+

DATE GENERALE DESPRE PACIENT

Nume, prenume:Garbi Ecaterina
Anul si data nasterii ,vrsta: 18.07.1955 , 58 ani
Domiciliu : str.Calea Iesilor 61/2-68
Telefon : (022)378965
Pensionat( dupa profesi contabil)
Data curatiei : 06.11.2013

I.ANAMNEZA
1.Motivele adresrii (acuzele)
La momentul curatiei pacienta acuza dispnee la efort fizic
moderat,tuse productiva cu expectoratii muco-purulente de
aproximativ mai mult de 3 saptamini, dureri retrosternale, nas
infundat(sindrom bronhopulmonar) , febra 38,5 C, cefalee,
fatigabilitate(sindom toxico-infectios).
2.Istoricul actualei boli
Pacienta se considera bolnava de aproximativ 3 ani , cind a suferit de
bronsita acuta , fiind tratata in conditii de ambulator cu amoxacilina
250 mg de 3 ori pe zi si aspirin 0,5 de 3 ori pe zi , timp de 7 zile . Pe
29.08.2012 dupa o supraraceala au aparut frisoane, stare de febrilitate
insotita ulterior de o tuse relativ usoar, pacienta urmind tratament
ambulaor cu biseptol, sol. NaCl 0,9% si eufilina i/v timp de 5 zile.
Simptomele au cedat, dar peste o sptamina au revenit cu acces
nocturn de tuse chinuitoare indelungat cu expectoraii albicioase,
care au si determinat adresarea la medicul de familie .Pe data de 16.
09. 2012 medicul cu suspectie a unei usoare exacerbari a bronsitei
cronice a prescris pacientei tratament la domiciliu cu teofilin si Asist
plus timp de 10 zile cu efecte pozitive, dar numai timp de o saptamin
dupa tratament, caci pe data de 02. 10. 2012 pacienta s-a adresat din
nou la medicul de familie deja cu simptome de impregnare infectioas.
Pacienta se interneaz in staionar pe data de 02.10. 2012 pentru
confirmarea diagnosticului si tratament ambulator. In stationar a urmat
tratament cu fenoterol + ipratropiu bromid , prednisolon.Din octombrie
2012 se afla la evidenta medicului de familie cu diagnosticul de
Bronsita cronica obstructiva.
Pe data de 06.11.2013 se adreseaza repetat la medicul de familie cu
semne de exacerbare infectioasa a bronsitei cronice,acuzind dispnee la
efort fizic moderat,tuse productiva cu expectoratii muco-purulente de
1

aproximativ 3 saptamini, dureri retrosternale, nas infundat , febra

38,5 C, cefalee, fatigabilitate.
Din 2006 i s-a depistat valorile tensiunii arteriale 150/90 mm/Hg , s-a
stabilit diagnosticul de Hipertensiune arteriala gradul I,risc aditional
moderat.Obezitate gradul I.Respecta dieta,tratament Atorvastatin 10
mg 1 comprimant pe zi seara,la necesitate administreaza Captopril 25
mg.Somnul in ultimul timp e nelinistit din cauza tusei,alterarii starii de
sanatate,motiv din care si exercitiile fizice sint abandonate.
II.ANAMNEZA VIEII
3.1 Condiiile i modul de via.
Pacienta locuieste la bloc etajul 8 , in conditii casnice favorabile
.Animale de casa - pisica , probleme in raport cu vecinii nu sunt
prezente .Accesul la servicii medicale nu prezinta restrictii .Maninca
de tri-patru ori pe zi , in cantitate suficienta si de calitate buna
( carne , peste , fructe , legume , oua , lapte , brinza , unt) . Alimentatia
pacientei este rationala . Nu practica exercitii fizice , dar zilnic face
plimbari la aer liber . Pentru deplasare proprie foloseste transportul
public.
3.2 Condiiile de munc.
La moment pacienta nu lucreaza
Factori profesionali nocivi : zgomotul , vibratii nu a avut .
Surmenaj psihologic sau fizic nu prezinta .
Respectarea regimului de munca si odihna : respecta regimul de
munca si odihna , doarme cite 7-8 ore pe zi.
3.3 Anamneza sexual
Ciclul menstrual a inceput la virta de 13 ani , regulat . Doua sarcini ,
doua nasteri , pa cale naturala ,fara complicatii .Are 2 copii : baiat
38ani , fata -35 ani . Menopauza la virta de 52 ani .
3.4 Deprinderi vicioase
Fumatul neaga
Consum de alcool , droguri , solutii energizante -neaga
3.5 Antecedente patologice.
In copilarie rujeola . Nu a suportat alte infectii ca tuberculoza ,
malarie . Nu s-a aflat in contact cu bolnavii de tuberculoza .Nu s-a
deplasat in localitati epidemiologic nefavorabile.
2005- fractura colului femural din stinga.
2006- hipertensiune arteriala ,risc aditional moderat.Obezitate gradul I.

3.6 Anamneza alergologic

Alergii la medicamente, vaccinuri, polenuri,
alimentare, nepturi de insecte - neaga.

produse cosmetice,

3.7 Anamneza eredo-colateral

Arborele genealogic
Tatal pacientei a suferit de bronhopneumopatie obstructiva cronica . A
decedat la virsta de 69 ani de insuficienta cardica.
- Barbat bolnav

- femeie bolnava

-barbat sanatos
tatal
pacientei

- femeie sanatoasa
mama pacientei

pacienta

Copii sunt sanatosi dar probabilitate de a face boala o are fiul.

Boli ereditare sau cu predispoziie ereditar, boli
(hemofilia, diabetul zaharat, tuberculoza) nu se atesta.

contagioase.

