Sunteți pe pagina 1din 68

Prezentat de:

Liviu Grib,
doctor habilitat,
profesor universitar

INTRODUCERE

Deciziile privind managementul riscului


cardiovascular se bazeaz pe profilul complet
al factorilor de risc cardiovascular (FRCV).
Acetia permit stabilirea riscului CV total, ca
fiind riscul de evenimente CV fatale ntr-o
perioad predefinit.
Este important nu numai numrul de FRCV
acumulai de o persoan, ci i magnitudinea
fiecrui FR, ambele fiind proporionale cu
riscul CV.

Clasificarea FRCV
factori de risc majori
(a cror asociere cu riscul de
boal cardiovascular a fost
nalt semnificativ).
Factorii de risc majori au fost
definii de ctre OMS prin 3
criterii:
1. prevalen nalt n populaie
2. impact semnificativ
independent asupra riscului
de boal coronarian
ischemic sau accident
vascular cerebral
3. tratamentul sau controlul lor
conduce la scderea riscului

factori de risc contribuitori


(care cresc riscul CV ntr-o
manier mai puin
semnificativ).

Clasificarea FRCV
(continuare)

factori de risc
modificabili (factori
care pot fi controlai
prin diet sau
tratament (fumatul,
obezitate, dislipidemie,
diabet zaharat,
hipertensiune arterial)

factori de risc
nemodificabili (vrst,
sex, statur/nlime,
ereditate).

Clasificarea FRCV (continuare)

factori de risc clasici


(cei demonstrai de
numeroase studii
populaionale, corelai cu
riscul CV).

factori de risc noi


(pentru care exist studii
mai recente i care pot fi
implicai n diverse puncte
ale verigii fiziopatogenice
De ex: lipoproteina,
homocisteina, factori
proinflamatorii sau
trombotici).

VRSTA

Peste 83% din populaia care este afectat de


boal coronarian are o vrst de peste 65 de ani.
La ambele sexe, riscul de BCI crete cu vrsta.
Se consider c limita de vrst pentru apariia
riscului de BCV este de peste 45 de ani la brbai
i peste 55 ani la femei.
La vrste mai naintate, femeile cu infarct
miocardic au o supraveuire mai mic dect
brbaii.
Una din explicaii st i n faptul c majoritatea
FRCV au o prevale mai mare cu vrsta (ex.
hipertensiunea arterial, dislipidemia, obezitatea,
diabetul zaharat).

SEXUL

Incidena BCI este semnificativ mai mic la femei dect la


brbai nainte de vrsta de 50 de ani.
Un substudiu al INTERHEART a artat c femeile fac n
medie primul IMA cu 9 ani mai trziu dect brbaii.
Vrsta mai tnr de apariie a IMA la brbai a fost
explicat prin nivelurile mai nalte de lipide plasmatice i
de fumat nainte de 60 ani la brbai.
n trecut, estrogenii erau considerai ca factori protectori
pentru ateroscleroz la femei, ns studiile randomizate
privind terapia de substituire hormonal au condus la
reconsiderarea relaiei dintre estrogeni i riscul de IMA.
Rmne dovedit c estrogenii au un efect pozitiv asupra
profilului lipidic i amelioreaz funcia vascular la femei,
dar studiile populaionale au adus rezultate controversate
asupra proteciei vasculare oferite de terapia de substituie
hormonal.

EREDITATEA
Este considerat FRCV istoricul familial de
BCI prematur, definit ca BCI (de exemplu
IMA) la rude de gradul I de sex masculin
<55ani, respectiv de sex feminin<65ani.
Alturi de factorul ereditar este implicat i
factorul rasial. De exemplu, afroamericanii cu
hipertensiuni arteriale mai severe dect
caucazienii i RCV mai mare.
Aceste diferene trebuie i ele luate n calcul
la stabilirea riscului global.

OBEZITATEA

Obezitatea reprezint un FRCV major cu


prevalen n cretere n rile dezvoltate,
n special datorit:
factorilor de mediu i sociali
particularitilor de diet
sedentarismului

Obezitatea este mai frecvent n


populaiile cu nivel socioeconomic sczut,
asociind deci i factori de risc psihosociali.

Indici de obezitate
Indice

Definiie

Limit obezitate

Indicele de mas corporal Raportul dintre greutate IMC=25-29,9 kg/m ptrat


(IMC) (kg/m ptrat)
(exprimat m kg) i - supraponderal
ptratul nlimii (m) (G/h IMC>30 kg/m ptrat ptrat)
obezitate
IMC>40 kg/m ptrat
obezitate morbid
Circumferin abdominal Circumferina msurat la
(cm)
nivel ombilical sau la
jumtatea distanei ntre
rebord costal i crestele
iliace
Raportul
taliei la
oldului

NCEP: > 102 cm la brbai


i > 88 cm la femei
IDF: >94 cm la brbai i
> 80 cm la femei

circumferinei Raportul
celor
2 >0,95 (B) i >0,81 (F)
circumferina circumferine ce reflect asociaz RCV moderat
tipul obezitii
nalt

OBEZITATEA (continuare)

Cteva studii recente au artat obezitatea (msurat prin IMC) ca


fiind un predictor independent al RCV, mai ales pentru valori nalte
ale IMC

Limitarea parametrului IMC ine de faptul c el nu reflect distribuia


esutului adipos (subcutanat versus visceral) i nici nu difereniaz
ntre masa muscular i adipoas

