14512-PCN-202 Stările Hipertensive În Sarcina PDF

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA
Strile hipertensive n timpul sarcinii

Protocol clinic naional
PCN-202
Chiinu 2013
1
Aprobat la edina Consiliului de Experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova

din 24 octombrie 2013, proces verbal nr. 4
Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr.1587 din 30.12. 2013
Cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Strile hipertensive n timpul sarcinii
Elaborat de colectivul de autori

Valentin Friptu
ef catedr Obstetric i Ginecologie, USMF Nicolae Testemianu,

profesor universitar
Stelian Hodorogea
confereniar universitar, Catedra Obstetric i Ginecologie, USMF

Nicolae Testemianu
Ion Bologan

Nicolae Testemianu
Constantin Burnusus

Nicolae Testemianu
Anatol Cotelnic
confereniar universitar, Catedra Anesteziologie i Reanimare, USMF

Nicolae Testemianu
Oleg Potacevschi
ef secie, blocul obstetrical N1, Centrul Perinatal Municipal,

Chiinu
Rodica Palarie
Medic obstetrician-ginecolog, Centrul Perinatal Municipal, Chiinu
Elena Mecineanu
Medic-rezident, Catedra Obstetric i Ginecologie, USMF Nicolae

Testemianu
Recenzeni oficiali:
Grigore Bivol
Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Victor Ghicavi
Valentin Gudumac
Iurie Osoianu
Compania Naional de Asigurri n Medicin
Alexandru Coman
Agenia Medicamentului i Dispozitivelor Medicale
Maria Cumpn
Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate
Alexandru Carau
Membru al Comisiei de specialitate Cardiologie
CUPRINS
Abrevierile folosite n document
Prefa
A. Partea introductiv
A.1. Diagnosticul
A.2. Codul bolii
A.3. Utilizatorii
A.4. Scopurile protocolului
A.5. Data elaborrii protocolului
A.6. Data urmtoarei revizuiri
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea
protocolului
A.8. Definiiile folosite n document
A.9. Informaia epidemiologic
B. Partea general
B.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primar (medicul de familie, asistena antenatal)
B.2. Nivelul instituiilor consultativ specializate de ambulator (specialist obstetrician-ginecolog, centru
perinatal, policlinic consultativ)
B.3. Nivelul instituiilor de asisten medical spitaliceasc (maternitate, centru perinatologic)
C.1 Algoritmi de conduit
C.1.1 Algoritmul general de conduit a HTA gestaionale i preeclampsiei nesevere
C.1.1.1 Algoritmul de conduit / monitorizare n preeclampsie
C. 1.1.2 Algoritmul conduita / monitorizarea n hipertensiunea gestaional
C.1.2 Algoritmul conduitei preeclampsiei severe
C.1.3 Algoritmul de triaj al pacientei cu HTA n secia de internare a maternitii de nivelul II i III
C 1.4 Administrarea fluidelor pacientelor cu pre-eclampsie oliguric
C 1.5 Conduita preeclampsiei severe i eclampsiei (algoritm pentru nivelul medicinii primare/de urgen)
C.2. Descrierea metodelor, tehnicilor i a procedurilor

C.2.1 Clasificarea i criteriile strilor hipertensive n timpul sarcinii
C.2.2 Conduita
C.2.2.1 Screening-ul
C.2.2.2 Examenul clinic
C.2.2.3 Investigaiile paraclinice
C.2.2.4 Tratamentul / conduita
C.2.2.4.1 Terapia antihipertensiv
C.2.2.4.2 Terapia anticonvulsiv
C.2.2.4. Supravegherea / monitorizarea
C.2.2.5. Strategii n forme / situaii particulare
C.2.2.5.1. Managementul hipertensiunii gestaionale (HTA fr proteinurie)
C.2.2.5.2. Managementul preeclampsiei nesevere
C.2.2.5.3. Managementul preeclampsiei severe
C.2.2.5.4. Managementul eclampsiei
C.2.2.5.5 Conduita sarcinii i naterii la pacientele cu HTA cronic
D. Resursele umane i materiale necesare pentru respectarea prevederilor protocolului

D1. Instituiile de asisten medical primar
D2. Instituiile/seciile de asisten medical specializat de ambulator i seciile consultative ale
centrelor perinatale
D3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: maternitile spitalelor raionale, municipale
D4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc de nivelul III
E. Indicatori de monitorizare a implementrii protocolului

Anexe
Anexa 1. Fia de monitorizarea a pacientei cu preeclampsie sever
Anexa 2. Ghidul pacientei
Bibliografie
4
4
4
4
4
5
5
5
5
5
6
6
7
7
8
10
12
12
13
14
15
16
17
18
19
19
20
20
21
22
22
22
24
25
25
25
26
27
28
29
30
30
30
31
31
32
33
33
35
36
Abrevierile folosite n document

ACC
ARDS
AVC
AT-III
BCF
CID
CTG
ILA
HTAC
HTAG
HTA
LA
LDH
OMS
PVC
RCIUF
SBF
SNC
SRTI
TA
TAd
TAs
TNS
TTPA
VLA
VSC
antagoniti ai canalelor de calciu

detres respiratorie acut la aduli
accident vascular cerebral
antitrombina - III
btile cordului fetal
coagulare intravascular diseminat
cardiotocografie
indicele lichidului amniotic
hipertensiune cronica
hipertensiune gestaional
hipertensiunea arterial
lichidul amniotic
lactat dehidrogenaza
Organizaia Mondial a Sntii
presiunea venoas central
retenie de cretere intrauterin a ftului
scorul biofizical
sistemul nervos central
secia reanimare i terapie intensiv
tensiune arterial
tensiune arterial diastolic
tensiune arterial sistolic
testul non stress
timpul tromboplastinei parial activate
volumul lichidului amniotic
volumul de snge circulant
Prefa
Scopul acestui protocol este implementarea n conduita gravidelor cu hipertensiune n sarcin
a tratamentelor efective i salvatoare de resurse, bazate pe dovezi tiinifice, i eliminarea din
practica clinic a tratamentelor inefective.
Protocolului clinic naional vine n ajutor medicului de a alege tactica corect de conduit a
strilor hipertensive la gravide i nu poate dicta o conduit exclusiv a cazurilor. Conduita n fiecare
caz va depinde de circumstanele clinice specifice i necesitile/dorinele pacientei.
A. Partea introductiv
A.1 Diagnosticul: Strile hipertensive n timpul sarcinii
Exemple de diagnostice clinice:
1. Hipertensiune gestaional.
2. Preeclampsie.
2. Preeclampsie sever. Dezlipirea prenatal a placentei normal nserate. Retenie de dezvoltare
intrauterin a ftului.
3. Hipertensiune arterial cronic. Preeclampsie. Retenie de dezvoltare intrauterin a ftului.
A.2. Codul bolii (CIM 10):

Hipertensiune gestaional (O.10)
Preeclampsie nesever (O13.0)
Preeclampsie sever (O14.0)
4
A.3. Utilizatorii:
oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie);
centrele de sntate (medici de familie i asistentele medicale de familie);
centrele medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie);
asociaiile medicale teritoriale (medici de familie i specialiti obstetric i ginecologie);
instituiile/seciile consultative ale centrelor perinatale (obstetricieni-ginecologi, medici boli
interne)
maternitile raionale (obstetricieni-ginecologi, moae, anesteziologi-reanimatologi, medici boli
interne)
maternitile centrelor perinatale de nivelul II i III (obstetricieni-ginecologi, moae,
anesteziologi-reanimatologi, medici boli interne, cardiologi)
Not: Protocolul la necesitate poate fi utilizat i de ali specialiti.
A.4. Scopurile protocolului:

1. Sporirea numrului de gravide cu factori de risc de dezvoltare a preeclampsiei referii pentru
supraveghere la medicul specialist obstetrician-ginecolog
2. Diminuarea numrului de gravide cu diagnostic incorect de HTA
3. Sporirea numrului de gravide cu HTA starea crora a fost evaluat conform protocolului
4. Sporirea numrului de gravide cu HTA la care monitorizarea strii intrauterine a ftului se
face conform recomandrilor protocolului
5. Sporirea numrului de gravide cu preeclampsie sever i eclampsie crora li s-a acordat
asistena urgent conform prevederilor protocolului
6. Sporirea numruliui de gravide cu stri hipertensive la care conduita sarcinii s-a efectuat
conform prevederilor protocolului (algoritmul C.1.1, C.1.1.1, C.1.1.2, C.1.2)
7. Sporirea numrului de gravide cu preeclampsie la termene mai mici de 34 sptmni la care sa efectuat profilaxia distress sindromului la ft cu Dexametazon
8. Sporirea numrului de gravide cu hipertensiune cronic, hipertensiune gestaional i
preeclampsie crora li s-a administrat tratament antihipertensiv conform protocolului.
9. Sporirea % de supravieuire a nou-nscuilor cu masa 1000-1500 gr la femeile cu
hipertensiune gestaional/preeclampsie.
10. Sporirea % de supravieuire a nou-nscuilor cu masa 500-1000 gr la femeile cu
hipertensiune gestaional/preeclampsie.
11. Sporirea numrului de gravide cu preeclampsie la care s-a efectuat anestezie epidural pentru
operaie cezarian.
A.5. Data elaborrii protocolului: octombrie 2013

A.6. Data urmtoarei revizuiri: octombrie 2015
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au
participat la elaborarea protocolului
Numele
Valentin Friptu
Stelian
Hodorogea
Funcia deinut
ef catedr Obstetric i Ginecologie, USMF Nicolae Testemianu, profesor
universitar
Confereniar universitar, Catedra Obstetric i Ginecologie, USMF Nicolae
Testemianu
Ion Bologan

Testemianu
Constantin
Burnusus

Testemianu
Anatol Cotelnic
Confereniar universitar, Catedra Anesteziologie i Reanimare, USMF Nicolae

Testemianu
Oleg Potacevschi ef secie, blocul obstetrical N1, Centrul Perinatal Municipal, Chiinu
Rodica Palarie
Medic obstetrician-ginecolog, Centrul Perinatal Municipal, Chiinu
Elena Mecineanu Medic-rezident, Catedra Obstetric i Ginecologie, USMF Nicolae Testemianu
Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat:

Denumirea instituiei
Societatea obstetricienilor i ginecologilor
din RM
Asociaia Medicilor de Familie din RM
Persoana responsabil semntura
Comisia tiinifico-Metodic de profil

Obstetric i Ginecologie
Agenia Medicamentului i Dispozitivelor
medicale
Consiliul de experi al Ministerului Sntii
Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n
Sntate
Compania Naional de Asigurri n Medicin
A.8. Definiiile folosite n document

Hipertensiune (HTA) n sarcin: ridicarea tensiunii arteriale sistolice peste 140 mm Hg
i/sau a celei diastolice peste 90 mm Hg, determinate de 2 ori la interval de cel puin 4 ore sau la
constatarea valorilor TA diastolice egale sau mai mari de 110 mm Hg, ntr-o singur evaluare.
Hipertensiune uoar: TA diastolic 90-99 mm Hg, TA sistolic 140-149 mm Hg;
Hipertensiune moderat: TA diastolic 100-109 mm Hg, TA sistolic 150-159 mm Hg;
Hipertensiune sever: TA diastolic 110 mm Hg, TA sistolic 160 mm Hg.
Proteinuria: excreia a peste 300 mg de protein n 24 de ore.
Hipertensiune cronic: hipertensiune arterial preexistent sarcinii, sau HTA detectat
pana la 20 sptmni de gestaie.
Hipertensiune gestaional: hipertensiune cauzat de sarcin, care apare dup 20
saptamani de gestatie, fr proteinuruie.
Preeclampsia: sindromul clinic compus din HTA i proteinurie (peste 300 mg n 24 ore)
sau simptome clinice de afectare a organelor int aparute dupa 20 sptmni de gestaie.
Eclampsie: dezvoltarea pe fond de preeclampsie a convulsiilor i/ori a comei, ce nu pot fi
atribuite altor cauze.
HELLP: sindrom caracterizat prin trombocitopenie, creterea transaminazelor i hemoliz.
A.9. Informaia epidemiologic

Hipertensiunea n sarcin se diagnostic la 7-9 % de femei gravide [5].
De hipertensiune cronic sufer 1-2 % de gravide. La majoritatea din aceste femei
hemodinamica se adapteaz bine la procesul de gestaie, dar n aproximativ 15% cazuri (ntre 10
i 20%) apare preeclampsia (preeclmapsie la femei cu HTA cronic).
Hipertensiunea aprut pentru prima dat n sarcin se diagnostic n 5-8 %. HTA
gestaional nonproteinuric este stabilit la 4-5% din gestante. La un numr important din
aceste femei maladia se repet n sarcinile ulterioare, iar la 20 % din ele cauzeaz o hipertensiune
cronic n viitor [5,6].
Preeclampsia (asocierea HTA cu proteinurie sau simptome) se dezvolt la circa 2% din
gravide, majoritatea din ele fiind primipare [5,7]. Anual, de complicaiile preeclampsiei
decedeaz circa 50.000 de gravide. Mortalitatea matern n eclampsie variaz ntre 1 i 20%, cea
perinatal ntre 1,5 i 35% [6,7].
B. PARTEA GENERAL
B.1. Nivelul de asisten medical primar (medicul de familie, asistena antenatal)
Descrierea activitii
Motivele
Paii
(modaliti i condiii de realizare)
1. Profilaxie
Evitarea metodelor dietetice i
medicamentoase de prevenire
Recomandarea regimului de via i
dietic obinuit, evitarea restrciiei
hidrice i a srii de buctrie.
2. Screening
2.1 Evaluarea factorilor de risc
2.2 Identificarea TA sporite 140/90

mm Hg.
2.3 Identificarea proteinuriei
2.4 Evaluarea strii intrauterine a

ftului
3. Diagnostic
3.1 Confirmarea HTA
3.2 Confirmarea proteinuriei
3.3 Evaluarea complet (clinic i de

laborator) pentru precizarea
diagnosticului, severitii
preeclampsiei i strii intrauterine a
ftului.
Astfel de intervenii ca dietoterapia (ex.

