Anafilaxia - descriere generala

Anafilaxia reprezinta o reactie de hipersensibilitate generalizata sau sistemica

severa cu debut rapid si care poate duce la deces. Nu exista o definitie universal
valabila. Este un diagnostic clinic ce se bazeaza pe manifestari tipice
generalizate / sistemice, deseori dupa expunerea brusca la un agent potential
declansator.
Mecanismul clasic presupune intai sensibilizare la un anumit alergen, pentru ca la
expunerea ulteriora sa se declanseze reactia printr-un mecanism imunologic.
Termenul de anafilaxie a fost folosit pentru prima data in 1902 de catre Portier si
Richet cand administrarea celei de a doua doze de vaccin cu toxina de anemona
de mare unui caine a determinat decesul acestuia. Deriva din cuvintele grecesti
ana care inseamna impotriva si phylaxis care inseamna aparare, protectie.
Organele si sistemele cel mai frecvent afectate sunt tesutul cutanat (pielea),
aparatul respirator, cardiovascular sau gastrointestinal.
Anafilaxia este o urgenta medicala care necesita recunoasterea si interventia
imediata. Abordarea pacientului cu anafilaxie depinde de severitatea reactiei
initiale si de raspunsul la tratament.
Cauzele de Anafilaxie si oc anafilactic
Factori declansatori pot fi caracteristici anumitor varste. Alimentele sunt factorii
declansatori comuni la copii, adolescenti si adultul tanar. Intepaturile de insecte si
medicamentele sunt relativ comune la adultii de varsta mijlocie si mai inaintata; in
acest grup de varsta o cauza comuna o reprezinta si anafilaxia idiopatica (fara
cauza evidenta), un diagnostic de excludere.
Multi dintre factorii declansatori sunt universali, dar exista si variatii geografice :
dintre alimente, in Europa cele mai frecvente sunt laptele, ouale de gaina, pestele,
fructele de mare, alunele/arahidele, faina de grau, soia;
populatiile de insecte indigene difera de la o regiune la alta, cele mai studiate in
Europa fiind insectele ordinului Himenoptera, din care fac parte si albinele,
viespile, bondarii;
medicamentele antibioticele (de ex. penicilinele), antiviralele, antimicoticele,
antiinflamatoarele nesteroidiene, chimioterapicele si altele, precum si
contaminanti din anumite medicamente sau preparatele din plante; preparatele
diagnostice de tipul substantelor de contrast radiologice; medicamentele folosite
perioperator: hipnotice, relaxante musculare, derivati opioizi, latex, preparate
coloidale pentru inlocuire volemica; foarte rar vaccinurile impotriva unor infectii;
testarea cutanata alergologica (in special intradermica), testele de provocare la
alimente sau medicamente, desensibilizarea la anumite medicamente,
imunoterapia specifica de desensibilizare;
forma extrema a alergiei la frig, persoanele cu urticarie la frig avand riscul ca la
imersia in apa rece sa dezvolte o reactie generalizata;
latexul, in special in institutiile medicale unde se gasesc echipamente din acest
material precum masti faciale, sonde endotraheale, manusi, catetere, garouri, fiole
cu capac din cauciuc, etc., dar si in afara acestora unde exista manusi, jucarii,
echipament sportiv sau alte articole din cauciuc, prezervative, etc., sau chiar
alimente care pot sa reactii incrucisate cu latexul precum banana, avocado, kiwi,
castane, fructul pasiunii, etc.;