Au fost ca urmare propui ali parametri cum sunt circumferina


abdominal i raportul circumferinei taliei la circumferina oldului

Raportul circumfarinei taliei la circumferina oldului este un


parametru derivat pentru a raporta grsimea abdominal la
dimensiunile corporale generale

n studiu INTERHEART, acest raport s-a corelat semnificativ i


progresiv cu riscul de IMA

Paradoxul obezitii

este definit ca un prognostic mai bun pe termen


scurt sau lung la pacienii supraponderali sau
obezi

au fost lansate mai multe explicaii posibile


(rezerva metabolic mai bun, efecte protectoare
ale unor citokine secretate de esutul adipos,
activitate reninic mai sczut etc.)

totodat, la ora actual se consider c eforturile


legate de meninerea unor indici normali de MC
trebuie s continuie la nivel populaional

Obezitatea cu greutate normal

definit prin indice de mas corporal normal


(IMC<25kg/m ptrat) i esut adipos corporal n
exces
valoarea prag peste care se consider c
adipozitatea corporal este crescut la aceti
pacieni nu a fost nc stabilit, dar cel mai mare
studiu publicat pn n prezent definete excesul
de esut adipos astfel:
peste

23,1% esut adipos din MC la brbai


peste 33,3% esut adipos din MC la femei

Obezitatea cu MC normal se asociaz cu:

anomalii cardiometabolice precum sindromul metabolic i


componentele sale
status proinflamator
stres oxidativ crescut
mortalitate cardiovascular crescut la femei

SEDENTARISMUL

Sedentarismul reprezint o problem n cretere n lumea


dezvoltat:
Peste 60% din populaie nu ndeplinete cerina celor minim
30 minute de activitate zilnic fizic
un sfert din populaie nu efectueaz nici o activitate fizic
ntr-o sptmn
Sedentarismul este asociat cu o cretere a RCV de 1,5-2 ori fa
de persoanele active.
Studiul INTERHEART a artat c exerciiul a reprezentat un
factor de protecie, cu OR pentru apariia IMA de 0,86 (95%
interval de confiden 0,76-0,97)
Mecanismele prin care activitatea fizic joac un rol protector
CV sunt multiple:

meninerea unei greuti corporale adecvate


creterea HDL-colesterol
scderea trigliceridelor
creterea insulino-senzitivitii
reducerea tensiunii arteriale
ameliorarea captrii de oxigen de ctre miocard
creterea diametrului arterelor coronare

FUMATUL

Fumatul este un factor de risc major pentru boala


aterosclerotic (coronarian, carotidian, periferic),
inclusiv fumatul pasiv fiind dovedit a crete RCV
Stratificarea riscului trebuie efectuat pe baza consumului
total de igri (exprimat de exemplu ca numr pachete-an)
Metod de calcul a numrilui de pachete-an:
Numr de pachete-an=(pachete fumate pe zi) x (ani
ca fumtor)
Numr de pachete-an=(numr de igri fumate pe zi)
x (ani ca fumtor)/20
(1 pachet are 20 de igri)
Exemplu: un pacient care a fumat 15 igri/zi pentru 40 de
ani are un consum de (15 nmulit la 40)/20=30 pachete-an
Riscul CV este cu att mai mare cu ct debutul fumatului se
produce nainte de vrsta de 15 ani

FUMATUL (continuare)

Mecanismele prin care fumatul crete RCV sunt:


creterea colesterolului total i scderea HDL
colesterolului
activarea plachetar i leucocitar
creterea fibronogenului circular
disfuncie endotelial cu promovarea fisurii plcilor
vulnerabile
creterea frecvenei cardiace i tensiunii arteriale
vasoconstrucie arterial (inclusiv spasm coronarian)
efecte de agravare a ischemiei miocardice datorate
monoxidului de carbon
Oprirea fumatului reprezint o metod eficient de
reducere a RCV (riscul CV al fotilor fumtori scade
rapid, ajungnd la aproximativ 3 ani dup oprire similar
cu al nefumtorilor)

ALCOOLUL

Legtura consumului de alcool cu RCV este mai


complex

RCV este maxim pentru comsumatorii intensivi


RCV mai sczut pentru consumatorii moderai fa de
abstineni

Astfel este cunoscut faptul c un consum excesiv de


alcool (>90g/zi timp de minim 5 ani) reprezint un factor
de risc pentru apariia cardiomiopatiei dilatative (CMD)
De asemenea, consumul excesiv de alcool crete riscul
hipertensiv i, n paralel, riscul de apariie a accidentelor
vasculare cerebrale hemoragice sau de hemoragie
subarahnoidian.
Consumul de cantitate mare de alcool poate conduce i
la apariia de aritmii n special supraventriculare (e.g.
fibrilaia atrial n cadrul aa-numitului ,,haliday-heart
syndrome).

ALCOOLUL (continuare)

Pe de alt parte, toate studiile epidemiologice


recente sunt de acord c un consum moderat de
alcool pare a avea un efect protector CV, cu
dovezi acumulate n special pentru vinul rou

n cazul acestui tip de alcool, mai mult dect


efectele etanolului, apare a fi benefice efectele
polifenolilor coninui n vin

Totui, se consider c dat fiind absena (i


dificultile etice) unor studii randomizate nu se
poate indica pacienilor consum moderat de
alcool n scopul reducerii RCV

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL

Hipertensiunea arterial (HTA) definit ca valori ale TA


peste 140/90mmHg, reprezint una dintre cele mai
importante cauze prevenibile de deces cardiovascular,
contribuind la aproximativ jumtate din mortalitatea CV
global.

