Sunteți pe pagina 1din 12

Depresia la copii si tulburarile depresive la

adolescenti

Pe langa starea emotionala particulara pe care o traiesc copin depresivi,


exista si alte moti care indreptatesc preocuparea specialistilor din intreaga
lume in acest modul de patologie: costul delopmental, pericolul suicidului,
sensibilizarea produsa de episodul depresiv pentru depresii ulterioare (M.
Kovacs, 1997). Copilul depresiv se retrage, relatiile lui cu lumea diminua,
ajungand sa fie dezaprobat, rejectat de parintii si colegii lui, acest lucru
influentand negativ intreaga lui dezvoltare. Frecnta suicidului este ridicata si
la varste mici, frecnta reusitelor fiind de 27 de ori mai mare la depresivi decat
la grupuri de control (Shaffer, 1996). Primul episod depresiv sensibilizeaza
sistemul nervos central pentru alte episoade depresi Post (1992); daca primul
episod necesita un "trigger" psihosocial, cu cat puseele se repeta, durata
dintre ele va fi mai scurta si declansatorii externi vor lipsi.
Depresia, stare mentala, caracterizata printr-o cadere a tonusului psihic,
manifestata prin lasitudine, oboseala, descurajare, tendinte pesimiste. Se
compune dintr-un trepied simptomatic ce se refera la modificarea dispozitiei
(care devine trista sau anxioasa), a gandirii (in sensul inhibitiei) si a functiilor
psihomotorii (P. Kielholz). Aceste trei simptome ale sindromului depresiv au
fost denumite de Kielholz ca simptome de baza, sau cardinale, carora li se pot
adauga simptome accesorii (secundare). Dispozitia depresiva, cu aspect de
"hipertimie negativa", poate imbraca aspectul tristetii exagerate, al tensiunii
afecti, dispozitiei melancolice, anxietatii, nelinistii interioare, disforiei,
indiferentei posace, anesteziei psihice dureroase (A. Sirbu, 1979). Inhibitia
gandirii se traduce prin saracirea imaginatiei, incetinirea proceselor ideati,
limitarea asociatiilor, aparitia ideilor prevalente, monoideism, pesimism, idei
de suicid. Subiectiv, depresivul traieste dureros dificultatea de gandire si
evocare, incearca o stare de "oboseala psihica". Inhibitia cuprinde si vointa
(hipobulie), individul fiind in imposibilitate de a se hotari, de a lua o decizie,
fiind marcat de ambitendinta.
Activitatea depresivului sufera prin lipsa elanului si dificultatea demarajului,
miscarile sunt lente, fara vlaga, tinuta este caracteristica (aplecat inainte, ca
un batran, lasand impresia ca o cruce mult prea grea purtata pe umeri il
incovoaie), vocea este soptita, monotona. Uneori, in depresia anxioasa, poate
apare neliniste motorie pana la agitatie, cu s si vaiete. Simptomele accesorii
sunt alcatuite din idei delirante holotime si din simptome somatice. Ideile
delirante sunt conditionate de dispozitia trista, imbracand aspect micromanic,
de autoacuzare, culpabilitate, autopunitie, ruina, saracie, hipocondriac.
Simptomele somatice au o gama foarte variata, de la tulburari generale
(perturbarea ritmului nictemeral, dirse algii, cefalee, dureri articulare,
musculare, rtebrale, abdominale, inapetenta, scadere in greutate, tegumente
uscate, lipsite de elasticitate), pana la tulburari cardiace, respiratorii, digesti,
sexuale, urogenitale.

Cuprins:

Depresia nevrotic
Incidena
Comorbiditate
Etiologie
ncadrare diagnostic
Mijloace de diagnostic
Tratament
Mania

Depresia nevrotic

sus

este o tulburare nevrotic ce se caracterizeaz printr-o depresie


disproporionat, de obicei consecutiv unei experiene penibile, manifestat
printr-un tablou clinic polimorf, cu lamentaii, cenestopatii, insomnii,
inapeten. Depresia endogen apare n fazele depresive ale psihozelor
afective, difereniindu-se formele bipolare (n cadrul formelor ciclice maniacodepresive) i formele monopolare, sau depresiile monofazice. n legtur cu
depresia ce apare n alte psihoze, cea mai discutat este cea din schizofrenie,
aa numita "depresie atipic" dup francezi, foarte important de decelat prin
prezena unor simptome fundamentale, sau a unor pusee psihotice
anterioare, pentru c, aceast form nu numai c nu reacioneaz la
chimioterapia antidepresiv, dar se poate agrava. Depresia mascat, este o
form particular, caracterizat prin faptul c subiectul nu pare trist, dar se
plnge de dureri nedefinite sau cronice, prezint tulburri de comportament,
suferine alimentare (anorexie, bulimie), enurez, encoprez. Depresiile
"simptomatice" apar n cadrul unor afeciuni medicale, cum ar fi cele:
endocrine (hipo, hipertiroidism, insuficien suprarenal, hipercorticism,
hipoaldosteronism, insuficien hipofizar, hiperparatiroidism, hipogonadism,
hipoglicemie, diabet), neurologice (scleroz n plci, miastenie, miopatie,
Parkinson, sindrom frontal, poliradiculonevrite), infecii (astenie
postinfecioas, hepatit, tuberculoz, bruceloz, infecii cu EBS, HIV,
parazitoze digestive), hepato-digestive (boli inflamatorii ale intestinului,
enteropatie cu sau fr malabsorbie, abuz de laxative, hepatite, ciroze),
cardio-vasculare (insuficien cardiac, endocardit infecioas),
hematologice (anemie), patologie reumatic sau neoplazic, respiratorie,
renal, post-operatorie, iatrogenii i toxice (psihotrope, sedative,
antihipertensive, betablocante, diuretice, cortizonice, oxid de carbon, alcool,
sindrom de sevraj). Ne vom gndi la eventualitatea unei depresii somatice
dac lipsete factorul psihotraumatizant declanant, exist atipii semiologice
i rezisten la tratament (H. Rousset, 1991).
In cele mai multe sisteme de clasificare sindromul depresiv presupune, pe
lng dispoziia depresiv, prezena simptomelor asociate, mai ales un stil
propriu de a gndi, pierderea sentimentului de bucurie (anhedonie),
simptome somatice, pierderea energiei, somn scurtat. Existena depresiei la
vrste mici este o problema controversat. Pn nu demult, era rspndit
ideea c bolile depresive nu pot apare n copilrie, sau dac apar o vor face
sub o forma mascat. Astzi depresia este recunoscut i n vrsta de
dezvoltare. Asociaia Psihiatrilor Americani (DSM IV, 1994), consider c,
criteriile de diagnostic ale depresiei n prepubertate, adolescen, adult, sunt
identice. La vrste mai mici, copiii difer de adult prin capacitatea de a
experimenta unele din caracteristicile cognitive, au o slab capacitate de a-i
comunica tristeea, de a sesiza virarea calitativ a dispoziiei lor, de a o
verbaliza, disforia este nlocuit cu iritabilitate, inhibiia psihomotorie este
rar, sentimentul de vinovie greu de apreciat, iar ideile suicidare pot fi
deduse numai din contextul comportamental (V. Ghiran, 1998),
Studiile efectuate de Ryan (1987) i Kolvin (1991, 1992) indic prezena, n
depresia din vrsta de dezvoltare a 3 factori clinici cu semnificaie: unul
endogen (simptome cum ar fi pierderea bucuriei, scderea n greutate,
retardul psihomotor); un factor cogniional negativ (imaginea negativ despre
sine, ideaia suicidar) i anxietatea. Se adaug inconstant tulburarea
comportamental i modificri ale apetitului. Pornind de la aceste observaii
s-a delimitat tulburarea depresiv cu tulburri de comportament (tulburri de
conduit i emoionale n conformitate cu ICD-10), care ntrunete criteriile de
ncadrare att n tulburarea depresiv, ct i n cea de comportament, cu o
mai mare labilitate afectiv, cu un rspuns mai puin bun la Imipramin, cu
un prognostic mai rezervat din perspectiva tropismului ulterior de toxice, cu
ncrctur heredo-colateral nesemnificativ n direcia depresiei. Cadrul
familial este particular n aceste situaii; depresia este, ntr-un anume fel
secundar tulburrii de comportament, sau cele dou tulburri sunt
determinate n mod independent. Tulburarea de conduit de tip depresiv are
urmtoarele criterii de ncadrare diagnostic: tulburare de conduit
(comportament agresiv, dissocial, provocator), dispoziie trist marcat i

