Sunteți pe pagina 1din 11

Introducere

n funcie de mrime i localizare, o poriune lips de la nivelul unei structuri osoase


poate reprezenta o problem terapeutic dificil. Condiiile clinice generatoare de defecte osoase
sunt diferite. Patologia tumoral, benign sau malign, are ca verdict terapeutic ablaia poriunii
sau a segmentului osos afectat, intervenie care produce o lips variabil de os, de la civa
milimetri diametru, pn la defecte segmentare.
Traumatologia osteoarticular, mai ales fracturile deschise, ca i cele fr afectri ale
prilor moi dar cu cominuie sever, fracturile periprotetice sau osteolizele periprotetice care
complic uneori chirurgia reconstructiv a oldului i a genunchiului, reprezint un alt grup de
afeciuni potenial generatoare de soluii de continuitate la nivelul scheletului.
O categorie important de situaii clinice n care este necesar un aport de os ca factor de
stimulare sau de iniiere al unui potenial de consolidare pierdut sau inexistent, l reprezint
pseudartrozele i artrodezele.
Pentru rezolvarea soluiilor de continuitate de la nivelul osului exist o serie de posibiliti
terapeutice, fiecare prezentnd o serie de avantaje i dezavantaje. Acestea pot fi sistematizate, n
funcie de originea substituentului folosit, n:

Autogrefe (poriunea lips se nlocuiete cu o cantitate de os recoltat de la acelai

pacient);
Allogrefe

conservat prin diferite procedee: crioprezervare, congelare uscat);


Xenogrefe (grefe recoltate de la donatori animali).

(substituentul este esut osos de la banc, recoltat de la donatori i

Autogrefele fiind material endogen au capaciti excelente de a induce consolidarea, sunt


perfect compatibile dar necesit o intervenie de prelevare, capitalul osos care poate fi prelevat
este limitat i neregenerabil, pot apare probleme legate de zona donoare. Allogrefele sunt, din
punct de vedere cantitativ, mai disponibile. Ele sunt recoltate de la donori sau de la cadavru i
ridic problema mediului de recoltare i existena facilitilor pentru conservare, a bncilor de os.
Dei exist o multitudine de metode de sterilizare, prin utilizarea acestora de ndeprteaz
componente proteice i factori de cretere, afectnd osteoindictivitatea grefelor. Xenogrefele, de
1

aseamenea potenial furnizoare de capital osos important i puin costisitoare, ridic aceleai
probleme legate de transmiterea de maladii, la care se adaug posibilitatea declanrii de reacii
de tip rspuns imun sau alergic la proteinele animale.

I. Substituenii osoi noiuni de baz


1. Substitutele osoase. Definiie, caracteristici, clasificare
Confruntat cu o necesitate n cretere a materialelor pentru rezolvarea soluiilor de
continuitate osoas, n faa unor rezerve de auto i alogrefe limitate ca disponibilitate i
inocuitate, chirurgia ortopedic beneficiaz n ultimii ani de alternativele oferite de posibilitatea
regenerrii de esuturi musculoscheletale. Medicina regenerativ, cu cele dou mari direcii de
dezvoltare, ingineria tisular i terapia celular, ofer noi posibiliti de refacere in vivo sau
regenerare in vitro a esuturilor. Ingineria tisular opereaz cu matrice-suport, celule specifice ale
esutului respectiv, factori de cretere (hormoni de cretere, citokine, chemokine), utiliznd
facilitile design-ului computerizat, a bioreactoarelor industriale.
Biomaterialele, n ingineria tisular, sunt folosite ca matrice, rolul lor fiind de a nlocui
fizic esuturile lips, de obicei pentru o perioad limitat de timp. Permit colonizarea de celule
specifice crora le asigur suport i le favorizeaz diferenierea i funciile metabolice. Celulele
pot proveni prin migrarea de la nivelul esutului de acelai tip n care s-a realizat implantarea, n
acest caz osul gazd. Alternativ pot fi cultivate in vitro i aplicate n matrice nsmanate
naintea implantrii ca celule difereniate sau celule precursoare. Sub influena factorilor de
cretere celulele implantate produc proteine ale matricei extracelulare care nlocuiesc treptat
poriunea lips din esut.
Ca regul general, biomaterialele, trebuie s prezinte o serie de caracteristici:
s fie biocompatibile;
s nu produc alergii i s nu determine reacii imune;
s nu provoace mutaii genetice;
s nu fie carcinogenetice.
Din punct de vedere al caracteristicilor structurale:
trebuie s prezinte spaii (pori) pentru a permite colonizarea celulelor specifice
esutului respectiv;

