MEDICINA INTERNA RESUMIDO: CARDIOLOGA

- Estertores (>10 cm de las bases pulmonares).

INSUFICIENCIA CARDACA
- Edema pulmonar agudo.
- Etiologa:
- Galope por R3.
- Hipertensin arterial (36%).
- PVC >16 cm H2O.
- Cardiopata coronaria (32%) (Miocardiopata hipertrfica).
- Cardiomegalia en la Rx de trax.
- Valvulopatas agudas (Miocardiopata restrictiva).
- Disfuncin del VI en la ecocardiografa.
- Fisiopatologa:
- Criterios menores:
- Resistencia vascular sistemtica elevada (aumento de la poscarga).
- Tos nocturna.
- Aumento de la presin de fin de distole del ventrculo izquierdo (aumento
- Disnea de esfuerzo.
de la precarga).
- Taquicardia >120.
- Gasto cardiaco disminuido.
- Derrame pleural.
- Hepatomegalia.
- Clnica: Criterios de Framingham
- Edema maleolar bilateral.
- Sntomas tpicos:
- Disminucin de >4.5 kilos de peso causado por IC, no atribuibles al
- Disnea.
tratamiento.
- Fatigabilidad y mala tolerancia al ejercicio.
- Ortopnea y disnea paroxstica nocturna.
- Edema de tobillo.
- Signos especficos:
- Ingurgitacin yugular.
- Reflujo hepatoyugular.
- Tercer ruido (galope).
- Desviacin laterales choque de la punta.
- Pulso alternante.
- Soplo.
- Signos menos especficos:
- Crepitaciones pulmonares (edema pulmonar).
- Derrame pleural (bilateral ms frecuente - Si es unilateral, es ms
probable que sea derecho).
- Taquicardia.

- Criterios de Framingham (2 mayores o 1 mayor + 2 menores)

- Criterios Criterios mayores:
- Disnea paroxistica nocturna u ortopnea.
- Disminucin de peso >4.5 kilos en respuesta al tratamiento de IC
- Ingurgitacin yugular.

- Clasificacin:
- Segn la etapa:
- A: Sin sntomas ni alteraciones cardacas estructurales pero con factores
de riesgo.
- B: Sin sntomas pero con alguna alteracin estructural.
- C: Con sntomas (que responden a tratamiento).
- D: Dependientes a intropos, candidatos a implantes o terminales.
- Funcional:
- CF I: Sin limitaciones a la actividad fsica habitual.
- CF II: Limita moderadamente el ejercicio y puede realizar actividades
cotidianas sin problema.
- CF III: Sin sntomas en reposo pero con marcada limitacin en su vida
cotidiana.
- CF IV: Siempre tiene sntomas. Puede tener sntomas en reposo.
- Tiempo de evolucin:
- Crnico: Sntomas desde hace al menos 1 mes.
- Crnica descompensada: Puede ser de aparicin aguda.
- Aguda de novo.
- Funcin sistlica: (Ecocardiografa: Fraccin de eyeccin normal >55%)

DIEGO PINTO C.

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- Disminuida (miocardiopata dilatada o cardiopata coronaria).
- Digoxina en pacientes con ritmo sinusal que siguen sintomticos con
- Preservada (Disfuncin diastlica pura o miocardiopata restrictiva).
una terapia con IECA , -bloqueadores y diurticos. (no disminuye la
- Aumentada (Hipertiroidismo, fstulas arterio-venosa o anemia).
mortalidad).
- Segn manifestaciones clnicas:
- Nitratos + Hidralazina en pacientes que no pueden tomar IECA o
- Falla cardiaca izquierda: Congestin pulmonar.
ARAII.
- Falla cardaca derecha: Congestin visceral con aumento de la presin
- Grupo D: Cambios ms estrictos del estilo de vida y terapia farmacolgica
venosa.
(menor tolerancia a ella).
- Insuficiencia cardaca global.
- IECA se deben suspender en pacientes fros y hmedos (bajo dbito y
congestion).
- Tratamiento y seguimiento:
-bloquadores no selectivos.
- Grupo A: Modificacin de factores de riesgo.
Inotropos en pacientes con disfuncin sistlica (hipoperfusin con o sin
- Grupo B: IECA y -bloqueadores disminuyen progresin de la disfuncin
congestin) (Dopamina o dobutamina).
ventricular.
Desfibrilador automtico implantable en pacientes con FEVI <35% y
- IECA (ARA II si hay mucha tos) en todos los pacientes con FEVI
CF II o III con en mejor tratamiento mdico.
disminuida o que tengan HTA y hipertrofia ventricular izquierda.
Terapia de resincronizacin (marcapaso) en paciente con FEVI <35% y
- -bloqueadores en todos los pacientes con FEVI disminuida o con
QRS ancho.
historia de IAM.
Ciruga: reemplazo valvular, ciruga de revascularizacin o trasplante.
- Espironolactona reduce la morbimortalidad en pacientes con historia
de IAM y FEVI disminuida que estn en tratamiento con IECA y bloqueadores. Se puede utilizar reemplazando los IECA si despus de
IAM hay hipotensin.
- No usar: Digitlicos si aun hay ritmo sinusal y sin clnica ni
bloqueadores de calcio en pacientes FEVI <40% postinfarto.
- Grupo C: Cambios estrictos en el estilo de vida y terapia farmacolgica.
- Restriccin moderada de la ingesta de sodio.
- Restriccin de la ingesta de lquido a 1,5 o 2,0 litros.
- Consumo de alcohol restringido a pequeas cantidades.
- 20 o 30 minutos de ejercicio 3 o 5 veces a la semana.
- IECA en todos los pacientes.
- ARAII si hay intolerancia a los IECA.
- -bloquadores no selectivos en todos los pacientes con disfuncin
asistlica (carvedilol, bisoprolol, etc).
- Diurticos de asa (furosemida) si hay gran edema (no se sabe si
mejoran la sobrevida).

