Sunteți pe pagina 1din 15

FIA DE OBSERVAIE CLINIC

I.

DATELE DE PAAPORT

Nume, prenumele:Volocenco Dumitru Oleg


Vrsta
36
sexul M
Profesiunea i specialitatea : sudor
Domiciliul:r.Bubueci,str. 27 August-25
Data i ora internarii: 3.10.2015
Diagnosticul de trimitere : Hepatita virala C acuta
Diagnosticul de internare : Hepatita cronica virala C
Diagnosticul clinic: Hepatita cronica virala C+toxica,activitate inalta
Diagnosticul la externare: Hepatita cronica virala C+toxica,activitate
inalta.Dischinezia cailor biliare hipomotorie.Polip al vezicii biliare.Pancreatita
cronica recidivanta cu insuficienta exocrinca in acutizare
II. ACUZELE BOLNAVULUI
Bolnavul acuz dureri sicaitoare in hipocondrul drept cu iradiere in omoplatul
drept,dureri in epigastru dupa mese,in hipocodrul sting in centura,balonarea
abdomenului,scaune semiformate galbene de 2-3 ori pe zi,greturi,amar,uscaciune in
gura,fatigabilitate.
ISTORICUL ACTUALEI BOLI
Se consider bolnav din 2.09 cnd sa adresat la medicul de familie cu acuze la
astenie,subicter al sclerelor,dureri sicaitoare in hipocondrul drept la efort fizic.S-au
efectuat analize de laborator,sa depistat ALAT 430 mmol/l.ASAT 106
mmol/l.AntiHCV sumar +.Pacientul a primit tratament ambulator cu
hepatoprotectoare:silimarina 140 mg cite 1 caps de 2 ori/zi,mezim Forte cite 1 tab x 3
ori pe zi.Spasmomen cite 1 tab de 3 ori/zi.Dieta bolnavul nu a respectat,a consumat
alcool.
IV. ANAMNEZA (ISTORICUL) VIEII
1. Activitatea de munc sudor SA TERMOSERVICII
2. Deprinderile nocive fumeaza 1 pachet/zi de tigari,alcool intrebuinteaza 3
pahare de vin/zi.
3. Antecendentele personale a suportat interventie chirurgicala in 2009 cu
osteomielita si in 2010 la osul radial.TBC,boli venerice-neaga.HVC pe
02.09.2015
4. Anamneza alergologic alergii neag
5. Anamneza de asigurare social asigurat
6. Anamneza epidemiologica- i/v i/m nu a primit tratament timp de 6 luni.
1

V. STAREA PREZENT A BOLNAVULUI


1. Inspecia general.
Starea general a bolnavului: de gravitate medie.
Contiina bolnavului: clar.
Poziia bolnavului: pasiva
Tipul constituional: normostenic.
Tegumentele i mucoasele vizibile: roz pale,sclerele subicterice
Ganglioni limfatici: nu se palpeaza.
2.

APARATUL RESPIRATOR
Acuzele
Nu prezint
Inspecia

Tipul respiraiei: abdominl, ritmica, FR=20/min


Percuia
Percuia comparativ: sunet percutor pe regiuni simertice a cutiei toracice
pulmonar.
Auscultaia
Caracterul respiraiei: murmur vezicular bilateral.
Zgomotele respiratorii supraadugate: nu se atest.
3.

APARATUL CARDIO- VASCULAR

Acuzele
Nu prezint
Inspecia
Fr particulariti patologice
Palpaia
Socului apexian in spatiul i/costal V pe stinga medial de linia medioclaviculara,
suprafata de 1,5cm.
ocul cardiac, alte senzaii n regiunea precordiac i pe vasele sangvine mari nu se
atesta.
Percuia
Determinarea matitii relative a cordului: limita dreapt se afl n spaiul
intercostal 4 din dreapta cu 1,5 cm lateral de marginea sternului; limita stng se afl
n spaiul intercostal 5 stng cu 1,5 cm medial de linia medioclavicular; limita
superioar se afl pe linia parasternal stng, la nivelul coastei 2. Dimensiunile
2

pediculului vascular n spaiul intercostal 2 constituie 6 cm. Dimensiunea transversal


