Rolul chirurgiei in cancer

Chirurgia
- primul mijloc efcient de tratament al cancerului, multa vreme a fost unica metoda de tratament
- astazi principala metoda terapeutica pentru tumorile solide
- modificari majore datorita:
- aparitiei tehnicilor si tehnologiilor noi (lasser, termocauter, disectie cu ultrasunete, radiofrecventa)
- aparitiei unor tehnici noi de ATI
- intelegerii mai bune a istoriei naturale a cancerului
- dezvoltarii unor metode terapeutice asociate: radioterapie + chimioterapie + hormonoterapie +
imunoterapie + anticorpi monoclonali

Rolurile chirurgiei in oncologie

1. Preventia cancerului
2. Diagnosticul cancerului
3. Tratamentul cancerului

PREVENTIE
1. Tratamentul chirurgical al leziunilor premaligne
- leziune premaligna (precanceroasa, precursoare, borderline) = dezordini tisulare cu expresie clinica,
paraclinica si de laborator
- anatomie patologica: hiperplazii, displazii, metaplazii se pot transforma in cancere
Ex: san: - hiperplazia adenomatoasa atipica lobulara / ductala a sanului
- papilomatoza intrachistica hiperactiva a sanului
- tumorile Phyllodes (sarcomatizare)
col uterin: - displazia agravata (CIN III)
- metaplazia pavimentoasa
endometru: hiperplazia adenomatoasa atipica
plaman: metaplazia pavimentoasa atipica bronsica.
ovar: chistadenoame seroase / mucoase
tegument: - nevi jonctionali - melanom malign
- papiloame hiperkertozice - carcinom spinocelular.
vulva: - keratoza vulvara

2. Tratamentul bolilor care se vor transforma malign

-

sindroamele polipozice colonice, colita ulcerativa ( 40%) cancer al colonului

sindroamele polipozice gastrice cancer gastric
criptorhidia cancer testicular
cancerele familiale (ovar, san, colon)
neoplazii endocrine multiple (MEN tip II si III), cancere medulare tiroidiene

DIAGNOSTIC
- recoltarea de material tisular pt examenul histopatologic (= certitudinea diagnosticului de cancer)
- metode de recoltare:
punctie aspirativa cu ac subtire examen citologic
- daca este negativ nu infirma prezenta cancerului
- nu este foarte exact
- simplu
punctie biopsie examen HP si IHC
- acuratete
- sisteme Tru-Cut (ace speciale)
- costisitoare
tumori ulcerate: - amprenta (lama pe ulceratie)
- raclat frotiu
biopsie incizionala = extirparea unei margini dintr-o tumora mai mare:
- precede interventia chirurgicala de anvengura
- indicatii limitate (tumori osoase si de parti moi, melanoame maligne intinse)
- biotomul pentru tumori al colului uterin
biopsie excizionala = extirparea in intregime a tumorii si/sau adenopatiei cea mai folosita
metoda de diagnostic
- uneori este necesara efectuarea examenului HP intraoperator (tumori mamare)
- chiar si pentru tumori inoperabile este necesar dgn de certitudine
- dgn stadial: - laparotomie exploratorie
- toracotomie exploratorie

TRATAMENT
1. Chirurgia cu intentie curativa (de radicalitate)
- intentie de radicalitate pr ca nu stim evolutia ulterioara a cancerului
- scopuri: - ablatia tumorii primare (organul)
- ablatia ggl limfatici regionali (teritoriul limfatic)
- reguli: - atraumatica
- in vas inchis (se abordeaza intai vasele se ligatureaza se blocheaza diseminarea) si in tesut
sanatos
- evitarea insamantarii neoplazice (electrocauter, ultrasunete, laser)
- probleme:
limitele de rezectie pt a stabili limitele de siguranta
- se face in tesut sanatos rezectie mai larga = rata scazuta a recidivei
- exemple de limite minime ale rezectiei: - carcinoame bazocelulare cutanate: 2 mm
-

