Tema 9.

TULBURRI ALE CONTROLULUI IMPULSULUI

Subiecte:
1. Prezentare general
2. Epidemiologie, evoluie i diagnostic DSM IV

1. Prezentare general
Dei exist i alte tulburri care presupun probleme n autocontrolul impulsurilor (parafilii, tulburarea
de personalitate de tip antisocial, schizofrenia, tulburrile afective etc.), aceast seciune include ase
tulburri specifice, caracterizate de:
impulsul de a face un comportament care are consecine negative pentru persoana n cauz sau
pentru cei din jur;
reinerea de la aceste comportamente duce la creterea tensiunii i activrii fiziologice;
detensionare i stri de plcere, mulumire dup comiterea respectivelor comportamente
(funcionnd ca ntrire negativ pentru acestea);
comportamentele pot fi planificate sau spontane;
executarea comportamentelor pot s fie sau s nu fie urmate de sentimente de vinovie, ruine,
regret.
Deoarece aceste comportamente sunt susinute de o motivaie intern i sunt ntrite negativ prin faptul
c executarea lor duce la detensionare, ele sunt foarte greu modificabile. Actele impulsive constituie
comportament egosintonic (produce plcere); ulterior comiterii comportamentelor, persoana poate tri
stri egosintonice (relaxare, plcere) sau egodistonice (sentimente de culp, ruine).
n aceast categorie sunt incluse:
(1) Tulburarea exploziv intermitent
(2) Cleptomania
(3) Piromania
(4) Jocul patologic de noroc
(5) Tricotilomania
(6) Tulburarea de impuls nespecificat

2. Epidemiologie, evoluie i diagnostic DSM IV

2.1. Tulburarea exploziv intermitent
Tulburarea se caracterizeaz prin prezena unor episoade de agresivitate incontrolabil, care se
soldeaz cu atacarea unor persoane sau distrugerea proprietii acestora;
Epidemiologie:
- nu exist date epidemiologice clare, ns se apreciaz c este o tulburare destul de rar;
- episoadele de comportament violent sunt mai frecvente la brbai dect la femei.
Evoluia i prognosticul tulburrii:
- tulburarea poate debuta din adolescena trzie pn spre 30 de ani;
- debutul poate fi abrupt, fr o faz prodromal.
Diagnostic DSM IV Criterii diagnostice
A. prezena ctorva episoade distincte de agresivitate incontrolabil, care se soldeaz cu
atacarea unor persoane sau distrugerea proprietii acestora;
B. agresivitatea exprimat n timpul episoadelor este mult disproporionat n raport cu
stresorii psiho-sociali care ar fi putut-o declana;
1

C. simptomele nu se datoreaz consumului de substane sau unei condiii medicale

generale.
Persoana in cauz poate descrie episoade agresive ca perioade sau atacuri in care
comportamentul exploziv este precedat de un sentiment de tensiune sau in mod opus de excitaie i
este urmat imediat de o senzaie de eliberare. ns, mai trziu dup evenimentul exploziv persoana
poate simi sentimente de culpabilitate, de vinovie, remucare, regrete i chiar ar putea fi jenat de
acest comportament agresiv al su.
In intervalele de timp dintre crize nu sunt semne de agresivitate sau impulsivitate. Iniial a fost
confundat cu o personalitate emoional-instabil sau personalitate pasiv-agresiv. Boala este rar
diagnosticat ca de sine stttoare i apare predominant la persoanele de sexul masculin. La rudele de
gradul nti ale acestor pacieni se remarca tulburri depresive i unele comportamente adictive ce
include consumul de alcool i substane de abuz.
In etiologia acestei tulburri unele concepte psihodinamice caut sa explice aceste accese de violen i
mnie prin rolul defensiv, in reglarea distanelor interpersonale i protejarea acestora mpotriva altor
rniri narcisiste.
Tratamentul in tulburarea exploziva intermitent cuprinde asocierea intre farmacoterapie i
psihoterapie particularizndu-se astfel dup fiecare caz in parte. Alte msuri include psihoterapia
suportiv, Terapia de grup, fixarea de limite i terapie familial dac pacientul este un copil sau
adolescent. Trebuie folosit cu pruden dac bolnavul ar putea ataca ali membri ai grupului.
Din punct de vedere al evoluiei se cunoate ca odat cu trecerea timpului severitatea episoadelor poate
crete.
2.2. Cleptomania
Cleptomania este un impuls comportamental recurent (care se repet) de nsuire a unor obiecte,
bunuri, lipsite de valoare materiala sau care nu au utilitate practic pentru persoana n cauz, prin
metoda furtului (repetate shoplifting-uri). Prima data a fost descris n 1838 de un psihiatru francez.
Epidemiologie:
- Este o afeciune rar, care apare la mai puin de 5% dintre hoii din magazine;
- Se apreciaz c este mult mai frecvent la femei.
Evoluia i prognosticul tulburrii:
- Au fost descrise trei patternuri tipice ale tulburrii;
- Curs sporadic, cu episoade scurte de prezen a simptomatologiei i perioade lungi de remisie;
- Curs episodic, cu perioade lungi de prezen a simptomelor i perioade de remisie;
- Curs cronic, cu unele fluctuaii.