s fie biodegradabile ntr-o perioad cunoscut de timp, pentru a permite refacerea

esutului nativ printr-un fenomen similar celui de creeping substitution;


s prezinte anumite caracteristici mecanice care s faciliteze implantarea.
Intervalul de disolutie (al materialului) poate fi cunoscut i influenat prin nsi
compoziia materialului, prin tratamente fizice sau chimice aplicate la prelucrare.
Caracteristicile mecanice solicitate pentru implantare difer n funcie de tehnica de
implantare, localizarea la nivelul scheletului a esutului osos de substituit i destinaia
biomaterialului (gref sau promotor de consolidare). Astfel, pentru a compensa defecte osoase
diafizare posttumorale sau posttraumatice se prefer materiale cu o rezisten mecanic bun,
manevrabile i apte de a fi stabilizate prin mijloace de osteosintez. Umplerea unor defecte
posttumorale cavitare ale extremitilor poate solicita de preferin materiale fluide, injectabile,
cu solidificare in vivo, care s faciliteze tehnica de implantare.
Substitutele osoase sunt biomateriale naturale, sintetice sau de origine combinat. Nu
exist la ora actual o definiie oficial pentru substituenii osoi. La initiativa GESTO (Greffes
Et Substituts Tissulaires en Orthopedie, 2007) a fost propus formularea substitutele osoase sunt
biomaterialele de origine uman, animal, vegetal sau sintetice, destinate s fie utilizate n
aplicaii umane, urmnd s fie folosite pentru nlocuirea capitalului osos, s augmenteze o
structur osoas sau s umple un deficit de esut osos de origine traumatic sau ortopedic. Alte
surse au propus clasificarea materialelor folosite pentru nlocuire de os n funcie de compoziia
acestora. De cele mai multe ori substitutele sunt materiale compozite, care includ o serie de
compui chimici de origine natural sau de sintez.
Clasificarea pe baza structurii se refer la componentul predominant, cantitativ sau
calitativ (Tabel 1).

Tabel 1 Clasificarea substitutelor osoase dup tipul de material predominant


Clas materiale
Alogrefe de os

Descriere
Os de banc, alogref, utilizat
singur sau n combinaie cu
ali substitueni
3

Exemple
Allogro, Orthoblast

Factori de cretere

Factori de cretere naturali sau

PDGF, TGF-, FGF, MBP

obinui prin combinare


genetic
Celule stem sau

Celule

Celule stem mezenchimale

osteoprogenitoare folosite ca
atare la locul de grefat sau
pentru nsmanarea altor
Materiale ceramice

Materiale polimerice

materiale
Calciu fosfat, calciu sulfat,

Norian, Osteoset, Cerafit,

bioglass, ca atare sau n

Ceraform

combinaii
Polimeri biodegradabili sau

Cortoss, OPLA, Immix

nedegradabili
Substitutele osoase sintetice sunt compui chimici destinai s rezolve temporar o soluie
de continuitate osoas. Prin folosirea de grefe sau de substitute osoase se urmrete iniierea unui
rspuns reparator la nivelul unei zone deficitare, i formarea de esut osos de novo pe baza
progeniturilor locale. Sediul de implantare trebuie sa conin suficiente celule osteogenice sau s
fie mbogit prin aport extern (prin gref de os sau adaos de celule ale mduvei osoase).
Structura chimic i proprietile fizice ale biomaterialelor folosite ca substitute osoase sunt
inspirate din proprietile esutului pe care l vor nlocui n scopul realizrii unei supleeri
funcionale, chiar dac va fi doar temporar.
2. Proprietile substitutelor osoase
Porozitatea este, de obicei, exprimat n procente i reprezint raportul volumului
golurilor din material relativ la volumul total al materialului. Porozitarea materialului este
denumit continu dac porii se ntreptrund i interconectat dac porii se deschid la suprafaa
materialului. Materialele macroporoase

au diametrul porilor mai mic de 5m, iar cele

macroporoase au porii cu diametrul mai mare de 100 m. Porozitatea influeneaz proprietile


mecanice ale substitutului la implantare i comportamentul de integrare dup grefare, prin
capacitatea de colonizare celular n interiorul materialului.
Biofuncionalitatea unui material definete comportamentul su n mediul organic i
capacitatea de reacie i integrare la mediu:
4

