CURS1

Fiziopatologia este stiinta care se ocupa cu studiul etiopatogeniei bolilor.

Etiologia poate inseamna cauzele sau factorii favorizanti care ajuta la instalarea
unei boli.
Patogenie inseamna mecanismul de producere a bolilor adica cum functoneaza
rotitele alea ca la o masina te uiti ridici capacu si vezi ca nu mai merge una si apoi
nu mai merge toata masina..
Organismul functioneaza ca un tot unitar adica imbolnavirea unui organ duce in
timp la imbolnavirea tuturor celorlalte.

Compartimentul medular a oaselor scurte si late sau in epifiza oaselor lungi se

formeaza elementele figurate ale sangelui apoi dupa ce se formeaza trec din
compartimentul medular in compartimentul circular printr-un fenomen numit
citodiabaza.
In compartimentul medular se formeaza seria rosie, alba si trombocitele(RATB)
Toate aceste celule iau nastere defapt dintr-o celula mama sau celula susa (stem).
Ea se mai numeste hemo-histio-citoblast(hip-hop-culture,hhc)
Celula stem se diferenteaza apoi in celula cap de serie rosie care se cheama
eritroblast iar acest din urma prin diviziune si maturare va da in final in seria rosie
reticulocitul iar reticulocitul va trece in sange si va devenii hematie.
Tot din celula stem ia nastere celula cap de serie alba. Aceasta este numita
promieloblast sau mieloblast. Promieloblastul in final se transforma in leucocit.
Celula stem se mai transforma in celula cap de serie trombocitara care se numeste
megacarioblast. Acesta sufera un proces de maturare si prin fragmentare devine
trombocit si trece in sange.

HEMATII:
Hematia este ca un piscot(biconcava) 7-8 microni si un volum eritrocitar in jur de
85+-u cubi = normocitara

Nuarmul de hematii circulante depinde de anumiti factori cum ar fi varsta sex,

altitudine de exemplu cei care traiesc la munte au mai multe hematii circulante.
Volumul elementelor figurate din 100 ml sange = hematocrit (42-45%).
Leucocitele sunt 5000-7000-8000-9000 mm cub.
Trombocitele sunt 250000-400000 mm cub.
Hematocritul daca leucocitele sunt in numar normal ne arata numarul de hematii.
In fiecare hematie se gaseste hemoglobina.
Hemoglobina 13+-3 g % ml sange.
Oriunde hematocritul, hematiile sau hemoglobina scad cu 10% vorbim astfel de
anemii.
IN A 7 A SAPT DAM SEMINAR SCRIS DIN CURS.
In fata unei anemii organismul intreg sufera aceasta deoarece rolul hematiei este de
a transorta oxigen la tesuturi unde oxigenul este cedat celulelor. Celulele folosesc
oxigenul in procesul de producere a energiei(ATP) eliberand dioxid de carbon.
Bioxidul de carbon este transportat de la celula tot de catre sange si in special de
catre hemoglobina in plamani si eliminat.Anemie=hipoxie de diverse grade in
functie de cat de severa e anemia.
Hipoxie= reducerea cantitatii de oxigen care se ofera celulei.
Adinamie= dureri musculare si imposibilitatea mersului.
Oxigenul in sange este transportat sub 2 forme fie dizolvat fizic in plasma si anume
cam 0,3 ml O2/100 ml sange fie legat de hemoglobina ca oxihemoglobinat de
potasiu. 1g hemoglobina fixeaza 1,34 ml .
C02 este preluat de la celule si transportat la pulmon prin sange si este eliminat sub
3 forme:
5% dizolvat in plasma, 5% sub forma de bicarbonat care circula in plasma dar se
formeaza in hematie si 90% sub forma in carbamat de hemoglobina.
C02 este preluat de hematie din sange il uneste cu apa in prezenta anhidrazei
carbonica si da acidul carbonic H2CO3 care disociaza in HCO3- si Hidrogen ionic
(H+).
Bicarbonatul din hematie trece in sange si joaca rolul de substa tampon. Cand PH-ul
sanguin (7,4 7,42) scade bicarbonatul intervine ca sistem tampon pentru
alcalinizarea sangelui.

Prin afectarea compartimentului medular din maduva rosie a oaselor scurte si late
pot sa nu se mai formeaza hematii din celula stem care are ca repercusiuni anemii.

Clasificarea patogenica a anemiilor:

1. Anemii de origine centrala adica sufera maduva rosie a oaselor(disfunctie

eritropoietica).
In maduva rosie a oaselor se mai gaseste si maduva galbena si maduva alba.
Daca volumul maduvei rosii se reduce si se extinde maduva alba(sindrom MMM)
apare anemie iar in aceasta categorie intra anemiile prin disfunctii ale proliferarii
celulei cap de serie rosii si aici intra:

A.Anemia aplastica adica maduva rosie nu mai face deloc eritrocite. Maduva rosie
este inlocuita cu maduva alba adica cu fibroblasti.
Poate sa mai apara prin substante toxice chimice sau din bolile infectioase sau cand
in maduva rosie a oaselor apar metastaze.
Anemie poate vadi un cancer printr-o metastaza la maduva rosie care da anemia
respectiva prin disfunctie eritropoiectica.Anemia este un sindrom paraneoplazic.

B.Anemii prin difunctii ale diferentierii si maturarii eritrocitelor.Tot in maduva rosie a

oaselor se poate intampla ca eritroblastul in lipsa de vitamina B12 si acid folic nu se
poate diferentia si matura.Anemia Biermer(lipsa factor intrinsec) , anemia
parabiermeriene prin lipsa concreta de vitamina B12 si acid folic.

2.Anemii prin disfunctie de citodiabaza. Splina crescuta in volum peste normal se

numeste splenomegalie. Orice splina mare are functiile ei normale in exces. O splina
mare distruge in exces hematiile. Orice splina marita secreta un hormon numit
HORMONUL INHIBITOR AL CITODIABAZEI si atunci apare anemie pe de o parte ca nu
le lasa sa iasa in sange si pe de alta parta le distruge pe cele putine care reusesc.

3.Anemii periferice cand are de suferit compartimentul circular si mai apar si cand
hemoliza este in exces. Cauza distrugerii hematie poate fi endoeritrocitara sau in
afara eritrocitului si se cheama extra-eritrocitara.

1.Clasificarea etiologica a anemiilor:

*Deficit nutritional (vit.B12 sau acid folic, fier care da anemie feripriva)
*Anemii din infectii cronice (tuberculoza)
*Prin reactii imune sau autoimune
*Anemii din neoplasme
*Anemii din intoxicatii (cei care lucreaza in industria lacurilor si vopselelor, vopsitori
auto sau intoxicatia cu plumb sau saturnism care apara la cei care consuma tuica
clandestin)
*Tulburarile endocrine de tip insuficienta(hipoestroginism, ovare polichistice iar la
barbati functie testiculara deficitara), insuficienta corticosuprarenala, insuficienta de
tiroida, insuficienta hipofizara.
*O forma aparte de anemie este ANEMIA DIN INSUFICIENTA RENALA CRONICA. In
aceasta forma de anemie toti medicii fac greseala sa considere ca anemia se
datoreaza fie lipsei de fier fie hemolizei dar ea in schimb se datoreaza lipsei
horomunului eritropoietina.Acest hormon este secretat de catre macula densa din
aparatul juxtaglomerural de la nivelul nefronului.
Eritropoietina vine in maduva rosie a oaselor si are rolul de a stimula proliferarea,
diferenterea , maturarea eritrocitelor.
*Anemia de sarcina care o etiologie complexa deoarece in primul rand depozitele de
fier ale mamei pot sa fie insuficiente prin lipsa de fier. Prin hipervolemie iar de
asemeni poate sa intervina mai rar procese de hemoliza mai ales daca exista
incompatibilitate intre mama si fat.
CURS2
Anemii prin carenta de acid folic:
1. Deficit cantitat : -aport insuficient(vegetarieni)
- distrugere a fosffatilor
- eliberarea insuficienta prin indigestia alimentelor: tranzit intestinal accelerat,
prezenta de saruri biliare modificate. Sarurile biliare stimuleaza peristaltismul
intestinal.Doua linguri ulei maslina si stat partea dreapta cu o perna sub coaste
pentru a pune presiune pe vezica biliara si grasimile stimuleaza secretiile vezicii
biliare astfel sarurile biliare stimuleaza peristaltismul. Orice antibiotic mai putin
tetraciclina se poate lua cu alcoolul.

- consum crescut in intestin de acid folic in disbacterioze(flora de fermentatie)

2.Deficit de absorbtie a acidului folic:

-leziuni histologice a intestinului : - enteropatia glutemica la copilul mic este o boala
caracterizata prin imposibilitatea organismului de a tolera glutenul si din aceasta
cauza face diaree. Cand se practica rezectia in obezitate extrema(jejun) absorbtia
este impiedicata si de asemenea cand apar defecte genetice ale peretelui.
-inhibarea consumului de transport prin peretele intestinului : inflamatie,
anticonceptionale, alcoolism
-deficit genetic al mijloacelor de transport intestinal
-eliminarea unui segment din intestin

3.Consum crescut de acid folic in organism:

-sarcina, anemii hemolitice(se distrug hematiile mai devreme de 120 zile si
procesul de regenerare a hematiei in maduva rosie se intensifica deci are nevoie de
mai mult acid folic), boli mieloproliferative(celula canceroasa se inmulteste intr-o
veselie daca are acid folic), neoplazie

4.Eliminari crescute de acid folic prin :

-urina(tratament cu antifolice metotrexat). Medicul prescrie medicamente cu
structura similara acidului folic (antifolice), metotrexat.
-suferinte cronice tip hepatic
-prin alaptare prelungita

5.Deficit de utilizare a acidului folic:

-deficit congenital de enzime implicate in activarea acidului folic(forma activa se
numeste acid tetrahidrofol). Deficitul congenital de enzime care activeaza acidul
folic duce la anemie(dihidrofolat reductaza -> acid folic-> acid tetrahidrofol)
-deficit de vitamina B12

6.Tulburari de depozitare : ciroza hepatica.

7.Mobilizarea excesiva din depozite: anemii hemolitice

8.Deficit mixt - asociere de mecanisme deja mentionate

Atat anemiile prin deficit de acid folic cat si anemiile prin deficit de vitamina B12 pot
sa apara prin asocierea diverselor mecanisme enumerate pana acum. Adica sunt
anemii prin deficit mixt.

Clasificarea anemiilor prin carenta a vitaminei B12:

1.Deficit cantitativ

A.Aport insuficient
B.Prelucrarea ineficienta a alimentelor
C.Consum excesiv de vitamina B12 in intestin: diverticul(buzunarase in intestin),
disbacterioze
D.absorbtie intestinala deficitara:
-in lipsa factor intrinsec(Castle de la nivelul stomacului): boala Biermer , deficit
genetic, eliminarea substantei.
Factorul intrinsec este secretat de catre aceleasi celule care secreta HCL (celulele
parietala) si se gasesc in fornixul stomacului (in camera de aer a radiologilor, acolo
sus). Ori de cate ori se intervina chirugical si se practica gastrectomie totala sau a
regiunii fundice vom avea deficit de factor intrinsec.
Factorul intrinsec Castle are rolul de a cupla vitamina B12 in stomac cu care
formeaza un complex si sub aceasta forma soseste pana in ileonul terminal sub
actiunea unor enzime intestinale numite conjugaze desface complexul vitaminaB12
trecand in peretele intestinal unde este trasnportata spre vasele de sange iar
factorul intrinsec este eliminat in materiile fecale.Factorul intrinsec poate sa
lipseasca pe langa situatiile in care se practica gastrectomiile in gastritele

superficiale in care mucoasa gastrica se atrofiaza(conditie precanceroasa) , in

cancerele gastrice, prin boala genetica adica deficit de sinteza genetic si in sfarsit in
Boala BIERMER iar in aceasta boala se crede ca iau nastere autoanticorpi impotriva
fie a celulei parietale fie a factorului intrinsec.
-lipsa de fixare a vitaminei B12 de receptorii din ileon. Vitamina B12 este eliberata
din complex si nu se poate fixa de receptorii specifici din ileonul terminal pentru a fi
absorbita si trecuta prin peretele intestinal. Aceasta situatie se intampla fie cand
PH-ul din intestin este foarte acid pentru ca normal acesta este alcalin si devine acid
in momentul in care in intestin intervin procese de fermentatie si aceasta inseamna
ca pe langa flora eubiotica(saprofita) din intestin a aparut si o flora microbiana care
sunt microbi de fermentatie. Cand lipseste ileonul prin rezectie chirugicala in
tuberculoza ileo-cecala vitamina B12 de asemenea nu se poate atasa de receptori.
Sindrom IMERSLUND cand nu ne nastem cu receptori pentru vitamina B12 de
asemena este imposibila captarea acesteia de catre receptori si absorbtia ei
ulterioara in torentul sanguin.

E.Perturbarea transportului vitaminei B12 prin peretele ileonului.Orice iradiere

(alcoolul, medicamente) care afecteaza peretele ileonului sunt neomicina,
colchicina, antibiotice impiedica transportul prin peretele intestinal al vitaminei B12.
Un cancer care sa fie iradiat pentru impiedicarea raspanadirii cancerului
(metastaze) distrugand si peretele ileonului.
F.Consum crescut de vitamina B12 in sarcina, boli mieloproliferative(se inmulteste
necontrolat), hipertiroidie.
G.Eliminari crescute in boli hepatice. Prin bila. Aceasta se intampla de regula in
bolile inflamatorii cronice ale ficatului (hepatite cronice , cirozele) cand distruganduse celula hepatica , vitamina B12 nu are cum sa se depoziteze sau daca s-a
depozitat se elibereaza.

2.Deficit de transport in sange:LIPSA TRANSCOBALAMINELOR. Dupa ce intra in

sange vit B12 se depoziteaza fie in ficat pentru depozit fie in maduva osoasa rosie.
Transportul prin sange se face cu ajutorul unor proteine numite transcobalamine.
Sunt 3 tipuri de transcobalamine (I,II,III). Fiecare tip de transcobalamina transporta
vitamina B12 provenita dintr-o anumita sursa. Exista posibilitatea genetica sa te
nasti fara transcobalamina si atunci apare anemia.
3.Deficit de depozitare: ciroza hepatica.
4.Blocare a enzimelor prin omologi structurali cu vitamina B12. Medicamente care
au structura analoga cu vitamina B12 si astfel substituie in enzima coenzima.

5.Deficit congenital de enzime in care vitamina B12 sau acidul folic intervin ca si
coenzime.Vitamina B12 si acidul folic actioneaza fiecare ca si coenzime si intervin in
procesul de sinteza a ADN-ului in celulele rosii din maduva osoasa.
Acidul folic este adus prin legume si fructe crude ci nicidecum prin carne dar se
gaseste in lapte si in branza. Nu se gaseste in laptele de capra ! ! !
De asemeni este bine ca omul sa nu consume laptele fiert indiferent de specia de la
care provine laptele.
Nevoile zilnice sunt 20-40 micrograme. Rezervele in ficat sunt de cel mult 4 luni
3600 (4 luni).
Anemiile se cheama de regula parabiermeriene.
Fierberea prelungita distruge acidul folic.
Acidul folic face ADN-ul in toate celulele.

Anemiile care se produc prin suferinte situate la nivelul compartimentului medular.

Daca suferinta este localizata la nivelul celulei stem multipotente
(hemohistiocitoblast) aceasta nu se mai poate multiplica si matura spunem ca avem
de-a face cu o anemie aplastica care merge cu leucopenie si
trombocitopenie=pancitopenie.
pan=totul.
Cand eritroblastul nu se poate matura si diferentia in reticulocit avem de-a face cu o
anemie eritroblastica(parabiermeriene)
Atat anemia aplastica cat si cea eritroblastica se numesc anemia macrocitara.

Pentru ca celulele seriei rosii sa se maturizeze in maduva rosie a oaselor are nevoie
de vitamina B6, B12 si de acid folic.
Vitamina B6 este necesara hematiei pentru a putea sa-si incorporeze fierul sub
forma bivalenta in nucleul tetrapirolic.
Vitamina B12 se numeste ciancobalamina. Daca prezinta cian in interiorul ei
vitamina este sub forma inactiva iar din acest motiv ea trebuie sa fie activata iar
forma activa a vitaminei B12 se numeste hidroxicobalamina. Procesul prin care se
activeaza vitamina B12 este unul enzimatic. In procesul de maturare a seriei rosii in

maduva osoasa vitamina B12 are rol in sinteza de ADN ea jucand rolul de coenzima.
O enzima este alcatuita din 2 parti din apo-enzima + coenzima. Anemiile prin deficit
de vitamina B12 sunt anemii macrocitare.
Necesarul de vitamina B12 zilnic este 1-5 micrograme.
Vitamina B12 se gaseste depozitata in ficat. Depozitele de vitamina B12 din ficat
sunt 2000-5000 micrograme(3 ani).
Sursele de vitamina B12 sunt din alimentatie din carne iar a doua sursa este din
sinteza vitaminei B12 in intestin de catre flora microbiana saprofita din intestin.
CURS3
Porfiriile
A.Sunt ereditare si se impart in eritropoietice(maduva spinarii) si hepatice.
B.Sunt dobandiite - toxice cu plumb si nitrodiluanti. Endogene - neoplazii, boli
infectioase, neurologice, avitaminoze

Hb Buc - lant beta - pag 42

fenilalanina-leucina
Hb Rainer alfa2beta2
Hb Kansans alfa2beta
HbS alfa2beta2 -> acid glutmic inlocuit cu valina
Hb Sun-Hill
Hb Augusta 1
Hb Augusta 2

Anemii care pornesc de la stuctura hemoglobinei.

Hemoglobina este alcatuita din hem si globina.
Globina este o proteina. Proteina la randul ei este alcatuita din 2 lanturi alfa si 2
lanturi beta.
2 lanturi alfa si 2 lanturi beta sunt specifice pentru o hemoglobina de tip A2.

