DERIVATIILE BILIODIGESTIVE - CHIRURGIE

I. DEFINITIE
Derivatiile bilio-digestive sunt proceduri chirurgicale in urma carora se realizeaza o
comunicare intre un segment biliar si tubul digestiv.
II. ISTORIC
Prima anastomoza colecisto-digestiva a fost efectuata in Germania, in 1882, de catre von
Winiwarter. In 1888, Riedel a efectuat prima coledoco-duodenostomie. In 1891, Sprengel a
obtinut prima vindecare dupa acest tip de interventie. In 1913, Sasse, urmat de Mallet-Guy, au
dezvoltat metoda in Franta. In 1908, Montprofit a promovat anastomoza coledoco-jejunala (2).
III. ANATOMIE
Calea biliara principala (CBP) vezi coledocotomia
Duodenul este prima portiune fixa a intestinului subtire si este situat profund pe coloana
vertebrala. Este inconjurat de colonul transvers. Are forma de potcoava, cu concavitatea orientata
in sus si spre stanga, in care patrunde capul pancreasului.
Incepe la nivelul pilorului,
corespunzator primei vertebre lombare, se indreapta in sus si spre dreapta pana la nivelul
coletului vezicular, unde formeaza genunchiul superior. De aici descinde de-a lungul capului
pancreasului, culcat pe vertebrele L2-L3, pana la polul inferior al rinichiului drept, unde se
recurbeaza formand genunchiul inferior. In continuare, se indreapta transversal peste a 4-a
vertebra lombara, dupa care urca pe flancul stang al coloanei, sub mezocolonul transvers pana la
unghiul duodeno-jejunal.
Duodenul are, astfel, patru portiuni: prima portiune superioara, subhepatica, se intinde de
la pilor la genunchiul superior; a doua portiune, descendenta, tine de la genunchiul superior la cel
inferior; a treia portiune, orizontala, prevertebrala; a patra portiune, ascendenta.
Prima portiune a duodenului are patru fete si prezinta urmatoarele rapoarte: fata anterioara
cu lobul patrat al ficatului si coletul vezicular; fata posterioara este incrucisata de coledoc, vena
porta si artera gastro-duodenala si corespunde vestibulului bursei omentale; fata superioara ofera
insertie epiploonului gastro-hepatic si delimiteaza in jos hiatusul Winslow; fata inferioara are
raport cu capul pancreasului si marele epiploon. Prima portiune are un segment initial mobil,
inconjurat de peritoneu, bulbul duodenal (notiune radiologica) si un segment postbulbar fix,
delimitat de artera gastro-duodenala.
Prima ansa jejunala, care continua unghiul duodeno-jejunal, este situata pe flancul stang
al coloanei vertebrale. Spre deosebire de duoden, prezinta deja un mezou care ii permite o
mobilizare suficienta.
Mezocolonul transvers leaga colonul transvers de peretele abdominal posterior. Se
fixeaza pe colon la nivelul teniei superioare. Radacina sa trece peste polul inferior al rinichiului
drept, a doua portiune a duodenului, capul pancreasului, marginea anterioara a corpului

pancreasului, fata anterioara a rinichiului stang. Contine nervi, vase de sange si limfatice (artera
colica medie, arcada Riolan) si inchide in jos bursa omentala.
IV. OBIECTIVE, PRINCIPII
Obiectivul principal al interventiei este reprezentat de crearea unei comunicari directe si
permanente intre calea biliara si tubul digestiv. Se executa in diverse variante si au indicatii
multiple. Cel mai frecvent, aceste derivatii se realizeaza intre caile biliare extrahepatice si un
segment al tubului digestiv (duoden, stomac, prima ansa jejunala); la anastomoza dintre caile
biliare intrahepatice si un segment al tubului digestiv se recurge mai rar (1). Anastomozele biliodigestive creeaza o situatie anatomofunctionala noua prin scurtcircuitarea sfincterului Oddi
realizand, functional, un complex anastomotic alcatuit din trei etaje: etaj supraanastomotic (caile
biliare suprajacente stomei), etaj anastomotic (stoma propriu-zisa) si etaj subanastomotic (tubul
digestiv) (1). Pentru o anastomoza de buna calitate, calea biliara supraanastomotica trebuie sa
aiba un perete ferm, cu diametru de cel putin 1,5 cm, fara proces de scleroza si fara fenomene
inflamatorii pediculare.
Principiile de realizare ale gurii de anastomoza:

