Prezentat de:

Liviu Grib,
doctor habilitat,
profesor universitar

EVALUAREA BIOLOGIC: TESTE DE

LABORATOR, BIOMARKERI SERICI
Bolnavului

cardiovascular i se fac
examenele sanguine curente, de rutin
i i se indic probe pe care contextul
clinic al pacientului individual le
sugereaz.
Nu exist
teste sanguine universal
specifice afeciunilor cardiovasculare
Exista
ns biomarkeri utili n
evaluarea bolilor cardiovasculare.

Biomarkerul
Biomarkerul

este definit ca o caracteristic care

poate fi evaluat, msurat obiectiv - ea fiind un
indicator al proceselor biologice normale, a celor
patologice sau a rspunsului farmacologic la o
intervenie terapeutic.

Biomarkerul

poate fi o component a produselor

biologice (snge, urina, tesut) sau poate fi obinut
prin nregistrare (ECG) - sau explorare imagistica
(ecocardiografie, CT).

Biomarkerul (continuare)
Acurateea

unui biomarker se exprim

prin sensibilitatea (capacitatea de a
detecta cazurile real pozitive) si
specificitatea sa (puterea de a identifica
cazurile real negative); astfel un
biomarker performant l ajut pe clinician
n evaluarea optim a bolnavului.

Tipurile de biomarkeri serologici

potenial prezeni in bolile
cardiovasculare
MARKERII

INJURIEI(LEZRII)
MIOCITARE
MARKERII INFLAMAIEI
MARKERII STRESULUI OXIDATIV
NEURO-HORMONII
MARKERII STRESULUI MIOCITAR
MARKERII REMODELRII MATRICEI
EXTRACELULARE

EXEMPLE
-pentru markerii injuriei miocitare: troponinele I i T,
creatinkinaza MB, lanurile uoare de miozin-kinaz, acizii
grai cardiaci legai de proteine ;
-pentu markerii inflamaiei: proteina C reactiv, factorul de
necroz tumoral alfa,interleukinele, Fas(APO1);
-pentru markerii stresului oxidativ: lipoproteinele cu
densitate joasa oxidate,
mieloperoxidazele,malondialdehida, biopirinile urinare;
-pentru neurohormoni: norepinefrina, epinefrina,
angiotensina II, renina, aldorosteronul, arginina
vasopresina, endotelina;
-pentru markerii stresului miocitar: peptidul natriuretic B
(BNP), NTpro-BNP, proadrenomedulina;
-pentru markerii remodelrii matricei extraxcelulare:
metaloproteazelor propetidele de colagen.

Biomarkerii insuficienei cardiace n funcie de locul

lor n fiziopatologia acesteia
MARKERII LEZIUNII
MIOCITARE

Tropinina cardiac I i T
Miozin kinaza cu lanuri usoare
Acizii grai cardiaci legai de proteine
Creatinkinaza,creatinkinaza MB
Albumina modificat de ischemie

MARKERII REMODELRII
MATRICEI INTERSTIIALE

Matrix metaloproteinazele
Inhibitorii tisulari ai metaloproteinazelor
Peptide procolagen I

MARKERII INFLAMAIEI

Proteina C reactiv
Factorul de necroz tumoral alfa
Fas (apo-1)
Interleukinele 1,6 i 18

MARKERII STRESULUI
OXIDATIV

Lipoproteinele cu densitate joas oxidate

Mieloproteazele
Melondialdehida

MARKERII NEUROUMORALI

Peptide cardiace natriouretice: peptidul natriuretic B (BNP),NTproBNP

Sistemul renin - angiotenzin- aldosteron :
-Activitatea reninei plasmatice
-Angiotenzina II
-Aldosteron
Sistemul nervos adrenergic -Norepinefrina
-Epinefrina
Arginin vasopresina
Peptidele derivate din endoteliu: -Endotelina
-Adrenomedulina

Electrocardiografia
Electrocardiograma

de repaus reprezint investigaia

paraclinica cel mai frecvent folosita n cadrul examenului
cardiologic.
Interpretarea ei ofer informaii cu implicaii diagnostice ,
terapeutice i prognostice eseniale n special n
managementul pacienilor cu:
sindroame coronariene acute
tulburri de ritm sau conducere
diselectrolitemii
anomalii electrice cu substrat genetic
Electrocardiograma

de repaus face parte din evaluarea

screening a persoanelor ce doresc s practice sporturi
competiionale precum i a celor care desfoar
activiti profesionale cu risc nalt.

EKG

Geneza electrocardiogramei
Eletrocardiograma

reflect activitatea electric a inimii

printr-o succesiune de unde i segmente avnd ca
substrat procesele de depolarizare i repolarizare
miocardic.
n repaus interiorul miocitului este electronegativ,
potenialul de repaus fiind de aproximativ 90 mV.
Un stimul electric determin activarea acestor canale
urmat de influxul ionilor pozitivi de sodiu i calciu,
depolarizarea celulei i apariia potenialului de aciune.
Diferenele de potenial existente la nivelul unei singure
celule sau al unui mic grup de celule nu genereaz
suficient curent pentru a putea fi nregistrate de electrozii
plasai la suprafaa corpului.

Geneza electrocardiogramei
nscrierea

traseului electrocardiografic este

consecina activrii majoritii miocitelor atriale
i respectiv ventriculare.

Frontul

electric, care poate fi reprezentat ca un

vector, se deplaseaz dinspre celulele
depolarizate ncrcate pozitiv ctre cele aflate
n repaus. n miocardul normal sensurile
depolarizrii i repolarizrii sunt opuse:
- depolarizarea - de la subendocard ctre
subepicard
- repolarizarea - de la subepicard ctre
subendocard.

Electrocardiograma
standard n 12 derivaii
ECG standard este constituita din 12 derivaii
obinute prin plasarea a 2 electrozi pe membrele
superioare, 2 electrozi pe membrele inferioare i 6 n
locaii standard de pe piept:

6 derivaii ale membrelor : 3 standard: DI, II, III,

augmentate sau mrite: aVR, aVL, aVF
6 derivaii precordiale : V1 V6.
Sistemul celor 12 derivaii formeaz doua planuri
perpendiculare unul pe celalalt. Primul, denumit
planul frontal, este constituit din cele ase derivaii
ale membrelor, iar cel de-al doilea, planul
transversal, este format din derivaiile precordiale.

