Doctor habilitat n

medicin, Profesor
universitar, ef clinic
cardiologie IMSP
SCM Sfnta Treime
Prodecan Liviu Grib

Actualitatea temei
n fiecare minut un american decedeaza din
cauza afectiunii arterelor coronare
Riscul de a suporta un IM acut cre te cu
vrsta, la brbai, fumatori, dislipidemie, diabet,
hipertensiune, obezitate abdominal, lipsa
activitatii fizice,consumul zilnic scazut de
fructe si legume, consum excesiv de alcool si
indexul psihosocial
90% din riscul pentru IM acut este atribuit
factorilor de risc modificabili

Definiie general
Infarctul miocardic acut
reprezint necroza unor
cardiomiocite datorat unei
ischemii miocardice prelungite,
aprut n contextul unui
dezechilibru ntre aportul i
consumul miocardic de oxigen

Definiia IMA
Termenul de IMA trebuie folosit doar n
condiiile n care exist dovada necrozei
miocardice ntr-un context clinic sugestiv
pentru ischemie miocardic
Exist criterii de definiie a IMA reglementate
de documentul consens publicat n 2007 de
ctre societatea de cardiologie la nivel
mondial, revizuit n 2012 (a. z. a III-a
Definiie universal a IMA)

A III-a Definiie Universal

a Infarctului Miocardic Acut
versiunea 2012

Criteriile de definiie
se refer la IMA indiferent de
tipul acestuia
Cu elevaie persistent de segment ST
(STEMI)
Fr elevaie de segment ST
(NSTEMI)

Criteriile de diagnostic ale IMA ESC/ACC 2012

I. Detectarea cresterii i/ sau scaderii nivelului biomarkerului cardiac
(de preferat troponina cardiac cTn) cu cel putin o valoare mai mare
de 99 % decat limita de referinta (URL) n asociere cu cel putin unul
din urmatoarele criterii:
1. Simptome clinice de ischemie
2. Modificri noi sau prezumtiv noi ale segmentului ST, unda T sau
nou bloc de ramura stanga (BRS) fas. His
3. Dezvoltarea undei Q patologice pe ECG
4. Dovada imagistica de noi pierderi de zone viabile ale miocardului
sau o noua anomalie de contractie a peretelui
5.Identificarea unui tromb intracoronarian la angiografie sau
autopsie

Criteriile de diagnostic ale IMA ESC/ACC 2012

(continuare)
II. Moartea cardiaca cu simptome ce sugereaza ischemie miocardica si
presupune schimbari ischemice pe ECG sau un nou bloc de ramura,
dar moartea a avut loc inainte ca biomarkerii sa fie obtinuti sau inainte
ca valorile biomarkerilor sa creasca
III. Infarct miocardic relatat cu interventia coronara percutanata este
definita de cresterea valorilor cTn ( > 5 X99 th, limita de sus) la pacientii
cu valorile normale de baza (< 99% limita de sus) sau o crestere a
valorilor cTn >20% daca valorile de baza sunt crescute si sunt stabile
sau in scadere
In plus si simptomele sugestive a ischemiei miocardice sau noi
schimbari ischemice pe ECG sau constatarile angiografice potrivit cu
complicatii sau dovada imagistica de noi pierderi de zone viabile ale
miocardului sau o noua anomalie de contractie a peretelui, sunt
necesare

Criteriile de diagnostic ale IMA ESC/ACC 2012

(continuare)
IV. Trombozarea stentului asociat cu infarctul miocardic atunci
depistate la angiografia coronara sau autopsie in stabilirea
ischemiei miocardice si cu o crestere si/sau scadere a valorilor
biomarkerului cardiac cu cel putin o valoare mai sus de 99% URL
V. IMA relatat cu by-passul arterei coronare este arbitrar definit de
cresterea valorilor biomarkerilor cardiaci (>10* 99% URL) la
pacientii cu valorile de baza normale ale cTn (< 99% URL). In plus
fie si noi unde Q patologice sau un nou LBBB, sau o noua ocluzie a
arterei coronare, sau dovada imagistica a pierderii unei zone viabile
a miocardului sau a unei noi anomalii de contractie a peretelui

Criterii pentru definirea unui

infarct n antecedente
Apariia de noi unde Q patologice nsoit
sau nu de manifestri clinice.

Dovada imagistic a existenei unei

pierderi segmentare de miocard viabil, cu
anomalii de cinetic i scderea grosimii
acestuia, n absena unei cauze
nonischemice.
Dovada morfopatologic a unui infarct
miocardic n curs de vindecare sau
vindecat

DIAGNOSTICUL UNIVERSAL AL IMA

DETECTAREA UNOR ALE BIOMARKERILOR CARDIACI (PREFERABIL TROPONINA) CU CEL
PUTIN O VALOARE > a 99a PERCENTILA A LIMITEI SUPERIOARE DE REFERINTA (LSR)

1.

IMPREUNA CU EVIDENTE DE ISCHEMIE SUB CEL PUTIN UNA DIN URMATOARELE EXPRESII
a)

SIMPTOME DE ISCHEMIE

b)

MODIFICARI EKG NOI ( ST-T SAU BRS )

c)

APARITIA UNDE Q NOI

d)

EVIDENTE IMAGISTICE DE ISCH: - pierderi noi de miocard viabil

- noi anomalii de chinetica regionala

2.

MOARTE SUBITA, NEASTEPTATA, INCLUZND OPRIRE CARDIACA INSOTITA DE SIMPTOME

SUGESTIVE DE ISCHEMIE, NOI MODIFICARI EKG (ST SAU BRS) SI TROMB PROASPAT
LA CORONAROGRAFIE SAU AUTOPSIE
-

deces produs naintea obtinerii probelor biologice

sau in perioada dinaintea aparitiei biomarkerilor n sange

3. BOLNAVI CU PCI SI BIOMARKERI > 5 X 99a PERCENTILA LSR (periprocedural 72h dupa interv)
SUBTIP: TROMBOZA DE STENT DOCUMENTATA
4. BOLNAVI CU CABG (Coronary artery bypass surgery)SI BIOMARKERI > 10 X 99a PERCENTILA LSR

plus fie noi modificari ekg (q, brs)

fie evidente imagistice ale unor noi pierderi de miocard viabil

sau evidente coronarografice de ocluzie noua de graft sau a.nativa

5. DATE ANATOMICE. PATOLOGICE DE IMA

ESC, ACC, AHA, WHF, UNIVERSAL DEFINITION 2012

CLASIFICAREA CLINIC A DIFERITELOR

FORME DE INFARCT MIOCARDIC

Tipul 1
IM spontan asociat cu
ischemia datorat unui
eveniment coronarian
primar cum ar fi erodarea
i/sau ruptura, fisura ori
disectia placii.

CLASIFICAREA CLINIC A DIFERITELOR

FORME DE INFARCT MIOCARDIC

Tipul 2
IM secundar ischemiei fie
datorit unui necesar de
oxigen crescut, fie
aportului inadecvat, cum
ar fi spasmul coronarian,
embolism coronarian,
anemie, aritmii, hiper
sau hipotensiune.

