TUBERCULOZA

PULMONARSECUNDAR

Roman Mariana Loredana

An IV, MG, semigrupa 10

CUPRINS

I.Date generale/ Noiuni introductive

Reprezint forma de tuberculoz caracteristic vrstei adultului, nregistrnd frecvena maxim la

tineri i maturi n teritoriile cu inciden maxim i afecteaz preponderent populaia vrstnic n rile
cu risc foarte mic de infecie.
n TBC secundar se ncadreaz toate formele de tuberculoz care survin, de obicei, tardiv (uneori
i n continuitate), dup vindecarea complexului primar, prin reactivarea pe loc sau la distan, prin
mecanisme variate, a unuia sau mai multor focare latente postprimare. Aceste forme de tuberculoz
au o evoluie cronic, n pusee, cu extindere bronhogen, cu formare de leziuni cazeos-cavitare, cu
eliminare de BK, cu tendin de vindecare prin fibrozare (nu prin calcifiere ca n tuberculoza
primar).
Tuberculoza secundar (ftizia) apare:
1) prin evoluia imediat a unui proces de primoinfecie;
2) dup vindecarea complexului primar pe un teren alergic prin reactivarea
endogen a focarelor latente post-primare (leziuni minime, leziuni fibroase);
3) prin suprainfecie exogen.
Primoinfecia ftiziogen (ftizie primar, primoinfecie progresiv) apare mai ales
la adulii tineri neinfectai n copilrie. Ponderea acestui mecanism n ftiziogenez
a crescut considerabil n ultimele decenii cnd declinul endemiei tuberculoase a
deplasat vrsta primoinfeciei spre grupele adulte.
Reactivarea endogen i suprainfecia (reinfecia) exogen sunt mecanisme
ftiziogenetice care presupun vindecarea prealabil a infeciei primare.
Reactivarea endogen este un mecanism ftiziogen a crui condiie obligatorie
este supravieuirea germenilor n resturile cicatriciale ale leziunilor constituite n
perioada primoinfeciei, att n plmni ct i n alte organe. Devine astfel posibil
ca n cursul episoadelor de imunodepresie bacilii dormani s-i reia multiplicarea
dnd natere la focare ftizice. Sediul comun al reactivrii este reprezentat de
leziunile minime (fibrotice) din teritoriul apico-subapical, constituite n etapa
infeciei primare prin mecanism hematogen sau bronhogen.
Intervenia suprainfeciilor n ftiziogenez a fost invocat pentru a explica riscul
mrit de mbolnvire la contacii alergici ai bolnavilor contagioi (ex.: tuberculoza
conjugal), existena tuberculozelor cu germeni marcai prin chimiorezisten la
contacii alergici ai bolnavilor cronici eliminatori de bacili cu caracteristici identice
i, frecvena semnificativ a chimorezistenei primare la btrnii primoinfectai n

era pretuberculostatic. Caracteristica biologic a suprainfeciilor exogene este

prezena n leziuni a cel puin dou populaii bacilare distincte (de origine
endogen i exogen). Din punct de vedere epidemiologic, este de presupus c
suprainfeciile intervin frecvent n ftiziogenez n rile cu endemie nc sever,
dintre care i Romnia.

Ftizia se produce prin urmtoarele mecanisme, care n ordinea importanei i

frecvenei sunt:
1. Ftiziogeneza apical. Ftizia ncepe sub forma reactivrii leziunilor nodulare
apicale (noduli Simon), consecina la rndul lor a unor diseminri discrete,
hematogene post-primare (pornite de la elementele complexului primar).
2. Mecanismul ganglio-bronhogen, n care consecutiv perforaiei se produce
aspirarea coninutului cazeos n segmentul pulmonar respectiv.
3. n situaii foarte rare, ftizia poate avea originea dintr-o tuberculoz
bronic primitiv, din nodulii miliari ai unei granulii vindecate.
Examenul clinic al bolnavilor avnd simptome evocatoare i care se prezint
singuri la medic cel mai frecvent pentru:
tuse cronic (persistnd de cel puin 3 sptmni) cu sau fr
expectoraie. Cnd este prezent, expectoraia este adesea redus
cantitativ, de aspect mucos, muco-purulent sau striat cu snge. Dei
frecvent, tusea persistent este adesea neglijat de bolnav i interpretat
greit de medic. Valoarea de semnal a tusei persistente, este amplificat n
contextul altor manifestri asociate;
durere toracic, localizat sau nu;
coexistena unor simptome generale ca: indispoziie, astenie,
fatigabilitate, inapeten i/sau deficit ponderal, subfebrilitate vesperal,
sau febr instalat, nsoit de eventuale transpiraii nocturne sau
determinate de eforturi mici;
la diabetici, dificulti recent instalate n echilibrarea bolii cu
mijloacele pn de curnd eficiente, pot constitui un element care s
determine explorarea unei eventuale afeciuni pulmonare;
hemoptizia - din senin, sau cu ocazia unui efort fizic, expunere la
soare, la schimbri brute ale presiunii atmosferice; de obicei redus
cantitativ, snge rou, curat, aerat, cu sau fr sindrom febril.
Trebuie n mod deosebit subliniat faptul c un diagnostic radiologic de
tuberculoz pulmonar activ nu este att de sigur. n consecin, diagnosticul de
tuberculoz trebuie, ca regul general, s fie confirmat de examenul
bacteriologic (microscopic i/sau prin cultur).