Calitatea nregistrrii
traseului ECG

Calitatea inregistrarii traseului ECG poate fi influienat de

o serie de factori:

Legai de pacient: tremur muscular, miscari

respiratorii, obezitate, boli pulmonare cronice;

Tehnici, legai de operator sau de echipamentul

folosit: plasarea incorecta a electrozilor, inversarea
electrozilor, pregatirea insuficienta a tegumentului si
contactul insuficient al acestuia cu electrozii, excesul de
gel, dextrocardia (atunci cind nu e cunoscuta de
operator).

Pozitionarea electrozilor membrelor se face n mod

tradiional a nivelul ncheieturii miinilor i respectiv la
nivelul gleznelor cu pacientul n decubit dorsal.
O eroare frecvent o constituie poziionarea electrozilor
precordiali V1 si V2 n spaiile intercostale 2 i 3, ceea
ce duce la o scdere a amplitudinii undei R iniiale n
aceste derivaii cu 0,1 mV pe interspaiu, progresie slaba
a undei R i aspect sugestiv pentru infarct anterior.

Calitatea nregistrrii traseului ECG

(continuare)
Plasarea

electrozilor V5 i V6 n spaiul
intercostal 6 sau mai jos influeneaz
amplitudinea undelor i diagnosticul hipertrofiei
ventriculare stngi (HVS). De altfel plasarea
greita a electrozilor este una dintre sursele
importante de variabilitate n diagnosticul HVS
bazat pe criterii de voltaj.

Utilizarea derivaiilor suplimentare drepte

(V3R, V4R, V5R i V6R n oglinda faa de
derivaiile precordiale standard) i extreme
stngi (V7 linia axilar posterioar, V8
subscapular i V9 paravertebral) este
recomandat n cazul pacienilor cu infarct
inferior sau posterior, contribuind n acest
context la decizia terapeutic.

Indicaiile efecturii electrocardiogramei

standard n 12 derivaii n practica
cardiologic
Pacieni

la care tratamentul poate determina

efecte adverse, ce pot fi decelate ECG
Pacieni cu implant de pacemaker
Pacieni cu boli cardiace cronice stabile evaluai
periodic
Evaluarea pacienilor cu risc crescut de boal
cardiac
Evaluarea rspunsului la medicaia cardioactiv
Modificari ale statutului clinic sau biologic
sugernd apariia disfunciei cardiace
Pacieni>40 ani supui unui examen de rutin
Evaluarea pacienilor inaintea testului de efort

ECG i Infarctul Miocardic(IM) Acut

Electrocardiograma

separ cele doua modaliti de

prezentare ale IM:

- infarctele cu supradenivelare de segment ST care
beneficiaz de tratament trombolitic
- infarctele fr supradenivelare de segment ST care
beneficiaz de o alt abordare terapeutica.
Prin

aprecierea topografiei i ntinderii infarctului ECG

ofer i elemente cu valoare prognostic. Predictori
importani de mortalitate decelai cu ajutorul ECG n
12 derivaii la aceast categorie de pacieni sunt:
- numrul mare de derivatii pe care se surprinde
supradenivelarea de segment ST
- blocul de ramura stng
- aspectul ECG de infarct miocardic acut anterior

ECG i Infarctul Miocardic

(IM) Acut (continuare)
n

absena supredenivelrii de segment ST,

beneficiul tratamentului fibrinolitic nu este
dovedit si poate fi chiar duntor. Cu toate
acestea, fibrinoliza este recomandat atunci
cnd supradenivelarea de segment ST surprins
n derivaiile V1 4 se asociaz cu unde R nalte
in derivaiile precordiale drepte i unde T
pozitive, indicnd injurie miocardic n teritoriul
posterior i ocluzie de artera circumflex. n
acest context utilizarea derivaiilor suplimentare
extreme stngi este recomandat i poate aduce
elemente utile pentru diagnostic.

ECG i hipertrofia ventricular stng

Dintre

informaiile de valoare prognostica furnizate

de electrocardiograma, hipertrofia ventriculara
stng este un parametru cu valoare prognostic
independent.
Cel mai recent ghid de management al pacienilor cu
hipertensiune arterial elaborat de Societatea
Europeana de Cardiologie recomanda ECG ca
explorare obligatorie n cadrul evalurii iniiale a
tuturor pacienilor hipertensivi nou diagnosticai n
vederea
stratificrii
riscului
de
evenimente
cardiovasculare adverse.
Principalele criterii ECG de diagnostic al hipertrofiei
ventriculare stngi folosite n practica clinica
curent sunt incluse n indicii Sokolow Lyon,
Cornell produs i voltaj, scorurile Romhilt Estes 4
i 5 i Perugia.

Imagine la monitor

Imagine la monitor

Electrocardiograma cu medierea
semnalului
Permite

analiza poriunii terminale a undei P i a

complexului QRS cu detectarea semnalelor de
amplitudine joas ( 1 25 mkV) i frecvena nalt
poteniale tardive atriale i ventriculare ( PTV) care
nu pot fi detectate pe electrocardiograma de suprafaa
obinuita.

Mecanismul de apariie al PTV const n fragmentarea

depolarizrii prin ntrzierea anumitor zone din
miocard, secundar heterogenitii structurale induse
de ischemie, fibroz, cicatrici postoperatorii etc.