Osteoconductivitatea este proprietatea unui material de a permite n mod pasiv


invazia vascular i a celulelor care migreaz din osul receptor al grefei, favorizat
de contactul intim dintre gref i osul receptor. Osteoconductivitatea desemneaz
capacitatea unui substitut de a permite adeziunea osteoblatilor i a celulelor
osteoprogenitoare, prin aceea c dispune de o reea interconectat de spaii solide
prin care celulele pot migra, adera i determina formarea de noi reele vasculare i,

ntr-un interval de timp, depunerea de proteine matriceale proprii.


Osteoinductivitatea se refer la capacitatea unui substitut de a induce diferenierea
celular n scopul producerii de proteine matriceale mineralizabile. Substitutele
osoase osteoinductive au capacitatea de a determina diferenierea celulelor stem
progenitoare sau a celulelor osteoprogenitoare ctre linia osteoblastic, pentru a
sintetiza proteinele matricei mineralizabile. Autogrefele de os i alogrefele

proaspete au capacitile osteoinductive cele mai ridicate, considerate de referin.


Osteogenicitatea, proprietatea de a participa la formarea de matrice osoas prin
intermediul celulelor osteoformatoare, se refer la situaia n care celulele
osteoformatoare se gsesc incluse n structura substitutului osos. Osteoblatii aflai
la situsul defectului, prin implantare, sunt capabili s participe la sinteza matricei

i la calcificarea matricei de colagen i vor conduce la formarea de os nou.


Bioactivitatea este capacitatea unui material de a permite reacii chimice specifice la
interfaa dintre materialul de gref i esutul receptor. Bioactivitatea este deseori descris ca fiind
opus bioineriei. Inerte sunt acele materiale biocompatibile care nu reacioneaz cu mediul
nconjurtor cum sunt implantele protetice articulare sau implantele dento-alveolare.
Biodegradabilitatea, biodisoluia, bioresorbia reprezint variante diferite ale alterrii ntrun mediu biologic a unui material, natural sau de sintez, ca rezultat al unei aciuni celulare,
enzimatice, bacteriene sau virale. Biodegradarea reprezint pierderea capacitilor fizice ale
materialului implantat, iar biodisoluia pierderea capacitilor chimice. Bioresorbia implic
biodegradarea i procesele fizico-chimice care duc la dispariia materialului cu eliminarea
metabolic sau renal a produilor de degradare.
Proprietile de osteointegrare/osteocoalescen se refer la caracteristicile interfeei care
se creaz ntre gref i osul receptor. Formarea unei interfee mecanic funcionale ntre gref i
osul receptor este considerat ca fiind cnd materialul este inert (implanturi protetice) i
osteocoalescen atunci cnd materialul grefat este bioactiv. Interaciunile fizico-chimice la
nivelul interfeei determin n acest caz, crearea unui complex funcional (integrat).
5

3. Materialele ceramice
3.1.

Definiie, exemple

Pot fi larg definite ca materiale nonorganice, nonmetalice, de obicei bifazice (cuprind o


faz cristalin i o faz vitroas). Exist ceramice tradiionale (sticl, ceramic, crmizi).
Ceramicele industriale au proprieti excelente ca rezistena la coroziune, proprieti electrice,
densitate nalt i au diferite aplicaii n domeniul materialelor refractare.
Materiale bioceramice sunt compui de aluminiu, bioineri, (zirconium) folosii pentru
rezistena mecanic deosebit la implanturile artificiale (dentare, protetice). Carbonaii pyrolitici,
avnd n plus proprieti elastice, sunt folosii in producerea de valvule cardiace.
3.2.