Mortalitatea CV se dubleaz pentru fiecare cretere de


10mmHg a TA diastolice, respectiv cu 20mmHg a TA
sistolice.

Nu numai valorile absolute ale TA sunt FRCV, ci i


presiunea pulsului (diferena dintre TAS i TAD), a crei
cretere reflect prezena unei HTA predominent
sistolice, reprezint un factor de risc independent pentru
mortalitatea CV (n special coronarian i pentru AVC)
mai ales dup vrsta de 55 ani.

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL
(continuare)

n consecin, reducerea valorilor TA prin msuri de


modificare a stilului de via i tratament farmacologic
are un impact foarte important asupra reducerii
mortalitii CV n preveie primar.
Dintre msurile de stil de via, rmn eseniale:
dieta hiposadat
scderea de greutate
moderarea consumului de alcool pentru consumatorii de
etanol.

La acestea ns trebuie adugate msuri


farmacologice pentru obinerea de valori TA normale.
i n prevenia secundar, este dovedit c un control
optim al valorilor TA scade semnificativ riscul de
recidiv al unui AVC ischemic, respectiv mortalitatea
CV dup un accident coronarian.

DISLIPIDEMIA

Dislipidemia reprezint unul dintre factorii cu mare


prevalen i susceptibilitate de a fi modificat

Ea include o serie de tulburri ale metabolismului


lipidic cu potenial de inducere i ntreinere a
fenomenului aterosclerotic:
- anomaliile clasice (creterea colesterolului total, a
LDL-colesterolului i scderea HDL-colesterolului)
- elementele mai recent descrise ale dexichilibrului
lipidic (modificrile apolipoproteinelor, creterea
numrului de particule LDL mici i dense, a
lipoproteinelor (a), a lipoproteinelor bogate n
triglicedide i a fragmentelor acestora)

Colesterolul total

Studii epidemiologice (studiile Framingham, Multiple Risk


Factor Intervention Trial MRFIT, Atherosclerosis Risk in
Communities ARIC ) au evideniat o relaie direct ntre
valorile serice ale colesterolului total i morbiditatea i
mortalitatea cardiovascular

Riscul cardiovascular crete cu 2-3% pentru fiecare


procent de cretere a concentraiei colesterolului total

Studiile clinice care au utilizat terapii hipolipemiante au


demonstrat c reducerea valorilor colesterolemiei se
asociaz cu reducerea morbiditii i mortalitii prin
afeciuni cardiovasculare la pacienii cu sau fr boal
cardiovascular stabilit.

LDL-colesterolul

Numeroase studii clinice au demonstrat c scderea


valorilor serice ale LDL-colesterolului se asociaz cu
scderea RCV
S-a dovedit c pentru reducerea cu 30 mg/dl a nivelului
LDL-colesterolului plasmatic se nregistreaz o reducere cu
30% a RCV
Ca urmare, reducerea concentraiei serice a LDLcolesterolului reprezint prima int a terapiei la persoanele
cu dislipidemie, determinnd reducerea marcat a riscului
de deces coronarian, infarct miocardic nonfatal, proceduri
de revascularizare i accidente vasculare cerebrale
Ghidul Naional Cholesterol Education Program (NCEP) a
stabilit la pacienii cu boli cardiovasculare inte ale
concentraiei LDL-colesterolului <100 mg/dl sau chiar
<70mg/dl

HDL colesterolul

Spre deosebire de LDL, nivelul crescut de HDL colesterol


reprezint un factor protector CV

Acest relaie invers ntre nivelul HDL i RCV este explicat


prin rolul HDL n transportul invers al colesterolului care este
mobilizat din periferie spre a fi catabolizat n ficat, dar i
implicarea n alte mecanisme antiaterogenice:

funcia antioxidant
ameliorarea cascadei inflamatorii
protecia mportiva activitii procoagulante

O valoare a HDL-colesterolului seric sub 40mg/dl este un factor


predictiv important pentru BCV

Nivelul sczut de HDL mpreun cu treigliceridemia reprezint


elemente ale sindromului metabolic conducnd la o cretere a
RCV

Trigliceride
Trigliceridele sunt o form de grsime n snge.
Ele sunt principalele componente al uleiului vegetal i cel animal.Ele sunt
extrase apoi din snge i sunt stocate n orgnism sub forma esuturilor
adipoase.Unele trigliceride sunt sintetizate la nivelul ficatului.
Trigliceridele din plasm sunt obinute din grsimile alimentare sau
sintetizate n organism din alte surse energetice cum ar fi carbonhidra ii.
Trigliceridele sunt formate dintr-o molecul de glicerin combinat cu 3
acizi grai i constituie cea mai mare parte a grsimii digerate de
oameni.
Noi cercetri arat c trigliceridele pot fi un factor de risc potent,dar
controlabil,pentru accidentul vascular cerebral i afec iunile cardiace.
Nivelurile de Trigliceride :
Trigliceride cu nivel normal < 1,7 mmol/l
Trigliceride cu nivel sczut mai puin de 1,7 mmol/l.
Trigliceride cu nivel ridicat mai mult de 1,7 mmol/l.

