Sunteți pe pagina 1din 9

[1] Asepsia. Prevenirea (profilaxia) infec iei chirurgicale postoperatorii.

Prevenirea infectrii plgii operatorii n timpul interven iei chirurgicale este unul din
principalele obiective ale fiecrei echipe operatorii, astfel ntreaga activitate a acesteia
este ndreptat spre atingerea acestui scop.
[2]

Infecia

chirurgical

se

refer

la

aa

numita

infec ie

nozocomial

(intraspitaliceasc). Acest termen provine de la cuvntul grecesc nosokomeion care


definete orice infecie dobndit de pacient pe perioada spitalizrii sau ca rezultat al
tratamentului n staionar.
[3] Cele mai frecvente tipuri de infecii nozocomiale snt infec iile tractului urinar,
pneumonia i infecia chirurgical postoperatorie (anterior numit infec ia plgii
chirurgicale). Rata infectrii plgii postoperatorii atinge pn la 15% din totalul infec iilor
intraspitaliceti, fiind cea mai frecvent complica ie la pacien ii supu i interven iei
chirurgicale. Supurarea plgii postoperatorii se dezvolt la aproape 5% din to i pacien ii
operai.
[4] Manifestrile clinice ale infeciei nozocomiale pot s apar att n timpul aflrii n
spital, ct i la careva timp dup externare. Astfel, conform defini iei unanim acceptate,
infecia chirurgical se dezvolt n termen de 30 zile de la opera ie, cnd nu a fost utilizat
careva protez sintetic sau implant; sau n termen de 1 an, n cazul folosirii acesteea.
Clasificarea actual a infeciei chirurgicale postoperatorii cuprinde urmtoarele 3 nivele:

Infecia superficial, care prevede implicarea pielii i a esutului subcutanat.


Aceasta se manifest prin semnele locale ale inflama iei (Celsiene) a a ca
hiperemia, durerea, hipertermia local i edem, cu sau fr eliminri purulente din

plag.
Infecia profund, care prevede deja implicarea fasciilor i stratului muscular. Se
manifest clinic prin febr i durere la nivelul plgii, formarea unui abces i

dehiscena plgii cu expunerea esuturilor subiacente.


Infecia cavitilor i organelor, care implic alte structuri anatomice n afara plgii
operatorii, deschise n timpul interveniei chirurgicale sau operate, de exemplu
cavitatea peritoneal sau articular. Aceast infec ie se caracterizeaz prin eliminri
purulente din drenajul cavitar sau formarea de abces, ce poate fi apreciat cu
ajutorul investigaiilor instrumentale sau n timpul reinterven iei chirurgicale.
[5] Structura agenilor patogeni, care cauzeaz infectarea plgii postoperatorii, nu s-a
schimbat semnificativ ultimii ani. Cel mai frecvent ntlni i snt Staphylococcus aureus,
tulpinile Coagulazo-negative de Staphylococci, Enterococcus, i Escherichia coli.
Actualmente, exist totui o cretere semnificativ a inciden ei infec iei chirurgicale
determinate de flora bacterian antibiotic-rezistent, la care se refer a a agen i patogeni

ca Staphylococcus aureus meticilin-rezistent (MRSA - methicillin-resistant Staphylococcus