Hemul este si el alcatuit din 2 parti. Dintr-un nucleu tetrapirolic si dintr-un atom de
fier(Fe2+) sub forma feroasa(bivalenta).
Nucleul tetrapirolic este un nucleul format din alte 4 nuclee pirolice. In centrul
acestui nucleu tetrapirol se leaga fierul. Legarea fierului de nucleul tetrapirolic se
face sub influenta unei enzime HEMSINTETAZA.Tot acest nucleul tetrapirolic trebuie
sa se aseze in interiorul globinei (2 lanturi alfa si beta) care sunt spiralate paralel si
care au 8 spire si fac un buzunaras si in acel buzunar se fixeaza hemul legandu-se
de gruparile de histidina.
Cunoscand acest lucru putem clasifica anemiile prin tulburarea sintezei de
hemoglobina.

Anemiile prin tulburarea sintezei hemului.

Anemii prin tulburarea sintezei nucleului tetrapirolic si anemii prin lipsa incorporarii
fierului in buzunarasele hemului.
Ori nu avem fier ori avem fier chiar avem mai mult decat normal dar nu poate fi
incorporat in nucleul tetrapirolic. Anemiile survenite prin lipsa de fier se numesc
anemii feriprive.
Anemiile cu fier in exces se numesc sideroblastice.

Glicina + succinil - Coa in prezenta vitaminei B6 da acidul 2-Delta-Aminolevulinic.

Acesta din urma prin condensare adica 2 molecule de acelasi fel dau un alt compus
care se cheama inelul pirol(porfobilinogen). Acesta parcurge o serie de etape
intermediare si se formeaza porfirina= nucleul tetrapirolic.
Toate aceste reactii sunt reactii enzimatice si au nevoie de vitamina B6. Aceasta
inseamna ca ori de cate ori lipseste vitamina B6 in organism poate sa apara o
anemie prin deficit de sinteza a inelului pirolic.
Toate anemiile care survin prin tulburari de sinteza a nucleului tetrapirolic indiferent
de treapta sunt denumite generic cu termenul de porfirie.
Nucleul tetrapirolic se sintetizeaza in ficat si in maduva rosie a oaselor. Deci
porfiriile pot fi din nastere (pune problema logic unde pot sa apara probleme de
sinteza in boli hepatice, tumori in maduva rosie ... etc).
In porfirii datorita decarboxilarii pe care o sufera produsii anormali de sinteza a
nucleului tetrapirolic, urina se coloreaza in negru la fel si materiile fecale.

Anemiile prin deficit de incorporare a fierului in nucleul tetrapirolic.

Anemiile feriprive sunt anemii hipocrome microcitare(Necesarul de fier este de 1mg
la barbat pe zi si de 2 mg la femeia fertila pe zi). Copilul in primul an de viata nu are
nevoie de fier pentru ca primeste prin alaptare, iar dupa 6 luni prin alimentatia
diversificata si prin distructia hematiilor care ale loc in a 7 a zi de la nastere(icterul
fiziologic al noului nascut).
Copilul la nastere
are 60 pana la 80% HbF. HbF este alcatuita din 2 lanturi alfa si 2 lanturi gama si ca
aceasta hemoglobina fetala nu este adaptata pentru viata extrauterina din acest
motiv in ziua 7 hematiile incarcate cu astfel de hemoglobina se distrug intr-o
proportie foarte mare si distrugandu-se elibereaza fierul din hem iar hemul se
transforma in bilirubina indirecta(neconjugata) si acesta este icterul fiziologic al
nou-nascutului.
Aportul zilnic este 5-20mg fier in functie de sex.
Absorbtia fierului are loc in duoden si in prima portiune a jejunului. Alimentele care
aduc fier sunt carne prin mioglobina si prin sange. Prune , banane, urzici , spanac.
Laptele contine foarte putin fier iar laptele nefiert provoaca leziuni in intestin iar
datorita pierderii de sange si aportului scazut de fier din lapte hranirea copilului cu
lapte ii provoaca acestuia anemie feripriva.
Fierul se depoziteaza in organism in ficat, in pulmoni si in maduva rosie a oaselor.
Formele sub care se depoziteaza sunt 2 : feritina, siderofilina.
Fierul adus prin alimentatie la nivelul stomacului este transformat din ion
feric(Fe3+) in prezenta HCL in forma fieroasa(Fe2+) si in aceasta forma ajunge in
duoden si jejun unde se absoarbe. Fierul din lumenul intestinal trece in enterocit se
fixeaza pe un transport care se numeste apoferitina si in felul acesta devine
feritina.Feritina la polul vascular al enterocitului desface fierul de apoferitina iar
fierul trece in sange si se fixeaza de un alt caraus care se numeste transferina si
este tot o proteina. Transferina transporta apoi fierul spre organele de depozit (ficat,
maduva rosie a oaselor).
In general la omul sanatos transferina incarca cam o treime din intreaga ei
capacitate cu fier. Atunci cand exista anemie feripriva transferina se poate incarca
cu fier pana aproape 100% iar cand in organism exista fier chiar fier in exces
transferina nu se mai incarca cu fier preluat din enterocit ci il lasa pe acesta sa stea
sub forma de feritina in enterocit ceea ce inseamna ca tot crescand in enterocit
cantitatea de feritina la un moment dat toata apoferitina din enterocit va fi
incarcata cu fier rezultatul fiind faptul ca fierul nu va mai fi absorbit din lumenul
intestinal ci eliminat din materiile fecale scaunul avand un aspect negru.
Analiza pe care o solicitam pentru a vedea cantitatea de fier care se leaga de
transferina se numeste capacitatea totala de legare a fierului (CT|F).

Cauzele anemiilor feriprive. Ne dam seama de lipsa fierului din organism solicitand
analiza numita sideremie. :100 -110y(gama)/ 100 ml sange.
1.Lipsa de aport alimentar.
2.Aport alimentar normal dar la nivel de stomac are hipoaciditate(HCL nu este
secretat)
3.Lipsa de apoferitina(congenital)
4.Lipsa de transferina (transportorul fierului prin sange, congenital)
5.Operatii de ulcer sau de stomac in care medicul chirurg practica anastomoza intre
stomac si jejun excluzand din circuitul fierului, duodenul(scurtcircuitare).
6.Fierul dupa ce s-a absorbit nu are unde sa se depoziteze de exemplu in ciroza
hepatica.
Acestea au fost anemiile feriprive.

Exista situatii in care avem pierderi zilnice de fier din organism. In mod normal omu
pierde fier prin descuamarea pielii, taierea unghilor, menstruatie, copilul prin
crestere. Cele mai mari solicitari de fier la copil sunt intre 2 si 7 ani la
pubertate(menarha) si la 18 ani in adolescenta.
Solicitarea cea mai mare de fier este la fetite odata cu aparitia menarhai iar din
acest motiv fetele la aceasta varsta fac o boala care se numeste cloroza. Sunt acele
fetite palide verzui cu buzele palide din cauza lipsei aportului din alimentatie.
Leziuni punctiforme ulceroase la nivelul diverselor segmente ale tractului digestiv
provoaca anemii feriprive. Hernia hiatala este o esofagita prin reflux al sucului
gastric. Melena este aderenta de vas (cand tragi apa nu curge).
Pierderi zilnice mai sufera femeile care au ciclul menstrual neregulat fie sub
aspectul duratei fie sub raportul ca are cicluri frecvente in aceeasi luna.
Hemoragii mai pierde femeia la menopauza cand mai are fibrom uterin.
O alta cauza care duce la pierderea de fier in organism sunt situatiile in care fierul
este captat in celulele macrofage (monocite) si nu este eliberat desi organismul are
nevoie de el. Acesasta se intampla in neoplasmele cu diverse localizari sau in
infectiile cronice(TBC).

Anemiile sideroblastice sunt anemii hipocrome microcitare din cauza faptului ca

FIERUL NU POATE FI INCORPORAT IN NUCLEUL TETRAPIROLIC ca urmare fierul aflat

in exces se depoziteaza in eritroblast care devine SIDEROBLAST sau se mai poate

depozita in celulele macrofage din ficat. Celula Kupffer depozitand fier poate sa
acumuleze atat de mult fier incat poate sa apara boala HEMOCROMATOZA.
Ca medicatie pentru anemiile feriprive se rezolva prin aport alimentar iar in
anemiile sideroblastice venim cu medicamente pe baza de chelatori de fier care
extrag fierul din sange prevenind astfel hemocromatoza si ciroza care urmeaza
acesteia.

Anemii prin deficit de sinteza al globinei.

Exista o analiza care se numeste ELECTROFOREZA HEMOGLOBINEI. Analiza ne
permite sa stabilim ce tipuri de hemoglobina si in ce proportie se afla acestea in
hematie.
In mod normal o electroforeza a hemoglobinei normale trebuie sa aiba HbA 95-97%,
HbA2 2-2,5%. HbA2 are 2 lanturi alfa si 2 lanturi delta. HbF < 0,5% care are 2
lanturi alfa si doua lanturi gama. Aceasta este compozitia unei hematii care contine
hemoglobina normala.
Exista tulburari in sinteza lantului globinei poate fi cantitativ sau calitativ.
Anemiile prin deficit de sinteza cantitativa a hemoglobinei sunt anemiile in care este
deficitara sinteza unui anumit lant de hemoglobina.
Alteori deficitul cantitativ de sinteza al lantului de globina intereseaza un lant
suferind modificari de tip hibrid. Ia o parte dintr-un lant si-l pune pe alt lant( beta ii
da la delta dar beta ramane beta).
Talasemii sunt tulburari cantitative ale sintezei unui lant de globina care de regula
sunt ereditare. In functie de lantul care este sintetizat deficitar vom avea alfatalasemii , beta-talasemii, delta-talasemii, gama-talasemii. Delta si gamatalasemiile se prezinta sub o forma de boala minora.
Starea de deficit de sinteza a unuia din lanturile de globina este determinata de
genele de pe un cromozom care poate sa apartina unui singur parinte si atunci
vorbim de stare heterozigota si talasemie va imbraca forma minora deci vom avea
alfa-talasemii minore si beta-talasemii minore. Se poate intampla insa ca ambii
parinti sa aiba gena deficitara de sinteza al unui lant de hemoglobina si atunci
vorbim de stare homozigota si talasemiile vor imbraca forme majore.In general
formele majore de talasemie nu permit supravietuirea.

Cea mai frecventa forma de talasemie care se intalneste este talasemia betaminora. Este o talasemie in care hematia are un aspect particular in sensul ca la
descrierea ei morfologica pe lama are aspect de hematie in tras la tinta adica
periferia este colorata in roz, centrul este si el colorat in roz si restul citoplasmei
este palid. In formula electroforezei hemoglobinei daca o cerem in beta-talasemia
minora hemoglobina fetala > 0,5%.

Tulburarile calitative in lanturile de aminoacizi ale globinei.

Se numesc cu termenul generic de hemoglobinopatii si constau in inlocuirea unui
anumit aminoacid dintr-o anumita pozitie cu un altul in aceeasi pozitie dar
functional hemoglobina nu mai conserva aceeasi capacitate de legare a oxigenului
spre a duce la tesuturi. Hemoglobinopatia de Bucuresti in care in lantul beta
aminoacidul 42 in loc sa fie fenilalanina este leucina ca urmare hemoglobina nu mai
fixeaza 98% oxigen si se fixeaza 67%.
Hemoglobina Rainer tot in lantul beta tirozina din 45 inlocuita cu treonina.

Exista o modificare punctiforma in lantul de aminoacizi beta in boala numita

siclemia sau anemie drepanocitara sau anemie falciforma in care hematia are un
aspect de secera si care este incarcata cu hemoglobina S in aceasta
hemoglobinopatie S in pozitia 6 a lantului beta acidul glutamic este inlocuit cu
valina. In anemia drepanocitara hemoglobina S nu se mai aseaza uniform si se
aseaza sub forma unor bastonase.

Alteori hemoglobinopatia intereseaza nu un aminoacid ci 2 aminoacizi care sunt

inlocuiti din acel lant sau este posibil ca in aceeasi hematie sa apara 2 tipuri de
hemoglobine noi de exemplu hemoglobina S + hemoglobina C iar in cazul acesta
avem de a face cu anemia prin hemoglobinopatie Gun-Hill.

Exista de asemeni o categorie de anemii a caror cauza se presupune a fi genetica

care este tot ca urmare a inlocuirii unui aminoacid cu un altul intr-unul din lanturile
din structura hemoglobinei in care hemoglobina isi modifica total comportamentul
fata de afinitatea pentru oxigen astfel ea fie isi poate pierde total afinitatea pentru
oxigen si este cazul hemoglobinopatii Kansans fie isi exagereaza afinitatea pentru
oxigen in sensul ca dupa ce cupleaza oxigenul la atomul de fier din hem nu-l mai
cedeaza tesuturilor(se indragosteste de oxigen) si ajunge la un moment dat ca
aproape intreg sangele sa fie oxigenat dar sa nu poate fie cedat celulelor
(hemoglobinopatia Rainer).

CURS4
Cauze extra-eritrocitare ale anemiilor

1.Agenti infectiosi: protozoare, paraziti, viermi, bacterii(clostridium).

Paharul lui Pitagora?
2.Agenti chimici : toxici prin doza si prin sensibilizare a hematiei.
Agenti toxici prin doza:
*Plumb, arsenic, fenacetina(scade febra se gaseste in piramidol), alfa-metil Dopa,
benzen.
Agenti toxici prin sensibilizare a hematiei:
*penicilina administrata unui bolnav poate sa induca hemoliza daca se fixeaza pe o
proteina din structura membranei hematiei cu care realizeaza un complex. Acest
complex devine antigenic adica non-self pentru organism si organismul va produce
anticorpi-anticomplex ,anti-proteina din membrana hematiei si anti-penicilina.
Reactia antigen-anticorp are ca rezultat hemoliza.Mecanismul se cheama
haptena.Penicilina se fixeaza in sange pe o proteina care o transporta, de regula o
albumina iar impreuna formeaza din nou un complex dar care de data asta circula
prin plasma iar impotriva acestui complex circulant organismul formeaza anticorpi
iar din reactia antigen-anticorp daca complexul antigen-anticorp se fixeaza pe
membrana hematiei distruge pe aceasta. Mecanismul cross-reactant (teoria
spectatorului inocent). Organismul vazand cum circula prin sange un medicament
are in el o anumita portiune care are capacitate antigenica. In felul asta iau nastere
anticorpi circulanti anti-portiunea aia mica care are capacitate antigenica. Dar
aceeasi structura a antigenului respectiv se poate gasi si in membrana hematiei.
Anticorpul circuland confunda antigenul si ataca hematia in loc sa atace
medicamentul.
*streptomicina
*chinidina
*nitrofurantoin
3.Agenti fizici: arsuri,marsul, proteze valvulare(cele metalice prin miscare distrug
mecanic hematiile). Hemoglobinuria de mars apare prin faptul ca soldatii in mars
distrug mecanic hematiile care sunt periferic in talpa. Anemia karatistilor fac
anemie hemolitica pentru ca lovesc cu latu mainii.
boli vasculare -> anemia microangiopatica

4.Otravuri: -> vegetale: favism(gcei care mananca multa fasole, soia)

venin: sarpe,paianjen
5.Anticorpi : izoanticorpi : boala hemolitica a noului-nascut. Izoimunizarea dintre
mama si fat pe linia sistemului rh. Boala de fapt se cheama boala hemolitica a
noului-nascut sau eritroblastoza fetala este boala care apare cand tatal este rh
pozitiv iar mama este rh negativ. In boala hemolitica a noului-nascut prin
izouimunizare rh iau nastere anticorpi anti-rh. In transfuziile incompatibile de grup
sanguin in sistemul AB0.Cand unui om trebuie sa-i pui sange trebuie sa-i determini
grupul sanguin dupa care ne uitam pe punga donatorului si citim ce grupa are apoi
luam o picatura si mai determinam inca odata ce grupa are. Proba de
compatibilatate urmeaza apoi luam o picatura de la pacient si o combinam cu
cealalta si vedem daca apare hemoliza.Hemoglobina care ramane libera nelegata
de haptoglobina in anemiile hemolitice precipita in tubii renali pentru ca la ph-ul
acid proteinele se denatureaza si astfel apare insuficienta renala.

autoanticorpi(anticorpi indreptati catre structura membranei

hematiei): hemoglobinuria paroxistica a frigore(activi la 4 grade) sunt
imunoglobuline de tip IGM. Bolnavi care stau in ger (particular este faptul ca o parte
din hemoglobina iese prin urina iar alta parte precipita in rinichi). Sindromul
Raynaud la frig se cianozeaza nasul , degetele mainilor si degetele picioarelor.
Autoanticorpi la cald(globuline G care actioneaza la 37 grade).
Autoanticorpii indreptati impotriva hematiei pot sa apara si in colagenoza.
Colagenozele sunt boli dobandite in care organismul produce anticorpi impotrive
propriilor celule conjunctive in special din articulatii(L.E.S, L.E.D, poliartrita
reumatoida)
6.Mecanism imun in colagenoza sau/si boli ale sistemului limfatic. In bolile de sistem
limfatic precum limfo-sarcomul(cancer al ganglionilor). In leucemiile limfatice, in
boala Hodgkin pot sa apara de asemenea auto-anticorpi.
Anemiile hemolitice. Icterele hemolitice (prehepatice ,fara implicarea celulei
hepatice)
Apoptoza inseamna moartea programata a celulei adica in a cata zi de existenta
moare celula.