Examenul radiologic este ns foarte util pentru diagnosticul tuberculozei la

copii i la adultul tnr, contaci, bolnavi suferind de tuberculoz miliar sau cu
tuberculoz extrapulmonar.
Radiografiile toracice pot fi utile pentru bolnavii cu frotiu negativ, interpretate
ns de un medic cu mare experien.
Examenul radiologic este o component esenial n diagnosticul bolii i
adesea, prima investigaie paraclinic la care se recurge. Acest lucru este
justificat de faptul c, practic, o imagine toracic normal aproape ntotdeauna
exclude o tuberculoz pulmonar. Afirmaia este valabil pentru formele clasice
de ftizie, nu ns i n cazul unor tuberculoze la infectaii cu HIV sau bolnavii de
SIDA, unde forme pulmonare de tuberculoz confirmate microscopic, pot s nu se
manifeste radiologic dect prin imagini miliare foarte fine, sau s nu prezinte nici
o anomalie identificabil.
Este ns eronat s se stabileasc diagnosticul de tuberculoz i s se nceap
tratamentul specific, numai pe baza examenului radiologic, orict de sugestiv ar
fi el, fr a se efectua o investigaie bacteriologic corect a sputei.
Exist unele elemente radiologice generale care pot sugera tuberculoza:
-

localizarea imaginii la vrf n segmentele apico-dorsale sau apicale ale lobului

inferior;
aspectul polimorf al imaginilor care pot cuprinde imagini cavitare, infiltrative,
nodulare, coexistnd cu calcificri i sechele pleurale;
componenta retractil a unor imagini;
asimetria imaginilor bilaterale;
dinamica lent a imaginilor.

Examenul radiologie este absolut indispensabil pentru precizarea

diagnosticului. Aspectele obisnuite sunt:infiltrate, sub forma de opacitati
rotunde sau ovalare situate, de obicei, subclavicular, opacitati omogene lobare
sau segmentare, opacitati nodul are, opacitati liniare si imagini cavitare.
Examenul bacteriologic al oricrui bolnav care, pentru un motiv sau altul, a avut
un examen radiologic al pmntului relevnd imagini evocatoare de tuberculoz
pulmonar susceptibil de a fi activ. Importana examenului bacteriologic
const n aceea c, prin el sunt identificate n mod precis cazurile contagioase
care necesit izolare i tratament prioritar.
Deoarece n activitatea de combatere a tuberculozei un rol primordial revine
examenelor bacteriologice, n cadrul Programului Naional Antituberculos se vor
asigura examene bacteriologice pentru toi suspecii de tuberculoz (n scop
diagnostic) i pentru toate cazurile confirmate etiologic i supuse tratamentului
(n vederea monitorizrii evoluiei).

Examenele bacteriologice n scop diagnostic vor fi efectuate naintea nceperii

oricrui tratament antituberculos. Pentru pacienii care nu expectoreaz se vor
utiliza metode de inducere a sputei (aerosoli, lavaj bronic, etc.).
De fiecare dat cnd se suspecteaz tuberculoza la un individ, este bine s se
recolteze 3 eantioane de sput care s fie examinate la microscop:
-

primul se recolteaz pe loc (la prezentarea pacientului) i supravegheat,

pentru a nu colecta doar saliv;
se d apoi bolnavului un flacon pentru a colecta sputa acas, pn a 2-a zi,
cnd se prezint cu eantionul (cel de-al 2-lea) la dispensar;
cu aceast ocazie, se colecteaz din nou sputa ntr-un nou flacon (cel de-al 3lea).