aureus) sau Candida albicans.
[6] Cu scopul de a preveni supurarea plgii postoperatorii, chirurgii din ntreaga lume
folosesc regulile asepsiei. Conform defini iei unanim acceptate, asepsia reprezint un
complex de aciuni, ndreptate spre prevenirea ptrunderii agen ilor patogeni n plag sau
organismul pacientului n timpul interveniei chirurgicale sau a procedurilor invazive. Spre
deosebire de antisepsie, care reprezint distrugerea microorganismelor ptrunse deja n
plag, asepsia previne nimerirea acestora n organismul pacientului. Termenul asepsia
semnific lipsa infeciei.
[7] Principalul scop al asepsiei chirurgicale este de a preveni contaminarea plgii
operatorii deschise, prin izolarea cmpului operator de mediul nconjurtor nesteril.
[8] Pentru a prentmpina cu succes contaminarea plgii n timpul opera iei, este
necesar de a cunoate sursele posibile i cile de transmitere a microorganismelor. Cel
mai frecvent, sursa de ageni patogeni este reprezentat de mediu nconjurtor nesteril sursa exogen de contaminare. Cu toate acestea, sursa endogen (caria dentar, infecii
cornice cutanate i urogenitale, sinusite i altele) poate juca un rol determinant la pacien ii
imunocompromii cu dereglarea mecanismelor fiziologice de aprare.
[9] Exist 3 ci exogene de ptrunderea agen ilor patogeni n plg n timpul
operaiei i ulterior, n seciile chirurgicale: prin aer i pictur, prin contact i prin
implantare de material infectat.
[10] n cazul cii de rspndire prin aer-pictur, microorganismele nimeresc n plag
din aerul nconjurtor contaminat. Sursa de contaminare a aerului din sala de opera ie o
pot constitui eliminrile (picturi) din tractul respirator al pacientului i lucrtorilor medicali,
eliminri din plag, mbrcmintea nesteril a pacien ilor i chirurgilor i praf infectat.
Exist cteva msuri importante cu scop de profilaxie a infec iei prin aer-pictur.
[11] Toate spitalele respect regula de separare strict a pacien ilor cu diferite
procese septice (purulente) de pacienii aseptici. Acest principiu prevede formarea n
staionar a cel puin 2 secii de chirurgie: septic i aseptic. Astfel, se evit intersectarea
pacienilor din aceste secii. Optimal ar fi situa ia n care fiecare sec ie de ine sala de
operaie proprie.
[12] n cazul cnd mai muli pacieni cu diferite patologii chirurgicale snt programa i
pentru intervenie chirurgical n acela i bloc operator, atunci lista de opera ii trebuie
obligator s nceap cu interveniile absolut curate (ex. Chirurgia vascular, plastic sau
herniotomia), urmate de cele contaminate (ex. Colecistectomia, chirurgia gastrointestinal)

i n final, interveniile septice (ex. Laparatomia n caz de peritonit, drenarea diferitor


procese purulente ale esuturilor moi).
[13] Accesul limitat al vizitatorilor i lucrtorilor medicali n sec ia chirurgical i blocul
operator contribuie semnificativ la prevenirea infec iilor postoperatorii. A fost dovedit
experimental c o persoan elimin n aer n timpul respira iei i vorbirii 10 agen i
patogeni/1secund. Conform standardelor actuale, adoptate n majoritatea rilor
Europene, nivelul de contaminare microbian n sala de opera ie nu trebuie s
depeasc 200 ageni patogeni n 1m 3 de aer.
[14] Utilizarea de mbrcminte medical de ctre lucrtorii medicali este obligatorie
n clinica chirurgical. Dei inuta formei medicale variaz pentru diferite zone, ri i
spitale, totui echipamentul standard include halatul alb, ncl minte special destinat
lucrului n clinica chirurgical, costum chirurgical (pantaloni i cma ), bonet, masc i
ciupici sau bahili (de unic folosin) pentru activitate n sala de opera ie. Este necesar ca
membrii echipei chirurgicale s poarte n blocul operator doar nbrcminte curat (dar
nesteril), schimbnd-o la necesitate, n caz c au fost contaminate cu snge sau alte
lichide biologice infectate. Costumele i halatele medicale se spal pentru a fi ulterior
reutilizate, celelalte componente a vestimentarului fiind de unic folosin . O dat la 3 luni
personalul medical este examinat bacteriologic prin frotiu nazofaringian, pentru a detecta
purttorii de Staphylococcus sau ali ageni patogeni, care n caz de rezultat pozitiv snt
supui tratamentului antibacterian local cu mupirocin.
[15] Sterilitatea n sala de operaie poate fi ob inut prin instalarea uni echipament
modern de ventilare. Optimal ar fi crearea unui circuit de aer nchis, direc ionat dinspre
tavan spre podea, aerul trecnd preventiv prin filtre bacteriale de nalt performan .
[16] Regula de aur a asepticii ce prevede prevenirea infec iie prin contact sun
Totul ce contacteaz cu plaga trebuie s fie steril
[17] Ce obiecte vin n contact direct cu plaga n timpul opera iei? Este vorba de
minile chirurgului acoperite cu mnui din latex, halatul chirurgului, albiturile i materialul
de pansament, instrumentele chirurgicale i cmpul operator deschis, altfel spus pielea
pacientului. O parte din aceste obiecte pot fi supuse sterilizrii distrugerii complete a
agenilor patogeni, inclusiv formele sporulate. Desigur, nu este posibil de a ob ine
sterilitatea absolut a pielii minilor chirurgului sau a cmpului operator, astfel nct ntr-o
asemenea situaie termenul potrivit este - dezinfectare, ceea ce nseamn distrugerea
majoritii germenilor patogeni.