DIABETUL ZAHARAT

Insulinorezistena, hiperinsulinemia i hiperglicemia sunt


asociate fiziopatologic cu boala cardiovascular
aterosclerotic
Diabeticii au un risc de IMA sau AVC de 2-3 ori crescut,
independent de ali FRCV
NCEP a inclus n 2002 DZ ca echivalent de BCI cu risc nalt
Controlul factorilor de risc precum i al valorilor glicemice
trebuie s fie agresiv la pacienii cu DZ (e.g. valorile LDL
colesterolului <100mg/dl iar valorile optime TA<130/80
mmHg)
Controlul optim al diabetului zaharat conduce i la scderea
ratei de complicaii cardiovasculare
Fiecare reducere de 1% a valorii HbA 1 c s-a obinut o
scdere cu 14% a RCV

FACTORI PSIHOSOCIALI

Includ:
stresul profesional sau personal
stres financiar
evenimente de via stresante
depresia
percepia abilitii de a controla situaiile de via
lipsa suportului social

Rezultatele studiului au artat c factorii psihosociali


pot contribui ntr-o proporie important la scderea
riscului de IMA
Efectul lor global a fost mai mic dect al fumatului, dar
comparabil cu al HTA sau obezitii abdominale
Efectul stresului asupra riscului de IMA a fost similar
la brbai i femei, indiferent de vrst i n toate
regiunile geografice studiate

HOMOCISTEINA

Prima asociere dintre concentraia crescut a


homocisteinei (Hcys) serice i ateroscleroz s-a bazat pe
studii necroptice la pacieni cu deficit homozigot al unor
enzime necesare n metabolismul homocisteinei.
La pacienii cu aceste defecte, ateroscleroza sever se
dezvolt nc din copilrie, i muli dintre ei prezint un
prim IMA nainte de vrsta de 20 ani.
Homocieteina are efecte toxice asupra endoteliului, este
protrombotic, crete sinteza colagenului i scade
disponibilitatea oxidului nitric.
n funcie de laborator, hiperhomocisteinemia se definete
printr-un nivel al Hcys mai mare de 12-16 mmol/l. Un nivel
dintre 15-100 mmol/l este considerat moderat crescut, iar
peste 100 mmol/l este sever crescut.

HOMOCISTEINA (continuare)

Cauza principal a hiperhomocisteinemiei rmne cea


genetic. Principalile mutaii ntlnite n populaie sunt
mutaiile genei MTHFR de tip C677T respectiv A1298C.

Aceti pacieni au un risc aterosclerotic crescut la


nivelul arterelor coronare, periferice i cerebrale

Concentraia seric poate fi redus la normal prin


tratament cu acid folic, dar sunt nc necesare studii
pentru a determina dac acest tratament previne
progresia i eventual produce regresia leziunilor
aterosclerotice.

LIPOPROTEINA (a)

Lipoproteina (a) este o particul ce conine un ester de


colesterol i o apolipoprotein B100, diferind de LDL
colesterol prin prezena glicoproteinei apo(a), analog de
plasminogen.
Studiile n vitro i n vivo au dovedit c favorizeaz
aterogeneza i trombogeneza, reprezentnd un FRCV
independent moderat.
O metaanaliz incluznd 31 de studii prospective a raportat
un risc relativ de 1,5 ori la pacienii cu valori al Lp(a)n
treimea superioar fa de treimea inferioar a distribuiei
Lp(a) (corespunznd la valori medii n aceste categorii de 50
versus 5 mg/dl).
Cooexistena unui nivel crescut de LDL, sczut de HDL sau
HTA crete suplimentar RCV la pacienii cu nivel crescut de
Lp(a).

FACTORII PROTROMBOTICI

Tromboza joac un rol central n patogeneza sindroamelor


coronariene acute, prin procese ce implic att plachetele ct i
factorii de coagulare.
Un factor hemostatic important asociat cu riscul de BCI este
fibrinogenul. Astfel, nivelul nalt de fibrogen este semnificativ asociat
cu RCV independent fa de profilul lipidic.
Ali factori hemostatici corelai cu RCV crescut sunt:
factorul VII activat
inhibitorul activatorului plasminogenului-1
activatorul tisular al plasminogenului (TPA)
factorul von Willebrand
Defecte genetice relativ rspndite n populaie ce conduc la un
potenial procoagulant sunt cunoscute sub numele de trombofilii
(e.g. mutaia factorilor V Leiden, mutaia factorului II protrombinei,
deficitele de protein C, S sau antitrombin III).
Indicaii pentru stabilirea profilului complet trombofilic :
n cazul apariiei bolii la vrst tnr (sub 45 de ani)
a agregrii sale familiale
a asocierilor de tromboze arteriale cu tromboze venoase

Estimarea efectului combinat al


FRCV
asupra
morbiditii
i
mortalitii CV necesit utilizarea
unor scoruri de risc, n care FR
major s fie inclui pe baza
ponderii lor prognostice

SCORUL FRAMINGHAM

Scorul Framingham se calculeaz pe baza unor


ecuaii ce iau n calcul sexul, vrsta, colesterolul
total, nivelul de HDL colesterol, statutul de fumtor
i TA sistolic, atribuind un numr de puncte n
funcie de prezena i magnitudinea fiecrui factor.
O form mai simplu de utilizat n practica curent
este derivat din acest scor sub forma unei hri a
riscului coronarian (Coronary Risk Chart).
Pentru evaluarea riscului de morbiditate i
mortalitate CV, scorul a stabilit limite arbitrare de:
<10% pentru riscul sczut,
10-20% pentru riscul intermediar
>20% pentru riscul crescut, ce necesit intervenie
farmacologic