Riscuri pentru sntate : fumatul pasiv,stresul , sedentarismul ,

obezitatea.
Responsabilitile domestice :ingrijirea locuintei.
Compatibilitatea membrilor familiei : sunt compatibili , in familie este
o relatie armonioasa bazata pe respect , sustinere si stima reciproca.
Copiii sunstin pacienta din punct de vedere material si spiritual ( vizite
frecvente impreuna cu nepotii , convorbiri telefonice , plimbari
impreuna ).
Comunicarea familial : este deschisa , sunt discutate in comun
problemele aparute , deciziile la fel sunt luate in comun , de educatia
copiilor s-au ocupat ambii soti.

Impactul familiei asupra bolii: familia a suportat satisfacator boala

pacientei , ingrijorindu-se cind a fost internata in spital .
Impactul maladiei asupra familiei : maladia are un aspect negativ
asupra familiei , deoarece in perioadele de acutizare este limitat
contactul copiilor si nepotilor cu pacienta.
Caracteristicile economice, culturale i ocupaionale : din punct de
vedere economic este satisfacator asigurat . Pacienta are studii
superioare .
3.8 Anamneza de asigurare
Pacienta este asigurata.
3.9 Anamneza psihosocial
Boala influenteaza asupra starii emotionale :pacienta e
agitata,nelinistita,indispusa.Majoritatea responsabilitatilor familiale se
impart la ambii soti egal , membrii familiei din punct de vedere sociopsiho-familial sunt compatibili .Comunicarea in familie este
bineviotoare , fara agresie si limitarea drepturilor membrilor de
familie .Pacientul se poate autodeservi, capacitatea de munca este
scazuta in perioada de exacerbare . Relatiile sunt bune, conflicte in
familie sunt rare , copii locuiesc separat si sunt amgajati in cimpul
muncii .Are prieteni , rude cu care comunica si sustine legatura
permanent .Nu este implicat inn careva activitati sociale .Pacientul este
crestin-ortodox , merge la biserica.
Descrierea unei zile tipice:
-se trezeste la 7-8 dimneata , face toaleta de dimineta , i-a micul
dejun ( piine cu unt , ceai , brinza , tartice sau clatite )
-pe parcursul zile se ocupa de lucrul casnic
-i-a prinzul ( supa cu carne , terci de hrisca , prajitura , suc )
-seara pleaca la plimbare
-cina la ora 21.00-21.15 ( cartofi piure cu unt , biscuiti , lapte )
- se culca la 22 .00-22.30
In zilele cind nu se simte prea bine sta mai mult culcata.
3.10 ntrebri pentru complian
*Urmeaz pacientul recomandrile medicului?
Pacienta initial a urmat toate recomandarile medicului , dar mai apoi
nu intotdeauna se prezenta la control profilactic si tratament in caz de
infectii repiratorii acute , argumentul era lipsa de timp.La scurt timp
pacienta a constientizat ca nerespectarea recomandarilor si
tratamentul de sine statator duce la alterarea sanatatii si agravarii bolii
. La moment respecta toate recomandarile medicului.
4

*Perceperea bolii de ctre pacient

Pacienta percepe boala , e constienta de complicatiile bolii , se
straduie sa evite factorii ce duc la agravarea bolii .Primeste tratament
conform indicatiilor medicului.Urmeaza un mod sanatos de viata in
limita posibilitatilor.
Cu toate acestea pacienta e supusa unor factori de risc care
influenteaza negativ
asupra starii de sanatate,evolutiei
bolilor
existente,si in caz de neglijare a lor,pot conditiona aparitia unor noi
patologii.Din factorii de risc prezenti se enumara virsta inaintata- 58
ani care e corelata cu maladiile cronice,cu posibile acutizari ce pot
agava evolutia bolilor;menopauza- poate favoriza si agrava
problemele de sanatate,factorul ereditar - atentionam ca tatal
pacientei a suferit de bronhopneumopatie obstructiva cronica,a
decedat la virsta de 69 ani de insuficienta cardica- factori
nemodificabili
si
factori
modificabili:obezitatea,sedentarismul,stresul,emotiile negative,fumatul
pasiv care pot fi evitati in cazul in care pacienta
ii
constientizeaza,intelege inpactul lor nefavorabil si are vointa sa-i
inlature.In acest caz un rol important revine atit medicului de familie
care trebuie sa motiveze, sa incurajeze pacienta in decizia de a-si
schimba comportamentul,si-n asigurare continuitatii schimbarilor
obtinute,cit si familia care tebuie informata in aceasta prvinta si care
deasemenea trebuie sa sustina si sa ajute pacienta sa-si modifice stilul
de viata inlaturid astfel factorii de risc.
III.STAREA PREZENT
1.Inspecia generala:
-starea general : gravitate medie
-contiena: clara
-faciesul: obisnuit
-tipul constituional:normostenic
-tegumentele, mucoasele vizibile: roz-pale, curate, uor transpirate,
turgorul pastrat, erupii,ulceraii, depigmentatii, leziuni de grataj, ulceratii, fistule,
cicatrice, stelute vasculare, xantoame nu sunt prezent absente.
-edeme : absente
-unghiile: fara modificari
-starea de nutriie, esutul adipos subcutan : tesutul celulo-adipos
dezvoltat in exces , simetric in regiunea abdominala si a coapselor
,grosimea pliului in spatiul Traube + 3,5 cm.
Talia =168 cm
Masa = 86 kg
IMC=30,49
5

Concluzie : obezitate gradul I ( IMC 30-34,9)