largimea gurii trebuie sa fie de minim 1 cm pentru a nu se produce o stenoza;

epiteliul biliar trebuie sa se continue cu epiteliul digestiv, fara a lasa o suprafata cruda,
neepitelizata, care sa se constituie intr-o zona de precipitare biliara secundara;
anastomoza nu trebuie sa se efectueze sub tensiune;
stoma se efectueaza ca o sutura vasculara, cu ace atraumatice, fir neresorbabil 3-0, cu
puncte de sutura la 3 mm, sutura inversata, afrontare perfecta, realizare intr-un singur
plan (3).
In general, colecistectomia este obligatorie.
In privinta segmentului digestiv, trebuie sa se respecte urmatoarele principii:

tubul digestiv subjacent trebuie sa fie liber;

se va evita plasarea anastomozei in apropierea sfincterelor sau a zonelor sfincterizate
(peste 2 cm de pilor);
nu se vor realiza anastomoze la nivelul unei portiuni inflamate a tubului digestiv

Chiar daca, uneori, derivatia bilio-digestiva se executa cu scop paleativ, aceasta

anastomoza reprezinta un sistem anatomofunctional neobisnuit pentru organism, iar
confectionarea sa nu trebuie sa se degradeze in timp. Un proces patologic asociat sau insusi
procesul patologic poate, prin evolutia sa, sa compromita in timp derivatia. Se vor evita

conditiile generatoare de staza si refluxul digestivo-biliar, cu sepsis secundar, care ofera conditii
litogenezei ulterioare. In general, se vor evita anastomozele cu vezicula biliara, care lasa un fund
de sac lung si care, in timp, pot deveni nefunctionale.
In concluzie, trebuie sa se retina urmatoarele principii generale:

este necesara o explorare minutioasa pre- si, mai ales, intraoperatorie, care presupune
realizarea colangiografiei;

executarea anastomozei trebuie sa tina cont de functionalitatea previzibila in timp a

derivatiei, deci, de boala de fond care a indicat interventia (exista diferente de tactica
intre rezolvarea unei obstructii benigne si cea a uneia maligne);

anastomozele ducto-duodenale trebuie executate cu o largime egala cu diametrul CBP

si trebuie controlat sa nu ramana resturi de material calculos la nivelul anastomozei;

fundul de sac subanastomotic nu trebuie sa fie locuit;

nu se efectueaza derivatii cu segmente inflamate sau cu procese sclerogene (traiect
fistulos, canal cistic);
in stenozele CBP se prefera anastomozele ductoj-ejunale cu ansa in Y;
trebuie evitata anastomoza cu vezicula biliara datorita potentialului de
nefunctionalitate, aceasta ramanand ca o alternativa rara, ca timp pregatitor al unei
duodenopancreatectomii cefalice;
acuratetea tehnica si tactica chirurgicala sunt esentiale.