SCORUL SCORE
Spre deosebire de scorul Framingham:

se raporteaz la mortalitatea CV i nu la
evenimentele CV totale
sunt luate n considerare i decesele prin
ateroscleroz n teritorii non-coronariene (AVC)
scorul este adaptat vrstelor medii, la care
modificarea riscului cu vrsta este mai abrupt
exist scoruri separate pentru ri europene cu
risc nalt, respectiv cu risc sczut, acolo unde au
existat date complete despre mortalitate

SCORUL SCORE
(continuare)

Grila SCORE este disponibil n dou


versiuni, una pentru regiunile cu risc sczut
(Belgia, Frana, Grecia, Italia, Luxemburg,
Spania, Elveia i Portugalia) i alta pentru
cele cu risc crescut, unde se ncadreaz i
ara noastr, alturi de celelalte ri
europene care nu au fost menionate n
enumerarea anterioar.

SCORUL SCORE (continuare)

Trebuie subliniat faptul c grila SCORE se adreseaz


subiecilor fr BCV cunoscut, cu vrsta pn n 65
de ani.
Grila SCORE are cteva funcii:
evideniaz

riscul de eveniment CVD fatal n urmtorii 10


ani din tabel, fr calcule suplimentare
estimeaz riscul relativ, prin compararea unei celule
(ptrat din gril) cu oricare alta, n aceeai categorie de
vrst
evalueaz impactul ameliorrii unui factor de risc (subietul
trece dintr-o categorie de risc n alta prin oprirea
fumatului, scderea colesterolului total etc.)
evideniaz efectul aciunii unui factor de risc n timp
(creterea riscului odat cu naintare n vrst, la vrste
tinere riscul fiind n general sczut)

Importana problemei

Bolile cardiovasculare (BCV) reprezint cauza a 48% dintre


decese (43% la brbai i 55% la femei) n Europa i a 42% n rile
Uniunii Europene (UE), adic produc mai mult de 4,3 milioane de
decese n rile europene i peste 2 milioane n cele 27 de ri ale
UE.
O proporie nsemnat din aceste decese apare la persoane relativ
tinere, sub 65 de ani, respectiv mai mult de 800000 n Europa i
peste 230000 n rile UE.
Boala coronarian (BC) este cea mai frecvent cauz de deces n
Europa, fiind responsabil pentru 1 din 5 decese n Europa.
Majoritatea modelelor epidemiologice folosite sugereaz c
ameliorarea i controlul factorilor de risc au avut o pondere
mai nsemnat dect regimurile de tratament n controlul BCV
(aici fiind incluse schimbrile majore din tratamentul sindroamelor
coronariene acute, a hipertensiunii arteriale i insuficienei cardiace,
msurile de prevenie secundar).

STRATEGII DE PREVENIE

Activitatea de prevenie a BCV are drept obiective


reducerea mortalitii i morbiditii i creterea
speranei de via, concomitent cu pstrarea sau
ameliorarea calitii vieii.

Exist evidene tiinifice clare care arat c


modificarea stilului de via i controlul factorilor
de risc n sensul reducerii aciunii lor, pot influena
dezvoltarea i progresia bolii, att nainte, ct i
dup producerea unui eveniment clinic manifest.

STRATEGII DE PREVENIE
Organizaia Mondial a Sntii (OMS) consider c o aciune
comprehensiv pentru prevenie trebuie s includ trei
componente:

strategia populaional referindu-se la schimbarea stilului


de via i a factorilor de mediu i adresndu-se factorilor
economici, sociali i culturali, determinani ai BCV; se
realizeaz prin formularea unor strategii i intervenii n
comunitate
strategia pentru populaia cu risc nalt presiune
identificat indivizilor la risc nalt i reducerea nivelului
factorilor de risc
prevenia secundar prevenia recurenelor i a progresiei
bolii la pacieni cu BCV clinic manifest
Cele trei strategii sunt complimentare

STRATEGIA POPULAIONAL

Strategia populaional este decisiv n reducerea


global a incidenei bolilor cardiovasculare,
propunndu-i s reduc influena factorilor de risc la
nivel populaional prin schimbri ale stilului de via i
de mediu social, fr a fi necesar examinarea
medical individual
Modalitile de influenare a stilului de via se refer
la:
reducerea numrului persoanelor care fumeaz
ncurajarea activitii fizice
promovarea unor obiceiuri alimentare sntoase

STRATEGIA POPULAIONAL
(continuare)
n 2005 UE s-a adoptat o declaraie ce definete caracteristicile asociate
cu starea de sntate cardiovascular:

fr fumat,
activitate fizic regulat (minim 30 de minute zilnic),
obiceiuri alimentare sntoase,
evitarea excesului ponderal,
tensiune arterial mai mic de 140/90mmHg la pacienii fr diabet sau cu
afectare de organe int sau cu multipli factori de risc,
colesterol total sub valoarea prag de 5 mmol/L (aproximativ 200mg/dL).
Aceste caracteristici pot fi sumarizate sub forma unui numr:

0-3-5-140-5-3-0

0- fr fumat
3 3km sau 30 de minute activitate fizic zilnic
5 porii de fructe i vegetale zilnic
140 tensiunea arterial sistolic mai mic de 140mmHg
5 nivelul colesterolului total sub 5 mmol/l
3 nivelul LDL colesterolului mai mic de 3 mmol/l
0 fr exces ponderal sau diabet

adic:

Estimarea riscului CV total

Riscul total reprezint probabilitatea ca o presoan


s dezvolte un eveniment cardiovascular fatal, ntr-o
perioad definit de timp.
Evaluarea se face lund n considerare toi factorii
de risc, nu doar unul.
Exemplul prezentat n tabelul de mai jos, arat cum
o persoan de sex feminin, de 60 de ani, cu un nivel
crescut al colesterolului de 310 mg/dl are un risc de
9 ori mai mic pentru mortalitate cardiovascular
dect o persoan de sex masculin de aceeai vrst,
dar care fumeaz i este hipertensiv.

Sex

Vrst

Colesterol mmol/L
(mg/dL)

TA
(mmHg)

Fumat

Risc
(%)

60

8 (310)

120

Nu

60

7 (270)

140

Da

60

6 (230)

160

Nu

60

5 (190)

180

Da

19

STRATEGIA PENTRU
POPULAIA CU RISC NALT

Msurile de prevenie adresate presoanelor cu risc nalt,


dar altfel ntr-o bun stare de sntate, trebuie s devin
parte component a practicii clinice. Estimarea riscului
cardiovascular total reprezint primul pas n aplicarea
msurilor de prevenie.
Persoanele cu risc crescut sunt cele care prezint:

factori de risc multipli, care dau un scor de risc 5%


nivel marcat crescut al unui singur factor de risc, de exemplu
TA 180/110 mmHg sau TA persistent 160/110mmHg;
acestori valori trebuie tratate, indiferent de prezena altor factori
de risc
colesterol total 8 mmol/L (320mg/dL)
LDL-colesterol 6 mmol/L (240mg/dL)
Diabet zaharat (riscul relativ este de 5 la femei i 3 la brbai)

PREVENIA SECUNDAR

Se adreseaz pacienilor care au avut un eveniment


cardiovascular, fiind considerat strategia cu cel mai
bun raport cost-eficien.
Prevenia secundar s-a adresat iniial pacienilor
coronarieni, n particular celor cu infarct miocardic
sau revascularizani, acetia intrnd ntr-un program
de recuperare.
Recuperarea cardiovascular, avnd un pilon
principal activitatea fizic, s-a dovedit a reduce att
mortalitatea din cauz cardiac, ct i pe cea total.
Pacienii sunt relativ puini (raportat la scar
populaional), uor de identificat i mai mult
motivai dect cei care sunt asimptomatici.

PREVENIA SECUNDAR
(continuare)

Prevenia secundar presupune consiliere n ceea ce privete


stilul de via i tratament farmacologic, fiind parte integral a
ngrijirii bolnavului dup un eveniment cardiovascular sau
neurologic.
Obiectivele preveniei secundare:
Oprirea fumatului,
Alimentaie sntoas,
Activitate fizic : minim 30 de minute de activitate fizic
moderat n fiecare zi,
Index de mas corporal < 25kg/m2 i evitarea obezitii de tip
central,
Colesterol total< 4,5 mmol/L (175mg/dL) cu opiune de <
4mmol/L (155mg/dL),
LDL-colesterol total < 2,5mmol/L (100mg/dL) cu opiune de 2
mmol/L (80mg/dL),
TA < 130/80mmHg.

FUMATUL

Renunarea la fumat reprezint cea mai eficient


metod dintre toate msurile de prevenie,
efectul fiind pronunat la pacienii cu boal
coronarian
Nu exist limit de vrst n ceea ce privete
beneficial renunrii la fumat
ndemnul clar i ferm de renunare de la fumat
este uneori decisiv, mai ales cnd este adresat la
momentul procedurii unui eveniment coronorian
sau cu ocazia unei intervenii, pacientul fiind
atunci foarte motivat n luarea deciziei de
renunare la fumat

Algoritm de asisten cu scopul


renunrii la fumat

FUMATUL (continuare)

Terapia medicamentoas cuprinde terapia de nlocuire


a nicotinei, disponibil sub diverse prezentri (guma
de mestecat, patchuri, spray nazal sau inhilatori,
tablete), apreciindu-se c acestea ar crete rata de
renunare cu 50-70%.

n unele ri europene au fost adoptate msuri


legislative care interzic fumatul n locurile publice,
apreciindu-se c mai mult de 200 milioane de ceteni
europeni ar beneficia de aceast legislaie.

Dup interzicerea fumatului n locurile publice, mai


multe ri au raportat reducerea numrului de
evenimente coronariene acute (n Italia, cu 11,2% la
persoanele ntre 35-64 de ani i cu 7,9% la cei ntre 65
i 74 de ani).

Nutriia

Relaia dintre obiceiurile alimentare i riscul


cardiovascular este bine stabilit, fiind demonstrat n
mai multe studii clinice i epidemiologice.