- ganglionii limfatici periferici: ganglionii submaxilari, suboccipitali,
preauriculari, sterno-mastoidieni, supra/subclaviculari, axilari, cubitali
nu se palpeaz. Dimensiunile, forma, consistena corespund normelor.
Este absent concreterea cu esuturile ambiante i durerea la
palpare.
-capul : proporional, locurile dureroase la palpare nu se depisteaz,
percuia deasupra orbitelor, sunusurilor maxialre, proceselor mastoide
nu provoaca durere
-gtul: proporional, simetric, glanda tiroid nu se palpeaz,
turgescena venelor jugulare absente.
-muchii: bine dezvoltai, lipsa atrofiilor locale.
-esutul osos: prezena unei uoare scolioze lombare.
-articulaiile:deformatii , tumefiere a tesuturilor , limitarea mobilitatii la
miscari active si pasive , crepitatie , durere nu se atesta.
-glandele mamare: simetrice,ptozate,dimensiunile si contur egale.Fara
formatiuni,leziuni,cicatrice,pielea este zbircita,pigmentata,accentuare
vasculara nu sedepisteaza.Fara retractii sau distorsiuni,fara formatiuni
palpabile,sensibilitate,eliminari.Mameloanele orientate in sus si-n
afara,fara fisuri.Nu se noteaza limfadenopatie.
2.Aparatul respirator
Inspectia:
Nasul : aripile nazale participa in actul de respiratie , nas infundat.
Faringele: hiperemia istmului faringian .
Vocea : neschimbata.
Cutia toracica: este simetric, implicarea activa in actul de
respiratie a muschilor respiratori suplimentari.
Ambele hemitorace particip simetric n actul respirator.
Retraciile, proeminenele i scapulae alatae sunt absente.Tipul
respiraiei este mixt cu amplitudine ritmic. Frecventa
respiratiilor 18 /min.
Palparea :
Elasticitatea ambelor hemitorace este redusa , freamatul vocal
diminuat pe intreaga arie pulmonara .
Percutia comparativa: hipersonoritate pe intreaga arie
pulmonara.
Auscultatia: murmur vezicular diminuat pe intreg cimpul
pulmonar , expir prelungit , wheezing ( respiratie suieratoare )
raluri uscate sibilante fine difuz.
3.Aparatul cardiovascular
Inspecia vaselor gitului si regiunii precordiale : pulsaia
patologic a arterelor carotide , turgescena venelor jugulare,
6

puls venos pozitiv nu se determina. In regiunea precordiala nu se

evidentiaza pulsatia socului apexian si in regiunea epigastrica.
Palparea socului apexian , socului cardiac: socul cardiac se
palpeaza in spatiul intercostal 5 , pe linia medioclaviculara
stinga , socul cardiac nu este deplastat peste limitele normale ,
este de intensitate medie , fara sufluri patologice .Freamat
sistolic , diastolic in regiunea vaselor sanguine mari , nu se
atesta.
Percuia limitelor matitatii cardiace:
Limitele matitaii relative:
Dreapta - 1 cm la exterior de marginea sternului;
Stinga - 0,5 cm spre interiorul liniei medioclaviculare stingi;
Superioara la nivelul coastei III.
Diametrul fasciculului vascular 6 cm.
Auscultaia:
-Zgomotele cardiace in focarele de auscultare mitral, tricuspidian,
aortal, pulmonar si Erbah sunt ritmice, clare, sonoritatea si
timbrul normale.
In punctul I- zgomotul I este de durata lung, intensitate mare,
tonalitate inalta
-zgomotul II este de durata scurt, intansitate mic,
tonalitate joas
In punctul II- zgomotul I este de durat lunga, intensitate mica,
tonalitate joas
-zgomotul II este de durat scurt, intensitate mare,
tonalitate inalta.
-Frecventa contractiilor cardiace - 76/min.
-Frotatia pericardica, pleuro-pericardica, accentuarea zgomotului
II in focarul aortic , dedublari , prezenta zgomotelor
supraadaugate nu sunt prezente.
Explorarea vaselor sangvine:.
-Pulsul se determina pe arterelor carotide, radiale, femorale,
poplitee, dorsala plantara.Este identic in puncte simetrice ale
corpului , ritmic cu frecventa 76 batai/minut.
-Tensiunea arteriala 140 /90 mmHg
-Venele jugulare nu se determin pulsaie patologic sau
turgescen.
-Pe membrele inferioare vizual i palpator nu se determin
segmente de vene dureroase sau mrite n volum.Nu se atest
semne de tromboflebit sau flebotromboz.

-Dansul carotidelor este absent. Dublul ton Traube si dublul suflu

Durozies-Vinogradov pe arterele femorale lipseste.
4.Aparatul digestiv
Acuze :
La momentul curaiei bolnavul nu prezinta acuze din partea
sistemului digestiv.
Inspecia :
Cavitatea bucal fara miros fetid, mucoasa de coloare roz , fara
ulceraii i modificari patologice.Limba saburata moderat , umeda
,far ulceraii i depuneri patologice. Istmul faringian este
hiperemiat difuz , fara supuratii. Formula dentar corespunde
virstei
.Abdomenul
simetric
particip
in
actul
de
respiraie.Colateralele venoase( capul meduzei ) i cicatrici nu se
determin.
Palparea:
a)superficial : abdomenul este moale i indolor , semne de
protecie muscular nu se determin.
b)profund:colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu
suprafaa neted, indolor.Cecul cilindric, indolor, moale, cu
suprafaa neted. Sectorul terminal al ileonului cilindric,
indolor,moale cu suprafaa neted.Colonul ascendent cilindric,
indolor,moale,cu
suprafaa
neted,puin
mobil.Colonul
descendent cilindric,indolor,moale,cu suprafaa neted,puin
mobil.
Percuia:
Timpanism localizat n mezogastru (ansele intestinale), epigastru
i hipocondrul stng(stomacul i flexura splenic a colonului). n
cavitatea abdominal nu se determin lichid liber sau ncapsulat.
Auscultaia :
Se detrmin garguimentul intestinal.Frotaie peritoneal nu se
auscult.
Ficatul
Inspecia
Proeminena sau pulsaia in rebordul costal drept i hipocondrul
drept nu se determin.
Palparea
Ficatul la marginea rebordului costal, cu suprafaa neted,
consisten moale, indolor.
Percuia
Limitele ficatului dupa metoda Kurlov :
De sus n jos: se percut pe linia medioclaviculara dreapt
pn n spaiul intercostal IV (punctul 1)
8