Cantitatea de sput recoltat trebuie s fie de 3-5 ml, cu aspect purulent sau
mucopurulent. Prelevatele cu aspect salivar vor fi considerate necorespunztoare
i se va repeta recoltarea ntr-un alt recipient. Colectarea trebuie s se fac ntrun interval de 2 zile.
Toate eantioanele vor fi examinate microscopic. Dac primul eantion este
pozitiv, iar bolnavul nu revine pentru a aduce cel de-al 2-lea flacon, este necesar
s se cerceteze focarul, pentru a evita noi diseminri ale infeciei n colectivitate
i pentru a evita alterarea strii bolnavului prin lipsa tratamentului.
Pn la sosirea rezultatelor se poate prescrie bolnavului un tratament
simptomatic, sau - dac aceasta pare indicat - o antibioterapie nespecific, dar
fr streptomicin sau rifampicin.
Dac examenele microscopice sunt negative, dar simptomatologia persist, se
va institui tratamentul antituberculos, pn la primirea rezultatelor prin metoda
culturilor (dac s-au efectuat) dup care se va decide asupra duratei
tratamentului (vezi cap. Tratamentul tuberculozei).
Microscopia este o metod simpl, rapid, ieftin, uor repetabil i de
importan epidemiologic major: permite descoperirea marilor eliminatori de
bacili, care pot fi izolai i tratai specific, reducnd pericolul de infecie i
mbolnvire la contaci. Are ns o sensibilitate relativ redus, nepermind
identificarea agentului patogen dect n sputa intens bacilifer (peste 500010000 germeni/ml produs), nu ofer informaii asupra viabilitii germenilor
(bacili vii sau mori?) i nu permite identificarea bacililor (tuberculoi? saprofii?
atipici?).
Cultura reprezint ns un procedeu electiv de confirmare a diagnosticului de
TBC: prin proporia ridicat de rezultate pozitive, chiar pentru sputele
paucibacilare (10-100 germeni inoculai), demonstreaz viabilitatea germenilor
izolai, permite, alturi de alte metode, stabilirea identitii micobacteriilor (bacili
umani, bovini sau atipici) i permite de asemenea testarea sensibilitii bacililor
la tuberculostatice (antibiograma).

Antibiograma tulpinilor bK izolate se efectueaz n mod curent pentru

chimioterapicele majore (INH i RMP). Antibiograma este obligatorie pentru:
1. toate tulpinile bK izolate de la bolnavi care ncep un retratament;
2. de la bolnavii cu recderi precoce;
3. de la cei din grupele IB (bolnavi eliminatori de bacili dup luna a V-a de la
luarea n eviden i nceperea tratamentului) i IC (bolnavi care au ratat primul
retratament i continu s elimine bacili);
4. la tulpinile izolate la trei luni de tratament la bolnavii noi.

Metode moderne de diagnostic.

Diagnosticul de laborator al tuberculozei n viitor va trebui s rspund
numeroaselor schimbri aprute att n tabloul clinic al infeciilor micobacteriene,
ct i apariiei din ce n ce mai frecvente a unor tulpini rezistente la medicaia
anti-tuberculoas major. n acest sens s-a impus dezvoltarea unor metode
rapide de identificare a micobacteriilor precum i a susceptibilitii lor la
antibiotice. Progresele realizate n domeniul biologiei moleculare au condus la
apariia unor noi metode care amelioreaz semnificativ performanele celor
clasice.
Metodele rapide de cultur actualmente disponibile - sistemul BACTEC 460 TB,
sistemul BACTEC 9000, metoda MB/BacT, etc. - remediaz n mare msur
handicapul tardivitii rezultatului furnizat de metodele convenionale i reduc
cheltuiala de timp i lucru reclamat de aceste metode. Primul este un sistem de
detecie radiometric iar urmtoarele monitorizeaz colorimetric multiplicarea
micobacteriilor incubate pe medii lichide. Pozitivitatea culturilor poate apare
ncepnd de la 4 zile.
Metodele moleculare de identificare, tipare i determinare a susceptibilitii la
medicamente a diverilor germeni sunt extrem de valoroase n cazul germenilor
care nu pot fi cultivai pe medii artificiale, celor care cresc ncet pe medii
artificiale sau celor care pot fi extrem de greu cultivai ntr-un laborator clasic de
microbiologie clinic. Sondele de hibridizare ADN i analiza PRLF (Polimorfism de
Restricie a Lungimii Fragmentelor de ADN) sunt metode familiare pentru unele
laboratoare din lume n facilitarea diagnosticului infeciilor micobacteriene. PCR
(Polimerase Chain Reaction), reacia lanurilor de ligaz, testul genei - reporter
micobacteriofag, sunt opiuni de viitor aflate n diferite stadii de studiu i de
aplicabilitate.

Tipuri de debut clinic.

