Sunteți pe pagina 1din 62

Aritmii

Prof Dr Simona Dragan

Electrofiziologie si
electrocardiografie

Cuplarea excitatie-contractie

Propagarea potentialului de actiune

Electrocardiograma (ECG)

Fiziologie
Potential transmembranar : diferenta de voltaj intre interiorul si
exteriorul celulei (intracelular/extracelular)
Potentialul de actiune: modificarea voltajului transmembranar
in timpul fiecarui ciclu cardiac
Canale ionice: structuri proteice transmembranare ce permit
trecerea selectiva a ionilor prin membrana in timpul fazelor
specifice ale potentialului de actiune
Canale ionice majore ce contribuie la potentialul de actiune:
sodiu(INa), potasiu (IK), calciu (ICa)

Propagarea excitatiei

Potentialul de actiune si
contractia musculara
cuplarea
excitatie-contractie
Faza
0 1
2
3
4
0 mV - - - - - - -

-90 mV
(Potential de repaus)

ICa

Influxul de Ca2+
in celula= trigger
pentru contractia
fibrelor cardiace

Propagarea potentialului
de actiune

Rolul ionilor in celula cardiaca


Sodiu (Na+)
- depolarizare rapida de membrana (<1 ms) propagarea rapida a
activarii electrice sincronizare camerala
Potasiu (K+)
-revenirea potentialului de repaus in sistola (repolarizare)
-mentinerea potentialului de repaus in diastola
Calciu(Ca2+)
- element-cheie in cuplarea excitatie-contractie
- conducere nodala lenta

Functia canalelor de
Na+

Unda de depolarizare din nodul SA


canalele de Na+ se deschid
curent de Na+ inspre interior = faza 0 a
potentialului de actiune
Curentul de Na+ scade rapid
canalele devin inactive
Trecerea din starea inactiva
repaus = reactivare (dependenta de
timp si voltaj)

Clasificarea Vaughan-Williams a
antiaritmicelor

Tip I Blocante canale Na+


I A Disopiramida, procainamida, chinidina
-alungirea repolarizarii
I B Lidocaina, mexiletin
- scurtarea repolarizarii
I C Flecainid, moricizina, propafenona
- fara efect pe repolarizare
Tip II Beta-blocante
Tip III Blocante canale K+
- alungirea repolarizarii
Amiodarona, bretylium, ibutilide, sotalol
Tip IV Blocante canale Ca++
Diltiazem, verapamil

Legarea
antiaritmicelor de
canalele ionice
Quinidina, procainamida, disopiramida se leaga

preferential in starea activa a canalelor de Na+


Amiodarona se leaga exclusiv in starea inactiva
a canalelor de Na+
Lidocaina se leaga in starile active si inactive
ale canalelor de Na+
Verapamil, diltiazem se leaga in starile active si
inactive ale canalelor de Ca++
Quinidina, bretyliul si sotalolul au efect inversat
asupra blocarii canalelor de K+, determinand
alungirea repolarizarii in tesuturile cu
repolarizare mai lunga

Sistemul de derivatii Einthoven

D I = L - R
D II = F - R
D III = F - L
Legea lui Kirchhoff:

DI + DIII = DII

Cauzele aritmiilor
Generarea anormala a impulsului:
pacemaker anormal: generare inceata/rapida in nodul SA
pacemaker ectopic in atrii sau ventricului (leading pacemaker)
Conducerea anormala a impulsului:
bloc in conducere / reintrare

Pacemaker anormal: aritmii


sinusale
Tahicardie sinusala:
nod sinusal rapid

Bradicardie sinusala:
nod sinusal lent

Pacemaker ectopic = cauza


aritmiilor extrasistolice

John G. Webster

EBME 105.

