ORL curs 1

Rinologia
Anatomie clinic
Nasul reprezint segmentul iniial al aparatului respirator.
Are form de piramid, situat n centrul masivului facial, cu rol n
definirea fizionomiei i esteticii persoanei.
Este alctuit din:
Schelet osos: osul propriu nazal, procesul frontal
maxilar
Schelet cartilaginos:
- Cartilajele alare: sunt situat inferior; prezint
un bra lateral i unul medial
- cartilajele triunghiulare: sunt situate superior
Piele
Muchi fin pielos
Elementele osoase sunt situate n jumtatea
superioar a nasului i sunt oase pereche.
Scheletul cartilaginos este situat n
jumtatatea inferioar a nasului i e compus
din cartilajele triunghiulare i alare. Acest
schelet este acoperit de muchii nazali cu rol
redus n mimca feei.
Cartilajele dau forma vrfului nasului. n
rinoplastii se intervine asupra carilajelor
triunghiulare (situate cranial). Cartilajele alare
au 2 brae pereche: un bra extern i un bra
intern.
Aceste elemente osoase i cartilaginoase
sunt meninute n contact prin esut fibros lax, unindu-se pe linia median,
formnd dosul nasului. (columella)
i descriem nasului:
vrf: ntre cele 2 sprncene, n raport cu fruntea
baz: format de orificiile narinare i 2 fee laterale.
Vascularizaia: din carotide

ORL curs 1

Vascularizaia arterial este asigurat de:

artera dorsal a nasului <- artera oftalmic <artera carotid intern
artera facial (pt partea extern a nasului) <artera carotid extern
Drenajul venos
se realizeaz prin vena
angular i vena oftalmic n sinusul cavernos.
Drenajul la nivelul sinusului cavernos are o mare
importan clinic! -> orice procese infecioase de la
nivelul nasului sau buzei superioare au risc de
tromboz de sinus cavernos i septicemie =>
furunculele din acest loc se trateaz prin toalet, nu
se dreneaz dect n condiii riguroase de asepsie i antisepsie.
Curs: vascularizaia arterial:
poriunea superioar a cavitii nazale e suplinit de arterele
etmoidal anterioar i posterioar- ramuri ale a. oftalmice (din
artera carotid intern)
jumtatea inferioar a cavitii nazale e suplinit de ramuri
derivate din artera maxilar intern (din artera carotid
extern)
Aceste ramuri din ambele teritorii carotidiene se anastomozeaz
liber la nivelul nasului. Aria lui Little/pata vascular Kiesselbach se
gsete la nivelul poriunii antero-inferioare a septului nazal i reprezint
frecvent locul de origine al epistaxisului anterior (la nivelul septului nazal,
la 1.5 cm de exterior). E format din ramuri ale :
arterelor etmoidale anterioare (AEA), arterelor etmoidale posterioare
(AEP) <- a. oftalmic <- a carotid intern
artera sfenopalatin (ASP): important n epistaxisurile posterioare,
e ram al arterei maxilare interne (care e ram terminal al carotidei
externe)
artera palatin anterioar <- artera maxilar intern
artera labial superioar (din artera facial <- carotida extern)

ORL curs 1

Limfaticele nasului extern: ggl genien, submandibulari,

parotidieni superiori i inferiori.
Inervaia nasului
- senzitiv: nervul maxilar (V2) prin nv nazali externi i interni
- motor: VII
Pe peretele latero-nazal se gsesc cele 3 cornete (superior, mijlociu,
inferior) formate din schelet osos acoperit cu mucoas.
Lateral de cornete se afl peretele medial al sinusului maxilar.
Cornetele au form de virgul i delimiteaz ntre ele i peretele
latero-nazal nite spaii numite meate.
Fosele nazale- anatomie
Au 6 perei :
- Peretele extern /latero-nazal/ intersinusonazal = prezint
cornetele i meatele nazale
- Plafon
- Planeu
- Peretele medial comun , reprezentat de septul nazal
- Peretele anterior i cel posterior sunt perei virtuali
Peretele nazal