Modalitile de debut clinic al ftiziei i frecvena aproximativ a acestora
permite o nelegere mai exact a problemelor legate de depistarea mbolnvirilor
tuberculoase i dificultile de organizare pe care le creaz.
1. Debut latent (asimptomatic): aproximativ 20% din bolnavi nu recunosc
(retrospectiv) nici un simptom ngrijortor.
2. Debut insidios (lent, progresiv): aproximativ 40% din bolnavi recunosc
existena unor semne sau simptome inexplicabile, dar numai jumtate
dintre ei au considerat necesar s consulte un medic pentru a lmuri cauza
lor; ceilali i-au descoperit boala n alte mprejurri i identific retroactiv
existena simptomelor.
3. Debut acut
- Hemoptoic: o hemoptizie mic sau medie constituie factorul declanator
al descoperirii bolii la aproape 20% dintre bolnavi, hemoptizia alarmnd
ntotdeauna bolnavul i anturajul - dei nu este specific tuberculozei.
- Gripal: 10-20% dintre bolnavi consult medicul pentru o afeciune bnuit
infecioas (grip), cu simptomatologie suficient de zgomotoas sau de trenant
pentru a mpiedica persoana s-i desfoare normal activitatea profesional.
- Pneumonic: aproximativ 5% din bolnavi sunt diagnosticai ca avnd
diagnosticul de pneumonie, etiologia tuberculoas fiind la jumtate dintre ei luat
n considerare abia dup ce primul tratament infecios convenional i-a
demonstrat ineficiena.
- n mai mult de jumtate din cazuri, simptomatologia acut se grefeaz pe
o simptomatologie general preexistent, nu prea exprimat sau neglijat de
bolnavi.
- Pleuretic.
- Pneumotorax - excepional.
4. Debut mascat (larvat) - rar, cu manifestri de tip dispeptic, anemic,
cardiovascular, endocrin, nevrotic.
Formele clinice de ftizie corespund, de fapt, etapelor succesive prin care trec
leziunile tuberculoase:
A. Tuberculoza n focare nodulare apicale
Radiologic, se observ opaciti nodulare mici, de intensitate costal-subcostal,
cu contur fluu, cu zone de confluare, uneori, chiar cu discrete zone transparente
n interior, (corespunztoare unor microulceraii), situate apical, leziuni cu
dinamic radiologic, fie n sensul unei extinderi, fie al diminurii lor (n special
sub tratament). Adesea, investigaia radiologic necesit efectuarea de

tomografii ale vrfurilor n poziii multiple. Clinic, aceast form este aproape
complet asimptomatic, sau cu semne discrete de activitate. Baciloscopia este
pozitiv numai la culturi repetate.
B. Tuberculoza infiltrativ
Cuprinde diversele tipuri de infiltrate precoce inclusiv infiltratele formate in situ,
pe fondul leziunilor nodulare apicale deja amintite.
Infiltratul rotund subclavicular Assman poate constitui, n unele cazuri,
leziunea de debut a TBC secundare, reprezentat de un focar exudativ, situat de
preferin n segmentul dorsal, retro- sau subclavicular (Figura 58).

Figura 58.Tipuri de infiltrate tuberculoase secundare

Radiologic, se manifest sub form de opacitate rotund, de 1-3 cm diametru

(uneori se gsesc 2 sau 3 infiltrate simultan, a cror dinamic poate diferi total
una de alta), cu caracterele leziunilor exudative intensitate subcostal, contur
ters, omogen. Dinamica radiologic a acestei formaiuni este foarte vie,
putndu-se resorbi sau excava n 2-3 sptmni astfel c urmrirea radiologic
trebuie s se fac n etape scurte.
Resorbia se produce n majoritatea cazurilor de la periferie spre centru, cu
reducerea diametrului. Cnd evoluia este favorabil, resorbia realizeaz un
discret cmp de induraie fibroas care se poate confunda cu desenul pulmonar
din regiune sau merge pn la restitutio ad integrum.
Sunt cazuri cnd focarul exudativ se cazeific, se ncapsuleaz i se transform
n tuberculom; n multe cazuri se lichefiaz realiznd o cavern.

Figura 59. Infiltrat tuberculos subclavicular dreapta

Diagnosticul diferenial radiologic este foarte dificil, putnd fi elucidat doar prin
dinamica n timp a imaginii sub tuberculostatice, sau prin examenul histologic
dup toracotomie exploratorie. Trebuie luate n considerare: carcinomul primitiv
nodular rotund periferic, metastazele hematogene unice se manifest tot ca
opaciti rotunde solitare, tot n grupa neoplasmelor care dau opaciti rotunde
solitare se include i sarcomul primitiv, asemntor ca aspect radiologic cu
carcinomul periferic, dar cu o dinamic mai vie, i localizarea pulmonar a
mielomului multiplu (plasmocitomul), tuberculomul, considerat de muli autori ca
imaginea tipic pentru opacitate rotund solitar, infiltratul (rotund) fugace
Lffler, granulomul de corp strin inhalat, chistul hidatic etc.
Infiltratul nebulos periferic Rdeker apare mai frecvent dect forma
precedent. Este reprezentat de un proces ntins de alveolit exudativ intricat
cu leziuni de proliferare, mase de colagen i fibroz, fapt ce d procesului un
aspect neomogen proteiform.
Radiologic, imaginea corespunde substratului morfologic descris, n sensul c
opacitatea este ntins, poate interesa o mare parte dintr-un segment, de regul
segmentul dorsal sau apical inferior, uneori afecteaz parial ambele segmente,
localizat predominant n manta, intensitatea opacitii este predominant
subcostal, uneori greu de sesizat, iar structura neomogen prin prezena de
opaciti mai intense corespunztoare focarelor proliferative i fibroase (aspect
nebulos). De multe ori, apar n masa opacitii imagini de hipertransparen,
corespondent al ulceraiilor i al bulelor rezultate prin procese de ventil expirator.