Principiul ECG cu mediere de semnal const n

analizarea i medierea unui numr mare de complexe
QRS succesive, cu aceeai morfologie i eliminarea
artefactelor (zgomot de fond) care nu se
sincronizeaz cu complexele QRS

Monitorizarea ECG
ambulatorie
Exista 2 tipuri de dispozitive pentru
monitorizarea ambulatorie a ECG:
- dispozitive care permit nregistrarea continua a
traseului ECG pe parcursul a 24 sau 48 de ore,
utile pentru surprinderea simptomelor i a
modificrilor ECG care au probabilitate mare de
apariie n acest interval de timp,
- dispozitive care permit o nregistrare de tip
intermitent, pe perioade lungi de timp (sptmini,
luni), utile n cazul evenimentelor sporadice.
Monitorizarea ECG continu este n mod
deosebit util n cazul pacienilor simptomatici
prin sincope, care nu ar putea activa n timp util
un dispozitiv cu nregistrare de tip intermitent sau
n cazul pacienilor cu simptome care survin zilnic
sau aproape zilnic (episoade recurente de
palpitaii).

Testul ECG de efort

Exploarea cea mai uilizat n scop
diagnostic i / sau pentru stratificarea
riscului la pacienii cu angina stabil,
angina instabil stabilizat terapeutic,
la pacienii postinfarct sau post
revascularizare miocardic.

CEM

Tredmill test

Tredmill test

Testul ECG de efort

(continuare)
Contraindicatiile absolute ale testului ECG
de efort sunt :
Infarctul

micardic acut ( primele 2 zile de la debut)

angina instabil cu risc crescut
aritmiile cardiace necontrolate simptomatice sau
care evolueaz cu instabilitate hemodinamic,
stenoz aortic strns, simptomatic
Insuficiena cardiac decompensata
embolia pulmonar acut sau infarctul pulmonar
miocardita sau pericardita acut
disecia acut de aort

Testul ECG de efort

(continuare)
Exist i contraindicaii relative:

stenoza de trunchi comun coronarian

stenoze valvulare de severitate medie
dezechilibre electrolitice
hipertensiunea arterial severa necontrolat
( sistolic peste 200 mm Hg i diastolic peste 110 mm
Hg)
tahi sau bradiaritmii
cardiomiopatia hipertrofic obstructiv sau alte
afeciuni care determin obstrucie la golirea
ventriculului stng
afeciuni fizice sau psihice care nu permit efortul
blocul atrio ventricular de grad nalt

Testul ECG de efort

(continuare)
Oprirea testului ECG de efort se face in
cazul:
- scderii tensiunii arteriale sistolice
cu peste 10 mm Hg faa de valoarea
iniiala in pofida creterii pragului
de efort atunci cnd se asociaza i
cu alte semne de ischemie,
- n cazul apariiei anginei moderate /
severe,
- cnd apar simptome de tip
ameeal, ataxie sau presincop
- manifestarea semnelor de
hipoperfuzie ( cianoza sau paloare).

RADIOGRAFIA TORACIC
permite

Avantaje:

evaluarea cordului i a
cavitilor sale
ofer informaii despre circulaia
pulmonar i aorta toracic, precum i
despre eventuale afeciuni pulmonare
asociate,
are un cost redus, fiind uor accesibil
i repetabil
permite monitorizarea afeciunilor
cardiace i tratamentului
este important n monitorizarea
postoperatorie a pacienilor i a celor cu
diverse dispozitive cardiovasculare
implantate

Ro toracic

RADIOGRAFIA TORACIC
PRINCIPIUL METODEI
Radiaia

Roentgen este produs sub forma

unei flux energetic fotonic pe suprafaa
anodului tubului radiogen.

Radiografia

reprezint tehnica imagistic

prin care fasciculul de radiaie Roentgen
rezidual,
care
conine
informaia
privitoare la structura corpului traversat
este obiectivat pe un mediu sensibil
fotografic (radiografia analogic).

Compunerea

cu ajutorul calculatorului a
imaginii
radiologice
din
pixeli
care
nsumeaz
valoric
densitile
din
perimetrul lui realizeaz o radiografie
digital.

TEHNICI I INCIDENE DE INVESTIGAIE

RADIOLOGIC A CORDULUI I VASELOR MARI
Tehnicile de investigaie radiologic a
cordului i vaselor mari sunt:
-radiografia efectuat n incidene
standard (incidena postero-anterioar i
radiografia de profil stnd cu sau fr
esofagul opacifiat cu past baritat) i
incidene speciale (incidentele oblicanterioar dreapt i oblic-anterioar
stng);
-fluoroscopia
n practic, n cele mai multe cazuri,
radiografiile n inciden prosteroanterioar i profilul stng sunt suficiente
pentru a permite aprecierea cavitilor
cordului i a vaselor mari.

Fluoroscopia
Este n principal indicat pentru:
1. aprecierea funcionrii protezelor valvulare
vechi,
2. defectrii calcificrilor coronariene valvulare i
pericardice,
3. identificrii fracturii de pacemaker.
Fiind un examen n dinamic, este util pentru
aprecierea mobilitii diafragmului, a pulsaiilor
opacitii cardiovasculare i pentru disocierea
unor opaciti

Mrirea de volum al atriului

stng
Radiografia de fa - mrirea se produce n
urmtoarele sensuri:
Spre dreapta- n funcie de dimensiunea
atriului sting se pot evidenia urmtoarele
aspecte radiologice:
Dublu contur concentric al arcului inferior drept;
Dublu contur excentric al arcului inferior drept;
Marginal aproape pe toat ntinderea arcului
inferior drept.
Spre stnga- determin bombarea urechiuei
stngi, vizualizata ca un arc suplimentar la
nivelul treimii inferioare al arcului mijlociu stng.
In sens cranian - determin creterea
unghiului de bifurcaie al traheii n special pe
seama orizontalizrii bronitei primitive stngi.

