Delivrena. PPH.

ocul n obstetric
Alina Ursuleanu

To remember
Periodul III al nasterii de la nasterea fatului pina

la expulzia placentei, cordonului si membranelor

Durata:
Primipara 15
Multipara 5
In general <30

Periodul IV al nasterii: primele 2-4 ore dupa

nastere

Semne ale separarii

placentare
Alungirea cordonului
Evacuarea unei cantitati de singe (gush)
Uterul
Devine contractat
Mobilizabil lateral
Inaltimea fundului uterin creste pina la nivelul
ombilicului

Alungirea cordonului

Mica singerare

Ascensionarea fundului
uterin

Delivrena
Separarea placentei
Evacuarea placentei:

Tipul central (Baudelocque-Schultze ) hematomul se elimina

dupa placenta
Tipul marginal (Duncan) singerarea apare inaintea
placentei

Tipul marginal (Duncan) singerarea apare inaintea placentei

Tipul central (Baudelocque-Schultze ) hematomul se elimina dupa

placenta

Tipuri de delivren
SPONTAN- desprinderea, coborirea si

expulzia placentei se produce sub efectul

contractiilor uterine si fara interventia
obstetricianului
NATURAL- desprinderea si coborirea
placentei se face spontan, dar este extrasa din
vagin de catre obstetrician
DIRIJAT- prin administrare de ocitocice sau
uterotone dupa degajarea craniului la multipare,
respectiv a umarului anterior la primipare

Obstetrics is a bloody
business

De ce?
La termen uterul si placenta primesc
500-800 ml de singe/min prin
reteaua vasculara cu rezistenta
redusa.
Acest flux crescut predispune uterul
gravid la singerari semnificative daca
nu sint controlate fiziologic sau
medical.

Mecanisme de adaptare a
organismului matern
Sarcina presupune in mod normal o

stare de hipervolemie si de crestere a

masei RBC
Volumul sangvin creste n mod normal
cu 30-60% (1-2 L)
Astfel gravidele sint pregatite sa
tolereze singerarea fiziologica de la
nastere
Sarcina stare procoagulant,
cascada coagulrii este n stare
activat:

Cresc toi factorii coagulrii cu excepia

factorilor XI i XIII

Clasificare
Hemoragie postpartum precoce - in

primele 24 de ore peste 99% din PPH

sint precoce

Hemoragie postpartum tardiva

(netratata in aceasta expunere) mai

putin frecventa si apare la un interval
mai mare de 24 de ore postpartum

Hemoragiile din periodul

III si IV
Pierderea de sange
peste 500 ml dupa nasterea pe cale vaginala
sau
peste 1000 ml dupa operatia cezariana.
Singerari uzuale:
Nastere naturala- 50% > 500ml
Cezariana- 1000ml
Histerectomie - cezariana electiva 1500ml
Histerectomie - cezariana de urgenta3000ml

Hemoragia in
postpartum
Definiia ramane clinic, subiectiv
Evaluarea cantitatii de snge pierduta este de

multe ori imprecis. Pierderea estimata este de

obicei din pierderea reala!
Orice sngerare masiv din periodul III i IV care
amenin stabilitatea hemodinamic sau care
necesit corecie prin transfuzie de sange.
Sngerare ce determin o scdere a hematocritului
cu mai mult de 10% (definitie retrospectiva)
La o incidenta corecta a operatiilor cezariene
apara la cca 5% din nasteri

Evaluarea constanta a semnelor de

singerare
Estimarea cit mai precisa a cantitatii de singe

pierdute.
Evaluarea tuturor singerarilor, inclusiv a celor cu
debit redus.
In caz de hipotensiune/tahicardie sau/si durere
excluderea singerarii intraabdominale.

Fiziopatologie
Dupa nasterea fatului uterul gravid se contracta

semnificativ secundar reducerii in volum.

Aceasta retractie uterina permite separarea placentei
la nivelul placii coriale, expunind vasele materne la
acest nivel
Dupa separarea placentei si delivrenta uterul isi
continua procesul de retractie si contractie prin
scurtarea fibrelor sale musculare care oblitereaza
vasele de la acest nivel, asemenator unor ligaturi
fiziologice ("living ligatures)
Daca uterul nu se retracta sau placenta nu se
separa/delivreaza pot aparea singerari semnificative.