Diagnostic diferenial: pneumoniile acute, pneumonia Friendlnder, congestia

perifocal tuberculoas (epituberculoza), chistul hidatic, neoplasmul pulmonar,
limfogranulomatoza malign Hodgkin, tumorile benigne, infarctul pulmonar,
pneumonia franc lobar.
Infiltratul pneumonic segmentar
Se prezint ca o opacifitate omogen cu localizare strict segmentar, cu
delimitare net pe scizur i structur neomogen.
Evoluia. Infiltratul precoce, dei nu reprezint chiar prima manifestare
anatomo-radiologic a ftiziei, trebuie considerat ca o faz critic, deoarece
evoluia se poate face n sensuri diferite n funcie de reactivitatea organismului
i de tratamentul aplicat.
n cazul unui tratament precoce, eficace, leziunile infiltrative se resorb n
ntregime, cu restitutio ad integrum. n majoritatea cazurilor se resorb numai
parial, transformndu-se n leziuni fibro-nodulare mai discrete sau mai evidente,
sau ntr-o zon de induraie fibroas cu caracter sechelar. n alte cazuri,
infiltratele de orice tip, mai ales n situaia unor tratamente ineficiente, pot duce
la formarea unor zone de cazeum care se ncapsuleaz, dau natere la
tuberculoame sau cazeoame.

Figura 60. Infiltrat TBC de tip pneumonic

n situaia unei evoluii nefavorabile, infiltratele vor progresa spre cavernizare;

concomitent cu excavarea se produce i nsmnarea bronic la distan
homolateral, sau, foarte frecvent, controlateral, cu formarea de noi focare
infiltrative.

C. Tuberculoza fibro-cazeoas cavitar

Reprezint o etap mai avansat, cnd TBC infiltrativ a ajuns n faza de

cazeificare i lichefiere devenind forma obinuit (comun) a tuberculozei
adultului.
Elementul cardinal al acestei forme este caverna, care este asociat cu alte tipuri
de leziuni: infiltrate, stenoze bronice, zone de atelectazie, emfizem,
broniectazii, modificri pleurale etc.

Figura 61. Diferite aspecte ale cavernelor TBC

Expresia radiologic a diverselor stadii evolutive ale unei caverne cuprinde:

- Caverne recente (gradul I) caracterizate prin zone transparente neregulate, n
cuprinsul unor opaciti ru delimitate.
- Caverne elastice (gradul II) cu aspect de inel opac cu grosime egal (1-2 mm) cu
contur regulat, ce delimiteaz o arie transparent n interior; ele corespund
stadiului de eliminare cvasicomplet a substanei cazeoase i de configurare a
unui perete conjunctiv delimitat de lumenul cavitar care a luat natere n acest
fel; prezint frecvent i bronhie de drenaj.

Figura 62. Cavern TBC subclavicular stng

- Caverne fibroase (gradul III) al cror inel opac apare mai gros (3-4 mm), mai
dens, cu o arie transparent mai voluminoas n interior, uneori cu nivel orizontal.
Dispoziia cavernelor tuberculoase este preferenial n lobii superiori, dar se
pot dezvolta i vrful lobilor inferiori, lobul mediu sau chiar n piramidele bazale.
Dimensiunea este variat, de la 1 cm pn la caverne gigante, care ocup un
ntreg lob (evidri lobare).

Figura 63. Aspecte diferite caverne TBC

Diagnostic diferenial: abcesul pulmonar, neoplasmul pulmonar excavat,

tumorile pulmonare benigne, chisturile aeriene, n special cele solitare, dilataiile
bronice, n special forma pseudo-chistic sau chisturile bronice, chistul hidatic
evacuat, micozele pulmonare cavitare, infiltratele fugace ulcerate, silicoza
pseudotumoral cavitar, emfizemul bulos.