CLASIFICAREA CLINIC A DIFERITELOR

FORME DE INFARCT MIOCARDIC
Tipul 3
Moarte subit cardiac, incluznd
stop cardiac, deseori nsoit de
simptome sugestive pentru
ischemie, nsoite de
supradenivelare recent de
segment ST, BRS nou aprut, sau
dovada existenei unui tromb
proaspt angiografic sau la
autopsie, dar decesul producnduse nainte de a se preleva probe
sanguine, sau recoltarea acestora
a fost fcuta nainte de apariia
biomarkerilor cardiaci n snge.

CLASIFICAREA CLINIC A DIFERITELOR

FORME DE INFARCT MIOCARDIC

Tipul 4a
IM asociat PCI
Tipul 4b
IM asociat cu
tromboza de stent,
documentat
angiografic sau la
autopsie.

CLASIFICAREA CLINIC A DIFERITELOR

FORME DE INFARCT MIOCARDIC

Tipul 5
Infarctul miocardic
asociat bypassului
aortocoronarian.

Etiologie si fiziopatologie
Ateroscleroza coronariana este
partea esentiala din proces la
majoritatea pacientilor
Cu toate acestea, la orice etap a
acestui proces, leziunea
aterosclerotica poate eroda, ulcera,
fisura sau erupe, astfel expunnd
substanele subendoteliale din
peretele vasului la sngele circulant

Evolutia placii ateromatoase

Factorii procoagulani
Factorii tisulari avand reedina n placa n
sine i, n absena unor factori de
contrabalansare antitrombotici (de
exemplu: heparin, inhibitori ai factorilor
tisulari) i activitii fibrinolitice (activator
tisular de plasminogen [t-PA] i urokinaz
cu un singur lant -de tip activator de
plasminogen) n celulele endoteliale ale
arterei coronare, pot provoca tromboza

 IMA se dezvolta
atunci cand
aceast tromboz
se propag i
ocluzioneaz
fluxul in arter ,
care rezult n
ischemia
cardiomiocitelor
distale obstruciei

Cauze non-aterosclerotice de
IMA
Alte boli ale arterelor coronare (arterite,
traumatismele a coronariene etc)
Embolii n arterele coronare
Anomalii congenitale ale a. Coronare
Disproporii ntre aportul i necesarul de oxigen
(Stenoza Ao, insuf. AO, tireotoxicoza etc)
Hematologice (policitemia vera, trombocitoza
etc)
Alte (consum cocain, contuzia)

Morfopatologie:
trei stadii de evoluie
faza acut (necroza miocardic)-cu durata de 4
sptmni;
faza evolutiv (resorbie cu dezvoltarea
esutului de granulatie)-apariia noilor focare de
necroz pe parcursul a 4 sptmni de la
nceputul primelor simptome(cnd focarul primar
de necroz nc nu a reuit s se cicatrizeze);
faza de infarct miocardic vechi caracterizat prin
cicatrizarea zonei necrozate-cu o durat de 4
sptamni

PROCESUL DE DIAGNOSTIC AL
IMA
1. TABLOU CLINIC SUGESTIV
2. ASPECT EKG TIPIC
3. CRESTERE ENZIMATICA SEMNIFICATIVA
4. TEHNICILE IMAGISTICE

TABLOU CLINIC SUGESTIV

Combinaii variabile de discomfort toracic, extremitatea superioar a

corpului, mandibul sau epigastru, aprute in repaus sau la efort.
Durerea dureaz cel puin 20 minute, deseori
este difuza,
nelocalizata,
nu are legtur cu poziia,
nu este modificata cu mobilizarea regiunii in care apare i
poate fi insoita de dispnee, transpiraii, grea, sincop.

ESC Scientific Sessions, Paris, August 31 st 2011

Durere toracic anterioar

cu caracter constrictiv, de apsare sau
presiune toracic
frecvent de intensitate mare
localizare retrostemal
cu iradiere precordial i uneori i la nivelul
hemitoracelui drept anterior, spre regiunea
cervical, mandibul,n braul cu parestezii la
nivelul minii i degetelor
cu durata peste 30 de minute, fr rspuns
complet la nitroglicerin

Simptome asociate
semne ale activrii sistemului nervos
autonom (paloare, diaforez), palpitaii,
confuzie
grea,vrsturi (simptomele
gastrointestinale se asociaz mai frecvent
cu infarctele cu localizare inferioar);

Prezentari atipice:
O persoana diabetica poate avea durere
abdominala ce mimeaza disconfortul
asociat litiazei biliare
La pacientii varstnici, simptomul frecvent
prezentat este insuficienta cardiaca

Examenul fizic
este o parte critic i subapreciat a din
evaluarea iniial a pacienilor cu
suspectie la infarct miocardic acut
Rezultatele pot varia foarte mult, de la
semnificativ anormale, cu semne de
insuficien cardiac congestiv (ICC),
pina la perfect normale

Inspecie general
Majoritatea pacientilor cu IM extins
prezint paloare transpiratie, pot fi
agitati sau nelinistiti
Frecventa cardiaca ar trebui s fie
msurata pentru depistarea aritmiei,
blocurilor cardiace, sau tahicardiei
sinusale. Aceasta este semnificativa
anterior administrarii -blocantelor

Puls venos jugular crescut

n cadrul infarctului miocardic inferior
instalat fara insuficienta cardiaca stanga
sugereaza IM al ventricolului drept
Detectarea IM al ventriculului drept este
vital, deoarece dicteaz un prognostic
nefavorabil vs IM inferior izolat i strategia
de management este diferita decat in IM
inferior izolat

Auscultatia cordului
IM acut poate conduce la regurgitare
mitrala ischemica cu atenuarea zg 1 si
murmur holosistolic
Defectul septal interventricular dobandit
(DSV) poate la fel rezulta in murmur
holosistolic
Frotaia pericardic poate indica un
infarct stabilit deja de citeva zile

Tensiunea Arterial
hipertensiunea arterial sever (care poate
fi rezultat al durerii) este o contraindicaie
pentru tratamentul fibrinolitic i trebuie s
fie tratata de urgenta
hipotensiunea arterial, n stabilirea
infarctului miocardic acut poate fi rezultatul
ocului cardiogen, care modific strategia
de tratament

Insuficiena cardiac
n infarctul miocardic anterior extins
Auscultaia: aparitia zgomotului III
n plmni: raluri umede
hipertensiunea pulmonara

Clasificarea Killip a IMA

Killip I: Fr raluri sau ZG 3
Killip II -congestie pulmonar cu raluri <50%
din cmpul pulmonar, jugulare turgescente sau
ZG 3 prezent
KilliP III Edem pulmonar, cu raluri peste 50%
din cmpul pulmonar
Killip IV oc cardiogen

Explorri paraclinice
ECG in 12-derivatii
n primele10 minute de la sosirea pacientului n
departamentul de urgenta
prezena sau absena supradenivelarii de
segment ST determin strategia de tratament
NB. Pentru diagnosticul IM cu supradenivelare
ST,elevatia ST trebuie s fie prezenta n cel
puin dou derivaii concordante