Mortalitate materna
Etiologie

M. M.

Hemoragie

28.7%

Embolism

19.7%

HTA gestationala

17.6%

Infectii

13.1%

Cardiomiopatie

5.6%

Complicatii anestezice

2.5%

Altele

12.7%

Factori de risc prenatali

Majoritatea pacientelor nu au.
Preeclampsia (RR 5.0)
Antecedente de PPH(RR 3.6)
Sarcina multipla (RR 3.3)
Antecedente de C/S (RR 1.7)
Multiparitea (RR1.5)

Factori de risc intrapartum

Periodul III prelungit(>30 min) (RR7.5)

Epiziotomie medio-laterala (RR4.7)
Epiziotomie mediana (RR1.6)
Oprirea coboririi (RR 2.9)
Laceratii (RR 2.0)
Stimularea travaliului cu ocitocice ( RR1.7)
Nasterea instrumentala (RR 1.7)

Evaluarea initiala
Identificarea riscului de PPH.
Evaluarea si tratamentul simultan.
ABCs.
O2 4L/min.
2 linii venoase de 16g sau 18g.
Daca singerarea nu se opreste intr-un timp

scurt se solicita terapie intensiva.

4 Ts:
Tone (atonia uterina)
Tissue (retentie intrauterina de

placenta/membrane)
Trauma (laceratii de parti moi sau ruptura
uterina)
Thrombin (anomalii ale hemostazei)

Tone: exclude atonia

uterina
Atona este responsabila de 70-80% dintre PPH
Se evalueaza si trateaza initial prin masajul

uterin
Utilizarea precoce a medicatiei
Administrarea profilactica a medicatiei in
cazurile cu risc de atonie

Factori de risc pt atonia uterina

Uter supradestins prin: polihidramnios, sarcini multiple,

macrosomie
Scaderea rezervelor funcionale ale miometrului:
travaliu precipitat, travaliu prelungit, multiparitate
Corioamniotita: febr, ruptur prematur de membrane
Anomalii functionale i anatomice ale uterului: fibroame,
malformatii uterine
Anestezii de conducere
Hipotonia uterina la sarcinile anterioare
Mare multiparitate
Placenta praevia
Dupa travaliu declansat sau dirijat cu doze mari de
oxitocin

Examinarea bimanual a uterinului

Confirma diagnosticul de atonie uterina.
Masajul este frecvent suficient pt stimularea

involutiei uterine eficiente.

Medicatia pentru atonia uterina

1. Ocitocice:

Oxitocin (hormon al hipofizei posterioare) stimuleaza

contractii ritmice ale uterului
Dozele mari administrate IV pot produce scaderi ale TA
40U/L at 250cc/h.
Carbetocin (Pabal, Duratocin) - analog sintetic al
oxitocinei

2. Derivatii de ergot produc contractie tonica a

uterului

Methergine (methylergonovine Maleate) 0.2mg (1 amp) IM

Ergomet (ergometrine maleat)
Se pot administra im, iv, po sau intracervical.
Efecte adverse: greturi, varsaturi, cresteri importante ale

TA la administrarea parenterala de doze mari

Medicatia pentru atonia uterina

(cont)
3. Prostaglandine
PG F2 15-methyl - Hemabate (Prostin) 0.25mg IM

or IU.
Controleaza hemoragia in 86% cind este utilizata ca
unica terapie si in 95% in combinatie cu cele de mai
sus.
Poate cauza greturi/varsaturi/diaree, cresteri ale TA.

PG E1 misoprostol
600 (800-1000) microg intrarectal

Managementul atoniei uterine

Hemoragie semnificativ
- Masaj uterin
- cantitatea de
fluide I.V
-Golirea vezicii
- Ageni ocitocici

Hemostaz

Hemostaz
Chirurgie/embolizare

-Ocitocin
-Ergomet 1-2 f
-Cytotec 800-1000g

Chirurgie
Hemoragie semnificativ
Atonie/ruptur
uterin
-Procedeu B-Lynch
-Ligatura aa
uterine/hipogastrice
-Devascularizare pas cu pas
-Sutura rupturii uterine
-Embolizarea aa uterine.

histerectomie

Pl previa/accreta

-Sutura local n patul

placentar
-Balon hemostatic
-Embolizarea aa uterine
-Tratament conservator al
placentei accreta

histerectomie

Stepwise devascularisation

B-Lynch

B-Lynch

Chirurgie (cont)
Ligatura aa uterine
Ligatura arterelor hipogastrice
Scade fluxul sangvin cu 48%
Controleaza P.P.H severa in 50% din cazuri

Ligatura aa uterine

Tissue: retentia de
placenta
Intirzierea delivrentei cu > 30 minutes in ~ 6%

dintre nasteri.
Antecedentele de retentie placentara cresc
riscul.
RR crescut: antecedente de C/S, curetaj, infectie
uterina, grad crescut de paritate.
Antecedente de C/S & previa cresc riscul (25%)
Majoritatea pacientelor nu au nici un factor de
risc.
Occasional - lob succenturiat.