Durata de viata a hematiei este de 120 zile. In anumite situatii de boala durata de
viata se poate reduce fara ca sa apara anemie pana la un anumit nivel deoarece
maduva rosie a oaselor poate stimula celula stem pluripotenta astfel incat sa

compenseze rata de distructie in periferie. In momentul in care totusi durata de

viata a hematiei a ajuns la 1/10, 1/20 din 120 zile maduva rosie a oaselor nu mai
poate compensa procesul de distructie al hematiei din periferie si din acest moment
apare anemia.
Hemoliza inseamna distrugerea hematiei. Aceasta distrugere poate sa aiba loc in
interiorul vasului adica intravascular indiferent ca e vena sau artera dar de regula in
arterele mici sau poate sa aiba loc in organ in celulele sistemului reticulohistiocitar(a se citi la histologie despre sistemul retriculo-histiocitar,
Kupffer,macrofage).
Stiind faptul ca hematia are in interior hemoglobina adica aceasta insemnand
hem+globina prin hemoliza indiferent de locul unde se produce aceasta hematia isi
rupe membrana aceasta inseamna ca elibereaza hemoglobina.Eliberarea
hemoglobinei poate sa fie chiar in sange sau la nivelul macrofagelor adica dupa
locul unde se distruge.
Ea se va lega de haptoglobina care este carrier-ul , transportorul hemoglobinei pana
la nivelul organelor unde se afla macrofagele (splina).Sub forma acestui complex
hemoglobina-haptoglobina soseste pana la nivelul macrofagului din splina si din
ficat(KupffeR) unde are loc scindarea hemoglobinei in sensul desprinderii proteinelor
adica celor 2 lanturi alfa, si beta respectiv delta si gama si aceasta fiind proteina se
va desface in aminoacizi folositi ulterior la sinteza altor proteine si se va desparti
hemul. Fierul fie va ramane in ficat unde se depoziteaza fie este recirculat spre
maduva rosie a oaselor(95%) unde sintetizeaza o noua molecula de hemoglobina.
Concluzia e ca in anemiile hemolitice se distrug foarte multe hematii eliberandu-se
foarte mult fier inseamna ca anemiile hemolitice se definesc prin cel putin pana
acum in 2 analize:
-Hematocrit scazut, hemoglobina scazuta, numar de hematii scazut si prin hipersideremie(este crescut fierul). Valoarea normala a sideremiei este 90-100-110
gama.

Nucleul tetrapirolic isi va rupe gruparile metil care leaga gruparile pirol si in final se
va alinia adica in ordine obtinandu-se astfel un compus care se cheama biliverdina.
Intr-o etapa ulterioara biliverdina trece in bilirubina indirecta. Bilirubina indirecta
este insolubila in apa dar este solubila in lichide. Ea circula in sange legata de
albumina. Ea se indreapta pe calea sangelui astfel legata catre hepatocit.
Sa vedem ce se intampla la nivelul hepatocitului:
Vine bilirubina la hepatocit bilirubina indirecta legata de albumina. La nivelul
membranei hepatocitului bilirubina se desprinde de albumina si patrunde in celula.
Ea se indreapta catre microsomul celulei(organit) deoarece vrea sa se conjunge

adica sa se uneasca(conjuga) cu acidul uridil-difosfo-glucuronic si sa devina

bilirubina directa. De la membrana hepatocitului pana la microsom dupa ce s-a
deconjugat de albumina, bilirubina indirecta este transportata de ligandina(proteina
y).ATENTIE lipsa genetica a proteinei y duce automat la cresterea bilirubinei
indirecte pentru ca nu mai poate fi transportata la microsom se intoarce inapoi in
sange se duce prin bila in duoden(Boala Dubin-Johnson).

Bilirubina directa rezultata in hepatocit dupa conjugare va lua 2 cai fiziologice. Fie
va trece in sange fie se va scurge in bila. Din hilul hepatic pleaca 2 canale hepatice
care devin un canal hepatic comun pe urma vezicula biliara cu canalul cistic pe
urma se formeaza coledocul care se varsa in duodenul 2 prin ampula lui Vatter care
se deschide cu sfincterul lui Oddi tot acolo vine si canalul Wirsung din pancreas care
se deschide tot in duodenul 2. Bilirubina directa prin caile intra si extrahepatice se
scurge in intestin iar la acest nivel ea este supusa degradarii(oxid sarii) si da
nastere urobilinogenului. O parte se absoarbe ca atare in sange (bilirubina) dar si o
parte din urobilinogen(v.porta). Cealalta parte din urobilinogen ramasa in intestistin
se transforma in stercobilinogen si merge in materiile fecale colorandu-le.
In anemiile hemolitice materiile fecale sunt colorate intens de stercobilinogen. Deci
putem cere dozarea stercobilinogenului in materiile fecale in caz de suspiciune a
anemiei hemolitice.
In ficat vine urobilinogen care este transformat din nou in bilirubina si reia circuitul.
OData cu urobilinogenul vine si bilirubina directa care s-a absorbit ca atare(ciclul
entero-hepato-enteric) . Daca avem piatra pe canalul coledoc sau cancer de cap de
pancreas avem mai putin urobilinogen , bilirubina, si stercobilinogen in intestin
rezultand astfel materii fecale incolore(albe) datorita scaderii cantitatii de
stercobilinogen prin oxidarea urobilinogenului.
Urobilinogenul se duce prin sange si in rinichi si atunci apare in urina.
Atunci alta analiza care o cerem este dozarea urobilinogenului in urina de unde
rezulta ca daca este scazut avem o proasta reabsorbtie a urobilinogenului iar daca
este crescut inseamna ca ridica suspiciunea de anemie hemolitica.
Icter= colorarea in galben a mucoaselor si tegumentelor(citrin, coaja de portocala,
verde(icter viridans)).
Cercetarea clinica a icnterului se face in lumina naturala(nu in lumina cu neon).
Conditia minima si obligatorie pentru a aparea coloratia icterica este ca bilirubina a
totala din sange sa fie mai mare de 2,5mg%. Bilirubina indirecta normal trebuie sa
aiba o valoarea sub 1mg% iar cea directa 0,3mg%

Deci prin distrugerea hematiei la o durata de 6-12 zile maduva rosie nu mai poate
compensa cantitatea de hematii distruse astfel fierul creste in sange alaturi de
cantitatea de bilirubina totala.
Icterul emotional(Moiller) apare prin spasmul sfincterului Oddi al ampulei Watter in
conditii de stres.
Cauza hemolizei poate fi ori din afara ori din hematie.

Cauzele care duc la anemiile hemolitice:

1.Prima mare cauza este prin alterarea morfo-functionala a hematiei in special a
membranei. In aceste boli de regula membrana hematiei sufera modificari de
compozitie si in acest fel nu mai este atat de rezistenta la trecerea prin vasele
mici(unde are loc hemoliza). Normal membrana hematiei are o elasticitate adica ii
permite acesteia sa se deformeze cand trece printr-un vas cu diametrul foarte mic.
Atunci cand in structura membranei se inlocuiesc anumite proteine ea sufera
modificari.
In aceasta categorie intra modificarile de forma ale hematiei:

MICROSFEROCITOZA MINKOSWKI - CHAUFFARD in care hematia este ca o sfera si

cand trece prin capilarele splinei splina nu o mai recunoaste hemolizand-o.
OVALOCITOZA sau ELIPTOCITOZA in care hematia are forma ovoida.
Tot in categoria anemiilor hemolitice prin perturbarea functionala a membranei
hematiei intra porfiriile.
2.Hemoglobinozele si hemoglobinopatiile. (vezi cursul de data trecuta)
3.Deficitul enzimatic in special pe enzimele care sunt implicate in metabolismul
glucidelor. Hematia nu are nucleu si are foarte putine mitocondrii. Producerea de
energie in hematie se poate face pe ambele cai de degradare a glucozei adica si pe
calea aeroba fie pe cale anaeroba(EMP) sau glicoliza. Producerea energiei pe cale
anaeroba este slaba da 2 moli de energie dintr-un mol de glucoza. iar producerea
energiei pe cale aeroba (ciclul Krebs) da 36 moli de energie din arderea unui mol de
glucoza. In aceasta categorie intra ANEMIILE HEMOLITCE ENZIMOPENICE. Enzimele
implicate in catabolismul glucidelor sunt deficitare. Cea mai frecventa anemie de

acest fel este anemia prin deficit de GLUCOZO-6-FOSFAT-DEHIDROGENAZA.Tot aici

intra anemiile in care lipseste GLUTATIONUL sau enzima care reduce glutationul.
Glutationul este implicat in stresul oxidativ cel prin care imbatranim.
Toate aceste cauze enumerate sunt anemii prin care mecanismul se afla la nivelul
hematiei dar ele sunt ereditare sau congenitale.

Exista insa si anemii hemolitice dobandite in care cauza este localizata tot la nivelul
membranei hematiei.
Una din aceste boli este hemoglobinuria paroxistica nocturna este acea boala in
care anemia se instaleaza in cursul noptii din 2 cauze :
Pe de o parte datorita caldurii sau e cald.
In cursul noptii diminua procesele de ventilatie si procesele de schimb de oxigeni si
CO2 la nivel alveolo-capilar ceea ce face ca nocturn metabolismele (catabolismul)
sa se desfasoare predominant in hipoxie.
Altfel spus noaptea ph-Ul sangelui devine mai acid si devenind mai acid membrana
eritrocitara devine sensibila si predispusa la hemoliza.

CURS5
Poliglobulii absolute secundare.

1.Secundare hipoxemiei-> eritropoietina in exces sunt cauzate de altitudine , in

bolile cardiace(in special congenitale). Mai apar in tulburarile de hematoza(cordul
pulmonar cronic). In hemoglobinoze:-methhemoglobinemie ,
Hemoglobinopatii in special cele prin deficit de enzime.In intoxicatiile cu Co.In
sunturile arterio-venoase cu sunt inversat.

2.Secundare unui consum crescut de oxigen la nivel tisular : hipertiroidia.

3.In tratamentul cu hormoni androgeni.
4.Productie excesiva de eritropoietina in fibrom uterin, hepatom, hemangiom.

Insuficienta respiratorie prin afectiuni ale carrierului de oxigen

Definitia sanatatii dupa OMS: Sanatatea inseamna o bunastare fizica, psihica si

sociala ci nu absenta bolii.
Insuficienta respiratorie poate fi de cauza hemodinamica(de la inima),
pulmonara(boli pulmonare), din lipsa carausului(hemoglobina).

Poliglobulii sau policitemii.

Este vorba de afectiuni ale sistemului hematopoietic in care numarul de eritrocite
este superior valorilor normale.
Policitemiile le impartim in 2 :
-Policitemiile absolute acele policitemii in care numarul de hematii creste in mod
real in sange adica vor fi mai mult de 6,5 mil/mm cub aceasta insemnand ca va
creste si HB > 17% cat si HT(hematocrit) > 45%.
Exista policitemii relative in care numarul tuturor elementelor figurate din sange
cresc din cauza faptului ca survine scaderea volemiei care inseamna cantitatea de
sange circulant in cazul starilor de deshidratare adica se intampla o
hemoconcentratie deci logic tratamentul este administrarea de ser fiziologic cu
suplinirea deficientiei de apa.

Policitemiile adevarate se mai numesc si vera.

Policitemiile secundare.

Policitemiile absoulte se impart in vera(esentiale) si secundare.

Policitemia vera se mai numeste boala lui Vasquez. Este considerata un "neoplasm"
al eritrocitelor in sensul ca celula stem pluripotenta aia prima ("stem-mama") scapa
de sub control si se inmulteste haotic. In aceasta boala cantitatea de eritropoietina
adica hormonul care stimuleaza formarea de eritrocite in maduva rosie a oaselor
este secretat in cantitate normala.
Eritropoietina vine la eritroblast dar boala lui Vasquez se manifesta la celula stem
pluripotenta ci nu la eritroblast.
Pentru ca celula stem pluripotenta se divide haotic rezulta ca in sange vom avea o
pancitemie.

Policitemii secundare ( stim cauza ). Cauza principala este defapt lipsa de oxigen in
sange. Ori de cate ori scade saturatia sangelui in oxigen vorbim de hipoxemie.
Hipoxemia va stimula la nivel renal si hepatic secretia de eritropoeitina.
Eritropoietina ar fi sintetizata in forma inactiva(eritropoeitinogen) care ajunge in
rinichi apoi se transforma in eritropoeitina. Eritropeitina e secretata de aparatul
juxtaglomerural in macula densa.
Celulele care prolifereaza excesiv sunt celulele stem unipotente ci nu cele
pluripotente cum este in cazul policitemiilor absolute adevarate eritropoietina avand
efect direct asupra eritroblastului. Deci in policitemia secundara avem eritrocite
crescute iar celelalte serii celulare sunt normale sau scazute.
CAND POATE SA SCADA OXIGENUL DIN SANGE?

1.Cei care stau la mari altitudini(aer rarefiat) PaO2 scazut ca urmare a scaderii
presiunii partiale a oxigenului. Presiunea partiala a unui gaz dintr-un amestec este
presiunea pe care acel gaz o dezvolta ca si cum ar ocupa singur volumul in care se
afla amestecul. Aerul este un amestec.
2.In toate bolile cardiace care merg cu cianoza avem oxigenul scazut.Daca foramen
ovale nu se astupa in viata intrauterina apare defectul de sept atrial.AS este mai
ingrosat decat AD si daca e defect sept atrial sangele expulzat in urma sistolei
atriale din AS trece o parte in VS si alta in AD(apare si hipertrofia AD). Doar in defect
de sept atrial cu sunt inversat AD-> AS apare cianoza pentru ca trece sange
neoxigenat din AD in As.
3.Mai poate scadea cand este afectat membrana alveolo-capilara si apare in
fibrozele pulmonare cand zace(stagneaza) sangele in interstitiul dintre peretele
alveolar si peretele capilar. Daca peretele capilar se ingroasa sau peretele alveolei e
logic ca oxigenul stagneaza in interstitiul dintre peretele capilar si alveolar.
Hematoza inseamna trecerea oxigenului din alveola in sange si a CO2-ului din
capilare in alveola.
4.In methemoglobinemie in care fierul din methemoglobina fixeaza O2 dar nu-l mai
poate ceda tesuturilor.
5.In sunturile arterio-venoase cu sunt inversat !
6.In consumul crescut de O2 la nivelul tisular: hipertiroidie.
7.In tratamentul cu hormoni androgen. Hormonii androgen sunt testosteronul
(sportivii halterofili).
Exista posibilitatea ca anumite forme de tumori benigne sau maligne sa secrete un
exces de eritropoietina care este un hormon asemanator cu

eritropoietina(eritropoietin-like) se duce la celula stem unipotenta si face policitemie

secundara.
Hepatom inseamna cancer de ficat
Hemangiomul inseamna un vas dilatat care apoi revine la calibrul normal -=-.
In policitemii creste cantitatea de hematii creste vascozitatea si sangele circula mai
incet iar acest lucru favorizeaza stagnarea sangelui(coaguleaza) si asta inseamna
ca arterele pot dezvolta trombusi(cheaguri de sange care obtureaza vasul).

FIZIOPATOLOGIA ICTERELOR.
Icterul= coloratie in galben a mucoaselor si tegumentelor
Bilirubina > 2,5 mg %
Icterele pot fi prehepatice(hemolitice) sunt ictere cu exces de bilirubina indirecta.
Icterele pot fi hepatice : 1.prin tulburarea procesului de preluare a bilirubinei
indirecte si de al duce la microsom(boala Dubin-Johnson).Microsomul este
organismul unde are loc conjugarea bilirubinei indirecte care este liposolubila
transformandu-se in bilirubina directa care este hidrosolubila.
2.prin tulburarea procesului de conjugare. La nivelul microsomului
hepatic bilirubina indirecta sufera cel putin 2 tipuri de conjugari. Una cu acidul
sulfuronic adica este o reactie de sulfatare si o alta cu acidul uridin-difosfoglucuronic si se cheama glucuronoconjugare si este importanta avand loc in
prezenta unei enzime numita glucuronil-transferaza. Aceasta poate sa fie deficitara
fie de tip congenital (sa fie o deficienta permananta) sau poate sa fie dobandita
adica sa fie o insuficienta intermitenta. Atunci cand este o deficienta de tip
permanent ea este o deficienta de tip ereditar pe cand cea dobandita nu se
transmite ereditar. Icterul prin deficienta ereditara de glucuronil-transferaza se
numeste sindromul Crigler-Najjar(icter Arias) astfel bilirubina indirecta vine la
microsom nu are cum sa se conjuge cu uridin-difosfo-glucuronic acid in prezenta
glucuronil transferaza si astfel creste bilirubinemia indirecta in bilirubina totala cu
icter.
3.icterele postmicrosomiale apar dupa ce a avut loc conjugarea
cand rezulta bilirubina directa care normal se elimina prin bila si numai o mica parte
se reintoarce in sange. Exista situatii in care ne o mare cantitate de bilirubina
directa se transporta inapoi in sange cauza fiind congenitala si cea mai tipica boala
in acest caz este sindromul Rotor.

Icterele pot fi postmicrosomiale care se impart in intrahepatice si extrahepatice

acestea fiind legate de tulburari in transportul prin canalele biliare. Bilirubina directa
dupa ce iese din hepatocit o mica parte se intoarce in sange si o mare parte trece in
canalele biliare intrahepatice(raportul inversat denota sindrom Rotor).
Aceste canale nu au insa de la inceput pereti. La inceput peretii canalelor biliare nu
exista ei fiind facuti insasi de catre celulele hepatice. Primele nu au perete apoi
urmatoarele au perete.Dupa ce s-a conjugat bilirubina directa se elimina prin bila
soseste in caile extrabiliare si apoi in intestin (coledocul in D2 prin sfincterul Oddi).
Afectiunile biliare intrahepatice pot fi generate prin atrezie adica nedezvoltarea
cailor biliare intrahepatice sau pot sa fie colestaza de tip functional. Se intelege prin
aceasta din urma ca, caile biliare intrahepatice sunt normal dezvoltate si nu exista
nici un obstacol mecanic si totusi bila nu se poate scurge din ficat.
Colestazele functionale intrahepatice se impart dupa etiologie in 2:

Cauza de colestaza esentiala este CIROZA BILIARA PRIMITIVA iar de regula apare in
copilarie si duce la deces prematur(sindromul Banti)
Icterul colestatic in asa numitul sindrom Banti. Sindromul Banti sustine ca intai se
imbolnaveste splina si ca in felul acesta ar creste presiunea sangelui venos in vena
splenica apoi in vena porta si pe urma se imbolnaveste ficatul si faci ciroza. Icterul
ar apare secundar infiltratului celular din jurul cailor biliare intrahepatice care
exercita compresiune pe peretii canaliculelor biliare deci avem canaliculul biliar si in
afara lui in interstitiu se produce edem(plasma,monocite,neutrofile...etc) si
ingusteaza canaliculul biliar.
Exista anumite medicamente (tratament cu androgen).
Rifampicina (Sinerdol) si se mai da in blenoragii se ia 6 capsule odata.