ORL curs 1

Oblic de sus n jos i dinuntru nafar

Este alctuit din apofiza ascendent a
osului lacrimal, osul lacrimal i osul etmoid.
Separ fosele nazale de sinusul maxilar,
etmoid i orbit
La nivelul su se gsesc 3 proeminene
osoase, cu form de virgul: cornetele nazale.
Cornetul inferior este cel mai mare, os de sine
stttos. Cornetele mijlociu i superior sunt 2
excrescene ale etmoidului. Prin forma lor uor
ncurbat, cornele delimiteaz cu peretele lateral
un spaiu denumit meat foarte important n fiziologia i patologa nasului.
- Meatul superior conine aria de drenaj a celulelor etmoidale
posterioare i a sinusurilor sfenoidale -> recesul sfeno-etmoidal.
Sinusul sfenoidal i celulele etmoidale posterioare se mai numesc i
sinusuri posterioare.
- Meatul mijlociu reprezint aria de drenaj a sinusurilor anterioare ale
feei : frontal, maxilar i celulele etmoidale anterioare. ntr-o
patologie la acest nivel, mereu vom avea rsunet n meatul mijlociu
- La nivelul meatului inferior, la 3 cm de orificiul narinar se deschide
canalul nazo-lacrimal
Din punct de vedere al dimensiunii cornetul inferior este cel mai
mare, apoi cel mijlociu apoi cel superior.
Cornetele nazale sunt acoperite de periost i tapetate de mucoasa
pituitar (nazal). Aceast mucoas are n structura sa un sistem venos de
tip erectil care se tumefiaz n special n inflamaii i n alte condiii.
Cornetul inferior este cel mai mare, se ntinde din poriunea
anterioar a nasului pn n spate la choan.
Cornetul mijlociu este important deoarece este poarta de acces ctre
sinusurile anterioare ale feei.
Tot ce este situat deasupra cornetului superior reprezint fanta
olfactiv unde se percepe mirosul.
Ce este situat sub cornetul superior reprezint poriunea
respiratorie a nasului.
Mucoasa de la nivelul foselor nazale este de 2 tipuri:
De tip respirator: epiteliu cilindric, ciliat, asemntor cu cel
traheobronic.
De tip olfactiv:
- este o mucoas senzorial ,
4

ORL curs 1

are celule i glande Baumann senzoriale + terminaii nervoase

ale filetelor olfactive care conflueaz i formeaz nervul
olfactiv care prin orificiile lamei cribiforme etmoidale ajunge n
lobul frontal unde se gsete aria centrala a mirosului
- situat la nivelul lamei cribiforme, cornetului superior i zonei
corespunztoare a septului nazal.
Peretele intern
Este reprezentat de septul nazal.
n mod normal (dar nu frecvent) este situat pe mijlocul nasului.
Frecvent, poate fi deviat ntr-o parte sau alta sau poate s prezinte
excrescene denumite creste septale care pot fi cartilaginoase sau
osoase.
Este alctuit din:
Septul osos: osul vomer + lama perpendicular a osului
etmoid
Septul cartilaginos: situat anterior = cartilagiul patrulater
(ptrat)
Ca i compoziie, septul este acoperit de:
- Pericondru: n partea cartilaginoas
- Periost: n partea osoas
- + tapetat de mucoas de tip respirator, epiteliu cilindric ciliat, foarte
aderent de periost i pericondru. Cnd facem intervenii pt deviaii
de sept i trebuie s decolm mucoasa, planul de decolare e ntre os
i periost (cartilaj i pericondru). Se decoleaz separat periostul i
mucoasa i se pstreaz.
ntr-o operaie de sept se rezec excrescenele sau se rezec septul
n totalitate, mai ales poriunea cartilaginoas.
La nivelul poriunii cartilaginoase, la 1.5 cm de orificiile narinare se
afl aria Little sau Kiesselbach = origine a epistaxisului anterior.