Dinamica modificrilor ECG in cadrul

evolutiei infarctului miocardic

Unda T n faza hiperacut

unde T sunt mai evidente n derivatiile
toracice anterioare i sunt mult mai uor
depistate cnd este disponibila o
electrocardiogram anterioara pentru
comparare
Modificarile undei T sunt de obicei
prezente de la 5-30 minute dup debutul
infarctului

Modificarile undei T sunt urmate de modificri

ale segmentului ST

ECG ale ischemiei miocardice acute

in IM in absena HVS sau BRS

Supradenivelarea segm ST
Supradenivelarea nou de ST la
punctul J n dou derivaii
concordante >0.2 mV la barbati sau
>0.15 mV la femei n derivaiile V2-V3
i/sau >0.1 mV n alre derivaii

Modificarile segmentului ST
n practic, elevatia de segment ST este
de multe ori semnul recunoscut cel mai
devreme in infarctul miocardic acut i
este de obicei evident multe ore de la
debutul simptomelor
Gradul de supradenivelare al segmentului
ST variaz ntre schimbri subtile de la <
1 mm pana la elevaie brutala > 10 mm

Infarct miocardic anterior

cu elevaie ST marcanta
(tombstone R waves)

Unde Q patologice
ntruct infarctul miocardic acut
evolueaz, modificrile complexului
QRS include pierderea amplitudinii
undelor R i dezvoltarea de unde Q
patologice

Unde Q patologice in derivatiile inferioare

si antero-laterale

Depresie reciproca a segm. ST

depresia segmentului ST in derivatiile
opuse derivatiilor corespunzatoare
infarctului miocardic este cunoscuta cu
numele de modificare reciproca i este un
criteriu extrem de sensibil in diagnosticul
infarctul miocardic acut
modificari reciproce se observa in 70% din
IMA inferior si 30% IMA anterior.
segmentele ST depresate tind s fie
orizontale sau in descendente

Infarct miocardic infero-lateral cu

modificari reciproce in derivatiile I, aVL,
V1 si V2

Localizarea infarctului dup

ECG
Peretele inferiorII, III si aVF
Peretele anteriorV1 -V4
Peretele lateralI, aVL, V5 - V6

Modificri ECG asociate IM vechi

Orice und Q n derivaiile V2-V3> 0.02 sec
sau complexe QS n derivaiile V2 i V3
Unda Q > 0.03 sec i> 0,1 mV adncime sau
complexul QS n derivaiile I, II, aVL, aVF
sau V4-V6 in oricare dintre grupele ( I, aVL,
V1-V6, II, III, aVF)
Unda R > 0,04 sec n V1-V2 i R / S> 1 cu
unda T concordant pozitiva n absena unor
defecte de conducere

Pentru IM anterior, derivatiile precordiale (V) demonstreaza

supradenivelare de ST daca este implicat peretele lateral, I si
aVL pot deasemenea indica supradenivelarea ST

IM anterior (avL,V1-V6)

STEMI (localizare anteroseptala)

IM inferior : II, III si aVF

Suplimentar derivatiilor standarde ale ECG, e
necesar de inregistrat derivatiile precordiale
drepte la toti pacientii cu IM inferior
IM inferior este de obicei cauzat de ocluzia
arterei coronare drepte, care poate
deasemenea cauza infarct al ventricolului
drept
Diferentierea infarctului ventricolului drept de
infarctul ventricolului stang este semnificativa
din cauza managementului diferit

Plasarea derivatiilor toracice

de dreapta

Infarct miocardic acut inferior cu

implicarea ventricolului drept

 In IM posterior relatat cu ocluzia arterei

circumflexe poate fi asociat cu depresia
reciproca de ST si unde R (reciproce
undelor Q) in derivatiile anterioare V1V2
Acest model de ECG ar trebui sa
determine utilizarea derivatiilor
posterioare ECG (V79), care ar putea
arata supradenivelarea ST

Poziia electrozi V7, V8 si V9

pe peretele toracic posterior

Supradenivelarea segmentului ST in
derivatiile toracice posterioare V8 si V9

ASPECT EKG TIPIC

hiperacut a amplitudinii undei T, cu unde T simetrice, proeminente in

cel puin dou derivaii concordante.
amplitudinii si lrgimii undei R (unde R gigante cu undei S) se vd
adesea in derivaiile cu denivelare de ST, i unde T mari reflectand
conducerea intarziat in miocardul ischemic.
Unde Q tranzitorii, adinci, largi i raportul amplitudinii undei R, ca fiind
cel puin 1/3 sau 1/5 din amplitudinea undei R.
Supradenivelare nou de segment ST la punctul J in dou derivaii
concordante: 0,2 mV la brbai 40 ani si 0,25 mV la barbati 40
ani sau > 0,15 mV la femei in derivaiile V2-V3 i/sau > 0,1 mV in alte
derivaii.

ASPECT EKG TIPIC

Subdenivelarea nou, orizontal sau descendent de segment ST

> 0,05 mV in dou derivaii concordante, i/sau inversarea undei T
> 0,1 mV in dou derivaii concordante (anterioare (V1-V6),
inferioare (II, III, si aVF), laterale/apicale (I si aVL) cu unda R
proeminent sau raport R/S >1, frontal (aVL, I, aVR, II, aVF, si III),
inferobazal (V3R si V4R)).

Supradenivelarea segmentului ST sau unde Q diagnostice in grupe

de derivaii concordante este mai specific decat subdenivelarea de
segment ST in localizarea locului de ischemie sau necroz.

CONDIII CARE DETERMIN CONFUZII IN

DIAGNOSTICUL EKG DE IM
1. Un complex QS in derivaia V1 este normal.
2. O unda Q <0,03 s i <1/4 din amplitudinea undei R in
derivaia DIII este normal dac axa QRS in plan frontal
este intre 30 i 0 grade.
3. Unda Q poate fi, de asemenea, normal in derivaia
aVL dac axa QRS in plan frontal este intre 60 i 90
grade.
4. Undele Q septale sunt unde mici nepatologice <0,03 s
i < din amplitudinea undei R in derivaiile I, aVL,
aVF, i V4-V6.

Capcane EKG comune in

diagnosticul de IM
Fals pozitive

Repolarizarea precoce benign supradenivelarea concava segmentului ST ce se

normalizeaza la efort fizic si administrarea de isoproterenol, difuza, fara corespondenta cu un anume
teritoriu coronarian si fara modificari reciproce. Unde T inalte, ST/T< 0,25, subdenivelarea PQ si
hipovoltaj difuz.

Capcane EKG comune in

diagnosticul de IM

BRS
Pre-excitaie
Sindromul Brugada

Sgarbossa Criteria for MI with LBBB

Capcane EKG comune in

diagnosticul de IM

Peri-/miocardita
Embolismul pulmonar
S1Q3T3
Blok de ramura dreapta (rSR in lead V1
Unde T negative in V1-V3 (si V4-V5)

Hemoragie subarahnoidian
Tulburri metabolice precum hiperpotasemia
Incapacitatea de a recunoate limitele normale in deplasarea punctului J
Transpoziia electrozilor sau utilizarea configuraiei Mason-Likar modificat
Colecistita

Embolismul pulmonar
S1Q3T3
Blok de ramura dreapta (rSR in lead V1
Unde T negative in V1-V3 (si V4-V5)

Alungirea QT sau unde U ample, se asociaz cu o cocoa convex,

caracteristic, a punctului J (unda Osborn, sgeat ).