Exista si o colestaza hepatica functionala de cauza necunoscuta dar nu poate fi

incadrata in ciroza biliara primitiva.
Icterele de cauze intrahepatice(postmicrosomiale) pot aparea cand se exercita
compresie pe canalele biliare ingustandu-le lumenul si aceasta se realizeaza prin
prezenta edemului si a infiltratului inflamator(angiocolite).

Icterele extrahepatice sunt icterele mecanice in care compresia (obstacolul) este fie
in interiorul cailor biliare (litiaza coledociana), cancer al sfincterului Oddi, o piatra
inclavata in sfincterul Oddi.Acestea ar fi deci icterele pe caile extrahepatice dar cu

cauza in interior(endoluminal). Cauze extraluminala survin prin compresie

extraluminala adica in afara cailor biliare cum ar fi prezenta unei adenomegalii in
hilul hepatic (comprima canalul hepatic drept si stang) sau cum ar fi neoplasmul de
cap de pancreas. Coledocul in ultima sa portiune are rapoturi cu pancreasul.
Alte semne clinice care survin in icterele mecanice este decolorarea materiilor
fecale (scaunele sunt albicioase, nu mai este stercobilinogen) si sunt lucioase(au
grasimi pentru ca in bila se gaseau sarurile biliare iar sarurile biliare emulsionau
grasimile).
Urobilinogenul in urina va fi scazut. Bilirubina prin oxidare in intenstin se transforma
in urobilinogen care o parte trecea in sange alta mergea la rinichi si alta la ficat
pentru sinteza din nou a bilirubinei iar restul se transforma in stercobilinogen
eliminat in materiile fecale.

Factorii de coagulare:
1.Fibronogen
2.Protrombina
3.Tromboplastina tisulara si plasmatica
4.Ioni de calciu
5.Proaccelerina
7.Proconvertina
8.Protrombina antihemofilica -A (da hemofilia)
9.Globulina antihemofilica - B(factorul Christmas)
10.Factor Stuart-Power
11.Factor Rosenthal
12.Factor Hageman
13.Factor de stabilizare a fibrinogenului
14.Factor Von-Willerbrand este un cofactor vine si se fixeaza pe trombocit ca sa-l
faca sa adere de vas si sa faca cheag de sange pe creier.

CURS6
Fiziopatologia sindromului Hemoragipar; Fiziopatologia coagularii.

Sindromul Hemoragipar - adica hemoragia, este extravazarea sangelui si asta

inseamna ca prin peretele vasului trece, in special elemente figurate in unele cazuri
iar in cele mai frecvente sange(atat plasma cat si elemente figurate).
In sindromul hemoragipar pierzandu-se sange diminua volemia. Hipovolemia
inseamna defapt in principal reducerea numarului de elemente figurate(de hematii).
Reducandu-se hematiile= reducerea cantitatii de hemoglobina circulanta.O
reducere a hemoglobinei circulante inseamna la nivel de sange hipoxemie adica
oxigen mai putin fixat pe hemoglobina adica saturarea in O2 a sangelui scade si
asta inseamna la nivel de tesuturi hipoxie tisulara care antreneaza modificare a
metabolismului in special a catabolismului ceea ce inseamna ca arderea glucidelor
are loc prin glicoliza adica glicoliza creste ceea ce inseamna producere in exces a
acizilor organici si asta inseamna ca pH-ul sangelui devine acid ceea ce inseamna
perturbarea homeostaziei.

In aprecierea unei hemoragii se tine cont de 2 factori:

1.Tipul vasului lezat(acesta poate fi capilar , artera , vena)
2.Durata hemoragiei(aceasta putand sa fie pe de o parte acuta sau cronica ,
intelegandu-se la acuta ca este cu debut brusc si relativ de scurta durata).
Hemoragia cronica este pe durata indelungata si de multe ori oculta(nu se poate
vedea cu ochiul liber).
Cea mai lipsita de importanta este hemoragia capilara deoarece prin lumenul
capilar se pierde sange putin. Cea mai puternica hemoragie este cea dintr-o artera
pentru ca sangele circula cu viteza mare si sub presiune. Din aceste motive
organismul si-a creeat mecanisme de aparare si anume coagularea.

Coagularea insa in anumite conditii poate sa fie perturbata in sensul unei deficiente
a realizarii hemostazei(oprirea unei sangerari) si a unui exces de coagulare. Excesul
de coagulare poate sa se manifeste strict la anumite teritorii pe portiuni limitate de
ordinul centimetrilor si in acest caz vorbim de tromboze(tromboza pe artera
cerebrala,tromboza pe arterele membrelor inferioare,tromboza la nivelul uneia din
ramurile arterelor coronare). Alteori coagularea este o coagulare care intereseaza
toate vasele mici din corp adica intreaga microcirculatie. Vorbim in acest caz de
boala numita CID.

Curgerea sangelui este laminara intelegand prin aceasta ca sangele circula

intr-un vas prin centru (elementele figurate)- iar la periferie merge plasma=; -=-. In
momentul in care endoteliul are de suferit cand apar neregularitati la suprafata
si/sau intreruperi, automat intervine instalarea trombozei adica se face cheag de
sange in acel loc.
Endoteliul vascular poate fi lezat atunci cand in peretele sau se depun lipide adica
in ateroscleroza mai precis atunci cand in peretele lui se depune LDL-colesterol.
Endoteliul vascular se lezeaza(isi pierde integritatea) atunci cand vasul sufera
traumatisme. Traumatismele fac ca fibrele de colagen care se afla in peretele
vaselor de sange sa fie denudate adica sa fie dezgolite si atunci ele care sunt
incarcate negativ vor initia coagularea deoarece va atrage spre acea zona incarcata
negativ trombocitele a caror membrana este incarcata pozitiv.
Curgerea sangelui mai este asigurata si de insasi compozitia plasmei deoarece
in plasma se gasesc 2 sisteme cu actiune contrarie. Unul este un sistem
procoagulant si unul este un sistem anticoagulant.Sistemul procoagulant(cei 13,14
factori ai coagularii). Aceasta inseamna pentru ca sangele sa curga
fiziologic(laminar) intre cele 2 sisteme din punct de vedere cantitativ trebuie sa
existe un echilibru. Excesul functional al procoagulant duce la tromboze sau la
coagulare intravasculara diseminata.Excesul functional al sistemului anticoagulant
duce la sindroame hemoragipare prin fibrinoliza acuta. In sindromul de fibrinoliza
acuta coagularea are loc pentru ca sistemul procoagulant inca e in parametrii
normali insa pe masura ce are loc coagularea fiind fibrinoliza in exces cheagul este
distrus mai repede si este ca si cum cheagul nu s-ar produce. Particular in fibrinoliza
acuta este faptul ca cheagul se produce dar este distrus foarte repede iar ca sa se
produca un cheag trebuie consumati factorii coagulari iar la un moment vom ajunge
ca in sange in partea a doua de evolutie a unui sindrom fibrinolitic factorul
procoagulant sa fie deficitar. Deci practic prima oara facem tromboza in exces, apoi
risipindu-se factorii coagularii in urma fibrinolizei excesive. Sindromul de fibrinoliza
apare in general in operatiile indelungate pe uter(gravide, sa nu le tinem prea mult
in travaliu), pancreas, prostata. Factorii anticoagulanti se cheama inhibitori ai
coagularii.
Sistemul procoagulant cuprinde 13,14 factori ai coagularii.
Important este factorul 4 (ioni de calciu). Citratul de sodiu, oxalatul de sodiu, E.D.T.A
sunt chelatori de calciu si atunci de exemplu cand recoltam in eprubete cu aceste
substante pe pereti sangele este privat de factorul 4 si astfel nu se mai coaguleaza
deci mentin probele de sange pentru laborator incoagulabile.
Factorul 5, factorul 10 si din nou factorul 4 sunt importanti pentru ca impreuna
formeaza ceea ce se cheama complexul protrombinazic.
Factorul 12 si factorul 11 sunt importanti pentru ca sunt factori de contact.

In procesul coagularii se parcurg mai multe etape adica hemostaza are o hemostaza
primara si o hemostaza secundara.

Hemostaza primara si tulburarile si fiziopatologia acesteia.

La hemostaza primara participa 2 factori si anume vasul de sange si trombocitele.
In fata unei hemoragii vasul este lezat(taiat) iar fibrele de colagen se denudeaza
ceea ce se va constitui intr-un factor favorizant al coagularii deoarece va atrage
trombocitele din axul central al sangelui. Vasul practic isi reduce lumenul prin
instalarea unei constrictii pentru a-si reduce sectiunea prin care se scurge sangele.
In realizarea reducerii lumenului intervin cel putin 2 factori. Sangele apasa asupra
peretelui vascular pe unitatea de suprafata cu o anumita presiune aceasta este
denumita cu termenul de presiune arteriala. In cadrul unei leziuni ale vasului e
normal ca prin pierderea sangelui tensiunea arteriala scade ca urmare peretii
vasului se apropie(acoleaza).
In instalarea vasoconstrictiei mai intervine inca un mecanism care este un
mecanism nervos instalat in mod reflex. El se poate instala prin cel putin 3
mecanisme. Reflexul de axon , calea reflexului medular(arcul reflex local), reflexul
simpatic regional.

Exista situatii cand vasul care participa la coagulare este afectat functional
(suferind).
Bolile prin care sufera peretele vasului si care sunt in stare sa creeze hemoragie
sunt denumite cu termenul de vasculopatii. Vasculopatiile se impart in vasculopatii
ereditare(congenitale) si dobandite.
Vasculopatiile ereditare:
Teleangectazia Rendu-Osler. Este o boala in care deficitar morfologic este tesutul
elastic din structura arteriolelor.
Sindromul Marfan (FBN1-, cromozom15 gena pentru fibrilina-1) care merge cu
hipoplazie mezenchimala, are telengectazii, membrele lungi.
Sindromul Ehler-Danlos(hiperelasticitate articulara,hiperlaxitate,vase fragile).

Vasculopatii dobandite: Scorbut, varsta inaintata, senilitatea (exista asa numita

purpura senila Batman in care vasele sau venele au peretele foarte degradat incat
simpla compresie facuta picior peste picior face sa apara o echimoza, o vanataie).
Vasculopatii din insuficienta venoasa mai ales la membrele pelvine(varicele) cu
aparitia edemelor si o dermita de staza in care in treimea inferioara a gambei apar
niste petesii(punctulete) rosietice. Petesiile sunt hematii care au trecut prin peretele
capilarului si au ajuns vizualizabile in epiderm.
Alte vasculopatii dobandite care pot sa genereze sindrom hemoragipar este sarcina
deoarece fatul apasa pe vena cava sau pe iliace cu stagnarea sangelui in periferie.
Casectici.

In procesul coagularii participa si trombocitele care au forma de disc granular, sunt

fragmente celulare nu celule. Numar normal 250000-400000/mm cub.
Trombocitele au pe membrana lor un receptor. Acest receptor este important
deoarece prin intermediul sau trombocitul va adera la fibrele de colagen denudate
in urma leziunii vasculare. Pe suprafata trombocitelor se gasesc fibrinogenul
plasmatic care se dispune pe suprafata membranei trombocitare si fibrinogenul
plachetar care este dispus in interior elementului figurat. Intre cele 2 tipuri de
fibrinogen exista diferente structurale deci nu se aseamana ca structura dar au
aceeasi functie si intervin in coagulare. Tot dintre factorii situati la nivel sau in
trombocit retinem trombostenina (retractozin) care intervine in stadiul final al
coagularii generand retractia cheagului. Prin retractia cheagului,cheagul se
consolideaza adica devine mai rezistent pentru a nu fi friabil.In aceste conditii vom
spune ca trombocitele in procesul coagularii parasesc axul central al vasului pe
unde curg si se marginalizeaza apropiindu-se de peretele vasului iar la locul unde
endoteliul este lezat trombocitele prin intermediul receptorului adera la colagenul
denudat. Aderarea receptorului trombocitar la colagenul denudat se face numai
dupa ce pe receptorul trombocitului s-a fixat factorul Von Willebrand(14). Unii spun
ca factorul Von WilleBrand intra in factorul 8 plasmatic adica in structura globulinei
antihemofilice-A. Aceasta globulina antihemofilica-A ar fi alcatuita din 2 parti:
portiunea mare din aceasta globulina ar fi factorul Von-WilleBrand care se fixeaza pe
trombocit si o alta portiune foarte mica ca greutate moleculara care ar fi
reprezentata de globulina anti-hemofilica adica ar fi acea parte de proteina care in
corp joaca rolul de antigen adica poate genera sinteza de anticorpi antifactor-8
plachetar anti-globulina antihemofilica.Factorul 8 cand lipseste la copiii se
administreaza pana in momentul in care produce anticorpi anti-globulina
antihemofilica-A iar acesti copiii nu traiesc mai mult de 10 ani fiind diagnosticati cu
hemofilia-A.

Exista situatii in care trombocitele pot suferi numeric adica sa fie deficitare sub
raportul limitei inferioare situatie in care vorbim de trombocitopenii sau din contra
situatii in care trombocitele cresc numeric se numeste trombocitoza sau
trombocitemii. Pentru a afirma ca un bolnav are trombocitoza trebuie ca numarul
acestora sa fie mai mare de 600000/ mm cub iar dupa altii peste 800000 /mm cub .
Cauzele trombocitoza pot fi trombocitoza reactive fiziologice sa dureze un timp
relativ scurt dupa care numarul lor sa revina la normal(eforturi prelungite,
hemoragii acute, bolile infectioase acute)

Alta cauza de trombocitoza sunt sindroamele mieloproliferative, fiind boli ale

maduvei rosii osoase in care fie prolifereaza in exces celula alba(leucocitele) si
avem cazul leucemiilor (leucemia granulocitara adica neutrofilele cronica) fie
prolifereaza celula rosie . Metaplazia mieloida cronica cu mieloscleroza(sindromul
MMM) este o boala care la batrani maduva rosie a oaselor este inlocuita cu
fibroblasti adica cu maduva alba si atunci elementele figurate se vor forma in
organele care formau elemente figurate in ficat si splina. Acesti bolnavi se vor
prezenta la medic pentru hepatomegalie si splenomegalie.
Alta cauza de trombocitoza sunt neoplasmele cand exista metastaze in maduva
rosie . Boala Hodkgin, splenectomia, administrare de adrenalina.
Trombocitele in special cele tinere stagneaza in splina stau 8 -10 minute pana
trec(citodiabaza) si din acest motiv cand extirpam splina vor creste in sange
deoarece prin compresie mecanica in splenectomie arunca trombocitele in
circulatie.

Sindroamele hemoragipare prin scaderea numarului de trombocite in

trombocitopenii.Durata de viata a unui trombocit adica apoptoza este 8-10 zile.
Numarul lor se mentine constant in conditii fiziologice datorita unui echilibru
existent intre productie si distrugere ori consum. Ori de cate ori acest echilibru
devine precar se instaleaza trombocitopeniile fiind cauza de hemoragie. Aceasta
inseamna ca se disting 4 mari grupe de trombocitopenii ca mecanisme patogenice
de aparitie:

A.Tulburari de producere adica de trombocitopoeza aceasta inseamna ca , cauza se

afla la niveluil maduvei rosii a oaselor acolo unde se formau elementele figurate:
Cauzele sunt leziuni ale maduvei rosii, deficit de vitamina B12 si de acid folic(anemii
macrocitare) .Trombocitopenii ereditare(trombocitopenia hemoragica idiopatica)

B.Tulburari generate prin existenta unui consum exagerat de trombocite sau a unei
distructii exagerate de trombocite.Cauzele care genereaza sindromul de CID.Tot un
consum crescut poate sa apara la bolnavii de proteze metalice valvulare , in
purpura(adica faci petesii) trombotica(cheag de sange) trombocitopenica (faci
trombocitopenie),
C.Distructie exagerata de trombocit poate sa apara prin prezenta anticorpilor
indreptti impotriva trombocitelor. Acesti anticorpi pot sa fie de tip imun, izoimuni
sau autoanticorpi. Izoimuni in transfuzia incompatibila de sange sub aspectul
grupului sanguin. Autoimun(pe suprafata trombocitului exista un factor 3) care este
de structura fosfolipidica. Impotriva acestui factor in decursul existentei individului
in special la femei este posibil sa apara autoanticorpi indreptati impotriva acestui
factor 3 plachetar. Boala se cheama sindromul antifosfolipidic si se intalneste in
boala LES.
D.Trombocitele care sunt sechestrate la nivelul splinei deoarece splina este mare.
Daca la o splina normala trombocitului ii ia 8-10 minute sa treaca in sange iar la o
splina mare creste citodiabaza ele fiind sechestrate in splina

CURS7
SISTEMUL ANTICOAGULANT

Dupa ce se lezeaza vasul trombocitele intervin prin 3 mecanisme:

Primul este cel de aderare in care trombocitele se asezau pe un strat(se leaga de
colagenul denudat) se leaga de gruparile aminolibere NH2- care sunt negative.
Receptorul de trombocit are 2 situsuri unul pentru factorul von Willebrand al
factorului 8(globulina antihemofilica-a) si al doilea pentru colagenul denudat.
Al doilea este cel de agregare adica se depun noi straturi deasupra primului strat.
Al treilea este secretia de factor care se afla in compozitia trombocitelor(acestia
sunt 9 altii spun ca ar fi 7 pentru ca 2 vin din plasma si se fixeaza pe trombocit).
Factorul 4 de pe trombocit se cheama anti-heparina.
Factorul 7 de pe trombocit se cheama trombostenina(retractozim) care are rol in
retractia cheagului.
Trombocitopeniile survin frecvent in ciroza pentru ca splina le distruge.

Trombocitemiile duc la CID.