Raporturile cavitii nazale

Superior: tavanul cavitii nazale e format :
- Anterior: lama cribiform a etmoidului = lamel
osoas a etmoidului, perforat de filamentele
nervoase ale nervului I (olfactiv)
- Posterior : peretele osos anterior al sinusului
sfenoidal
5

ORL curs 1

Inferior: planeul cavitii nazale are raporturi cu cavitatea bucal

i e format din:
- Anterior : apofiza palatin a maxilarului (n 2/3 anterioare)
- Posterior : oasele palatine
Ceilali 2 perei sunt spaii de comunicare virtuale. Pereii anteriori ai
foselor nazale sunt reprezentai de orificii mici prin care fosele nazale
comunic cu orificiile narinare. Exist o limit, mai mult didactic, limen
nasi = limita unde se trece de la tegument la mucoas = limita ntre
vestibulul nazal i fose.
* cavitatea nazal nu este unic, ea fiind divizat de septul nazal n
2 fose nazale situate ntre baza craniului, orbite i cavitatea bucal.
Fiecare fos nazal este compus din vestibul nazal i fosa nazal
(cavitatea nazal propriu zis). Vestibulul nazal reprezint partea
anterioar a cavitilor nazale i e acoperit de tegument ce conine
vibrize (fire de pr) i glande sebacee. Limita ntre vestibulul nazal i fosa
nazal se numete limen nasi constituind o valv nazal intern cu rol n
respiraia nazal, fiind zona cea mai strmt a cavitilor nazale. Fosele
nazale se ntind ntre limen nasi i coane.
Posterior, fosele nazale comunic cu rinoferingele la nivelul coanelor
sau orificiilor coanale. (*faringele este un organ tubulo muscular alctuit
din epifaringe, orofaringe i hipofaringe. Etajul cel mai superior e
epi/rinofaringele care se inser pe baza craniului.)

Sinusurile paranazale
6

ORL curs 1

Definiie sunt spaii aeriene ce se dezvolt n

interiorul oaselor craniului. Ele comunic cu cavitatea
nazal.
Sunt n nr de 4, pereche, anterioare i posterioare:
- Sinusurile anterioare: frontale, maxilare i CEA
(celulele etmoidale anterioare)
- Sinusurile posterioare: CEP (celulele etmoidale
posterioare) i sinusurile sfenoidale
Se numesc paranazale pt c au legtur cu nasul i se gsesc lateral
fa de nas, n jurul su. Se dreneaz n nas.
Ventilaia i drenajul sinusurilor maxilare i
frontale (sinusuri mari) se face prin spaii (clefts)
foarte nguste i sinuoase ce se deschid n meatul
mijlociu. Cleft= spaiu labirintic format din mai multe
lamele osoase ce aparin etmoidului anterior. n acest
loc apar frecvent obstrucii.
Acesti 2 spaii din peretele latero-nazal sunt
infundibulul etmoidal i recesul frontal. Ele fac
parte din sistemul etmoidal anterior.
Cele mai multe boli inflamatorii ale sinusurilor sunt secundare
afectrii patologice a etmoidului anterior.
Complexul (unitatea) ostio-meatal
Sinusurile maxilare
Din punct de vedere morfologic sunt cele mai
mari.
Embriologic, apar primele n dezvoltare.
Dezvoltarea complet a sinusurilor maxilare se
definitiveaz dup ce apare dentiia definitiv.
Raporturi
Superior: orbita
Medial: fosa nazal
Anterior: perete jugal cu orificiul nervului infraorbital
Posterior: fosa pterigomaxilar care este parte a fosei
infratemporale i conine artera maxilar intern, ggl pterigopalatin
i ramuri ale nv V.
Inferior: arcada dentar (n special M1, PM2)
Drenaj

ORL curs 1

Acestea se dreneaz n meatul mijlociu prin ostiumul maxilar.