D. Tuberculozele fibroase
Sunt forme caracterizate prin predominana elementelor fibroase, ireversibile,
printr-o evoluie lent i relativ benign, dezvoltate n absena manifestrilor
hiperergice.
Se descriu mai multe forme ale fibrozei pleuro-pulmonare posttuberculoase:
Scleroza nodular apical aprut prin transformarea fibroconjunctiv a
leziunilor ftizice nodulare, infiltrative sau chiar cavitare.

Figura 64. Tuberculoz fibroas apical dreapta

Sclerozele difuze, sistematizate, manifestate printr-o fibroz perivascular

i peri-lobular limitate la un teritoriu lobar sau extinse la unul sau ambii plmni.
Fibrozele dense mutilante se produc prin transformarea fibroas
secundar a unor leziuni fibrocazeoase localizate ntr-un segment, un lob sau
chiar un ntreg plmn. Procesul expansiv fibros altereaz arhitectura
parenchimatoas, vasele, motiv pentru care acestor fibroze li s-a conferit
denumirea de fibrotorax.

 Fibrozele pleurale constituie consecinele progresiunii unui proces de

organizare conjunctiv pleural nspre parenchimul pulmonar.

Figura 65. Leziuni fibrocavitare diseminate bilateral

Figura 66. Fibrotorax posttuberculos cu pneumotorax nchistat bazal dreapta

Diagnosticul diferenial al TBC de tip fibros difuz sau dens

Sclerozele tuberculoase difuze trebuie difereniate de pneumopatiile interstiiale
difuze nespecifice: sarcoidoza pulmonar, mucoviscidoza, fibroza interstiial
difuz, alveolitele alergice, silicoza i celelalte pneumoconioze, colagenozele.

Fibrotoraxul trebuie difereniat de afeciunile care pot realiza sindromul

hemitoracelui opac cum sunt: atelectazia pulmonar, pleureziile masive,
pahipleuritele masive, plmnul distrus.

TUBERCULOMUL

Punctul de formare poate s fie orice focar cazeos activ sau regresiv (indiferent
de mecanismul de apariie, limfohematogen sau bronhogen).
Radiologic (Figura 67): opacitate rotund oval, relativ omogen, de intensitate
costal/ supracostal, cu contur net, regulat, cu diametrul de 2-4 cm, localizat n
lobul superior apico-dorsal, coninnd calcificri n interior. Cnd devine activ,
conturul se estompeaz i apar zone de transparen n interior.

Figura 67. Tuberculom subclavicular dreapta

Evoluia lor este spre vindecare: 50% rmn staionare, 25% sunt regresive, dar
fr resorbie complet i 25% mai ales cele cu diametrul >5 cm se vor reactiva.
Aspect C.T.
- nfiltratele acinare, opaciti difuze, slab delimitate, aprute n urma diseminrii
bronhogene a tuberculozei, sunt semn de boal acut. Au aproximativ 2-10 mm,
sunt localizate peribronhovascular, cu posibil tendin la confluare, cnd
formeaz tuberculoza pseudolobar.

Figura 68. Infiltrate TB, aspect C.T.

- Nodulii miliari apar ca opaciti nodulare de 1-2 mm, cu distribuie n ntreg

parenchimul pulmonar, dar cu predominan n zonele perivasculare i
paraseptale. Ei rezult din diseminrile hematogene.

Figura 69.Tuberculoz miliar, aspect C.T.

Cavernele T.B. apar ca zone hipertransparente, cu un perete opac, de

dimensiuni variabile. Sunt localizate predominant apical i subclavicular sau
intercleidohilar.(Prokop M, Galanski M. Spiral and Multislice Computed
Tomography of the Body, New York; Thieme Stuttgart; 2003, pg.335-336).

Figura 70. Caverne TB, aspect C.T.