- Efectos adversos de los frmacos:

- IECA: Tos, hipotensin, deterioro renal (en pacientes con IC avanzada),
hiperkalemia.
- -bloqueadores: Retencin de lquido (empeoramiento de la IC que mejora
con el ajuste de la dosis de diurticos), fatiga al inicio del tratamiento,
hipotensin, bradicardia y bloqueos.
- Diurticos: Deplecin del potasio y magnesio (se disminuye con el uso de
espirinolactona) e hipotensin.

DIEGO PINTO C.

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CARDIOPATA CORONARIA

- Fisiopatologa: Desbalance entre el aporte y el requerimiento de oxigeno

por el miocardio por oclusin coronaria.
- Clasificacin:
- Angina crnica estable.
- Sndrome coronario agudo.
- Angina inestable e IAM sin supradesnivel ST.
- Infarto agudo al miocardio con supradesnivel ST.
- Muerte sbita.

- Clnica:

- Angina crnica estable: Dolor opresivo retroesternal de duracin de unos 10

minutos que cede con el reposo o nitroglicerina y que se gatilla con la
actividad fsica sin modificacin en su umbral en los ltimos 3 meses.
- Angina inestable: Sin relacin estable con el ejercicio y no desaparece con el
reposo. Dura ms de 20 minutos.
- IAM: Dolor opresivo retroesternal con irradiacin tpica de ms de 30 minutos
de evolucin acompaado de sntomas vegetativos (sudor, nauseas, vmitos,
etc).

- Diagnstico:

- Angina crnica estable:

- ECG en reposo suele ser normal. pero se
- Prueba de esfuerzo puede evidenciar infradesnivel del ST en el ECG en
esfuerzo (frecuentemente en V4 y V5).
- Ecocardiograma de estrs despus de ejercicio o con la administracin
de dobutamina.
- Coronariografa indicada si hay resistencia al tratamiento mdico, test
de esfuerzo positiva con infraST >2 mm, con carga de trabajo gatillante
baja, o taquicardia ventricular.
- Sndrome coronario agudo:
- ECG y enzimas cardiacas cada 6 horas.
- ECG son SupradesnivelST: IAM con SDST (enzimas lo confirman:
troponina).
- ECG sin SDST con enzimas elevadas: IAM sin SDST.
- ECG sin SDST sin enzimas elevadas: Angina inestable.

- Tratamiento y seguimiento:

- Angina crnica estable:

- Modificacin de los factores de riesgo (tabaquismo, DM, HTA,
dislipidemia, etc).
- Tratamiento farmacolgico:
- Nitroglicerina sublingual SOS o profilctica antes del esfuerzo.
- Nitratos de accin prolongada.
- -bloqueadores: Atenolol es el que tiene menor probabilidad de
exacerbar una enfermedad de vas respiratorias.
- AAS 75-325 mg/da.
- Angina inestable e IAM sin SDST:
- Hospitalizacin.
- O2 en mascarilla.
- Tratamiento antitrombtico:
- AAS 325 mg y luego 100 mg/da.
- Clopidogrel (a menos que se vaya a realizar bypass).
- Heparina (no fraccionada se controla con TTPK).
- Tratamiento antiisqumico:
- Nitroglicerina sublingual.
- -bloqueadores cmo metoprolol especialmente si hay
taquicardia.
- Morfina para el dolor (precaucin con la hipotensin).
- Atorvastatina 80 mg al da (estabiliza la placa).
- IAM con SDST:
- Hospitalizacin en U. coronaria o UCI.
- Reposo absoluto.
- Morfina inicialmente para el dolor (si hay bradicardia aplicar atropina).
- Nitroglicerina sublingual para el dolor.
- Oxigeno: 2-4 L/min.
- 2 vas venosas.
- -bloqueadores (reduce mortalidad. Cuidado con BAV o disfuncin VI).
- Si lleva menos de 3 horas de evolucin: ICP (angioplasta o STENT) o
fibrinolisis
- entre 3-12 horas: Preferir siempre angioplasta primaria.