Ostiumul maxilar (orificiul de drenaj) se gsete n poriunea cea mai
nalt a sinusurilor maxilare -> nu permite evacuarea spontan a
secreiilor din sinus.
Sinusurile sunt tapetate de mucoas de tip respirator ce secret
mucus care e mpins de cili ctre ostiumul maxilar => ntr-un sinus
sntos eliminarea mucusului se face prin cili
Orice proces care ngusteaz sau obstrueaz ostiumul poate fi
cauzator de sinuzit deoarece nu se mai pot drena secreiile -> stagneaz
i se suprainfecteaz.
Sinusul maxilar are raport cu rdcinile M1 i PM2 superiori => n
cazul unor probleme infecioase la acest nivel putem s ntlnim sinuzit
de cauz odontogen (dac, cauza nu e rezolvat de ctre stomatolog se
exteriorizeaz prin eliminarea puroiului prin nas.)
Coninutul fosei pterigomaxilare
Fosa pterigomaxilar este situat n spatele sinusului
maxilar.
Elemente importante
Partea inferioar a m temporal
M pterigoidieni lateral i medial
Artera maxilar intern cu ramurile meningee
medie, alveolar inferioar, temporal profund i
bucal
Plexul venos pterigoidian
Nervul mandibular (V3) alveolar inferior, lingual, bucal, coarda
timpanului
Ganglionul otic = ggl de mici dimensiuni, situat inferior de gaura
oval, medial de nervul mandibular, trimite fibre parasimpatice
postggl la glanda parotid

Sinusurile etmoidale
Sunt reprezentate de:
Celulele etmoidale anterioare (4-6 celule) = CEA
Celulele etmoidale posterioare (mai puine dar mai voluminoase, se
continu posterior cu sinusul sfenoidal) = CEP

ORL curs 1

Raporturi
- Superior
CEA
raport
cu
fosa
cerebral
anterioar
CEP raport cu fosa cerebral anterioar
i mijl
- Lateral au raport cu orbita (practic, nasul
prin intermediul etmoidului are raport cu
orbita)
- Medial: raport cu fosele nazale
- Posterior au raport cu sfenoidul
n variante anatomice, exist posibilitatea ca nervul optic s treac
prin ultima celul etmoidal posterioar -> e foarte important s avem
grij n interveniile endonazale. Aa se explic n sinuzite multitudinea de
nevrite optice retrobulbare care apar dac nervul e atins de infecie.
Lamina papyracea= lama care separ celulele etmoidale anterioare
de orbit -> explic etmoiditele care se complic foarte uor cu afectarea
globului ocular (minim celulit sau abces)

Sinusul sfenoidal (SS)

Este situat n corpul osului sfenoid, n mijlocul capului.
Are dimensiuni mici-medii.
Sunt 2 sinusuri pereche, separate printr-un perete despritor.
Importana SS: are raportul cu elemente vitale i vasculo-nervoase.
Raporturi (104 Netter!!)
Peretele lateral: sinusul cavernos, nervul optic + nv 2,3,4,5,6
Peretele superior fosa cerebral mijlocie (aua turceasc n care se
situeaz hipofiza)
Perete inferior: cavum (rinofaringe/epifaringe)
Posterior: fosa cerebral posterioar
Imagine endoscopie din interiorul sinusului sfenoid:
se vede sus amprenta nervului optic i jos a arterei
carotide. ntre ele se delimiteaz anul nervo-arterial
(reces ntre nerv i carotid).
Nevritele optice retrobulbare apar din cauza
nervului optic i datorit faptului c o infecie bacterian

ORL curs 1

se propag foarte uor la acel nivel, mai ales c peretele lateral poate fi
dehiscent.
Sinusul frontal
Este un sinus de dimensiune medie spre mic , totui la unele
persoane poate fi f bine dezvoltat. Poate lipsi la 3 -5 % din cazuri iar cnd
lipsete poate fi asimptomatic sau simptomatic cu cefalee.
Devine vizibil radiologic la 6-7 ani i va fi complet format la 12 ani
(pn atunci nu prea se poate vorbi de sinuzit frontal)
Este situat n osul frontal.
I se descriu:
Un perete anterior gros de 4-5 mm ce comunic cu tegumentul i
esutul celular subcutanat frontal
Un perete posterior gros de 1-3 mm ce desparte sinusul de fosa
cerebral anterioar. Poate fi dehiscent n multe cazuri i comunic
cu fosa cerebral anterioar (lobul frontal al encefalului) -> aa se
explic c sinuzitele frontale pot da ca i complicaii abces la nivelul
encefalului anterior.
Peretele inferior care la nivelul treimii interne prezint orificiul de
drenaj al sinusului (reces frontal/ostiumul sinusului frontal).
Fiind un sinus anterior al feei -> se dreneaz la nivelul meatului
mijlociu.