vitaminoterapia, suplimentarea cu magneziu i
zinc sau restricia hidric i sodic), ct i
administrarea agenilor farmacologici (ex.
suplimentarea
cu
calciu,
precursorii
prostaglandinici, aa ca untura de pete) nu pot fi
recomandate pentru profilaxia de rutin a
preeclampsiei (1a, A2).
Suplimentarea cu calciu are un efect
modest n prevenirea preeclampsiei doar la
femeile cu factori de risc i n cazul deficitului de
calciu n alimente (1a, A3).
Suplimentarea cu antioxidante (vitamina
C i vitamina E) nu se recomand, deoarece s-a
demonstrat c utilizarea lor nu previne dezvoltarea
preeclampsiei, dar mrete substanial riscul
naterii unui copil cu mas joas (1b, A4).
Referirea gravidei la grupul de risc de
hipertensiune indus de sarcin/preeclampsie
impune
necesitatea
vizitelor
antenatale
suplimentare celor de rutin n scopul detectrii
precoce a creterii eventuale a hipertensiunii
arteriale i dezvoltrii preeclampsiei.
Hipertensiunea este criteriul cel mai important i
obligatoriu al diagnosticului de preeclampsie.
Recomandabil:
Nu se indic alte metode de profilaxie
ale preeclampsie
Obligatoriu:
Determinarea factorilor de risc la
prima vizit antenatal (caseta 4, 5) i
mrirea frecvenei vizitelor antenatale.
Referirea la medicul specialist
obstetrician ginecolog.
Obligatoriu:
Msurarea la fiecare vizit antenatal
a TA
Obligatoriu:
Analiza general a urinei la fiecare
vizit antenatal pentru determinarea
proteinuriei.
Proteinuria asociat HTA este cel mai sensibil

indicator al pericolului fetal: odat cu instalarea
proteinuriei rata mortalitii perinatale i numrul
de nou-nscui cu mas mic la natere crete
semnificativ. [36]
Una din complicaiile cele mai frecvente ale
Obligatoriu:
hipertensiunii gestaionale /preeclampsiei este
Msurarea la fiecare vizit a nlimii
retenia de cretere intrauterin a ftului
fundului uterin i completarea
graficului de cretere.
HTA n sarcin se diagnostic numai n cazurile
Obligatoriu:
cnd valorile tensionale mrite se menin pe o
Respectarea regulilor de msurare a
perioad de cel puin 4 ore.
TA (caseta 8) i folosirea corect a
HTA este esenialul criteriu al strilor hipertensive
criteriilor de diagnostic (C. 2.1)
ale sarcinii, pe baza cruia se iau decizii clinice
foarte importante, cum sunt declanarea naterii n
sarcina cu ft imatur, aplicarea preparatelor
medicamentoase, efectuarea operaiei cezariene
.a. Din aceste considerente, msurarea i
interpretarea corect a TA este foarte important.
Pentru aceasta se recomand de a standartiza
tehnica determinrii TA.
Se recomand ca diagnosticul de preeclampsie s
Recomandabil:
fie bazat pe cercetarea cantitii de protein n
Confirmarea proteinuriei prin
urina colectat timp de 24 de ore i nu prin testarea
cercetarea cantitii de protein n
unei singure porii.
urina colectat timp de 24 de ore.
Semnele clinice ale severitii preeclampsiei au o
Obligatoriu:
important clinic major n determinarea tacticii
Folosirea corect a criteriilor de
de conduit, i, conform unor date, sunt mai precise diagnostic (C. 2.1)
ca testele de laborator. (38, 39)
Identificarea semnelor i simptomelor
Testele de laborator folosite n diagnosticul i
preeclampsiei severe (caseta 7, tabelul
conduita strilor hipertensive ale sarcinii servesc, n 1, C.2.1)
primul rnd, pentru delimitarea preeclampsiei de
Evaluarea strii intrauterine a ftului
HTA cronic sau gestaional. Ele pot fi utilizate i
conform gravidogramei i BCF.
pentru evaluarea severitii preecalmpsiei.
4. Tratament/conduit
4.1 Referirea / internarea
Pacienta cu hipertensiune cronic, hipertensiune

gestaional i preeclampsie trebuie evaluat i
supravegheat de specialist obstetrician
ginecolog.
4.2 Tratament antihipertensiv
Este necesar de a scdea TA sub valorile de

160/110 mm Hg n scopul prevenirii
complicaiilor materne ale hipertensiunii severe
(II, B38, 41).
4.3 Tratamentul / profilaxia

convulsiilor
Sulfatul de magneziu nu este utilizat n calitate de

preparat antihipertensiv (1a, A 38,42 ), deoarece
acest preparat ori nu scade TA ori provoac o
micorare de scurt durat a valorilor TA.
Administrarea preparatelor anticonvulsive reduce
frecvena eclampsiei la femeile cu preeclampsie
sever (1a, A8,18).
Preparatul de elecie pentru prevenirea
convulsiilor repetate n eclampsie este sulfatul de
magneziu (1a, A28).
Obligatoriu:
Referirea la specialist obstetrician
ginecolog a gravidelor cu HTA i /
sau proteinurie.
Internarea imediat n maternitate a
femeii cu preeclampsie / eclampsie i
hipertensiune gestaional sever.
Obligatoriu:
Administrarea imediat a preparatelor
antihipertensive cu aciune rapid
pentru a scdea TA sub 160/110 mm
Hg (tabelul 2).
Recomandabil:
Iniierea tratamentului antihipertensiv
la o TA mai mare de 150/100 mm Hg
(C 1.1.2, caseta 9,10)
Obligatoriu:
Administrarea preparatelor
anticonvulsive (preferabil a sulfatului
de magneziu) dup accesul de
eclampsie i n preeclampsie sever
(caseta 11).
B.2. Nivelul consultativ specializat de ambulator (specialist obstetrician-ginecolog, centru perinatal,

policlinic consultativ)
Motivele
Paii
1. Profilaxie
Administrarea aspirinei sau a altor
preparate antitrombotice (Ex.
Dipiridamol) pentru profilaxia
preeclampsiei.
Eficacitatea administrrii mini-dozelor de aspirin

pentru profilaxia preeclampsiei este discutabl.
Conform unor studii, aspirinoterapia n doze mici
(60-80 mg/zi) are o eficacitate redus n reducerea
incidenei preeclampsiei la femeile din grupul de
risc sporit. Acest tratament previne doar un caz de
preeclampsie la 100 femei tratate i un caz de
mortalitate perinatal la 227 femei. Un reviu
sistematic conchide c administrarea aspirinei nu
poate fi recomandat drept tratament de rutin. (1a,
A1).
Un reviu systematic recent, a artat ca
administrararea mini-dozelor de aspirina de la
termenul de sarcina sub 16 sptmni, reduce
sustanial riscul preeclampsei (RR, 0,47) i al preeclampsiei severe (RR, 0,09). (1a, A43).
Recomandabil:
Administrarea mini-dozelor de
aspirin (75 mg/zi), ncepnd cu 12
sptmni de gestaie la femeile cu
factori majori de risc de dezvoltare a
preeclampsiei (hipertensiune n
sarcina precedent, maladii autoimune
aa ca LES i sindromul
antifisfolipidic, diabetul tip I i II, i
HTA cronic), ct i celor cu mai
mult de un factor moderat de risc
(prima sarcin, vrsta peste 40 ani,
intervalul dintre sarcini mai mare de
10 ani, indicele ponderal 35 kg/m2
la prima vizita antenatal, istoric
familial de preeclampsie i sarcina
multipl)
Semnele clinice ale severitii preeclampsiei au o

important clinic major n determinarea tacticii de
conduit.
Testele de laborator servesc pentru delimitarea
preeclampsiei de HTA cronic sau hipertensine
gestaional. Ele pot fi utilizate i pentru evaluarea
severitii preecalmpsiei.
Tactica de conduit depinde i de starea intrauterin
a ftului.
Obligatoriu:
Respectarea regulilor de msurare a
TA (caseta 8) i folosirea corect a
criteriilor de diagnostic C 2.1.
preeclampsiei severe (C.2.1, caseta 7,
C.2.2.3, tabelul 1)
Obligatoriu:
Evaluarea / monitorizarea strii
intrauterine a ftului (caseta 12)
2. Diagnostic
2.1 Evaluarea complet (clinic i
de laborator) pentru precizarea
diagnosticului i severitii
preeclampsiei.
C.2.1.
2.2 Aprecierea strii intrauterine a

ftului
3. Decizia asupra tacticii

staionar versus
ambulatoriu
Spitalizarea i regimul la pat nu au nici o valoare in

managementul
hipertensiunii
uoare,
nonproteinurice (1a, A5,11,12,13).
Este posibil conduita n condiii de ambulator a
hipertensiunii gestaionale moderate dac se
respect condiiile enumerate.
Gravidele cu hipertensiune gestaional sever i
preeclampsie trebuie spitalizate n mod obligator
(1a, A39).
4. Conduita / supravegherea
n condiii de ambulatoriu
C 1.1.2
Managementul ambulator al hipertensiunii

nonproteinurice uoare i moderate este posibil i
reduce considerabil costul ingrijirilor pentru acest
contingent de gravide, precum i numrul de
intervenii medicale. (1a, A5,11,12,13).
Obligatoriu:
Internarea gravidelor cu preeclampsie i
HTA gestaional sever.
Condiii pentru conduita n condiii
de ambulatoriu
presiunea arteriala diastolica sub 100
mm Hg si cea sistolica sub 150 mm
Hg,
lipsesc semnele / simptomele
preeclampsiei severe (C.2.1, caseta 7)
lipsesc semnele de suferin fetal
(caseta 12) i modificri patologice
ale testelor de laborator (C.2.1, tabela
1)
gravida trebuie s fie cooperant i s
respecte
indicaiile
lucrtorului
medical.
poate s ajung repede la instituia
medical n caz de apariie a
semnelor de preeclampsie sever sau
altor complicaii
Obligatoriu:
Suprevhegerea minuioas a strii
gravidei (C 1.1.2): determinarea TA i
proteinuriei o dat pe sptmn n
HTA gestaional uoar i de dou
ori pe sptmn n HTA
gestaional moderat. (caseta 13).
Monitorizarea strii intrauterine a
ftului (caseta 12).
Instruirea gravidei i membrilor
familiei pentru a detecta semnele
alarmante.
5. Tratament
5.1 Tratament antihipertensiv
C.2.2.4.1
Este necesar de a scdea TA sub valorile de 160/110

mm Hg n scopul prevenirii complicaiilor materne
ale hipertensiunii severe (II, B38, 41).
preparat antihipertensiv (1a, A 38,42 ), deoarece acest
preparat ori nu scade TA ori provoac o scdere de
scurt durat a valorilor TA.
Nu sunt dovezi c tratamentul hipertensiunii
gestaionale uoare i moderate mbuntesc
pronosticul matern i fetal comparativ cu tactica
admninstrrii preparatelor antihipertensive n cazul
dezvoltrii HTA severe (1a, A17, 38,39 ).
Este demostrat asocierea dintre tratamentul
antihipertensiv i dezvoltarea RCIUF: la fiecare 10
mm Hg de scadere a TA, masa ftului la natere
scade cu 145 grame (1a, A40 ).

convulsiilor
C.2.2.4.2
6. Monitorizarea /
supravegherea

frecvena eclampsiei la femeile cu preeclampsie
sever (1a, A8,18).
Preparatul de elecie pentru prevenirea convulsiilor
repetate n eclampsie este sulfatul de magneziu (1a,
A28).
Conduita expectativ cu monitorizarea strii
gravidei i a ftului este indicat n preeclampsia
nesever i hipertensiunea gestaional la care
valorile TA cu sau fr tratament se menin sub
160/110 mm Hg la termene de gestaie mai mici de
34 de sptmni de gestaie.
Obligatoriu:
antihipertensive cu aciune rapid
pentru a scdea TA sub 160/110 mm
Hg (tabelul 2).
Recomandabil:
Nu se administreaz preparate
antihipertensive n HTA gestaional
uoar.
Tratamentul antihipertensiv poate fi
iniiat in HTA gestaional moderat
(TA ntre 150/100 i 159/109 mm Hg)
pentru a o menine ntre 80-100 mm
Hg TAd i sub 150 mm Hg TAs
(caseta 9, caseta 10).
Obligatoriu:
Administrarea preparatelor
anticonvulsive (preferabil a sulfatului
de magneziu) dup accesul de
eclampsie i n preeclampsie sever
(caseta 11).
Obligatoriu:
Supravegherea minuioas a strii
gravidei (C 1.1.1, C 1.1.2)
Monitoriarea strii intrauterine a
ftului (caseta 12)
B.3. Nivelul de asisten medical spitaliceasc (maternitate, centru perinatologic)

Motivele
Paii
1. Spitalizarea
C.1.3
2. Diagnostic
C.2.1
C.2.2.3
Avantajul principal al internrii este monitorizarea

minuioas a gravidei i a strii intrauterine a ftului
pentru a determina precoce semnele de agravare a
preeclampsiei, diagnosticul complicaiilor i aprecierea
momentului optimal pentru declanarea naterii.
Severitatea hipertensiunii gestaionale / preeclampsiei

se apreciaz pe baza semnelor i simptomelor clinice i
datelor de laborator.
Este necesar evaluarea strii intrauterine a ftului i
termenului de gestaie pentru determinarea tacticii de
conduit.

Indicaii pentru internarea n staionar :
sarcina matur;
presiunea arteriala diastolica este 100 mm
Hg sau cea sistolica 150 mm Hg;
se asociaza proteinuria, semnele clinice
(caseta 7) ori de laborator (tabelul 1)
sugestive preeclampsiei severe (C.2.1).
exista semne de retenie de cretere
intrauterin a fatului
Dac se stabilete preeclampsia sau
hipertensiune gestaional sever i pacienta
este transportabil, ea fa vi transferat n
centru perinatal de nivelul II sau III.
Indicaii pentru spitalizare n centrele
perinatale nivelul II:
orice preeclampsie i hipertensiunea
gestaional sever i / sau RCIUF la
termene mai mari de 32 sptmni.
Indicaii pentru spitalizare n centrul de
nivelul III i II B:
preeclampsia sever i hipertensiunea
gestaional sever i / sau RCIUF la
termene 32 sptmni.
preeclampsie sever cu insuficien sever
de organ sau asociat cu maladii
extragenitale decompensate.
Obligatoriu:
preeclampsiei severe (caseta7, tabelul 1)
Evaluarea strii intrauterine a ftului
(caseta 12)
3. Tratament
3.1 Tratament
antihipertensiv
C.2.2.4.1

convulsiilor
C.2.2.4.2
3.3 Alte tratamente
Este necesar de a scdea TA sub valorile de 160/110

mm Hg n scopul prevenirii complicaiilor materne ale
hipertensiunii severe (II, B38, 41).
Obligatoriu:
antihipertensive cu aciune rapid pentru a
scdea TA sub 160/110 mm Hg (tabelul 2).
Recomandabil:
preparat antihipertensiv (1a, A 38,42 ), deoarece acest
Tratamentul antihpertensiv poate fi iniiat n
preparat ori nu scade TA ori provoac o scdere de
HTA moderat (TA ntre 150/100 i 159/109
scurt durat a valorilor TA.
mm Hg) pentru a o menine ntre 80-100 mm
Hg TAd i sub 150 mm Hg TAs (caseta 9,
caseta 10)
Obligatoriu:
frecvena eclampsiei la femeile cu preeclampsie sever Administrarea preparatelor anticonvulsive
(1a, A8,18).
(preferabil a sulfatului de magneziu) dup
Preparatul de eleciune pentru prevenirea convulsiilor
accesul de eclampsie i n preeclampsie
repetate n eclampsie este sulfatul de magneziu (1a, A28). sever (caseta 11).
Exist dovezi c administrarea lichidelor pentru
Obligatoriu:
tratamentul preeclampsiei mrete substanial incidena Nu administrai lichide femeilor cu
complicaiilor neonatale (internarea in SRTI,
preeclampsie, dect doar pentru a restabili
necesitatea de ventilare) i posibil, incidena OC i a
VSC n OC i hemoragie sau atunci cnd
unor complicaii materne (edem pulmonar) (1a, A23).
este folosit Hidralasina ca antihipertensiv.
Conform raportului Anchetei Confideniale a
Volumul maximal de infuzii nu trebuie s
Mortalitii Materne din Marea Britanie, decesele
depeasc 80 ml pe or (algoritmul C 1.4).
cauzate de ARDS din anii 1994-1996 au fost atribuite
infuziilor excesive la femeile cu preeclampsie sever i
eclampsie. Dup ce s-a recomandat de a limita
maximal volumul infuziilor, n anii 2003-2005, nu s-a
constata nici un deces matern cauzat de ARDS la
femeile cu preeclampsie sever i eclampsie. [22, 39]
10
4. Conduita
C.1.1
C 1.1.1
C.1.2
Conduita hipertensiunii gestaionale / preeclampsiei