persistent, pierderea interesului i plcerii pentru activiti obinuite,


sentiment de culpabilitate i de pierdere a speranei, perturbri de somn sau
apetit (CIM-10, subcapitolul F 92.0).

Incidena

sus

Tulburrile depresive la preadolesceni sunt apreciate la 0,5-2,5%, cu creteri


pn la 2,0-8% ntre adolesceni cnd i suicidul atinge cote maxime. ntre
copiii cu depresie repartiia pe sexe este egal, sau cu predominen
masculin, pentru ca la adolescent i adult s existe o prevalen feminin.
Numrul de cazuri cu depresie gsite n eantioanele populaionale a fost
prea mic pentru a permite estimri de acuratee asupra vrstei la care se
produce aceast modificare a raportului dintre sexe. Eantioanele clinice
sugereaz faptul c modificarea ncepe n jurul vrstei de 10 ani, cu rate
cresctoare ale depresiei, att la biei, ct i la fete, dar cu o cretere mai
accentuat la fete (Angold & Rutter, 1992). Posibile explicaii legate de
diferenele condiionate de vrst i sex includ creterea factorilor de risc
(schimbri hormonale, factori genetici, evenimente de via potrivnice), un
declin al factorilor de protecie (pierderea sprijinului social, modificri ale
abilitii de a experimenta idei depresive). Studii clinice (Kolvin, 1991) au
estimat c unul din trei pacieni internai ntr-o secie de psihiatrie infantil a
avut simptome depresive, iar din 4 depresivi 3 au avut depresie major.

Comorbiditate

sus

Studii epidemiologice indic o asociere a depresiei cu tulburri de conduit,


patologie anxioas, dificulti de nvare, tendine toxifilice, anorexie
mental. n general, se pare c adolescenii cu tulburri depresive par mai
predispui de a avea o condiie psihiatric suplimentar dect adulii cu
depresie (Kohde, 1991). Se pot asocia acuze somatice, cum ar fi abdomenul
recurenial dureros. De aceea, copiii care prezint simptome medicale
inexplicabile necesit o examinare atent a strii mentale. La fel, aa cum am
subliniat deja, multe condiii medicale (boli inflamatorii, endocrine, etc.) pot fi
asociate cu depresie.

Etiologie

sus

Factorii genetici par a fi implicai n aproximativ 80 la sut din cazurile cu


form endogen bipolar la adult, jucnd un rol mai puin important (dar
semnificativ) n formele unipolare. Vrsta mic a debutului a fost asociat cu
o ncrctur familial mai mare.
Influene psihosociale. Exist numeroase ci prin care depresia unui printe
poate influena copilul: prin impactul direct al simptomelor depresive,
interaciunea redus mama-copil, disensiuni familiale. Pornind de la depresia
copilului s-au evideniat 3 factori de risc: evenimente psihotraumatizante,
conflictualitate cronic, factori de vulnerabilitate. Evenimentele stressante
sunt diferit interpretate n copilrie, episoadele traumatizante acute, apar
adesea n contextul unor probleme de lung durat. Astfel, divorul prinilor,
urmeaz adesea unei tensiuni familiale prelungite, nemaiputnd fi ncadrat n
seria evenimentelor acute. De aceea, depresia la tineri tinde s fie recurent.
Unii autori au demonstrat faptul c anumii copii devin expui la conflict
datorit faptului c mamele sunt mai puin capabile s i protejeze.
Intre copiii care au experimentat evenimente specifice, simptomele depresive
au fost gsite n asociaie att cu abuzul fizic, ct i cu abuzul sexual.
Tulburrile depresive au fost estimate ca apariie la aproximativ 20 la sut din
copiii maltratai.
Mecanisme psihologice. Au fost imaginate mai multe modele psihologice
menite s explice maniera n care agenii stressani externi conduc la starea
sufleteasc intern de depresie. Se consider c ateptarea la evenimente
dureroase necontrolate conduce la depresie, doar dac persoana le atribuie
cauze interne, stabile i globale. De exemplu "am euat la examen, pentru c
nu sunt bun de nimic". Reformularea teoriei neajutorrii nvate, (teoria
lipsei de speran), are asemnri cu teoriile cognitive ale depresiei. Oamenii
disperai sunt caracterizai de un stil cognitiv negativ, ei au o viziune
negativ despre ei nii, despre lume i despre viitor. Apariia la copii a unor
astfel de gnduri a fost demonstrat de studiile lui Mc Cauley, Meyer, KEndall
(1988, 1989, 1991), stilul distorsionat de procesare a informaiei ce st la