V. INDICATII SI CONTRAINDICATII
Derivatiile au indicatii pentru scurtcircuitarea unui obstacol care se opune scurgerii
normale a bilei in tubului digestiv, obstacol, de obicei, inextirpabil, cum ar fi cancerele icterigene
inoperabile (cancerul cefalopancreatic, cancerul ampular, cancerul cailor biliare).
Cu indicatii relative, astazi mai rare, sunt situatiile unor neoplasme tehnic rezecabile, la
bolnavi care nu permit realizarea de la inceput a unei interventii radicale; derivatiile au ca scop
remiterea icterului si se constituie ca un gest pregatitor al unei operatii mai ample. La ora actuala
se foloseste drenajul biliar extern percutan sau drenajul biliar endoscopic.
Derivatia bilio-digestiva poate fi indicata in pancreatita cronica cefalica sau oddita
scleroasa, cu icter mecanic. Anastomoza bilio-digestiva poate fi o modalitate de finalizare a unei
coledocotomii in situatia in care CBP este larga (peste 15 mm), are perete gros, cand exista dubii
in privinta dezobstructiei complete sau calculi intrahepatici inabordabili chirurgical. Derivatiile
bilio-digestive sunt indicate si in cazurile in care trebuie sa se asigure un drenaj bilio-digestiv

larg, fara reflux (impietruire coledociana, boala Caroli). Se efectueaza si in situatii speciale, in
care chirurgul este obligat sa rezece o portiune din CBP (colangiocarcinom, chist de coledoc) sau
cand se produce o leziune iatrogena a CBP.
Contraindicatiile include afectiuni care contraindica orice interventie pe abdomen si
anestezia generala sau cand se pot practica alte modalitati terapeutice mai avantajoase.
VI. PREGATIREA PREOPERATORIE
De obicei, bolnavul are un risc crescut (icter intens, insuficienta hepatica), care reclama o
pregatire preoperatorie atenta. Se va administra vitamina K, la nevoie transfuzii sanguine, pana
cand timpul de protrombina ajunge la valori normale. Frecvent, pacientul are bilant azotat
negativ, ceea ce impune alimentatia parenterala. Se controleaza si se corecteaza glicemia.
Antibioprofilaxia este obligatorie.
VII. ANESTEZIA
Derivatiile bilio-digestive se practica, de obicei, sub anestezie generala. Bolnavul icteric
trebuie considerat ca avand un risc chirurgical crescut si impune o atentie speciala din partea
anestezistului care, in selectarea drogurilor si a tipului de anestezie, trebuie sa aiba in vedere
functionalitatea hepatica, varsta si starea generala a bolnavului. Pentru unii bolnavi poate intra in
discutie anestezia peridurala continua.
VIII. INSTRUMENTAR
In afara instrumentarului comun pentru laparotomie si pentru chirurgia viscerala, sunt
necesare cateva instrumente speciale: pense de calculi Mirizzi, drepte sau curbe, chiurete biliare
sau draga Desjardine pentru deblocarea calculului, dilatatoare Bakes de 3-8 mm pentru
explorarea sfincterului Oddi, sonda Dormia sau Fogarty, canule pentru cateterizarea cisticului si
pentru radiomanometrie, coledocoscop, aparat de radiomanometrie, aparat Roentgen mobil
pentru colangiografie si colangioscopie, material de sutura ca pentru chirurgia vasculara.
IX. DISPOZITIVUL OPERATOR
Masa de operatie, speciala pentru a plasa filmul radiologic pentru colangiografie, trebuie
sa permita o serie de miscari de inclinare a bolnavului in cursul interventiei.
Bolnavul este asezat in decubit dorsal, cu un sul sub omoplati. Masa de instrumente
principala se gaseste deasupra picioarelor acestuia si o alta masa , a instrumentistului, la stanga
pacientului. Chirurgul se aseaza la dreapta bolnavului, cu primul ajutor si un instrumentist in
fata sa. Un alt ajutor va ridica rebordul toracic cu un departator Hartmann.
X. TEHNICA OPERATORIE
Indiferent de varianta aleasa, exista, la inceput, o serie de timpi operatori comuni.
Colecistectomia este deja practicata. La nivelul patului vezicular se aseaza o valva lata, sub care