Exista insa sindroame hemoragipare care survin atunci cand desi trombocitele sunt
in numar normal in circulatie ele sunt deficitare calitativ.
Astfel de boli se cheama trombopatii.

Trombopatiile prin tulburarea procesului de aderare. Aderarea inseamna asezarea

trombocitelor pe un singur rand. Deci prima boala care poate sa apara este ca
receptorul de pe trombocit sa nu aibe cele 2 situsuri si astfel apar tulburari de
aderare. Sindromul Bernand-Soulier.
A doua tulburare de aderare poate sa fie prin lipsa factorului Von Willebrand (boala
Von Willebrand) este o coagulopatie de tip trombopatie in care lipseste portiunea
cea mai mare din structura globulinei antihemofilice-A.

Trombopatiile prin tulburarea agregarii sunt de regula trombopatii mixte in sensul ca

asociaza o deficienta calitativa a functiilor trombocitului la cel putin 2 nivele:
Trombastenia GlanzMan. In aceasta boala care imbraca 2 forme exista pe de o parte
o deficienta functionala a unuia din siteurile receptorului trombocitar prin care
trombocitele adera la colagen iar pe de alta parte exista un deficit al trombocitului
in factor 7(retractozim). In functie de cota cantitativa de retractozim care lipseste
din trombocit se poate ca si cheagul sa nu se retraga deloc sau sa se retraga foarte
putin. Trombopatiile care intereseaza procesul de aderare cat si cele care
intereseaza procesul de agregare sunt din punct de vedere etiologic predominant
ereditare dar ele pot fi si congenitale adica un anumit factor cat suntem in uterul
mamei sa ne induca o astfel de boala.

Trombopatiile prin tulburarea eliberarii sau secretiei de factori trombocitari.

Trombocitele au interiorul lor 4 feluri de granule. In aceste granule au depozitate:
Compusii macroergici, cei noua factori trombocitari, ioni de Ca2+ , serotonina...etc.
Granulele sunt alfa si granule dense ,altele contin lizozom iar al 4 tip contin
mieloperoxidaze. Fiecare din aceste granule pot fi deficitare functional ca sa nu
contina factorii pe care-i depoziteaza si ca urmare apare o trombopatie prin deficit
de secretie al acelui factor si deci un sindrom hemoragipar. (Puscariabil).
Deficienta functionala a granulelor de tip alfa da boala trombocitelor gri.
Trombopatia prin tulburarea secretiei granulelor dense. In granulele dense se gasesc
ioni de calciu si compusi macroergici(ATP->ADP-> AMPc). Atat aderarea cat si

agregarea se fac cu consum de energie si neavand energie adica granule dense

logic aderarea si agregarea nu se mai produce si hemoragia continua. Ca ATP-ul sa
treaca in ADP actioneaza o enzima numita adenil-cicalaza care actioneaza si ca
ADP-ul sa se transforme in AMPc. Cu cat avem mai mult ADP eliberat de trombocite
procesele de aderare si agregare sunt mai intense. Aspirina si antiinflamatoarele
nesteroidiene sunt medicamente care inhiba adenil-ciclaza. Cu cat avem mai mult
AMPc format din energia eliberata de trombocit cu atat coagularea
stagneaza(tromboza). Metabolizarea AMPc se realizeaza in prezenta fosfodiesteraza.
Orice medicament care inhiba fosfodiesteraza va face creste AMPc cu riscul aparitiei
de tromboze. Exemple de medicamente: miofilin(xantinele) teofilina, eufilina.
Muschiul Raissansen face spasm in capilarele periferice (vasoconstrictie). Spasmul
bronsic se trateaza cu miofiolin dar creste riscul de tromboza.
Pana aici a fost hemostaza primara.

Coagulopatii este vorba de acele sindroame hemoragipare ca urmare a faptului ca

de data aceasta este afectata hemostaza secundara adica hemostaza in care
intervin factorii coagularii(13) ai coagularii. Cei 13 factori ai coagularii se gasesc in
sange sub forma inactiva. Atunci cand ei sunt necesar ca sa participe la coagulare
are loc scindarea lor si in felul acesta ei devin factori activi.
Activarea celor 13 factori ai coagularii are loc in cascada in sensul ca odata
activandu-se unul ii activeaza pe ceilalati succesiv dar in timpul activarii amplifica
cantitatea de factori activati. Astfel in contact cu suprafata vasului lezat se
activeaza factorul XII(Haggeman) si in cascada. La contactul cu endoteliul vascular
se activeaza factorul XII dar in egala masura se poate activa si factorul XI
(Rosenthal). Boala in care factorul 12 nu exista cantitativ sau exista cantitativ dar e
prost(deficitar) calitativ poarta denumirea de boala Haggeman. Boala nu se
manifesta clinic iar daca se manifesta da hemoragii foarte mici deoarece actiunea
factorului XII este suplinita de activarea concomitenta a factorului XI.
Deficienta de factor XI(PTA) - boala Rosenthal se va manifesta si poarta denumirea
de hemofilia de tip C. Factorul XI actioneaza pe Factorul IX ci nu pe X.
Deficienta de factor IX poarta denumirea de hemofilia de tip B sau boala
Christmas.Este o boala ereditara transmisa de mame prin cromozomul X. Boala se
va manifesta predominant la barbati. Este o hemoragie posttraumatica de tip medie
spre grav.
Factorul IX->IXa IXa actioneaza pe factorul VIII(globulina antihemofilica-A). VIII>VIIIa.Deficienta cantitativa sau calitativa in factor VIII plasmatic da boala numita
hemofilia de tip A. In aceasta boala lipseste portiunea din factorul VIII care intervine
in coagulare. Boala se manifesta la baieti si numai la baieti. Este boala in care
purtatoare este mama tot din cauza cromozomului X unde gena responsabila este

locazita.Boala se manifesta de timpuriu de regula atunci cand copilul incepe sa

mearga in picioare aproximativ la 6-7 luni. Hemofilia A se manifesta sub diferite
forme si la nivelul multor organe. Poate sa se manifeste la nivelul articulatiilor in
traumatisme ale articulatiilor(hemartroza). Poate sa se manifeste pe cale
respiratorie adica sa fie in afara corpului un sange rosu intens
aerat(Hemoptizie).Poate sa se manifeste prin hemoragie care provine din esofag si
stomac(hematemeza). Poate sa se manifeste prin pierderi de sange in
urina(hematurie).
Poate sa se manifeste prin curgerea sangelui din nas(epistaxis). Pentru ca sa nu se
produca hemoragia in hemofilia de tip A este necesar ca factorul in sange sa se
gaseasca intr-o concentratie de 1u.i/ml sange. (U.I=unitate internationala). Atunci
cand concentratia factorului VIII plasmatic coboara sub 0,1mg/ml sange riscul este
vital.
Atunci cand vrem sa tratam o hemofilie indiferent ca e A,B sau C trebuie sa ne
interesam de nivelul minim circulant al factorului respectiv care se impune a exista
spre a nu surveni instalarea hemofiliei. Trebuie sa ne interesam de timpul de
injumatatire (durata de viata) a factorului plasmatic respectiv. Trebuie sa ne mai
interesam daca factorul respectiv se gaseste sau dispare din sangele proaspat ,
sangele conservat sau din crioprecipitat. Exemplu : factorul VIII se gaseste in
sangele proaspat numai in primele 2 ore. Deci daca vrem sa facem o transfuzie la
un hemofilic trebuie sa ne asiguram ca venim cu sangele din primele 2 ore de cand
l-am recoltat.Factorul VIII nu se gaseste in sangele conservat. Factorul VIII in schimb
se poate prepara si folosi atunci cand este nevoie sub forma de crioprecipitat. Fiola
cu preparat se ingheata si odata la 6 zile se face o fiola.
Factorul IX adica in hemofilia de tip B este prezent in sangele conservat dar nu este
in crioprecipitat.
ATENTIE : in cursul tratamentului pentru hemofilie deoarece factorii plasmatici
majoritatea exceptand factorul IV sunt proteine pot sa genereze in timp ca urmare a
tratamentului autoanticorpi.
Urmatoarea etapa in hemostaza secundara, pe calea extrinseca, este cea in care
intervine formarea complexului trombinazic. Mentiune: formarea tromboplastinei
active(factorul IIIa) se formeaza pe 2 cai : -una intrinseca : care incepe cu factorul
XII prin activare si ajunge la factorul V pentru activare.
-alta extrinseca in care
sursa de tromboplastina provine din peretele vasului lezat si din tesuturile adiacente
lezate. Aceasta tromboplastina extrinseca impreuna cu factorul VII si impreuna cu
factorul IV (Ca2+) vor aunge sa se cupleze cu calea intrinseca la nivelul aceleasi
etape anume aceea in care factorul V se activeaza.

Revenim acum la complexul trombinazic. Complexul trombinazic(CAP) este format

din factorul IV , factorul X, factorul V si din factorul 4 de tip fosfolipidic situat pe
trombocit. Complexul trombinazic(CAP) va forma trombina din protrombina.
Activarea lor pentru a forma tromboplastina activa are loc tot in cascada. Factorul
VIII devine factor VIIIa . Factorul VIIIa actioneaza pe factorul X pe care-l transforma
in factorul Xa. Factorul Xa actioneaza pe factorul V pe care il transforma in factor Va.
Factorul Va face ca tromboplastina indiferent daca provenea din plasma sau pe
calea extrinseca sa devina tromboplastina activa(factor IIIa). La acest proces de
formare la tromboplastina activa coparticipa factorul IV plasmatic , factorul VII de pe
calea extrinseca.

Odata cu formarea tromboplastinei active se incheie primul timp al hemostazei

secundare si anume timpul de tromboplastinoformare. Timpul 2 al hemostazei
secundare este cel al trombinoformarii si timpul 3 al hemostazei secundare este cel
al fibrinoformarii(Fibrinogen->Fibrina).
In fiecare din acesti urmatori 2 timpi ai hemostazei secundare pot sa survina
perturbare procesului de coagulare adica sa survina un sindrom hemoragipar.
Timpul 2 al hemostazei secundare (trombinoformarea):
Protrombina-> trombina.
Timpul 3 al hemostazei secundare(Fibrinoformare)
Trombina face din fibrinogen monomeri de fibrina care sunt stabilizati cu ajutorul
factorului XIII => fibrina insolubila.

CURS8
1.CID - forma acuta
-diverse forme de soc
-septicemii
-complicatii obstetricale
-arsuri
-muscatura de sarpe
2.CID - forma subacuta
-neoplasme

-retentie fat mort

3.CID - forma cronica
-hemangioame

Fibrinoliza patologica
-secundara administratori unor substante fibinolitice(streptokinaza), urokinaza
-primara idiopatica
Alte cauze:
-boli obstetricale
-interventii chirurgicale mari
-rinichiul artificial
-boli hepatice:ciroza
-neoplasme
-leucemii

Coagulopatii congenitale:
1.Parahemofilia poate fi cauzata de deficienta factorului V(parahemofilia Owren) ,
deficienta factorului VII(parahemofilia Alexander).
2.Deficiente combinate: Factor II + Factor VII + Factor IX + Factor X.
Coagulopatii prin exces de factori anticoagulanti: agenti de tip imunologic anti
Factor VIII, IX,X, V agenti neimunologici=proteoglicani.
-anti-factor fosfolipidic de pe trombocit(F3).

Coagulopatii prin afectarea trombinoformarii.

Protrombina->Trombina in prezenta tromboplastinei active care este factorul
catalizator.
Protrombina este factorul II al coagularii , fiind inactiv. Este un factor care se
sintetizeaza in ficat. Durata de viata este de 3-5 zile.

Protrombina ca si majoritatea factorilor coagularii se sintetizeaza in ficat asta

inseamna ca bolile cronice hepatice(hepatita cronica, ciroza hepatica) se vor insoti
de o deficienta a sintezei factorilor coagularii adica se vor sintetiza in cantitate mai
redusa urmatorii factori plasmatici : fibrinogenul,protrombina,factorul
V,VII,VIII,IX,X...etc.
Protrombina se sintetizeaza la nivel de ficat in prezenta vitaminei K care este o
vitamina liposolubila.
Dupa altii vitamina K nu ar interveni in sinteza de protrombina si dupa ce
protrombina a fost sintetizata vitamina K faciliteaza activarea protrombinei in
trombina activa.
Cauzele care pot sa duca la deficienta de vitamina K:
1.Lipsa de aport a vitaminei K(scorbut si pelagra).
2.Ori de cate ori flora intestinala este distrusa. Asta inseamna ca antibioticele
distrug flora intestinala astfel impiedica vitamina K sa se absoarba.
3.Tranzitul intestinal accelerat.
4.Obstacole pe caile biliare(icterul mecanic) in urma acestuia deoarece bila
emulsionand grasimile si aceasta fiind absenta in litiaza vitamina K nu se mai
absoarbe.
5.Lipsa posibilitatii utilizarii vitaminei K pentru a se sintetiza protrombina(boli in
care sufera hepatocitul).
6.Administrare de cumarinice. (medicamente anticoagulante, care contin ca
substanta activa acenocumarolul: trombostop si sintrom).

Cauzele enumerate ale deficitului de vitamina K pot fi grupate in 2 mari categorii si

anume in deficit de aport si de absorbtie precum si deficit de utilizare in suferintele
hepatice.
Pentru acest lucru medicul apeleaza la testul Koller.

Testul Koller se determina bolnavului timpul Quick(INR). Daca se ajunge la concluzia

ca are sindrom hemoragipar prin deficienta de vitamina K i se administreaza
intramuscular, zilnic, bolnavului vitamina K(5 zile).Dupa 5 zile se repeta timpul
Quick(valori normale 13-15'' fata de un martor de 13''). Daca timpul Quick dupa
administrarea intramuscular s-a normalizat inseamna ca a avut deficit de aport de

vitamina K si celula hepatica este sanatoasa.Daca nu s-a normalizat inseamna ca

are deficit de utilizare(boala hepatica).

In general hipoprotrombinemia este coagulopatia prin deficit de sinteza a factorului

II plasmatic(protrombina).Poate sa fie boala congenitala dupa cum poate sa fie si
boala dobandita prin deficienta de vitamina K. Exista insa posibilitatea aparitiei de
sindrom hemoragipar si prin deficienta calitativa a protrombinei adica aminoacizii
din structura protrombinei nu respecta secventialitatea normala. Astfel de boli
poarta numele de disprotrombinemie.

Anticoagulantele se impart in 2 mari categorii:

In derivati de cumarol si in derivat de tip heparina.
Prin afectarea ultimei etape a hemostazei secundare , tulburarile de fibrinoformare(200-400mg/100ml sange).
Fibrinogenul scade cand lipseste aportul de proteine, sau in bolile hepatice.
Fibrinogenul este o glicoproteina adica are un structura sa o parte glucidica si o
parte proteica care este mai voluminoasa alcatuita din 3 fragmente de proteine care
sunt lanturi de aminoacizi si anume aceste 3 fragmente de fibrinogen sunt
Aa,Bb,gama.
La coagulare participa doar Aa si Bb ceea ce inseamna ca protrombina nu poate
actiona asupra lantului gama din fibrinogen.
Ca sa se produca o hemoragie prin hipofibrinogenemie este necesar ca in plasma
concentratia acestuia sa fie sub 50mg/100ml sange . Cand cantitatea de fibrinogen
din sange este sub 5mg/100 ml sange vorbim de afibrinogenemie.
Cauze deficientei cantitative de fibrinogen : intai identificam statusul de
afibrinogenemie apoi statusul de hipofibrinogenemie. Cauza poate fi congenitala.
Stilul de viata defectuos duce la a si hipofibrinogenemie(dobandite).
Pot sa apara deficiente calitative a fibrinogenului si in cazul asta vorbim de
disfibrinemie.

Etapele coagularii fiziologice dupa formarea fibrinei.

Fibrinogenul sub actiunea trombinei se transforma in fibrina parcurgand

urmatoarele etape:
1.Fragmentarea moleculei sale, trombina actioneaza pe Aa si Bb a fibrinogenului cu
formarea de monomeri(A,B).
2.Monomerii se dimerizeaza
3.Dimerii se polimerizeaza
4.Lantul care a rezultat prin polimerizarea dimerilor, lant care este denumit fibrina
solubila(deoarece se dizolva in uree) devine fibrina insolubila prin participarea
factorului XIII plasmatic(activat de trombina) care este factorul stabilizator al
fibrinei. Factorul XIII activat actioneaza pe fibrina S(solubila).
5.Sinereza si retractia cheagului. Prin ambele procese cheagul isi reduce
volumul.Prin sinereza cheagul se contracta spontan si elimina 15% din volumul sau
care este ser. Serul inseamna plasma fara fibrinogen si este de culoare galbenverde.
Sinereza inseamna ca cheagul se contracta practic spontan neinfluentat reducandusi volumul cu 15%.
Fibrina care are proprietati contractile(acto-miozinice)intrinseci. Retractia cheagului
are loc sub actiunea fibrinei si datorita trombosteninei care se cheama si
retractozim este factorul 7 plachetar. Exista boli in care atat factorul XIII stabilizator
al fibrinei poate sa lipseasca dupa cum poate sa lipseasca si
retractozimul(trombostenina)-trombastenia GLanzman si prin afectarea
functionalitatii unui situs din receptorul de pe suprafata trombocitului pentru
aderarea la colagenul denudat. situatii in care apar sindroame hemoragice prin
afectarea retractiei cheagului.

Dupa 24h de la formarea cheagului incepe liza cheagului sau fibrinoliza si este
procesul prin care fibrina este degradata in fragmente mai mici numite produsi de
degradare ai fibrinei care in sange au actiunea anti-coagulanta produsi care
actioneaza pe trombina dar se elimina acesti produsi de degradare in urina unde-i si
cautam(PDF-uri) Produsi de degradare ai fibrinogenului.
Exista posibilitatea ca uneori fibrinoliza sa se desfasoare in mod patologic generand
sindromul de fibrinoliza acut in care
fibrina si fibrinogenul sunt degradate si in acest fel se genereaza un sindrom
hemoragipar.