alergenele ocupationale, cum ar fi veninul de albina pentru apicultori, latexul

pentru persoanele din sistemul medical;
neobisnuit - lichidul seminal pentru unele femei atopice;
extrem de rar alergenele respiratorii precum particulele alimentare in aerosoli,
polenul sau alergenele animale;
anafilaxia idiopatica reprezinta diagnosticul de excludere atunci cand nu poate fi
identificat nici un factor declansator in ciuda istoricului detaliat si oricaror teste
diagnostice disponibile aplicabile pentru fiecare pacient in parte.
sus
Factori de risc pentru Anafilaxie i ocul anafilactic
Factorii de risc pentru anafilaxie severa sau fatala si cofactorii care amplifica
reactia anafilactica includ factori legati de varsta, bolile concomitente precum
astmul sau alte boli respiratorii cronice, bolile cardiovasculare, mastocitoza sau
bolile atopice severe, cum ar fi rinita alergica severa/astmul.
Unele medicamente pot creste si ele riscul de reactie severa, cum sunt betablocantele sau unele antihipertensive - inhibitorii enzimei de conversie a
angiotensinei II.
O serie de co-factori care pot amplifica acest risc sunt de asemenea universali:
efortul fizic intens, existand chiar o forma de anafilaxie alimentara indusa de
efortul fizic, ingestia de alcool, administrarea de antiinflamatoare nesteroidiene,
infectiile de cai respiratorii superioare sau orice alta infectie intercurenta, febra,
stresul emotional, calatoriile sau orice alta modificare in programul zilnic, statusul
premenstrual la femei.
Simptomele de Anafilaxie si oc anafilactic
Simptomele si semnele de anafilaxie sunt caracteristice fiecarui organ in parte si
pot aparea in combinatii diferite:
piele, tesut subcutanat si mucoase (80-90% din cazuri)
inrosirea brusca a pielii, prurit, urticarie, angioedem, alte tipuri de eruptie
cutanata, aspect de piele de gaina;
prurit, edem si eritem periocular, eritem conjunctival, lacrimare;
prurit la nivelul buzelor, limbii, palatului moale (cerul gurii) si canalului auditiv
extern; edem al buzelor, limbii sau uvulei;
prurit palme, talpi, organe genital externe;
respirator (70%)
prurit si congestie (nas infundat) nazala, rinoree (nasul curge), stranut;
prurit faringian, raguseala, stridor, tuse iritativa;
respiratie scurta si rapida, apasare in piept, respiratie suieratoare/wheezing
(bronhospasm), tuse profunda;
cianoza;
stop respirator;
gastrointestinal (45%)
dureri abdominale colicative, greata, varsaturi, diaree, disconfort la nivelul gitului
cu senzatie de nod in gatsau inghitit dificil;
cardiovascular (45%)
dureri in piept;
tahicardie, bradicardie (mai rar), alte aritmii, palpitatii;

hipotensiune, senzatie de lesin, incontinenta pentru urina sau fecale, soc;

stop cardiac;
sistem nervos central (15%)
senzatia de rau iminent, neliniste (in cazul bebelusilor si copiilor mici schimbarea
brusca de comportament, de ex. iritabilitate, oprirea din joaca, cauta protectia
parintelui), durere atroce de cap (inainte de administrarea adrenalinei), alterarea
statusului mental, ameteala, confuzie, vedere in tunel - posibile elemente ale
unui fenomen de tip aura (aura=totalitatea simptomelor si semnelor care preced
declansarea unui eveniment si care ii anunta aparitia);
altele
gust metalic;
crampe abdominale si sangerari din cauza contractiilor uterine la femei.
sus
Investigatii radioimagistice si de laborator
Testele de laborator sunt utile mai ales in cazurile in care exista dubii de diagnostic
si pentru diagnosticul diferential, dar de cele mai multe ori nu sunt disponibile si
nu se fac in mod curent.
Se pot determina 2 parametri din sange, si anume triptaza serica, mai utila
deoarece se poate doza in interval de 15 minute pana la 3 ore de la aparitia
simptomelor (mai utila este dozarea triptazei si in afara episodului anafilactic
pentru ca un nivel bazal crescut pune diagnosticul de mastocitoza), si histamina in
intervalul de 15 minute pana la 1 ora de la debutul simptomelor. Aceste dozari
sunt utile mai ales pentru confirmarea anafilaxiei dupa intepaturi de insecte sau
administrarea unui medicament potential declansator si singura manifestare este
hipotensiunea.
Diagnosticul pozitiv si diferential corect in urma anamnezei atente, examenului
clinic si testelor de laborator (mai ales teste care sa confirme alte boli precum
infarctul miocardic acut de exemplu) este esential pentru pacient, atitudinea
terapeutica fiind esential diferita in anumite situatii.
Cateva dintre bolile care intra in diagnosticul diferential al anafilaxiei sunt criza
severa de astm, atacurile de panica, sincopa (lesinul) sau infactul miocardic acut.
De mare importanta este cunoasterea factorilor de risc caracteristici unei anumite
varste sau care tin de sex si anumite situatii speciale cum ar fi: embolia cu lichid
amniotic ce poate aparea in timpul travaliului sau nasterii, aspiratia de corp strain
la bebelusi sau copiii mici, trombembolismul pulmonar, infactul miocardic acut sau
accidentele vasculare cerebrale la persoanele de varsta mijlocie sau inaintata
cunoscute cu boli cardiovasculare.
Diagnosticul de Anafilaxie si oc anafilactic
Diagnosticul anafilaxiei este unul clinic si se bazeaza pe istoricul detaliat al tuturor
expunerilor si evenimentelor din orele ce au precedat debutul simptomelor.
Esentiala este recunoasterea unui anumit tipar, si anume instalarea brusca a
simptomelor si semnelor caracteristice la cateva minute-ore dupa expunerea la un
factor declansator potential sau cunoscut, deseori urmata de evolutia acestora in
interval de minute sau ore.