a cordului constituie 12 cm.
Auscultaia
Zgomotele cardiace sonore, ritmice. FCC este 84/min.
TA este 120/70 mm Hg.
4.
APARATUL DIGESTIV
Inspecia
Cavitatea bucal fr miros fetid, mucoasa de culoare roz, fr ulceraii. Limba de
culoare roz, umed, saburala. Abdomenul- simetric, particip n actul de respiraie.
Colaterale venoase ( capul meduzei ) i cicatrici nu se determin. Defecaia zilnic,
indolor, scaunul galben semiformat de 2-3 or/zi.
Palpaia
Palpaia superficial
Abdomenul este putin balonat,sensibil in hipocondrul drept,sting,epigastru.Protecie
muscular i hernii ( ale liniei albe, ombilicale ) nu se determin.
Palpaia profund dup Obrazov Strajesco
Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaa neted, nedureros.
Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Sectorul teminal al ileonului
cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Colonul ascendent cilindric, indolor,
moale, cu suprafa neted, puin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale,
cu suprafa neted, puin mobil.
Percuia
La percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului
Auscultaia
La auscultaie se determin garguimentul intestinal.
Splina
Inspecia
La inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng.
Percuia
Dimensiunile splinei longitudinal aproximativ 10,2 cm, transversal aproximativ 4,1
cm.
Palpaia
Palpator splina greu se determin.
Ficatul i vezica biliar
Inspecia
Proeminen sau pulsaie n rebordul costal drept i hipocondrul drept nu se determin.
Percuia
Dimensiunile ficatului dup Curlov: 16,7 cm: 14 cm: 8.2 cm.
3

Palpaia
Ficatul depaseste rebordulu costal cu 4 cm.
5. Sistemul uro-genital
Miciunea indolora, libera.
Inspecia
In limitele fiziologice
Palpaia palpator nu se determina rinichii.
Topotament negativ.
6. Sistemul endocrin
Inspecia
Inspecia nu deceleaz modificri fizice i psihice specifice patologiilor endocrine.
Inspecia glandei tiroide
La inspecie nu se determin deformri ale laringelui, deglutiia este liber.
Palpaia
Palpator glanda tiroid nu se determin.
7.STAREA NEURO-PSIHIC I ORGANELE DE SENSIBILITATE
n limitile fiziologice. Pacientul contient, raspunde adecvat la ntrebri, se
orienteza n timp i spaiu.
VI.

DIAGNOSTICUL PREZUMTIV

n baza acuzelor: dureri sicaitoare in hipocondrul drept cu iradiere in


omoplatul drept,dureri in epigastru dupa mese,in hipocodrul sting in
centura,balonarea abdomenului,scaune semiformate galbene de 2-3 ori pe
zi,greturi,amar,uscaciune in gura,fatigabilitate.
n baza istoricului actualei boli: Se consider bolnav din 2.09 cnd sa adresat la
medicul de familie cu acuze la astenie,subicter al sclerelor,dureri sicaitoare in
hipocondrul drept la efort fizic.S-au efectuat analize de laborator,sa depistat ALAT
430 mmol/l.ASAT 106 mmol/l.AntiHCV sumar +.Pacientul a primit tratament
ambulator cu hepatoprotectoare:silimarina 140 mg cite 1 caps de 2 ori/zi,mezim Forte
cite 1 tab x 3 ori pe zi.Spasmomen cite 1 tab de 3 ori/zi.Dieta bolnavul nu a
respectat,a consumat alcool.
Pe baza datelor clinice sa stabilit diagnosticul prezumtiv: Hepatita cronica virala
C+toxica,activitate inalta

VII. PLANUL EXAMENULUI DE LABORATOR,


INSTRUMENTAL I SUPLIMENTAR
4

1.
2.
3.
4.