depinde de:
a. termenul de gestaie;
b. severitatea maladiei;
c. starea produsului de concepie
d. starea colului uterin
Recomandabil:
1. Adoptarea unei tactici expectative n lipsa
semnelor preeclampsiei severe, a
hipertensiunii severe i a suferinei fetale la
termene mai mici de 34 de sptmni (C
1.1.1) .
2. Declanarea urgent a naterii n
preeclampsia sever i hipertesiunea
gestaional sever care nu se supune
tratamentului antihipertensiv dac:
termenul de sarcin > 34 sptmni sau <
26 sptmni;
sunt prezente semnele obiective de

suferin intrauterin a ftului;
sunt prezente semnele de HELLP sindrom,
insuficiena renal, edem pulmonar, dereglri
vizuale, com, cefalee sever, dureri n
epigastru cu grea i vom, ictus hemoragic
cert sau suspect, apoplexie utero-placentar;
presiune arterial persistent 160/110 mm
Hg rezistent la tratament antihipertensiv.
5. Monitorizarea /
supravegherea
C 1.1.1
Declanarea travaliului n caz de hipertensiune

gestaional i preeclampsie nesever la termene 37
de sptmni este asociat cu o rat mai mic de
complicaii materne comparativ cu conduita
expectativ(1a, A37).
3. Declanarea travaliului n orice

hipertensiune gestaional i preeclampsie la
termene de gestaie 37 de sptmni. Se va
da preferin naterii per vias naturalis.
Nu exist dovezi suficiente pentru a face recomandri

privind riscurile i beneficiile tacticii expectative la
femeile cu preeclampsie nesever n termene de 34
36 sptmni. (III, B38)
4. Tactica de conduit a sarcinii n

preeclampsia nesever la termene de 34-36
sptmni de gestaie va fi determinat de un
obstetrician experimentat n dependen de
starea ftului, situaia obstetrical, maturitatea
colului uterin lund n consideraie
preferinele femeii.
Administrarea glucocorticoidelor la termene mai mici

de 34 de sptmni micoreaz substanial mortalitatea
neonatal i complicaiile neonatale severe (1a, A16)..
5. Profilaxia distress sindromului respirator la

termene de gestaie sub 34 sptmni
(Dexametazon 6 mg intramuscular fiecare 12
ore, 4 doze)
Anestezia epidural este metoda de preferin pentru

operaia cezarian la femeile cu preeclampsie /
eclampsie (IV, C22,30).
6. Efectuarea anesteziei epidurale n operaia

cezarian.
La termene mai mici de 32 de sptmni este mai

potrivit operaia cezarian, deoarece este mic ansa
de inducere cu succes a travaliului. Dup 34 de
sptmni, n prezentaie cranian se d preferin
naterii vaginale (IV, C20).
Conduita expectativ cu monitorizarea strii gravidei i
a ftului este indicat n preeclampsia nesever i
hipertensiunea gestaional la care valorile TA cu sau
fr tratament se menin sub 160/110 mm Hg la
termene de gestaie mai mici de 34 de sptmni de
gestaie.
Daca permit condiiile materne n preeclampsia sever,
in termenele de 28-32 sptmni de sarcina tactica
expectativa cu monitorizarea riguroasa a gestantei si
ftului poate avea beneficiile vis-a-vis de inducia
imediat (1b, A24,25).
7. n strile hipertensive asociate sarcinii este

preferat naterea vaginal, care este asociat
cu un numr mai mic de complicaii materne.
Obligatoriu:
Supravegherea minuioas a strii gravidei
(C 1.1.1, C 1.1.2, anexa 1)
Monitorizarea strii intrauterine a ftului
(caseta 12)
Conduita expectativ a preeclampsiei severe
la termene de gestaie sub 32 de sptmni
se va efectua numai in condiiile
maternitilor ICDOSMC i a Centrului
Perinatal Municipal Chiinu.
11
C.1 Algoritmi de conduit

C.1.1 Algoritmul general de conduit n HTA gestaional i preeclampsie
nesever
Preeclampsie nesever
Hipertensiune gestaional
(cu valori a TA 150/100 mm Hg)
Internare n staionar
Evaluarea strii mamei i ftului
37 sptmni de gestaie
34 sptmni de gestaie cu:
Travaliu sau rupere a membranelor
Retenie de dezvoltare i/u a ftului
Teste patologice de evaluare a strii ftului
Naterea
Sub 37 sptmni
Prostaglandine sau
amniotomie, oxitocin
Supraveghere n staionar sau condiii de

ambulatoriu (C 1.1.1 sau C 1.1.2)
Monitorizarea strii mamei i ftului
Deteriorarea strii mamei sau ftului

Travaliu sau ruperea membranelor
12
C.1.1.1 Algoritmul de conduit / monitorizare n preeclampsie [39]

Preeclampsia
Nesever
Gradul
hipertensiunii
Internare?
Uoar (140/90 pn
la 149/99 mm Hg)
Da
Tratament
antihipertensiv?
Nu
Moderat (150/100 pn
la 159/109 mm Hg)
Da
Da, pentru a menine:
TA diastolic ntre 80100 mm Hg
TA sistolic sub 150
mm Hg
Determinarea
TA
De cel puin 4 ori pe zi
Test pentru
proteinurie
Nivelul de protein la
internare i pierderea n internare i pierderea n 24
ore o dat
24 ore o dat
Teste de
laborator
Ulterior nu se repet
Monitorizarea o dat n
trei zile: diureza, ureea,
creatinina, analiza
general a sngelui cu
trombocite,
transaminazele,
bilirubina.
De cel puin 4 ori pe zi
Monitorizarea o dat n trei
zile: diureza, ureea,
creatinina, analiza general
a sngelui cu trombocite,
transaminazele, bilirubina.
Sever
Sever (160/110 mm
Hg i mai mare)
Da
Obligatoriu, pentru a
menine:
TA diastolic ntre
80-100 mm Hg
TA sistolic sub 150
mm Hg
Fiecare 15 minute pn
la stabilizare
Ulterior - mai des de 4
ori pe zi, conform
circumstanelor clinice.
internare i pierderea n
24 ore o dat
Monitorizarea de 3 ori
pe sptmn: diureza,
ureea, creatinina,
analiza general a
sngelui cu trombocite,
transaminazele,
bilirubina.
Not: testele de evaluare a sistemului de coagulare sunt indicate dac numrul de trombocite
e mai mic de 100000 [20,39].
13
Algoritmul C 1.1.2 Conduita/monitorizarea n hipertensiunea gestaional [39]

Gradul
hipertensiunii
Internare ?
Uoar (140/90 pn
la 149/99 mm Hg)
Nu
Nu
Tratament
antihipertensiv?
Determinarea
TA
O dat pe sptmn
Test pentru
proteinurie
La fiecare vizit
Teste de
laborator
Evaluarea diurezei,
ureei, creatininei,
analiza general a
sngelui cu trombocite,
transaminazele,
bilirubina cnd se
stabilete diagnosticul.
Nu se repet dac nu
apare proteinurie la
vizitele ulterioare.
Moderat (150/100 pn
la 159/109 mm Hg)
Da (pentru evaluare)
Ulterior conduita de
ambulatoriu
Sever (160/110 mm
Hg i mai mare)
Da (pn TA nu va
scdea sub 150/100 mm
Hg)

TA diastolic ntre 80100 mm Hg
TA sistolic sub 150
mm Hg
n staionar de 4 ori pe zi
De cel puin 2 ori pe
sptmn (n condiii de
ambulatoriu)
La fiecare vizit
De 2 ori pe sptmn n
staionar
Evaluarea diurezei, ureei,
creatininei, analiza
trombocite,
transaminazele, bilirubina
cnd se stabilete
diagnosticul.

TA diastolic ntre
80-100 mm Hg
TA sistolic sub 150
mm Hg
Fiecare 15 minute pn
la stabilizare
Ulterior de cel puin 4
ori pe zi
Zilnic
Evaluarea la internare
i, ulterior, o dat pe
sptmn a:
diurezei, ureei,
creatininei, analizei
trombocite,
transaminazelor,
bilirubinei.
Nu se repet dac nu apare

proteinurie la vizitele
ulterioare.
14
C.1.2 Algoritmul conduitei preeclampsiei severe

Preeclampsie sever
Internare n secia terapie intensiv
Sulfat de magneziu 24 ore

Tratament antihipertensiv dac TA
sistolic 160 mm Hg, diasolic 110
mm sau valori mai mici ale TA cu
semne de afectare a organelor.
Evaluarea strii mamei i ftului.
DA
TA se menine 160/110 mm Hg
Semne de afectare a organelor
Distres al ftului #
NU
Retenie de dezvoltare i/u a ftului (sub a 5 percentil)
Sulfat de magneziu
Naterea
DA
Dexametazon
6 mg x 12 ore / 4 doze
NU
< 26 sptmni
ntreruperea
sarcinii
26-32 de sptmni
33-34 sptmni
Conduita la nivelul III sau II B
Dexametazon
Antihipertensive la
indicaii
Evaluarea zilnic a
strii mamei i ftului
Naterea la 34
sptmni sau agravare.
Semne de afectare a organelor: trombocitopenia, eclampsia iminent (cefalee sever,

hiperreflexie), dereglri de vedere, dureri epigastrale cu grea i vom, edem pulmonar,
creterea transaminazelor sau a creatininei, semne de hemoliz.
# Distress al ftului: flux distolic nul sau inversat, TNS areactiv cu oligoamnioz, deceleraii.
15
C.1.3 Algoritmul de triaj al pacientei cu HTA n secia de internare a

maternitii de nivelul II i III
Pacienta cu HTA dup a 20 sptmn de gestaie
(TA 140/90 mm Hg)
9 Hg
1. HTA160/110 mm
2. Semne clinice: cefalee, dereglri de vedere,
vom, grea, dureri epigastrale, obnubilare,
confuzie, dereglri de vedere.
3.Distres fetal
NU
DA
Determinarea proteinei
Preeclampsie sever sau HTA

gestaional sever
Internare n SRTI
(conduita conform C.1.2 i anexa 1 )
>0,3 gr/l
<0,3 gr/l
Aprecierea TA peste 4 ore
Preeclampsie nesever
TA 140/90 mm Hg
Conduita conform C 1.1 i C.1.1.1
NU
DA
Externare
Informare despre necesitatea
vizitelor mai frecvente/
monitorizrii TA
Consiliearea privind semnele de
pericol
HTA gestaional
TA>150/100 mm Hg
Retenie / suferin fetal
DA
Internare
n secia patologie
NU
Externare
Conduita conform C 1.1.2
16
C 1.4 Administrarea fluidelor pacientelor cu pre-eclampsie oliguric

Volumul urinei < 0.25 ml/kg/or peste 4 ore
sau < 100 ml/4 ore
n cazul n care evoluia clinic indic referine pentru un echilibru de fluide

insuficient corectat (spre ex. hemoragia post-partum), este indicat substituia de
fluide corespunztoare. n cazul n care nu exist referine la un echilibru de fluide
negativ, urmeaz s fie examinat administrarea suplimentar a 250 ml de ringer
lactat.
Dac nu este efect se va prelua proba pentru stabilirea funciei rinichilor

(ureia, creatinina, electrolitele)
Urmeaz s fie examinat plasarea unui cateter venos central
pvc > 5 mm Hg
pvc < 0 mm Hg
pvc 0 - 5 mm Hg
Administrarea a
250 ml
de ringer lactat
Continuarea
hidratrii de 1 ml/kg/or,
control al pvc fiecare or
Administrarea
intravenoas a
10-20 mg de
furosemid
Controlul pvc
conform bolus-ului
fluidelor
n cazul n care diureza

continu s indice < 0,25
ml/kg/or implicai
consultantul
Controlul pvc dup

30 min.
17
C 1.5 Conduita preeclampsiei severe i eclampsiei

(algoritm pentru nivelul medicinii primare/de urgen)
Preeclampsie
sever
se
consider hipertensiunea arterial
160/110 mm Hg cu proteinurie
SAU orice hipertensiune arterial
n asociere cu unul din
urmtoarele semne clinice:
1) hiperreflexie cu clonus;
2) cefalee persistent sau
dereglri vizuale,
3) dureri in epigastru, grea i
vom;
4) semne de edem pulmonar;
Acces de convulsii
Protecia mpotriva traumelor
Poziionai femeia n decubit lateral stng.
n timpul crizei nu este permis stoparea
convulsiei prin inere.
Evaluai respiraia
Ventilai, dac este necesar
Administrai MgSO4 :
doza iniial 5 g i/v (20 ml

soluie 25% diluat n 20 ml ser
fiziologic total 40 ml) se
administreaz lent, timp de 10 - 15 min;
doza de meninere 1-2 g/or (50

ml solutie 25% diluata in 450 ml ser
fiziologic cu viteza de perfuzie 40
ml/ora sau 14 picturi pe minut);
nainte de a recurge la administrarea
MgSO4 controlai reflexele patelare i
diureza: in lipsa reflexelor patelare
drogul nu se administreaza, iar in anurie
se administreaz doar doza iniial.
Monitorizai fiecare 15 min frecvena
respiraiei i reflexele rotuluene.
- ntrerupei perfuzia dac dispar
reflexele rotuliene sau dac frecvena
respiraiei este sub 16.
- dac survine stopul respirator, ncepei
imediat ventilaia artificial. Aplicai
antidotul - calciu gluconat 10% 10 ml
timp de 10 minute.
n cazul unei crize convulsive
repetate: readministrai 2g MgSO4 (8
ml 25% n 12 ml de Na Cl 0,9%) sau
Diazepam (10 mg, intravenos).
Airway cile
repiratorii
Evaluai permeabilitatea
Eliberai de mase vomitive sau
corpi strini, fixai limba
Meninei-le permeabile
Administrai oxigen
Breathing
respiraia
Circulation
circulaia
Controlul
convulsiilor
(prevenirea - n
preeclampsie
sever)
Tratamentul
antihipertensiv
(dac TA sistolic
este > 160 mm Hg
sau TA diastolic
> 110 mm Hg ori
n orice TA peste
140/90 mm Hg cu
simptome clinice)
Evaluai pulsul i tensiunea

arterial
Dac absente iniiai
resuscitarea cardio-pulmonar
Asigurai accesul intravenos cnd
permite situaia (dupa convulsii)
Nifedipina doza initiala 10-20
mg per os (nu sublingval!), se
repet fiecare 30 min daca este
necesar (doza iniial maxim 50
mg)
Doza de meninere: 10 mg fiecare
4-6 ore (doza zilnic maximal
120 mg).
Dac sunt disponibile, sunt
preferabile preparatele i/v:
Hidralazina - doza initiala 5 mg i/v
sau 10 mg i/m. Doza se repet fiecare
20-30 min (5-10 mg, in functie de
efect).
Labetalol doza initiala 20 mg i/v in
bolus timp de 2 min; daca efectul este
suboptimal peste 10 min se
administreaza 40 mg, ulterior - 80 mg
cu interval de 10 min de doua ori
doza maximala 220 mg.
Scopul - de a menine TA
diastolic ntre 80 i 100 mm Hg,
iar TA sistolic - sub 150 mm Hg.
Dup stabilizare (asigurarea respiraiei adecvate, scderea

valorilor TA sub 160/110 mm Hg i administrarea MgSO4) transportai de urgena pacienta la maternitate.
18
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR

C.2.1 Clasificarea i criteriile strilor hipertensive n timpul sarcinii
Caseta 1. Clasificarea i criteriile strilor hipertensive n timpul sarcinii (adaptat dup clasificrile
National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy, USA (2001),
SOGC Clinical Practice Gudelines, Canada (2008) i National Collaborating Centre for Womens and Childrens
Health, UK, (2010) [6, 38, 39]
HTA n sarcin este definit la ridicarea tensiunii arteriale sistolice 140 mm Hg i/sau a celei diastolice
90 mm Hg, determinate de 2 ori la interval de cel puin 4 ore sau la constatarea valorilor TA diastolice
110 mm Hg, ntr-o singur evaluare.
Proteinuria este definit ca excreia a peste 300 mg de protein n 24 de ore.
n sarcin pot fi diagnosticate urmtoarele forme de stri hipertensive:
I. Hipertensiune cronic hipertensiune arteriala preexistent sarcinii sau HTA detectat pn la 20
sptmni de gestaie.
II. Hipertensiunea gestaional este creterea TA dup a 20 sptmn de gestaie fr proteinurie la o femeie
normotensiv anterior.
III. Preeclampsia - sindromul clinic compus din HTA i proteinurie (peste 300 mg n 24 ore) aprute dup 20
sptmni de gestaie. n lipsa proteinuriei, preeclampsie se consider asocierea HTA cu semne i simptome
de afectare a organelor (vezi Preeclampsie sever).
1. La femeile cu HTA cronc ( preexistent sarcinii), diagnosticul de preeclampsie este stabilit n caz
de HTA sever rezistent la tratament, apariia sau creterea nivelului proteinuriei, ori prezena unuia sau a
mai multor semne i simptome de afectare a organelor.
2. La femeile cu HTA gestaional, diagnosticul de preeclampsie este stabilit la asocierea proteinuriei
sau a unuia sau mai multe semne i simptome de afectare a organelor.
Preeclampsia sever este preeclampsia asociat cu urmtoarele semne i simptome de afectare a organelor
int:
1. simptome materne: cefalee sever persistent sau nou aprut, dereglri de vedere, dureri abdominale sau
sub rebordul costal drept, grea i vom, dureri toracice sau dispnee;
2. semne clinice de afectare a organelor: hipertensiune sever (peste 160/110 mm Hg), eclampsie, edem
pulmonar, dezlipire de placent;
3. teste patologice de laborator: creterea creatininei de cel puin de 2 ori, creterea de cel puin de 2 ori a
transaminazelor, trombocitopenie < 100.000 mm, oligurie persistent;
4. suferin fetal: oligohidramnioz, RCIUF, flux diastolic nul sau revers n artera ombilical, ori deces
intrauterin.
Forme particulare de preeclampsie sever sunt:
1. sindromul HELLP (Hemolysis - hemoliz, Elevated Liver enzymes - activitatea mrit a enzimelor
hepatice, Low Platelet count trombocitopenie)
2. eclampsia - dezvoltarea pe fond de preeclampsie a convulsiilor i/ori a comei, ce nu pot fi atribuite altor
cauze.
n scopul implementrii prevederilor acestui protocol, HTA n sarcin este divizat n uoar, moderat i
sever:
Hipertensiune uoar: TA diastolic 90-99 mm Hg, TA sistolic 140-149 mm Hg;
Hipertensiune moderat: TA diastolic 100-109 mm Hg, TA sistolic 150-159 mm Hg;
Hipertensiune sever: TA diastolic 110 mm Hg, TA sistolic 160 mm Hg.

Note:
1.
Societatea Obstetric i Ginecologie din Canada [38] nu recomand de a utiliza ca criterii ale
preeclampsiei severe oliguria i proteinuria > 3 g/l.
a.
Oliguria este un simptom nespecific i are multe alte cauze, aa ca nivel nalt al hormonului
19
antidiuretic dup stresul din natere sau ca rezultat al efecturii operaiei cezariene. De asemenea,
diagnosticul de oligurie poate conduce la administrare de lichide (infuzii), pe cnd edemul pulmonar este una
din cauzele principale de deces la femeile cu preeclampsie. Oliguria (< 15 ml/or) trebuie tolerat, cel puin
primele 6 ore postpartum, la femeile care nu au afeciuni renale preexistente. Din aceste considerente,
oliguria va fi considerat ca criteriu de preeclampsie sever doar atunci cnd diureza va fi mai mic de 25 ml
or 4 ore consecutive.
b.
Dei pierderea de protein coreleaz cu morbiditatea matern i fetal, nu este determinat un nivel clar
la care sarcina ar fi trebuit ntrerupt numai din cauza c este nalt proteinuria.
2.
n calitate de criteriu nou de severitate a preeclampsiei este propus creterea creatininei (reflect
afectarea sever a rinichilor).
Caseta 2. Semnificaia diagnostic a edemelor.
Creterea excesiv a masei corporale n trimestrul III al sarcinii, ct i apariia edemelor generalizate
pot fi primul semn potenial de dezvoltare a preeclampsiei.
Edeme moderate, ns, se dezvolt la 50-80% din gravide sntoase, cu cifre normale ale tensiunii
arteriale. Edemele fiziologice mai frecvent apar pe membrele inferioare, dar pot avea i alte localizri pe
degetele minilor, pe fa. Este foarte dificil de difereniat aceste edeme fiziologice de cele cauzate de
preeclampsie.
Tot odat, peste 15% de paciente cu preeclampsie i 39% de paciente cu eclampsie nu au edeme. Mai
mult ca att, n eclampsia fr edeme (preeclampsia uscat) mortalitatea matern i perinatal e mult mai
nalt dect n cazurile asociate cu edeme.
Apariia edemelor generalizate i adaosul ponderal patologic (1-2 kg pe sptmn) servesc ca un
motiv de monitorizare mai minuioas a strii gravidei i vizite antenatale sptmnale.
C.2.2 Conduita
Caseta 3. Conduita pacientei.
Scopul principal al oricrui plan de conduit a HTA gestaionale/preeclampsiei este, n primul rnd,
evitarea complicaiilor materne i, n al doilea rnd, naterea unui copil viu, ct mai matur, care s nu necesite
o terapie intensiv ndelungat. Alegerea ntre naterea imediat i conduita expectativ va depinde de
urmtorii factori (algoritmul C.1.1):
starea mamei i a ftului n momentul examinrii,
termenul de gestaie,
prezena travaliului,
severitatea afeciunii,
maturitatea colului uterin,
dorina mamei.
C.2.2.1 Screening-ul
Caseta 4. Principiile de baz.
1. Hipertensiunea gestaional/ preeclampsia se poate dezvolta n orice moment dup a 20 sptmn de
gestaie. Pentru a fi eficient, procesul de depistare a HTA trebuie nceput de la acest termen de sarcin.
2. Afeciunea se ntlnete rar pn la sptmna a 28-a, dar dac apare att de precoce e asociat cu un
pronostic matern i fetal foarte agravat. Mult mai frecvent preeclampsia se dezvolt ctre sfritul
trimestrului III de sarcin. n aceste situaii riscurile materno-fetale sunt cu mult mai reduse. Astfel, dei
screening-ul strilor hipertensive pn la sptmna a 28 de gestaie este puin productiv n privina
numrului absolut de cazuri depistate, el este foarte eficient la reducerea mortalitii i morbiditii materne i
perinatale.
3. Este foarte important i de a respecta intervalul optim dintre vizitele de evaluare a gravidelor. Dei
rapiditatea progresiei preeclampsiei este variabil, sunt frecvente cazurile cnd boala evolueaz pn la
eclampsie sau deces matern timp de 2 sptmni sau mai puin. De aici rezult c un interval dintre vizite mai
mare de 2 sptmni este periculos din considerentele riscului de apariie a preeclampsiei fulminante.
4. Bineneles, e imposibil de realizat investigarea bisptmnal a tuturor gravidelor pentru a preveni
complicaiile materne i fetale ale maladiei. O modalitate de rezolvare a acestei probleme este estimarea
minuioas a factorilor individuali de risc al dezvoltrii preeclampsiei la sfritul trimestrului I de sarcin i
planificarea vizitelor de evaluare n conformitate cu gradul acestui risc (caseta 2).
20
5. Gravida trebuie s primeasc instruciuni detaliate despre semnele de pericol i situaiile cnd
trebuie s se adreseze urgent la medic. Membrii familiei de asemenea trebuie sa fie consiliai att pentru
contientizarea importanei depistrii la timp a semnelor de instalare i progresare a maladiei, ct i pentru
suportul psihoemoional al gravidei n caz de necesitate de spitalizare i modificare a regimului de lucru.
Caseta 5. Factori ce mresc riscul de hipertensiune n sarcin [39]:
Primiparitate
Schimbarea paternitii n sarcina actual
Vrste extreme ale fertilitii (sub 16 ani, peste 40 ani)
Interval ntre sarcini mai mare de 10 ani
Istoric familial de preeclampsie
Hipertensiune arterial de diferite forme n cursul sarcinilor anterioare
Obezitate
Sarcina multipl
Afeciuni renale
Boli vasculare sau ale esutului conjunctiv (hipertensiune arteriala esenial, diabet zaharat,
colagenoze)
Sindromul antifosfolipidic
Referirea gravidei la grupul de risc de hipertensiune gestaional / preeclampsie impune necesitatea
vizitelor antenatale suplimentare celor de rutin ntre 30-36 sptmni de sarcin, n scopul detectrii precoce
a creterii eventuale a hipertensiunii arteriale.
C.2.2.2 Examenul clinic

Caseta 6. Principii de baz
Trebuie strict respectate regulile de msurare a TA (caseta 8) i criteriile de diagnostic a HTA i
afeciunilor hipertensive (C.2.1).
Pacienta cu HTA depistat pentru prima dat n timpul sarcinii este investigat minuios pentru a
determina dac exist semne i simptome (caseta 3) sau teste de laborator (tabelul 1) care sugereaz existena
preeclampsiei.
n cazul cnd la o gravid anterior normotensiv se constat HTA fr proteinurie i alte simptome ale
preeclampsiei se pune diagnosticul de hipertensiune gestaional. Conduita ulterioar a gravidei cu
hipertensiune gestaional este efectuat conform algoritmului C.1.1 i C 1.1.2.
Dac paralel cu HTA se determin proteinurie mai mare de 0,3 gr/24 ore ori semne / simptome de
afectare a organelor int, este stabilit diagnosticul de preeclampsie. Conduita preeclampsiei se va efectua
conform algoritmului C 1.1 i C 1.1.1.
Caseta 7.
Examenul clinic al gravidei cu hipertensiune depistat pentru prima dat n sarcin
1. Simptome clinice care sugereaz prezena preeclampsiei severe
Afectarea SNC: cefalee; somnolen; ameeal; confuzie.
Dereglri vizuale (condiionate de spasmul arteriolar i edemul retinei): scotoame; vedere tulbure;
diplopie; amauroz.
Afectarea rinichilor: oligurie; anurie; hematurie.
Implicarea tractului gastrointestinal: dureri epigastrale sau sub rebordul costal drept (ca rezultat al
distenziei capsulei hepatice); grea i vom.
Afectarea sistemului respirator: dispnee ca rezultat al edemului pulmonar cardiogen i necardiogen
(din cauza scderii presiunii oncotice a plasmei i mririi permeabilitii vasculare) sau a edemului
laringian.
Afectarea sistemului feto-placentar: dureri permanente puternice n abdomen (condiionate de
dezlipirea prematur a placentei); lipsa (moartea in uter) sau diminuarea micrilor fetale.
2. Semnele preeclampsiei
Examenul obiectiv relev urmtoarele semne ale preeclampsiei:
1.
Evaluarea neurologic - hiperreflexie;
21
Oftalmoscopia - spasmul vascular segmentar, mai rar difuz, scderea raportului diametru
2.
arteriolar/diametru venos de la 3:5 (normal) pn la 1:2 i chiar 1:3. Scleroza arteriolar indic prezena unei
HTA preexistente cronice.
3.
Examenul organelor cavitii abdominale:
a. hepatomegalie, dureri sub rebordul costal drept;
b. hipertonus uterin (n apoplexia placentar);
c. n cazuri rare - ascit.
4. Evaluarea sistemului cardiovascular
a. HTA
b. semnele insuficienei cardiace: turgescena jugularelor, ritm de galop, raluri pulmonare bilaterale;
c. edeme de un grad variat de manifestare.
Caseta 8. Aprecierea valorilor tensiunii arteriale n sarcin.
1. Msurrile se efectueaz dup ce gravida se odihnete cel puin 10 minute;
2. Poziia pacientei trebuie sa fie semiculcat sau pe ezute;
3. Maneta se aplic pe treimea superioar a minii la nivelul inimii;
4. Cifre reale ale T/A se consider atunci cnd este o diferena de 2 mm ntre 2 evaluri efectuate cu interval
de cel puin 1 minut;
5. Dac diferena dintre aceste 2 msurri e mai mare - TA se apreciaz a treia oar. Cifra real se consider
media celor mai mici indicaii ale tonometrului;
6. n multe cazuri hipertensiunea se supradiagnostic la gravidele obeze, cnd maneta nu cuprinde complet
braul. In acest caz e necesar de a folosi una mai mare (cel puin de 35 cm). Utilizarea unei manete prea mari
poate diminua cifrele reale ale TA.
C.2.2.3 Investigaii paraclinice

Tabelul 1. Testele de laborator i raionamentul efecturii lor la femeile cu hipertensiune
gestaional i preeclampsie
Testul
Raionamentul efecturii
Hemoglobina
Hematocritul
Numrul de trombocite
Excreia nictemeral de
protein
Nivelul
seric
al
creatininei
Ureea
Hemoconcentraia confirm prezena preeclampsiei i este un indicator al severitii

maladiei. Valori micorate se determin n caz de hemoliz.
Trombocitopenia sugereaz prezena preeclampsiei severe.
HTA gestaional cu proteinurie trebuie considerat preeclampsie att timp ct nu poate fi
confirmat alt diagnostic.
Nivelul mrit al creatininei serice, n special n asociere cu oliguria, sugereaz preeclampsie
sever
Concentraia seric a ureei i creatininei sunt mrite numai n formele cu afectare

pronunat a funciei renale.
Nivelul
seric
transaminazelor
al Creterea valorilor transaminazelor serice indic o preeclampsie sever cu afectarea

ficatului.
La femeile cu forme severe ale maladiei aceste valori indic gradul alterrii permeabilitii
Albumina seric, frotiul vasculare i riscul edemelor hipooncotice (hipoalbuminemia), prezena hemolizei
sanguin
i
testele (schizocitoz i sferocitoz) i coagulopatia (scderea activitii AT-III, creterea nivelului
hemostazei
de PDF, diminuarea cantitii de fibrinogen, scurtarea, apoi prelungirea TTPA)
Not: testele de evaluare a sistemului de coagulare sunt indicate dac numrul de trombocite e mai mic
de 100000 [20,39].
C.2.2.4 Tratament / conduit

C.2.2.4.1 Terapia antihipertensiv
Studiile randomizate au demonstrat c utilizarea preparatelor antihipertensive nu exercit nici o
influen asupra frecvenei dezvoltrii preeclampsiei la femeile cu hipertensiune cronic, nu reduce
incidena progresiunii spre preeclampsie a HTA gestaionale i nu previne nici una dintre complicaiile
majore ale preeclampsiei. Medicaia antihipertensiv nu mbuntete circulaia feto-placentar i nu
micoreaz frecvena hipotrofiei fetale. Nici un studiu nu a reuit s confirme prelungirea duratei
sarcinii, scderea mortalitii i morbiditii perinatale sau mbuntirea strii intrauterine a ftului sub
influena preparatelor antihipertensive.
22
Caseta 9. Indicaiile i scopul terapiei antihipertensive n HG/preeclampsie.