Capcane EKG comune in

diagnosticul de IM
Fals negative
Infarct miocardic vechi cu unde Q i/sau
supradenivelare persistenta de ST
Ritm rapid
BRS

Modificri EKG asociate cu IM

vechi
Orice und Q in derivaiile V2-V3 > 0,02 s sau
complex QS in derivaiile V2 i V3.

Unda Q >0,03 sec si >0,1 mV adancime sau complex QS

in derivaiile I, II, aVL, aVF, sau V4-V6 in oricare dou
derivaii din grupul celor concordante (I, aVL, V6; V4-V6;
II, III, i aVF)
Unde R> 0,04 sec in V1-V2 i R/S >1 cu unda T pozitiv
concordant in absena unui defect de conducere

CRESTERE ENZIMATICA SEMNIFICATIVA

PRECIZAREA VALORII PRAG PATOLOGICE

A BIOMARKERILOR NECROZEI
PESTE A 99a PERCENTILA A VALORII NORMALE DE REFERINTA
DIN POPULATIE CU O REPRODUCTIBILITATE : UN COEFICIENT
DE VARIATIE < 10%

F.S.APPLE, CARDIOVASC.TOXICOLOGY
2001
AHA, WHO, WHF, ESC, NHLBI, CIRCULATION 2003

CRESTERE ENZIMATICA
SEMNIFICATIVA

TROPONIN I
MAI MIC 0.07 NG/ML: NEGATIV
0.07 - 0.5 NG/ML: IN CONCORDANTA
CU PATOLOGIA CARDIACA, POSIBIL
RISC CLINIC CRESCUT.
>0.5 NG/ML: IN CONCORDANTA CU
PATOLOGIA CARDIACA, RISC
CRESCUT CLINIC INFARCT
MIOCARDIC.

CRESTERE ENZIMATICA
SEMNIFICATIVA

Keller et al., Circulation 2011

CRESTERE ENZIMATICA
SEMNIFICATIVA

Utilizarea iniial a troponinei I sensibile a mbuntit substanial

diagnosticul precoce de IM.
Studiile viitoare vor fi necesare pentru a determina dac
diagnosticarea precoce de IM faciliteaz utilizarea rapid a unor
strategii invazive i, astfel, mbuntete rezultatele la pacienii
cu IM.
Nivelul troponinei I pot fi afectat de vrst i de funcia
renal. Sensibilitate mai bun poate duce astfel la o rat mai
mare de rezultate fals pozitive.

MARCHERII BIOCHIMICI
PROTEINE

MASA
MOLECUL
ARA (kD)

DEBUT

PICUL

DURATA

SEN
SIBIL
ITAT
EA

SPECI
FICIT
ATEA

MIOGLOBINA

16

1,5-2h

6-7h

8-12h

+++

CK-MB

83

3-12h

18-24h

36-48h

+++

+++

TROPONINA I

33

3-4h

12-24h

7-10 zile

++++

++++

TROPONINA T

38

3-4h

12-24h

7-14 zile

++++

++++

CK

96

4-6h

18-24h

2-3 zile

++

++

6-12h

24-48h

6-8 zile

LDH

Troponinei in absena BCI

cunoscute

Contuzie cardiac, sau alt traum inclusiv chirurgie, ablatie, pacing, etc.
Insuficiena cardiac congestiv- acut i cronic.
Disecie de aort.
Boal valvular aortic.
Cardiomiopatie hipertrofic.
Tahi- sau bradiaritmii, sau bloc.
Sindromul de balonizare apical (Cardiomiopatia Takotsubo).
Rabdomioliz cu injurie cardiac.
Embolism pulmonar, hipertensiune pulmonar sever.
Insuficien renal.
Boal neurologic acut, inclusiv AVC sau hemoragie subarahnoidian.
Boli infiltrative, ex. amiloidoza, hemocromatoza, sarcoidoza, si sclerodermia.
Boli inflamatorii, ex. miocardit sau extensie miocardic a endo-/ pericarditei.
Toxicitate medicamentoas sau toxine.
Pacieni in stare critic, in special cu insuficien respiratorie sau sepsis.
Arsuri, in special cand este afectat >30% din suprafaa corporal.
Efort excesiv.

NOI BIOMARKERI IN DIAGNOSTICUL IM

Inflamaia vascular (instabilitatea placii) sau markeri ai stresului oxidativ:

Mieloperoxidaza
Factor 15 de cretere
Lipoproteina asociata cu fosfolipaza A-2
Fatty acid-binding protein76 (H-FABP)
Ischaemia-modified-albumin 77
Glycogen phosphorylase-BB
NT-pro-brain natriuretic peptide
D-dimer
HsCRP (high sensitivity C-reactive protein)
Matrix metalloproteinase- 9
Pregnancy associated plasma protein-A
Soluble CD40 ligand

NOI BIOMARKERI IN DIAGNOSTICUL IM

Circulating microRNAs este un marker

sensibil al IM, deschide doua noi domenii de
investigatie:
ca marcheri ai leziunii ischemice cardiace
as potential regulators of cell/organ function and
remodelling after MI (promoveaz diferenierea
celule progenitoare cardiace n miocite, joaca un rol crucial
n reglarea hipertrofiei cardiace).

Blankenberg, S. et al.
Circulation
2010;121:2388-2397

Tehnicile imagistice
Parametrii imagistici:
1.Perfuzia,
2.Viabilitatea miocitelor,
3.Grosimea miocardic,
4.Micarea, i efectele fibrozei asupra cineticii agenilor de contrast paramagnetici si
radiomarcai.
Tehnici: Neinvazive
1.Ecocardiografia -tulburarile de cinetica si complicatiile nearitmice (pericardita lichidiana,
rupturile de sept , cordaje valvulare sau pilieri)

Tehnicile imagistice
2. Ventriculografia radionuclidic,
3. Scintigrafia miocardic de perfuzie (MPS) informatii
despre dg pozitiv, functional si prognosticul IM, utilitate
limitata.
Technetiu 99m pirofosfat - compusul are afinitate pentru
zona de necroza pata fierbinte in zilele 2-7 post IMA.
Dezavantaj : trasorul se acumuleaza in stern , coaste ,
splina si ficat.
Taliu 201 sau Technetiu 99m metil-isobutil-isotrinitril
zonele neperfuzate sau cele necrotice nu vor capta
radiotrasorul imagine de pata rece din primele 6h post IMA.
4. Angiografia radioizotopica evalueaza functia de pompa
si functia segmentara ventriculara.