Mecanismele aritmiilor

Mecanismul de reintrare al
aritmiilor

Flutter
atrial prin
reintrare

Waldo et al, Circ. 1991

MANIFESTRI CLINICE

Subiectiv:
Palpitaii: nu traduc obligator o aritmie !!
Dureri precordiale
Oboseala
Presincopa/sincopa
- cardiopatia subjacent : BC / PVM / CMHO
- somatizare
Ameeli / lipotimii repetate : sincopa Adams Stokes
Tulburri digestive prin hipodiastolie (tahiaritmii
paroxistice)
Tulburri subiective datorate tonsului vegetativ:
polipnee, transpiraii profuze, debacluri diareice

Obiectiv: Substrat etiologic

ATITUDINE PRACTICA IN FATA UNEI


ARITMII

Puls palpabil?
Aritmie maligna?
TA?
Pacient stabil hemodinamic sau nu?
Tulburare de ritm regulata sau
neregulata?
Tahi-sau bradicardie?

Istoric de palpitatii
ECG: RS

preexcitatie

DA
Susp. WPW

De exclus BCV
NU
Tipul aritmiei
f (istoric)
Istoric sincopa?

Palpitatii regulate
sustinute

aritmolog

Palpitatii neregulate

Susp. FIA, FLA cu


raspuns AV variabil

monitorizare

ARITMII EXTRASISTOLICE

atriale
CLASIFICAREA LOWN ESV:

Clasa I: < 30 ESV/or


Clasa II: > 30 ESV/or
Clasa IIIa:ESV polimorfe

ventriculare

Clasa IIIb: bigeminism


Clasa IVa: dublete, triplete
Clasa IVb: tahicardie
ventricular
Clasa V: fenomen R/T

ATITUDINE PRACTIC

identificarea factorilor precipitani: coca-cola, cafea, alcool /


simpaticomimetice / anxietate / cardiopatii subjacente

antiaritmice
- beta-blocante

! Tocainida / Chinidina / Amiodarona : pe termen lung


toxicitate important

TAHICARDII CU SECVEN REGULAT A


QRS
QRS subire

Tahicardie sinusal : FC = 120 b/min


Tahicardie paroxistica supraventricular: FC = 160-200 /min
Reintrare
intraatrial
sau
automatism anormal al celulelor
atriale

Reintrare pe cale anormal

Tahicardii cu QRS subtire

Tahicardie regulata
DA

NU

NU

Unde P vizibile

FIA

DA

Frecventa A>Frecventa V
DA

NU
Analiza
interval RP

FLA
Scurt
Scurt RP
RP<<PR
PR
Scurt RP < PR

RP < 70 ms

RP > 70 ms

Tahic nodala

Tahic nodala,
atriala

Lung RP > PR

Tahic atr,
nodala atipice

FLA

12

Raspuns: Tahicardie paroxistica supraventriculara


Identificare ECG
Ritm: Regulat
Frecventa: 140 - 250 b/min
Unda P: Anormala (ascutita); inclusa in unda T care o precede = o singura
deflexiune (undaT-P); P precede fiecare complex QRS daca nu exista
bloc a-v
Intervalul PR: deobicei nu se poate masura
Complexul QRS: Normal (0.10 sec)

12

TPSV ATITUDINE PRACTIC

Manevre vagale: cupeaz accesul ! (reintrare pe cale


anormal)
Antiaritmice de prim linie
Adenozina
6 mg i.v. (bolus), APOI REPETAT 12 mg daca nu este
raspuns
Efecte adverse: bradiaritmii, flushing, durere precordiala
Atentie la asocierea: beta blocant, calciu blocant, digoxin
Verapamil
5 mg i.v. lent
oc electric extern sincron, sub anestezie

Tahicardii regulate
QRS subtire

ADENOZINA iv

FC
neschimbata

FC scade
treptat, apoi
creste iar

Incetare
brusca

Persista tahicardia
cu bloc a-v de grad
inalt tranzitor

Doza ineficienta

TH sinusala

AVNRT

FLA

TV cu origine septala
inalta

THA focala

Reintrare
sinusala

THA

TH jonctionala

THA focala

Tahicardie cu
QRS larg
Regulat/neregulat

nereg

reg.

QRSidentic
identic
QRS
cu S?
Manevre vagale /adenozina
AV 1:1

IM in
antecedenteTV

QRS in precordiale

BRS/BRD tipic

Fara pattern
R/S TV

a.