Materiale ceramice folosite ca substitute osoase

Materiale ceramice folosite ca substitute osoase sunt fosfaii de calciu, sulfaii de calciu,
sticla bioactiv. O mare parte din produii comerciali existeni la aceast or ca substitueni osoi
au in structura lor diferite procente de ceramic bioactiv.
Sunt materiale poroase care pot fi de origine biologic sau de sintez. Materialul este
denumit macroporos dac diametrul porilor este superior la 50m sau microporos dac acest
reper este inferior de 10m. Porozitatea ideal a unui substitut osos este cea care se apropie de
porozitatea osului spongios normal, situat n jurul valorii de 45-50 m. Structurile de origine
biologic sunt prelucrate industrial din compui de baz fosfocalcici de provenien animal (de
exemplu os de origine animal, coral). Ele sunt supuse la o serie de tratamente termice care
degradeaz faza organic a compuilor de provenien i induc ceramizarea structurilor
fosfocalcice. Macroporozitatea este indus intenionat prin adugarea n procesul de obinere a o
serie de componente volatile sau porogene (naftalen, zahr, perle de polimeri, hidroxid de
perogen) naintea procesului de sintetizare la temperaturi ridicate. Prin iniierea unor reacii
chimice specifice are loc eliberarea compuilor volatili i construirea macroporilor n structura
materialului. Microporozitatea este rezultat al sintetizrii la temperaturi diferite. Materialele
microporoase permit circulaia fluidelor biologice pe cnd cele cu structura macroporoas sunt
favorabile adeziunii i colonizrii celulare. Cele dou caracteristici pot fi folosite simultan la
fabricarea unui substitut.
Ceramicele sintetice fosfocalcice sunt materiale ceramice poroase produse prin sintez i
diferite tratamente termice.
Por fi grupate dup compoziia chimic n:
6

Hidroxiapatita (HAP)Ca10 ( PO 4)6 OH 2 , (produi comerciali Cerapatite,


Synadite) cu compoziia chimic cea mai asemntoare cu hidroxiapatita
biologic, din osul normal, cu diferena c la acest compus sintetic raportul Ca/P

este de 1,67, inferior osului normal: tricalcium fosfatul (PTC)

PO
( 4 )2
Ca3

(Biosorb, Calciresorb, Chronos), cu un raport calciu/fosfor de 1,5;


Produi bifazici (BPC) obinui prin mixarea n diferite procente a componentelor
precedente (Biosel, Triositen, Ceraform, Eurocer, Triosite, TricOs).
3.3.

Proprietile substitutelor osoase sintetice ceramice

Sunt materiale sintetice cu o biocompatibilitate perfect astfel ncat sunt perfect tolerate
de esuturile umane. Caracteristicile lor de a fi materiale bioactive, au ca urmare posibilitatea
inducerii de reacii chimice de suprafa cu osul receptor. Dup implantare sunt dizolvate de
lichidul extracelular i biodegradate de enzimele celulare, hidroxiapatita fiind mai puin solubil,
dar tricalciufosfatul mai solubil i rapid degradabil in vivo.
Osteoconductivitatea este legat de diametrul porilor i pentru a se exprima este nevoie de
un contact intim ntre osul receptor i materialul implantat. Nu prezint proprieti
osteoformatoare sau osteoinductive, n variantele fr adaos de factori de cretere sau de celule
stem.
Proprietile mecanice limiteaz utilizarea materialelor in mod izolat, deoarece ele sunt
fragile, cu o rezinsten mecanica sczut. Sunt manevrabile intraoperator cu uurin.
Pentru mrirea rezistenei mecanice, acolo unde este necesar un aport mai important de
substitut, se va realiza o augmentare cu auto sau alogref i/sau fixare mecanic cu ajutorul
materialelor de osteosintez.