Tehnicile imagistice
Scintigrama miocardica de perfuzie
a. Technetium-99 pyrophosphate: se adm
izotopul i-v, iar acesta se fixeaza in zona
de necroza miocardica: pata fierbinte.
b. Thalium-201 : se adm i-v in timpul efortului
fizic. Scintigrama se efectueaza imediat
dupa efort si dupa 3 ore de repaus.
Thallium este preluat de miocardul
sanatos. Zona de infarct miocardic apare
ca o pata rece persistenta. Zonele
ischemice apar ca pete reci imediat dupa
efort si dispar la scintigrama dupa 3 ore
repaus (redistributie).

Tehnicile imagistice
Angiocardiografia izotopica:

Consta in injectarea intravenoasa a unor

izotopi radioactivi, cu ajutorul carora
se vizualizeaza cavitatile cardiace in
dinamica,
se calculeaza volumele ventriculare
in sistola si diastola, fractia de ejectie,
debitul cardiac,
se cuantifica miscarea globala si
regionala a peretilor ventriculari.

Tehnicile imagistice
5. Rezonana magnetic (MRI)- dovezi imagistice de noi pierderi de miocard viabil sau
aparitia de noi anomalii de cinetica parietala regionala. Poate evalua cascada de evenimente
ischemice prin identificarea schimbarii intensitatii semnalului in zona infarctata in prima ora de
la producerea ocluziei arteriale, in timp ce schimbarile de semnal apar mai tirziu.
Criterii de definire a IM
termenul de infarct miocardic
caracteristicile acestuia (dimensiuni)
circumstantele de aparitie spontan , periprocedural , postoperator
momentul evolutiv al necrozei (in desfasurare, vechi)
(ESC/ACC-iulie 1999)

6. Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) metoda de referinta pentru evaluarea viabilitatii

tisulare miocardice,
7. Tomografia computerizat (CT)-dimensiunilor cordului, a trombilor intracavitari si chiar a
cuantificarii necrozei. Nu poate fi aplicata de rutina la bolnavul acut.
Invazive
8. Coronaroangiografia

Tehnicile imagistice

Coronarografia: evideniaz ocluzia coronarian

IMA, IN EVOLUTIE, SAU RECENT

1. CRESTEREA TIPICA A NIVELELOR SERICE ALE MARKERILOR BIOCHIMICI

DE NECROZA MIOCARDICA (TROPONINA CU GRADUALA SAU CK-MB CU SI

MAI RAPIDA) ASOCIATA CU CEL PUTIN UNA DIN URMATOARELE CARACTERISTICI
a) SIMPTOME DE ISCHEMIE
b) APARITIA UNDELOR Q PATOLOGICE PE EKG
c) MODIFICARI EKG INDICATIVE DE ISCHEMIE ( ST SAU ST)
d) INTERVENTIE PE CORONARE (DE EX:PTCA)

2.
3.
4.
5.
6.

CRITERII MORFOPATOLOGICE DE IMA

Necroza complet a celulelor miocardice dureaz cel puin 2-4 ore
Microscopic (<10% din miocardul ventriculului stang),
Mediu (10-30% din miocardul VS),
Mare (>30% din miocardul VS);

Acut,
n vindecare
Vindecat.

n evoluie
Acut
n vindecare
Vindecat

(<6 ore),
(6 ore-7 zile),
(7-28 zile)
(>29zile).

ESC/ACC: EUR.HEART J, JACC 2000

IM CONSTITUIT
1. APARITIA DE UNDE Q NOI PATOLOGICE PE EKG SERIATE

PACIENTUL POATE SA-SI AMINTEASCA SAU NU DE SIMPTOME

ANTERIOARE
MARKERII BIOCHIMICI DE NECROZA MIOCARDICA POT FI
NORMALIZATI IN FUNCTIE DE INTERVALUL SCURS DE LA DEBUTUL
IM

2. CARACTERISTICI MORFOPATOLOGICE DE IM RECENT SAU VECHI

CONSENS ESC/ACC 2000

IM IN ANTECEDENTE

APARITIA UNOR UNDE Q PATOLOGICE NOI PE EKG

CU SAU FARA SIMPTOME

DOVEZI IMAGISTICE

ALE UNEI PIERDERI DE MIOCARD VIABIABIL CARE E SUBTIAT, CICATRICIAL

SI NU SE CONTRACTA IN ABSENTA UNEI CAUZE NONISCHEMICE

DATE ANATOMO-PATOLOGICE POST MORTEM DE IM RECENT SAU VECHI

Reinfarctizarea
1.
2.
3.
4.

Pe parcursul a 28 de zile de la IM anterior suportat.

Msur imediat - markerilor cardiaci.
O a doua 3-6 ore mai tarziu, cretere > 20%
Valorile se consider a fi diferite dac sunt diferene de >3
SDs ale variaiilor de msurare.
5. Pentru troponine, aceast valoare este 5-7% pentru
majoritatea probelor cu nivele implicate in reinfarctizare.
6. Aceast valoare ar trebui, de asemenea, s fie superioar
celei de-a 99-a percentile din LSR.
7. Supradenivelarea de segment ST > 0,1 mV reapare la un
pacient avand un grad mai mic de supradenivelare de
segment ST sau unde Q noi patognomonice.
Re-supradenivelarea de segment ST ruptur miocardic.
IM recurent apare dupa 28 zile de la suportarea IM.

DIAGNOSTICUL IMA din SCA

SPECTRUL SINDROAMELOR CORONARIENE ACUTE

SCA CU
ANGINA INSTABILA

TROPONINA TnT < 1,0 ng/ml

MARKER: Tn si CK-MB
NEDECTABILE
EKG:

SCA CU
NECROZA MIOCITE

ST sauT sau ST TRANZITORIE SAU NORMAL

FUNCTIE VS: DISFUNCTIE NEMASURABILA

RISC DE DECES:

5-8%
PATOLOGE: DISRUPTIA PLACII,

OCLUZIE CORONARA PARTIALA

SCA CU
IM CLINIC
TnT > 1,0 ng/ml sau
Acuv TnI > 0,5 ng/ml
CK-MB
ST SAU ST SAU T
INVERSAT
POT APAREA UNDE Q
DISFUNCTIE SIST, DILATATIE VS

8 12%

12-15%

TROMBUS INTRACORONARIAN,

EMBOLII

OCLUZIE CORONARA COMPLETA

K.A.FOX BRITISH CARDIAC SOCIETY WORKING GROUP ON THE DEFINITION OF MI HEART 2004

Diagnostic difereniat

Diagnosticul diferenial al tabloului clinic la

pacienii cu STEMI se face n principal cu:
- angina pectoral agravat;
- pericardita;
- disecia de aort;
- trombembolismul pulmonar masiv;
- pneumotoraxul;
- pleurezia pe stnga;
- zona Zoster pe stnga;
- leziuni ale rdcinilor nervoase mai cu seam C8;
- alte leziuni ale peretelui toracic (costocondrita) sau
- sindromul Tietze

Obiectivele
tratamentului IMA
stabilizarea strii pacientului
i
salvarea unei zone ct mai
mare de miocard