baza autoevalurii i distinge de copiii cu alte tulburri psihiatrice. O alt


construcie psihologic este competena social sczut, fiind vzut ca
important n etiologia depresiei la tineri. Exist dovada unei asocieri ntre
incompetena perceput i simptomele depresive, ea explicnd diferenele
ntre sexe n simptomatologia depresiv aprut n perioada adolescenei.
Multe din construciile psihologice prezint ns, modificri de dezvoltare. De
exemplu, de la vrsta de 7 ani copiii ncep s treac de la convingerea c
performanele de ndemnare sunt importante, la o nelegere a abilitailor
generale care sunt globale i stabile. Aceste schimbri pot explica relaia
ntre incidena depresiilor i vrsta mai tnr.
Mecanisme biologice. Studii efectuate pe tineri cu tulburri depresive au
raportat o anormalitate a markerilor biologici: de exemplu, unii depresivi nu
prezint acea supresie a secreiei de cortizol care apare n mod obinuit la
administrarea dexametazonei. Au fost descrise i anormaliti ale rspunsului
endocrin prin testul de eliberare a hormonului tiroidian (TRH) i secreia
hormonului de cretere dup hipoglicemie, sau administrare de Clonidin.
Electroencefalograma de somn poate fi, de asemenea, anormal (Kutcher,
1990), dar anormalitatea traseelor de somn este mai nclinat s apar la
copiii cu depresie care au o istorie familial de depresie, sau la cei cu un
printe care are tulburri de somn. Specificitatea acestor criterii pentru
tulburarea depresiv este sczut, existnd copii fr depresie cu test de
supresie la dexametazon pozitiv. Se pare chiar c, specificitatea acestui test
pentru depresia major la copil, este mai sczut dect pentru aduli. n plus,
rspunsul adultului depresiv la medicaia care modific metabolismul aminic
cerebral, nu are valori similare la copii. Variaia rspunsurilor psihologice n
raport cu vrsta poate reflecta diferenele de maturare din biologie. Astfel,
eecul continuu de a demonstra anormaliti ale somnului n depresia
prepuberal se datoreaz diferenelor ce apar cu vrsta n natura somnului
(Puing-Antich, 1986).
Neurotransmitorii implicai n patogenia episodului depresiv major includ
norepinefrina, serotonina, acetilcolina, dopamina i acidul gama aminobutiric.
Msurtorile nivelului lor n snge, LCR, urin i activitatea receptorilor
plachetari se constituie n dovezi care implic aceti neurotransmitori.
Ali autori i bazeaz studiile viznd etiopatogenia depresiei pe nregistrarea
funcional i structural a creierului i pe potenialele evocate.
Factori declanatori depresogeni (Berney 1991, Pank 1992, Kovacs 1997) sunt
considerai a fi: pierderea real a unui printe, rejecia celor din jur, divorul
prinilor, separarea, ncadrarea n coal.
Ca factori de risc pentru depresie, Rutter (1991) pune accent pe calitatea
legturilor de ataament, contextul i natura socializrii timpurii, nivelul
cognitiv de procesare, capacitatea de reprezentare a imaginii de sine,
calitatea mediului familial, bolile medicale psihice neafective. n rndul
factorilor de risc se pune un accent deosebit pe bolile afective familiale: 34 la
sut din cazuri dup Puing-Antich, cu un procentaj mai mare (54%) dup
Kovacs, ajungnd chiar la 73 la sut n cazul patologiei afective la mam.

ncadrare diagnostic

sus

Organizaia Mondial a Sntii n ICD-10 codific depresia, n cadrul


tulburrilor afective, sub forma:
1. episod depresiv
episod depresiv uor cu / fr simptome somatice;
episod depresiv moderat cu / fr simptome somatice;
episod depresiv sever cu / fr simptome psihotice;
2. tulburare afectiv bipolar
tulburare cu episod actual depresiv uor sau moderat, cu sau fr simptome
somatice;
tulburare cu episod actual depresiv sever cu / fr simptome psihotice;
3. tulburare depresiv recurent
tulburare cu episod actual uor cu / fr simptome somatice;
tulburare cu episod actual moderat cu / fr simptome somatice;
tulburare cu episod actual depresiv sever cu / fr simptome psihotice;
4. tulburare persistent a dispoziiei afective - distimia;
5. tulburarea depresiv recurent.
Clasificarea este valabil att pentru depresia adultului, ct i pentru cea a