Hemoleucograma
Analiza generala a urinei
ECG
Analiza biochimica a singelui (glucoza, ureea,
creatinina,protrombina,fibrinogenul,ALAT,ASAT,proba cu
timol,bilirubina,GGTP,Fosfataza alcalina)
5. Markerii hepatitei virale HbsAg,AntiHbCor IgG,antiHbcor IgM,antiHCV
IgM,antiHCV IgG.
6. USG abdomenului

REZULTATE EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL


I SUPLIMENTAR
1. Hemoleucograma 5.10.2015
Hb=146 g/l
(N 130-160)
Er=4.6 * 1012 /l
(N 4.0-5.0 )
Indice de culoare=0.95
(0.58-1.05)
Leucocite= 7.6 * 109 /l (N 4.0-9.0)
Nesegmentate = 1
(N 1-6 )
Segmentate= 38%
(N 47-72)
Eozinofile=3%
(N 1-5)
Limfocite =46%
(N 19-37)
Monocite=12%
(N 3-11)
VSH= 4 mm/h
(N 2-10)
Concluzie: fara modificari esentiale

2. Analiza generala a urinei 0.5.10.2015


Culoarea galbena intens
Reactia acid
Densitatea relativ 1017
Glucoza absenta
Proteine 0.024 g/l
Epiteliu 1 n cmpul de vedere
Leucocite 1-2 n cmpul de vedere
Eritrocite 1- n cmpul de vedere
5

Mucozitate oxal putin


Concluzie :fara modificari.
2.ECG
Concluzie: FFC 86 b/min, ritm sinusal, aec orizontal.

3. Analiza biochimica a sngelui 03.10.2015


Albumina 49,3 (35-52)
Glucoza =4.29(3,8 5,8)
Bil tot. 37.5 (<17,1)
ALAT 430 (<41)
ASAT 106 (<38)
GGTP 268 (10-71)
Colest total 5,33(<5,8)
Amilaza serica 70 (<100)
Fosfataza alcalina 141 (40-129)
Analiza biochimica a sngelui 12.10.2015
Mmol/l
Glucoza =4.8(3,8 5,8)
Ureea = 5,2 (N 2.5-7.5)
Creatinina = 74.7 (N 53- 115 )
Bil tot. 17,3 (<17,1)
Bil conj 3.0
Bil libera 14,3
ALAT 22,01 (<41)
ASAT 51,9 (<38)
@-amilaza 68,3 (0-90)
GGTP 141,6 (10-71)
B-lipoproteine 46 (35-55)
Test Protrombinic 88,8%
Fibrinogen 3,6 (2,5-4)

VIII. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL


Cu HVC acuta si HVB si HVA
6

Semne si sdr
Etiologie

HVB
Virusul hepatitei
B,ADN din
familia
Hepadnaviridae

Sursa de infectie
Mecanismul de
transmitere
Caile de infectare

Omul bolnav
transmisiv

Sezonalitatea
maladiei
Virsta

1.Manopere
parenterale prin
transfuzii
sangvine si
utilizarea
seringilor
2.prin transplant
de organe
3.prin cotnact
hetero sau
homosexual
4.perinatala
5.prin contact
habitual restrins
Nu este
caracteristic
Mai frecvent la
adulti
45-180

Perioada de
incubatie
Perioada
Mai
insidios
prodromala(preict decit in Hepatita
erica)
A,dureaza 2-3
saptamini.

Tipul de debut
caracteristic

HVA
Virusul
hepatitei
A,tip
ARN,din
familia
Picornavirid
ae
Omul bolnav
Fecal-oral

HVC acuta
Virusul
hepatitei
C,tip
ARN,familia
Flaviviridae

1.Alimentara
2.Hidrica
3.Habituala(
contact
direct sau
indirect)
4.prin
singe,perioa
da de
viremie

Ca si cele la
HVB cu un
% mai mic
de
transmitere
pe
cale
sexuala
si
verticala.

Ca si cele la
HVB cu un %
mai mic de
transmitere
pe
cale
sexuala
si
verticala

Toamnaiarna
Morbiditatea
la 1-6 ani
7-50

Nu este
caracteristic
Mai frecvent
la adulti
7-180

Nu este
caracteristic
Mai frecvent
la adulti
-

Majoritatea
cazurilor
ramin
inaparente

Treptat

Fara
manifestari
acute
cu
manifestari
extrahepatice:
endocrine,DZ

Dureaza
1-10
zile,este
caracteristic
sindrom
pseudogripal
si dispeptic
Frecvent
Acut,este
pseudoreumatis dominat de
mal
sau
cu manifestari
eruptii cutanate generale,tip
asociate
infectios(
sindromului
febra,dureri