A.
B.
C.
D.

Diagnostic DSM IV Criterii diagnostice

eecuri recurente n a-i controla impulsul de a fura obiecte de care individul nu are
nevoie pentru uzul personal sau valoarea lor monetar;
exacerbarea tensiunii imediat anterior comiterii furtului;
comiterea actului este urmat de detensionare, senzaie de plcere, gratificare;
furtul nu este comis n scopul rzbunrii, din furie sau ca i consecin a delirului sau
halucinaiilor.

Obiectele sunt furate in ciuda faptului c ele sunt de regul de mic valoare pentru individ, care-i
poate permite s le plteasc i pe care adesea le arunc sau se debaraseaz de ele. Ocazional, individul
poate depozita obiectele furate sau le poate returna pe ascuns. Dei indivizii cu aceast tulburare evit
in general sa fure cnd este probabil arestarea imediat, de regula ei nu-i planific dinainte furturile
sau iau incomplet in consideraie eventualitatea de a fi prini. Furtul este comis fr asisten sau
colaborarea altora.
Indivizii cu cleptomanie experieneaz impulsul de a fura i sunt contieni de faptul c actul este
duntor i lipsit de sens. Frecvent, subiecul in cauz se teme s nu fie prins i de multe ori este trist,
depresiv sau se simte vinovat in legtura cu fapta sa (cu furturile). Din pcate, aceast incapacitate de a
se abine in a fura poate fi cauza multor dificulti i probleme de natura legal, in familie, in viaa
profesionala.
Din cauza lipsei studiilor se cunosc prea puine lucruri despre cleptomanie, astfel c se estimeaz c 6
la 1000 de persoane din populaia general sufer de cleptomanie. Se pare c sub 5% din hoii din
magazine au cleptomanie. Muli factori ns influeneaz incidena i prevalena cleptomaniei,
deoarece acesta este un comportament care recidiveaz; persoanele in cauz sunt de multe ori vzui ca
hoi care recidiveaz, ca criminali si de multe ori nu se face o evaluare de specialitate. Muli hoi de
asemenea sunt diagnosticai eronat ca avnd o tulburare de personalitate de tip antisocial. Din
informaiile culese se pare c apare preponderant la femei deoarece ele sunt mai des supuse unei
evaluri psihiatrice fa de brbai care in urma acestor acte sunt trimii direct la nchisoare.
Din punct de vedere etiologic nu se cunosc foarte bine cauzele acestei condiii psihiatrice. ns, in plan
psihodinamic, furtul patologic ar putea fi ca un mecanism de aprare mpotriva impulsurilor
incontiente (dorine, nevoi, conflicte), care ar putea leza grav eul, care i aa sufer de o labilitate
emoionala i de o vulnerabilitate narcisist in exces.
In acest caz, al cleptomanilor, o copilrie nefericita, presrata de frustraii si maltratri, acest
comportament ar fi ca o tentativ de a recupera pierderile suferite in copilrie.
Cei mai muli pacieni ajung in atenia specialistului, pe baza sau in urma unei solicitri de expertiz
medico-legala. mprejurrile care ii conduc la comiterea actului cleptomanic nu are caracter de
premeditare, fiind precedate de un impuls foarte puternic, care ii conduce la comiterea lui, ins in
oricare dintre situaii exist sentimente de ruine, de regrete, de remucare, si chiar acte reparatorii prin
donare sau napoierea obiectelor furate.
Tratamentul in cleptomanie presupune intervenia de diferite tipuri de terapie cognitivcomportamentala. De asemenea s-au raportat succese in folosirea de psihoterapie psihoanalitica. Toate
aceste terapii sunt orientate ctre contientizarea de ctre pacient pentru a nelege motivaia,
sentimentele de culpabilitate, nevoia de a fi pedepsit pentru faptele sale i in acelai timp de a-i
controla impulsurile.