Mangementul IMA
la pacienii cu STEMI
Include 4 etape:
Primul contact medical i ngrijirea n urgen/triajul
ngrijirea pre-spital sau ngrijirea intraspitaliceasc
precoce (iniierea terapiei de reperfuzie ct de
curnd posibil)
ngrijirea n ultima parte a spitalizrii cnd apar cel
mai frecvent complicaiile
Iniierea preveniei secundare nainte de externare

1. Primul contact medical i

ngrijirea n urgen / triajul
Diagnosticul iniial i stratificarea precoce a riscului:

Istoric de durere toracic/disconfort

Supradenivelare de segment ST persistent sau bloc
major de ramur stng nou aprut (presupus).
Creterea markerilor de necroz miocardic (CK-MB,
troponina). Nu trebuie ateptat rezultatul pentru a iniia
tratamentul de reperfuzie.
Ecocardiografia 2D pentru a exclude ischemia miocardic major
sau alte cauze de durere/disconfort toracic

Ameliorarea durerii, dispneei i anxietii

Opioizi i.v. (4-8 mg morfin) cu doze suplimentare de 2 mg la 5-15 minute

O2 (2-4L/min) n caz de dispnee sau alte semne de insuficien

cardiac
Tranchilizante la pacieni foarte anxioi

2. ngrijirea pre-spital sau

ngrijirea intraspitaliceasc
precoce (iniierea terapiei de
reperfuzie ct de curnd posibil)
Restaurarea fluxului coronarian i reperfuzia
tisular miocardic cel mai important lucru!
PCI primar (umflarea balonului) trebuie efectuat la <2
ore dup primul contact medical (PCM) n toate cazurile.
La pacienii care se prezint precoce cu infarct miocardic
ntins, ntrzierea trebuie scurtat
la <90 min

*PCI-intervenie coronarian percutan

Managementul IMA pre-spital

mai include
Aspirina, 162325 mg, administrata cit
mai precoce
Monitorizarea cardiaca continua
Oxigen si nitroglicerina sublingval se
administreaza tuturor pacientilor cu
suspectie la IMA
In unele regiuni ale lumii se initiaza terapia
fibrinolitica inca la serviciul AMU dupa
confirmarea ECG a IMA

Managementul IMA pre-spital

mai include
Ameliorarea durerii: morfin 4-8 mg i.v.
cu doze suplimentare de 2 mg la 5-15
minute
n grea i vom: etoclopramid i.v.
n bradicardie : atropin 0,5-1mg i.v

Tratamentul IMA in staiuonar:

Bloc Terapie Intensiv
monitorizare ECG continua
acces intravenos (pe 2 cai intravenoase
separate)
Monitorizarea saturaiei cu O2
Echocardiografia poate fi utila daca
diagnosticul de IM ramane dubios
(ex.anamneza neclara, ECG
ininterpretabila ).

Tratamentul IMA n staionar

(continuare)
Aspirina 162325 mg - daca nu a fost
administrata anterior, se da imediat
Nitroglicerina si morfina intravenos n caz de persistarea durerii toracice

Nitroglicerin i/v n IMA

Doza este 10-20 mg/min cu posibilitatea
creterii cu 5-10 microgrammemin la fiecare 510 minute n funcie de tensiunea arterial i se
poate continu 24-48 ore.
Nitroglicerun trebuie evitat la pacienii cu
STEMI
cu localizarea inferioar sau cu
suspeciunea de IM de ventriculul drept i este
contraindicat la pacienii cu hipotensiunea
marcat (<90 mm Hg).

-blocantele orale
au scop de limitare a dimensiunilor IMA
Contraindicaii: hipotensiunea arterial,
bradicardia sau astmul bronsic
Evitate la pacienii cu semne de insuficien
cardiac, varsta > pe 70 de ani, frecventa
cardiaca > 110/min sau < 60/min, tensiunea
arteriala sistolica < 120 mm Hg )
-blocantele intravenoase pot fi utilizate in
caz de hipertensiune sau tahiaritmie

Inhibitorii enzimei de conversie IECA,

Blocanii de angiotensin 2 BRA
Efect favorabil demomonstrat asupra
remodelrii VS
Reducerea fenomenelor de insuficien VS
mbuntirea statusului hemodinamic

Heparina
trebuie administrata tuturor pacientilor
cu IM acut in lipsa contraindicatiilor
Heparina nefractionata este
preferabila n cele mai multe instituii
pentru terapia invaziv (PCI primar),
deoarece are un timp de njumtire
scurt si poate fi sistata rapid

Heparinele
cu greutatea molecular mic
Avantajele heparinelor cu greutatea
molecular mic (HGMM) versus
heparina nefracionat includ o
administrare mai facil, un effect
anticoagulant stabil, prevuzil, o
biodisponsabilitatea crescut i o
activitatea crescut anti Xa.

Fondaprinux
este un inhibitor specific sintetic al factorului X
Ghidurile de tratamant a pacienilor cu STEMI
nu recomand utilizarea fondaparinuxului ca
inlocuitor al heparinei la pacienii care urmeaz
s efectueze angioplastie per primam
Fondaparinuxul se recomand nc la pacieni
tratai cu streptokinaza i la cei fr terapie de
reperfuzie(clas de recomandare IIa nivel de
evidena B respective I nivel de evidena B)

Bivalirudin
. Inhibitorul direct al trombinei, este

recomandat la pacienii cu STEMI la

care se efectueaz PCI primar(clasa de
recomandare IIa nivel de evidena B)
Se administreaz bolus i/v de 0,75 mg/kg
urmat de perfuzie de 1,75 mg/kg/ora

Terapia de reperfuzie
Terapia de reperfuzie este indicat tuturor pacienilor cu
istoric de durere toracic/disconfort cu debut <12 ore i
supradenivelare de
segment ST persistent sau bloc major de ramur stng
(presupus)

Terapia de reperfuzie trebuie avut n vedere dac exist

dovezi clinice i/sau ECG de ischemie n desfurare chiar dac,
conform
pacientului, simptomatologia a nceput cu >12 ore anterior

Reperfuzia prin PCI poate fi avut n vedere la pacienii stabili

care se prezint la >12 -24 ore de la debut

PCI pentru o arter responsabil de infarct ocluzionat total >24

ore de la debutul simptomelor la pacienii stabili fr semne de
ischemie

PCI primar
Tratamentul de prim intenie dac este efectuat de o echip
experimentat, ct mai curnd posibil dup primul contact
medical (PCM)

Timpul de la PCM la umflarea balonului trebuie s fie <2 ore la orice caz, i
<90 min la pacienii care se prezint precoce (de exemplu <2ore) cu infarct
mare i risc sczut de sngerare
Indicat pentru pacienii n oc i pentru cei cu contraindicaii de fibrinoliz,
indiferent de intrziere.