Mrirea de volum al
atriului stng
Radiografia (continuare)
de profil stng cu esofagul

opacifiat cu past baritata:

Aprecierea gradului de mrire posterioar a
atriului stng se face n raport cu esofagul i
cu corpii vertebrali toracali astfel:
Amprenta atriului stng pe esofag;
mpingerea posterioar a esofagului fr
depirea marginii anterioare a corpilor
vertebrali;
mpingerea posterioar a esofagului cu
depirea marginii anterioare a corpilor
vertebrali;
mpingerea posterioar a esofagului pin la
peretele toracic posterior i apoi deplasarea
lateral a esofagului;

Mrirea de volum al atriului drept

AD este cavitatea cea mai etalata pe diafragm,
care pe radiografia de fa formeaz arcul inferior
drept. n mod normal atriul drept nu are o proiecie
clar pe radiografia de profil.
Radiografia de fa:
Bombarea arcului inferior drept mai mult de 5,5 cm
spre dreapt fa de linia median pe o radiografie
bine poziionata;
Unghiul cardiofrenic drept poate deveni drept sau
obtuz.
Radiografia de profil:
Atriul drept determin opacifierea spaiului
retrosternal fr a putea face o difereniere precis
a atriului drept, ventriculului drept sau arterei
pulmonare care au proiecie la acest nivel.

Mrirea de volum al ventriculului stng

Radiografia de ansamblu:
Mrirea se face spre stnga i caudal producnd
alungirea arcului inferior sting apexul fiind ngropat
n diafragma;
Deplasarea lateral spre stnga a arcului inferior
apropiind apexul de peretele toracic.
Radiografia de profil:
Mrirea ventriculului sting se face spre posterior,
gradul su de mrire n sens posterior se apreciaz
folosind urmtoarele repere:
Intersecia venei cave inferioare cu diafragmul;
Intersecia esofagului cu diafragmul;
Proiecia anterioar a corpilor vertebrali toracali.
Hipertrofia ventriculului sting duce la o cretere a
volumului apexului cardiac, acesta aprnd rotunjit
globulos.

Mrirea de volum al ventriculului

drept
Ventriculului drept nu particip la formarea
conturului cardiac.
Radiografia de ansamblu:
Bombarea poriunii craniale a arcului
inferior stng;
Ascensionarea apexului cardiac de pe
diafragm;
Unghiul cardiofrenic stng este ascuit.
Radiografia de profil:
Spaiul retrosternal este opac, ocupat de
ventriculul drept n poriunea caudal.

Mrirea de volum a aortei toracice

Pot fi fcute aprecieri despre urmtoarele segmente ale
aortei:
1. Poriunea ascendent care formeaz arcul superior
drept;
2. Poriunea orizontal a crosei care formeaz butonul
aortic;
3. Poriunea descendent vizibil ca o band care
dubleaz conturul stng al corpilor vertebrali
toracali.
4. Segmentul supravalvular al aortei nu se vede
radiologic el fiind nglobat n opacitatea cordului.
Mrirea aortei ascendente apare pe radiografia de fa
ca o bombare a arcului superior drept.
Mrirea crosei aortei produce un buton aortic
proeminent i posibil ascensionat.
Mrirea aortei descendente este dificil de apreciat.

Mrirea de volum al trunchiului

arterei pulmonare
Trunchiul
arterei
pulmonare
are
proiecia
radiologic la nivelul arcului mijlociu stng unde
se vizualizeaz poriunea s cea mai distal.
Radiografia de ansamblu:
Arc mijlociu stng proeminent, cu pstrarea
incizurilor care l separ de butonul aortic i arcul
inferior sting;
Arc mijlociu stng rectiliniu, cu tergerea
incizurilor de separaie faa de cele dou arcuri
conexe.
Radiografia de profil:
Mrirea arterei pulmonare se evideniaz la nivelul
poriunii medie a marginii anterioare a opacitii
cardiovasculare.

Circulaia pulmonar i sindromul

vascular pulmonar

Circulaia capilar pulmonar nu se

vede n mod normal pe radiografie
Pentru aprecierea circulaiei
pulmonare trebuie evaluate:
Diametrul a. pulmonare drepte
Distribuia circulaiei a. pulmonare n
lobii superiori comparativi cu lobii
inferiori i central comparativi cu
periferic.

Circulaia pulmonar i sindromul vascular

pulmonar (continuare)

Hipervascularizatia arterial pulmonara

se datoreaz unei creteri ai fluxului
arterial pulmonar datorit unui debit
sanguin suplimentar circulant n unturile
sin cardiopatiile congenitale, hipervolemii i
hiperchinezii.
Radiografic se evideniaz:
Dilatarea tuturor vaselor pulmonare;
Distribuia circulaiei se menine normal,
are loc uniformizarea desenul pulmonar;
Scderea global a transparenei
pulmonare.

Circulaia pulmonar i sindromul vascular

pulmonar (continuare)
Hipovascularizaia arterial pulmonar poate fi dobndita
sau congenital, difuz sau localizat, definitiva sau
reversibil.
Vascularizaia pulmonar difuz bilateral este de regul
secundar unei afeciuni congenitale.
Radiografic se observ:
Desen pulmonar gracil, cu reducerea numrului de benzi
pe unitatea de suprafa;
Hiluri mici simetrice;
Hipertransparenta pulmonara difuz i simetrica bilateral.
Hipovascularizaia difuza unilateral poate fi congenital.
Radiografic se observ aceleai modificri ca n
hipovascularizaia difuz bilateral, dar localizarea lor este
doar la nivelul unui plmn.

Ecocardiografia
Ecocardiografia este o tehnic imagistic neinvaziv i neiradiant
care utilizeaz ultrasunetele pentru a recompune n timp real
imagini n micare ale aparatului cardiovascular.
Avantajele ale ecocardiografiei:
Furnizeaz cu acuratee foarte bun multiple informaii despre
structura i funcia inimii;
Este practic lipsit de riscuri (poate fi efectuat repetat inclusiv
copiilor sau femeilor gravide);
Este cost-eficient(atunci cnd e folosit adecvat)
Larg disponibil,
Uor repetabil la nevoie
Uor de efectuat chiar la patul pacientului i n condiii speciale,
inclusiv pentru ghidarea unor intervenii(de exemplu, terapie
intensiv, laborator de cateterism sau electrofiziologie, sal de
operaii).
Dezavantajul principal al ecocardiografiei const n dependena de
operator, de unde i variabilitatea dintre observatori diferii.