Funciile nasului
1.
2.
3.
4.

Funcia
Funcia
Funcia
Funcia

olfactiv
respiratorie (condiionarea aerului inspirat)
de protecie
fonatorie
1. Funcia olfactiv
Este condiionat de integritatea organic i funcional a mucoasei
olfactive situat n zona lamei ciuruite etmoidale i a cornetului superior.
2. Funcia respiratorie
Aerul inspirat este nclzit, umidificat i purificat.
3. Funcia de protecie
Este asigurat de
sistemul mucociliar
aprare nespecific : lizozim,
aprare imunologic specific prin IgA secretor, IgG, IgM i
mecanic.
4. Funcia fonatorie
10

ORL curs 1

Este realizat prin participarea la alctuirea consoanelor M, N, NG

precum i n realizarea timbrului vocii. Rinolalia nchis (voce nazonat).

I.

Sindroame rinologice
Sindromul de obstrucie nazal

Se manifest clinic prin:

1. Respiraie nazal dificil
2. Hipo/anosmie
3. Rinolalie nchis (voce nazonat)
Acest sindrom se datoreaz unor afeciuni ale foselor nazale sau
unor afeciuni ale rinofaringelui.
Cauze ale obstruciei nazale
Malformaii congenitale nazale : ex atrezie narinar (atrezie = dezv
insuf a unui lumen)
Traumatisme
Corpi strini
Inflamaii acute sau cronice
Tumori beigne/maligne
Simptome
11

ORL curs 1

Anomalii anatomice ale nasului: deviaie de sept nazal

Anomalii ale mucoasei ce cauzeaz hipertrofie, polipi sau secreii
excesive
Anomalii ale sistemului automic de control al mucoaselor: rinita
alergic i rinita vasomotorie
Etiologia la copil
Etiologia la adult
Malformaii
congenitale
Vestibulite
i
furuncule
nazale: atrezie narinar,
nazale
coanal
Colapsul aripioarelor nazale
Rinite acute: gonococi,
Dismorfii nazale
luetic
Deviaia de sept nazal,
Rinite cronice
concha bullosa
Adenoidite acute = infl
Rinite acute sau cronice
esutului
glandular
din
Alergia i polipoza nazal
regiunea nazofaringelui
Vegetaii adenoide
Abces retrofaringian
Hematom septal
Traumatismele nazale
Corpii strini nazali
Rinolii
Alergia i polipoza nazal
Rinosinuzite acute i cronice
Hemangioame,
limfangioame nazale
Fibrom nazofaringian dup
10 ani

Rinosinuzite acute i cronice

Rinolii
Sechele posttraumatice
Tumori ale foselor nazale
sau ale rinofaringelui
*rinolii = corpi strini nazali
ferm impactai care n timp
sunt acoperiti de Mg, fosfat,
carbonat.

12

II.

Sindromul secretor

n mod normal secreia nazal existent este mucoapoas i n

cantitate mic. Sindromul secretor este reprezentat de modificri
cantitative sau calitative ale secreiei nazale, determinare de leziuni acute
sau cronice ale mucoasei nazale -> n condiii patologice secreia poate s
devin abundent (rinoree) sau s-i schimbe consistena.
Secreia poate fi:
1. Rinoree apoas, lichid clar LCR
2. Rinoree seroas apare n rinita alergic, debutul rinitei acute
3. Rinoree mucoas n rinite cronice, secundar unui tamponament
nazal
4. Rinoree muco-purulent n rinosinuzit acut, cronic, rinolii
5. Rinoree purulent fetid sinuzite maxilare odontogene,
sechestre de origine sifilitic, ozen, Tu maligne ulcerate, corpi
strini nazali
6. Rinoree sanguinolent traumatisme, tumori
7. Rinoree crustoas rinit atrofic, ozena (rinit atrofic)
8. Rinoree posterioar (postanasal drip/hemaj) apare n rinosinuzite
acute sau cronice localizate la nivelul sinusurilor posterioare ale
feei; rinite cronice hipertrofice de diverse etiologii

III.