Bloc de ramura

b.

Conducere retrograda

NU

DA

TSV
TSV

FIA/FLA/THA cu conducere
variabila

cu RS?

AV>AA

AA>AV

TV

TA / FLA

BRD
patternTV

BRS pattern
TV

Managementul acut al
tahicardiilor cu QRS
larg

TPSV + bloc de ramura


- identic cu TPSV cu QRS subtire
TPSV+WPW
- flecainid 200 mg
- cardioversie
TPSV cu QRS larg de etiologie necunoscuta
- sotalol 2x 80 mg/zi
- amiodarona 150-300 mg i.v. n 3 min sau n perfuzie
de 30 min perfuzie profilactic 2-3 mg/min
- cardioversie
TPSV cu QRS larg de etiologie necunoscuta si FE scazuta
- amiodarona 5 mg/kg/5 min
- cardioversie
- xilina Initial: 1 - 1.5 mg/kg IV, repetat 0.5 to 0.75
mg/kg la 5-10 min, max total 3mg/kg, perfuzie: 1 - 4 mg/min

Cardioversia sincrona

Modul Sync
- descarca energie imediat dupa unda
R
- evita descarcarea pe unda T (trigger
pentru FV)
Indicatii
- toate tahicardiile cu FC > 150 bpm
simptomatice

FLUTTERUL ATRIAL cu blocaj fix (2/1, 3/1, 4/1)

Frecvena atrial = 250-350 b/min


Frecvena ventricular = gradul blocajului 2/1 150b/min
1/1 sincopa

FLUTTERUL ATRIAL ATITUDINE PRACTIC

ANTIARITMICE
a) ce ntrzie rspunsul ventricular
- DIGOXIN i.v.
asociere utila: Digoxin + beta-blocant
b) conversia la RS
- Rythmonorm (Propafenona)
- Amiodarona
- oc electric extern
50-100 Wsec
c) prevenirea recurenelor
- antiaritmice: digital / amiodaron / verapamil
- ablaia prin RF (Fl A. refractar la antiaritmice)

FLA

stabil

instabil
IC, soc, IMA

Cardioversie /
pacing A /
conversie
farmacol

Control
AV

cardioversie

antiaritmice

ablatie

TAHICARDII CU SECVEN REGULAT A QRS

QRS larg
TAHICARDIA VENTRICULAR
= 3 sau mai multe complexe ventriculare consecutive sau o
frecven > 120 b/min

TAHICARDIA VENTRICULAR

susinut

acces > 30 sec


colaps hemodinamic
conversie

TAHICARDIA VENTRICULAR

acces < 30 sec


se termin
spontan

nesusinut

TAHICARDIA VENTRICULAR ATITUDINE PRACTIC

a) n acces TV, fr degradare hemodinamic (bolnav stabil)


TRATAMENT MEDICAL
- Xilina 1,5 mg/kg.c i.v. (bolus), urmat de perfuzie 1 to 4
mg/min (30-50 mcg/kg/min)
rspuns absent la primul bolus se repet al II-lea bolus la 5 min.
dispariia aritmiei sau Dtoatal = 1g/24 ore
- Procainamida 50 mg/min (perfuzie)
- Tosilatul de bretiliu 5 mg/kg.c. i.v. in 15 min perfuzie (25
mg/kg.c /24 h)
- Amiodarona 150-300 mg i.v. n 3 min sau n perfuzie de 30
min perfuzie profilactic 2-3 mg/min
- Mexiletin 100 200 mg. i.v. (bolus) perfuzie de ncrcare
250 mg n prima or (max. 1 g/24h)

TAHICARDIA VENTRICULAR ATITUDINE PRACTIC

b)

sec.

n acces TV cu consecine hemodinamice (bolnav instabil) sau


lips rspuns la terapia medicamentoas
oc electric extern: 10 15 jouli
ineficient se repet la 1-2 min. inc 2 ocuri de 200 i 300 W