[18] Toate persoanele ce activeaz n sala de opera ie pot fi divizate n membri


sterili ai echipei operatorii (aa numitul personal curat, splat) i nesterili. La personalul
steril se refer chirurgul operator, asisten ii acestuia i sora de opera ie, la cel nesteril
membrii echipei anesteziologice, infermierele i vizitatorii (studen i, medici-reziden i,
consultani).
[19] Personalul steril, care activeaz nemijlocit n regiunea cmpului operator steril,
necesit splatul i curatul minilor nainte de interven ie cu mbrcarea halatului i a
mnuilor sterile. Personalul nesteril poart doar vestimentar medical curat, masc i
bonet, activnd la distan de cmpul operator.
[20] Pregtirea minilor chirurgului pentru opera ie include splri repetate cu spun
i perie, sub jet de ap cu decontaminarea ulterioara. Degetele i minile sunt privite ca
avnd patru suprafee, fiecare din ele necesitnd s fie cur ate succesiv de la varful
degetelor pn la coate, pstrnd minile ridicate pentru a permite apei s se scurg n jos
pe antebra, departe de minile deja curate a chirurgului. Este recomandabil pentru echipa
chirurgical s nu poarte bijuterii de mn n timpul procedurilor chirurgicale. Unghiile, de
asemenea, trebuie s fie ngrijit tiate,curate, fr extensii sau lac.
[21] Dup splare, minile trebuie terse cu un cear af steril, tot acest timp chirurgul
inndu-i minele ridicate n sus i la distan de corp.
[22] Ultima etap n splarea minilor const n prelucrarea cu solu ie antiseptic timp
de 2-5 minute, n dependen de antisepticul utilizat. Consecutivitatea splrii cu antiseptic
rmne aceeai de la vrful degetelor pn n treimea superioar a antebra ului.
[23] La soluiile antiseptice folosite la prelucrarea minilor se refer: alcoolul etilic,
soluiile de Iod, clorhexidina, paraclorometaxylenol (PMCX) i triclosan. Dup cum
observai n tabel, acestea difer dup rapiditatea ac iunii, toxicitate i efecte adverse.
[24] Dup decontaminarea minilor, chirurgul mbrac halatul i manu ile sterile,
ajutat de obicei de sora de opera ie i infermier. n prezent se folosesc doar manu i
sterilizate n condiii de fabric prin -radiaie. Totui prelucrarea minilor chirurgului, care
respect cu strictee asepsia, rmne obligatorie, lund n considerare c mnu ile se
deterioreaz n timpul operaiei destul de frecvent.
[25] n anumite situaii se pot contamina, i urmeaz a fi schimbate n timpul
interveniei chirurgicale:
Dac se atinge partea exterioar a mnuii cu o mn fr mnu (nesteril)
Dac este atins orice obiect nesteril
Dac mnua se rupe sau se neap