Sindromul senzitiv

Se caracterizeaz prin prezena durerii sau a unor modificri privind

recepia ei. *Durerea apare n cazul unor traumatisme, corpi strini, infecii
acute sau cronice acutizate sau n tumori.
Durere sinusal
Este o durere provocat de afeciunile rinosinusale;
Se proiecteaz de obicei n zona superficial corespunztoare
sinusului:
- Sinusurile anterioare -> durere facial
- Sinusurile posterioare -> baza craniului, retroorbitar sau
occipital
Nevralgie trigeminal esenial
Hiperestezia mucoasei: senzaie de jen, arsur
Hipoestezia i anestezia mucoasei apar de obicei n rinitele
atrofice

IV.

Sindromul senzorial

Este reprezentat de tulburri ale olfaciei. Olfacia poate fi

perturbat att cantitativ ct i calitativ: hiposmie, anosmie, hiperosmie
sau parosmie, cacosmie.
Hiposmie/ anosmie
- Reprezint diminuarea sau absena simului olfactiv
- Poate fi congenital sau dobndit
- Pot fi de cauz
Rinologic: obstrucie nazal
Neurologic: cnd epiteliul senzorial sau conducerea
nervoas este lezat (ex: postgripal, nevrite, afeciuni
SNC, traumatisme(
Hiperosmie
Parosmie
- Reprezint perceperea denaturat a unor mirosuri sau
perceperea unui miros inexistent n anturaj (nothing smells
normal)
- Apare la gravide, menstruaie, aura epileptic, isterici
Cacosmia
- Reprezint perceperea unui miros dezagreabil
- Poate fi subiectiv, perceput numai de bolnav (sinuzite, rinite
atrofice) sau obiectiv, cnd o percepe i anturajul (ozena,
tumori de fos nazal etc.)

V.

Sindromul vascular

Cuprinde totalitatea modificrilor i leziunilor vasculare de la nivelul

mucoasei nazale. La nivelul nasului acest sindrom se manifest prin
hiperemia mucoasei pituitare (n afeciuni rinosinuzale) sau prin
anemia mucoasei (care se instaleaz de obicei dup utilizarea
vasoconstrictoarelor locale). Epistaxis = hemoragia cu punct de plecare
n fosa nazal.
Epistaxisul
Definiie = hemoragie cu punct de plecare n fosa nazal.
Se manifest de obicei printr-o scurgere sanguin pe una sau
ambele orificii narinare (cnd pacientul st n ortostatism) sau prin orificiile
coanale (cnd pacientul st n clinostatism), de unde sngele se poate
elimina pe gur sau poate fi nghiit, determinn hematemez sau scaun
melenic.
Clasificarea epistaxisului se face n funcie de zona vascular
lezat astfel :

1. Epistaxis anterior
- Cel mai adesea hemoragia se produce la nivelul petei
vasculare Kiesselbach
- E frecvent i fr consecine grave
2. Epistaxis posterior
- Hemoragia provine din poriunea posterioar
a foselor nazale, de cele mai multe ori fiind
lezat ramul septal al arterelor etmoidale
posterioare
- Aceste hemoragii sunt de multe ori grave
(abundente, evidenierea vasului lezat e
dificil)
3. Epistaxis difuz
- Reprezint hemoragia n pnz a ntregii
mucoase
- Apare adesea n cazul unor discrazii sanguine (lecuoz,
trombocitopenie)
Din punct de vedere etiologic deosebim:
1. Epistaxis de cauz local
a. Idiopatic
b. Traumatisme
c. Corpi strini -> hemoragie unilateral
d. Inflamaii acute sau cronice ale mucoasei nazale
e. Tumori nazale, ale cavumului (ex. polip sngernd)
f. Teleangiectazie familiar (= dilataii permanente ale unor
vase mici)
2. Epistaxis de cauz general
a. Infecii (gripa)
b. HTA
c. Afeciuni hematologice : leucemie, purpur, hemofilie care
duc la tulburri de sngerare, coagulare
d. Uremie (semn al insuficienei renale)
e. Ciroz hepatic

Tratamentul const n:
Oprirea hemoragiei
Tratamentul ocului hemoragic (n cazurile grave)
Tratamentul bolii de fond (a afeciunii cauzale)

Tamponament nazal
Chirurgie