carcinoame spinocelulare cutanate: > 2 mm

melanoame maligne cutanate 1-3 cm
cancerul colonului drept: hemicolectomie dreapta
cancerul colonului stang: hemicolectomie stanga
cancerul gastric: gastrectomie totala
sarcoamele tesuturilor moi: excizie musculara extracompartimentala

atitudinea fata de ggl limfatici regionali

- limfadenectomie regionala de principiu (electiva)
- in acelasi timp cu rezectia tumorii primare s-a constatat supravietuirii
- in timpul al II-lea (cancer vulvar, melanom malign cutanat)
- complicatie: limfedem major
- inutila in absenta afectarii ganglionare
- limfadenectomie terapeutica (de necesitate)
- doar cand apare invazia ggl limfatici regionali
- pot exista deja M1 (25%)
- limfadenectomie de toaleta chiar daca exista M1 adenopatii ulcerate, sangerande, compresive
- limfadenectomie selectiva (identificarea si biopsia ganglionului santinela)
- ganglion santinela = primul ggl la care dreneaza limfa de la nivelul tumorii primare
- starea HP a acestui ganglion caracterizeaza starea HP a celorlalti ggl ai bazinului limfatic respective
- (-) nici ceilalti ggl limfatici regionali nu sunt invadati nu se efectueaza limfadenectomie
regional
- (+) este singurul invadat / exista si alti ggl invadati se efectueaza limfadenectomie
regional
- indicatia de limfadenectomie evita evidarile limfatice inutile

- metode: 1. coloranti vitali 2. izotopi radioactivi 3. combinatia lor

- daca nu se poate detecta ggl santinela limfadenectomie de electie
2. Chirurgia cu intentie paleativa
- scopuri: - ameliorarea durerii
- restabilirea unor functii in pericol de a fi compromise
- imbunatateste calitatea vietii pacientului sau prelungeste supravietuirea
- exemple: - derivatii digestive (interne sau externe) - pt ocluzii sau fistule digestive
- derivatii biliare - pt cancere ce comprima caile biliare
- derivatii urinare - pt obstructii sau fistule urinare
- excizia tumorilor sau adenopatiilor ulcerate sau suprainfectate (ex: mastectomia de toaleta)
- interventii chirurgicale ptr intreruperea cailor nociceptive (metode ablative sau
neurostimulatorii)
- nu are rol curativ, nu prelungeste supravietuirea
3. Chirurgia recidivelor si metastazelor
chirurgia recidivelor: - recidiva = reaparitia bolii la sediul tumorii primare dupa interventie
chirurgicala
- tratament: chirurgie + RT, PCT
- creste intervalul liber de boala (fara semne de boala), nu creste supravietuirea la
distanta
chirurgia metastazelor: - indicatii limitate (std IV) pt M1 simptomatice

- conditii: - stabilitatea sau disparitia tumorii primare, interval liber de boala > 2 ani
- M1 intr-un singur organ / 1-4 metastaze grupate si accesibile chirurgiei / rata
de crestere a M1
- scop: imbunatatirea calitatii vietii

- organe parenchimatoase (plaman, ficat, creier)

4. Chirurgia urgentelor in oncologie

Ex: - hemoragii masive rezectii sau ligaturi (eroziuni ale unor vase de catre adenopatii)

- perforatiile viscerale (perforatii gastrointestinale in limfoame)