copilului i adolescentului. Episoadele unice au fost separate de tulburarea


afectiv bipolar i de alte tulburri episodice deoarece un procentaj ridicat al
pacienilor prezint numai un episod de boal.
Episodul depresiv poate avea intensitate uoar, moderat, sau sever.
Subiectul vireaz dispoziional spre depresie, scade interesul general i
bucuria, se reduce energia, ajungndu-se la fatigabilitate crescut i
activitate diminuat. Alte simptome comune sunt: reducerea capacitii de
concentrare a ateniei, reducerea stimei de sine, idei de vinovie, viziune
trist i pesimist asupra viitorului, idei sau acte de autovtmare sau de
suicid, somn perturbat, apetit diminuat. Dispoziia sczut de la o zi la alta
este independent de circumstane. n adolescen exist numeroase
manifestri atipice: anxietatea, agitaia motorie pot fi uneori exprimate,
dispoziia depresiv fiind mascat de trsturi adiionale cum ar fi
iritabilitatea, consumul excesiv de alcool, comportamentul histrionic,
exagerarea simptomelor fobice sau obsesionale preexistente, sau a
preocuprilor hipocondriace. Pentru episoadele depresive, indiferent de
gradul de severitate, este necesar pentru stabilirea diagnosticului o
perioad de minimum 2 sptmni, dar pot fi acceptate perioade de timp mai
scurte dac debutul este rapid, iar simptomele deosebit de severe. Alte
simptome, cu colorit somatic, cum ar fi pierderea interesului sau plcerii
pentru activiti plcute, lipsa reaciei emoionale la bucurii, trezirea
matinal, cu 2 ore mai devreme ca de obicei, lentoare sau agitaie
psihomotorie, scderea apetitului, pierderi n greutate 5 procente din
greutatea iniial - sunt luate n considerare numai dac sunt prezente cel
puin 4 simptome de acest tip.
Gradul de severitate (uor, mediu, sever) sunt specificate pentru a acoperi o
palet mai larg de stri, ntlnite la diferite niveluri de practic psihiatric.
Subiecii cu episoade depresive uoare apar, de obicei, n cabinetele de
medicin general, n timp ce spitalele de psihiatrie se ocup de pacienii
care sufer episoade severe.
Episodul depresiv cu semne psihotice, este un episod depresiv sever, n care
delirele, halucinaiile, sau stuporul depresiv sunt prezente. Ideile delirante
implic, de obicei, ideea de pcat, srcie, dezastre iminente, a cror
responsabilitate poate fi asumat de ctre subiect. Halucinaiile auditive, sau
olfactive, apar sub forma unor voci defimtoare sau acuzatoare, mirosuri de
murdrii putrede sau carne vie n descompunere. O lentoare psihomotorie
sever poate progresa spre stupor.
Episodul depresiv din tulburarea afectiv bipolar. Vindecarea este, de obicei,
complet ntre episoade, iar incidena pe sexe este aproximativ egal.
Episoadele maniacale ncep brusc i dureaz ntre 2 sptmni i 4-5 luni,
durata medie fiind de aproximativ 4 luni. Depresia tinde s dureze mai mult,
avnd o durat medie de aproximativ 6 luni. Episoadele de ambele feluri
urmeaz, adesea, evenimentele stressante de via, dar prezena unui astfel
de stress nu este esenial pentru diagnostic. Primul episod apare la orice
vrsta din copilrie pn la senectute. Perioadele depresive pot mbrca
intensitate uoar, moderat sau sever, pentru diagnostic fiind esenial s
existe cel puin un episod anterior hipomaniacal, maniacal, sau afectiv mixt.
Tulburarea depresiv recurent se caracterizeaz prin episoade repetate
depresive. Episoadele circumscrise dureaz ntre 3 i 12 luni. ntre episoade
vindecarea este complet, un numr mic de pacieni putnd dezvolta o
depresie persistent. Depresia persistent este de dou ori mai frecvent la
femei dect la brbai. Riscul ca o tulburare depresiv recurent s aib n
viitor un episod de manie nu dispare niciodat complet, orict de multe
episoade depresive ar fi existat. Dac ele apar, diagnosticul se va schimba n
cel de tulburare afectiv bipolar. Tulburarea depresiv recurent include
reaciile depresive repetate, depresia psihogen, tulburarea depresiv
sezonier, depresia endogen. Episoadele depresive pot fi uoare, moderate,
sau severe (cu sau fr simptome psihotice, cu sau fr simptome somatice),
pentru diagnostic fiind obligatorie existena a cel puin dou episoade, cu
durat de minim dou sptmni, care s fi fost separate ntre ele de un
interval de mai multe luni, fr o tulburare semnificativ a dispoziiei.
Distimia este o deprimare cronic a dispoziiei care nu ntrunete criteriile
pentru tulburrile depresive recurente din perspectiva duratei i intensitii.
Suferinzii au perioade de zile, sau sptmni, n care se descriu ca siminduse bine, dar majoritatea timpului adesea luni n ir, sunt obosii i deprimai,

totul constituie pentru ei un efort, nimic nu-i poate bucura. Aceti pacieni
mediteaz i se plng, dorm ru, au o stare de disconfort, dar, de cele mai
multe ori, sunt capabili s fac fa cerinelor vieii cotidiene. Din acest motiv
distimia are multe n comun cu conceptul de nevroz depresiv. Debutul
poate avea loc n pubertatea tardiv i dureaz mai muli ani, uneori indefinit.
Tablou clinic. Depresia care apare la vrste mici are, de regul, un debut
insidios, o evoluie trenant, lung, de aproximativ 8-9 luni. Pericolul de suicid
se apreciaz a fi foarte ridicat i sub vrsta de 6 ani, el constituind a zecea
cauz de deces sub 10-12 ani (Kovacs, Ryan).
Debutul depresiei se leag de cel puin trei domenii de factori: declanatorii
depresogeni (pierderea real a persoanei de ataament, abandon, divorul
prinilor, schimbarea domiciliului rejecie, separare, ncadrare n coala),
factori de risc sau vulnerabilitate (calitatea legaturilor de ataament,
contextul i natura socializrii timpurii, nivelul cognitiv de procesare,
reprezentarea imaginii de sine, calitatea mediului familial, bolile medicale,
dar mai ales bolile afective familiale - mecanism poligenic de transmisie) i
resursele sociale reduse sau inadecvate de coping (de a face faa multiplelor
solicitri din mediul de via - nu fiindc sunt condiiile externe deosebite, ci
pentru c se reduce capacitatea copiilor de a face fa stresului, de a-i
tampona tririle negative, i astfel se instaleaz depresia).
Cu ct copilul este mai mic, depresia se manifest prin simptome somatice
(apariia depresiei somatogene este semnalat de Niessen ca posibil nc de
la natere). Ulterior, mai ales dup vrsta de 5 ani, se vorbete despre
depresii psihogene, pentru ca, abia dup vrsta de 10-12 ani, acela autor s
recunoasc depresia endogen. Astfel, sub 5 ani, simptomatologia somatic
este dominant, ntre 6 i 12 ani raportul dintre cele dou categorii de
simptome (somatice i psihice) se egalizeaz, iar la 13-18 ani predomin
ideaia depresiv, impulsul suicidal, complexul de inferioritate, descurajarea.
Sub raportul posibilitilor clinice de manifestare ale depresiei, Nissen
vorbete despre: depresia anaclitic, reacia depresiv, depresia de
competiie (colar), depresia de supap (dup hipercompensare), depresia
nevrotic, depresia constituional, depresia endogen, depresia n epilepsie,
endocrinopatii, infecii, intoxicaii, traumatisme.
Diferii autori (Cytryn, Weinberg, Kowacs) i sistemele actuale de clasificare
consider importante pentru diagnosticul de depresie la copil:
1. Prezena anumitor trsturi: disforie, tristee, instabilitate, apetit redus,
tulburri de somn, inhibiie motorie, anhedonie, autoapreciere sczut,
concentrare redus, comportament agresiv, suicid.
2. Tulburri de ordin social, familial, colar.
3. Alte tulburri: sentiment de culpabilitate, pierderea interesului general,
acuze somatice, anxietate de separare, nsingurare, neastmpr, mbufnare,
pierderea energiei, iritabilitate, nepuin.
4. Se adaug criteriul de durat
Particularitile clinice n funcie de vrst ar putea fi sistematizate astfel:
a. La sugar predomin tulburrile somatice, tulburrile de somn, plnsul
paroxistic. Exist un aspect de tristee expresiv, copil plngcios, cu absena
contactului cu lumea, inhibat motor, cu rspuns slab la stimulri, pierderea
apetitului, scdere n greutate, retard n dezvoltare. Dup vrsta de trei luni
se vorbete despre hospitalism, nanism psihosocial.
b. La precolar poate exista o dispoziie trist cu nefericire, sau iritabilitate,
sentiment de insecuritate, atitudini de retragere, tulburri de relaionare
interpersonal, lips de interes n raport cu mediu. Copilul pare plictisit,
nesatisfcut, nemulumit, are o slab capacitate de a se bucura, triete cu
sentimentul c este rejectat, neiubit. Prezint tulburri de somn, apetit,
activiti stereotipe, crize de furie i agitaie, dezinteres pentru joc. Este gata
permanent de plecare. Adesea exist enurezis, encoprezis, pavor nocturn,
onicofagie, ipsaie.
c. La colarul mic depresia este mai puin extins i se confund adesea cu
boli somatice. Apare un fond de tristee, insecuritate anxioas-iritabil,
inhibiie mnestic, tulburri de concentrare la lecii i joc, tulburri de atenie,
comportament agresiv, accese de plns, enurezis.
d. La elevul mare apar, de multe ori, tulburri de comportament, crize de
furie, randament colar sczut, complexe de inferioritate, lips de apetit
pentru activitate, crize de acting-out antisociale, impulsuri suicidale, cefalee.
Par plictisii, triti, suferinzi, slbii, cu imagine de sine alterat.