Coagulopatiile prin exces de factori anticoagulanti se impart in agenti de tip

imunologic si neimunologici(proteoglicani).Factorii anticoagulanti de tip imunologic
inseamna ca sunt defapt anticorpi(IGG) indreptati impotriva factorului VIII, IX, X,V.
Tot in aceasta categorie intra anti-factorul fosfolipidic de pe trombocit(3) si ii gasim
in LES(poate fi provocat de anticonceptionale).
Coagulopatii prin exces de factori neimunologici(proteoglicani) apar in uremie in
stadiul final al unei insuficiente renale, in neoplasme. Mecanismul prin care
actioneaza acesti factori anticoagulanti neimunologici este mecanism heparinlike.Heparina este anticoagulant major , se administreaza numai intravenos si
actioneaza prin chelarea factorului anti-heparinic 4 de trombocit.

Plasmina degradeaza fibrina la PDF.

Mecanismul de liza al cheagului(fibrinoliza) . Asupra fibrinei si fibrinogenului
actioneaza fibrinolizina numita si plasmina. Aceasta este un factor anticoagulant
pentru ca impiedica formarea de fibrina care este ultima etapa a hemostazei
secundare. Plasmina se gaseste in plasma sub forma de plasminogen care este
forma inactiva a plasminei. Pentru aceasta ea are nevoie de ceva care sa o
activeze , un activator. Acesti activatori sunt activatori fie directi fie indirecti. Acesti
activatori circula in plasma si transforma plasminogenul in plasmina.
Activatorii directi se gasesc in lizozomii celulelor diferverselor tesuturi , se gasesc in
celula endoteliala si in urina unde avem urokinaza.
Activatori indirecti se mai numesc si lizokinaze sunt proactivatori(forma inactiva ca
substrat) care devin activatori si dupa ce devine activator deabia pe urma este in
stare sa transforme plasminogenul in plasmina.
In sangee in afara acestui sistem care dizolva cheagul(sistemul fibrinolitic) exista si
un sistem antifibrinolitic care se opune desfasurarii procesului de liza al fibrinei.
Generic acest sistem este denumit cu termenul de antiplasmine.

Inhibitorii fibrinolizei sunt 3 categorii:

-antiactivatori care se gasesc in plasma gravidelor
-antilizokinaze care se gasesc in lichidul de ascita
-antiplasminice propriu zisi (a1-antitripsina si alfa2-antiplasmina)

PDF(X ,Y , P,D,E) D inhiba polimerizarea fibrinei iar fragmentul E inhiba agregarea

plachetara.
Fibrinoliza ca proces patologic poate fi o fibrinoliza primara sau idiopatica si o
fibrinoliza secundara in care se stie cauza prin care aceasta a survenit si
principalele cauze sunt: interventii chirugicale mari, pe prostata la barbat, circulatia
extracorporeala in operatii pe cord deschis, boli hepatice cronice, neoplasme.
Fibrinoliza patologica secundara poate sa apara si prin erori de terapie cu substante
fibrinolitice intelegand prin erori supradozaj de medicamente fibrinolitice.
In infarctul miocardic , in primele 4 ore de la debutul bolii se trateaza dizolvarea
cheagului prin administrare de streptokinaza si de urokinaza.

DAta ce vine Inflamatia:

Durerea se vede in hemostazie?

CURS9
Reactia de aparare a organismului in fata agresiunii agentilor biologici:
Agentii biologici sunt microbi, virusuri, ricketsii(ceva intre virusuri si bacterii), fungi
si paraziti.
Microbii de pe corpul nostru se impart in 2 categorii: in saprofiti(alohtoni) si
patogeni.
Microbii saprofiti se afla in relatii de indiferenta cu organismul ba chiar au rol de a
contribui la apararea organismului. Unii admit chiar ca ar fi un rol de simbioza.
Desi aparent fara virulenta acesti microbi sunt capabili in anumite circumstante ale
organismului sa declanseze boala , bolile aparute in astfel de situatii purtand
denumirea de infectii oportuniste. In categoria infectiilor oportuniste intra infectiile
nosocomiale(intraspitalicesti).

Conditiile in care la nivel de organism pot sa afara infectii oportuniste sunt

malnutritia proteica. Tratamentul cu glucocorticoizi, tratamentul cu
imntiunosupresoare, boli dobandite care afecteaza capacitatea de aparare imuna a

organismului(HIV/SIDA), arsuri intinse care afecteaza integritatea tegumentului si

permit astfel microbilor sa patrunda catre structurile "nobile" ale organismului.
Iradierea organismului creeaza conditii pentru germeni saprofiti cat si patogeni sa
creeze infectii.
In fata agentilor infectiosi organismul dispune de cateva sisteme de aparare care
pot fi catalogate in cateva categorii:

1.Integritatea barierelor externe si interne care se interpun intre organism si mediul

extern.Orice iritatie a pielii, afectarea cililor respiratori prin fumat afecteaza
integritatea barierelor externe favorizand aparitia infecitiilor.
Exemple de integritate a barierelor interne : barierele interne se interpun intre tesut
si sange si sunt reprezentate defapt de catre peretele vaselor de sange iar la nivelul
creierului de catre meninge. Toate barierele interne vor incepe cu cuvantul
"hemato".

2.Sistemul de aparare chimic reprezentat prin produsii de secretie ai celulelor care

constituie barierele sau in cazul pielii de produsii de secretie generati de catre
glandele sebacee si sudoripare.Epilarea brutala provoaca hidrosadenita. Sebumul
secretat de glandele sebacee formeaza o pelicula grasa la suprafata pielii
favorizand transpiratiei sa alunece curgerea transpiratiei pe tegumente avand efect
de spalare.
Mijloacele de aparare sunt ph-ul acid al pielii sau din urina sau ph-ul acid din colul
uterin si din vagin.
Faptul ca ph-UL in urina este acid si nu permite dezvoltarea microbilor a fost
speculat in medicina si pe aceasta se bazeaza tratamentul infectiilor urinare cu
dezinfectante adica medicamente care schimba ph-ul urinii si il face acid.

3.Fagocitoza este o reactie de aparare specifica prin care din corpul omului sunt
inactivate si indepartate microbi, virusuri, particule ale acestora, tesuturi moarte,
uneori chiar microcheaguri.

4.Inflamatia este definita ca fiind reactia de raspuns al organismului la actiunea unui

agent etiologic deosebit de agresiv, reactie prin care organismul incearca sa
limiteze actiunea distructiva generata de agentul etiologic. Organismul raspunde
printr-un proces limitativ si impiedica raspandirea distructiei si a agentilor

straini.Inflamatia presupune obligatoriu existenta unei inflamatii locale dar nu

exclude posibilitatea aparitiei si de manifestari generale.

5.Reactiile imune care sunt de tip intarziat, de tip celular prin limfocitele de tip T si
prin anticorpi -imunitate umorala.

Inflamatia este produsa nu numai de catre agentii etiologici si de oricare tip de

agent ea putand sa apara pana si in tulburarile de coagulare de aceea intr-o
tromboza pe vena (la gambe).Tromboza se asociaza frecvent cu inflamatie si de
aceea denumirea bolii este tromboflebita. Agentii etiologici ai inflamatiei se impart
in 2 categorii :
In exogeni si in endogeni. Cei exogeni agreseaza organismul din afara. Agenti fizici:
Pot fi mecanici care lezeaza vasul sau care pur si simplu doar irita tesutul.
Pot sa fie termici: caldura, foc (mari arsi), frigul (degeraturi), radiatii
Pot sa fie chimici : substantele caustice, corozive care ard tesuturile.
Agentii exogeni trebuie sa fie uneori sub raportul compozitiei chimice neutrii dar in
contact cu tegumentele pielii care sunt umede sa genereze reactii cu caracter acid
si ca urmare aciditatea sa afecteze integritatea pielii si sa genereze inflamatia.

Agentii etiologici endogeni sunt substante produse in corpul nostru ca urmare a

vicierii metabolismului. Ca urmare unui catabolism anaerob care genereaza acizi
organici (piruvic, lactic) iar acestia modifica ph-ul tisular.
Inflamatia presupune in principal existenta unui proces inflamator localizat si numai
+- manifestari generale.
Semnele locale ale inflamatiei(semnele clinice): tumor,dolor,calor,rubor(eritem),
functio laesa.

Dolor: agentul etiologic actionand distruge tesuturile prin aceasta excita terminatiile
nociceptive. Distrugand tesuturile celulele se necrozeaza si elibereaza din interiorul
lor continutul. Importante sunt din aceste deversari enzimele eliberate de catre
organitele celulare numite lizozomi iar enzimele se numesc generic hidrolaze.
Acestea vor exercita in continuare actiune distructiva pe celulele din jur chiar daca
acestea sunt indemne producandu-le citoliza. Metabolismul de la nivelul zonei
distruse este anaerob ceea ce inseamna existenta unui pH acid care va excita

chimic, terminatiunile nervoase receptoare din zona de actiunea a agentului

etiologic.Durerea intr-un proces inflamator este o durere nociceptiva adica la nivel
de receptori(generata la nivel de receptori).

Rubor: procesul inflamator are in evolutia sa 2 etape: o etapa distructiva si o etapa

reactiva.
Etapa distructiva consta in instalarea a doua tipuri de modificari morfo-functionale
locale.
Primul tip sunt procesele de distructie tisulara. Procesul de distructie are tendinta sa
se extinda chiar daca agentul etiologic a fost indepartat. Extinderea se realizeaza cu
participarea enzimelor de tip hidrolaze sau de tip proteaze care se elibereaza fie din
celulele tesutului asupra caruia a actionat agentul etiologic fie din celulele din
sange care au migrat la locul leziunii.Din sange la locul leziunii intervin neutrofilele
si monocitele denumite in mod curent macrofage mobile. Aceste celule poseda
capacitati fagocitare astfel neutrofilele pot fagocita 15-20 microbi dupa care mor.
Neutrofilele cu microbii morti in ele ca rezultat este puroiul.
Macrofagele mobile(mononucleare) pot fagocita pana la 100 microbi. Monocitele pot
fagocita si neutrofile cu microbi in ele asa indepartand puroiul. Monocitele spre
deosebire de neutrofile pot sa elimine din citoplasma lor materialul mort si sa reia
ciclul de fagocitare.
Eritemul este dat de dilatatia care se produce in faza a doua a etapei distructive.
Vasodilatatia se desfasoara in jurul zonei de necroza tisulara si ea are menirea ca
aducand mai mult sange in zona sa spele detritusul (regiunea distrusa) celular prin
antrenarea in circulatie spre a fi eliminat din organism. In acelasi timp vasodilatatia
aduce neutrofilele si mononuclearele spre a contribui la fagocitoza alaturi de
celulele locale care sunt dotate cu proprietati fagocitare. Acestea se numesc celule
macrofagocitare fixe. In procesul inflamator contribuie deci la realizarea fagocitozei
2 categorii de celule: macrofagele tisulare(cele fixe, locale) macrofagele migrate din
sange(neutrofilele, monocitele). Celulele macrofage fixe depind de organ de ex in
creier ele sunt reprezentate de microglie, in ficat celula Kupfer, in peretii alveolelor
in interstitiu de catre macrofagele alveolare...etc.Ca urmare a vasodilatatiei
regiunea din jurul procesului distructiv devine rosiatica.

Calor: este generata de vasodilatatie dar si de intensificarea proceselor metabolice

in zona inflamatorie procese care sunt si generatoare de caldura.

Tumor: se datoreaza prezentei in focarul inflamator al macrofagelor si

microfagelor(neutrofilelor) migrate din sange. Se datoreaza faptului ca prin vaso
dilatatie porii capilarelor se maresc ceea ce permite albuminei sa paraseasca vasul
si sa treaca in interstitiu. Albuminele sunt proteinele cu molecula cea mai mica si de
aceea trec foarte usor prin porii capilarelor. Albuminele au o mare putere
coloidosmotica odata cu ele tragand in interstitiu apa si electroliti. Aceasta
inseamna ca tumefierea intr-un proces inflamator survine prin 2 mecanisme. PE de
o parte prin exsudarea proteinelor , electrolitilor si apei in interstitiu si pe de alta
parte prin acumularea celulara locala (neutrofile , mononucleare).

Functio lesa: tesutul din jurul focarului distructiv este edematiat logic ca mobilitatea
este diminuata.
In inflamatie se modifica o serie de constante biologice ale sangelui precum :
numarul de leucocite circulante(leucocitoza), neutrofilie se modifica homeostazia
sistemelor care intervin in coagulare. Orice inflamatie se asociaza cu un proces de
microtromboza dupa cum si invers orice microtromboza se asociaza cu inflamatie.
In plasma cresc anumite componente din structura plasmei care sunt denumiti
generic cu termenul de markeri de inflamatie acuta.

CURS10
Fizopatologia termoreglarii.

FEBRA:
Termoreglarea defineste procesele care se stabilesc intre mediul ambiant si
organism astfel incat in conditiile in care mediul ambiant actioneaza asupra
organismului acesta sa-si pastreze homeostazia.
Entropie : potrivit entropiei cresterea temperaturii tinde sa dezorganizeze un sistem
si sa-l desfinteze in timp ce scaderea temperaturii tinde sa mentina integritatea
sistemului. Explicatia unui astfel de mod al temperaturii este faptul ca temperatura
inseamna energie calorica inseamna defapt energie electromagnetica. Din punct de
vedere al temperaturii corpului vietuitoarele se impart in 3 : omul fiind homeoterm.
poekiloterme reptilele
heteroterme (cele ce hiberneaza ca ursul).

Temperatura corpului oscileaza intre 36,5-36,8 *C pana la 37,2* C (vesperala).

Organismul pus in conditii de ambient de hipertermie pentru a-si mentine constanta

temperatura intrucat se incalzeste din exterior este nevoit sa apeleze la
mecanisme prin care sa dispuna pierderea caldurii(mecanisme termolitice).
Insolatia, calatoria in desert
Mediul ambiant actioneaza asupra organismului prin temperatura pe care o are prin
umiditatea pe care o are si prin curentii de aer existenti. Din acest motiv in
buletinele meteorolige in perioada estivala se include indicele de confort termic
(caldura/umiditate).
Cand vorbim de temperatura corpului uman trebuie sa distingem 2 tipuri:
-Temperatura periferica(cutanata)
-Temperatura centrala care este temperatura sangelui venos(temperatura din inima
dreapta).

Temperatura centrala este mai mare ca urmare exista un gradient de deplasare a

temperaturii in corpul nostru din profunzime spre suprafata deoarece exista
tendinta ca temperatura corpului sa se omogenizeze. Totusi temperatura cutanata
ramane inferioara celei centrale si mai mult difera cu regiunea corpului in sensul ca
este cel mai scazuta la extremitati (picioare) unde atinge 32-34 *C si creste
progresiv spre trunchi fiind cea mai mare la nivelul tegumentelor fruntii.
Temperatura corpului se poate lua in 3 locuri (axila, oral, rectal-la copii).
Variatiile de temperatura in functie de locul unde se ia sunt in gura (mai mult cu 0,4
*C fata de tegumentele axilei)
in anus(mai mult cu 0,5-1*C) fata de tegumentele axilei.
Cand luam temperatura pentru regiuni periferice (gambele si coapsele) este
necesar sa luam temperatura simetric deoarece in mod fiziologic la nivelul
tegumentelor se admit diferente de temperatura intre diferitele regiuni de pana la 2
grade.

Temperatura corpului este rezultatul reglarii de la nivel de hipotalamus de catre 2

centri (centrul termogenezei adica cel care genereaza caldura din hipotalamusul
posterior si centrul termolizei care este in hipotalamusul anterior). Intre acesti 2

centri exista relatii de feedback in sensul ca atunci cand temperatura tinde sa scada
centrul termogenezei sunt activati iar centrii termolizei inhiba mecanismele prin
care se pierde caldura.

Organismul se autosesizeaza cu privire la temperatura corpului sau prin intermediul

a doua tipuri de receptori. Unii situati in periferie la nivel de tegumente care se
cheama receptori termici. Pentru cald receptorii Krause iar pentru frig Ruffini.
Receptorii cutanati Krause si Ruffini si prin receptorii situati chiar in centrii
termoreglarii din hipotalamus care se cheama defapt RECEPTORI DE TELEDETECTIE
ei in fapt sesizeaza temperatura sangelui care e calda si astfel sesizeaza ca in
organism exista riscul sa scada sau sa creasca temperatura.

Mijloacele prin care organismul genereaza caldura :

1. ACTIVITATEA INTENSA METABOLICA LA nivelul ficatului(40*C)
2. Activitatea glandelor endocrine care la randul lor regleaza functionalitatea
diverselor organe. Dintre aceste glande enumeram (corticosuprarenala, tiroida,
hipofiza) ele intrand in actiune in momentul in care temperatura corpului tinde sa
scada intr-o anumita succesiune: corticosuprarenala are actiune intensa si de scurta
durata de aceea hormonii corticosuprarenalieni se mai numesc hormoni de stres.
Tiroida are activitatea in termogeneza cea mai indelungata deoarece hormonii
tiroidieni sunt hormoni care stimuleaza catabolismul adica arderile (Baswedow
Graves - febra).
3.Muschii prin activitatea lor genereaza foarte multa caldura iar in conditiile in care
in organism sunt creeate conditii pentru a surveni debutul unei stari febrile
oraganismul reactioneaza prin frison. Frisonul sunt contractii
fasciculare(involuntare) ale muschiilor.

Mijloacele prin care organismul pierde caldura:

1.Radierea adica pierderea de caldura prin tegumente si pe cale respiratorie odata
cu aerul expirat se pierde cam 55% din caldura produsa in corp.
2.Conductibilitatea(conductie) - organismului cedeaza corpului de langa el
caldura.In general cedarea de caldura este dependendenta de gradul de
conductibilitate pe care il are corpul care primeste caldura si de cat de rece este
acesta. Aerul pus intre 2 materiale subtiri conserva cladura deci practic
imbracamintea ar trebui sa fie cat mai subtire pe cat mai multe straturi.