este pusa o compresa, care va ridica ficatul expunand pediculul hepatic. Deoarece exista timpi
septici, campul operator va fi protejat in cele patru directii cu mese si se va verifica aspiratorul.
Se evidentiaza peretele anterior al CBP prin indepartarea foitei peritoneale si a tesutului
conjunctiv lax, pana la marginile canalului apreciindu-se diametrul si calitatea peretelui. Se
identifica elementele vasculare coledociene arcada parabiliara (ale carei ramuri vor fi ligaturate
si sectionate daca intereseaza linia de coledocotomie), o arteriola supraduodenala transversala
care, la nevoie, va fi ligaturata preventiv.
Daca exista ramuri vasculare precoledociene importante in cadrul unor anomalii, se diseca
atent, degajate de pe CBP, si se indeparteaza din campul operator fara a fi lezate.
Se va elibera si fata anterioara a duodenului, eventualele ligamente sau aderente, se
identifica pilorul si se alege locul anastomozei. La nevoie, se practica decolare Kocher pentru a
elibera si mobiliza duodenul.
Anastomozele coledoco-duodenale latero-laterale
Se alege nivelul la care se efectueaza coledocotomia, mai aproape de duoden, dar departe
de obstacolul tumoral, se trec doua fire tractoare neperforante de o parte si de alta a liniei de
incizie coledociana transversala si, cu un bisturiu fin, intre fire, se face incizia completa a
peretelui coledocian anterior aspirandu-se bila. Cu un foarfece fin se completeaza incizia pana la
marginile CBP, se scot firele tractoare (Fig. 1).

Fig: 1 - Anastomoza coledoco-duodenala latero-laterala cu incizia transversala coledociana si

duodenala (dupa I. Juvara)
Se alege nivelul duodenotomiei, se trec doua fire tractoare de o parte si de alta a liniei de
incizie, se sectioneaza cu un bisturiu peretele duodenal pe o distanta putin mai mica decat bresa
de coledocotomie. Se face hemostaza vaselor din submucoasa.

Se trec doua fire tractoare la cele doua comisuri, apoi se realizeaza anastomoza coledocoduodenala, cu fire separate neresorbabile, intr-un singur plan. Se face mai intai sutura planului
posterior, cu fire totale innodate la sfarsit in lumen. Urmeaza realizarea planului anterior, cu fire
totale innodate in afara, trecute alternativ si innodate la sfarsit.
Se controleaza etanseitatea, si, la nevoie, se aplica fire suplimentare.
Desi in aceasta varianta de anastomoza sutura este mai usoara, singura problema
constituind-o comisurile, efectuarea sa este limitata de cazurile in care CBP nu este suficient de
larga pentru a respecta principiul dupa care diametrul anastomozei trebuie sa depaseasca
diametrul CBP.
Anastomozele coledoco-jejunale
Anastomozele intre CBP si jejun, mai complexe, prezinta avantajul lipsei refluxului
digestiv in caile biliare. Sunt preferate ca reinterventii, in stenozele postoperatorii ale CBP si in
neoplasmele CBP. Se foloseste o ansa in Y tip Roux sau in continuitate tip omega.
Coledoco-jejunoanastomoza pe ansa in Y este indicata, in special, dupa leziunile
iatrogene ale CBP, dupa extirparea deliberata a unor segmente din CBP (chist coledoc, tumora
Klatskin) si, mai rar, in tumorile icterigene distale, cu invazie duodenala. Operatia comporta doi
timpi: un timp digestiv si unul biliar.
Timpul digestiv consta in prepararea unei anse excluse, care va fi montata in Y. Se izoleaza
prima ansa jejunala si, la 40 cm de unghiul jejunal, dupa identificarea vaselor din mezenter, se
vor sectiona 1-2 pilieri vasculari, examinand permanent eficienta vascularizatiei asigurate de
arcada marginala, care va permite mobilizarea ansei. Intestinul este sectionat la 40 cm de unghi,
iar capatul distal va fi trecut transmezocolic si ridicat subhepatic, fara a-l torsiona. Capatul distal
sectionat este acoperit de comprese si lasat submezocolic.
Timpul biliar implica eliberarea CBP. Cel mai frecvent se foloseste anastomoza coledocojejunala termino-laterala. Extremitatea proximala a ansei in Y se inchide cu fire separate. Sediul
anastomozei se alege la 3-4 cm de extremitatea superioara, care se va orienta spre stanga. CBP
sectionata si eliberata pe 1-2 cm este reperata cu doua fire comisurale. Se incizeaza longitudinal
seromusculara, intre doua fire de tractiune, se deschide mucoasa si se efectueaza hemostaza
vaselor din subseroasa. Anastomoza se realizeaza cu fire separate 2-0, cu ac intestinal, incarcand
din peretele biliar 2-3 mm pe marginea posterioara si in totalitate sau extramucos peretele
intestinal. Firele comisurale vor fi reperate cu pense si tinute in tensiune. Dupa executarea
planului posterior, se vor lega firele comisurale, care se mentin in tractiune, dupa care se
realizeaza planul anterior. Ansa va fi suspendata la patul vezicular si la micul epiploon. Se
inchide bresa mezocolica avand grija a nu se lasa segmentul supramezocolic al ansei in tensiune.
Se implanteaza capatul proximal la piciorul ansei printr-o anastomoza jejuno-jejunala terminolaterala, realizata la 50 cm de anastomoza bilio-digestiva. Aceasta anastomoza se poate executa
si latero-lateral, capatul sectionat putand fi inchis in bursa sau cu fire separate. Se prefera
anastomoza termino-laterala, care este larga pe toata transa superioara si se va realiza pe
marginea antimezenterica, dupa principiile chirurgiei intestinale (6).