Dac minele n manui sterile coboar mai jos de centur (mijloc,bru, talie)
[26] La momentul actual n multe sli de opera ie se utilizeaz halate chirurgicale,
material de pansament i lengerie de unic folosin , care snt deja sterile i preambalate
de ctre productor. n cazul folosirii repetate acestea trebuie ini ial sterilizate cu abur
fierbinte sub presiune ntr-un dispozitiv special numit autoclav. Folosirea presiunii nalte
permite atingerea temperaturii aburului de 120C. nainte de fi sterilizat, materialul necesar
este aranjat n nite containere metalice speciale (casolete Sheemelbush). Aceast
casolet are cteva guri laterale, care snt deschise n timpul sterilizrii pentru o mai bun
penetrare a aburului i snt nchise la finalul procedurii, permi nd transportarea casoletelor
spre sala de operaie.
[27] Cel mai comun regim de sterilizare n autoclav este de 45 min, la 1,5 atmosfere
i temperatura de 120C. Materialul din casoleta Sheemelbush rmne steril timp de 72h
de la sterilizare, cu excepia cazului cnd aceasta a fost deschis sau deteriorat.
[28] Spre deosebire de halatele i materialul chirurgical, instrumentele chirurgicale
snt destul de costisitoare i practic ntotdeauna reutilizabile. Procesul de prelucrare a
instrumentelor chirurgicale metalice include 3 etape consecutive: decontaminarea
(dezinfectare), curarea i sterilizarea.
[29] Instrumentele chirurgicale trebuie dezinfectate i cur ate nainte de sterilizarea
iniial i ct mai curnd posibil dup utilizare. Nu trebuie permis uscarea sngelui i
detritelor tisulare pe instrumente. n cazul ntrzierii cur rii, instrumentele trebuie plasate
ntr-un recipient cu soluie detergent sau enzimatic, cu scop de ntrziere a uscrii.
[30] Urmtorul pas este curarea instrumentelor, ce prevede splarea cu peria n
soluie cu detergent, apoi cltirea lor sub ap cald curgtoare. Cur area poate fi
efectuat manual sau utiliznd maina de splat special (metoda termochimic).
Procedura se finiseaz prin uscarea instrumentelor (cu scop de prevenire a oxidrii lor).
Este necesar de reinut faptul c instrumentele decontaminate i cur ate nu snt nc
sterile, deci nu pot fi folosite n intervenie chirurgical.
[31] Obiectivul sterilizrii instrumentelor este eliminarea tuturor microorganismelor,
inclusiv a sporilor. Sterilizarea acestora se poate realiza n mai multe moduri. Pentru
instrumentele metalice cel mai frecvent este folosit sterilizarea termic uscat n cuptor
electric special - termostat. Sterilizarea se efectueaz n urmtoarele condi ii: durata 1h,
temperatura - 180C.
[32] Instrumentele rezistente la umiditate pot fi sterilizate n autoclav. nainte de
sterilizare instrumentele snt plasate n ambalaj protector special.

[33] Unele instrumente chirurgicale sensibile la temperaturi nalte (ex. Instrumente