Imbracamintea alba reflecta razele de soare in schimb culorile inchise absorb razele
de soare.
3.Transpiratia - glandele sudoripare isi intensifica activitatea prin imterdiul
sistemului vegetativ parasimpatic (acetilcolina) stimuland in modul acesta
transpiratia atunci cand temperatura corpului creste din acest motiv atunci cand
avem stare febrila avem transpiratii pe tot corpul.
4.Evaporarea care presupune ca transpiratia datorita curentilor de aer si
temperaturii sa se evapore de pe suprafata corpului. Atunci cand mediul ambiant nu
permite evaporarea transpiratiei , transpiratia va curge pe tegument.
Prin pierderea de caldura la suprafata pielii organismul accentueaza insa viteza de
desfasurare a gradientului termic
dinspre profunzime spre suprafata.
Producerea mecanismelor de termoliza adica intrarea lor in functiune presupune
insa ca la nivelul tegumentelor sa existe un anumit grad de vasodilatatie. In
conditiile care tempratura corpului tinde sa scada vasele de la nivelul tegumentului
se afla in vasoconstrictie spre a diminua pierderile.
Pierderea de caldura este influentata si de grosimea tesutului adipos.Obezii pe
langa prezenta in exces a tesutului subcutanat au si un anumit grad de
vasoconstrictie tegumentara ca urmare ei suporta bine frigul.

Mecanismele care pot deregla temperatura corpului:

1.Factori etiologici de o intensitate deosebita care sunt capabili sa deregleze
mecanismele prin care este reglata producerea de caldura sau pierderea de caldura.
Actiunea este deci periferica , centrii termogenezei si termolizei sunt dereglati ca
functionalitate secundara.
Exemple de factori etiologici: desertul, soc hipocaloric(frig).
2.Conditiile din mediul ambiant sunt nocive asupra temperaturii corpului dar nu sunt
atat de intense ca in cazul primului mecanism. In acest caz fatorii etiologici din
mediu actioneaza deregland centrii din hipotalamus.
La o temperatura excesiva proteinele (enzimele) din celulele organismului sunt
denaturate ireversibil (caldura excesiva din industria sticlei, metalurgie, expunerea
excesiva la soare). Atentie !!! Prin functionalitatea excesiva a mecanismelor
termolitice se pierde apa si electroliti(vezi compozitia transpiratiei) iar din acest
motiv in expunerile excesive a organismului la temperaturi ridicate sau in starile
febrile survine hemoconcentratia , hipotensiunea, cresterea vascozitatii sangelui. Se

produce leucopenie cu neutrofilie in perioada de instalare a reactiei febrile iar in

perioada de remitere a febrei apare leucocitoza cu neutropenie.
3.Febra , in febra functionalitatea centrilor de termogeneza si a celor de termoliza
este normala de asemeni este normala conexiunea de tip feedback dintre acesti
centrii. In febra functionalitatea centrilor termoreglarii este situata la un alt status
(superior celui normal).
Modalitatea prin care scade febra la copilul mic sub 2 ani: daca copilul are febra
este impachetat in cearsafuri umede foarte reci si temperatura scade pentru ca
functioneaza mecanismele de termoliza.
Temperatura corpului la copiii nu se scade cu medicamente mai ales la sugari.!!!

Temperatura corpului crescuta peste normal dar sub 38 * C este denumita

subfebrilitate. Temperatura corpului peste 38*C poarta denumirea de febra. Este
bine in general ca in starile de subfebrilitate sa nu combatem temperatura.
Foarte multe virusuri mor in stari de subfebrilitate in special gripa si rujeola.
In momentul in care organismul are reactie febrila el isi adapteaza activitatea
diverselor organe spre a face fata agresiunii etiologice care i-a indus febra. Numai
in momentul in care bolnavul are disconfort termic se va trata cu antipiretice. Febra
se mai trateaza in conditiile in care este atat de mare incat chiar daca bolnavul nu
simte disconfort medicul apreciaza ca pune in pericol viata bolnavului (42,5*C soc
termic) (sub 31*C soc caloric).
Perioadele febrei:
1.Faza incrementi (faza de instalare)
2.Fastigii(perioada de stare) de platou se mentine febra
3.Descremento(perioada in care scade).

1.Poate sa se instaleze brusc printr-un frison puternic numit frison solemn sau prin
frisoane mici repetate (frisonete) febra crescand gradual. Perioada de instalare a
febrei merge cu cresterea frecventei cardiace(1 grad creste alura ventriculara cu 13
batai). Merge cu hipercatabolism proteic. Febra arde 45% proteine. Vasoconstrictie.
2.Vasodilatatie, oligurie, sete, prostatie, curbatura, astenie, delir copii mici fac
convulsii.
3.Poate sa scada in lizis(in trepte) , in crisis(brusc).

Cauzele febrei : febra survine datorita unor infectii de ordin bacterian sau de ordin
viral. La arsi si dupa operatie cand se resorb proteine necrozate care actioneaza ca
substante piretogene. Se cheama febra de resorbtie. Toate neoplaziile si cancerele
fac febra. Toate reactiile imune.

CURS11
Durerea

Definitia cea mai completa a fost data de catre societatea internationala pentru
studiul cefaleei.
Durerea este o senzatie emotionala neplacuta care este consecinta unor leziuni
existente sau potentiale.
Durerea are valore de semnal si este mecanism de aparare. Ea atentioneaza
individul ca in organism exista pericolul de a i se strica homeostazia.
Cancerul apare in corpul nostru cu 3-5 ani inainte. In aceasta perioada cu 3-5 ani
inainte prezinta o serie de simptome care posibil vadesc un cancer larvant.
Acestea in ansamblu se definesc ca sindroame paraneoplazice.
Hepatomul este precedat cu cativa ani inainte de diagnostic de prezenta unei
mialgii in special la nivelul membrelor pelvine si in special dupa caldura.
Durerea are valoare de semnal in sensul ca ii spune organismului faptul ca exista
ceva in corp care-i perturba echilibrul.
Durerea este considerata si simtpom.
"Canoanele durerii": localizare, caracterul, durata, intensitate, circumstante de
aparitie, circumstante de disparitie, loc de iradiere.
Durerea cu cat iradiaza mai departe cu atat tradeaza existenta unei boli mai grave.
Aceasta mai ales in cadrul bolilor care sunt datorita unor afectiuni ale viscerelor.
Dupa locul unde se poate produce durerea se disting 3 categorii de durere.
Durere care se produce la nivelul tegumentelor, mucoaselor externe(durere
exteroceptiva). Durere care este in interior corpului care vine de la viscere (durere
interoceptiva). Durere care vine de la muschi oase ,

periost,articulatii,tendoane,ligamente,muschi(proprioceptiva) sau durere

somestezica profunda.

Conducerea influxului nervos printr-un neuron se face de la dendrita prin corp spre
axon.
Sinapsa este alcatuita din membrana presinaptica care este facuta din terminatiile
axonului si mai este alcatuita din membrana postsinaptica alcatuita din dendrita
neuronului postsinaptic. Intre membrana presinaptica si postsinaptica exista un
spatiu care poarta denumirea de fanta sinaptica. In membrana presinaptica se
gasesc niste vezicule cu niste neuromediatori. Sistemul nervos simpatic foloseste ca
mediator acetilcolina, adrenalina si noradrenalina iar sistemul nervos parasimpatic
foloseste acetilcolina.Toate fibrele presinaptice folosesc ca mediator acetilcolina !!!
Neuromediatorul eliberat in fanta sinaptica se fixeaza pe receptorii specifici de la
nivelul membranei postsinaptice.
La nivelul fantei sinaptice nu se afla doar neurotransmitatorii si se mai afla inca alte
3 tipuri de transmitatori care contribuie la modularea influxului nervos transmis de
la un neuron la altul de catre neurotransmiter(unii potentiaza neurotransmiterul
este un fel de cotransmitator, altii se opun transmiterii influxului nervos).
Sistemul endogen analgezic. Acesta este reprezentat de 2 categorii de mediatori si
anume este reprezentat de endorfine si de encefaline. Ambele sunt substante
opioide adica actioneaza pe niste receptori speciali pe care se fixeaza de altfel si
morfina. Existenta sistemului analgezic endogen explica de ce unii oameni desi au
prezenta leziune nu ii doare.
Cardiopatia ischemica cronica nedureroasa. Cardiopatia ischemica = deficit de
irigatie a miocardului cel mai adesea datorita faptului ca pe arterele coronare se
depun placi de aterom.
Sifilisul poate sa obtureze orificiul de pornire al arterei coronare.
Se foloseste durerea pe fond de anestezie. Faptul ca durerea are valoare de semnal
este utilizata in practica medicala dincolo de a pune diagnosticul si pentru :
-In razboi
-In tahicardiile paroxistice supraventriculare se pune bolnavul sa priveasca in jos si
se apasa pe globii oculari de catre medic pana ii provoaca acestuia durere.
Explicatia : se actioneaza pe calea parasimpatica.
Durerea incepe la nivel de receptori care daca sunt localizati in tegumente si in
mucoasele exterioare se cheama exteroreceptori=nociceptori=nocireceptori.

Receptorii Meissner, Vater-Paccini, terminatiuni nervoase libere algogene,

Golgi(muschi si oase, proprioreceptori).
Krause , Ruffini pentru caldura si frig.
Receptorul pentru a provoca durere trebuie sa fie excitat. Excitatia se produce la o
intensitate a stimulului variabila cu densitatea receptorilor in zona agresata.
Cu cat receptorii sunt mai multi intr-o zona cu atat avem nevoie de un stimul mai
slab si viceversa.
De la organele interne excitatia vine prin intermediul interoreceptorilor care sunt
receptorii situati la nivelul viscerelor.Organele interne precum ficatul are receptori la
nivelul capsulei lui Glisson. Intestinul si stomacul nu au receptori. In schimb
peritoneul este bogat in receptori si ori de cate ori o afectiune de la nivelul
intestinului se propaga la nivelul peritoneului durerea isi schimba
caracterul(apendicita).
Stimulii care pot sa excite exteroreceptorii interoreceptorii si proprioceptorii:
-Pentru exteroreceptori stimuli pot fi fizici,chimici biologici.
Acesti stimuli mai ales cei fizici pot sa actioneze cu o intensitate variabila de la
simpla iritatie pana la compresie.
-Pentru interoreceptori stimulii sunt diferiti de regula este vorba de distensia
volumului organului la nivelul caruia se produce durere.
Durerile din suferintele de cai biliare principale se produc tot datorita distensiei si au
particular faptul ca iradiaza sub omoplatul drept.
Durerile care se produc de regula pe organe cavitare poarta denumirea de colici.
Colica biliara pe coledoc, colica intestinala pe intestinul subtire, colica ureterala
sau(renala). Intensitatea unei colici intocmai ca la orice tip de durere depinde de
densitatea receptorilor pe unitatea de suprafata. Cu cat acestia sunt mai rari pragul
de excitabilitate al receptorului este mai mare. Cu cat acestia sunt mai multi pragul
de excitabilitate a nocireceptorului este mai mic. Aceasta inseamna ca un stimul de
o anumita intensitate va fi perceput diferit in functie de regiunea pe care stimulul isi
exercita actiunea distructiva. Astfel daca regiunea respectiva are un prag foarte
inalt intensitatea stimulului va fi perceputa ca foarte slaba si durerea va si mai
usoara. Invers, daca regiunea respectiva este foarte bogata in receptori pragul de
excitabilitate va fi foarte scazut ceea ce inseamna ca stimulul va fi foarte intens ca
durere. Din acest motiv colica ureterala este foarte puternica (insuportabila)
bolnavuil nu-si gaseste locul.
-Pentru proprioreceptori in cazul articulatiilor stimulul este de asemeni cresterea de
volum a lichidului din articulatie sau prezenta inflamatiei. In cazul muschilor durerea

este data de reducerea cotei de sange cu care muschiul este irigat. Aceasta cota de
sange cu care un organ trebuie sa fie irigat se cheama debit de organ.
Debitul cardiac este egal cu sangele expulzat de inima intr-un minut valoarea
normala fiind de 50-70 ml la o sistola ventriculara.
Ori de cate ori se reduce cantitatea de sange in muschi muschiul isi va desfasura
metabolismul in conditii de anaerobioza si va genera compusi anorganici (acid
piruvic, acid lactic) care excita proprioreceptorii si genereaza durere. Exemplu de
durere a muschiilor este cea de ischemie a gambei(claudicatii intermitente, o durere
cu caracter de carcel in loja posterioara a gambei(in molet)). Boala care da aceasta
durere se numeste arteriopatie cronica obliteranta. Obstacolul este de regula
ateroscleroza. Cand placile se depun la bifurcatia aortei se numeste sindromul
Leriche care merge si cu impotenta sexuala.
Ca test de investigat deficitul de irigatie de la nivelul musculaturii membrului
inferior se determina bolnavului indicele de claudicatie. Boala privitorului de vitrina.
In urma actiunii stimulului algogen asupra receptorului receptorul se depolarizeaza
la nivelul lui declansandu-se un potential de actiune. Curentul electric dat de
intrarea sodiului si iesirea potasiului se va propaga de-a lungul neuronilor pana la
nivelul substantei cenusii a maduvei spinarii.
Cornul posterior primeste excitatia sensitiva (senzoriala cand este vorba de
organele de simt) . Coarnele laterale se impart in 2 jumatati. Jumatatea posterioara
primeste informatiile sensitive de la viscere. Jumatatea anterioara a cornului lateral
este raspunzatoare de efecte motorii la nivel de organ. Coarnele anterioare sunt
coarne cu functie motorie adica dau ordine muschilor pielii de a efectua o functie. In
coarnele posterioare intra radacina posterioara(sensitiva) prin coarnele anterioare
ies radacinile anterioare care contin fibre nervoase ce impun efectuarea unei
activitati. Daca este durere generata la nivel de exteroreceptori sau
proprioreceptori(doar acestea se integreaza in cornul posterior al maduvei spinarii).
Excitatile care vin de la organe se integreaza in jumatatea posterioara a cornului
lateral.
Orice cale sensitiva are pe traiectul ei 2 neuroni. Primul neuron sau protoneuronul
este situat de o parte si de alta a coloanei vertebrale (lantul simpatic
paravertebral). Al 2 lea neuron al caii sensitive se numeste deutoneuron si este
localizat in cornul posterior al substantei cenusii a maduvei spinarii. Deci durerea
poate sa apara fie prin actiune la nivelul de receptor al stimulului fie actionand pe
traseul nervului periferic sau a radacinilor nervului. Deci inseamna ca am vorbit de
durere periferica(cand este lezat receptorul).
Durerea prin lezarea nervului sciatic, durerea prin compresiune radiculara. Legat de
durerea prin compresiunea radiculara mentionam ca maduva spinarii potrivit
vertebrelor este impartita in metamere adica un anumit segment din maduva

inerveaza un anumit teritoriu. Fiecarui metamer din maduva spinarii ii corespunde

un dermatom in periferie si un sclerotom cand vorbim de muschii si articulatii si
oase.
De exemplu intr-o spondiloza sau intr-o discopatie . Cand apare un osteofit intre L4L5 irita nervul si atunci trebuie sa cerem radiografie de coloana lobmara. Mai grav
inelul fibros sa se rupa intr-un anumit loc si nucleul pulpos sa hernieze in afara si se
numeste discopatie lombara iar nucleul pulpos apasa de radacina nervului.

CURS12
FIZIOPATOLOGIA EDEMULUI

Corpul uman contine 60% apa dintr-un organism de 80 kg aproximativ 45-48 l sunt
apa. Din aceasta 40% este distribuita intrcelular , iar restul este situata extracelular
care se dispune si ea in 2 compartimente : 1. vasele ,apa din
plasma(artere,vene,capilare) 5% , si restul de 15 % este apa interstitiala adica apa
situata in afara membranei celulelor si in afara peretilor vasului. Cresterea cantitatii
de apa din interstitiu = edem.
Edemul se cauta pe un plan dur , semnul godeu +.
De regula se aduna in tesutul subcutanat si intodeauna se localizeaza in partile
declive.
Intensitatea edemelor poate sa varieze ajungand la un moment dat sa depaseasca
in interstitiu 4,5 l apa acumulata. La o astfel de cantitate edemul este generalizat si
bolnavul prezinta anasarca.
In producerea unui edem trebuie sa distingem 2 etape diferite ca mecanism
patogen:
-Prima etapa este etapa in care se instaleaza edemul.
-A doua etapa este etapa in care edemul se autointretine.

Primul mecanism prin care edemul apare de regula ca un mecanism de aparare. Ori
de cate ori in organism exista tendinta de a se reduce debitul de sange de la nivelul
unui organ si in special de la nivelul rinichiului organismul intervine compensator
incercand sa refaca volumul de sange care venea diminuat la organul respectiv deci
inclusiv la nivel de rinichi.Debitul cardiac = debit sistolic(70ml) x frecventa
cardiaca(70-80) => D.C = 5-7 l/minut. Din acesta la nivel renal se duce 20%

(1,3l/minut) aceasta inseamna ca in rinichi in 24h ajung 180l sange pe care-l

filtreaza.