TAHICARDIA VENTRICULAR ATITUDINE PRACTIC

c)

corecia condiiilor reversibile ce iniiaz / menin TV

Ischemia miocardic
Insuficiena cardiac
Bradicardia sinusal / atropin
diselectrolitemia

TAHICARDIA VENTRICULAR ATITUDINE PRACTIC

d)

Medicaia profilactic

e)

Beta-blocante
Amiodarona
Sotalolul
Magneziu, potasiu

Defibrilator cardiac implantabil (CDI)

FLUTTERUL VENTRICULAR

activitate ventricular regulat (deflexiuni cu aceeai


morfologie i amplitudine ce nlocuiesc undele R i S)
segment ST i unda T nu se disting
frecvena ritmului ventricular = 180 250 b/min

TORSADA VRFULUI

= tahiaritmie ventricular cu modificarea continua a


vectorului QRS
Frecvena ventricular 150 220 b/min
R R variabil
QT lung (frecvent)

TORSADA VRFULUI ATITUDINE TERAPEUTIC

sistarea medicaiei anterioare : antidepresive / fenotiazine /


antiaritmice IA IC III

normalizarea electroliilor : K, Mg

Stop cardiac cu torsada sau hipomagneziemie MgCl2 1-2 mg diluat


in 10 mls bol IV
Torsada de pointes fara stop 1-2 mg in 50-100ml of 5% dextroza, in
50-60 minute IV

stabilizarea electrofiziologiei cardiace: pacing atrial

TAHICARDII CU SECVEN NEREGULAT A QRS


FIBRILAIA ATRIAL
- unde f atriale, cu frecven 400 700 b/min
- Ritm ventricular neregulat
- QRS normal sau BRD (la frecvene mari)

Patternuri de FIA
Prima detectie

Persistenta

Paroxistica

Permanenta

STRATEGII TERAPEUTICE
SITUATII DE URGENTA

- FA rapida cu IC clinic manifest sau cu disfuncie sistolic


important
- FA cu accese recurente multiple / frecvente
- FA cu accidente trombembolice recurente (< 3 luni) i dovada
trombozei n atriu sau VS
- FA simptomatic cu alterare hemodinamica

RESTABILIREA RITMULUI SINUSAL PRIN CONVERSIE


ELECTRICA

Indicaii:

primul episod FIA, n absena CI


7 zile dupa instalare

Contraindicaii:

FIA cu durat > 1 an


AS cu diametru > 5 cm
Boal de nod sinusal
FA cu ritm ventricular spontan lent
Tromboz de AS
IC necontrolat medicamentos

CONVERSIA ELECTRIC LA RITM SINUSAL

a)

cardioversia extern: FIA cu deterioarea sever a


hemodinamicii :
EPA, hTA, oc, angin sever

Anticoagulare

oc electric extern sicron pe unda R 100 J (iniial), urmat


de maxim 2 ocuri succesive (max 360 J)

b)

cardioversia intern: selecionare !

CONTROLUL MEDICAMENTOS AL FC
De evaluat:

a)

b)

cardiopatia ischemic
disfuncia VS
FC repaus /efort

ANTIARITMICE (monoterapie / asocieri)


- Digoxin d. ncrcare = 1 1,5 mg/zi i.v. (fracionat)
d. ntreinere = 0,125 0,375 mg/zi
- Beta-blocant
- Blocante canale de calciu:
Diltiazem 3 x 60 mg/zi
Verapamil 3 x80 mg/zi
ANTITROMBOTICE
- anticoagulant oral pe termen lung: INR = 2 3
- aspirin la cei cu CI de anticoagulare

CONVERSIA FARMACOLOGIC LA RITM SINUSAL

Tip 1A
Disopyramida
100 400 mg/6 ore
Procainamid 750 mg la 6 ore
Chinidin
300 -600 mg/6 ore
Tip 1C Flecainida
Propafenona
Moricizin

100 200 mg/12 ore


150 300 mg/8 ore

Tip III Amiodaron 200 400 mg/24 ore


Sotalol 80 160 mg/12 ore
Ibutilid
Dofetilid

Tipuri de proaritmii
induse de tratamentul
antiaritmic
in
FIA
Proaritmii ventriculare