optice laparascopice) se sterilizeaz prin metoda rece scufundarea n solu ii antiseptice
puternice aa ca glutaraldehida (Cidex) timp de 15min cu cltire minu ioas ulterioar.
De asemenea poate fi folosit sterilizarea cu gaz vapori chimici nesatura i de
formaldehid sau oxid de etilen.
[34] Controlul sterilizrii materialului i intrumentelor chirurgicale este obligator, i se
efectueaz prin 2 metode: direct i indirect. Metoda direct prevede examenul
bacteriologic prin nsmnarea de pe materialul sterilizat. Acest control se face o dat n
sptmn i are un caracter retrospectiv. Metoda indirect se bazeaz pe folosirea
diferitor indicatori chimici cu sensitivitate nalt.
[35] Aceste teste snt plasate n termostat sau casolete nainte de fiecare sterilizare.
La finele sterilizrii sora medical verific schimbarea culorii testului. n caz de necolorare
a testului obiectele supuse sterilizrii se consider nesterile i nu pot fi folosite. De notat
c pentru autoclave i termostate testele snt diferite, fapt explicat de temperaturile diferite
de sterilizare.
[36] Prelucrarea pielii pacientului preoperator reduce rata infec iei chirurgicale
postoperatorii. Iat cteva reguli de decontaminare a cmpului operator:
Brbieritul, sau mai optimal epilarea electric, n regiunea cmpului operator trebuie
efectuat nemijlocit nainte de operaie, nu mai mult de 2h preoperator.
Pielea cmpului operator trebuie prelucrat cu solu ie antiseptic mult mai larg dect
suprafaa inciziei preconizate.
Prelucrarea se efectueaz din centrul cmpului operator spre periferie.
Regiunile potenial mai contaminate (plicile inghinale, ombelicul) se prelucreaz la
sfrit.
[37] Prelucrarea cmpului operator se efectueaz de mai multe ori 3 ori pn la
limitarea regiunii inciziei, ndat pn la incizie, cteva ori n timpul opera iei, dac aceasta
dureaz mai mult de 1h, i n final nainte i dup suturarea plgii.
[38] Pielea pacientului poate fi prelucrat cu solu ii antiseptice de alcool etilic, solu ii
de Iod i clorhexidin. Apoi, cmpul operator se izoleaz, folosind lengerie steril cu
expunerea doar a regiunii inciziei. Aceast izolare stabile te o barier aseptic, mic ornd
rata trecerii microorganismelor din zona nesteril n cea steril. Cear afurile sterile odat
poziionate nu trebuiesc micate sau rearanjate. n plus, cmpul operator poate fi izolat
utiliznd pelicul steril adeziv, impregnat sau nu cu antiseptic.

[39] O component extrem de important a asepsiei este prevenirea contaminrii


prin implantarea materialului infectat. Dup defini ie, implantul reprezint un obiect plasat
ntro-o cavitate fiziologic sau format chirurgical, preconizat de a fi lsat acolo mai mult
de 30 zile.
[40] La materialul chirurgical implantabil se refer: materialul de sutur (postoperator
n organismul uman rmn aproximativ 50-100 fire de sutur), proteze vasculare i valve
cardiace artificiale, proteze ortopedice, mee (plase) sintetice pentru herniolastii i multe
altele.
[41] Sterilitatea absolut a materialului implantabil este una din regulile fundamentale
a chirurgiei. Spre deosebire de infec ia prin contact, implantarea de material chirurgical
infectat rezult inevitabil ntr-un proces septic. A fost demonstrat faptul c contaminarea
plgii operatorii cu 105 microorganisme pe gram de esut, crete semnificativ riscul
dezvoltrii infeciei postoperatorii. n acela i timp, prezen a n plag a materialului
implantat necesit prezena doar a 100 stafilococi pe gram de esut pentru a dezvolta un
proces septic. Infecia postoperatorie cauzat de implantul materialului nesteril este foarte
rezistent la terapia antibacterian, fiind necesar de obicei nlturarea implantului.
Aceast intervenie chirurgical este foarte dificil, deoarece prevede nu doar nlturarea
implantului infectat, dar i corecia repetat a patologiei care a impus folosirea acestuia.
[42] Tot materialul de sutur atraumatic se sterilizeaz n condi ii de fabric prin ionizare. Desigur, acest fapt prevede c materialul este de unic folosin . Este necesar
de subliniat c sterilizarea prin radiaie ionizant este metoda de elec ie n privin a
materialului chirurgical implantabil.
[43] Efectund sumarul compartimentului expus celor 3 ci exogene de contaminare
a plgii operatorii, putem sublinia cele mai importante reguli de lucru n sala de opera ie.
Doar personalul steril poate lucra n zona steril.
Pentru izolarea cmpului operator se folosesc cear afurile sterile.
n cmpul operator steril se folosete doar material steril.
Sterilitatea cmpului operator necesit control i men inere permanent.
Reinei dac snt dubii n sterilitatea materialului chirurgical, atunci este considerat
nesteril.
Personalul nesteril activeaz doar n zona nesteril n contact cu obiecte nesterile,
prevenind astfel contaminarea cmpului operator.
Personalul nesteril trebuie s menin mereu distan a de siguran fa de
personalul steril i cmpul operator.