Co-terapia antiplachetar

Aspirin
AINS i inhibitori selectivi COX-2
Doza de ncrcare clopidogrel
Antagoniti GPIIb/IIIIa
-Abciximab
- Tirofiban
- Eptifibatid

Terapia antitrombotic

Heparin
Bivalirudin
Fondaparinux

Dispozitive auxiliare
- Aspirarea trombului

PCI primara mbunteste permeabilitatea

arterei din zona IM, reduce dimensiunea IM
i rata de mortalitate

PCI cu implantare de stent

Terapia
fibrinolitic

Trebuie administrat un agent fibrin specific

Iniierea n prespital a terapiei fbrinolitice
Co-terapia antiplachetar
- Dac nu primete aspirin oral i.v.
- Clopidogrel doza oral de ncrcare dac <75 ani
- Dac >75 ani, ncepe cu doza de ntreinere
Co-terapia antitrombotic*
Cu alteplase, reteplase, tenecteplase:
Enoxaparin bolus i.v., urmat la 15 min de prima
doz s.c.; dac vrsta >75 ani, fr bolus i ncepe
cu prima doz s.c. redus
dac enoxaparina nu e disponibil: un bolus de
heparin i.v. ajustat n funcie de greutate, urmat de
perfuzie i.v. ajustat n funcie de greutate, cu prima
determinare aPTT la 3 ore
Cu streptokinaz:
- Un bolus i.v. de fondaparinux, urmat de doza s.c. la
24 ore sau
- Enoxaparin bolus i.v. urmat la 15 min de prima doz
s.c.; dac vrsta >75 ani, fr bolus i ncepe cu
prima doz s.c. redus
- sau un bolus de heparin i.v. ajustat n funcie de
greutate, urmat de perfuzie i.v.

Doze ale agenilor fibrinolitici

Streptokinaza (SK) 1,5 milioane uniti
n 30-60 min
Alteplaza (t-PA) 15 mg bolus i.v.0,75
mg/kg n 30 min, apoi 0,5 mg/kg n
60 min.Doza total nu trebuie s
depeasc 100 mg
Reteplaza (r-PA) 10 U + 10 U i.v. la
distan de 30 min
Tenecteplaza (TNK-tPA) Bolus unic i.v.30
mg dac <60 kg
35 mg dac 60 pn la <70 kg
40 mg dac 70 pn la <80 kg
45 mg dac 80 pn la <90 kg
50 mg dac 90 kg

Doze ale co-terapiei

antiplachetare
Cu PCI primar
Aspirin Doz oral de 150-325 mg sau doz i.v. de 250-500 mg
dac ingestia oral nu este posibil
Clopidogrel Doz oral de ncrcare de cel puin 300 mg, preferabil
600 mg
Inhibitori GP IIb/IIIa Abciximab: bolus i.v. de 0,25 mg/kg, urmat de
perfuzie 0,125 g/kg/min (maxim 10 g/min pentru 12 ore
Cu tratament fibrinolitic
Aspirin Doz oral de 150-325 mg sau doz i.v. de 250 mg dac
ingestia oral nu este posibil
Clopidogrel Doz de ncrcare de 300 mg dac vrsta 75 ani, 75
mg dac >75 ani

Fr terapie de reperfuzie
Aspirin Doz oral de 150-325 mg
Clopidogrel Doz oral de 75 mg

Doze ale co-terapiei

antitrombotice
Cu PCI primar

Heparin Bolus i.v. n doza uzual de start de 100 U/kg (60 U/kg dac sunt
folosii antagoniti de GP IIb/IIIa). Dacprocedura se efectuez sub ghidaj
ACT (timp de activare a coagulrii), heparina este adminstrat la o dozce
menine un ACT de 250-350 s (200-250 s dac sunt folosii antagoniti de
GP IIb/IIIa). Perfuzia trebuientrerupt la sfritul procedurii.
Bivalirudin Bolus i.v. de 0.75 mg/kg, urmat de perfuzie de 1,75
mg/kg/or neajustat n funcie de ACT i ntrerupt la sfritul procedurii.
Cu tratament fibrinolitic
Enoxaparin La pacienii <75 ani i niveluri ale creatininei 2,5 mg/mL
sau 221 mol/L (brbai) sau 2 mg/mL sau 177mol/L (femei): 30 mg
bolus i.v., urmat la 15 min de doza s.c. de 1 mg/kg la 12 ore pn la
externare, pentru maxim 8 zile. Primele dou doze s.c. nu trebuie s
depeasc 100 mg.
La pacienii >75 ani: fr bolus i.v.; se ncepe cu prima doz s.c. de 0,75
mg/kg, cu maxim 75 mg pentru primele dou doze s.c.
La pacienii cu clearance al creatininei <30 mL/min, indiferent de vrst,
dozele s.c. sunt repetate la 24 ore
Heparin Bolus i.v. de 60 U/kg, maxim 4000 U, urmat de perfuzie i.v. de
12 U/kg, cu maxim 1000 U/or pentru 24-48 ore. aPTT int 50-70 s,
monitorizat la 3, 6, 12 i 24 ore
Fondaparinux Bolus i.v. 2,5 mg, urmat de 2,5 mg s.c. o dat pe zi, pn la
8 zile sau pn la externare dac creatinina 3 mg/mL sau 265 mol/L
Fr terapie de reperfuzie
Fondaparinux
Enoxaparin
La fel ca dozele pentru tratament fibrinolitic

Contraindicaii ale
terapiei fibrinolitice
Absolute:
Accident vascular cerbral hemoragic sau accident vascular de origine necunoscut
Accident vascular cerebral ischemic n ultimele 6 luni
Traumatisme ale sistemului nevros central sau neoplasme
Traumatism major recent/chirugie/traumatism cranian (n ultimele 3 sptmni)
Hemoragie gastrointestinal n ultima lun
Coagulopatii cunoscute
Disecie de aort
Puncii necompresibile (de ex. Biopsie hepatic, puncie lombar)
Relative:
Accident ischemic tranzitor n ultimele 6 luni
Terapie anticoagulant oral
Sarcin sau 1 sptmn postpartum
Hipertensiune refractar (tensiunea arterial sistolic > 180 mm Hg i/sau tensiunea
arterial diastolic >110 mm Hg)
Boal hepatic avansat
Endocardit infecioas
Ulcer peptic activ
Resuscitare prelungit

3. ngrijirea n ultima parte a

spitalizrii
Categorii hemodinamice

Normal

Tensiune arterial normal, frecven cardiac i respiratorie

normale,ncirculaie periferic bun

Stare

Tahicardie, zgomote cardiace puternice,circulaie periferic

bun

hiperdinamic
Hipotensiune
Bradicardie

Infarct de
ventricul drept

Hipotensiune cald, bradicardie,venodilataie, presiune

venoas jugular
normal, perfuzie tisular sczut. Apare de obicei n
infarcte inferioare
Presiune venoas jugular crescut, perfuzie tisular sczut
sau oc, bradicardie, hipotensiune

Hipovolemie

Venoconstricie, presiune venoas jugular sczut, perfuzie

tisular sczut. Rspunde la perfuzie cu fluide.