 De jos n sus: pe linia medioclavicular dreapt pn la

marginea rebordului costal (punctul 2)
De sus n jos: pe linia mediana anterioar pn n spaiul
intercostal IV (punctul 3)
De jos n sus: pe linia median pn la apendicele xifoid
(punctul 4)
Perpendicular pe rebordul costal stng pn la sunet mat
(punctul 5).
a) ntre punctul 1 i 2 9 cm;
b) ntre punctul 3 i 4 8 cm;
c) ntre punctul 3 i 5 7 cm ;
Vezica biliara :
Palparea : nu se determin palpator
Percuia : Simptoamele Zaharin-Vasilenco, Grecov-Ortener sunt
negative.
Pancreasul: palpator nu se determina.
Splina
Inspecia
Nu se determin proeminen in hipocondrul sting
Palpare
Palpator splina nedureroasa.
Percuie
Dimensiunile splinei:longitudinal-11cm ; transversal-6cm.
5.Aparatul renourinar
Miciunea liber, indolor 3-4 ori pe zi.
Inspecia :
La inspecia regiunii lombare eritem i tumefiere nu se determin.
Palpaia :
La palpaia bimanual rinichii nu se determin, senzaii dureroase
lipsesc. Percuia :
Simptomul Jordani ( de topotament ) negativ bilateral.
Sistemul genital fara particularitai patologice.
6.Sistemul endocrin
Inspecia : tesutul celulo-adipos dezvoltat in exces , simstric, in
regiunea abdominala si a coapselor . IMC=30,49.
Inspecia glandei tiroide:
Nu se determin modificri ale laringelui , deglutiia este liber.
Palparea:
Palpator glanda tiroid nu se determin.
9

7.Sistemul nervos
Contact verbal nealterat , clar si coordonat .Dispozitia buna
.Somn linistit , durata somnului in 24 de ore aproximativ 10 ore ,
se trezeste odihnita .Reactia fotomotorie directa a pupileleor este
in norma .Functia cerebeloasa pastrata , in pozitia Romberg este
stabila , mersul pacientei este normal .Motilitatea globilor oculari
este in toate directiile , nistagmul pupilar lipseste .Reflexele
osteotendinoase in norma .Sensibilitatea profunda : mioartrokinetica , vibratorie , presiunea pastrate. Sensibilitatea
superficilala pastrata , identica pe parti simetrice ale corpului .
IV.DIAGNOSTICUL PREZUMPTIV
In baza acuzelor pacientului : dispnee la efort fizic
moderat,tuse productiva cu expectoratii muco-purulente de
aproximativ mai mult de 3 saptamini, dureri retrosternale, nas
infundat(sindrom bronhopulmonar) , febra 38,5 C, cefalee,
fatigabilitate(sindom toxico-infectios).
Istoricului actualei boli : Pacienta se considera bolnava de
aproximativ 3 ani , cind a suferit de bronsita acuta , fiind tratata
in conditii de ambulator cu amoxacilina 250 mg de 3 ori pe zi si
aspirin 0,5 de 3 ori pe zi , timp de 7 zile . Pe 29.08.2012 dupa o
supraraceala au aparut frisoane, stare de febrilitate insotita
ulterior de o tuse relativ usoar, pacienta urmind tratament
ambulaor cu biseptol, sol. NaCl 0,9% si eufilina i/v timp de 5 zile.
Simptomele au cedat, dar peste o sptamina au revenit cu acces
nocturn de tuse chinuitoare indelungat cu expectoraii
albicioase, care au si determinat adresarea la medicul de
familie .Pe data de 16. 09. 2012 medicul cu suspectie a unei
usoare exacerbari a bronsitei cronice a prescris pacientei
tratament la domiciliu cu teofilin si Asist plus timp de 10 zile cu
efecte pozitive, dar numai timp de o saptamin dupa tratament,
caci pedata de 02. 10. 2012 pacienta s-a adresat din nou la
medicul de familie deja cu simptome de impregnare infectioas.
Pacienta se interneaz in staionar pe data de 02.10. 2012 pentru
confirmarea diagnosticului si tratament ambulator. In stationar a
urmat tratament cu fenoterol + ipratropiu bromid ,
prednisolon.Din octombrie 2012 se afla la evidenta medicului de
familie cu diagnosticul de Bronsita cronica obstructiva.Pe data de
06.11.2013 se adreseaza repetat la medicul de familie cu semne
de exacerbare infectioasa a bronsitei cronice, acuzind dispnee la
efort fizic moderat,tuse productiva cu expectoratii muco10