Unitatea morfofunctionala a rinichiului este nefronul. Omul are 2 milioane de

nefroni. Rinichii folosesc ~600.000 de nefroni restul nu functioneaza.
Un nefron este alcatuit din corpuscul renal. Corpusculul renal este alcatuit dintr-o
arteriola care vine in corpusculul renal(arteriola aferenta). Aceasta se capilarizeaza
in 30-50 anse capilare si formeaza asa numitul glomerul renal dupa care aceste
capilare se aduna intr-un alt vas care se numeste arteriola eferenta. Aceasta
arteriola eferenta formeaza o retea vasculara (arterele drepte, artere false renale).
Sunt 2 foite care care se muleaza pe peretele retelei capilare a arteriolei aferente
formand capsula Bowman. Deci corpusculul renal are 2 parti(glomerulul renal si
capsula BowMan).
Sangele care patrunde in nefron filtreaza(numai plasma) si trece in spatiul capsulei
Bownman si unei anse(aceasta este urina primara) se formeaza 180l in 24h.
Aceasta urina progreseaza apoi de-a lungul nefronului trecand prin celelalte 3
portiuni ale nefronului. Aceste portiuni sunt tubul contort proximal urmat de ansa lui
Henle. Cele 2 brate ale ansei Henle au grosimi diferite prima(bratul descendent)
este mai subtire a doua este mai groasa(bratul ascendent unde se resoarbe apa si
sodiul). iar a 3 portiune este tubul contort distal. De-a lungul acestor 3 portiuni ale
nefronului urina primara este supusa unui proces de reabsorbtie si altuia de
secretie. Rezultatul celor 2 procese este ca in final din cei 180l urina primara mai
raman doar 1,8 l urina/zi care se numeste urina finala care prezinta diureza.
Pentru ca se poate realiza in conditii optime filtrarea renala este necesar ca
tensiunea sistolica sa nu scada niciodata sub 7cm Hg. Orice cadere a tensiunii
arteriale sistolice sub 7cm presupune ca se prabuseste functia de filtrare renala. Ori
de cate ori tensiunea arteriala sistolica scade sub 7 cm Hg spunem ca bolnavul este
in soc. Trebuie administrata apa cu sare urgent pentru a evita blocarea functiei
renale care este ireversibila.
Deci edemul se instaleaza ori de cate ori exista o cauza care reduce volumul de
sange care vine la rinichi. De ce?

Al doilea mecanism prin care se produce edemul este cresterea permeabilitatii

capilare. Capilarul are o membrana bazala pe care are niste pori. Este alcatuiata din
mpz si are un strat de celule pe ea numita endoteliu.Deci peretele capilar este
alcatuit din celule endoteliale si membrana bazala. Capilarul se interpune intro

arteriola care aduce sange spre el si o venula cea primeste sangele din capilar. In
conditii fiziologice sangele arterial aduce la tesuturi oxigen si substante nutritive.
Acestia la capatul arterial al capilarului oxigenul si substantele nutritive trec din
sange prin spatiul dintre celulele endoteliale si prin porii membranei bazale trec in
interstitiu adica in spatiul dintre celule iar din interstitiu trec in celule pentru a
participa la schimb. Aceasta inseamna ca la capatul arterial al capilarului in
interstitiu trec toate elementele care se afla in compozitia plasmei in principal sodiul
, clor, apa, acizi organici.
Dupa ce s-au realizat schimburile celulare si la nivel de celule s-a desfasurat
metabolismul celula elimina in interstitiu CO2 , H2O produsa endogen, astfel incat in
interstitiu creste cantitatea de apa la nivelul capatului venos al capilarului.
Rezultatul este ca se creeaza un gradient de presiune care obliga apa si electrolitii
sa treaca din interstitiu inapoi in sange ceea ce face ca in interstitiu echilibrul
hidroelectrolitic sa fie constant.
In conditii patologice s-a vazut ca daca metabolismul celulei se desfasoara in
conditii de hipoxie mai mult de 3 minute permeabilitatea membranei capilare
creste(porii aia) ceea ce inseamna ca din sange va trece mai multa apa mai mult
NA+ mai multi electroliti.
Acesta este al doilea mecanism prin care apare edemul.

Atentie la nivelul membranei de filtrare a nefronului nu se filtreaza proteinele(cu

exceptia unor cantitati infime si numai proteinele cu greutate moleculara foarte
mica cum sunt albumina si aminoacizii) din acest motiv se considera practc ca in
examenul sumar de urina proteinele sunt absente. Ori de cate ori in urina va apare
proteinuria adica prezenta pierderilor de proteine se pierd proteine cu greutate
moleculara mica(albumine). Proteinurie=albuminurie. Albuminele se gasesc in
sange cam 50-60% din intreaga cantitate de proteine din sange. Cantitatea normala
de proteine sunt 6-8g / 100ml sange. Aceasta inseamna ca albuminele normal in
sange inseamna undeva la 3g. Albuminele dezvolta presiune oncotica adica
albuminele sunt acelea care tin apa in sange. Daca cantitatea de albumine din
sange scade sub 2,5g/100ml sange). inseamna ca si volemia va scadea adica apa
din plasma. Cand scade volemia inseamna ca scade si filtratul renal si scazand
filtratul renal inseamna ca apare edem. In general bolile care merg cu prezenta
proteinuriei sunt denumite cu termenul generic de glomerulopatii(glomerulonefrite).
Acestea pot fi acute sau cronice. Cand inima este in insuficienta si debitul cardiac
scade apar din nou edeme fie din cauza scaderii filtrarii glomerulare fie din cauza
incapacitatii inimii de a pompa sangele adus la inima.
Albuminele se sintetizeaza numai in ficat si aceasta inseamna ca toate suferintele
hepatice cronice grave(ciroza, hepatite) vor merge cu deficit de sinteza al
albuminelor ceea ce explica aparitia edemului si a ascitei.

Perioada de autointretinere a edemului. Este dependenta de consumul de sare din

aest motiv unui bolnav edematos i se interzice consumul NaCL.
Mecanismul de autointretinere.

FIZIOPATOLOGIA EDEMULUI CARDIAC.

Insuficienta cardiaca = sindrom clinic prin care miocardul devine deficitar sub
raportul proprietatii sale contractile. Ca urmare debitul sistolic nu va mai fi cel putin
egal cu 50 ml de sange. Debit sistolic = fractie de ejectie = 50-70 ml sange.
Volumul diastolic al ventricului stang este 110 ml sange. In insuficienta cardiaca
volumul rezidual(post sistola ventriculara)creste din cauza scaderii fractiei de
ejectie. Scazand debitul sistolic scade automat tensiunea arteriala sistolica.
Scaderea tensiunii arteriale sistolice face ca la nivel de corpuscul renal sa scada
fluxul plasmatic renal.

Insuficienta cardiaca congestiva inseamna deficit contractil de miocard -> scade

debitul sistolic < 50 ml -> scade fluxul plasmatic renal-> excitarea
presoreceptorilor, volorecceptorilor din aparatul juxtaglomerural determinand
secretie la nivel de macula densa si secreta renina. Trecand in sange intalneste la
un moment dat o proteina numita angiotensinogen. Cea mai mare sinteza de
angiotensinogen are loc in ficat. Angiotensinogenul sub actiunea reninei trece in
angiotensina I deoarece desprinde din molecula de angiotensinogen anumiti
aminoacizi si in felul acesta face un compus( o molecula mai scurta ca lant de
aminoacizi-10). Angiotensina I sub actiunea enzimei de conversie se transforma in
angiotensina II care are si mai putini aminoacizi(8). Angiotensina II este un hormon
care actioneaza pe arteriole si genereaza arterioloconstrictie. Arteriolele au muschi
neted nu si arterele mari si venele. Angiotensina 2 merge la nivel de
corticosuprarenala in zona ei glomerulara unde stimuleaza secretia de aldosteron
iar acesta ajunge la nivelul tubului contort distal si retine sodiu si elimina potasiu. La
nivel de tub contort distal aldosteronul absoarbe si sodiul si apa. Aldosteronul
practic incearca sa creasca volumul presiunea coloid-osmotica incercand sa aduca
mai mult sange la inima ca sa creasca debitul sistolic. Mecanismul este unul
compensator. Cresterea presiunii coloidosmotice in sangele merge la hipofiza
posterioara(nucleul supraoptic si paraventricular) secreta ADH sau vasopresina care
acest hormon vine din nou la nivelul TCD si retine H2O ceea ce va face sa creasca
volemia aceasta inseamna ca la cordul meu insuficient va incerca sa vina mai mult
sange in AD. Sangele stagneaza deoarece exista insuficienta fiind stagnare de
sange si in atriul drept. Se acumuleaza sange in exces pentru ca inima nu-l poate
expulza iar rezultatul este excitarea presoreceptorilor si voloreceptorilor din AD dar

si cei de la nivel sinus carotidian si obliga cardiomiocitele din AD dar si din VS sa

secrete niste hormoni care se numesc factorii natriuretici atriali(A si B) favorizeaza
diureza cu pierderea de sodiu si apa. Mecanismul este ineficient datorita efectului
ADH-ului. ADH-ul creste volemia(apar edeme) si implicit forteaza inima sa lucreze si
mai mult prin vasoconstrictia arteriolara care era data deja de angiotensina II la
aceasta adaugandu-se si cea data de ADH-ului. Prezenta arterioloconstrictie
datorata acestor 2 hormoni este insa un mecanism defavorizant pentru travaliul
inimii deoarece creste postsarcina adica inima este obligata sa impinga sangele prin
niste vase cu un lumen mai ingust. Acesta a fost sistemul renina-angiotensinaaldosteron-ADH.
Organismul mai dispune de o substanta numita bradikinina care ajuta ca mecanism
compensator dupa ce a actionat sistemul renina-angiotensina-aldosteron-ADH
deoarece bradikinina este o amina activa pe vase dar vasodilatatoare. Ea
stimuleaza sinteza de prostaglandine(din categoria I2) care sunt substante
vasodilatatoare.Prostaglandinele iau nastere din memebrana celulelor. Celulele
indiferent de tipul lor deci inclusiv cardiomiocitele au in structura lor o fosfolipida
care se cheama acid arachidonic. Acest acid arachidonic are 20 atomi de C si acest
fosfolipid poate sa dea nastere la diverse substante intre care prostaglandine.
Acesta este sistemul renina-angiotensina-aldosteron-ADH-bradikinina.

La nivelul corpusculului renal din transformarea unei portiuni ale peretelui arteriolei
aferente si a unei portiuni din tubul contort distal(ne imaginam nefronul rasucit , nu
e ca pe desen) s-a format o regiune anatomica numita aparatul juxtaglomerural.

CURS13
Fiziopatologia edemului
Edemul din insuficienta venoasa cronica.

La nivelul membrelor inferioare se afla o retea venoasa superficiala si o retea

venoasa profunda.
Reteaua venoasa profunda este situata in grosimea muschilor are caracteristic
faptul ca venele au din loc in loc niste valvule care ajuta la progresia sangelui venos
dinspre periferie spre cordul drept. Reteaua venoasa superficiala a membrelor
inferioare se varsa in cea profunda. Atunci cand sangele stagneaza in reteaua

superficiala peretele venei care este relativ subtire si elastic permite acesteia ca pe
alocuri sa se dilate rezultand astfel varicele.
Insuficienta venoasa -reteaua superficiala a venelor pelvine.
Sangele venos din reteaua profunda a membrelor pelvine progreseaza spre inima
sub infleunta mai multor factori dintre care importanti sunt contractia muschilor
care comprima din exterior peretele venos obligandu-le sa exercite aceeasi
compresiune pe coloana de sange si sa o impinga astfel spre cordul drept.
Sangele venos inainteaza spre cordul drept sangele datorita gravitatiei are tendinta
sa cada. Coloana de sange care cade loveste valvulele acestea se inchid pentru ca
ele oarecum stau semideschise . In insuficienta venoasa profunda a membrelor
inferioare aceste valve sunt distruse ca urmare sangele in diastola poate cadea in
vene. Ca urmare a faptului ca sangele cade cand valvulele sunt distruse presiunea
cu care sangele apasa pe peretele venei (presiunea venoasa) creste si ca urmare
obliga ca din plasma sa treaca in interstitiu apa, electroliti si proteine. In general
dintre proteine nu trec la nivelul capatului venos al capilarului decat proteinele cu
greutate moleculara mica(albuminele) dar acestea sunt si cele mai importante
proteine care tin apa in sange.
La producerea edemului in membrele inferioare ca de altfel in oricare alt tip de
edem mai inktervin alti 2 factori:
1.Vasele limfatice din teritoriul respectiv in mod normal acestea sunt goale. Atunci
cand edemul se instaleaza ca urmare a cresterii presiunii venoase vasele limfatice
devin turgescente(pline). Normal vasele limfatice se varsa in vene si astfel limfa in
amestec cu sangele venos se intoarce la cordul drept. Datorita faptului ca vasele
limfatice sunt goale au peretii colabati. Ele trag edemul din interstitiu si ele devin
vizibile,turgescente. Normal limfa se dreneaza in vene dar in vene gaseste
presiunea crescuta datorita stazei si ca urmare limfa nu se poate amesteca cu
sangele venos adica nu se poate varsa in vene limfa, aceasta inseamna ca in
producerea edemului intervine si insuficienta drenajului limfatic.
2.In producerea edemului intervine si hidrofilia tesuturilor in care se dezvolta
edemul intelegand prin aceasta ca in interstitiul tesuturilor se gaseste in mod
normal o anumita cantitate de apa de electroliti si de proteine. Ori atat proteinele
cat si electrolitii dezvolta o presiune coloid-osmotica in interstitiu ca urmare aceasta
presiune va trage apa din capilar spre interstitiu cand e staza. In oricare insuficienta
venoasa fie ca este superficiala sau profunda exista staza venoasa. Prezenta stazei
venoase se constituie insa factor care stimuleaza coagularea. Astfel apare tromboza
venoasa ca urmare a activarii prin staza a coagularii. Orice tromboza indiferent de
localizare se asociaza cu inflamatia, inflamatie care vizeaza zona peretelui venei din
jurul trombozei. Asocierea trombozei cu procesul inflamator la nivel venos este
denumita cu termenul generic de tromboflebita. Orice suprafata rugoasa a venei

care poate fi datorata unui rest de valva duce la tromboza prin activarea factorului
12 ...-> (vezi cascada).

Fiziopatologia edemului din insuficienta cardiaca.

Boala cardiaca in care apare edemul se numeste insuficienta cardiaca.
Insuficienta cardiaca este incapacitatea miocardului de a asigura organismului un
debit de sange necesar datorita afectarii contractilitatii.
Insuficienta cardiaca poate sa fie stanga ,dreapta sau globala(congestiva).
In ICS ventriculul stang nu este capabil sa asigure un debit sistolic de 50-70 ml.
Edemul este semn care apare in insuficienta cardiaca dreapta si in insuficienta
cardiaca globala.
Aceasta in conditiile in care edemul se localizeaza in periferie.
In insuficienta cardiaca stanga edemul este localizat la nivel de pulmoni.
In edemul pulmonar acut (intre alveole, in interstitiu) survin cresteri bruste ale
presiunii hidrostatice a sangelui din capilarele care capitoneaza peretele alveolelor.
Ca urmare a cresterii presiunii sangele va trece din capilarul peretelui alveolar in
peretele alveolei si va invada alveola. Edemul deci a devenit si intraalveolar.
Continutul acesta al alveolelor este drenat apoi prin ramificatiile bronsiilor si se
ajunge astfel in bronsiile principale si de aici in trahee respectiv la nivel de nas si
gura(Cai aeriene superioare).Aici edemul pulmonar se manifesta pe langa dispnee
prin prezenta unui lichid spumos alb-rozat care defapt este plasma exteriorizata prin
arborele respirator care provine din extravazarea sangelui din capilarele alveolare in
alveola.

Cu privire la modul in care apare edemul periferic in insuficienta cardiaca sau

ventriculara dreapta ori in cea globala sau emis 3 teorii:
Prima se cheama teoria anterograd(presarcina) care incrimina presiunea venoasa
crescuta(staza) din cordul drept.
A doua teorie incrimina retrograda(postsarcina) care incrimina ca responsabila de
instalarea edemului cardiac in periferie sa fie diminuarea debitului sistolic.
Cea de-a treia teorie se cheama teoria mixta care pledeaza pentru ambele.

Anterograd se refera la mecanismele prin care este solicitat cordul drept. Primul
mecanism este incarcarea venoasa(vine prea mult sange prin cave cordul drept
fiind suprasolicitat ca urmare a unui aflux mai mare de sange a celor doua vene
cave care se varsa in AD).
Al doilea mecanism cordul este
suprasolicitat in bolile care determina cresterea rezistentei la nivelul arteriolelor din
pulmon(vasoconstrictie) reflex von Eules care este de fapt arterioloconstrictie.
Instalarea arteriolo constrictiei pentru cordul drept este mecanism retrograd pentru
ca se instaleaza dincolo de cordul drept. Arterioloconstrictia se instaleaza in bolile
care dau insuficienta respiratorie cronica.

Teoria anterograda privind aparitia edemului. Admite suprasolicitarea cordului drept

prin cresterea intoarcerii venoase prin diverse mecanisme. Este vorba despre o
suprasolicitare de volum adica vine sange mai mult. Cordul drept va raspunde la
aceasta suprasolicitare de volum mai ales la nivelul ventriculului drept prin
hipertrofie(isi va creste grosimea muschiului). In timp insa aceasta hipertrofie care a
aparut ca mecanism compensator devine insa ineficienta adica se epuizeaza ca
mecanism si lasa loc altui mecanism compensator care este dilatatia. Dilatatia =
stagnarea sangelui mai intai in ventriculul drept apoi retrograd in AD apoi in venele
cave. La nivelul venelor se instaleaza staza. Staza= cresterea presiunii hidrostatice
a sangelui. Staza la nivelul venei cave superioare se va evidentia prin turgescenta
venelor jugulare. Vena cava superioara se formeaza din vena jugulara si vena
subclavie. Se unesc dau trunchiul venos brahiocefalic. Cele doua trunchiuri se unesc
si formeaza vena cava superioara. Staza cand este prezenta la nivelul cavei
inferioare inseamna staza retrograda pana la nivelul membrelor inferioare(sistemul
venos profund si cel superficial) si aceast staza va duce la instalarea edemului.

Edemul in insuficienta ventriculara stanga. Teoria retrograda de aparitie a edemului

in periferie.
Insuficienta cardiaca stanga= debit sistolic scazut=debit cardiac scazut.Reducerea
debitului sitolic inseamna reducerea tensiunii arteriale sistolice. Reducerea tensiunii
arteriale sistolice inseamna reducerea cantitatii de sange care soseste la nivel de
nefron=flux plasmatic renal. Reducerea fluxului plasmatic renal inseamna sesizarea
de catre volo si presoreceptori din macula densa a aparatului juxtaglomerular a
scaderii cantitatii de sange. Ca urmare macula densa va secreta renina. Vezi
(sistemul renina-angiotensina2-aldosteron-adh-bradikinina).