2.3. Piromania
Piromania este definita ca un comportament recurent, compulsiv, premeditat i voluntar de incendiere.
Epidemiologie:
- Pentru aceast tulburare, datele epidemiologice sunt insuficiente; totui, se consider c tulburarea
este relativ rar;
- Se nregistreaz mai frecvent la brbai dect la femei, inca din perioada de copilrie i cu
puternice sentimente de fascinaie i atracie irezistibil pentru actul provocrii unui incendiu.
Evoluia i prognosticul tulburrii:
- Cursul longitudinal al tulburrii este necunoscut;
- Incidentele de incendiere intenionat sunt periodice i pot fluctua n frecven.
Diagnostic DSM IV Criterii diagnostice
A. aciuni de incendiere intenionat, manifestate n mai multe ocazii;
3

B. actul incendierii este precedat de o escaladare a tensiunii i arousal-ului;

C. fascinaie, interes i curiozitate fa de foc i contextul situaional al acestuia
(consecine, utilizare etc.);
D. actul incendierii sau postura de martor sau participant la consecinele acestuia
genereaz plcere sau detensionare;
E. actul incendierii nu are ca i motivaie ctigul bnesc, mascarea unei infraciuni,
exprimarea furiei, rzbunare, exprimarea ideologiei socio-politice, mbuntirea
condiiilor de via, delir, halucinaii sau alte tulburri mentale severe.
Astfel, criteriile principale de ncadrare a unui comportament avnd drept scop provocarea unui
incendiu, ca urmare a unei tulburri de control al impulsurilor sunt reprezentate de:
tendina irezistibila;
tensiune in crescendo;
relaxare, plcere si gratificare dup producerea actului.
Etiologia acestei tulburri al controlului impulsurilor include teoriile psihanalitice ce avanseaz
ipoteza care a fost formulata de nsui Sigmund Freud, in legtur cu conotaia sexual a acestei
conduite, echivalat cu un act masturbator, cu tendine homosexuale incontiente in stadiu de laten.
Incendierea ar reprezenta, pentru persoanele cu valene sociale limitate, o tentativ primitiv de a
stabili o comunicare sau de a-i duce la ndeplinire un act de rzbunare.
Persoanele cu astfel de comportamente piromanice pot face pregtiri minuioase nainte de provocarea
unui incendiu, fiind indifereni la consecinele cauzate privind vieile puse in pericol sau eventualele
pagube materiale prin distrugerea proprietilor.
Tratamentul in piromanie a vizat ncercri de terapie comportamentala orientata spre contientizare,
dar care nu au condus la rezultate concludente. Pacienii necesit supervizare atent din cauza
comportamentului repetitiv de incendiere i a pericolului consecutiv pentru alte persoane din jur. La
copii i adolesceni se pot ncerca tehnici de terapie familial, dublate de msuri educaionale.
2.4. Jocul patologic de noroc
Jocul patologic de noroc este caracterizat prin imposibilitatea de a rezista tentaiei de a se angaja in
jocurile de noroc cele mai riscante, cu toate consecinele tragice i devastatoare, pentru poziia social,
statutul profesional i starea material, ce decurg din perpetuarea acestei conduite recurente i
comportament imposibil sau greu de stopat fr asisten specializat.
Epidemiologie:
- n populaia general, prevalena este de 1%-3%;
- Aproximativ 1/3 din persoanele care sufer de aceast tulburare sunt femei, ns doar o mic parte
dintre acestea sunt cuprinse n programele de terapie datorit reaciilor sociale mai negative n
cazul lor, comparativ cu brbaii;
- Aproximativ 20% dintre persoanele cuprinse n tratament pentru joc patologic de noroc au avut cel
puin o tentativ de suicid.
Evoluia i prognosticul tulburrii:
- Tulburarea debuteaz, de regul, n adolescena timpurie n cazul brbailor i puin mai trziu n
cazul femeilor;
- Debutul este, n majoritatea cazurilor, insidios, tulburarea fiind precipitat de apariia unui stresor;
- Simptomatologia se poate manifesta n mod regulat sau episodic, cursul bolii fiind cronic;
- Tendina de a juca se accentueaz n perioadele de stres puternic sau depresie.
Diagnostic DSM IV Criterii diagnostice
A. angajarea persistent i recurent n jocuri de noroc, indicat prin cinci sau mai multe
din urmtoarele manifestri:
(1) preocupare accentuat pentru jocurile de noroc;
4