Indicaii pentru iniierea tratamentului antihipertensiv n sarcin sunt cifrele TA diastolice mai mari de
100 mm Hg sau ale celei sistolice mai mari de 150 mmHg ori asocierea unor simptome ale preeclampsiei
(cefalee, dereglri vizuale, dureri epigastrale) cu cifre mai mici ale TA. n aceste situaii medicaia
antihipertensiv trebuie efectuat din cauza asocierii frecvente a HTA foarte mari cu accidentele
cerebrovasculare.
TA trebuie micorat urgent in cazul unor valori mai mari sau egale cu 160/110 mm Hg n scopul
prevenirii complicaiilor materne ale hipertensiunii severe: hemoragia cerebral, insuficiena cardiac,
edemul pulmonar, necroza cortical renal, dezlipirea de retin i dereglrile de coagulare.
Scopul tratamentului antihipertensiv este de a reduce TA la un nivel, la care s se poat menine un
minim de siguran pentru mam, fr a compromite perfuzia utero-placentar i starea ftului. Scderea
brusc a TA poate provoca hipoxia acut intrauterin a ftului i chiar decesul lui, precum i ischemia
cerebral sau trombarea vaselor intracraniene la mam.
Creterea TA n preeclampsie este rezultatul adaptrii materne la hipoperfuzia placentei. Cnd presiunea
sistemic se micoreaz, scade mult i perfuzia sistemului utero-placentar cu nrutirea strii
intrauterine a ftului. Din aceste considerente, scopul tratamentului antihipertensiv este de a menine TA
diastolic ntre 80 i 100 mm Hg, iar TA sistolic nu trebuie s depeasc 150 mm Hg.
Tabelul 2. Tratamentul hipertensiunii severe
Medicamentul
Recomandrile
Hidralasina 20 mg/ml *
Labetalol 5 mg/ml
100mg/20 ml
Nifedipina
Doza iniial: Se administreaz 5 mg i/v sau 10 mg i/m. Dac TA nu scade, dozele se repet
la un interval de 20 minute, n dependen de efect.
Doz de ntreinere: iniiere cu perfuzie de 5 ml/h, se titreaz pn cnd TAD 90-100. De
regul 2-3 ml/h sunt suficiente. Rata max. perfuzie 18 ml/h
Reducerea ratei de perfuzie n cazul efectelor secundare materne sau puls > 120 bt./min.
n lipsa efectului de la o doz total de 20 mg i/v sau 30 mg i/m de aplicat alt medicament.
Doza iniial: 20 mg (4 ml) i/v timp de 2 min. n lipsa efectului se aplic 40 mg peste 10
minute i 80 mg fiecare 10 minute, de dou ori. Doza maxim 220 mg.
Doz de ntreinere: iniierea perfuziei cu 4 ml/h;
Sporirea ratei de perfuzie de dou ori fiecare 30 min. pn la reglarea TA
Dac TA nu scade la nivelul dorit de trecut la alt medicament.
Contraindicat pacientelor cu astm bronic i insuficien cardiac.
Doza iniial: 10-20 mg per os (nu sublingval), se repet fiecare 30 minute dac e necesar.
Doz de ntreinere: Nifedipin 10 mg, 4 ori/zi
Nicardipina *
TA sistolic 160 mm Hg, TA diastolic 110 mm Hg, ori ambele dac sunt persistente
Precauii: administrarea acestor preparate, n special a nifedipinei per os, poate provoca rapid o
hipotensiune sever. Scopul terapiei antihipertensive urgente este de a reduce lent valorile TA la un nivel
optimal.
*
Medicamentele marcate nu sunt, la momentul actual, omologate n Republica Moldova
23
Caseta 10. Preparatele pentru terapia de lung durat a hipertensiunii n sarcin

a. Labetalol. Dovezile existente indic ca Labetalolul i alte preparate -blocante reduc semnificativ riscul
hipertensiunii severe. Un studiu comparativ a sugerat c labetalol este mai eficient dect Metildopa n
prevenirea HTA severe i dezvoltarea proteinuriei. Sunt preparate de prim elecie n Marea Britanie.
Asocierea dintre utilizarea -blocantelor cu RCIUF, dereglrile CTG i bradicardie neonatal este explicat
prin utilizarea dozelor mari i scderea excesiv a valorilor TA.
Labetalolul se administreaz cte 100-400 mg per os de 2-4 ori pe zi (doza maximal 1200 mg pe zi).
b. Metildopa a fost agentul antihipertensiv cel mai frecvent utilizat n scopul terapiei de lung durata a HTA
n sarcin. Nu are efecte teratogene, embriotoxice, nu influeneaz evoluia procesului de gestaie. Este
unicul preparat evaluat n privina efectelor ndeprtate asupra dezvoltrii copiilor (pn la 7 ani).
Metildopa este un -adrenostimulator central, care condiioneaz o vasodilataie periferic prin scderea
tonusului sistemului nervos simpatic. Se administreaz ncepnd cu doza de 250 mg/3 ori pe zi, per os.
Doza poate fi mrit pn la 2 grame pe zi n 2-4 prize.
Efecte adverse: vertij, sedaie, uscciune n gur, depresie, hipotensiune postural, foarte rar se constat icter
holestatic, anemie hemolitic. Metildopa trebuie evitat postpartum la pacientele predispuse la reacii
depresive.
c. Blocantele canalelor de Ca reduc eficient TA sistolic i diastolic la pacientele cu hipertensiune
gestaional i preeclampsie. Nifedipina se administreaz cte 10-20 mg de 3-4 ori pe zi. Doza maxim
constituie 180 mg pe zi (120 mg pentru preparatele cu aciune ndelungat).
Avantajele acestor preparate sunt lipsa influenelor nocive asupra circuitului utero-placentar i fetal, efectul
tocolitic i nu modific rata cardiac fetal.
Reacii adverse: cefalee (datorit vasodilataiei), palpitaii, grea, posibilitatea creterii nivelului seric al
transaminazelor.
C.2.2.4.2 Terapia anticonvulsiv
Caseta 11. Schema de administrare a sulfatului de magneziu n eclampsie i preeclampsie
sever.
Doza iniial: 4-5 g i/v (16-20 ml soluie 25% diluat n 20-24 ml ser fiziologic total 40 ml - timp
de 10-15 min);
Doza de meninere: 1 g/or (50 ml soluie 25% diluat n 450 ml ser fiziologic cu viteza de perfuzie
40 ml/ora, 14 picturi pe minut );
Dac este disponibil perfuzorul infusomat:
Perfuzie de meninere: 25 g sulfat de magneziu 25% (10 fiole) n 200 ml de Na Cl 0,9% (sau 25 g
sulfat de magneziu / 300 ml, respectiv 1 g = 12 ml)
ncepei cu 1 g Mg/h = 12 ml/h.
Dozarea a 2 g Mg/h = 25 ml/h este necesar numai n cazuri excepionale.
continuai perfuzia cu sulfat de magneziu 24 ore dup ultimul acces de convulsii si cel puin 24 ore
dup natere.
preparai soluia din nou peste fiecare 12 ore.

Monitorizarea:
Monitorizai minuios starea femeii - fiecare 15 minute determinai frecvena respiraiei, reflexele rotuluene,
apreciai diureza pe or.
ntrerupei perfuzia dac dispar reflexele rotuliene. Rencepei perfuzia cnd reflexele reapar, cu o vitez
redus.
dac frecvena respiraiei este sub 16, oprii perfuzia. Aplicai masca cu oxigen, controlai permeabilitatea
cilor respiratorii. Dac depresia respiratorie devine mai pronunat, aplicai antidotul. Dac survine stopul
respirator, intubai pacienta i ncepei imediat ventilaia artificial. Aplicai antidotul.
dac diureza scade pn la 25 ml pe or i lipsesc alte semne de toxicitate, reducei viteza perfuziei pn
la 0,5 g/or (20 ml/or).
Administrai antidotul daca avei semne de supradozare (supradozarea sulfatului de magneziu poate duce la
stop respirator i/sau insuficien cardiac). Administrai calciu gluconat 10% 10-20 ml cu viteza de
administrare nu mai mare de 1 ml/min pn la restabilirea respiraiei.
24
Daca convulsiile se repeta dup administrarea sulfatului de magneziu, administrai suplimentar o doza de 2
g i/v (8 ml soluie 25% n 12 ml Soluie Na Cl 0,9%) timp de 5 min. n caz de ineficien folosii preparatele
de alternativ: Diazepam 10 mg intravenos, lent sau barbituratele (thiopentone 50 mg intravenos). Nu se
recomand utilizarea ndelungat sau n doze mari a Diazepamului, deoarece e asociat cu creterea
mortalitii materne. Dac convulsiile continu i dup administrarea repetat a magneziului i a preparatelor
alternative, ele se vor controla prin administrarea miorelaxantelor i respiraie dirijat.
Controlai convulsiile cu Diazepam n caz de lips a sulfatului de magneziu, sau intoleran la preparat, sau
lipsa condiiilor de supraveghere a terapiei magneziene: doza de atac 10 mg i/v lent timp de 2 min, dac
convulsiile reapar repetai doza; doza de meninere 40 mg diazepam i/v n 500 ml de ser fiziologic. Nu
depii doza nictemeral de preparat 100 mg, iar n caz de depresie respiratorie (> 30 mg/or) recurgei la
ventilaie asistat (masc, intubaie).
C.2.2.4. Supravegherea / monitorizarea
Caseta 12. Evaluarea / monitorizarea strii intrauterine a ftului n HTA gestaional i preeclampsie
1. HTA gestaional (HTA fr proteinurie i simptome, teste de laborator n limitele normei):
Evaluarea masei fetale i a cantitii lichidului amniotic la aprecierea diagnosticului. Dac rezultatele sunt
normale, testarea se repet la nrutirea strii generale a gravidei.
Testul non-stres (TNS) la aprecierea diagnosticului. Dac TNS e areactiv se va efectua evaluarea
circuitului sanquin n artera ombilical (doplerometria).
2. Preeclampsia uoar (HTA nesever, numrul de trombocite i testele hepatice n limitele normei, lipsa
simptomelor):
Evaluarea masei fetale i a cantitii LA la aprecierea diagnosticului. Dac rezultatele sunt normale,
testarea se repet fiecare 2 sptmni.
TNS, doplerometria sau ambele la aprecierea diagnosticului. Dac TNS e reactiv sau dac parametrii
doplerometriei sunt n limitele normei se repet sptmnal. Testarea e efectuat imediat n caz de
nrutire brusc a strii gravidei.
Cnd masa ftului la USG este <10 percentile pentru termenul respectiv de gestaie i/sau n
oligoamnioz (ILA<5 sau PVM sub 2 cm), evaluarea strii i/u a ftului (doplerometria arterei ombilicale,
VLATNS) este efectuat cel puin de 2 ori pe sptmn.
Caseta 13. Supravegherea gravidei cu hipertensiune gestaional n condiii de ambulatoriu (vezi i C
1.1.2)
Dac presiunea diastolic cu sau fr tratament se menine sub 100 mm Hg i cea sistolic sub 150 mm Hg,
starea intrauterin a ftului este satisfctoare i starea gravidei este stabil, femeia este cooperant i nelege
bine instruciunile lucrtorului medical, supravegherea poate fi efectuat n condiii de ambulatoriu. n acest
caz:
1. mrii frecvena vizitelor antenatale cel puin o dat pe sptmn. La fiecare vizit msurai presiunea
arterial, apreciai proteinele n urin, evaluai starea intrauterin a ftului conform punctului 1 din caseta 11,
apreciai semnele preeclampsiei severe;
2. instruii gravida i membrii familiei ei s detecteze semnele alarmante care indic
instalarea
preeclampsiei
severe;
3. internai gravida pentru declanarea naterii dac termenul de gestaie a atins 37 de sptmni, se
agraveaz starea femeii (cresc valorile TA, apar semne ale preeclampsiei severe) sau apar semne de
deteriorare a strii intrauterine a ftului.
C.2.2.5. Strategii n forme/situaii particulare

C.2.2.5.1. Managementul hipertensiunii gestaionale (HTA fr proteinurie)
Caseta 14.
1. Respectai regulile de msurare a TA i folosii corect criteriile de diagnostic.
2. Daca presiunea arteriala diastolica este sub 100 mm Hg i cea sistolic sub 150 mm Hg, lipsesc semnele de
suferin fetal i modificri patologice ale testelor de laborator supravegheai gravida ambulatoriu. Gravida
trebuie s fie cooperant i s respecte indicaiile lucrtorului medical.
Managementul ambulatoriu al hipertensiunii nonproteinurice este posibil si reduce considerabil
costul ngrijirilor pentru acest contingent de gravide, precum i numrul de intervenii medicale.
Spitalizarea si regimul la pat nu au nici o valoare in managementul hipertensiunii uoare i moderate,
25
nonproteinurice (1a, A5,11,12,13).