Insuficien de

Tahicardie, tahipnee, raluri bazale

pomp
Congestie
Pulmonar
Edem pulmonar

Tahicardie, tahipnee, raluri peste 50% din

cmpul pulmonar

oc cardiogen

Semne clinice de perfuzie tisular sczut

(oligurie, scderea capacitii mentale), hipotensiune,

Tratamentul insuficienei de
pomp i ocului cardiogen
Tratamentul insuficienei cardiace uoare (clasa Killip II)

O2
Diuretice de ans, de ex furosemid 20-40 mg i.v.repetat la 1-4 ore interval dac e necesar
Nitrai dac nu e prezent hipotensiunea
Inhibitori ECA n absena hipotensiunii, hipovolemiei sau insuficienei renale
BRA (valsartan) dac IECA nu este tolerat

Tratamentul insuficienei cardiace severe(clasa Killip III)

O2
Suport ventilator n funcie de gazele sangvine
Furosemid: vezi mai sus
Nitrai dac nu e prezent hipotensiunea
Ageni inotropi: dopamin i/sau dobutamin
Evaluare hemodinamic cu cateter cu balon flotant
Revascularizare precoce

Tratamentul ocului (clasa Killip IV)

O2
Suport ventilator mecanic n funcie de gazele sangvine
Evaluare hemodinamic cu cateter cu balon flotant
Ageni inotropi: dopamin i/sau dobutamin
Balon de contrapulsaie intraaortic
Dispozitive de asistare VS
Revascularizare precoce

Aritmiile i tulburrile de
conducere
TV instabil hemodinamic i FV->Cardioversie
electric
FV
TV monomorf susinut, hemodinamic instabil, refractar la
cardioversia electric->Amiodarona,Lidocaina
sau sotalol i.v.
electric
TV monomorf nesusinut simptomatic n salve repetitive >Amiodarona, sotalol* sau beta-blocante i.v.
TV polimorf->Dac
QT normal- Sotalol , amiodarona sau lidocaina
polimorf
i.v.; Dac QT este prelungit- stimulare anti-tahicardic, isoproterenol
sau lidocain; angiografie de urgen.
Fibrilaia atrial:
atrial
I.v. Beta-blocante sau blocante de calciu non-dihidropiridinice
(diltiazem, verapamil) n cazul absenei insuficienei cardiace,
bronhospasmului (doar pentru beta-blocante) sau BAV
I.v. Amiodaron pentru a ncetini un rspuns ventricular rapid i a
ameliora funcia VS
I.v. Digoxin pentru disfuncie sistolic sever i/sau insuficien
cardiac
Cardioversie electric n caz de compromitere hemodinamic sau de
ischemie persistent sau cnd controlul rspunsului AV nu poate fi
obinut medicamentos

Dozele antiaritmice
recomandate
intravenos
AmiodaronAmiodaron bolus: 150 mg n 10 min. Bolusuri suplimentare

de150 mg pot fi administrate pe perioada de10-30 min pentru

aritmii recurente, dar limitatela un total de 6-8 bolusuri n 24 de ore;
ntreinere: 1 mg/min timp de 6 ore, apoi 0,5 mg/min, dup bolusul
iniial.
Esmolol bolus:500 microg/kg ntr-un minut urmat de
50microg/kg/min timp de 4 min; ntreinere-60-200 microg/kg/min
Metoprolol 2,55 mg n 2 min; pn la trei doze
Atenolol 510 mg (1 mg/min)
Propranolol 0,15 mg/kg
Digoxin 0,25 mg la fiecare 2 ore, pn la un total de 1,5 mg
Lidocain 0,50,75 mg/kg
Sotalol 20120 mg in 10 min (0,51,5 mg/kg). Se poate repeta dup
6 ore (maximum 640mg/24 ore)
Verapamil 0,0750,15 mg/kg n 2 min
Diltiazem 0,25 mg/kg n 2 min
Atropin Bolus rapid de minim 0,5 mg, repetat pn la o doz
total de 1,52,0 mg (0,04 mg/kg)
Isoproterenol 0,050,1 microg/kg/min, pn la 2 microg/kg/min.
Dozele se adapteaz n funcie de ritmul i frecvena cardiac

Dozele inhibitorilor sistemului reninangiotensinaldosteron n trialurile post-infarct

miocardic

lisinopril 5 mg iniial- pn
la 10 mg/zi
captopril 6,25 mg iniial,
12,5 mg la 2 ore, 25 mg la
10-12 ore-pn la 50
mgx2/zi
zofenopril 7,5 mg iniial,
repetat dup 12 ore i dublat
n mod repetat, dac este
tolerat-pn la 30 mgx2/zi
ramipril 2,5 mg x2/zi,
crescut la 5 mg x2/zi, dac
este tolerat-pn la 5
mgx2/zi
trandolapril test cu 0,5 mgpn la 4 mg/zi

4.Prevenia secundar
Tratamentul medical pe termen lung
dup STEMI

Aspirin tot restul vieii (75-100 mg zilnic) pentru toi pacienii

fr alergie
Clopidogrel (75 mg zilnic) timp de 12 luni pentru toi pacienii,
indiferent de tratamentul fazei acute, la toi pacienii cu
contraindicaiela aspirin
Anticoagulant oral obional
Beta-blocante orale tuturor pacienilor care tolereaz medicaia
i fr contraindicaii, indiferent de valorile TA sau a funciei VS
IEC ar trebui administrai tuturor pacienilor fr contraindicaie,
indiferent de valorile TA sau a funciei VS
Statinele trebuie administrate ct de repede posibil tuturor
pacienilor fr contraindicaii, indiferent de valorile colesterolului,
cu scopul de a obine un LDL colesterol sub 100 mg/dl(2,5 mmol/l)

Tratamentul medical la externare

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

Tratament antiagregant i anticoagulant;

Beta-blocante;
Inhibitorii
enzimei
de
conversie
ai
angiotensinei
canii de receptor al angiotensinei-2;
Blocada aldosteronidui.(Eplerenona);
Nitrai;
Blocantele canalelor de Ca;
Dieta,suplimentele dietetice i controlul ponderal;
Activitatea fizic;
Vaccinarea antigripal;
Terapia de resincronizare cardiac;
Implantarea profilactic de defibrilator cardiac implantabil;
ncetarea fumatului;
Controlul tensiunii arteriale;
Controlul diabetului.

blo-

Factorii de prognostic nefavorabil

Insuficiena cardiac congestiv(FE a VS <40%);
Infarct
miocardic
ntins,documentat
enzimatic,ECG sau EcoCG;
Infarct situat anterior;
Anevrism ventricular;
Reinfarctizare;
Angoe postinfarct;
Dereglri de ritm i de conducere;
Diabet zaharat la vrsta de peste 70 de ani;

Mortalitatea intraspitaliceasc
Se datoreaz insuficienei circulatorii VS,
complicaiilor mecanice, electrice,
aritmice
n ultimii 30 de ani s-a redus de la 25-35
% pn la 15-25 %.n condiiile utilizrii
tehnicilor de reperfuzie
coronarian,mortalitatea acut n spital
este redus sub pragul de 10%

Complicaiile IMA
Insuficiena de pomp i ocul cardiogen
Insuficiena ventricular dreapt
Complicaii mecanice (ruptura de perete
liber ventricular, SIV, muchi papilar)
Aritmii i tulburri de conducere n faza
acut
Alte complicaii: pericardita, ischemia i
angina postinfarct