(2) nevoia de a pune n joc sume din ce n ce mai mari de bani pentru a obine senzaia
dorit;
(3) tentative nereuite repetate de a-i controla, diminua sau stopa comportamentul de
joc;
(4) iritabilitate i agitaie ca urmare a ncercrilor de a-i diminua sau stopa
comportamentul de joc;
(5) jocul constituie o metod de a scpa de probleme sau de o dispoziie disforic (ex.,
sentimente de neajutorare, vinovie, anxietate, depresie);
(6) dup pierderea unei sume de bani ntr-un joc, se rentoarce pentru a-i lua revana;
(7) prezint distorsionat situaia fa de familie, terapeut sau alte persoane, pentru a
ascunde magnitudinea implicrii sale n jocurile de noroc;
(8) a comis acte ilegale ca frauda, falsul, furtul sau delapidarea pentru a obine banii
necesari implicrii n jocurile de noroc;
(9) a pierdut sau i-a primejduit o relaie interpersonal, ans n carier sau slujb din
cauza jocurilor de noroc;
(10) se bazeaz pe alte persoane pentru a-i oferi banii necesari plii unor datorii fcute
la jocurile de noroc.
B. comportamentul persoanei nu se explic prin prezena unui episod maniacal.
Conform acestor criterii de diagnostic avem de a face cu un individ care se afl in incapacitate de a se
abine de la continuarea jocului de noroc, un individ ameninat de faliment i alte consecine grave de
ordin moral, social, vocaional, cu multe asemnri comportamentale cu cele ale consumatorilor de
droguri, cu o apeten crescut in ritm progresiv, dependen i fenomene de sevraj la tentativele de
abinere sau impunere forat de stopare a acestui comportament. Mizele i pasiunile care cresc in
intensitate stimuleaz apetena i euforia unor ctiguri iluzorii i uor obinute, fr efort, iar scderea
mizelor i a frecvenei jocurilor se soldeaz cu simptome i semne identice celor generate de sevraj:
iritabilitate, dispoziie depresiva, nelinite.
Din punct de vedere etiologic s-au ncercat mai multe explicaii sa fie date acestui comportament care
este ca un refugiu iluzoriu fiind in detrimentul intereselor individului.
Astfel, behavioritii avanseaz conceptul comportamentului maladaptativ nvat i care este precedat
de modificri asupra ansei de reuit in via sau de mbogire prin forarea norocului, sau
jucarea ansei pe o singur carte, in ciuda unui comportament pozitiv, prin munca cinstit care
aduce un venit, de multe ori mai mic de ct ateptrile, dar sigur.
Tratamentul jocului patologic de noroc presupune intervenia psihoterapiei care este orientat ctre
contientizarea asociat cu grupuri de suport formate din pacieni, in special Juctori Anonimi (GA.
Gamblers Anonimous). Scopul trebuie sa fie abstinenta totala. Terapia familial este de asemenea utila,
in cazul familiilor care nu s-au dezintegrat nc..
Se cunosc puine lucruri despre tratamentul farmacologic in aceast patologie, ins au fost cazuri
raportate in care au fost unele beneficii in cazul utilizrii de litiu si clomipramin.

2.5. Tricotilomania
Tricotilomania este o boal cronic, ciudat ca manifestare, constnd in impulsul irezistibil al unei
persoane de a-i smulge prul din anumite zone cu pilozitate ale corpului. Zonele corpului rmase fr
pr in urma smulgerii lor se numete alopecie (termen folosit in dermatologie pentru prima data).
Epidemiologie:
- nu exist date epidemiologice sistematice pentru aceast tulburare;
- studii recente arat c aproximativ 1%-2% dintre studeni au n istoricul personal episoade de
tricotilomanie;
5

apare mai frecvent la femei dect la brbai (proporia este aproximativ aceeai la copiii de ambele
sexe).
Evoluia i prognosticul tulburrii:
- debutul este situat frecvent n copilrie, cu accenturi a simptomatologiei ntre 5-8 ani i n jurul
vrstei de 13 ani;
- la vrste mici poate apare smulgerea prului ca i obicei prost, nonpatologic;
- unele persoane prezint simptomatologie continu timp de zeci de ani; alteori, cursul bolii este
marcat de remisii i recurene;
- zonele corpului din care este smuls prul pot varia n timp.