Asociaia American de Psihiatrie (1994) consider c episodul depresiv


major (cel cu determinism endogen), caracterizat printr-o perioad de peste 2
sptmni n care exist dispoziie depresiv i pierderea bucuriei i a
interesului pentru activitate (reprezentnd o schimbare fa de starea
anterioar), se poate manifesta la copii i adolesceni, mai degrab prin
iritabilitate dect prin tristee. Individul trebuie s experimenteze cel puin 4
simptome adiionale dintr-o list care include: schimbri n apetit sau
greutate, n somn i n activitatea psihomotorie; energie sczut (deteriorare
n relaionarea social, n sfera ocupaional, sau n alte importante arii);
sentimentul lipsei de valoare sau de vinovie; dificultate n gndire,
concentrare sau luarea deciziilor; gnduri recurente de moarte sau ideaie
suicidar, planuri sau ncercri n acest sens. Persoana depresiv este lipsit
de speran, descurajat. La copii i adolesceni se poate dezvolta o
dispoziie de iritare sau capriciozitate. Apetitul este de obicei redus, dar poate
exista i un apetit crescut, chiar selectiv (pentru dulciuri). Cnd schimbrile
de apetit sunt severe, n oricare direcie, poate exista o pierdere, sau un
ctig semnificativ n greutate (o modificare mai mare de 5 la sut din
greutatea corporal, pe lun), sau la copii o nereuit n a obine rata de
cretere n greutate ateptat.
Cea mai obinuit tulburare de somn asociat episodului depresiv major este
insomnia, cel mai adesea sub forma trezirii nocturne i a dificultilor de
readormire, sau insomnia "terminal" (trezirea prea devreme cu incapacitatea
de a readormi). Mai rar, poate apare insomnia "iniial", ca o dificultate de a
adormi, sau hipersomnia sub forma episoadelor de somn prelungit, noaptea
sau ziua. Uneori motivul pentru care individul caut tratamentul este
tulburarea de somn.
Modificrile psihomotorii includ fie nelinite (incapacitatea de a sta ntr-un loc,
grab, frmntare, "mini nelinitite", tragerea sau frecarea pielii, a
mbrcminii sau a altor obiecte), sau lentoarea (ncetinirea vorbirii, a
gndirii, a micrii corpului, pauze lungi nainte de a rspunde, discurs sczut
n volum i modulaie pn la mutism). Aceti subieci sunt uor de distras, se
plng de dificulti de memorare i de concentrare. La copii se constat o
scdere marcat a notelor.
Ideaia se ntinde de la credina c celorlali le-ar fi mai bine dac persoana ar
muri, la gndurile tranzitorii, dar recurente de comitere a suicidului, pn la
planurile specifice actuale, n legtur cu modalitatea de a comite suicidul.
Frecvena, intensitatea i letalitatea acestor gnduri pot fi variabile. Indivizii
mai puin nclinai spre suicid pot raporta gnduri tranzitorii (1-2 minute),
recurente (o dat, de dou ori pe sptmn), alii fac ns planuri complexe,
achiziionnd materiale (frnghie, medicamente), stabilind un loc i o dat la
care se vor izola de ceilali i vor reui s se sinucid.
Energia sczut, oboseala i extenuarea sunt obinuite, chiar fr depunerea
unui efort fizic deosebit (pn i splatul sau mbrcatul pot fi extenuante,
consumndu-se pentru aceste activiti obinuite de dou ori mai mult timp
ca de obicei). In general, pacienii cu depresie major au tendina de a
interpreta greit evenimentele obinuite de fiecare zi, neutre sau banale,
socotindu-le dovada defectelor proprii, avnd un sentiment exagerat de
responsabilitate pentru evenimentele ulterioare. Autonvinuirea de a fi bolnav
i de a nu reui s fac fa responsabilitilor ocupaionale, sau
interpersonale, este un rezultat obinuit al depresiei.
Asociat, bolnavii cu depresie major pot prezenta: iritabilitate, meditaii
obsesive, fobii, anxietate, ngrijorare excesiv asupra strii proprii de
sntate, cenestopatii multiple. La copii pot apare anxietatea de separare,
sau probleme colare (chiul, rezultate slabe). Riscul suicidului este crescut la
indivizii cu caracteristici psihotice, ncercri anterioare de suicid, istoric
familial de suicid, tropism pentru toxice. Naterea poate precipita un episod
depresiv major.
Anormalitile electroencefalografice de somn pot fi evideniate la 40-60 la
sut din pacienii din ambulator i pn la 90 de procente din pacienii
spitalizai cu un episod depresiv major. Ele cuprind: tulburri n continuitatea
somnului, laten prelungit a somnului, treziri intermitente n numr crescut,
treziri dimineaa devreme. Sunt posibile i micri reduse de tip non-rapid ale
ochilor n stadiile 3 i 4 de somn, cu modificarea activitii de unde lente la
distan de primul episod NREM; laten sczut a REM; durat crescut a
somnului REM la nceputul nopii. Aceste anomalii de somn pot persista

