Nyeri akut

berhubungan
dengan:
Agen injuri, kerusakan
jaringan
DS:
- Laporan secara
verbal
DO:
- Posisi untuk
menahan nyeri
- Tingkah laku berhatihati
- Gangguan tidur
(mata sayu,
tampak capek, sulit
atau
gerakan kacau,
menyeringai)
- Respon autonom
(seperti
diaphoresis,
perubahan tekanan
darah, perubahan
nafas, nadi)
- Perubahan
autonomic
dalam tonus otot
(mungkin
dalam rentang dari
lemah
ke kaku)
- Tingkah laku
ekspresif
(contoh : gelisah,
merintih,
menangis, waspada,
iritabel, nafas
panjang/berkeluh
kesah)
- Perubahan dalam
nafsu
makan dan minum

NOC :
Setelah dilakukan
tinfakan
keperawatan selama
.x24 jam
Pasien tidak
mengalami
nyeri, dengan kriteria
hasil:
Mampu mengontrol
nyeri
(tahu penyebab nyeri,
mampu menggunakan
tehnik nonfarmakologi
untuk mengurangi
nyeri,
mencari bantuan)
Melaporkan bahwa
nyeri
berkurang dengan
menggunakan
manajemen nyeri
Mampu mengenali
nyeri
(skala, intensitas,
frekuensi dan tanda
nyeri)
Menyatakan rasa
nyaman
setelah nyeri
berkurang
Tanda vital dalam
rentang
normal
Tidak mengalami
gangguan tidur

NIC :
Lakukan
pengkajian nyeri
secara
komprehensif
termasuk lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi
Observasi reaksi
nonverbal dari
ketidaknyamanan
Kontrol lingkungan
yang dapat
mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan
Kurangi faktor
presipitasi nyeri
Kaji tipe dan
sumber nyeri untuk
menentukan
intervensi
Ajarkan tentang
teknik non
farmakologi:
napas dala, relaksasi,
distraksi, kompres
hangat/ dingin
Berikan analgetik
untuk mengurangi
nyeri:
Tingkatkan
istirahat
Berikan informasi
tentang nyeri seperti
penyebab nyeri,
berapa lama nyeri
akan
berkurang dan
antisipasi
ketidaknyamanan
dari prosedur
Monitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
pertama kali

Gangguan mobilitas
fisik
Berhubungan
dengan :
- Keterlembatan
perkembangan
- Pengobatan
- Kehilangan integritas
struktur tulang,
Penurunan kekuatan
otot,
kontrol dan atau masa
DO:
- Penurunan waktu
reaksi
- Kesulitan merubah
posisi
- Perubahan gerakan
(penurunan untuk
berjalan,
kecepatan, kesulitan
memulai langkah
pendek)
- Keterbatasan
motorik kasar
dan halus
- Keterbatasan ROM
- Gerakan disertai
nafas
pendek atau tremor
- Ketidak stabilan
posisi
selama melakukan
ADL
- Gerakan sangat
lambat dan
tidak terkoordinasi

NOC :
performance
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
selama.x 24 jam
gangguan
mobilitas fisik teratasi
dengan kriteria hasil:
Klien meningkat
dalam
aktivitas fisik
Mengerti tujuan
dari
peningkatan mobilitas
Memverbalisasikan
perasaan dalam
meningkatkan
kekuatan dan
kemampuan
berpindah
Memperagakan
penggunaan alat
Bantu
untuk mobilisasi
(walker)

NIC :
Exercise therapy :
ambulation
Monitoring vital
sign
sebelm/sesudah
latihan dan lihat
respon pasien saat
latihan
Konsultasikan
dengan terapi fisik
tentang rencana
ambulasi sesuai
dengan kebutuhan
Bantu klien untuk
menggunakan
tongkat saat berjalan
dan cegah
terhadap cedera
Ajarkan pasien
atau tenaga
kesehatan lain
tentang teknik
ambulasi
Kaji kemampuan
pasien dalam
mobilisasi
Latih pasien dalam
pemenuhan
kebutuhan ADLs
secara mandiri sesuai
kemampuan
Dampingi dan
Bantu pasien saat
mobilisasi dan bantu
penuhi kebutuhan
ADLs ps.
Berikan alat Bantu
jika klien
memerlukan.
Ajarkan pasien
bagaimana merubah
posisi dan berikan
bantuan jika
diperlukan