EcoCG

EcoCG

EcoCG

Principalele modaliti ecocardiografice

utilizate de rutin sunt:

Ecocardiografia

n mod M

Ecocardiografia

2D (bi-

dimensional)
Ecocardiografia

Doppler

Ecocardiografia n mod M
Permite afiarea reprezentrii grafice a micrii structurilor
cardiace n timpul ciclului cardiac. Modalitatea
unidimensional afiiaz pe vertical ,,adncimea la care se
gsesc structurile cardiace traversate de ultrasunete,iar pe
orizontal timpul.
Imaginile de mod M corect achiziionate permit efectuarea
unor msurtori precise ale dimensiunilor cardiace, ceea ce
reprezint principala utilizare actual a modului M5.
Dezavanzajul tehnicii const n dificultarea aprecierii detailate
a relaiilor spaiale dintre structuri (rezoluie spaial joas.
Actualmente,examinarea n modul M se face ghidat de
imaginea 2-D,ceea ce permite vizualizarea direct a
structurilor traversate de cursorul de mod M,facilitnd
nelegerea i analiza imaginilor obinute.

EcoCG regimul M

Ecocardiografia bi-dimensional (2D)

Ecocardiografia 2D vizualizarea direct a structurilor
cardiace n timp real,cu aprecierea corect att a
relaiilor Pariale dintre structuri,ct i a micrii
acestora.
Metoda reprezint actualmente principala modalitate
ecografic de evaluare a structurilor anatomice
cardiace.
Ecocardiografia 2D permite aprecierea corect a
anatomiei cordului, purtnd furniza relaii eseniale
despre:
structura valvelor i mobilitatea lor,
dimensiunele cavitilor i ale vaselor,
funcia ventricular,
existena lichidului pericardic,
a unor structuri anormale intracardiace (vegetaii,
trombi, tumori ),
a unor comunicri anormale (defectele septale, alte
malformaii congenitale).

Ecocardiografia bidimensional (2D)

Ecocardiografia Doppler
Metoda,bazat pe aplicarea principalului Doppler,
permite msurarea vitezei de curgere a sngelui i
obinerea cu acuratee bun a informaiilor legate de
funcia inimii(viteza de micare a miocardului).
Aceasta se calculeaz pe baza ecuaiei Doppler,care
include frecvena ultrasunetelor emise f0, viteza de
deplasare a intei V unghiul dintre direcia
ultrasunetelor i cea de deplasare a ei:
f=2f0xVxcos/c
(unde c este viteza de propagare a ultrasunetelor n
mediul sangvin)
De aceea,cu ct unghiul este mai mare cu att
velocitarea este mai sever subestimat, pn la
omisiune complet atunci cnd unghiul este de
90(cos90=0).

Doppler-ul pulsat (PW)

Const n emisia succesiv de
,,pulsuri scurte i repetitive de
ultrasunete,cu msurarea diferenei
dintre frecvena receptat i emis.
Aceast
permite
msurarea
velocitii sngelui la nivelul unei
mici interogate
(,,eantion de volum ).
Doppler-ul PW nu poate msura
velociti mari (>2m/s), dar permite
localizarea
precis
a
velocitii
msurate (n aria interogat ).

Doppler-ul pulsat (PW)

Ecografia Doppler color

Folosete o tehnologie similar Doppler-ului pulsat,
avnd n consecin aceleai limite legate de
aliniere.
Reprezentarea sa este sub forma unei imagini codate
color suprapuse n timp real fie peste imaginea
bidimensional, fie peste nregistrarea de mod M.
Doppler-ul color ofer o reprezentare a fluxului
sangvin n funcie de direcia decurgere a acestuia
n raport cu transductorul.
Prin convenie, rou semnific apropierea de
transductor,
albastru nseamn deprtarea de transductor
(BART:Blue=Away;Red=Towards).
ntroducerea Doppler-ului color a reprezentat un
moment esenial n evaluarea regurgitrilor
valvulare,n diagnosticarea i evaluarea altor
fluxuri patologice,acurateea examinarii fiind n
astfel de cazuri net ameliorat.

Ecocardiografia transesofagian
Ecocardiografia transesofagian (ETE) se
efectueaz prin introducerea unei sonde n
esofagul pacientului (de obicei sub anestezie
local), de unde pot fi obinute imagini
tomografice ale cordului i vaselor.
Principalele aplicaii clinice ale ecocardiografiei
transesofagiene:
-Detectarea surselor de embolie
-Endocardit infecioas (diagnostic,complicaii)
-Disecia de aort, anevrismul de aort
-Evaluarea valvulopatiilor (de exemplu insuficiena
mitral) - evaluarea protezelor valvulare
-Evaluarea maselor cardiace
-Evaluarea cardiopatiilor congenitale

Ecocardiografia transesofagian

Ecocardiografia
transesofagian

IMAGISTICA NUCLEAR N
CARDIOLOGIE
Imagistica cu radionuclizi n cardiologie
include posibilitatea efecturii:

scintigramei miocardice de perfuzie,

ventriculografiei radionuclidice,

tomografiei cu emisie de pozitroni.

SCINTIGRAFIA MIOCARDIC DE
PERFUZIE

Principul

metodei const n utilizarea

radiofarmaceuticelor (trasori) cu tropism miocardic,
pentru a detecta zone cu modificri de perfuzie. Metoda
depisteaz dou evenimente secveniale importante:
distribuia trasorului ctre miocard i captarea sa de
ctre celulele miocardice viabile, metabolic active.

Radiofarmaceuticele

de perfuzie miocardic se
administreaz intravenos. Emisia fotonic de la
suprafaa corpului este captat de sistemul detector al
camerei de scintilaie i astfel se nregistreaz
distribuia tisular temporal i spaial selectiv a
radiotrasorului.

Testele

de stres uzuale folosite n imagistica de

perfuzie miocardic sunt: efortul dinamic i testele
farmacologice cu vasodilatatoare (adenozin sau
dipiridamol) sau cu simpatomimetice (dobutamin).