Afectarea diverselor organe sau aparate este variabila, de obicei fiind vorba de cel
putin 2 sau mai multe. Pielea este afectata in 80-90% din cazuri, in lipsa acestor
simptome anafilaxia fiind mult mai dificil de recunoscut.
Fiecare pacient reactioneaza in felul sau si la acelasi pacient un episod nu
seamana neaparat cu altul; rata progresiei nu poate fi prevazuta in functie de
simptomele de la debut, reactia putand evolua rapid, iar decesul sa survina in
cateva minute.
Poate exista una dintre urmatoarele 3 situatii, facand diagnosticul de anafilaxie
foarte probabil:
1) Instalarea rapida (minute sau cateva ore) a unei suferinte cu afectarea pielii,
mucoaselor sau a ambelor (de ex. urticarie generalizata, prurit=mancarime sau
eritem=roseata generalizat, edem=umflarea de buze-limba-uvula=omusor) si
cel putin una dintre urmatoarele:
- afectarea respiratorie (de ex. respiratie dificila, suieratoare, stridor=zgomot
anormal, acut si patrunzator in inspiratie) sau
- scaderea tensiunii arteriale sau simptome asociate cu disfunctia unor organe (de
ex. colaps, sincopa-lesin, incontinenta urinara sau pentru fecale);
2) Doua sau mai multe dintre urmatoarele care apar repede (minute sau cateva
ore) dupa expunerea la un alergen probabil pentru respectivul pacient:
- afectarea pielii si mucoaselor (ex. urticarie generalizata, prurit-eritem, edem
buze, limba, uvula)
- afectarea respiratorie (de ex. respiratie dificila, suieratoare, stridor)
- scaderea tensiunii arteriale sau simptome asociate cu disfunctia unor organe (de
ex. colaps, sincopa-lesin, incontinenta urinara sau pentru fecale)
- simptome gastrointestinale persistente (ex. greata, varsaturi, dureri abdominale
colicative, diaree)
3) Scaderea tensiunii arteriale dupa expunerea la un alergen cunoscut pentru
pacientul respectiv (minute sau cateva ore) care se poate manifesta ca ameteli,
lesin, pierderea starii de constienta.
Anafilaxia poate fi uneori dificil de diagnosticat. Pacienti cu tulburari de vedere si
auz, cu boli neurologice, boli psihiatrice precum depresia, abuzul de substante
interzise, tulburarile de spectru autist, tulburarile cu deficit de atentie si
hipereactivitate sau tulburarile cognitive pot sa nu realizeze pericolul expunerii la
un anumit factor declansator sau sa nu recunoasca simptomele de debut ale
anafilaxiei.
Medicamentele active la nivelul sistemului nervos central precum sedativele,
hipnoticele, antidepresivele si chiar antihistaminicele sedative de generatie pot
altera capacitatea de recunoastere a factorilor de risc, a simptomelor de debut si
de a descrie simptomele.
Prezenta altor boli concomitente precum astmul, bronhopneumopatia cronica
obstructiva sau insuficienta cardiaca poate, de asemenea, produce confuzii
diagnostice.
Tratamentul in caz de Anafilaxie si oc anafilactic