Recomandrile generale pentru subiecii cu risc nalt


cardiovascular
Principii alimentare
Grsimi totale
Grsimi saturate
Acizi trans
Polinesaturai
n-3
Colesterol
Fructe i vegetale
Sare

% din consumul energetic


30
10
<2
>10
1g/zi
<300g/zi
>5 porii/zi
<6g/zi

Lipidele

Au un rol major n formarea plcii de aterom.


Relaia dintre aportul de grsimi i dezvoltarea bolii
cardiovasculare este legat de coninutul de acizi grai saturai,
care cresc concentraia LDL colesterolului. Principalele surse
sunt produsele animale, alimentele prelucrate industrial i
anumite grsimi folosite n procesul de pregtirea alimentelor.
Aportul de acizi grai mononesaturai este asociat cu scderea
riscului de boal cardiovascular.
Acizii grai cu configuraie trans sunt produi prin hidrogenarea
industrial a grsimilor vegetale i uleiurilor. Exist o asociere
pozitiv ntre acizii trans i mortalitatea i morbiditatea
cardiovascular, fapt ce a dus la interzicerea prezenei lor n
alimente n mai multe ri europene.
Acizii polinesaturai n-6 i n-3, reprezentantul principal fiind
acidul linoleic, deriv n principal din uleiurile vegetale i s-a
dovedit c scad LDL-colesterolul i riscul cardiovascular,
comparativ cu aportul de acizi grai saturai sau trans.

Fructele i vegetalele

Sunt surse de vitamine i fibre, aportul regulat reducnd


tensiunea arterial sistolic i diastolic.
Riscul de eveniment coronarian este redus cu 7%, iar
pentru accident vascular cu 5% pentru o porie de
fructe i vegetale pe zi.
n rile UE se recomand consumul a minim 400 g/zi,
consumul a 600g zilnic reducnd riscul de boal cu
18% i de accident vascular cu 11%.
De notat c aproximativ 90% dintre copiii din rile
europene consum sub nivelul zilnic recomandat fructe
i vegetale pe zi.

Consumul de sare

Aproximativ 75% din cantitatea de sare pe care o consumm se


gsete deja n alimente.
Cantitatea de sare poate varia n limite largi n cadrul aceluiai
produs (pinea, de exemplu, poate conine de la 0,7 la 3 g/100g de
produs).
Reducerea cu 3 g. a srii din alimente reduce numrul anual de noi
cazuri de boal cardiac cu 60000-120000, de accident vascular cu
32000-66000 i de infarct miocardic 54000-99000, numrul de
decese de orice cauz fiind redus cu 44000-92000.
Efectul este similar cu cel obinut prin reducerea consumului de
tutun cu 50%, reducerea cu 5% a indexului de mas corporal la
obezi sau folosirea statinelor la populaia cu risc sczut sau
intermediar. Reducerea aportului alimentar de sare cu 3g/zi
echivaleaz i cu scderea costurilor de sntate cu 10-24 miliarde
anual.
n prezent, ghidul pentru managementul HTA recomand, pe baza
datelor furnizate de OMS, consumul zilnic a doar 5g de sare

Activitatea fizic

Lipsa activitii fizice reprezint o problem major a stilului de


via nc din copilrie. Puini copii practic n prezent activiti
sportive, iar majoritatea devin sedentari la vrsta adult. De
asemenea, puini pacieni cu boal cardiovascular particip la
programe de exerciiu fizic, mai ales cnd prezin i insuficien
cardiac.
Se apreciaz c cel puin 60% din populaia globului nu atinge
nivelul minim recomandat, de 30 de minute de activitate fizic
moderat, zilnic
Proporia celor care nu fac nici un fel de micare fizic ntr-o
sptmn fiind de 25%.
Riscul de dezvoltare a unei boli cardiovasculare este de cel puin
1,5 ori mai mare la persoanele inactive, impactul fiind major la
populaia tnr, unde se nregistreaz n prezent o scdere
marcat a nivelului activitii fizice de la 12 pn la 21 de ani, cu o
tendin de stabilizare apoi la vrsta medie (30-64 de ani) i chiar
o ameliorare la vrsta naintat

Activitatea fizic (continuare)

Combinaia dintre aportul excesiv caloric i exerciiul fizic


insuficient reprezint un factor care contribuie la dezvoltarea
sindromului metabolic.
Ultimul raport publicat de AHA n decembrie 2009 asupra bolii
coronariene i AVC, arat c aproape o treime (31,9%) din
copiii cu vrst cuprins ntre 2 i 9 ani sunt supraponderali
sau obezi.
ntr-un studiu din 2008 privind prevenia primar se arat c
persoanele care fac exerciiu fizic n timpul liber au un risc cu
27% (pentru activitate fizic intens) i 12% (activitate
moderat) mai mic pentru incidena bolii coronariene sau
mortalitate, comparativ cu cei cu nivel sczut al activitii fizice
sau care nu o fac deloc.
n prevenia secundar, reducerea mortalitii totale ca urmare
doar a practicrii exerciiului fizic a fost apreciat la 27%, iar a
mortalitii cardiace la 31%.

Activitatea fizic (continuare)

menine greutatea corporal sau chiar o reduce la cei


cu exces ponderal
are efect pe profilul lipidic prin creterea, n principal, a
HDL-colesterolului i scderea trigliceridelor
crete sensibilitatea la insulin
reduce tensiunea arterial
crete compliana la msurile de influenare a celorlali
factori de risc, reducnd astfel incidena i mortalitatea
BCV
Orice cretere, mic sau moderat, a nivelului de
efort, are efecte pozitive (de exemplu, utilizarea
scrilor n locul ascensorului).
Fiecare i poate alege modalitatea de activitate fizic
care s fie mai atractiv (plimbare, ciclism, grdinrit).