A.
B.
C.
D.
E.

Diagnostic DSM IV Criterii diagnostice

smulgerea incontrolabil, recurent a prului, ceea ce duce la pierderi masive a
prului din cap i de pe corp;
accentuarea tensiunii imediat nainte de comiterea actului compulsiv sau cnd acesta
este blocat;
comiterea actului impulsiv duce la plcere, detensionare;
simptomatologia nu se datoreaz altei boli psihice sau unei condiii medicale
generale;
tulburarea determin distres i dizabilitate social, ocupaional sau n alte domenii
ale vieii.

Locurile de smulgere a prului pot include orice regiune a corpului in care creste pr, inclusiv regiunea
axilar, pubian i perianal, ns cele mai predispuse locuri fiind regiunea capului (scalpul-zona
vertexului, zona frontal i temporo-parietal), sprancenele i pleoapele. Smulgerea acestor fire de pr
poate surveni in scurte perioade de timp pe parcursul unei zile sau in decursul unor perioade mai mari,
dar sunt mai susinute i care pot continua timp de ore. In mod frecvent, unele circumstane stresante
cresc acest comportament de smulgere a prului, ns o cretere de smulgere a prului poate surveni de
asemenea i in strile de relaxare.
Important de tiut este ca acest diagnostic nu se pune dac smulgerea prului se explic mai bine de o
alt tulburare psihic, ca de exemplu in cadrul unui comportament delirant sau ca rezultat al unor
halucinaii, ori se datoreaz unor afeciuni dermatologice.
Este necesar examinarea rdcinii prului, rsucirea acestuia, ruperea uvielor de pr intre dini sau
tricofagia (mncatul prului) care pot surveni mpreun cu tricotilomania. Acest comportament de
smulgere a prului nu are loc, de regul, in prezena altor persoane, dect eventual unii membri ai
familiei care sunt mai apropiai. De multe ori acest comportament este negat cu vehemen i se
ncearc ascunderea efectelor asupra corpului a acestuia. Unele persoane pot nutri dorina de a smulge
prul altor persoane i uneori ncearc, dar pe ascuns sa fac acest lucru. Acetia pot smulge prul de la
animalele de cas, din ppui sau din alte materiale fcute din fibre, din pulovere de exemplu.
Roaderea unghiilor, scrpinatul, rosul i excorierea (a jupi pielea) pot fi asociate tricotilomaniei. Din
spectrul tulburrilor psihice li se pot asocia tulburrile afective, tulburrile anxioase (tulburarea
obsesivo-compulsiv), tulburri ale uzului unei substane, tulburri de comportament alimentar sau
ntrzierea mintala.
Din punct de vedere al etiologiei se pare c nici una din tezele existente nu d explicaii in totalitate
satisfctoare asupra cauzelor tricotilomaniei. Astfel, teoriile psihanaliste consider aceast afeciune
ca un rspuns la pierderea sau separarea de persoane semnificative. In familiile copiilor cu
tricotilomanie, se pare c mamele au fost percepute ca hipercritice, iar taii persoane pasive, care nu sau implicat afectiv. Behavioritii pun accentul pe nvarea unor conduite vicioase din timpul copilriei
care persist i nu este modificat ca fiind nociv n adolescen i mai departe, persistnd.

Odat marturisit de pacient i diagnosticat boala, specialistul trebuie s abordeze cu mult tact
problematica pacientului, cu toate dedesubturile psihologice i complexe ce bareaz i bruiaz
comunicarea ntre terapeut i pacient, acordnd timpul necesar terapiilor de suport, terapiei
individuale, de orientare psihodinamic, terapiei familiale i educaionale. La copii sub 13 ani,
rezultatele sunt bune, iar la cei cu forme cronice sunt ncurajatoare, in ciuda complicailor comorbide,
mai ales a depresiei i a tulburrilor anxios-fobice.