[44] n afar de cile exogene, microorganismele pot ptrunde n plag din anumite
focare de infecie din interiorul organismului. Exemplu tipic de infec ie endogen este
reprezentat de patologiile inflamatorii cronice pielonefrite cronice, bron ite cronice,
amigdalite cronice, caria dentar i altele. Exist 2 ci de rspndire a infec iei endogene
calea hematogen i limfogen. Iat de ce, diagnosticul i tratamentul patologiilor cronice
enumerate mai sus este obligator nainte de interven ia chirurgical planificat.
[45] Una din cele mai efective metode de prevenire a infec iei exo- i endogene este
antibioticoprofilaxia, capabil s reduc rata infeciei chirurgicale postoperatorii cu 30%.
Indicaiile acesteea depind de gradul de contaminare a plgii operatorii i interven iei
chirurgicale preconizate. La categoria 1 se refer opera iile curate, fr utilizarea
implantului acestea nu necesit antibioticoprofilaxie. Dac interven ia chirurgical
prevede folosirea implantului sau este considerat poten ial-contaminat, sau chiar
infectat atunci profilaxia antibacterian este obligatorie, cu eventual tratament
antibacterian de lung durat.
[46] Selectarea preparatului antibacterian pentru profilaxie depinde de flora patogen
responsabil pentru infecia chirurgical postoperatorie, fiind reglementat de obicei n
ghiduri clinice de ordin instituional sau na ional. n general, la preparatele antimicrobiene
de prim linie folosite pentru profilaxie se atribuie Cefalosporinele I-genera ie i Ampicilinasulbactam. n chirurgia colorectal, aceste preparate snt combinate cu metronidazol.
Preparatele de linia a 2-a, aa ca vancomicina, pot fi utizate la pacien ii cu alergie la
antibioticele -lactame.
[47] Timpul optimal de administrare a dozelor preoperatorii este de 60 minute naine
de incizie (nceputul operaiei). Unele medicamente, cum sunt fluorochinolonele i
vancomicina, necesit administrarea de la 1 la 2 ore; prin urmare, administrarea acestor
medicamente ar trebui s nceap n termen de 120 de minute inainte de incizie. Calea
optimal de adminstrare este cea intravenoas in-bolus sau infuzie continu. n ultimul
caz infuzia trebuie finisat pn la incizia tegumentelor. De regul, este de ajuns o doz
maximal de antibiotic. n unele cazuri, farmacocinetica preparatului este alterat n cazul
pacienilor obezi, astfel doza trebuie ajustat masa corporal. n cazul cnd interven ia
chirurgical depeste T1/2 a preparatului sau este asociat cu hemoragie semnificativ,
este necesar readministrarea intraoperatorie a preparatului cu scop de asigurare a
concentraiei serice eficiente. Ghidurile interna ionale actuale recomand scurtarea
perioadei de antibioticoprofilaxie postoperatorie pn la 24h.

[48] n concluzie scopul asepsiei i tehnicilor aseptice este de a preveni nimerirea


agenilor patogeni n plaga operatorie. Profilaxia infec iei chirurgicale postoperatorii
necesit eforturile, cunotinele i experien a ntregii echipe operatorii, ntreaga lor
activitate avnd ca scop mbuntirea rezultatelor postoperatorii.