uneori dup remisia clinic, sau precede, debutul episodului depresiv major
iniial.
Cultura poate influena experimentarea i comunicarea simptomelor
depresive. Ratarea diagnosticului, sau diagnosticarea greit, pot fi reduse
prin atenia sporit asupra specificitii etnice i culturale ce influeneaz
plngerile aparinnd episodului depresiv major. De exemplu, n anumite
culturi, tristeea poate fi experimentat mai mult n termeni somatici dect
prin tristee sau vin. Plngerile de "nervozitate" i dureri de cap (Latini,
Mediteraneeni), oboseal, slbiciune, sau iritabilitate (China, Asia), probleme
de "inim" (Orientul Mijlociu) sau de "inim frnt" (Hopi) pot exprima
experiene depresive, combinnd caracteristici depresive, anxioase i
somatoforme. Experienele specifice culturii (de exemplu frica de a fi vrjit
sau fermecat, senzaiile de "cldura n cap", de "trire a viermilor", sau de a fi
vizai de cei care au murit) trebuie deosebite de adevratele iluzii i
halucinaii care pot fi o parte a episodului depresiv major cu caractere
psihotice.
Plngerile somatice, iritabilitatea i izolarea social sunt comune copiilor;
lentoarea psihomotorie, hipersomnia, iluziile, sunt mai puin obinuite n
prepubertate dect n adolescen i maturitate. La adolesceni se asociaz
frecvent tulburri de conduit, tulburri anxioase, consum de toxice, tulburri
alimentare.
Evolutiv, simptomele episodului depresiv major se dezvolt n zile sau
sptmni, o perioad prodromal poate include simptome de anxietate, de
depresie uoar cu o durat de sptmni, sau luni, naintea debutului
puseului depresiv major complet, a crui durat este variabil. Netratat
dureaz tipic 6 luni sau mai mult, indiferent de vrst. n majoritatea cazurilor
exist o remisie complet a simptomelor, iar activitatea se ntoarce la nivel
premorbid; episoadele izolate sunt separate de mai muli ani lipsii de orice
simptome depresive. Alteori, pot apare aglomerri de episoade, iar alii au
episoade cu frecven din ce n ce mai crescut pe msur ce nainteaz n
vrst (perioadele de remisie dureaz, n general, mai mult la nceputul
evoluiei bolii). Exist i remisii pariale (20-30 la sut din cazuri) n care luni,
ani, sptmni, persist cteva dintre simptome, fr a ntruni criteriile
complete pentru diagnosticul unui episod depresiv major. Exista n 5-10 la
sut din cazuri posibilitatea evoluiei cronice, criteriile tipice puseului major
continund s fie ntlnite pe o perioad de 2 sau mai muli ani. Debutul bolii
se poate produce la orice vrst. Evenimentele psihosociale pot juca un rol
mai semnificativ n precipitarea primului sau a celui de-al doilea episod,
avnd un rol mai mic n debutul episoadelor urmtoare. Tinerii diagnosticai
ca depresivi sunt predispui s aib episoade ulterioare depresive n urmtorii
5 ani. Continuitatea simptomatologiei depresive n viaa adult este cel mai
bine prezis de o depresie sever, cu forma de prezentare asemntoare
depresiei adultului i cu absena tulburrilor de comportament. Se presupune
astzi c, indivizii sunt schimbai de primul episod depresiv, astfel nct, ei
devin mai vulnerabili la urmtoarele probleme ivite; atenia cercettorilor se
centreaz pe procesele psihologice i neurobiologice care pot fi implicate n
recidivarea i remiterea proceselor depresive. Se impune deci, recunoaterea
i tratamentul primului episod depresiv, acest lucru avnd importan n
prevenirea depresiei la adult.
n evoluia depresiei, indicatorii care prezic riscul suicidal includ tentative
anterioare, ideaie suicidal, lips de speran, abuzul de substane, accesul
facil la metoda sinuciderii, lipsa suportului social.
Riscul recurenei atacului de referin la copiii cu depresie major este de 74
la sut la un an de la debut i de 92 la sut la 2 ani. Cei cu depresie de lung
durat i revin mai greu dect cei cu forma acut.
Copilul cu boal bipolar are o mai pronunat variaie a strii de dispoziie
dect copiii hiperactivi, activitatea tinde s fie mai dezordonat, pot exista
iluzii sau halucinaii. n prezentarea puseului de referin la copil exist
diferene mai puine ntre cazurile diagnosticate ulterior ca schizofrenie, sau
ca manio-depresie n maturitate. Studiile familiale asupra adolescenilor cu
tulburri bipolare susin ideea c factorii genetici pot fi implicai. ncrcarea
familial este mai mare cnd tulburarea bipolar este precedat de simptome
nainte de vrsta de 12 ani (dei aceste simptome constau mai mult n
hiperactivitate i tulburri de comportament).

Se considera astzi, c n 50% din cazuri este posibil recderea depresiv


dup primul episod (8% chiar sub form bipolar). La control, n 40% din
cazuri s-a gsit o patologie anxioas i 15% consum de toxice. Se apreciaz
c 60% din situaii prezint risc de depresie la vrsta adult.