purulente de aproximativ 3 saptamini, dureri retrosternale, nas

infundat , febra 38,5 C, cefalee, fatigabilitate.
Din 2006 i s-a depistat valorile tensiunii arteriale 150/90 mm/Hg,
s-a stabilit diagnosticul de Hipertensiune arteriala gradul I,risc
aditional moderat.Obezitate gradul I.Respecta dieta,tratament
Atorvastatin 10 mg 1 comprimant pe zi seara,la necesitate
administreaza Captopril 25 mg.Somnul in ultimul timp e nelinistit
din cauza tusei,alterarii starii de sanatate,motiv din care si
exercitiile fizice sint abandonate.
Anamnezei eredo-colaterale : tatal pacientei a suferit de
bronhopneumopatie obstructiva cronica.
Examenului obiectiv: aripile nazale participa in actul de
respiratie , nas infundat , hiperemia istmului
faringian .Elasticitatea ambelor hemitorace este redusa ,
freamatul vocal diminuat pe intreaga arie pulmonara
;hipersonoritate pe intreaga arie pulmonara ; murmur vezicular
diminuat pe intreg cimpul pulmonar , expir prelungit,
wheezing(respiratie suieratoare )raluri uscate sibilante fine
difuz.Tensiunea arteriala 140/90 mmHg . tesutul celulo-adipos
dezvoltat in exces , simetric in regiunea abdominala si a coapselor
.In spatiul Traube + 3,5 cm.Talia =168 cm ;Masa = 86 kg ;
IMC=30,49 putem stabili DIAGNOSTICUL PREZUMTIV: Bronsita
cronica obstructiva in exacerbare infectioasa ,Insuficienta
respiratorie gradul 0, dispnee 1 punct dupa scara MRC (Medical
Research Council).
Patologii concomitente : Hipertensiune arteriala gradul I.Risc
aditional moderat. Obezitate gradul I.
V.PLANUL EXAMINRILOR PARACLINICE
1)Analiza generala a singelui ( pentru determinarea
leucocitozei ,VSH-lui si confirmarea bacteriemiei)
2)Examenul , macroscopic, microscopic si microbiologic al sputei
( pentru a determina caracterul si intensitatea procesului
inflamataor , germenele patogen).Examenul BAAR.(deoarece are
tuse cu expectoratii mucopurulente mai mult de 3 saptamini
suspectie la proces tuberculos).
3)Examenul radiologic al cutiei toracice in 2 incidente (pentru a
determina modificarile pulmonare organice)
4)Spirometria ( pentru a determina gradul de obstructie bronsica)
5) PEF-metria ( msurarea i monitorizarea SatO2 i aprecierea
saturaiei hemoglobinei cu oxigen n sngele arterial).

11

6)Electrocardiograma ( pentru diagnosticul precoce al cordului

pulmonar si comorbiditatilor cardiace,pentru monitorizarea
activitatii cordului)
7)Pentru a determina starea interna a organismului se indeca
indicii biochimici ce influenteaza tensiunea
arteriala:glicemia,ureea,creatinina,colesterolul,LDL,HDL,triglicerid
ele,proba cu timol.Deoarece pacienta primeste
statine(hepatotoxice) la fel se indica : proteina
totala,ALAT,ASAT,bilirubina.
8)Examenul sumar al urinei pentru evaluarea functiei
rinichilor,starea mediului intern.
9)Lipidograma pentru determinarea dislipidemiei ca factor de risc
major pentru maladia cardiovasculara(colesterolul total,TG,LDLcolesterol,HDL colesterol)
10)Examenul oftalmologic pentru monitorizarea starii fundului de
ochi si prevenirea complicatiilor oftalmologice a hipertensiunii
arteriale.
11)MRF pentru screening-ul TBC si cancerului .
12)Tensiunea intraoculara
13)Testul Papanicolau pentru screening-ul modificarilor colului
uterin(cancer).
14)Palparea glandelor mamare pentru depistarea precoce a unor
patologii(cancer): glandele mamare simetrice,ptozate,dimensiunile si contur egale.Fara
formatiuni,leziuni,cicatrice,pielea este
zbircita,pigmentata,accentuare vasculara nu sedepisteaza.Fara
retractii sau distorsiuni,fara formatiuni
palpabile,sensibilitate,eliminari.Mameloanele orientate in sus si-n
afara,fara fisuri.Nu se noteaza limfadenopatie
VI.REZULTATELE EXAMINRILOR PARACLINICE
1)Analiza generala a singelui :
Hemoglobina 133 g/l
Eritrocite 4,4 x 1012 g/l
Indicele de culoare 0,8
Leucocite 12 x109 g/l
Segmentate 49 %
Nesegmentate 7%
Eozinofile- 1%
Bazofile 1%
Limfocite 35%
Monocite 8%
VSH 18 mm /h

12

CONCLUZIE : leucocitele si VSH peste limitele normei confirma

procesul inflamator.
2)Examenul sputei
a) macroscopic
Culoarea galbuie
Consistenta viscoasa
Caracterul mucopurulent
b)microscopic
Neutrofile si detritus celular
c)microbiologic
germeni patogeni comuni >105/ml
d)testul BAAR negativ
CONCLUZIE: proces infectios , fara asocierea tuberculozei.
3)Radiografia toracica:
Transparenta moderata a ariilor pulmonare ; marirea spatiunlui
retrosternal , largirea spatiilor intercostale, coborirea limitelor
pulmonare , cordul in picatura.
CONCLUZIE : sindrom de hiperinflatie.
4)Spirometria :
Indicele Tiffeneau ( VEMS/CVF x 100 ) < 70%
VEMS>80%
CONCLUZIE : evolutie usoara a sindromului obstructiv
5)PEF-metria : SaO2 = 96 %
Concluzie : Insuficienta respiratorie gradul 0
6)Electrocardiograma:ritmul sinusal , FCC = 70 /minut , semne
de hipertofie usoara a cordului drept - unda R cu amplitudine
crescuta in V1-V2.
7) Analiza biochimica a singelui:
Proteina totala- 71 g/l
Ureea 4,8 mmol/l
Creatinina 77 mmol/l
Bilirubina totala 7,9 mmol/l
Bilirubina conjugata 0
Bilirubina libera 7,9 mmol/l
Glucoza 5,5 mmol/l
ALAT 38 UI/l
ASAT 25 UI/l
Proba cu timol -2 unitati
Fosfataza alcalina -20U/l
13