HVC cronica
Virusul
hepatitei C,tip
ARN,familia
Flaviviridae

Omul bolnav Omul bolnav


transmisiv
transmisiv

dispeptic si sau de cap,


astenic
oboseala si
tulburari
digestive)

Febra

subfebrilitate

Exantmemul

urticarii

,tioidita
Hashimoto,he
matologice
Crioglobulin
mixta,trombo
citopenie
idiopatica,Gl
omerulonefrit
a,artrita,atralg
ii.
38-39 *C in subfebrilitate lipseste
primele zile
ale maladiei
absent
posibil
Eritem
palmar
sau
teleangiectazi
,vasculita
necrotizanta
cutanata,erite
m
multiform,erit
em
nodos,vitiligo
,urticarie

Perioada de
stare(icteric)

*lipsa
ameliorarii starii
generale
cu
aparitia icterului
*cresterii
si
cedarii treptata a
instensitatii
icterului timp de
aproximativ 4-6
saptamini
*este
pisibila
aparitia
manifestarilor
extrahepatice:
dermatita,artrite,
crioglobulinemi
e,vasculita,
poliartria
noduloasa,glom
erulonefrita,ane
mie aplastica

*Bolnavii
redevin
apetenti fara
acuze
subiective
*este adesea
insotita de
icter
*durata
icterului este
2-4
saptamini
*evolutie
mai usoara
la copil

*Sunt
Deobicei
prezente
anicterica
sindromul
astenic,mani
festari
dispeptice
minime
*mai putin
de 25% de
cazuri
evolueaza cu
icter
*cel
mai
frecvent
evolutia spre
cronicizare
rapida
*Frecvent
datorita
mecanismelo
r autoimune,
Apar
manifestari
extrahepatic
e:vasculitam
crioglob,sialade
nita,xerosto
mie,porfirie,t
iroidita,
Limfoame
Glomernefrita.

Ficatul

*uniform marit
in volum
*consistenta
elastica
*usor sensibil la
palpare
*Suprafata este
neteda
*Marginea
inferioara este

*Hepatomeg Hepatomega
alie pe toata lie
perioada de persistenta
stare
*ficatul
ajunge
la
dimensiuni
normale la
4-6 luni de
la
debutul

Hepatomegali
e

rotunjita si poate bolii.


palpa 2-6 cm
sub rebordul
costal.
Posibil
Absent

Sindromul
hemoragic
Perioada
de HVB>HVA
convalescenta
Ficatul revine
histologic si
metabolic in
norma in
aproximativ 6
luni de zile
In perioada de Precoce sau
convalescenta
tardiv,pot sa
apara recaderi
prin reacutizarea
procesului
hepatic
Gravitatea
Medii,grave
imunitatea

Durabila

Evolutia

Evolueaza
in
circa
70-75%
din cazuri

Testul biochimic

Transaminaze
crescute,proba
cu
timol
normal,fara
modificari ale
proteinogramei

Dureaza 2-3
luni
dupa
boala
acuta,timp in
care
simptomele
dispar
Recidiva in
7-10%
cazuri

Usor si
mediu
Durabila,
Peste 80%
au anticorpi
antiHVA
Asimptom la
copii,mai
greu la
adulti,evol.
ca o infectie
virala cu
vindecare
completa si
imun.pe
viata
Transaminaz
e
crescute,test
timol
crescut,biliru
binemie
totala directa

Rar

Posibil

indelungata

Tendinta
evolutiva
spre
persistenta
infectiei si
cronicizare.
medii
Mediu
Relativ
Durabila

Nu este

Evol.manife
star clinice
rara,tendinta
spre
cronicizare.
Evolueaza
fulminant

Progresare
spre ciroza si
carcinom
hepatocelular

Transaminaz
e scazute ca
in HVB sau
HVA
cu
fluctuatii bi
sau
multifazice

Transaminaze
le pot fi
marite in
acutizare(reac
tivarea
infectiei
VHC),la 20%
ALATx10
ori,20-30%
ALAT norm.
10

Markerii virali si *Antigenul HBs


Serologici
*AgHBe
*AntiHbs
*antiHbc
*ADN prin PCR
Antigenul HBc
in ser.