- torsada (IA, III)


- tahicardie ventriculara monomorfa (IC)
- TV polimorfa sustinuta (IA, IC, III)
Proaritmii atriale
- recurente (IA, IC, III)
- trecere in FLA (IC)
Tulburari de conducere
- accelerarea conducerii pe calea accesorie (IA,
IC)
- bloc av (digoxin, toate antiaritmicele)

TULBURRI DE CONDUCERE

BRADICARDIA prin BLOCURI AV


MANIFESTRI CLINICE

- Forme asimptomatice
Forme simptomatice: lipotimie / sincop / precipitare-agravare IC
Bloc AV III
- bradicardie 30 40 b/min., fix, regulat
- disociaie radio-jugular
- HTA sistolic
- zgomot de tun
- sistol n ecou

TULBURRI DE
CONDUCERE

TULBURRI DE CONDUCERE
ATITUDINE PRACTIC

evaluare substrat / tratament patogenetic


stratificarea riscului
- Atropin 0,5 1 mg i.v. hipervagotonie
- pacing-ul atrial
- implant de pace-maker (forme simptomatice)

Masuri de urgenta in
bradiaritmii

Tratament in bradicardiile simptomatice


indiferent de cauza:
-intreruperea stimularii vagale
- drog de prima linie: atropina, 0,50 mg
repetat pana la total 3 mg
- isoprenalina, adrenalina
Pacientii instabili: Pacing tranzitor transcutanat
sau transvenos (TCP), atropina +/- adrenalina
Pacientii stabili cu risc de asistolie ( pauze >3
sec sau bloc infranodal): Pacing tranzitor

AMIODARONA
Precautii -vasodilatatie / hipotensiune
- efect inotrop negativ
Atentie in insuficienta renala
DOZE Stop cardiac: 300 mg IV in bol, repetat 150 mg IV in
bol la 3- 5 minute (daza max cumulativa 2.2g/24 h)
- Alte aritmii: 5 mg/kg in 250 ml 5% dextroza in 20
minute - 2, apoi 10-15 mg/kg in 24 h

AMIODARONA
Indicatii
- tratament FV iresponsive la soc sau al TV
fara puls
- tratament TV polimorfa si cu complexe largi
de etiologie necunoscuta
-controlul TV hemodinamic stabile cand
cardioversia fara succes (mai ales la pacientii
cu IVS)
-adjuvant in electroconversia TSV
-conversia sau controlul FIA/FLA

BETA BLOCANTE
Precautii administrarea concomitenta iv de
Ca++ blocante: hipotensiune
-Contraindicatii: IVS severa, hipoperfuzie,
bloc av gr 2 sau 3, precautii in bronhospasm
DOZE Esmolol- 0.5 mg/kg in 1 min, apoi
perfuzie 0.05mg/kg/min (max 0.3
mg/kg/min)
Atenolol-5 mg incet IV (5 mi), se asteapta 10
min, apoi a doua doza

Verapamil
Indicatii TSV cu complexe subtiri fara alterare
hemodinamica
-controlul raspunsului ventricular in FIA, FLA, THA
Precautii
Nu se foloseste in TSV cu complexe largi
Nu se foloseste in WPW cu FIA, sick sinus, bloc av 2 si
3rd fara pacemaker
-determina scaderea TA
-poate exacerba IC la pacientii cu IVS
-atentie la asocierea cu beta blocante
Doze 2.5mg - 5mg IV bol in 2-3 minute, a doua doza
daca este necesar dupa 15-30 minute. Max 20mg

LIDOCAINA
Indicatii STOP cardiac prin FV/TV
-TV stabila cu complexe largi de etiologie
necunoscuta
Precautiiin insuf hepatica sau IVS toxicitate
intrerupere imediat Doza -Initial : 1 to 1.5
mg/kg IV
-repeta 0.5 to 0.75 mg/kg la 5-10 minutes,
max total 3mg/kg
-Perfuzie: 1 to 4 mg/min (30 - 50 mcg/kg/min)