Scintigrafia cordului

Scintigrafia cordului

SCINTIGRAFIA MIOCARDIC DE
PERFUZIE
Protocolul

imagistic cu 201Tl cuprinde o achiziie la

5-10 minute de la administrare, n condiii de stres i
o alta n repaus, la 4 ore de la injectare, care cuprinde
imaginile de redistribuie. Comparaia imaginilor de
stres i redistribuie difereniaz defectele reversibile,
corespunztoare hipoperfuziei induse de defectele
fixe, datorate necrozei miocardice.

Rezultatele

pot fi prezentate sub forma hrilor

polare, care reprezint perfuzia VS ntr-o singur
imagine bidimensional. Aceast reprezentare
faciliteaz evaluarea prezenei, extensiei i localizrii
anomaliilor de perfuzie.

Analiza

imaginilor include aprecierea motilitii

regionale i a grosimii pereilor

IMAGISTICA RADIONUCLIDIC A
FUNCIEI CARDIACE
Este reprezentat de tehnici speciale pentru
determinarea precis a fraciei de ejecie (FE) a
ventriculului drept (VD) i stng (VS), precum i a
volumelor VS. S-au impus dou tehnici de
ventriculografie radionuclidic (VRN): la prima
trecere (PT) i la echilibrul (E).
Avantajele principale ale VRN, fa de
ventriculografia radiologic de contrast sunt:
neinvazivitatea procedurilor nucleare,
abilitatea de a studia ambii ventriculi simultan,
capacitatea de a efectua msurtori repetate
(exemplu nainte i dup stres fizic).

TOMOGRAFIA CU EMISIE POZITRONIC

(PET)

Emitorii de pozitroni sunt izotopi cu numr sczut

de neutroni, care ating stabilitatea printr-o
transmutaie nuclear a unui proton ntr-un neutron.
Acest proces implic i emisia unui electron pozitiv
(pozitron).

Imagistica miocardic PET include trasori de perfuzie

i trasori metabolici pentru evaluarea studiilor de
viabilitate
Studiile de perfuzie n repaus,sau dup teste de stres
farmacologic pot fi indicate pentru:

1.
2.
3.

Detecia ischemiei miocardice i/sau a infarctului la

pacieni cu BC cunoscut sau n observaie
Determinarea extensiei i severitii bolii
Evaluarea riscului individual, pentru evenimente
cardiace n vederea strategiei terapeutice.

TOMOGRAFIA COMPUTERIZAT
CARDIAC

Tomografia

computerizat este capabil s ofere

imagini secionale prin suprapunerea cu ajutorul
computerului a unor succesiuni de seciuni
radiografice.
Razele X, emise sub forma unui fascicul, trec prin
regiunea pacientului localizat n cmpul din scanere.
Structurile anatomice ale acestei regiuni atenueaz
razele X din fascicul nainte de a fi nregistrate de un
sistem de detectori ce constat tipic ntr-un ir de
500-100 de piese, localizat de partea opus sursei.
Fiecare element al sistemului de detectori msoar
intensitaterayelor X atenuate i o transform ntr-un
impuls electric, care este transmis computerului.
Folosind o ecuaie de absorbie, intensitatea
semnalului este transformat n valori de atenuare
pentru fiecare pixel prin formarea unui profil de
atenuare n funcie de angulare poziiei sursei de raz
X

TOMOGRAFIA COMPUTERIZAT
CARDIAC

Aplicaii clinice
Tomografia computerizat are mai
multe aplicaii posibile:
Determinarea scorului de calciu
coronarian;
Angiografie coronarian CT cu
substana de contrast;
CT cardiac cu evaluarea cavitilor
cardiace, pericardului.

Scorul de calciu coronarian

Aduce informaii privind ncrctura aterosclerotica a
vaselor coronare, cu preul unei iradieri mai mici
Cel mai folosit este scorul Agatston, care este calculat n
funcie de ntinderea i densitatea leziunilor cu coninut
calcic pe o anumit arie investigat CT. Categoriile standart
de scor de risc sunt: 1-10 scor minim; 11-100 uor; 101-400
moderat; > 400 sever.
Principala utilitate a metodei apare n cazul pacienilor cu
risc intermediar de infarct de miocard sau deces prin boala
cardiovascular. Pentru o apreciere mai exact a gradului
de risc. Consecina terapeutic o constituie intensificarea
tratamentului la aceti pacieni (avnd ca scop atingerea
unor inte mai sczute de colesterol, adugarea aspirinei la
tratament).
Prezena unui scor de calciu ridicat nu obliga la efectuarea
coronarografiei, dac aceasta nu este indicat n context
clinic (deoarece acesta nu ofer informaii despre gradul
stenozelor).

Limitele metodei
Exist cteva limitri fiziologice ale utilizrii metodei
de care trebuie inut cnt pentru obinerea unor
imagini optime i evitarea artefactelor:
Prezena

aritmiilor, care presupune durate

variabile ale ciclului cardiac i aduce implicit o
calitate sczut a imaginilor;
Tahicardia sinusala conduce la scderea duratei
diastolei, perioada de achiziie a imaginii;
Prezena calcificrilor produce un grad nalt de
artefactare.
Deasemenea la indicarea investigaiei CT trebuie
inut cont i de nivelul de iradiere precum i de
contraindicaiile generale ale administrrii de
substana de contrast (insuficient renal cronica
sau alergie cunoscut).

REZONANA MAGNETIC CARDIAC

Imagistica

de rezonan magnetic (RM)

cardiac are indicaii clasice pentru
evaluarea anatomic a cordului i vaselor
mari, iar mai recent a cptat un rol
central pentru caracterizarea miocardic,
cu
aplicaii
n
studiul
viabilitii
miocardice, imagistica postinfarct sau
studiul bolilor infiltrative miocardice
Imagistica de rezonan magnetic
depinde de interaciunea ntre nucleii
atomilor de hidrogen (ce pot fi privii
individual ca niste mici magnei) i
undele de de radiofrecven create de
prezena cmpului magnetic

REZONANA MAGNETIC
CARDIAC (continuare)
Scanerul

RM are un magnet de diverse

intensiti- cel mai utilizat actual n clinic
fiind cel de 1.5 Tesla.
Dup emiterea unui puls de excitaie, are
loc scderea magnetizrii nete a esuturilor
(relaxare) i eliberarea energiei sub form
unui radiosemnal (utilizat pentru formarea
unui ecou).
Apoi, scanerele RM utilizeaz tehnici
sofisticate pentru convertirea acestor ecouri
n imagini

Limitele tehnicii
Principal

limitare a tehnicilor de RM este

reprezentat de imposibilitatea de
efectuare a examinrii pacienilor care
prezint implanturi fieromagnetice.