Aderenta placentara anormala

Demonstrata de esecul tentativelor de

extragere a placentei prin metode uzuale

Tractiunea excesiva pe cordon poate duce la
ruperea cordonului sau inversiune uterina.
Daca placenta este retentionata >30 minute
este posibil sa ne aflam in fata unei aderente
placentare anormale.

Aderenta placentara
anormala
Cauzata de decidua absenta/defectuoasa.
Placenta Accreta: Placenta adera la miometru.
Placenta Increta: invazie miometriala.
Placenta Percreta: penetrarea miometrului pina

la sau dincolo de seroasa.

Singereaza in general doar la tentativele de
extractie a placentei

Extractia placentei cu aderenta

anormala
Oxytocin 10U in 20cc in vena ombilicala

clampata.
Se verifica Ht, se pregatesc 2-4 u singe/ME.
2 cai venoase.
Suport anestezic.

Extractia placentei cu aderenta

anormala
Se relaxeaza uterul cu halothane si un

betamimetic.
Singerarea creste dramatic.
Se identifica, cu virfurile degetelor planul de
clivaj intre placenta si uter.
Pe cit posibil se pastreaza placenta intacta.
Se extrage toata masa placentara.

Extractia placentei cu aderenta

anormala
Se trateaza atonia uterina indusa cuoxitocin,

derivati de ergot, Pg.

Manevra se efectueaza cu sala de operatie
pregatita de laparotomie.
Daca extragerea manuala nu a avut succes se
indica curetaj cu cureta mare boanta, cu risc
mare de perforatie.
Antibioticoterapie profilactica.

Trauma (3rd T)
Episiotomie
Hematom
Inversiune uterina
Ruptura uterina

Inversiunea uterina
Rara: ~1/2000 nasteri.
Cauze:
Tractiune excesiva si intemoestiva pe cordon.
Presiune excesiva pefundul uterului.
Atonie uterina.

Inversiunea uterina
Masa albastruie ce protruzioneaza prin vagin.
Singerare importanta.
Hipotensiune importanta accentuata de socul

vagal. (In caz de bradicardie severa se

administreaza atropina).
Morbiditate ridicata si chiar mortalitate in
absenta reactiei rapide.

Inversiunea uterina
Se impinge fundul uterului in cavitatea

abdominala cu 3 degete.
Este necesara repozitionarea uterului inainte
de aparitia inelului cervical de retractie.
Dupa reducerea uterului se trateaza atonia
uterina.

Ruptura uterina
Rara: 0.04% din nasteri.
Factori de risc:
Antecedente de C/S
Antecedente de chirurgie uterina.
Hiperstimulare cu oxitocin.
Trauma.
Paritate> 4.
Epidurala.
DPPNI.
Nasterea instrumentala (mid forceps).
Versiune interna

Ruptura uterin
Pe uter indemn
Pe uter cicatriceal (postoperaie cezarian,

miomectomie, chirurgia malformaiilor

uterine, etc)

Ruptura uterina inainte de

nastere pe uter indemn
Sdr de preruptur uterin
(Bandl-Frommel)
Hipertonie uterin
Ascensionarea inelului de retracie Bandl
Tensiunea ligamentelor rotunde, care se percep la palpare ca

dou cordoane ntinse, dureroase+/durere suprasimfizar, sensibilitate intens a segmentului inferior;

sngerare uterin redus, provenit din extravazri i leziuni ale
deciduei;
modificri plastice ale prezentaiei (bose voluminoase);
distensia vezicii urinare (+/-glob vezical);
hematurie;
suferin fetal

Ruptura uterin
Incetarea contractiilor uterine
Masa abdominala in afara uterului.
Anormalitati ale BCF.
Singerare vaginala.
Tahicardie materna

Ruptura uterina dupa

nastere
Poate fi descoperita accidental.
Hipotensine jutificata de singerarea vaginala

aparenta.
Cresterea circumferintei abdominale.
Uneori este descoperita accidental in cursul
controlului manual al cavitatii uterine:
Dehiscenta mica, sub 2cm.
Nesingerinda.
Nedureroasa.
Poate fi urmarita in expectativa.