Cholesterol-5,6mmol/l
Triglyceride-1,75mmol/l
Concluzie:, glicemia in limita superioara a normei,colesterolul depaseste limita
normei.
8)Examenul sumar al urinei:
Cantitate- 200,0 ml
Culoare-galbena
Transparenta-transparenta
Reactia- acida
Protein-negativ
Glucoza -negativ
Corpi cetonici-absenti
Epiteliu- 0-1 c/v
Leucocite-1-2c/v
Eritrocite- 0-1 c/v
Concluzie:analiza urinei fara schimbari.
.
9)Lipidograma :
Trigliceridele- 1,74mmol/l
Colesterolul -5,7mmol/l
HDL-colesterol -1,28mmol/l
LDL-colesterol -3,8mmol/l
Concluzie: colesterolul depaseste limita normei.

VII.DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL BOLII DE BAZ

Criterii
Bronsita
Astmul
Bronsecta tuberculo
cronica
bronsic ziile
za
obstructiv
a
1.Debut
La
In
Copii , 40La orice
maturitate
colilarie
50 ani
virsta
2.Tusea
Cronica , cu In crize , Cronica cu Cronica cu
caracter
cu
expectorati expetorati
seros
expector e purulente e
atie
, on
sanguinol
mucoasa cantitati
enta
-sticloasa sporite , cu
miros fetid
3.Dispneea
Expiratorie
Dispnee
de efort
expirator
14

4.Reversibilit ireversibila
atea
permiabilitati
i bronsice
5.Auscultativ Wheezing,ra
luri uscate
sibilante
difuz

6.Examenul
microscopic
al sputei si
Baar

7.Radiologic

ie in
crize
reversibil
a

In criza
wheezing
, raluri
uscate
ronflante
,
sibilante
difuz
Micropurule Eozinofil
nta( neutrofi e ,
le , detritun spirale
celular)
Curschm
an ,
cristale
CharcotLeiden
Sinrom de
Sindrom
hiperinflatie de
hipeinflat
ie in
crize

Raluri
ronflante ,
buloase de
calibru
diferit

Frotatie
pleurala in
caz de
afectare a
pleurei

Puroi
Baar
(neutrofile , pozitiv
detritus
celular)

Dilatatii
bronhice ,
ingrosarea
peretilor
bronhici

Infiltrate
pulmonare
sau leziuni
nodulare

VIII. DIAGNOSTICUL CLINIC. SINTEZA DIAGNOSTIC.

In baza acuzelor pacientului : : dispnee la efort fizic
moderat,tuse productiva cu expectoratii muco-purulente de
aproximativ mai mult de 3 saptamini, dureri retrosternale, nas
infundat(sindrom bronhopulmonar) , febra 38,5 C, cefalee,
fatigabilitate(sindom toxico-infectios).
Istoricului actualei boli : Pacienta se considera bolnava de
aproximativ 3 ani, cind a suferit de bronsita acuta , fiind tratata in
conditii de ambulator cu amoxacilina 250 mg de 3 ori pe zi si
aspirin 0,5 de 3 ori pe zi , timp de 7 zile . Pe 29.08.2012 dupa o
supraraceala au aparut frisoane, stare de febrilitate insotita
ulterior de o tuse relativ usoar, pacienta urmind tratament
ambulaor cu biseptol, sol. NaCl 0,9% si eufilina i/v timp de 5 zile.
Simptomele au cedat, dar peste o sptamina au revenit cu acces
nocturn de tuse chinuitoare indelungat cu expectoraii
15

albicioase, care au si determinat adresarea la medicul de

familie .Pe data de 16. 09. 2012 medicul cu suspectie a unei
usoare exacerbari a bronsitei cronice a prescris pacientei
tratament la domiciliu cu teofilin si Asist plus timp de 10 zile cu
efecte pozitive, dar numai timp de o saptamin dupa tratament,
caci pe data de 02. 10. 2012 pacienta s-a adresat din nou la
medicul de familie deja cu simptome de impregnare infectioas.
Pacienta se interneaz in staionar pe data de 02.10. 2012 pentru
confirmarea diagnosticului si tratament ambulator. In stationar a
urmat tratament cu fenoterol + ipratropiu bromid ,
prednisolon.Din octombrie 2012 se afla la evidenta medicului de
familie cu diagnosticul de Bronsita cronica obstructiva.Pe data de
06.11.2013 se adreseaza repetat la medicul de familie cu semne
de exacerbare infectioasa a bronsitei cronice, acuzind dispnee la
efort fizic moderat,tuse productiva cu expectoratii mucopurulente de aproximativ 3 saptamini, dureri retrosternale, nas
infundat , febra 38,5 C, cefalee, fatigabilitate.
Din 2006 i s-a depistat valorile tensiunii arteriale 150/90 mm/Hg,
s-a stabilit diagnosticul de Hipertensiune arteriala gradul I,risc
aditional moderat.Obezitate gradul I.Respecta dieta,tratament
Atorvastatin 10 mg 1 comprimant pe zi seara,la necesitate
administreaza Captopril 25 mg.Somnul in ultimul timp e nelinistit
din cauza tusei,alterarii starii de sanatate,motiv din care si
exercitiile fizice sint abandonate.
Anamnezei eredo-colaterale : tatal pacientei a suferit de
bronhopneumopatie cronica obstructiva.
Examenului obiectiv: aripile nazale participa in actul de
respiratie , nas infundat ,
hiperemia istmului faringian .Elasticitatea ambelor hemitorace
este redusa , freamatul vocal diminuat ; hipersonoritate pe
intreaga arie pulmonara ;
murmur vezicular diminuat , expir prelungit, raluri uscate
sibilante fine.
Tensiunea arteriala 140/90 mmHg . tesutul celulo-adipos dezvoltat
in exces , simetric in regiunea abdominala si a coapselor .In
spatiul Traube + 3,5 cm.Talia =168 cm ;Masa = 86 kg ;
IMC=30,49
In baza rezultatelor investigatiilor de laborator si instrumentale:
Leucocite 12 x109 g/l , VSH -18 mm/h ; Examenul sputei
:culoarea galbuie ,consistenta viscoasa ,caracterul
mucopurulent , neutrofile si detritus celular ; Radiografia
toracica :transparenta moderata a ariilor pulmonare ; marirea
spatiunlui retrosternal , coborirea limitelor pulmonare , cordul in
16