Atitudinea teraputica fata de pacientul cu anafilaxie este complexa si presupune

tratamentul de urgenta al episodului acut, precum si evaluarea ulterioara
complexa in vederea identificarii factorului declansator si factorilor de risc si
educarea pacientului in vederea evitarii expunerii la alergenul/alergenele
incriminate si utilizarea imediata a trusei de urgenta in caz de expunere
accidentala.
Anafilaxia este o urgenta medicala astfel incat evaluarea prompta a pacientului si
atitudinea terapeutica potrivita, luata chiar in paralel cu acesta evaluare, sunt
esentiale. In acest sens chiar pacientul si/sau rudele acestuia trebuie sa stie ce sa
faca, cum sa indeparteze factorii declansatori ai reactiei, cum sa utilizeze trusa de
urgenta, inclusiv administrarea adrenalinei, si sa solicite interventia medicala de
urgenta.
Principiile de tratament se aplica tuturor pacientilor cu anafilaxie, indiferent de
factorii declansatori sau momentul de la debutul reactiei.
In cazul pacientului evaluat deja pentru anafilaxie si care a fost invatat cum sa
reactioneze in aceasta situatie, acesta va indeparta factorul declansator (ex. acul
de albina in caz de intepatura la pacientul alergic), va folosi medicatia din trusa de
urgenta conform recomandarilor si va solicita serviciul medical de urgenta. Dupa
cum se va vedea, exista o serie de masuri foarte utile in remisiunea unei astfel de
reactii, aplicabile si de catre persoanele care acorda primul ajutor, cum ar fi
asezarea pacientului in pozitia culcat pe spate sau lateral (pentru a evita aspiratia
in caz de varsatura) si cu picioarele mai sus decat planul corpului.
Cadrele medicale care evalueaza foarte rapid pacientul vor avea in vedere in plus
statusul circulator (tensiunea arteriala, pulsul), respiratia, starea de constienta,
leziunile la nivelul pielii si vor estima greutatea corporala. Se va asigura acces
venos pentru administrare de lichide intravenos, se va administra oxigen si se vor
initia masurile de resuscitare cardiopulmonara cu compresie toracica eficienta
daca este necesar. Pacientul va fi permanent monitorizat din punct de vedere
cardiopulmonar (tensiune arteriala, puls, frecventa respiratorie, oxigenarea
sangelui).
Organizatia Mondiala a Sanatatii clasifica adrenalina ca medicamentul esential in
tratamentul anafilaxiei. Adrenalina este medicamentul care salveaza viata
deoarece are efect vasoconstrictor la nivelul majoritatii sistemelor organismului,
capacitatea de a preveni si remite obstructia bronsica, de a preveni si remite
hipotensiunea si socul. Alte actiuni importante ale adrenalinei in anafilaxie sunt
reprezentate de stimularea fortei si ratei contractiilor cardiace, diminuarea
eliberarii de mediatori, ameliorarea urticariei.
Adrenalina trebuie injectata intramuscular in treimea medie a coapsei pe fata
antero-laterala cat mai repede posibil dupa diagnosticarea anafilaxiei sau daca
suspiciunea diagnostica este foarte mare. Efectul maximal se obtine rapid. In
functie de severitatea reactiei si de raspunsul la injectia initiala doza poate fi
repetata la interval de 5-15 minute la nevoie. Cei mai multi pacienti au un raspuns
favorabil la 1 sau 2 doze de adrenalina administrate intramuscular, dar exista si
cazuri in care este necesara administrarea mai multor doze.
S-a observat ca adrenalina nu este utilizata atat de frecvent pe cat ar trebui. Daca
adrenalina nu este utilizata prompt atunci cand este necesar exista un risc crescut

de deces, encefalopatie secundara hipoxiei si/sau ischemiei si anafilaxie bifazica