Prognosticul

In functie de
clinica
si
asocieri
VHB+VHD,evo
lutie
spre
cronicizare
in
10%
cu
hepatocarcinom.

*Prezenta
virusului in
primele 5-7
zile in scaun
prin tehnici
speciale
*AntiHVA
de tip IgM
ce apar la 46 sapt si
persista 3-12
luni,
*AntiHVA
IgG
*Arn viral
prin PCR
Se vindeca
in
90%
cazuri
regenerare
fara sechele
in
8-12
saptamini

Anticropi
HVC,dtermi
narea
sarcinii
virala prin
tehnica PCR

ARN VHC in
ser-test prin
PCR
cantitativ prin
Real-Time
Genotipul
viral
Test Imunoenzimatic
anticorpi anti
HCV prin
reactia
ELISA.

>75%
prognostic
rezervat,dato
rita evolutiei
pe termen
lung spre
hepatita
cronica
ciroza
hepatocarcin
om

Daca
persoana
consuma
alcool,are
steatoza
hepatica
poate sa
evolueze spre
ciroza
hepatica si
cancer
hepatocelular
HVC+HVA=
hepatita acuta
severa(fulmin
anta)
HVC+HVB
sau
HVC+HIV=c
iroza hepatica
si cancer
hepatocelular.

11

IX.

USG Abdomen

Ficatul

lob drept 16,7 cm


lob sting 8.2 cm
Parenchim omogen cu reflectiv/ usor crescuta
V portae 1,0 cm v. Splenica 0,6 cm
Colecistul-forma deformat,dimensiuni norma,peretii 0,2 cm
Calculi-pe pere anterior polipi cu d- 0,2 cm,coledoc 0,2 cm
Splina 10,2x4,1 cm,ecogenit usor crescuta
Concluzie:
Hepatomelgaie,Semne de hepatita cronica colicist deformat.Polipi a v.biliare.
Schimbari moderate in pancreas.

X.

Markerii Virali

Sa efectuat
05.10.2015
AntiHCV sumar 1,989 +
Trebuie de efectuat:ARN VHC prin PCR(viremia) genotipurile virusului
C:1a,1b(cel mai frevent in Moldova),2a,2b,3a.HBsAg,AntiHBcor
sumar,AntiHBs Ag.

XI.

DIAGNOSTICUL CLINIC

n baza acuzelor: dureri sicaitoare in hipocondrul drept cu iradiere in


omoplatul drept,dureri in epigastru dupa mese,in hipocodrul sting in
centura,balonarea abdomenului,scaune semiformate galbene de 2-3 ori pe
zi,greturi,amar,uscaciune in gura,fatigabilitate.
n baza istoricului actualei boli: Se consider bolnav din 2.09 cnd sa adresat la
medicul de familie cu acuze la astenie,subicter al sclerelor,dureri sicaitoare in
hipocondrul drept la efort fizic.S-au efectuat analize de laborator,sa depistat ALAT
430 mmol/l.ASAT 106 mmol/l.AntiHCV sumar +.Pacientul a primit tratament
ambulator cu hepatoprotectoare:silimarina 140 mg cite 1 caps de 2 ori/zi,mezim Forte
cite 1 tab x 3 ori pe zi.Spasmomen cite 1 tab de 3 ori/zi.Dieta bolnavul nu a
respectat,a consumat alcool.

12

Pe baza datelor clinice si paraclinice stabilit diagnosticul clinic de Hepatita cronica


virala C+toxica activitate inalta.Pancreatita cronica recidivanta in acutizare cu
insuficicenta exocrine,Dischinezia cailor biliare hipokinetica.Polip al vezicii biliare.