Rmne contraindicat RM la pacienii cu:

pacemakere sau defibrilatoare,
neurostimulatoare,
implanturi cohleare,
pompe de insulin,
prezena de fragmente metalice n sistemul
nervos central sau la nivel ocular.

REZONANA MAGNETIC CARDIAC

(continuare)

Edem al peretelui inferior a miocardului ventriculului stng n

miocardit acut.

REZONANA MAGNETIC CARDIAC

(continuare)
Disecie a aortei descendente.

STUDIUL ELECTROFIZIOLOGIC
INTRACARDIAC
Explorarea

prin studiu electrofiziologic

intracardiac ( SEF) este o metod relativ nou
de evaluare a pacientului cu patologie
cardiovascular.
Astfel, primele inregistrri intracardiace ale
activitatii electrice au fost efectuate n 1959 de
Stuckey i Hoffman n timpul operaiilor pe cord
deschis ( cnd se inregistreaz activitatea
fascicului His) i ulterior, n 1960 de Giraud i
Puech cu ajutorul unui cateter endocavitar.
Studiul electrofziologic intracardiac este
metoda de diagnostic invaziv, intracardiac a
tulburrilor de ritm i conducere a aritmiilor
cardiace.

Tehnica SEF
Presupune

n esen pe de o parte inregistrarea pasiv

a semnalelor electrice intracardiace din apropierea
structurilor esutului de conducere i din cavitile
cardiace iar pe de alt parte stimularea/pacing ul
acestor structuri i inregistrarea efectelor acestuia.
Inregistrarile se realizeaz prin intermediul unor
catetere electrod nite conductori metalici subiri
izolai.
La captul distal aceste catetere se termin cu mici
inele metalice, iar la captul proximal fac legatur cu
un electrocardiograf cu mai multe canale, care filtreaz
i amplific semnalele intracardiace.
Introducerea acestora se face endovascular, percutan
cel mai adesea prin venele femurale, dar i prin alte
aborduri: vena jugular intern sau extern, vena
subcavie sau chiar vena antecubital.

Pregatirea pacientului
Este

o etap important.

In

general, bolnavii sunt mai puin familiarizai

cu SEF i de aceea necesit explicaii clare
despre modul n care decurge aceast
investigaie i la ce beneficiu trebuie s se
atepte.

Trebuie

descrise i eventualele riscuri i

complicaii procedurale nainte de a cere
consimmntul pacientului.

Trebuie avute n vedere sedarea pre i

intraprocedural, eventual prezent a unui
medic anestezist, statusul anticoagulrii,
prezena sau intreruperea medicaiei inspecial
antiaritmice.

Dotarea tehnic a laboratorului de

electrofiziologie
faciliti de radioscopie cu posibiliti de scopie n diverse
planuri
-masa radiotransparent
-stimulatoare cardiace programabile, cu programare n
milisecunde i cu minim trei extrastimuli
-sistem consola de achiziii electrocardiografice filtrate i
amplificate multicanal
-ecrane multiple de afiare n sal i camera de comand
-echipament de resuscitare i defibrilare
-pulsoximetru
-injectomate
-analizatoare pentru sondele de pacemaker
-programatoare pentru dispozitivele implantabile, SEF
putind fi efectuat i prin intermediul programelor cu care
unele stimulatoare sau defibrilatoare implantabile

Inregistrarea electrogramelor
intracardiace
Un

protocol al SEF bazal presupune c dup

poziionarea intracardiac a cateterelor
electrod s se realizeze inregistrarea
activitii electrice intracardiace
electrograma intracardiac.

Diferena

semnificativ dintre inregistrrile

ECG de suprafaa i electrogramele
intracardiace este reprezentat de faptul ca
ECG ul de suprafa ne prezint o sumarea
activitii electrice cardiace pe cnd
electrogramele intracardiace nregistreaz
doar activitatea electric a unor mici zone ale
inimii aflate n imediat vecinatate a
electrozilor metalici aflai pe cateterul electrod

Indicatii majore ale SEF

Evaluarea funciei nodului sinusal la pacientii la care

disfuncia de nod sinusal nu a fost dovedit
Blocul atrioventricular dobndit la pacienii la care se
suspecteaz dar nu s a dovedit prezena bolii de esut de
conducere la nivelul reelei His Purkinje
Deficienele de conducere intraventriculare cronice la
pacieni simptomatici sau care necesit terapie ce poate
accentua gradul de bloc
Tahicardiile cu complex QRS larg ce necisit un diagnostic
corect pentru alegerea terapiei
Sindromul WPW ce necesit evaluare pentru terapia
ablativ sau care prezint sincope neexplicate sau prezint
istorie familial de moarte subit
Sindrom de QT prelungit ce prezint sincope sau pentru
testarea efectelor proaritmice ale unor medicaii
Sincope de cauza necunoscut
Supravieuitorii unei mori subite resuscitate
Palpitaii neexplicate, tahicardii ventriculare nesusinute
sau extrasistole ventriculare cu caracter de complexitate

Complicaiile SEF
hematom

la locul de puncie
hemoragie local
tromboflebita
complicaii embolice
pericardit i tamponada
pneumotorax
hipotensiune