(simptomele reapar in interval de 1-72 de ore, de obicei 8-10 ore, dupa remisiunea
initiala fara a repeta expunerea la factorul declansator).
Adrenalina administrata intramuscular in dozele recomandate mai sus are efect
prompt si este sigura in tratamentul initial al anafilaxiei. In reactii severe, cand
socul este iminent sau deja s-a instalat, poate fi necesara administrarea de
adrenalina intravenos lent, dar cu solutie in dilutii mai mari (1:10000 sau
1:100000).
Pentru a facilita administrarea de adrenalina de catre pacient s-au realizat
dispozitive de autoinjectare cu doze preumplute (0,15mg/0,30mg/0,5mg) - 1 doza
per dispozitiv - foarte usor de utilizat, inclusiv printr-un pantalon subtire ( incepand
cu data de 1 mai 2014 exista din nou, cel putin teoretic, si in Romania adrenalina
de autoinjectare ).
Efectele adverse normale ale administrarii de adrenalina la dozele recomandate
sunt paloarea, tremorul, anxietatea (uneori extrema), palpitatii, ameteli, dureri de
cap. Aceste simptome indica faptul ca doza administrata a fost una terapeutica.
Efectele adverse severe precum aritmiile ventriculare, criza hipertensiva si edemul
pulmonar acut pot sa apara in caz de supradozare a adrenalinei indiferent de calea
de administrare, dar mai frecvent la cea intravenoasa.
Recomandarile privind alte medicamente administrate ca tratament al anafilaxiei
decat adrenalina pot fi diferite de la ghid la ghid deoarece nu exista studii care sa
arate cu certitudine utilitatea acestora in tratamentul initial al anafilaxiei.
Recomandarea de a administra antihistaminice, brohodilatatroare cu actiune
rapida sau glucocorticosteroizi se bazeaza pe extrapolari ale rezultatelor in
urticaria acuta sau criza de astm, ele fiind foarte utile in remisiunea anumitor
simptome si profilaxia reactiei anafilactice prelungite sau bifazice, dar singurul
medicament care salveaza viata prin remisiunea obstructiei bronsice si a
hipotensiunii/socului este adrenalina.
Antihistaminicele H1 amelioreaza pruritul, eritemul, urticaria, angioedemul,
simptomele nazale si oculare; cum varianta injectabila nu este disponibila, se vor
administra 1-2 antihistaminice H1 de generatia a II-a (mai putin frecvent asociaza
somnolenta sau afectarea functiei cognitive ca efecte adverse decat cele de
generatia I) cu actiune rapida pe cale orala, de ex. desloratadina / levocetirizina /
fexofenadina.
Bronhodilatatoarele inhalatorii cu actiune rapida se administreaza uneori pentru
ameliorarea dispneei, wheezingului si tusei (obstructie bronsica) daca persista
dupa administrarea adrenalinei.
Glucocorticosteroizii administrati injectabil sau oral in doza corespunzatoare
raportata la greutatea corporala au rol de a preveni prelungirea reactiei
anafilactice sau anafilaxia bifazica (reaparitia simptomelor dupa o initiala
remisiune la interval de cateva ore, de obicei 6-8 ore); indiferent daca sunt
administrati injectabil sau pe cale orala, aceste medicamente necesita cateva ore
pentru a-si face efectul.