- tumori sau adenopatii cu abcese
- revarsate masive pleurale, pericardice

- compresii medulare laminectomii

5. Chirurgia citoreductiva (debulking surgery)
- scop: - reducere maximala a tesutului tumoral restant
- PCT + RT
- indicatii: - anumite localizari (cancer ovarian, cancere digestive, cancer ORL, unele limfoame)
- stadii avansate, dar fara M1
* cancer ovarian citoreductie optimala max 1 cm d cel mai mare sau fara tesut tumoral vizibil
macroscopic, urmata de CT-RT
6. Chirurgia cu scop hormonosupresiv
- indicatii: cancerele hormonodependente (mamar, prostatic)
- hormonodependenta trebuie confirmata (imunohistochimie)
Ex: - anexectomie bilaterala pt cancerele mamare la femeile menstruate care au rec hormonali prezenti
(HER2)
+ inhibitori de aromataza (Tamoxifen) timp de 2-5 ani
- orhiectomie bilaterala la barbatii cu cancer de prostata
+ antiandrogeni nesteroidieni (Flutamid)
7. Chirurgia reconstructiva si de reabilitare
- scop: - reconstructia unui organ ablat (ex: protezarea sanului postmastectomie)
- refacerea functiilor unor organe ablate (neovezica, neovagin, protezare membrelor amputate)
- rezultat: - cosmetizare aspect estetic
- ameliorare confort psihic al pacientului
- reintegrare in societate
8. Transplantul de organe
- procedura foarte complexa
Ex: Transplantul de ficat pentru neoplasme hepatice limitate la ficat, dar nerezecabile
- risc recidiva locala
- tehnici deosebite
- medicatie imunosupresoare
9. Interventie de tip second-look
- laparotomie de control efectuata dupa interventia chirurgicala pentru tumora primara (6 luni, 1 an)
- indicatii: cancere ovariene
- conditii: absenta semnelor clinice, paraclinice si de laborator
- scopuri: - diagnostic - evaluare raspuns la PCT
- identificarea unei recidive
- biopsii peritoneale multiple
- terapeutic - rezectia tumorilor gasite (citoreductie secundara)
- tehnici: laparotomie, laparoscopie
- s-a constatat ca desi o interventie second-look este negativa la 1/3 din cazuri apare recidiva actual
este recomandata doar in cazul trialurilor clinice
* Ggl santinela 5% - rezultate fals negative:
- ggl a obstruat calea limfatica nu este ggl santinela adevarat, ci unul secundar care poate sa nu fie
infectat
- exista si cai limfatice secundare pot exista metastaze ggl desi ggl santinela nu este afectat
* Punctia biopsie
- ghidata mamografic / ecografic
- sunt necesare 4-6 fragmente
- mamotom: canistre cu vacuum care absorb cate un fragment tumoral se face o singura punctie care
scoate oricate fragmente
- complicatii: - sangerare
- pierderea leziunii nepalpabile nu se mai vad fragmentele
- reguli: - traiectul cel mai scurt
- traiectul trebuie sa poata fi scos
- locul inciziei trebuie sa poata fi scos
* Leziunea mamara infraclinica (nepalpabila)
- tumora std I sau II (< 1 cm relativ)

- depistarea depinde de: - tumoara (localizare, consistenta, dimensiune)

- san (dimensiuni, structura)
- examinator
- detectare ingreunata de mobilitatea sanului
- metode de detectare = ROLL (radio-guided occult lesion localisation)
- trasor radioactiv = Tehnetiu 99n (cel mai utilizat risc pt personal si pacient, T convenabil) se
leaga de albumina (vehicul pt Tc) cu greutate corespunzatoare unei celule maligne pleaca pe cale
limfatica si ajunge in ggl santinela in ggl este recunoscut ca non-self se activeaza devine radiovizibil
- proportia Tc/albumina tb sa fie stabilita corespunzator pt a gasi timpul corect de interventie
- injectare investigatie cu Gamma-Camera
- pot exista 1, 2 sau 3 ggl santinela in functie de bifurcatiile traseelor limfatice; mai rar 4
- cu cat albumina este mai grea, cu atat este mai greu preluata de limfatice si ramane mai mult timp pe
loc se folosesc albumine cu diferite greutati moleculare
* Indicatiile radio-terapiei post-mastectomie
- post-chirurgie conservatoare (obligatoriu)
- dimensiune > 5 cm
- tumora cu celule histologic nediferentiate
- tumori care invadeaza peretele muscular sau tegumentul
- nr mare de ggl invadati (>4)
- tumori care nu raspund la chimioterapie (+ preoperator)
- tumori asociate cu fenomene inflamatorii pana la mastita carcinomatoasa (+ preoperator
obligatoriu)