Tratament
- Igieno-dietetic ramane - cu toate rezultatele remarcabile obtinute prin tuber-culostatice - absolut
indispensabil pentru terapia tuberculozei. Cura de repaus, aero-climatoterapia, dietoterapia pot fi
considerate inca un Tratament de baza in tuberculoza.
- Repausul poate fi prescris, fie lasand bolnavul in mediul sau, fie in spital sau sanatoriu. Cura de
sanatoriu ramane totusi superioara, pentru ca suprima riscul contaminarii pentru anturaj si obliga
bolnavul la o disciplina mai stricta. Spre deosebire de trecut, cura de repaus se face astazi in cadrul
unui regim mai moderat, alternand cu un efort dozat, in functie de stadiul bolii si de starea generala a
pacientului.
- Aero-climoterapia nu mai detine rolul din trecut. Cura de altitudine a ramas un element facultativ. Se
pare ca altitudinea are un efect tonifiant, fizic si psihic, prin aerul curat, ozonat, de munte si cadrul de
frumusete naturala.
- Regimul alimentar trebuie sa fie variat, bogat in proteine si vitamine. Trebuie sa se evite
supraalimentatia si regimurile bogate in grasimi, datorita pericolului aparitiei unor tulburari digestive.
Alcoolul si tutunul trebuie interzise.Un aport de 3 500 - 4 000 cal. este suficient.
- Psihoterapia este un alt element al Tratamentului general. Muzica, filmele, lectura, convorbirile
bolnavului cu medicul sunt principalele mijloace.
Tratamentul simptomatic si adjuvant ocupa un loc modest in terapia tuberculozei, deoarece
majoritatea
Simptomelor cedeaza rapid la administrarea tuberculos-taticelor. Febra se combate cu aminofenazona
sau fenilbutazona.Tusea seaca, iritativa, se combate cu preparate de codeina (Codenal), cu sedative
(Calmotusin) sau cu tinctura de aconit si beladona (Tusomag). Tusea cu expectoratie nu va fi
combatuta, dar se usureaza expectoratia administrand infuzii expectorante (Sirogal, Sirop expectorant,
Sirop de patlagina). Inapetenta se trateaza cu tincturi amare, stricnina, preparate de calciu, Madiol
etc.Insomnia si starile de neliniste se trateaza cu Bromoval, meprobamat, ciclobarbital sau clordelazin.
Hemoptizia - care este si simptom si complicatie - se combate prin repaus total, calmarea bolnavului si
a familiei, uneori punga de gheata pe piept si abdomen, hemostatice (injectii cu calciu clorat 10%, vit.
K), injectii cu extract de hipofiza posterioara, sedative (Bromoval, Bromosedin, calciu bromat). In
situatii speciale - mici transfuzii repetate (200 - 300 ml), hormoni corticosuprarenali sau pneumotorax.
in caz de pneumotorax spontan, se calmeaza durerea cu codeina sau morfina, se administreaza oxigen
si se evacueaza aerul prin aspiratie continua. Ca medicatie adjuvanta, in cazuri speciale, se
administreaza A CTH (in perfuzie) sau Superprednol, sub protectia tuberculostaticelor si
vitaminoterapiei. Tratamentul etiologic, este indispensabil si se face cu tuberculostatice, care sunt
antibiotice si chimioterapice active in Tratamentul si profilaxia tuberculozei. Dupa efectul lor
terapeutic se impart in trei categorii: majore: izoniazida, rifampicina, streptomicina,
etambutolul;minore: acidul paraaminosalicilic (PAS), etionamida, pirazinamida, morfazinamida; de
rezerva: cicloserina, tiocarlidul, viomicina.
Tuberculostaticele se folosesc in asocieri (cate 2-3), pentru intarzierea instalarii rezistentei si
asigurarea unui Tratament activ. In formele acute, in cazul prezentei bacilului Koch, la examenul direct
in sputa, se asociaza izoniazida cu rifampicina (900 mg/zi). Cand bacilul Koch este prezent numai in
culturi, se asociaza izoniazida cu streptomicina (1 g) si etambutolul. In formele cronice se
administreaza izoniazida cu streptomicina.
Izoniazida (H.I.N. - hidrazida acidului izonicotinic) este cel mai intrebuintat tuberculostatic. Se
administreaza de obicei oral (10 mg/kilocorp/zi), sub forma comprimatelor de 0,050 sau de 0,100 g,