Antihistaminicele H2 pot fi utile in ameliorarea unor simptome alergice precum

eritemul sau a cefaleei, dar si pentru efectul de protectie a stomacului, mai ales in
asociere cu corticosteroizii, ale caror efecte adverse gastrice sunt cunoscute.
Un numar foarte mic de pacienti nu raspund la tratamentul si masurile initiale
aplicate in caz de anafilaxie, in aceasta situtie fiind absolut necesara interventia
unei echipe medicale specializate in tratamentul urgentelor medicale si trasportul
intr-o unitate de terapie intensiva.
Indiferent de gradul de severitate al reactiei, in caz de reactie anafilactica si
utilizare a medicamentelor de urgenta, pacientul trebuie sa se prezinte la cea mai
apropiata unitate medicala si sa ramana sub supraveghere pana la remisiunea
completa a simptomelor, de obicei timp de cateva ore. Anafilaxia prelungita (si
cateva zile) este o situatie extrem de rara, dar anafilaxia bifazica poate aparea in
pana la 23% din cazuri la adult si 11% din cazuri la copii.
Evolutie, Complicatii, Profilaxie
In lipsa tratamentului adecvat, aplicat fara intarziere, riscul de deces nu poate fi
ignorat, cu atat mai mult cu cat gradul de severitate al reactiei este mai mare.
Exista anumite categorii de pacienti mai vulnerabili in caz de anafilaxie.
Anafilaxia in timpul sarcinii afecteaza atat mama, cat si fatul, cu risc de deces
pentru ambii sau de encefalopatie hipoxica pentru fat.
Potentialii factori declansatori sunt aceeasi pentru femeia gravida ca in afara
sarcinii; in timpul travaliului sau nasterii insa factorii declansatori sunt de obicei
iatrogeni (produsi prin interventia medicala) precum administrarea de oxitocina
sau, mai frecvent, antibiotice (ex. penicilina sau cefalosporina administrata mamei
ca profilaxie a infectiei cu streptococ beta-hemolitic la nou-nascut).
Diagnosticul de anafilaxie este dificil la sugar si copilul mic. Acesta nu poate sa
descrie ceea ce simte, iar unele manifestari de anafilaxie pot fi manifestari
obisnuite la aceasta varsta, cum ar fi: inrosirea pielii si raguseala dupa plans,
refuzul alimentelor/ regurgitatiile/ varsaturile sau incontinenta de urina sau fecale.
Copiii mici au in mod normal tensiunea arteriala mai mica si pulsul mai mare decat
copiii mai mari sau adultii.
Adolescentii au un risc mai mare de repetare a episoadelor de anafilaxie din cauza
comportamentului mai riscant in anturaj ce face dificila evitarea factorilor
declansatori, precum si din cauza neglijarii tratamentului (dispozitivul de
autoinjectare cu adrenalina trebuie sa fie in permanent la dispozitie).
Persoanele de varsta mijlocie si mai inaintata au un risc mai mare de anafilaxie
severa sau fatala din cauza bolilor cardiovasculare asociate, cunoscute sau nu,
pecum si din cauza anumitor medicamente cardiovasculare.
Profilaxie
Identificarea cauzei este esentiala pentru o profilaxie eficienta si, dupa ce
evenimentul acut a fost tratat si depasit, toate eforturile trebuie indreptate in
aceasta directie. De asemenea, pacientul va fi educat pentru evitarea expunerii la
factorul declansator si utilizarea trusei de urgenta care sa includa obligatoriu
adrenalina de autoinjectare.
Recomandari Medicale
In cazul unor simptome care sa sugereze o posibila reactie anafilactica pacientul
trebuie sa solicite asistenta medicala de urgenta apeland numarul unic de urgenta

112, fie ca a utilizat sau nu trusa de urgenta conform recomandarilor medicale

anterioare.
Adresabilitate catre specialist:
Anafilaxia este o urgenta medicala si trebuie tratata intr-o unitate medicala in care
se poate asigura asistenta medicala specializata.
Pentru evaluarea ulterioara, pacientul trebuie sa se adreseze medicului specialist
alergolog pentru evaluarea amanuntita si educarea asupra utilizarii trusei de
urgenta.
Medicatie:
Medicamentul de urgenta care actioneaza rapid si poate salva viata in caz de
reactie anafilactica este adrenalina, la care se adauga antihistaminicele,
cortizonicele, vasopresoarele, perfuzii pentru reumplerea patului vascular si alte
masuri de sustinere a functiilor vitale, in situatii foarte severe putand fi necesara
chiar intubarea orotraheala a pacientului si tratarea pacientului in sectia de
terapie intensiva.