3. Marii frecventa vizitelor antenatale sptmnal n HTA gestaional uoar sau de dou ori pe
sptmn n HTA gestaional moderat. La fiecare vizita msurai TA, apreciai proteinele n sedimentul
urinei i starea intrauterin a ftului (C 1.1.2, caseta 7).
4. Consiliai gravida i membrii familiei referitor la semnele alarmante care indic instalarea preeclampsiei i
eclampsiei.
5. Stimulai regimul dietetic obinuit, nu recomandai restricia sodat. Nu indicai diuretice, antihipertensive,
sedative, tranchilizante.
7. Indicai tratament antihipertensiv dac cifrele TA sunt mai mari de 150/100 mm Hg. Scopul
tratamentului este de a menine cifrele TAd ntre 80-100 mm Hg i TAs sub 150 mm Hg.
8. Daca starea gravidei i a ftului rmne stabil, supravegheai-o pn la termenul de 37 de sptmni i
internai pacienta pentru a declana travaliului. Conduita activ a hipertensiunii uoare non-proteinurice la
termene de 37 de sptmni este asociat cu o rat mai mic a complicaiilor materne (1b, A37).
9. Internai gravida n staionar dac:
- presiunea arteriala diastolica este 100 mm Hg, sau cea sistolica 150 mm Hg
- se asociaz proteinuria sau semnele clinice sugestive preeclampsiei severe.
- exista semne de retenie de cretere intrauterin a ftului sau de nrutire a strii lui (TNS areactiv,
oligoamnioz, masa estimativ a ftului sub a 10-ea percentil).
- la termenul de 37 de sptmni.
C.2.2.5.2. Managementul preeclampsiei nesevere
Caseta 15.
1. Internai gravida n maternitatea nivelului II de referin.
Termenul de gestaie mai mic de 34 de sptmni
2. Evaluai minuios starea mamei i a ftului: n lipsa semnelor preeclampsiei severe i a suferinei fetale
adoptai o tactic expectativ.
3. n caz de conduit expectativ n condiii de staionar monitorizai starea femeii i a ftului conform
algoritmului C 1.1.1 i casetei 12.
n caz de evoluie a semnelor retardului de dezvoltare intrauterin cea mai optimal metod de
supraveghere asupra strii ftului este doplerometria arterei ombilicale (1a, A14,15).
3.1 stimulai regimul dietetic obinuit, nu recomandai restricia sodat. Nu indicai diuretice,
antihipertensive, sedative, tranchilizante, anticonvulsivante dac nu avei semne ale preeclampsiei severe.
3.2 indicai tratament antihipertensiv dac cifrele TA sunt mai mari de 150/100 mm Hg:.
3.3. Indicaii pentru ntreruperea sarcinii sunt:
- atingerea termenului de 37 de sptmni,
- dezvoltarea preeclampsiei severe,
- deteriorarea strii ftului.
4. Dac presiunea diastolic fr tratament se menine sub 100 mm Hg i cea sistolic sub 150 mm Hg,
starea intrauterin a ftului este satisfctoare i starea gravidei este stabil, femeia este cooperant i nelege
bine instruciunile lucrtorului medical, supravegherea poate fi efectuat n condiii de ambulatoriu.
n acest caz:
4.1 mrii frecvena vizitelor antenatale - de 2 ori pe sptmn. La fiecare vizit msurai presiunea arterial,
apreciai proteinele n urin, evaluai starea intrauterin a ftului, apreciai semnele preeclampsiei severe;
4.2 instruii gravida i membrii familiei ei s detecteze semnele alarmante care indic instalarea
preeclampsiei severe;
4.3 internai gravida pentru declanarea naterii dac termenul de gestaie a atins 37 de sptmni, se
agraveaz starea femeii (cresc valorile TA, apar semne ale preeclampsiei severe) sau apar semne de
deteriorare a strii intrauterine a ftului.
5. Dac este necesar declanarea naterii la termene ntre 26 i 34 de sptmni efectuai profilaxia
sindromului detresei respiratorii: dexametazona 6 mg i/m 4 doze cu interval de 12 ore. (1a, A16).
Termenul de gestaie 34 36+6 sptmni
1. Tactica de conduit n preeclampsia nesever la termene de 34-36 sptmni de gestaie va fi determinat
de un obstetrician experimentat n dependen de starea ftului, situaia obstetrical, maturitatea colului uterin
lund n consideraie preferinele femeii.
Termenul de gestaie 37 de sptmni
1. Se recomand declanarea travaliului
26
C.2.2.5.3. Managementul preeclampsiei severe

Caseta 16.
Spitalizai urgent gravida la maternitatea nivelului III de referin la termene mai mici de 32 de
sptmni sau maternitatea nivelului II la termene ce depesc 32 sptmni.
2. Iniiai terapia antihipertensiv urgent dac presiunea arteriala este 160/110 mm (tabelul 2).
Administrarea preparatelor antihipertensive poate fi efectuat i la cifre mai mici a TA n cazul cnd la
gravid se constat semne de afectare a organelor-int.
3. Iniiai terapia magnezian pentru profilaxia convulsiilor (caseta11) la gravidele cu:
a) orice hipertensiune arterial cu sau fr proteinurie i unul din urmtoarele semne:
1) hiperreflexie cu clonus;
2) cefalee persistent, sau dereglri vizuale, sau dureri in epigastru, grea i vom;
3) edem pulmonar;
4) trombocitopenie <100X10 9/ml
5) AsAT > 50UI/l
6) creatinina > 100 mol/l sau clearance-ul creatininei < 80 ml/min
b) hipertensiune persistent 160/110 mm Hg, rezistent la tratament.
n caz de preeclampsie sever infuzia cu sulfat de magneziu continu pe tot parcursul naterii i minimum
24 ore a perioadei postnatale.
4. Monitorizai gravida i ftul:
4.1 Apreciai presiunea arteriala i pulsul fiecare 15 min. Nu lsai gravida singur.
4.2 Evaluai diureza. Daca oliguria < 25 ml/or persist mai mult de 4 ore, acionai conform p. 5.2 i
algoritmului C.1.4.
4.3 Ascultai fiecare or plmnii n loburile inferioare. Daca se percep raluri sugestive edemului pulmonar,
acionai conform p. 5.3
4.4 Efectuai cardiotocografia continu n primele ore dup internare i pe parcursul naterii.
4.5 Efectuai ecografia pentru prezentaie, volumul lichidului amniotic; doplerometrie dac este posibil.
4.6 Efectuai testele de laborator: grupa sanguin i factorul rezus, ureea i creatinina, transaminazele,
numrul de trombocite. In caz de trombocitopenie <100X10 9/ml - apreciai cantitatea de fibrinogen i
protrombin.
5. Controlai strict balana lichidelor, indicnd-o n fia de supraveghere. Facei restricie de lichide (80
ml/ora sau 1 ml/kg/or) [20]. Excepie: restabilirea volumului pierdut n caz de hemoragie sau operaie
cezarian ori dup administrarea Hidralazinei.
Excesul de perfuzii intravenoase in preeclampsia severa (rezultnd din necesitatea teoretic de a trata
carena de lichid plasmatic) conduce la creterea riscului de edem pulmonar i cerebral i este una din
cauzele principale de deces la femeile cu preeclampsie i eclampsie (IV, C21,22,23).
5.1 Monitorizai diureza: meninei diureza >30 ml/or.
5.2 Dac diureza se menine sub 25 ml/or timp de 4 ore consecutive iniiai terapia oliguriei: 500 ml ser
fiziologic timp de 20 min. + 2,5-5 mg hidralazin i/v sau alt preparat vasodilatator. Dac diureza nu se
restabilete procedai conform algoritmului C.1.4
5.3 Daca survine edemul pulmonar, iniiai tratamentul cu diuretice, morfin i oxigenoterapie. Dac situaia
nu se rezolv procedai conform algoritmului C.1.4.
6. Declanai urgent naterea ndat dup stabilizarea strii femeii, dar nu mai trziu de 24 ore dac:
Termenul de sarcin >34 sptmni sau < 26 sptmni
Sunt prezente semnele de HELLP sindrom, CID, eclampsie, insuficien renal, edem pulmonar, dereglri
vizuale i de contiin, cefalee sever, dureri in epigastru cu grea i vom, ictus hemoragic cert sau
suspect, apoplexie utero-placentar, rupere prenatal a membranelor.
Se constat presiune arteriala persistenta 160/110 mm Hg rezistent la tratament antihipertensiv
Sunt prezente semnele obiective de suferin intrauterin a ftului: retenia de cretere <5 percentile,
ILA<2 cm, TNS anormal sau date patologice ale doplerometriei arterei ombilicale.
27
Declanarea naterii n interesele mamei i/sau ftului in preeclampsia sever se efectueaz indiferent
de termenul de gestaie.
5.1 Daca permit condiiile materne, in termenele de 26-32 sptmni de sarcin tactica expectativ cu
monitorizarea riguroas a gestantei i ftului poate avea beneficii vis-a-vis de inducia imediat (1b,
A24,25).
Conduita expectativ a preeclampsiei severe (C.1.2) se va efectua numai in condiiile maternitii de
nivelul III sau II B.
6.2 La termene mai mici de 34 de sptmni efectuai profilaxia distress sindromului respirator:
dexametazona 6 mg i/v 4 doze cu interval de 12 ore (1a, A16).
6.3 Pentru a determina modul de finisare a sarcinii apreciai gradul de maturitate a colului uterin i starea
intrauterin a ftului
Dac colul uterin este matur (ramolit, subire, parial permeabil) inducei travaliul prin amniotomie cu
administrarea ulterioar a oxitocinei;
Dac starea colului uterin nu permite nasterea timp de 24 ore, efectuai operaia cezarian;
Dac frecvena BCF este < 100 bt/min sau > 180 bt/min, efectuai operaia cezarian.
Daca anestezia inofensiv nu este posibil pentru efectuarea operaiei cezariene, ftul este mort sau foarte
imatur, ceea ce exclude viabilitatea lui, programai naterea pe cale natural.
In natere se recomand de a efectua CTG n regim permanent (IV, D26).
n natere se va efectua analgezia travaliului: se va da preferin anesteziei epidurale.
Dup natere sau dup extracia ftului n operaia cezarian administrai 10 UA Oxitocin intramuscular
pentru profilaxia hemoragiei. Metilergometrina este contraindicat n caz de hipertensiune arterial.
(1a, A27).
6.4 Efectuai anestezia epidural pentru operaie cezariana.
Anestezia epidural este metoda de preferin pentru operaia cezarian la femeile cu preeclampsie (IV,
C22,30).
6.4.1 Evaluai hemostaza cu cel puin 6 ore pn la puncie.
6.4.2 Considerai riscurile anesteziei epidurale: hipotensiune exagerat cu afectarea circuitului fetoplacentar i dezvoltarea hematomului epidural.
6.4.3 Considerai contraindicaiile anesteziei epidurale: prezena echimozelor, peteiilor, a sngerrii
din locul injeciilor i/m; numrul de trombocite sub 70000.
6.5 Efectuai anestezia general endotraheal pentru operaie cezarian daca nu sunt condiii pentru
anestezia epidural sau indicaii pentru intubare i respiraie dirijat (edem pulmonar / hipoxemia /
instabilitate hemodinamic, simptome neurologice, edem cerebral, coma, eclampsia)
6.5.1 Considerai complicaiile anesteziei generale endotraheale: greuti tehnice sau imposibilitatea
intubrii traheii din cauza edemului laringian (suspectat n caz de disfonie, dereglri de deglutiie, edeme
faciale, dispnee), ridicarea reflexogen a tensiunii arteriale sistemice i a presiunii n sistemul arterei
pulmonare n timpul laringoscopiei, intubaiei i extubaiei (risc de accident cerebral i edem pulmonar).
7. Dup natere sau dup operaia cezarian:
7.1 Continuai administrarea sulfatului de magneziu cu viteza de 1 g pe or timp de minimum 24 de
ore.
7.2 Meninei valorile TA sub 160/110 mm Hg
7.3 Limitai strict volumul infuziilor. Femeia nu trebuie s primeasc mai mult de 80 ml de lichide pe or.
n aceast cantitate se includ i lichidele administrate cu sulfatul de magneziu, i volumul de lichide but de
femeie.
C.2.2.5.4. Managementul eclampsiei
Caseta 17.
1. Eliberai cile respiratorii, poziionai femeia n decubit lateral stng, iniiai ventilaia artificial a
plmnilor (n caz de lips a respiraiei spontane) sau administrai oxigen;
2. Mobilizai venele, conectai o trus de perfuzie dubl, aplicai o sond urinar permanent pentru
msurarea diurezei pe or, evaluai balana de lichide;
3. Controlai convulsiile cu sulfat de magneziu (caseta 11).
nainte de a recurge la administrarea sulfatului de magneziu controlai reflexele patelare (in lipsa reflexelor
28
patelare drogul nu se administreaz) i diureza (la pacientele anurice se administreaz doar doza iniial).
4. Controlai presiunea arteriala conform p.2 din C.2.2.5.3
Msurai presiunea arteriala n timpul perioadei de tratament al eclampsiei fiecare 15 min;
5. Efectuai examenul neurologic i obstetrical pentru detectarea complicaiilor: apoplexie utero-placentar,
moartea intranatal a ftului, accident vascular cerebral
6. Din momentul stabilizrii strii pacientei, dar nu mai trziu de 6 ore dup accesul convulsiv, terminai
sarcina, de obicei prin operaie cezarian. In perioada a doua a naterii, dac sunt condiii, aplicai ventuza
sau forcepsul obstetrical.
C.2.2.5.5 Conduita sarcinii i naterii la pacientele cu HTA cronic
Caseta 18. Se recomand:
- vizite de supraveghere frecvente, gravidele cu HTA preexistent fiind incluse n grupul cu risc
majorat;
- reevaluarea medicaiei antihipertensive anularea preparatelor contraindicate n sarcin (blocanii
enzimei de conversie a angiotenzinei, diureticele);
- examenul USG de mai multe ori pe parcursul sarcinii pentru determinarea precoce a semnelor de
retenie a creterii intrauterine a ftului (iniial - 18-20 spt., repetat - la 28-32, ulterior n fiecare lun)
;
- monitoring-ul antenatal al ftului (CTG, SBF, doplerometria) trebuie iniiate la termenul de 34
sptmni (dac nu sunt semne de retenie de cretere intrauterin sau de preeclampsie);
- n HTA cronic uoar i medie nu exist indicaii pentru inducerea naterii la termeni de gestaie
mai mici de 41 sptmni (dar supramaturarea trebuie evitat);
- nu se permite prelungirea sarcinii dup 37 de sptmni n HTA cronic sever, cnd a fost
necesar utilizarea combinaiei de remedii antihipertensive pentru a o controla;
- sarcina poate fi ntrerupt la termene mai mici n caz de retenie de cretere sau alte semne de
suferin cronic fetal, apariie a semnelor de preeclampsie, ineficiena terapiei antihipertensive;
- se prefer naterea per vias naturalis;
- operaia cezarian e necesar la asocierea HTA cu alte indicaii obstetricale (primiparitate la vrst
avansat, ft macrosom, prezentaie pelvian, bazin anatomic strmtat etc.) i n caz de retenie de cretere
intrauterin sau semne de suferin fetal.
29
D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA

PREVEDERILOR PROTOCOLULUI
Personal:
D1. Instituiile
medic de familie;
de asisten
asistenta medical de familie,
medical
moa
primar
medic de laborator
D2.
Instituiile/secii
le de asisten
medical
consultativ
specializat de
ambulator
i seciile
consultative ale
centrelor
perinatale
Aparataj, utilaj:
tonometru;
fonendoscop;
stetoscop;
ultrasonograf;
taliometru;
panglica centimetru;
cntar;
ciocna neurologic;
set pentru ajutorul de urgen in eclampsie / preeclampsie sever
laborator clinic standard pentru determinarea de: hemoglobin, hematocrit i numr de trombocite,
sumarul urinei (inclusiv determinarea cantitativ a proteinei i examen microscopic), transaminaze,
bilirubin, uree, creatinin.
Medicamente:
Sulfat de magneziu, soluie injectabil, fiole 25%-10 ml;
Diuretice (Furosemid injectabil, fiole 1%-2 ml);
Nifedipin, comprimate, 10 mg;
Labetalol, soluie injectabil, fiole 1% - 5 ml;
Hidralazin, soluie injectabil, fiole 2% - 1 ml;
Diazepam, soluie injectabil, 0,5% - 2ml;
Calciu gluconat, soluie injectabil, 10% - 10 ml;
Metildopa, comprimate, 250 mg;
Labetalol, comprimate, 100 i 200 mg.
Personal:
obstetricieni-ginecologi;
asistente medicale,
medic de laborator,
medici boli interne
Aparataj, utilaj:
tonometru;
fonendoscop;
cardiotocograf;
stetoscop;
aparat pentru ecografie;
oftalmoscop;
cntar;
ciocna neurologic;
laborator clinic standard pentru determinarea de: hemoglobin, hematocrit i numr de
trombocite, sumarul urinei (inclusiv determinarea cantitativ a proteinei i examen
microscopic), transaminaze, bilirubin, uree, creatinin.
Medicamente:
Labetalol, soluie injectabil, fiole 1%-5 ml;
Calciu gluconat, soluie injectabil, 10%-10 ml;
30
D3. Instituiile
de asisten
medical
spitaliceasc:
maternitile
spitalelor
raionale,
municipale
D4. Instituiile
de asisten
medical
spitaliceasc de
nivelul III

Personal:
moae,
asistente medicale;
anesteziologi-reanimatologi
medic de laborator,
medici boli interne
acces la consultaii calificate: neurolog, nefrolog, endocrinolog, oftalmolog;
Aparataj, utilaj:
este comun cu cel al seciilor consultativ-diagnostice raionale i municipale.
Medicamente:
sulfat de magneziu;
diuretice;
nifedipin 10 mg;
labetalol injectabil;
hidralazin;
diazepam
calciu gluconat
metildopa
labetalol n pastile
Personal:
moae;
asistente medicale;
anesteziologi-reanimatologi;
medic de laborator;
cardiolog
medici boli interne
acces la consultaii calificate: neurolog, nefrolog, endocrinolog, oftalmolog;
Aparataj, utilaj:
tonometru;
fonendoscop;
cardiotocograf;
stetoscop;
oftalmoscop;
cntar;
ciocna neurologic;
laborator clinic standard pentru determinarea de: hemoglobin, hematocrit i numr de
trombocite, sumarul urinei (inclusiv determinarea cantitativ a proteinei i examen microscopic),
transaminaze, bilirubin, uree, creatinin, fibrinogen, protrombin, TTPA.
ultrasonograf cu aparat Doppler;
monitor de tensiune arterial i saturaie arterial cu oxigen, 24 de ore;
set pentru anestezie epidural
aparat pentru anestezie endotraheal.
Medicamente:
Labetalol, soluie injectabil, fiole 1%-5 ml;
Calciu gluconat, soluie injectabil, 10%-10 ml;
31
E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI

Scopul protocolului
1. Sporirea numrului de
gravide cu factori de risc de
dezvoltare a preeclampsiei
referii pentru supraveghere la
medicul specialist obstetrician
ginecolog
2. Diminuarea numrului de
gravide cu fals diagnostic de
HTA
gravide cu HTA starea crora a
fost evaluat conform
prevederilor protocolului
gravide cu HTA la care
monitorizarea strii intrauterine
a ftului se face conform
recomandrilor protocolului
gravide cu preeclampsie sever
i eclampsie crora li s-a
acordat asistena urgent
conform prevederilor
protocolului
gravide cu stri hipertensive la
care conduita sarcinii s-a
efectuat conform prevederilor
protocolului (algoritmul C.1)
gravide cu preeclampsie la
termene mai mici de 34
sptmni la care s-a efectuat
profilaxia distress sindromului
la ft cu Dexametazon
gravide cu HTA cronic i
HTA gestaional crora li s-a
administrat tratament
antihipertensiv conform
protocolului
9. Sporirea % de supravieuire
a nou nscuilor cu masa 10001500 gr la femeile cu HTA
gestaional / preeclampsie

gravide cu preeclampsie la care
s-a efectuat anestezie epidural
pentru operaie cezarian
Indicatorii atingerii scopului

Proporia de gravide cu factori
de risc de dezvoltare a
preeclampsiei referii pentru
supraveghere la medicul
specialist obstetrician ginecolog
Calcularea indicatorului
Numrul de gravide cu factori de risc de
dezvoltare a preeclampsiei referii pentru
supraveghere la medicul specialist
obstetrician ginecolog / numrul total de
gravide cu factori de risc de dezvoltare a
preeclampsiei pe parcursul a 6 luni x 100
Numrul total de gravide la care s-a confirmat
Proporia de gravide cu HTA la
care aprecierea valorilor TA s-a HTA / numrul total de gravide diagnosticate
iniial cu HTA timp de 6 luni x 100
efectuat conform standardului
Numrul total de gravide cu HTA starea
Proporia de gravide cu HTA
crora a fost evaluat conform prevederilor
starea crora a fost evaluat
protocolului / numrul total al gravidelor cu
conform prevederilor
HTA timp de un an x 100
protocolului
Numrul gravidelor cu HTA la care
Proporia gravidelor cu HTA la
monitorizarea strii intrauterine a ftului se
care monitorizarea strii
face conform recomandrilor protocolului /
intrauterine a ftului se face
numrul total al gravidelor cu HTA timp de 6
conform recomandrilor
luni x 100
protocolului
Numrul de gravide cu preeclampsie sever i
Proporia de gravide cu
preeclampsie sever i eclampsie eclampsie crora li s-a acordat asistena
urgent conform prevederilor protocolului /
crora li s-a acordat asistena
numrul total de femei cu preeclampsie
urgent conform prevederilor
sever i eclampsie timp de un an x 100
protocolului
Proporia de gravide cu stri
hipertensive la care conduita
sarcinii s-a efectuat conform
prevederilor protocolului
(algoritmul C.1)
preeclampsie la termene mai
mici de 34 sptmni la care s-a
efectuat profilaxia distress
sindromului la ft cu
Dexametazon
Proporia de gravide cu HTA
cronic i HTA gestaional
crora li s-a administrat
tratament antihipertensiv
conform protocolului
Numrul de gravide cu stri hipertensive la

care conduita sarcinii s-a efectuat conform
prevederilor protocolului / numrul total de
femei cu stri hipertensive timp de un an x
100
Numrul de gravide cu preeclampsie la
termene mai mici de 34 sptmni la care s-a
efectuat profilaxia distress sindromului la ft
cu Dexametazon / numrul total de gravide
cu preeclampsie la termene mai mici de 34
sptmni timp de un an x 100
Numrul de gravide cu HTA cronic i HTA
gestaional crora li s-a administrat tratament
antihipertensiv conform protocolului /
numrul total de gravide cu HTA cronic i
HTA gestaional timp de un an x 100
Proporia nou nscuilor cu masa

1000-1500 gr de la femeile cu
HTA gestaional / preeclampsie
care au supravieuit
Numrul al nou nscuilor cu masa 1000-1500

gr de la femeile cu HTA gestaional /
preeclampsie care au supravieuit / numrul
total al nou nscuilor cu masa 1000-1500 gr
de la femeile cu HTA gestaional /
preeclampsie timp de un an x 100
Numrul total de gravide cu preeclampsie
operate prin cezarian pe parcursul unui an /
numrul de gravide cu preeclampsie operate
prin cezarian la care s-a efectuat anestezie
epidural pe parcursul unui an x 100
preeclampsie operate prin
cezarian la care s-a efectuat
anestezie epidural pe parcursul
unui an
32
Anexa 1.
Fia de monitorizarea a pacientei cu preeclampsie sever

Numele __________________________________
Numrul fiei______________________________
Preeclampsie sever
0 - 2 ore
I. Investigarea gravidei
TA - monitorizare permanent
(<160/105 mmHg)
Diureza cateter
Frecvena respiratorie/saturaia O2
Simptome clinice
Tonusul i dureri uterine
Reflexele tendinoase
II: Investigarea ftului (BCF)
2 24 ore
< 160/105
> 100 ml / 4 ore
norma
absente
absente
prezente, nepronunate
La termene sub 34 spt. profilaxia distres
sindromului (Dexametazon 6 mg fiecare 12 ore)
Se invit consultantul
Norma
CTG non-stres 20 minute

reactiv
USG masa probabil
lipsa reteniei
ILA
> 5 cm
Hematom retroplacentar
absent
III : Teste de laborator

Numrul de trombocite
Transaminaze
Ureia, creatinina
Dac toate DA se permite conduita

expectativ
Cel puin unul NU conduita vezi
protocolul Monitorizarea ftului
peste 100.000
cretere sub 2 ori
norma
Tratament
1. Profilaxia convulsiilor
MgSO4 25%-20 ml + 20 ml NaCl 0,9% i/v lent
urmat de
Infuzie 50 ml MgSO4 25% n 450 ml Sol. NaCl
0,9% cu viteza minim 40 ml/or
2. Terapie antihipertensiv
Nifedipin 10-20 mg per os fiecare 4-8 ore
n asociere cu magneiziul poate cauza hipotensiune
Labetalol 10 mg i/v in bolus timp de 2 minute
Dac nu scade TA fiecare 10 minute se aplic
doze n cretere (20, 40, 80 mg), max. 300 mg.
Infuzie 1-2 mg/min, meninere 0,5 mg/min.
Dac cel puin unul pozitiv se

recomand ntrerupea sarcinii
Cel puin o condiie absent din cele

enumerate finisarea sarcinii
indiferent de termenul de gestaie.
Pentru operaie cezarian se prefer
anestezia epidural.
Nu se intubeaz la TA peste 160/110
1. infuzia se prelungete pn la natere sau scoaterea diagnosticului

2. soluia se schimb fiecare 12 ore
3. simptome ale supradozrii: dispariia reflexelor tendinoase, scderea sub 16 a
frecvenei respiratorii (FR). n acest caz infuzia se stopeaz.
4. primele 2 ore reflexele i FR se controleaz fiecare 15 minute, ulterior la 3060 min.
5. dac diureza scade sub 30 ml/or viteza infuziei se reduce la 20 ml/or.
6. n caz de simptome de supradozare antidotul Gluconatul de Ca 10% - 10 ml.
De meninut valorile TA ntre 80-100 mm TADi i sub 150 mm Hg TASis
2 zi
Prelungirea sarcinii
1. termenul < 34 spt.
2. TA < 160/105 mm Hg
3. Lipsa simptomelor
4. Teste de lab. normale
5. CTG reactiv
6. Lipsa RCIUF
Monitorizare i tratament
ca n preeclampsia
nesever
n lipsa acestor condiii