CATETERISMUL CARDIAC SI
CORONAROGRAFIA
Cateterismul

cardiac este o explorare invaziv a

aparatului cardiovascular care include multiple testri
de la determinarea presiunilor i oximetriilor din
cavitile inimii, a debitelor cardiace i rezistenelor
vasculare pulmonare i sistemice, pn la
diagnosticarea angiografica a bolilor coronariene i
aortice.
Cateterismul cardiac este o procedur combinat, ce
cuprinde o parte hemodinamic i una angiografic,
efectuat n scop diagnostic sau terapeutic.
Datorit faptului ca este o procedura invaziv, decizia
de a efectua cateterism cardiac unui pacient trebuie s
aib n vedere raportul ntre riscul procedurii i
beneficiul asteptat pentru acel pacient

APLICAII CLINICE
Evaluarea hemodinamica este indicata:
n stabilirea prognosticului i strategiei terapeutice sau a
momentului operator optim n prezena malformaiilor
congenitale, a unor cardiomiopatii, uneori n evaluarea
valvulopatiilor
monitorizarea invaziv ( debit cardiac, presiune blocat n
capilarul pulmonar) a rspunsului cardiovascular la
administrarea medicamentelor n cazul pacienilor gravi cu oc
cardiogen i sindrom de debit cardiac sczut
evaluare pre i post transplant cardiac.
Angiografia cardiaca are aplicaii clinice multiple:
Coronarografia pentru diagnosticul anatomic al bolii cardiace
ischemice, a anomaliilor congenitale ale arterelor coronare;
Ventriculografia i aortografia in evaluarea unor boli valvulare,
congenitale complexe si cardiomiopatii, in stabilirea variantei
terapeutice optime medicala sau chirurgicala;
In terapia interventionala a leziunilor vasculare prin angioplastie cu
balon i/sau implant de stent.

Protocolul cateterismului cardiac

Majoritatea

pacienilor care efectueaz

cateterism cardiac, necesit cel puin o
coronarografie i o ventriculografie
stng. Ventriculografia poate fi omis
dac exist date concludente obinute
noninvaziv ( exemplu ecocardiografic)
sau cu scopul de a reduce cantitatea de
contrast utilizat ( exemplu insuficiena
renal sau edem pulmonar).

Cateterismul cardiac stng

Ventriculografia stinga.
Se

efectueaz prin introducerea unui cateter tippigtail n

VS prin teac femural.
Cateterul este conectat la presiune i avansat prin arcul
aortic pn la rdcina aortei. La acest nivel, se poate
nregistra presiunea n aorta ascendent. Apoi, cateterul
este avansat uor spre valva aortic, se flecteaz cnd
ajunge la acest nivel, iar prin torsiune n sens orar i
impingere uoar, trece n VS.
La acest nivel se determin presiunea telediastolic n VS.
Ventriculografia stng se efectueaz n incidentele OAD
( oblic anterior drept) 300 i OAS ( oblia anterior sting)
600, n inspir.
Dup ventriculografie, se determin presiunea n VS.
Gradientul transvalvular aortic se poate determina prin
nregistrare continu n timpul retragerii cateterului din VS.

Cateterismul cardiac sting

Aortografia.
Dac este necesar, se poate efectua dup
ventriculografie. Se utilizeaz aceleai
incidente.
Cateterul pigtail se poziioneaz la 3 7 cm
deasupra valvei aortice pentru a evita
regurgitarea aortic indus de cateter.
Se injecteaz n aorta sub presiune 40 60
ml contrast n 2 4 s.
Pentru inregistrrile efectuate n monoplan,
ventriculografia i aortografia sunt obinute de
obicei ntr o singura seciune: OAD 300
pentru ventriculografie i OAS 600 pentru
aortografie.

Coronarografia
Se

realizeaz utiliznd cel mai frecvent

cateterele Judkins care se introduc pe
cale femural.

Cateterismul cardiac drept

Cateterizarea

arterei pulmonare (AP) cu sonda Swan

Ganz permite calcularea debitului cardiac, a
rezistenelor vasculare sistemice i pulmonare,
saturaia venoas n O2, presiunile n AD, respectiv
AS i presiunea n AP.
Indicaiile cateterizrii AP:
Socul cardiogen
Edemul pulmonar
Socul de etiologie necunoscut
Infarctul de VD
Suspiciunea de ruptura de sept ventricular ( permite
estimarea mrimii untului stnga dreapt)
Permite managementul optim al pacienilor cu
disfuncie sistolic important VS i cu sepsis.
Hipovolemie sau postintervenii chirurgicale majore
Dupa interventiile chirurgicale pe cord
Embolia pulmonar masiv

Ecografia intravasculara
Este

o metod invaziv de analiza a peretelui

vascular cu ajutorul ultrasunetelor, prin intermediul
unui cateter special care este introdus n lumenul
vascular printr-o tehnic asemntoare angioplastiei
coronariene.
Prin folosirea unor transductori speciali se obine o
imagine a structurii peretelui vascular / coronarian
pe toat circumferina sa. Astfel pot fi identificate i
caracterizate plcile de aterom n faz subclinic a
aterosclerozei.
Ecografia intravascular a demonstrat existena
fenomenului de remodelare pozitiv care
compenseaz ncarcarea aterosclerotic progresiv,
n lipsa detectrii prin coronarografie i n absena
simptomelor.

Complicaiile cateterismului cardiac

i coronarografiei
Complicaiile severe, cu risc vital, sunt rare
( 1 / 1000) si includ:
disecia aortei sau arterei coronare
ruptur cardiac
embolia cu aer
pneumotorax
tromboembolism pulmonar
aritmii i complicaii vasculare periferice
Alte complicaii frecvente sunt:
hematomul la locul punciei
angina
reacii vasovagale
reacii alergice la agenii de contrast i
medicamente
inflamaie sau exudare la locul punciei i
/ sau apariia febrei

Evaluarea cantitativ a funciei

cardiace
Efectuarea ventriculografiei stngi,
aortografiei, determinarea curbelor de
presiune i a saturaiei n O2, furnizeaz
informaii despre:
Debitul cardiac i funcia VS
(Determinarea debitului cardiac)
Severitatea valvulopatiilor aortice, mitrale
Prezenta i severitatea unturilor stnga
dreapta
Rezistenele vasculare sistemice i
pulmonare