Mijloace de diagnostic

sus

Criteriile de diagnostic sunt cele prevzute de clasificarea Organizaiei


Mondiale a Sntii (ICD-10) i cea a Asociaiei Psihiatrilor Americani (DSM
IV). Instrumentele de interviu sau chestionarele mai frecvent utilizate sunt:
Diagnostic Interview for children and adolescent (Reich, 1982), Hamilton
Rating Scale-pentru aduli (1960), Schedule for Affective diseases and
schisophrenia (Spiteer, 1978), SADS pentru copii i adolesceni (Puing-Antich,
1984), Beck Depression Inventory, 21 itemi viznd trei grade de intensitate
(1961), Childhood Depression Inventory (Kovacs, 1982). Procedeele biologice
utile pentru stabilirea diagnosticului de depresie sunt: testul de supresie la
dexametazon, determinarea hormonilor de cretere, determinarea
tulburrilor de somn.
Diagnosticul diferenial se impune cu tulburrile de dispoziie datorate unei
stri medicale generale (scleroz multipl, atac de hipotiroidism, etc.), pe
baza anamnezei, examenului clinic general i a examinrilor de laborator. Se
va exclude i tulburarea dispoziional indus de anumite substane,
exceptnd situaia n care abuzul de droguri, medicamente, etc. este
secundar tulburrii afective. Dac ns, depresia apare numai n contextul
sevrajului la cocain, se stabilete diagnosticul de "Tulburare a dispoziiei cu
caracteristici depresive, indus de sevrajul la cocain",
O tulburare depresiv major cu apariie concomitent cu un factor de stres
va fi difereniat de tulburarea de adaptare cu dispoziie depresiv. Dup
pierderea unei persoane iubite, chiar dac intensitatea i durata simptomelor
este mai mare, ele se atribuie mai degrab dureroasei pierderi dect
episodului depresiv major, atta vreme ct nu persist mai mult de 2 luni,
sau nu includ o ncrctur funcional marcat, preocupri morbide cu
sentimentul lipsei de valoare, cu ideaie sucidar, simptome psihotice.
Tulburarea distimic presupune prezena simptomatologiei depresive cu o
intensitate mai puin sever i evoluie cronic, o perioad de cel puin 2 ani.
Tulburarea schizoafectiv presupune, pe lng simptomatologia depresiv cel
puin 2-3 sptmni de iluzii sau halucinaii, semne de disociaie, istoria
personal sau familial putnd fi de ajutor n stabilirea diagnosticului
diferenial, la fel ca i rspunsul la tratament.
Nivelul inhibiiei, randamentul general sczut ridic problema diagnosticului
diferenial cu demena, dar n acest ultim caz, exist o istorie premorbid de
activitate cognitiv n declin, investigaii neurologice i paraclinice
caracteristice.
Forme clinice. S.Milea (1988) recunoate pentru copil i adolescent
posibilitatea apariiei depresiei sub form de:
1. - depresii psihogene, tulburri de intensitate nevrotic (depresii nevrotice
i de epuizare), sau psihotic (depresii psihoreactive), apar ca urmare a unor
situaii psihotraumatizante, cu aciune ndelungat sau acut; toate nevrozele
copilului i adolescentului prezint elemente depresive mai mult sau mai
puin exprimate;
2. - depresiile endogene (formele bipolare, monopolare, depresia recurent,
distimia) au un determinism ereditar, realiznd formele cele mai tipice de
depresie;
3. - psihozele schizo-afective, contextul clinic sugereaz schizofrenia;
4. - depresiile somatogene sunt atribuite unor cauze fizice incluznd
depresiile organice (determinate de leziuni organice cerebrale-unele tumori,
epilepsie, demene) i depresiile simptomatice (n boli ca diabet, hepatita,
hipotiroidismul). n depresiile simptomatice sunt incluse i cele care apar n
cursul unor tratamente de durat cu corticoizi, rezerpin, tranchilizante
majore.

Tratament

sus

La ora actual se consider c numai 18 la sut din copiii depresivi se afl


sub tratament i numai 7 la sut din cei care au svrit suicid au fost tratai

anterior. Abordarea terapeutic a copiilor depresivi va depinde de problemele


identificate. Se impune o apropiere de pacient prin ntlniri regulate, discuii
cu copilul i familia lui, acest tip simplu de intervenie nlturnd (prin
metode combinate) stresul i mbuntind dispoziia. n depresiile severe sau
n cele cu ideaie suicidal internarea n spital i supravegherea permanent
este obligatorie. Tratamentul se adapteaz nevoilor copilului, fr a uita
posibilele relaii deteriorate cu semenii, care pot s joace un rol n meninerea
depresiei. Este obligatorie o intervenie terapeutica ct mai precoce,
implicnd oferirea unor resurse socio-familiale pentru copiii depresivi.
Intervenia ct mai rapid este necesar pentru prevenirea altui episod,
pentru a scurta durata episodului, a diminua fenomenologia clinica asociata i
a preveni suicidul. Prinii trebuie sprijinii, informai corect i utilizai ca i
coterapeui, asistai pe parcurs, refortificai n strdania lor, tratai dac
sufer i ei de depresie sau de alte boli (M. Kovacs, 1997).
La adult, cele mai studiate tratamente n marea literatur au fost cele cu
antidepresivele triciclice care s-au dovedit a fi superioare (n proporie
impresionant) faa de placebo, n depresiile de severitate moderat.
Depresiile severe, psihotice, rspund mai bine la electrooc, dei efectele
acestui gen de terapie nu persist mai mult de cteva luni. Unele studii au
raportat valoarea psihoterapiei interpersonale. Un accent deosebit se pune
pe terapia cognitiv comportamental,
La adolesceni s-au obinut ameliorri semnificative prin intervenii cognitive
i prin alte tratamente psihologice. Cele mai eficiente sunt psihoterapiile de
grup. Deoarece copiii cu depresie provin adesea din familii n care sunt
probleme, psihoterapia familial se impune. Prinii vor beneficia de
informaii privitoare la natura depresiei i la perspectivele de nsntoire.
Antidepresivele triciclice se utilizeaz cu succes n tratamentul depresiei la
copii. Puig-Antich & al (1989), demonstreaz, ns, ntr-un studiu dublu-orb,
c rspunsul la Imipramin este asemntor cu cel la Placebo la dou grupuri
de copii prepubertari. De aceea, Geller (1992) propune ca la copiii cu
depresie major (peste vrsta de 6 ani) s se treac printr-o faz de
selecionare sub terapie Placebo, pentru a-i exclude pe cei care rspund la
Placebo nainte de introducerea medicaiei antidepresive. Rspunsul la
Imipramin este ns net superior fa de placebo la copiii nesupresai cu
dexametazon. S-a demonstrat c n prepubertate rspunsul la Imipramin
este mai bun la copiii cu depresie i anxietate, fa de copiii cu depresie i
tulburri de comportament. S-ar impune, deci, identificarea caracteristicilor
copiilor pentru a intui rspunsul la medicaie. Este demonstrat c tratamentul
cu antidepresive triciclice al depresiei majore la tineri este mult mai eficace
dect la adult, dar administrarea lor la copil poate fi dificil n special n
centrele care nu au acces facil la un laborator care s poat msura nivelurile
plasmatice. De aceea, se restrnge uzul acestor medicamente la pacienii cu
depresie sever i la cei care nu rspund la alte forme de tratament. Efectele
secundare, dei, de obicei, minore, pot include efecte pe sistemul
cardiovascular, fiind necesar monitorizarea repetat a pulsului, tensiunii
arteriale i electrocardiogramei. Antidepresivele triciclice sunt toxice n
supradoz - au fost raportate cazuri de moarte subit la copiii aflai sub
tratament.
Un tratament modern mai ales pentru depresia endoge este cel cu Zoloft.
Inhibitorii de monoaminoxidaz, dei pot produce hipertensiune dup ingestia
alimentelor ce conin tiramin, se pot administra la adolesceni numai dac
dieta este respectat.
Electroocurile sunt indicate n terapia depresiei severe la adolesceni;
studiile de anatomie au demonstrat c nu se produc modificri structurale n
urma efecturii lor, iar informaiile din literatura de specialitate sugereaz
faptul c nu se asociaz cu efecte substaniale pe termen lung asupra
performanelor cognitive.
Alte tratamente folosite n tulburrile depresive din copilrie includ terapia
prin lumin i pe cea cu hormoni tiroidieni.
n formele bipolare, episodul maniacal beneficiaz de tratament cu
Neuroleptice. Alte medicamente cum ar fi Litiul, Valproatul, Carbamazepina
sunt eficiente dac sunt potenate de tranchilizante majore. n depresia
bipolar Litiul este cel mai bun tratament de prim intenie. El se utilizeaz
ca tratament de elecie pentru prevenirea recderilor la aduli. Anticomiialele
pot fi alternative utile la Litiu n cazul bolii bipolare refractare, sau cnd apar