Ruptura uterina
ABCs.
Fluide IV.
Corectie chirurgicala

Traumatismele
obstetricale
Laceratiile canalului de nastere nu sint rare:

cauzeaza PPH in 1/1500 nasteri.

Trauma
Factori de risc:
Nasteri instrumentale.
Primiparitatea
Preeclampsia.
Sarcina multipla.
Varicele vulvovaginale
Period II prelungit.
Anomalii ale coagularii.

PPH- laceratiile tractului genital

Colul, peretii vaginali, rectul (mai ales

hemoroizi) sau epiziotomia

Canalul de nastere trebuie inspectat cu
atentie dupa fiecare nastere
Vizualizarea colului pe toata

circumferinta
- Inspectia vaginului

Trauma
Repararea rapida a solutiilor de

continuitate.
Sutura initiala trebuie plasata deasupra
comisurii superioare a laceratiei pt a
controla arteriolele retractate.
Rupturile cervicale > 2.0 cm trebuie
reparate)

Sutura unei rupturi

cervicale

Trauma: Hematoame
Hematoamele<3cm ini diametru pot fi tratate

expectativ.
Cele mai mari trebuie incizate si evacuate.
Ligatura surselor active de singerare.
In singerarile difuze sutura in straturi pt a
elimina spatiile moarte.
Antibioticoterapie profilactica.

Hematom pelvin

Hematom vulvar

Thrombin (4th T)
Coagulopatiile sint rare.
Se suspicioneaza in cazul singerarilor la

locurile de pounctie.
Teste de hemostaza si coagulare: plachete,
PT, PTT, fibrinogen, PDF, antitrombina III.

Sumar: remember 4 Ts
Tone
Tissue
Trauma
Thrombin

ocul n obstetric
Toate tipurile de oc
Cele mai frecvente:
ocul hemoragic
ocul septic

ocul hemoragic n
obstetric
O gravid tnr i sntoas poate sa piard

cca 25% din volumul sangvin (1500ml) nainte

de apariia semnelor clinice de oc.
Condiii predispozante:
a) anemia & malnutriia
b) Sngerarea ante/postpartum
c) Travaliu prelungit cu deshidratare i acidoz;
d)HTA

Clasificarea ocului hemoragic n funcie

de cantitatea de snge pierdut
Parametru

Clasa I

Clasa II

Clasa III

Clasa IV

Vol snge
pierdut(%)

<15

15-30

30-40

>40

HR (b/min)

<100

>100

>120

>140

TA n
clinostatism

Normal

Normal

Sc

Sc

Diureza
(ml/h)

>30

20-30

5-15

<5

Starea
mental

Anxietate

Agitaie

Confuzie

Letargie

Tratament
Fluide, snge i componente de snge
Soluii cristaloide Ringer lactat i ser fiziologic
Soluii coloide (ca substitueni de plasm)-

produc o expansiune volemic mai mare dect

cristaloidele
Snge integral: de utilizat doar n sngerrile
toreniale
Obinuit se utilizeaz mas eritrocitar.
n general transfuzia se face la o Hb<8 g/dL sau
Ht <25 %.

ocul septic n obstetric

Etiologie de multe ori polimicrobian (infeciile
pelvine snt frecvent polimcrobiene)
Cel mai frecvent enterobacteriacee
enteroroxigene , in special E. Coli
Mai rar streptococi aerobi i anaerobi,
Bacteroides i Clostridium spp.
Alte cauze: Streptococi hemolitic de grup A
i Staphylococcus aureus

ocul septic
3 stadii cu severitate crescnd:
SIRS
Sepsis sever
oc septic

Tratamentul ocului septic

obstetrical
Suplimentare agresiv cu fluide
Oxigenare i ventilare
Administrare de ageni vasopresori i inotropi
Antibiotice cu spectru larg
NDEPRTAREA SURSEI INFECIOASE
Steroizii i NSAID: fr beneficiu demonstrat.
Imunoterapia n cercetare.

Complicaii la distan ale ocului

obstetrical
Insuficien renal (prin necroz cortical

renal).
Necroza hipofizei anterioare n postpartum

(Sdr Sheehan)