Activitatea fizic
poate c nu adaug
prea muli ani vieii,
dar mai important,
adaug mai mult via
anilor rmai

Activitatea fizic. Copii i


adolescenii

Fiecare copil trebuie ncurajat s desfoare


minim 60, de preferat 90 de minute zilnic de
activitate, care crete semnificativ frecvena
cardiac, n regim aerobic (intensitate
viguroas cel puin 3 zile pe sptmn) precum
i exerciii de ntrire muscular i osoas.

Activitile propuse trebuie adaptate vrstei, s


fie plcute i atrgtoare.

Activitatea fizic. Adultul sntos

n ghidul european de prevenie se arat c 30 de minute de


exerciiu moderat viguros n cele mai multe zile ale
sptmnii va reduce riscul i va crete tonusul fizic.
n mod practic, aceste recomandare se pot realiza efectund
minim 30 de minute de activitate fizic de intensitate
moderat 5 zile pe sptmn sau minim 20 de minute de
activitate viguroas n trei zile ale sptmnii sau combinaia
dintre cele 2 regimuri.
La activitile aerobice (plimbare n pas, alert, alergare, dans,
not, jocuri de exemplu basket), trebuie adugate exerciiile
de tonifiere muscular, n minim 2 zile pe sptmn (srituri,
flotri, genuflexiuni, ridicare de greuti, benzi elastice, 8-12
repetari pe serie).
Beneficii suplimentare sunt obinute prin activitate moderat
300 minute (5 ore) pe sptmn sau 150 de min de
activitate viguroas sau combinaie.

Activitatea fizic. Adultul cu BCV

Recomandrile de antretament fizic se bazeaz pe


informaiile obinute prin testare la efort, fie standard
ECG, fie de preferat prin msurarea schimburilor
gazoase i aprecierea direct a consumului de oxigen
Una din cele mai importante componente ale
preveniei secundare o reprezint recuperarea
cardiac
Termenul de recuperare cardiac se refer la
intervenia coordonat, comprehensiv, cu scopul
optimizrii statusului fizic, psihologic i social al
pacientului cardiac pentru ncetinirea, stabilizarea i
chiar regresia procesului de ateroscleroz, reducnd
astfel morbiditatea i mortalitatea

Recuperarea cardiac

ncepe n spital recuperarea intraspitaliceasc, dup


un eveniment acut.
n ultimii ani, mai ales n sindroamele coronariene
acute, datorit revascularizrii precoce,
medicamentoase sau intervenionale aceast faz a
fost mult scurtat, la maximum 3-5 zile (perioada de
spitalizare a bolnavului)
Bolnavul revascularizat i va relua singur mersul i
activitatea de autongrijire, asistente medicale doar
verifica dac aceast reluare a activitii fizice nu duce
la modificri hemodinamice semnificative (fenomene
de insuficien ventricular, scdere tensional,
tulburri de ritm, cretere exagerat a frecvenei
cardiace).

Recuperarea cardiac
(continuare)

Faza a II-a sau recuperarea propriu zis,


perioada n care, prin antrenament fizic, bolnavul
i crete capacitatea de efort maximum.

Durata acestei faze variaz ntre 2 i 12 sptmni,


dar poate fi extins pe o perioad de 6-12 luni,
crescnd capacitatea de efort i aderena la
msurile de prevenie a factorilor de risc

Recuperarea cardiac (continuare)


Exist 3 modaliti de realizare a recuperrii n aceast faz.
1. Prima modalitate este recuperarea rezidenial (intraspitaliceasc),
recomandrile adresndu-se bolnavilor cu prag ischemic sczut
2. A doua modalitate i cea mai frecvent este recuperarea ambulatorie n
cabinete care dispun de posibiliti de recuperare fizic i unde se pot
aplica, n acelai timp, msuri de prevenie secundar, n echip cu
dieticianul, psihologul etc.
Pacienii adresai recuperrii ambulatorii sunt cei cu risc
intermediar sau crescut (cnd riscul nu este major i cnd
supravegherea este strict pe parcursul antrenamentului).
3.
Cea de a 3-a modalitate este reprezentat de recuperarea la
domiciliu care poate fi necoordonat i nesupravegheat (se folosete
manualul cardiacului, Heart manual, utilizat cu succes n Marea
Britanie, dar i n alte ri), coordonat (telefonic) dar nesupravegherea
sau coordonat i supravegherea.

Durata recuperrii la domiciliu este mai mare dect durata recuperrii


rezideniale sau de tip ambulator, fiind cel puin dubl, putnd ajunge la
pacienii cu insuficien cardiac pn la 3-6 luni sau chiar mai mult.

Recuperarea cardiac (continuare)

Faza a III-a este faza de ntreinere, n care


bolnavii ncearc s-i menin sau chiar s-i
amelioreze capacitatea de efort i s menin
controlul factorilor de risc.

Este o faz individual, nesupravegheat, care se


desfoar la domiciliul bolnavilor i care const
n practicarea liber a activitilor fizice (mersul
pe jos, sporturi de agrement, minim 210 minute
de efort mediu-intens pe sptmn, n funcie de
statusul cardiac).