II. Tehini moderne de evaluare a biocompatibilitii biometarialelor


1. Introducere
Evaluarea efectului biomaterialelor necesit permanent dezvoltarea unor tehnici avansate
de creare a unor sisteme de interaciune cu tipuri celulare relevante pentru reaciile posibile
ulterioare la nivel de esut i organe. Proprietile biomaterialului pot stimula sau contracara
7

interaciunile proteice, intercelulare sau celul-substrat. Unele biomateriale necesit interaciuni


complexe cu sistemele celulare n vederea unei biointegrri ct mai bune n timp ce alte
biomateriale trebuie s prezinte interaciuni minime cu sistemele celulare/tisulare. Modelele
celulare in vitro pot fi utilizate, de asemenea, pentru determinarea efectului componentelor
chimice eliberate de la nivelul biomaterialului (concentraia i tipul ionilor eliberai prin
coroziunea metalelor sau a macromoleculelor i monomerilor eliberai din polimerii
biodegradabili sau de filtrare).
Testarea in vivo este important pentru testarea biomaterialelor deoarece testele in vitro nu
pot nlocui testele in vivo (la testele in vitro nu se poate evalua rspunsul inflamator, influena
asupra sistemulu imun, remodelarea tisular).
Testele in vivo furnizeaz date despre interaciunea diferitelor tipuri de celule, despre
efectele factorilor hormonali, despre interaciunile cu matricea extracelular i cu celulele
sangvine, proteinele i alte molecule din organism.
n general, exist o bun corelaie cantitativ ntre rezultatele testelor in vitro (efectul
citotoxic) i cele ale testrii in vivo (efectele asupra esuturilor). Este important s recunoatem c
testele in vitro sunt un indicator sensibil pentru compatibilitatea cu esuturile unui material de
testat. Se consider o excepie atunci cnd materialul de testat poate cauza leziuni tisulare prin
mai multe mecanisme complexe.
n cadrul proceselor inflamatorii se pot investiga: expresia genic modificat la nivelul
celulelor circulatorii (granulocite, trombocite, monocite, limfocite), la nivelul celulelor
inflamatorii rezidente tisular (macrofage, mastocite) i la nivelul celulelor endoteliale, mai ales n
cazul microcirculaiei, n esuturile adiacente leziunii.
O atenie deosebit trebuie acordat condiionrii materialelor de implant supuse testrii, n
special din punct de vedere toxicologic. Materialele pentru implantare nu pot fi administrate ca i
substanele chimice n cadrul unui sistem biologic, ntr-o manier doz dependen
determinabil. Deoarece sunt din material plastic, metal sau alte materiale solide, nu se poate
determina exact doza de biomaterial de testat. Este esenial ca fluidul n care se amplaseaz
materialul pentru implantare s corespund destinaiei finale ale materialului. Dac recoltm
pentru teste de citotoxicitate, materialul se va amplasa n mediul minim de cultur sau ntr-un
mediu specific care poate extrage compui chimici susceptibili de a crea probleme de
biocompatibilitate. Pentru implantarea subcutanat, intra sau periosoas, biomaterialul va fi
condiionat, de asemenea, n modul cel mai apropiat de utlitatea final sau va fi decupat dintr-o
structur destinat implantrii.
8

2. Tehnici moderne de evaluare a biocompatibilitii biomaterialelor


Pentru implantele metalice se recomand obinerea unor probe cilindrice de 1 mm diametru
si 2 cm lungime. Probele obinute sunt splate n soluie 2% detergent TritonX-100 ntr-un
agitator, apoi n ap curent, apoi urmeaz 4-5 cltiri n soluie PBS (tampon fosfat). Ulterior se
autoclaveaz.
Speciile utilizate pentru implantare sunt, conform standardului ISO 10993-6, oarecii,
obolanii, porcuorii de Guineea i, de preferat, iepurii datorit dimensiunilor i uurinei de
manipulare. Anestezia se poate realiza local.
Se pot utiliza obolani femele, cu vrste cuprinse ntre 20 -24 sptmni i greutate de 320
380 grame.
Implantul trebuie introdus n condiii aseptice, s fie sterilizat i de dimensiuni bine
definite. Introducerea implantului se poate face cu ajutorul unui trocar sau pe cale chirurgical.
Se prefer introducerea cu ajutorul trocarului sau pe o canul ghid, minim invaziv, pentru ca
efectul interveniei chirurgicale s impieteze reacia tisular la materialul implantat. Pentru
evaluarea efectului implantului se introduc, n zone simetrice materiale cunoscute ca fiind inerte,
de dimensiuni similare cu ale materialului testat. Pentru implanturile osoase cilindrice se pot
efectua orificii cu diametrul egal cu cel al implantului la nivel osos.
Pentru implantarea la nivelul periosului, se efectueaz o incizie la nivel cutanat, dup
ndeprtarea pilozitii, de-a lungul marginii externe a femurului drept. Se efectueaz disecia
muscular pentru a accesa direct periostul femular. Periostul este conservat intact pentru a evita
cicatrizarea care s afecteze imaginea efectului implantrii biomaterialului. Materilul implantat se
amplaseaz n contact direct cu periostul femural, iar muchiul se coase strns cu fir resorbabil,
pentru a comprima implantul pe os.
3. Evaluarea efectului biomaterialelor
Se poate face pe termen scurt sau lung.
Efectul pe termen scurt asupra esutului se poate evalua la un interval de 1, 4 i 12
sptmni. Efectul pe termen lung asupra esutului se poate evalua la intervale de 12, 26, 52 i 78
sptmni. La obolani se pot alege intervale de timp de 2, 4, 8, 12 i 26 sptmni postimplantar.
La intervalul ales pentru bioevaluare se efectueeaz teste morfometrice asupra capsulei
fibroase (trebuie s fie de 2 4 mm la materialul reactiv i s lipseasc la materialul inert) i
examinarea anatomopatologic.