dar si i.m. sau i.v. (fiole de 10 ml), insa niciodata intrarahidian, fiind iritant. Patrunde bine in L.C.R. In
formele cazeoase si in ganglioni, este bacteriostatica si bactericida. Rezistenta bacilului Koch la
izoniazida aparand repede, de aceea trebuie asociata cu alte tuberculostatice. Toleranta este buna, dar
uneori pot aparea inapetenta, varsaturi, constipatie, icter, convulsii, psihoze, polinevrite, insomnie sau
somnolenta, fenomene alergice. Este indicata in toate formele de tuberculoza pulmonara si
extrapulmonara.Este contraindicata in psihoze, insuficienta hepatica sau renala.
Streptomicina se administreaza de preferat sub forma de Strepancil, in doze de 1 - 2 g/zi, in 2 prize.
Rifampicina (Rifadin) este bacteriostatica si bactericida. Se administreaza de obicei oral, in doze a
0,600 g - 0,900 g/zi (capsule de 0,150 si 0,300 g).Spectrul de activitate cuprinde bacilul Koch, germeni
grampozitivi si gramnegativi.Re-zistenta se instaleaza repede. Toleranta este buna; ca reactii adverse,
apar rar: tulburari digestive, icter, reactii alergice si leucopenie. Este indicata in Tratamentul
tuberculozei pulmonare si extrapulmonare (acute si cronice), septicemii cu stafilococ si infectii biliare.
Etambutolul este tuberculostatic bacteriostatic. Rezistenta apare treptat. Ca reactii adverse se
intalnesc: nevrite optice si periferice, tulburari (digestive si hepatice). Se administreaza in doze de 25 40 mg/kilocorp/zi (comprimatele contin 0,250 g).
Acidulparaminosalicilic (PAS) este activ, dar greu de suport in dozele terapeutice orale - 10 - 16 g/zi
(drajeuri de 0,300 g si pulbere). Calea i.v. este mai utilizata (perfuzie unica - 15 g PAS in solutie/zi).
Toleranta este mediocra. Apar frecvent tulburari digestive, urinare si alergice.
Etionamida (Nizotin), sub forma de drajeuri de 0,250 g si supozitoare de 0,500 g, in doze orale de
0,750 - 1 g/zi, este indicata in tuberculoza pulmonara si ex-trapulmonara acuta si cronica. Ca reactii
adverse se intalnesc, tulburari digestive, polinevrite, psihoze, eruptii alergice.
Alte tuberculostatice, utilizate mai rar, sunt: pirazinamida - cu structura asemanatoare izoniazidei, dar
cu activitate mai slaba, si reactii adverse relativ frecvente (tulburari digestive, hepatice, urinare,
alergice); administrare orala si prezentare sub forma de comprimate de 0,500
g; moifazinamida (Morinamid) - tuberculostatic minor, derivat al pirazinamidei, cu toleranta mai buna
(comprimate de 0,500 g administrate in doze de 2 - 3 g/zi); cicloserina (Tebemicina) - sub forma de
comprimate de 0,250 g administrate in doze de 0,5 - 1,5 g/zi, utila in Tratamentul tuberculozei si al
unor infectii urinare, activa asupra bacilului Koch, unor germeni grampozitivi si
gramnegativi;tiocarlidul, in doze de 4 - 6 g/zi (comprimate de 0,500 g), este indicat in tuberculoza
pulmonara cronica.
Colapsoterapia medicala urmareste punerea in repaus a plamanului bolnav, prin colabarea
(comprimarea) sa spre hil, suprimand astfel traumatismul respirator si favorizand procesul de
cicatrizare. Se realizeaza prin:
- pneumolorax artificial, care consta in introducerea unei cantitati de aer in cavitatea pleurala, prin
punctionare, de obicei in spatiul al III-lea - al IV-lea inter-costal. Se practica in caz de esec al
Tratamentului cu tuberculostatice. Metoda se foloseste mult mai rar decat in trecut. In cazul
aderentelor sau bridelor, care unesc cele doua pleure, impiedicand patrunderea aerului, se procedeaza
la sectionarea acestora cu cauterul, pe cale endoscopica (tehnica Jacobaeus);
- pneumoperitoneu, care consta in introducerea unei cantitati de aer in cavitatea peritoneala. Se
practica in leziunile situate la baza plamanilor si pentru combaterea unor hemoptizii.
Tratamentul chirurgical se aplica in cazurile nerezolvate prin Tratamentul etiologic. Metodele
utilizate sunt:

- exereza - metoda de electie care consta in rezecarea unui segment (segmentec-tomie), lob
(lobectomie) sau chiar a unui plaman (pneumectomie);
- toracoplastia - folosita cand exereza nu este posibila. Consta in rezecarea unui numar de coaste (3 6), obtinandu-se colabarea cu retractia definitiva a plamanului, care favorizeaza vindecarea leziunilor;
- pneumotoraxul extrapleural, care consta in introducerea unei cantitati de aer intre pleura parietala si
peretele toracic.
Cultura fizica si terapia ocupationala (prin munca) folosesc ca arma terapeutica efortul fizic dozat,
care stimuleaza capacitatea de aparare a organismului, realizand o tranzitie spre reincadrarea in munca
si constituind o modalitate de recuperare a bolnavului (uneori prin recalificare).
Ultima masura terapeutica este reincadrarea in munca a bolnavilor (reabilitarea). Aceasta incepe din
momentul internarii, sub forma culturii fizice si a terapiei ocupationale, si se continua progresiv. In
unele cazuri se impune recalificare in alta profesie.

CONCLUZII
Aproximativ 90 - 95 % din cazurile de tuberculoza secundara apar la adulti prin reactivarea infectiei
primare latente, celelalte cazuri rezultand in urma reinfectiei cu M. Tuberculosis.
Substratul morfologic al tuberculozei secundare la debut este reprezentat de nodulul apical, care se
prezinta macroscopic ca o leziune nodulara solida uni- sau bilaterala, de dimensiuni mici (max 3 cm),
culoare galben-cenusie, consistenta scazuta (necroza cazeoasa). Sub tratamentul tuberculostatic acesta
se vindeca cu cicatrizare si impregnare cu saruri de calciu (Figura 1).

BIBLIOGRAFIE