XI. VARIANTE TEHNICE

Anastomozele coledoco-duodenale
Anastomoza coledoco-duodenala latero-laterala cu incizii coledociana si duodenala
longitudinale are avantajele ca sectiunea coledociana poate fi prelungita la nevoie si ca
anastomoza ramane beanta, dar firele comisurale sunt in tensiune. Dupa realizarea
coledocotomiei in axul CBP, se trec doua fire transfixiante care transforma incizia verticala intrun romb. Duodenotomia longitudinala se executa la 3 cm de pilor. Primul fir este trecut prin
unghiul inferior al coledocotomiei si pe jumatatea transei superioare a duodenotomiei. In
continuare, se trec centrifug fire spre dreapta si spre stanga, pana la nivelul marginilor
duodenotomiei. Firele se innoada la sfarsit, se controleaza etanseitatea planului posterior.
Urmeaza sutura planului anterior, dupa tractiunea firelor de colt, trecand firele alternativ si
innodandu-le pentru a realiza simetria anastomozei (Fig. 2).

Fig. 2 - Coledocotomie verticala si duodenotomie longitudinala (stanga); fire comisurale ce

transforma coledocotomia verticala in deschidere transversala, in vederea anastomozei coledocoduodenale latero-laterale (dreapta); (dupa I. Juvara) (1)
Tehnica Finsterer reprezinta o anastomoza coledoco-duodenala latero-laterala, dupa
incizii longitudinale, cu anastomoza efectuata pe marginea dreapta a CBP. Se realizeaza, mai
intai, o sutura sero-seroasa pe o distanta de 3 cm, intre marginea dreapta a CBP (lasand bontul
cistic posterior) si marginea superioara a duodenului.
Urmeaza incizia CBP, pe fata anterioara, paramedian drept, in apropierea planului seroseros si mai mica decat acesta, apoi incizia duodenala, pe marginea superioara, mai mica decat
coledocotomia. Se realizeaza planul posterior cu fire totale separate, innodate imediat, tinand
firele de colt in tractiune, apoi planul anterior. In final, duodenul poate fi suspendat la peritoneul
patului vezicular, pentru a nu tractiona CBP (Fig. 3).