picatura ; Spirometria : Indicele Tiffeneau ( VEMS/CVF x 100 ) <

70% , VEMS>80% ; Electrocardiograma : semne de hipertofie
usoara a cordului drept - unda R cu amplitudine crescuta in V1-V2
,indicii biochimici,lipidograma :glicemia 5,5 in limita superioara
a normei,colesterolul -5,7 marit - putem confirma diagnosticul
clinic definitiv:
BRONSITA CRONICA OBSTRUCTIVA , EVOLUTIE USOARA (STADIUL I
), EXACERBARE MODERATA , INSUFICIENTA RESPIRATORIE
GRADUL 0 ,
DISPNEE 1 PUNCT DUPA MRC (Medical Research Council ) .
Patologii concomitente: Hipertensiune arteriala grdul I.Risc
aditional moderat. Obezitate gradul I.
IX.TRATAMENTUL. SINTEZA TERAPEUTIC
a)tratament de fond
-Regim la pat pe perioada febrila
-Consum sporit de lichide (ceaiuri caldute nu mai mult de 1,5l/zi)
-Aerosol (fenotero 0,5 mg + Iprotropium bromid 0,02 mg ) 15 ml.
Se administreaza inhalator prin spacer cite 1-2 pufuri de 3 ori pe
zi ,timp de 10 zile.(bronhodilatator de scurta durata in asociere
cu anticolinergic cu durata scurta de actiune)
-Comprimate Ambroxol 30 mg , cite 1 coprimat de 3 ori pe zi,timp
de14 zile (expectorant din grupul secretoliticelor cu efect
mucolitic , expectorant)
- Comprimate Amoxacilina 500 mg , cite un comprimat de 3 ori pe
zi , timp de 7 zile ( antibiotic din grupul penicilinelor semisintetice
rezistente la penicilinaza , pentru combaterea sindromului
infectios)
b) alte tratamente
Atorvastatin 10 mg , cite un comprimat pe zi , seara ,timp de 3
saptamini ( din grupa statinelor cu efect hipolipemiant) , cu
monitorizarea lipidogramei si probelor hepatice.
Captopril 25 mg ,sublingval, la necesitate in criza
hipertensiva(la cresterea brusca a valorilor tensiunii arteriale mai
sus de 180/120mm.Hg,insotita de cefalee,tulburari de
vederea(gize zburatoarein fata ochilor),ameteli,
acufene,greata,voma).Peste 15 minute de la administrarea
medicamentului masurati tensiunea arteriala(TA);monitorizati TA
din 15 in 15 minute.
Tineti cont de faptul ca scaderea tensiunii arteriale in criza
hipertensiva poate fi NU mai mult de 10mm.Hg/ora pentru a evita
colapsul.In primele 2 ore valorile TA pot fi reduse cu 20-25 % din
valorile initiale.

17

Daca criza se repeta administrati inca o doza de Captopril ,dar

nu depasiti doza maximala 150mg/24 ore.In caz ca nu va
descurcati solicitati un medic/ambulanta.
colarizarea pacientului :
Componentele programului educaional pasiv :informarea
pacientului i a familiei lui despre: natura i cauzele BPCO,
evoluia bolii cu i fr tratament, beneficiile tratamentului i
posibilele efecte adverse, importana administrrii corecte a
tratamentului ,iniieri n tehnica de administrare corect a
preparatelor inhalatoare, n aplicarea spacer-ului.Reguli de
administrare coreta a spray-lui inhalator :
1. Scoatei capacul. Agitai sprayul.
2. Stai n picioare sau aezat. Expirai.
3. Punei spray-ul n dispozitivul pentru inhalare, numit spacer. n momentul n
care ncepei s inspirai (apsai o singur dat pe aerosol) i continuai s inspirai
lent.
4. Reine-i respiraia timp de 10 secunde. Expirai.
5. Repetai exerciiul pn nvai
Pacientul trebuie nvat s recunoasc modificrile pulmonare i
s decid de sine stttor momentul n care s apeleze la
medic.Pentu informare punem la dispozitia pacientului un Ghid
de management al BPCO.
Deasemenea se recomanda:
1.consum sporit de lichide(1,5l pe zi)
2. sistarea tabagismului pasiv
3.evitarea stresului
4.practicarea mersului pe jos zilnic 30-60 minute si exercitiilor
fizice
5.aeresirea regulata a locuintei
6.regim corect al zilei
7. exerciii de respiraie ele v pot ajuta atunci cnd avei dificulti respiratorii,
vor fortifica musculatura de care avei nevoie pentru respiraie
8. plimbari n perioada diurn, n care v simii cel mai bine,nu ieii la plimbare
fr a v asigura c avei medicamente
9. evitarea efectuarii cumparaturilor in perioadele de aglomeraie a zilei,evitarea
locurile unde exist multe trepte de urcat; pauze pentru odihn
10. evitarea, pe ct este posibil, cltoriile ndelungate n spaii nchise, slab aerisite
11.alimentatia rationala:
Respectarea aportului fiziologic de glucide , lipide , proteine .
Glucide 50-55 % din aport caloric .Se exclud glucidele usor
asimilabile ca zahar , bomboane , copturi , stafide ,miere ,
struguri, banane .De preferinta sunt piinea neagra , crupe de