cicluri repetate. Adolescenii care au avut un debut cu probleme psihotice


nainte de pubertate, prezint un rspuns relativ mai ru la litiu.

Mania

sus

Se consider c 12 la sut din cazurile de manie la adult au debutat sub


vrsta de 10 ani (Carlson, Strober, 1975). La vrste mici exist, adesea,
aceeai manier de intrare n puseu, prin: hiperkinezie pe spaiu larg,
logoree, glume necontrolate, coprolalie, insomnii, dezinteres fa de coal.
Episodul maniacal mbrac trei grade de severitate, cu o simptomatologie
caracteristic; dispoziie elevat, creterea volumului i vitezei activitii
fizice i mentale. Ca i entitate clinic, vorbim de episod maniacal unic, sau,
dac au existat episoade afective anterioare, de tulburare bipolar.
Hipomania este un grad uor de manie, elevaie uoar, energie i volum
crescut al activitii, sociabilitate i comunicare verbal crescute, reducerea
nevoii de somn, iritabilitate, lips de ruine, fr a afecta grav capacitatea
general de efort. Mania fr simptome psihotice se caracterizeaz printr-o
dispoziie care poate varia de la jovialitate nepstoare la o stare de excitaie
aproape incontrolabil, nsoit de hiperactivitate, logoree, insomnii, atenie
hipotenace, hipervigil, inhibiii sociale sczute, autoapreciere exagerat,
grandoare, optimism excesiv. Pot apare tulburri perceptive, cum ar fi
aprecierea culorilor ca fiind extrem de vii, hiperacuzie subiectiv, preocupare
pentru detaliile fine ale materialelor. inuta este extravagant, glumele
nepotrivite, lipsesc convenienele, pacienii devenind uneori iritabili i
suspicioi. Durata episodului, conform ICD-10 trebuie s fie de cel puin o
sptmna, iar intensitatea suficient de mare pentru a ntrerupe munca i
activitile sociale. Mania cu simptome psihotice este o form sever de
boal, evolund cu delir expansiv, de grandoare sau religios, de identitate
sau de rol, cu posibila cretere a suspiciozitii i iritabilitii, ajungnd pn
la delir persecutor. Exist polipragmazie dezordonat, fug de idei, logoree,
halucinaii.
n tulburarea afectiv bipolar incidena pe sexe este egal, exist
vulnerabilitate la boal condiionat genetic, o anume personalitate
premorbid cu oscilaii afective nemotivate n timp, aparent fr semnificaie.
Fiecare episod maniacal dureaz, n medie 6 luni, este declanat de anumite
evenimente stressante de via (neeseniale pentru diagnostic), vindecarea
fiind complet ntre episoade. Diagnosticul diferenial se impune, n funcie
de intensitatea simptomelor cu: hipertiroidismul, anorexia mental,
intoxicaii, schizofrenie afectiv, tumori frontale (moria), infecii (coree, lues).
Tratamentul se face, n puseu, cu neuroleptice (Haloperidol, Clorpromazin,
Levomepromazin), pentru profilaxia recidivelor utilizndu-se Carbonatul de
litiu, sau Carbamazepina.

Inteligenta si activitatea normala,


medie a copilului mic
Baiatul meu in varsta de 2 ani
vorbeste greu, ca medicamente sa-i
dau ?
De la copii adunate
Cum trebuie sa vorbeasca un
copil de 2 ani si jumatate ?
Cum calim un copil de 3 ani cu
ajutorul aerului si soarelui ?
Cum se face masajul la varsta
de 2-3 ani ?
Ce fel de jucarii sa dam
copiilor ?
Cum masor lungimea (inaltimea)
copilului meu - baiat, de 2 ani ?
Cum trebuie sa fie tinerea de
minte la 3 ani ?
Fetita mea e inteligenta (2 ani si

Substimularea copilului
Este important sa intervenim
cit mai timpuriu?
Cum trebuie inteleasa
stimularea multisenzoriala ?
Ce reprezinta stimularea
multisenzoriala ca interventie
terapeutica?
Care sunt nevoile
fundamentale ale copilului mic?
La ce nivel de dezvoltare este
bebelusul meu?
Ce anume trebuie sa observ
permanent la bebelusul meu?
Bebelusul la randul lui imi
influenteaza comportamentul?
Cum sa ma comport cu un
bebelus?
Fiecare copil trebuie privit ca o

9 luni) dor se balbaie


De la ce varsta se pun ochelari
la copii ?
La ce varsta este bine sa invete
copilul o limba straina ?
Ce ne puteti spune despre
curatenia copilului ?
Ce trebuie sa #i;tim inainte de
toate? cateva repere teoretice #i;i
argumente pentru stimularea
multisenzoriala
Stimularea multisenzoriala,
substimularea si suprastimularea

persoana aparte
Cum calim un copil de 3 ani cu
ajutorul aerului si soarelui ?

Depresia la copii si
tulburarile depresive la
adolescenti
Autismul - tulburare de
dezvoltare
Schizofrenia la copii si
integrarea sociala
Retardul psihic al copilului
Abuzul asupra copilului