XII. TRATAMENT
1. Regim -2
2. Dieta 5
3. Sol.Pentilini 5.0 ml+sol.Glucoza 5%-500 ml (5-7 infuzii)(efect antifibrotic)
4. Sol Vit.C 5%-5ml i.v 10 zile(antioxidant)
5. Sol Argina 500ml 2-3 (3 infuzii)
6. Sol Riboxin 2%-10ml i/v 10 zile
7. Silimarina 140 mg 1 caps x 2ori pe zi timp de o luna
8. Mezim Forte 10 000 cite 1 tab x 3 ori/zi o luna
9. Spasmomen 1 tab x 3ori /zi (1 luna)
10.Pantoprazol (Ulsepan 40 mg 1 tab/zi) (10-14 zile)

XIII. EVOLUTIA ZILNICA A BOLII


05.10.15
Starea generala de gravitate medie, contiina clara.
Acuze la astenie,discomfort in abdomen,balonarea abdomenului dupa mincare,dureri
in hipocondrul drept,amaraciune in cavitatea bucala.
Aparatul respiartor: FR=18/min
Auscultativ murmur vizicul bilateral.
SCV: FCC=75/min TA=120/80mmHg
Zgomotele cardiace ritmice, sonore.
Aparatul digestiv: abdomenul sensibil in hipocondrul drept,sting,epigastru.Scaunul
semiformat
Aparatul urogenital: mictiunile libere,indolore, diureza normala. Topotament negativ.
XIV.

EPICRIZA
1. Pacientul Voloscenco Dumitru , 36 ani, internat pe data de 3.10.2015,
diagnosticat cu: Hepatita cronica virala C+toxica activitate inalta.Pancreatita
cronica recidivanta in acutizare cu insuficicenta exocrine,Dischinezia cailor
biliare hipokinetica.Polip al vezicii biliare Din analizele de laborator: Hb=146
g/l Er=4.6 * 1012 /l Indice de culoare=0.95 Leucocite= 7.6 * 109 /l

13

Nesegmentate = 1 Segmentate= 38% Eozinofile=3%


Limfocite =46%
Monocite=12% VSH= 4 mm/h Analiza generala a urinei 0.5.10.2015
Culoarea galbena intens Reactia acid Densitatea relativ 1017 Glucoza
absenta
Proteine 0.024 g/l Epiteliu 1 n cmpul de vedere Leucocite 1-2 n cmpul de
vedere
Eritrocite 1- n cmpul de vedere Mucozitate oxal putin Glucoza =4.8
Ureea = 5,2 (N 2.5-7.5)Creatinina = 74.7 (N 53- 115 )Bil tot. 17,3 (<17,1)
Bil conj 3.0 Bil libera 14,3 ALAT 22,01 (<41) ASAT 51,9 (<38) @-amilaza 68,3 (090)GGTP 141,6 (10-71)B-lipoproteine 46 (35-55)Test Protrombinic 88,8%
Fibrinogen 3,6 (2,5-4) A primit tratament cu:
1. Sol.Pentilini 5.0 ml+sol.Glucoza 5%-500 ml (5-7 infuzii)(efect antifibrotic)
2. Sol Vit.C 5%-5ml i.v 10 zile(antioxidant)
3. Sol Argina 500ml 2-3 (3 infuzii)
4. Sol Riboxin 2%-10ml i/v 10 zile
5. Silimarina 140 mg 1 caps x 2ori pe zi timp de o luna
6. Mezim Forte 10 000 cite 1 tab x 3 ori/zi o luna
7. Spasmomen 1 tab x 3ori /zi (1 luna)
8. Pantoprazol (Ulsepan 40 mg 1 tab/zi) (10-14 zile)
XV.

PROGNOSTICUL
Daca va renunta la alcool este lent progresiv.

XVI.

RECOMANDARI
1. Dieta 5
2. Supravegherea la medicul de familie
3. Excluderea alcoolului
4. Hepatoprotectoare Silimarina 140 mg sau Hepafil 1caps de 3 ori /zi.
5. Mezim Forte 10.000 1 tab x 3 ori/zi.
6. Fibroscan p/u aprecierea stadiului de fibroza.
7. Punctie,biopsie hepatica.
8. Investig gland tiroida T3 T4 TSH,antiTPO
9. Trebuie de efectuat:ARN VHC prin PCR(viremia) genotipurile virusului
C:1a,1b(cel mai frevent in Moldova),2a,2b,3a.HBsAg,AntiHBcor
sumar,AntiHBs Ag.
10.Anticorpi ANA,AMA anti LKM(pentru hepatite autoimune)

14

15