DIEGO PINTO C.

MEDICINA INTERNA RESUMIDO: CARDIOLOGA

- Fibrinolisis con xito con ICP disponible en menos de 24 horas o
fibrinolisis fallida: ICP de rescate.
- Fibrinolisis se realiza con estreptoquinasa (muy anafilctico), alteplase,
repelase o tecenteplase (en los ltimos 3 se debe agregar heparina).

- Complicaciones:

- Arritmias ventriculares (extrasstoles ventriculares, se previenen con bloqueadores).

- Taquicardia ventricular (amiodarona si est estable hemodinamicamente, si
no, electroconversin).
- Fabricacin ventricular: Requiere desfibrilacin.
- Insuficiencia cardaca congestiva.
- Shock cardiognico.
- Complicaciones mecnicas agudas: rotura tabique interventricular.

DIEGO PINTO C.

HIPERTENSIN ARTERIAL

MEDICINA INTERNA RESUMIDO: CARDIOLOGA

* Estatinas en todo paciente hipertenso con enfermedad
cardiovascular establecida, DM o RCV alto o muy alto.

- Etiologa:
- Fisiopatologa:
- Clnica: Los pacientes suelen ser asintomticos hasta etapas muy
avanzadas o frente a una crisis hipertensiva.
- Diagnstico: Promedio sobre 140/90 mmHg en toma seriada de la
presin arterial de al menos 2 veces por da en una semana (menos de 15
das) o una toma mayor a 180/110 mmHg
- Etapa 1: 140-159/90-99 mmHg.
- Etapa 2: 160-179/100-109 mmHg.
- Etapa 3: 180/110 mmHg.

- HTA Secundaria (sospecha):

- Inicio <30 aos o >55 aos.

- PA 160/100 mmHg al momento del diagnstico, especialmente si hay
repercusiones orgnicas.
- HTA resistente a tratamiento con 3 frmacos, siendo uno de ellos un
diurtico.
- Elevacin importante y persistente de la PA sobre valores previamente
estables.

- Tratamiento y seguimiento:
- Etapa 1 con RCV bajo: Cambio del estilo de vida por 3 meses. Si no
se alcanza la meta establecida pasar a monoterapia.
- Etapa 1 con RCV bajo o moderado: Monoterapia en dosis bajas. Si
no logra las metas se debe cambiar el frmaco o el anterior en
dosis plenas. De no alcanzar la meta se debe combinar frmacos
antes de derivar.
- Etapa 2 o RCV alto o muy alto: Comenzar con combinacin de
frmacos en dosis bajas y subir a dosis plenas o a un tercer frmaco
en dosis si no se logran las metas y subir este ultimo a dosis plena si
sigue sin ser suficiente antes de derivar.
* Etapa 1 con RCV bajo o moderado:
- Paso 1: IECA/ARAII (o -bloqueadores) en menores de 55 aos o
calcioantagonistas o diurticos tiazidicos en mayores de 55 aos.
- Paso 2: IECA/ARAII (o -bloqueadores) + calcioantagonistas o
tiazidas.
- Paso 3: IECA/ARAII (o -bloqueadores) + calcioantagonistas +
tiazidas.
- Paso 4: Derivacin a especialista o aadir otro diurtico o alfabloqueadores.
* -bloqueadores + tiazidas aumenta el riesgo de hiperglicemia.
* AAS una vez normalizada la PA en RCV alto o muy alto.

DIEGO PINTO C.