18

hrisca , ovaz ,Din legume acceptabile sunt varza, sfecla, morcov,

rosii , ardei.
Proteine 14-15% din aport caloric .Acceptabile sunt carnea de vita
si pui , peste , lapte ,oua.
Lipide 25-30% din aport caloric , din care 1/3 sunt de origine
animaliera si 2/3 vegetale . Limitarea untului , carne grasa .
Sare < 3 g/zi (pentru hipertensivi)
Dieta hiposodata si hipolipemianta cu scop de reducere a
tensiunii arteriale si micsorarii masei corporale.
12 urmarea in tocmai tratamentul prescris
13.Examinarea medical de 2 ori pe an la medicul de familie, cu
efectuarea obligatorie (i la necesitate) de:
PEF-metrie 1 dat/6 luni;
hemoleucogram 1 dat/6 luni;
spirometria 1 dat/6 luni;
microscopiea sputei 1 dat/6 luni;
radiologiea toracelui 1dat/an
vaccinare profilactic anual ( vaccine
antigripal,antipneumococic)
X.PRONOSTIC
Prognosticul pentru viata este rezervat si necesita monitorizarea
continua a factorilor de risc ai exacerbarilor. Este obligatoriu
controlul medical de 2 ori pe an.
XI.VIZITA REPETAT 11.11.2013
Starea general a pacientului cu ameliorare in dinamica pozitiva. Poziia activ.
Contiina clar. Tusea rara ,cu expectoratii mucoase in cantitati mici si foarte
rare(cite odata dimineata),dispneea prezenta numai la efort fizic mare
.Durerile
in cutia toracica lipsesc.Afebrila.
Tegumentele de culoare pal, erupii lipsesc.Edeme pe gambe lipsesc.
Respiratia nazala libera .Auscultativ in plmni murmur vezicular.Zgomote
supraadaugate lipsesc.FR=18/min.
Zgomotele cardiace sunt ritmice, sonore.Pulsul 70 bti pe minut. TA la ambele
mini 130/90 mm Hg.
Limba umed, far depuneri. Abdomenul este moale, indolor. Scaunul este regulat.
Ficatul nu este mrit. Splina nu se palpeaza.
Miciunile libere, indolore.
Factorii biologici, psihologici i sociali care influeneaz evoluia boli
Factorii biologici:
Virtsta-58 de ani care e corelat cu prezena maladiilor cronice cu posibile acutizri ce
ar putea agrava evoluia bolii de baza cit si a hipertensiunii arteriale.
Menopauza- favorizeaz apariia sau agravarea problemelor cardiace, hipertensive,
osteoporoza , din cauza scderii nivelului de estrogeni n snge.
19

Factorii psihologici:
Pacienta din punct de vedere psihologic la moment din cauza bolii pacienta e
nelinistita,agitata ,demotivata si toate acestea ii influenteaza negativ starea de
sanatate.
Factorii sociali:
Pacienta are suport social din partea familiei,comunicarea cu membrii familiei , cu
vecinii, prietenii este ajutata financiar de copii,prieteni ceea ce influenteza pozitiv
stare de santate .
Pacienta este complianta, urmeaza tratamentul conform indicatiilor
medicului.Tratamentul este eficient intrucit starea general a pacientului cu
ameliorare in dinamica pozitiva.Reactii adverse pacienta nu prezinta ,suporta bine
tratamentul.Diagnosticul fara schimbari: BRONSITA CRONICA OBSTRUCTIVA ,
EVOLUTIE USOARA (STADIUL I ), EXACERBARE MODERATA , INSUFICIENTA
RESPIRATORIE GRADUL 0 ,DISPNEE 1 PUNCT DUPA MRC (Medical Research
Council) .

Patologii concomitente: Hipertensiune arteriala grdul I.Risc

aditional moderat. Obezitate gradul I.
Continua tratamentul:
- inca 1 zi antibiotice (Tab. Amoxicilina 500 mg cite 1 tab de 3 ori pe zi )+ 8 zile
Ambroxol(30 mg , cite 1 coprimat de 3 ori pe zi)+ Aerosol (fenotero
0,5 mg + Iprotropium bromid 0,02 mg ) 15 ml. Administrat
inhalator prin spacer cite 1-2 pufuri de 3 ori pe zi inca 4 zile.
- Tratamentul patologiilor associate : Atorvastatin 10 mg , cite un
comprimat pe zi , seara , inca 2 saptamini ;Captopril 25 mg la
necesitate - in criza hipertensiva(la cresterea brusca a valorilor
tensiunii arteriale mai sus de 180/120mm.Hg,insotita de
cefalee,tulburari de vederea(gize zburatoarein fata
ochilor),ameteli,acufene,greata,voma).Peste 15 minute de la
administrarea medicamentului masurarea tensiunea
arteriala(TA);monitorizarea TA din 15 in 15 minute.
Tineti cont de faptul ca scaderea tensiunii arteriale in criza
hipertensiva poate fi NU mai mult de 10mm.Hg/ora pentru a evita
colapsul.In primele 2 ore valorile TA pot fi reduse cu 20-25 % din
valorile initiale.
Daca criza se repeta administrarea a inca o doza de
Captopril ,dar fara depasirea dozei maximale 150mg/24.Solicitatrea un medic,ambulantei in caz de careva
obstacole.
-Vizita repetata peste o saptamna.

20