ntreruperea sarcinii,
de dorit per vias
naturalis.
Indicaii pentru
operaia cezarian:
1. TA necontrolat sau
peste 160/105 (dup
diminuare!!)
2. Simptome clinice
3. CTG areactiv
4. Retard fetal pronunat
5. Col imatur
6. Prezentaie necranian
Scderea rapid sau sub 140/80 mm a TA este periculoas pentru ft!!!
33
Anexa 2.
Hipertensiunea arterial indus de sarcin ghidul pacientei
Ce trebuie s tiu despre hipertensiunea indus de sarcin?
Hipertensiunea arterial (HTA) indus de sarcin reprezint creterea tensiunii arteriale peste 140/90
mm Hg n timpul sarcinii.
Aprut n timpul sarcinii nu este n mod normal periculoas. Totui, trebuie monitorizat atent
pentru ca poate fi primul semn al unei afeciuni mult mai serioase i anume, preeclampsia. Dup natere
tensiunea revine, de obicei, la normal n aproximativ 12 sptmni. Aceasta afeciune este denumit
"hipertensiunea arterial tranzitorie a sarcinii"
Ce este preeclampsia?
Preeclampsia apare n perioada de sarcin i reprezint un sindrom care se poate instala n orice
moment dup sptmna 20 de sarcin i pn la 6 sptmni dup natere. Boala se manifest prin creterea
tensiunii arteriale (hipertensiune arterial indus de sarcin) peste 140/90 mm Hg n asociaie cu prezena
unor cantiti mari de proteine n urin sau cu astfel de simptome clinice ca durerea puternic de cap,
dereglari de vedere, dureri abdominale, greaa i vom.
Ce este eclampsia?
Eclampsia este faza final i cea mai grav a preeclampsiei i apare atunci cnd aceasta din urm nu
este tratat. Pe lng simptomele menionate n cazul preeclampsiei, eclampsia se manifest i prin apariia
convulsiilor. Afeciunea poate cauza coma i chiar moartea mamei i a ftului i se poate produce nainte, n
timpul sau dup natere.
Care ar fi ansele sa suferi de hipertensiune n timpul sarcinii?
Pn la 5% din sarcini pot fi afectate de hipertensiune arterial indus de sarcin/preeclampsie,
anumite femei gravide avnd un risc mai mare dect altele de a face aceasta boala:
sunt nsrcinate pentru prima oar;
au avut preeclamsie i n sarcinile anterioare;
au un istoric de hipertensiune arterial;
au peste 35 ani;
sarcina este gemelar sau cu mai muli feti;
au anumite afeciuni cronice cum ar fi diabetul zaharat sau boli de rinichi, sunt obeze sau au
anumite boli imune cum ar fi lupusul eritematos.
Cum tiu dac am tensiune arterial mare?
Apariia hipertensiunii arteriale este de obicei asimptomatica. De cele mai multe ori este descoperit
ntmpltor la verificarea de rutin a tensiunii arteriale.
Simptomele de preeclampsie pot apare gradual sau brusc. Acestea includ:
edeme la nivelul minilor i a feei ce nu dispar n cursul zilei (N.B.: daca nu exista alte semne de
preeclampsie edemele sunt manifestarea unei sarcini normale);
cefalee (durere de cap);
dureri in regiunea epigastric;
scderea acuitii vizuale sau vedere nceoat, apariia petelor n cmpul vizual sau perioade de cecitate
(orbire);
scderea volumului urinei (mai puin de 500 ml n 24 de ore);
dificultatea de respiraie, n special n poziie culcat.
Tensiunea arterial va reveni la limitele normale dup natere?
Dup ce vei nate, tensiunea arterial va fi atent monitorizat i medicul va urmri semnele de
nrutire a nivelului de tensiune i de preeclampsie. Cel mai probabil, tensiunea arterial va reveni la
limitele normale n cteva sptmni dup ce vei nate.
34
La unele femei, ns, tensiunea arterial are valori ridicate. Dac tensiunea arterial este destul de
mare chiar i dup trei sptmni de la natere, atunci vei fi diagnosticat cu hipertensiune cronic. Este
posibil s fi suferit de hipertensiune arterial cronica n tot acest timp, fr s fi tiut ns.
Cum poate afecta hipertensiunea arterial n timpul sarcinii sntatea mamei i a copilului?
Acest lucru depinde de stadiul n care se afl sarcina cnd suferi de hipertensiune arterial i ct de
ridicate sunt valorile tensiunii arteriale. Cu ct hipertensiunea n timpul sarcinii este mai ridicat i ct de
devreme se instaleaz, atunci cu att mai mult va creste i nivelul de riscuri care pot aprea.
Hipertensiunea arterial din timpul sarcinii poate crete riscul apariiei unor complicaii ale sarcinii,
printre care ntrziere de cretere intrauterin a ftului, o natere prematur, separarea prematur a placentei
de uter sau naterea unui copil mort. De asemenea, preeclampsia poate avea un impact serios asupra
organelor mamei. De exemplu, poate afecta rinichii, ceea ce are ca efect creterea cantitii de proteine n
urin. n cazul eclampsiei, cnd se asociaz convulsiile pot fii afectate inima, ficatul, creierul i ochii.
Ce ar trebui sa fac n caz de hipertensiunea arterial n timpul sarcinii?
Controale medicale regulate. Este important monitorizarea valorilor tensiunii arteriale deoarece o
cretere a tensiunii peste limita de siguran poate s fie asimptomatic. Valorile tensiunii arteriale
pot fi urmrite i la domiciliu. Pacienta trebuie s in un jurnal zilnic n care s-i noteze toate aceste
date pe zile i ore. Acest jurnal trebuie prezentat la fiecare control medical doctorului.
Monitorizarea micrilor fetale.
Apelai asistena medical de urgen n cazul creterii tensiunii arteriale peste 140/90 mm Hg i
apariiei simptomelor de preeclampsie: cefalee, vedere nceoat, apariia petelor n cmpul vizual,
dureri n regiunea epigastric, grea i vom, micorarea cantitii de urin etc.
Ce ar trebuie de fcut dac gravida are convulsii la domiciliu sau n strad?
n caz de criz convulsiv, va fi chemat imediat ambulana.
Trebuie de tiuit c majoritatea crizelor convulsive sunt autolimitate, adic se opresc timp de
aproximativ un minut. n timpul crizei de convulsii nu este permis stoparea convulsiilor prin inere.
Femeia va fi protejat mpotriva vtmrii (traumelor) i poziionat n poziie lateral pe partea stng.
O prim prioritate dupa accesul de convulsii o reprezint verificarea, dac cile respiratorii sunt
libere i dac respiraia este suficient.
Aprecierea permeabilitaii cailor respiratorii:
- Vorbii cu femeia. Dac rspunde la ntrebrile puse, rezult c nu exist probleme cu respiraia.
Incapacitatea de a vorbi este cauzat ori de caile respiratorii astupate ori de pierderea cunotinei
ambele situaii provocnd sufocarea prin incapacitatea de a respira.
- Ascultai i apreciai existena sunetelor patologice din timpul respiraiei. Sforitul, horcitul sau
glgitul indic obstrucia parial a cilor respiratorii. n acest caz trebuie cu degetele introduse
n gura femeii de nlturat masele vomitive sau orice alte corpuri strine din cile respiratorii.
Dac cile respiratorii sunt libere, iar femeia nu respir, trebuie de efectuat respiraie artificial gur
n gur.
35
BIBLIOGRAFIE:
1. Knight M, Duley L, Henderson-Smart DJ, King JF. Antiplatelet agents for preventing and treating preeclampsia (Cochrane Review). In: The Reproductive Health Library, Issue 9, 2006.
2. Villar J, Merialdi M, Gulmezoglu AM, Abalos E, Carroli G, Kulier R, et al. Nutritional interventions
during pregnancy for the prevention or treatment of maternal morbidity and preterm delivery: an
overview of randomised controlled trials. J Nutr 2003;133:1S20S
3. Atallah AN, Hofmeyr GJ, Duley L. Calcium supplementation during pregnancy for preventing
hypertensive disorders and related problems (Cochrane Review). In: The Reproductive Health Library,
Issue 9, 2006. Oxford: Update Software Ltd.
4. Poston L, Briley AL, Seed PT, Kelly FJ, Shennan AH; Vitamins in Pre-eclampsia (VIP) Trial
Consortium Vitamin C and vitamin E in pregnant women at risk for pre-eclampsia (VIP trial):
randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2006 Apr 8;367(9517):1145-54
5. Sibai BM. Hypertension. In: Gabbe SG, Nietbyl JR, Simpson JL, eds. Obstetrics: Normal and Problem
Problem Pregnancies. 4th edition. New York: Churchill Livingstone, 2002: 945-1004.
6. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in
Pregnancy. Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High
Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2000; 183:S1-S22.
7. Anonymous. The sixth report of Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and
Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med. 1997; 157:2413-2446.
8. Coetzee EJ, Dommisse J, Anthony J. A randomised controlled trial of intravenous magnesium sulphate
versus placebo in the management of women with severe pre-eclampsia. Br J Obstet Gynaecol
1998:105:300-3.
9. Chalmers I, Enkin M, Keirse MJNC. Effective care in pregnancy and childbirth. Oxford: Oxford
University Press, 2000.
10. Teoh TG, Redman CW. Management of preexisting disorders in pregnancy: Hypertension.
PrescribersJournal 1996; 36(1):28-36.
11. Goldenberg RL, Cliver SP, Bronstein J, Cutter GR, Andrews WW, Mennemeyer ST. Bed rest in
pregnancy. Obstetrics and Gynecology. 1994;84:131-6.
12. Crowther CA, Bowmeester AM, Ashurst HM. Does admission to hospital for bed rest prevent disease
progression or improve fetal outcome in pregnancy complicated by non-proteinuric hypertension. Br J
Obstet Gynaecol. 1992; 99(1):13-17.
13. Tuffnell DJ, Lilford RJ, Buchan PC, Prendiville VM, Tuffnell AJ et al. Randomized controlled trial of
day care for hypertension in pregnancy. Lancet. 1992; 339:224-7.
14. Galan HL, Ferrazzi E, Hobbins JC. Intrauterine growth restriction (IUGR): biometric and Doppler
assessment. Prenat Diagn 2002;22:3317.
15. Alfirevic Z, Neilson JP. Doppler ultrasonography in highrisk pregnancies: systematic review with metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 1995;172:137987.
16. Crowley P. Prophylactic corticosteroids for preterm birth (Cochrane Review). In: The Reproductive
Health Library, Issue 9, 2006. Oxford: Update Software Ltd.
17. Abalos E, Duley L, Steyn DW, Henderson-Smart DJ. Antihypertensive drug therapy for mild to
moderate hypertension during pregnancy (Cochrane Review). In: The Reproductive Health Library,
Issue 9, 2006. Oxford: Update Software Ltd.
18. Duley L. Do women with pre-eclampsia, and their babies, benefit from magnesium sulphate? The
Magpie trial: a randomised placebo controlled trial. Lancet 2002;359:1877-90
19. Mittendorf R, Dammann O, Lee K-s. Brain lesions in newborns exposed to high dose magnesium sulfate
during preterm labor. J Perinatol 2006;26:57-63.
20. The management of severe preeclampsia/eclampsia. Royal College of Obstetricians and Gynecologists.
Guideline N10 (A), March 2006.
21. Tuffnell DJ, Jankowicz D, Lindow SW, Lyons G, Mason GC, Russell IF, Walker JJ. Outcomes of severe
pre-eclampsia/ eclampsia in Yorkshire 1999/2003.BJOG 2005;112:87580
22. Lewis G, editor. Why Mothers Die 20002002. The Sixth Report of the Confidential Inquiries into
Maternal Deathsin the United Kingdom. London: RCOG Press; 2004
36
23. Duley L,Williams J, Henderson-Smart DJ. Plasma volume expansion for treatment of women with preeclampsia. Cochrane Database Syst Rev 2000(2):CD001805.
24. Murphy DJ, Stirrat GM. Mortality and morbidity associated with early onset pre-eclampsia. Hypertens
Pregnancy 2000;19:22131.
25. Haddad B, Deis S, Goffinet F, Paniel BJ, Cabrol D, Siba BM. Maternal and perinatal outcomes during
expectant management of 239 severe preeclamptic women between 24 and 33 weeks gestation. Am J
Obstet Gynecol 2004;190:15907.
26. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The Use of Electronic Fetal Monitoring.Evidence
Based Clinical Guideline No. 8. London: RCOG Press; 2001.
27. Prendiville WJ, Elbourne D, McDonald S. Active versus expectant management in the third stage of
labour (Cochrane Review). In: The Reproductive Health Library, Issue 9, 2006. Oxford: Update
Software Ltd.
28. Eclampsia Trial Collaborative Group. Which anticonvulsant for women with eclampsia? Evidence from
the collaborative eclampsia trial. Lancet 1995; 345:1455-1463.
29. Duley L, Henderson-Smart, D. Magnesium sulphate versus diazepam for eclampsia . Cochrane Database
of Systematic Reviews Cochrane Library, September 1996; issue 3.
30. Hood D. Preeclampsia in book: Practical Obstetric Anesthesia. W.B. Sounders Company. 1997:
p.211-35.
31. Sibai BM, Mercer BM, Eyal Schiff MD, Friedman MD. Aggressive versus expectant management of
severe preeclampsia at 28 to 32 weeksgestation: A randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol.
1994; 171 (3):818-822.
32. Dekker G, Steegers E, Eskes T, Symonds E, editors. Preventive Care in Obstetrics. London: Baillier
Tindall; 1995; 7a, Possible dietary measures in the prevention of pre-eclampsia and eclampsia. P. 497507.
33. Bucher HC, Guyatt GH, Cook RJ, Hatala R, Cook DJ, Lang JD, Hunt D. Effect of calcium
supplementation on pregnancy induced hypertension and pre-eclampsia: a meta-analysis of randomized
controlled trials. JAMA 1996; 275(14):1113-7.
34. Baker P. Steegers E, Eskes T, Symonds E, editors. Preventive Care in Obstetrics. London: Baillier
Tindall; 1995; 7b, The pharmacological prevention of pre-eclampsia. P.509-28.
35. Paladi Gh., Hodorogea S., Comendant R., alari O. Hipertensiunea i sarcina. Elaborare metodic.
Chiinu, 2001.
36. Stettler RW, Cunningham FG. Natural history of chronic proteinuria complicating pregnancy. American
Journal of Obstetrics and Gynecology 1992;167(5):121924
37. Corine M Koopmans, Denise Bijlenga, Henk Groen, et al Induction of labour versus expectant
monitoring for gestational hypertension or mild pre-eclampsia after 36 weeks gestation (HYPITAT): a
multicentre, open-label randomised controlled trial. The Lancet 2009; 374: 979-989.
38. Diagnosis, Evaluation, and Management of the Hypertensive Disorders of Pregnancy. SOGC Clinical
Practice Gudelines N 206, March 2008. The Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada 2008; 30
(3): supl.1, p.1-58.
39. Hypertension in pregnancy: the management of hypertensive disorders during pregnancy. National
Collaborating Centre for Womens and Childrens Health, August 2010.
40. von Dadelszen P, Ornstein MP, Bull SB et al. Fall in mean arterial pressure and fetal growth restriction
in pregnancy hypertension: meta-analysis. Lancet 2000; 355:(9198)87-92.
41. Why mothers die 1997-1999. The confidential enquiries into maternal deaths in the UK. London: RCOG
Press; 2001.
42. Cotton DB, Gonik B, Dorman KF. Cardiovascular alterations in severe pregnancy-induced hypertension:
acute effects of intravenous magnesium sulfate. Am J Obstet Gynecol 1984;148:162-5.
43. Bujold E, Roberge S, Lacasse Y, Bureau M, Audibert F, Marcoux S, Forest JC, Giguere Y. Prevention of
preeclampsia and intrauterine growth restriction with aspirin started in early pregnancy: a meta-analysis.
Obstet Gynecol 2010;116: 402414.
44. 2013
ESH/ESC
Guidelines
for
the
management
of
arterial
hypertension
http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/34/28/2159.full.pdf+html?sid=5dbe9b90-8a6d-4969-b3e076d1d905ed05
37

14512-PCN-202 Stările Hipertensive În Sarcina PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

14512-PCN-202 Stările Hipertensive În Sarcina PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

Strile hipertensive n timpul sarcinii

Aprobat la edina Consiliului de Experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova

Elaborat de colectivul de autori

ef catedr Obstetric i Ginecologie, USMF Nicolae Testemianu,

confereniar universitar, Catedra Obstetric i Ginecologie, USMF

confereniar universitar, Catedra Obstetric i Ginecologie, USMF

confereniar universitar, Catedra Obstetric i Ginecologie, USMF

confereniar universitar, Catedra Anesteziologie i Reanimare, USMF

ef secie, blocul obstetrical N1, Centrul Perinatal Municipal,

Medic obstetrician-ginecolog, Centrul Perinatal Municipal, Chiinu

Medic-rezident, Catedra Obstetric i Ginecologie, USMF Nicolae

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Compania Naional de Asigurri n Medicin

Agenia Medicamentului i Dispozitivelor Medicale

Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

Membru al Comisiei de specialitate Cardiologie

C.2. Descrierea metodelor, tehnicilor i a procedurilor

D. Resursele umane i materiale necesare pentru respectarea prevederilor protocolului

E. Indicatori de monitorizare a implementrii protocolului

Abrevierile folosite n document

antagoniti ai canalelor de calciu

A.2. Codul bolii (CIM 10):

A.4. Scopurile protocolului:

A.5. Data elaborrii protocolului: octombrie 2013

Confereniar universitar, Catedra Obstetric i Ginecologie, USMF Nicolae

Confereniar universitar, Catedra Obstetric i Ginecologie, USMF Nicolae

Confereniar universitar, Catedra Anesteziologie i Reanimare, USMF Nicolae

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat:

Persoana responsabil semntura

Comisia tiinifico-Metodic de profil

A.8. Definiiile folosite n document

A.9. Informaia epidemiologic

2.2 Identificarea TA sporite 140/90

2.4 Evaluarea strii intrauterine a

3.2 Confirmarea proteinuriei

3.3 Evaluarea complet (clinic i de

Astfel de intervenii ca dietoterapia (ex.

Proteinuria asociat HTA este cel mai sensibil

Pacienta cu hipertensiune cronic, hipertensiune

4.2 Tratament antihipertensiv

Este necesar de a scdea TA sub valorile de

4.3 Tratamentul / profilaxia

Sulfatul de magneziu nu este utilizat n calitate de

B.2. Nivelul consultativ specializat de ambulator (specialist obstetrician-ginecolog, centru perinatal,

Eficacitatea administrrii mini-dozelor de aspirin

Semnele clinice ale severitii preeclampsiei au o

2.2 Aprecierea strii intrauterine a

3. Decizia asupra tacticii

Spitalizarea i regimul la pat nu au nici o valoare in

Managementul ambulator al hipertensiunii

Este necesar de a scdea TA sub valorile de 160/110

5.3 Tratamentul / profilaxia

Administrarea preparatelor anticonvulsive reduce

B.3. Nivelul de asisten medical spitaliceasc (maternitate, centru perinatologic)

Avantajul principal al internrii este monitorizarea

Severitatea hipertensiunii gestaionale / preeclampsiei

(modaliti i condiii de realizare)

3.2 Tratamentul / profilaxia

Este necesar de a scdea TA sub valorile de 160/110

Conduita hipertensiunii gestaionale / preeclampsiei