MEDICINA INTERNA RESUMIDO: CARDIOLOGA

ARRITMIAS

- ECG normal:
- FA: Ritmo irregularmente irregular con linea fibrilada, sin onda P. Si la
frecuencia cardiaca es mayor a 100x hablamos de taquiarritmia completa
por fabricacin auricular (TAC x FA).
- TPSV: Taquicardia paroxstica supraventricular. Se caracteriza por ritmo
regular entre 160-220x con QRS angosto y sin onda P que se origina por
un foco ectpico auricular. tto: verapamilo.
- Tratamiento:
- Masaje carotideo (maniobras vagales) que estimulan el vago y
enlentecen en nodo AV.
- Adenosina, verapamilo (nunca usar en taquicardia ventricular),
-bloqueadores y amiodarona.
- Cardioversin elctrica si no funcionan los frmacos.
- Usar mismos frmacos en tratamiento crnico o ablacin del
circuito de reentrada (Nodo AV o haz paraespecifico).
- Bloqueos AV:
- De primer grado: PR regularmente ancho (>0.2 segundos) - No
requiere tratamiento.
- De segundo grado Mobitz I: PR que se alarga progresivamente
hasta que no conduce a un QRS y vuelve a repetir el ciclo (3x2 o
4x3) - No requiere tratamiento.
- De segundo grado Mobitz II: PR frecuentemente normal con P que
a veces no conducen - Candidato a marcapaso.
- De tercer grado o completo: Onda P y complejos QRS disociados Candidato a marcapaso.
- PCR:
- Isquemia pared anterior: T invertida en punta de flecha en D1, aVL
y de V1 a V5 con QT largo.
- Infarto antiguo: Q patolgica (Q mayor a 25% de R).
- IAM en evolucin: SDST en ms de una derivacin (mayor a 1 mm)
con imagen en espejo en pared contralateral (inferior - anterior).

VALVULOPATAS

- Clnica:
- Insuficiencia aortica: Signos y sintomas de insuficiencia cardaca
izquierda (disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxstica
nocturna, etc). Soplo diastlico de regurgitacin en el foco prtico,
pulso celler y signo de Quincke. Se puede evidenciar hipertrofia
ventricular izquierda en el ECG
- Insuficiencia mitral: Signos de insuficiencia cardiaca con soplo
holosistlico irradiado a la axila.
- Estenosis aortica: Disnea, angina y sncope
- Estenosis mitral: (Suele ser de etiologa reumtica) Disnea y signos
y sntomas de edema pulmonar e insuficiencia cardaca derecha (en
etapas avanzadas). Crecimiento del VD con chasquido de apertura.
Puede mostrar FA o hipertrofia auricular izquierda o hipertrofia
ventricular derecha (en caso de HTP) en el ECG.
- Sospecha diagnstica: Cuando vea Hipertrofia ventricular o dilatacin
ventricular o bloqueo de rama izquierda sin clnica de IAM debo
sospechar alguna valvulopata. Confirmar con ecocardiografa Doppler.

DIEGO PINTO C.

MEDICINA INTERNA RESUMIDO: CARDIOLOGA

ENDOCARDITIS INFECCIOSA

- Etiologa:
- Estreptococcus viridans
- Estreptococcus bovis.
- Estaphyococcus aureus.
- Enterococo.
- Microorganismos del grupo HACEK (Haemophilus, etc).
- Clnica:
- Fiebre (56-100%).
- Anorexia y prdida de peso (8-83%).
- Astenia (40-79%).
- Artralgia (16-98%).
- Soplos cardacos nuevos (9-44%).
- Embolias (14-50%).
- Hemorragia en astilla (10%).
- Esplenomegalia (36-67%).
- Petequias (10-50%)
- Criterios diagnstico: Criterios de Duke
- 2 criterios mayores o uno mayor y tres menores o los 5 menores.
- Criterios mayores:
1. Hemocultivo positivo (tres muestras separadas)
2. Evidencia de dao miocrdico (Ecocardiografa normal o
transesofgica y/o insuficiencia valvular nueva).
- Criterios menores:
3. Predisposicin (lesin cardaca o uso de drogas IV).
4. Fiebre 38C.
5. Fenmenos vasculares: embolias, infartos pulmonares,
aneurismas micticos, hemorragias, lesiones de Janeway, etc.
6. Fenmenos inmunitario: glomerulonefritis, ndulos de Osler,
manchas de roth, factor reumatoideo.
7. Evidencia microbiolgica: Un solo cultivo positivo.
8. transesofgica y/o insuficiencia valvular nueva).

- Otros exmenes:
- VHS y PCR elevadas.
- Anemia normo-normo.
- GB normales o elevados.
- Puede haber trombocitopenia.
- ECG (Embolia).
- Tratamiento:
- Vlvula natural - emprico:
- Subagudo: Penicilina G 30 MUI/da IV + Gentamicina.
- Agudo: Cefalosporina 1G + Gentamicina.
- S. Viridans o Bovis:
- Penicilina G 18-20 MUI/da o ceftriaxona + gentamicina.
- Usar vancomocina si es un SMR.
- Cirugia con reseccin de focos infectados y reconstruccin en
pacientes con fiebre de ms de 10 das de evolucin a pesar del
tratamiento mdico, desarrollo de IC por regurgitacin valvular,
abscesos, bloqueos o rotura de cuerdas.

DIEGO PINTO C.