Se pot aduga teste de histochimie, imunohistochimie i microscopie electronic, specifice


pentru tipul de implant i tipul de esut unde acesta este amplasat.
Evaluarea solicitrii musculoscheletice a implantului este evaluat prin intensificarea
colorrii locale datorit micrii dispozitivului in contact cu esuturile (hiperplazie prin stimularea
formrii esutului cicatricial i ngroarea capsulei fibroase) i reducerea colorrii esuturilor
datorit prezenei implanturilor (esuturile se pot atrofia, pot sa apar fenomene inflamatorii i
celule moarte n jurul implantului).
Testarea in vivo se poate realiza la obolani sau iepure printr-un model la care se
implanteaz bioamterialul prelucrat la nivelul femurului sau tibiei.
Modificrile n dinamic determinate de prezena implantului asupra organismului pot fi
evaluate prin modificrile biochimice sau prin modificrile imunitii celulare sau umorale.
Multe din activitile legate de standarde aparin acum International Standard Organization
(ISO), care se ocup cu evaluarea biologic a dispozitivelor medicale sub autoritatea TC 194 i
prezentat n documentele ISO 10993. Aceste documente cuprind mai multe pri. Partea 1
cuprinde definiiile i orientrile privind selecia categoriilor de teste de evaluare.
Standardele ISO 10993-6 privind efectele unui implant evalueaz efectul local al
implantului.
Documentul ISO 10933-1, Testing of Medical Devices Part 1: Guidance on Selection of
Tests, ncorporeaz toate documentele naionale i internaionale.
Analizele cantitative de biocompatibilitate se fac cu urmtoarele teste:
teste principale: citotoxicitatea, histotoxicitatea, hemotoxicitatea, genotoxicitatea;
teste privind infeciile: comportamentul macrofagelor;
teste suplimentare de rspuns la implant: rspunsul celulelor, sngelui, esutului
sistemului imun, rspunsul iritativ, sistemul acut, subacut i de toxicitate cronic,
corcinogeneza.
III.

Concluziile lucrrii

Ingineria biomaterialelor s-a dezvoltat rapid n ultima perioad de timp, iar firmele care
produc implanturi i proteze ortopedice sunt condiionate s certifice produsele lor n baza unor
standarde de calitate unanim recunoscute. Pe plan European s-a demarat n cadrul JRC- ISPRA,
Italia, un program finanat de Comisia European, care are ca obiectiv investigarea metodelor
actuale de testare a biomaterialelor i studierea metodelor alternative n vederea elaborarii unui
sistem coerent i modern de standarde care s fie impus productorilor i utilizatorilor deopotriv.

10

Bibliografie:
1. Minas T. & Nehrer S., Current concepts in the treatment of articular cartilage defects.
Orthopedics 1997; 20 525-538
2. Paul Botez, Tehnici avansate i biomateriale n ortopedie Vol I, Editura Gr. T. Popa,
U.M.F. Iai 2008; 1-8, 71-74
3. http://ro.wikipedia.org/wiki/Biomaterial#Dup.C4.83_localizare_biomaterialele_pot_fi:
4. http://www.cartilage.org

11

S-ar putea să vă placă și