Tehnica Jurasz este asemanatoare, dar presupune executarea stomei pe fata posterioara a
duodenului impunand decolarea acestuia pe o lungime de 3 cm. Singurul avantaj ar fi acela ca
fundul de sac subanastomotic este redus ca dimensiuni. Se practica numai in litiaza (Fig. 4).
Tehnica Flrcken este foarte asemanatoare cu prima varianta tehnica descrisa si cu
tehnica Jurasz, doar ca decolarea duodenului pe planul CBP este mai redusa. Coledocoduodenostomia termino-laterala este foarte rar indicata si consta in implantarea, de necesitate a
coledocului sectionat, de obicei accidental, in duoden. Se evidentiaza cu atentie coledocul, fata
anterioara si marginile, apoi se elibereaza de planul portal, cu mare atentie datorita riscurilor de
leziuni vasculare, se sectioneaza, se elibereaza pe 1 cm inchizandu-se capatul distal. La nevoie,
se mobilizeaza duodenul pentru a ajunge la bontul coledocian. Se practica duodenotomia, intre
doua fire de reper, si se realizeaza anastomoza coledoco-duodenala, cu fire separate
neresorbabile, mai intai planul posterior, apoi cel anterior.
Coledoco-duodenoanastomoza cu implantarea in T a coledocului (Juvara) are aceleasi
indicatii. Presupune despicarea in sens longitudinal a CBP, pe o distanta de 1 cm, practicarea
duodenotomiei longitudinale, pe marginea superioara, pe o distanta de 1 cm, introducerea
lambourilor coledociene intre mucoasa duodenala si musculoseroasa, fixandu-le cu fire
exteriorizate transparietal. Alte fire subtiri fixeaza CBP circumferential la peretele duodenal.
Tehnica evita stenozele si se foloseste pe CBP nedilatata (1).
Coledoco-duodenoanastomoza se poate realiza si pe un bont duodenal preexistent de
la o rezectie gastrica anterioara cu anastomoza gastro-jejunala. Aceasta presupune degajarea
bontului duodenal, de obicei retractat si fixat de aderente. Modalitatea efectuarii anastomozei
este dependenta de conditiile locale.

Fig. 3 - Tehnica Finsterer: marginea dreapta a coledocotomiei verticale, suturata la duoden prin
planul sero-seros; efectuarea planului posterior cu fire separate care incep din unghiul inferior (1)
Fig. 4 - Anastomoza coledoco-duodenala latero-laterala joasa: decolarea marginii superioare a
duodenului; efectuarea planului posterior cu fire totale incepand de la mijlocul incizei
Anastomozele coledoco-jejunale
Anastomoza coledoco-jejunala poate fi realizata termino-terminal,
modalitate de exceptie, rezervata cazurilor cu CBP larga, care presupune
micsorarea transei intestinale si sectiunea completa a CBP si anastomoza
latero-laterala dupa incizia longitudinala a CBP si a ansei jejunale in axul sau.
Pentru aceasta ultima modalitate se trec doua fire de reper de tractiune prin
cele doua extremitati ale inciziei, care urmeaza a fi anastomozate. Se
realizeaza intai planul posterior cu fire separate, cu nodul in interior, apoi se
realizeaza planul anterior (Fig. 5).
Coledoco-jejunoanastomoza pe ansa in omega, desi de executie mai
rapida, are dezavantajul scoaterii din circuitul digestiv a unei portiuni mai
intinse de jejun. Se alege extremitatea unei anse continue, care sa ajunga in
regiunea subhepatica, transmezocolic sau precolic, se realizeaza anastomoza
termino-lateral sau latero-lateral, apoi se executa o anastomoza Braun la
piciorul ansei, la 30 cm de unghiul duodeno-jejunal. Se inchide bresa
mezocolica.

Fig. 5 - Anastomoza coledoco-jejunala termino-laterala pe ansa in Y trecuta

transmezocolic (stanga) sau precolic (dreapta) (dupa I. Juvara) (1)