Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Urgente in Psihiatrie Recomandare Metodica
Urgente in Psihiatrie Recomandare Metodica
Release by MedTorrents.com
Urgene n Psihiatrie
Recomandri metodice
Release by MedTorrents.com
2013
Release by MedTorrents.com
Release by MedTorrents.com
3.
4.
5.
6.
7.
Release by MedTorrents.com
al. 2004; Moscicki 1999). Majoritatea suicidelor finalizate au fost la persoanele cu tulburri
a dispoziiei, n special n faza depresiv.
Dimensiunile Psihologice i Cognitive. Factori psihologici ce au fost demonstrai c au
efect de potenare a riscului suicidar sunt anxietatea i disperarea (Fawcett 1999; Jacobs et
al. 1999). Fawcett (1999) a definit anxietatea n prezena depresiei ca durere psihic
nencetat.
Dimensiunile Psihosociale. Disponibilitatea armelor de foc n combinaie cu tulburarea de
dispoziie i intoxicaia este un profil acut letal (Moscicki 1999). Stresori care au fost
identificai ca factori de risc proximali includ pierdere interpersonal, conflicte n relaie,
respingere, probleme legale (de ex. ntemniarea), dificulti financiare i lipsa de suport
social.
Trauma n copilrie. Pacienii cu o anamnez de traume n copilrie (abuz fizic i sexual)
pot dezvolta tulburri complexe i invalidante ca aduli. Aceste tulburri includ tulburrile
disociative, tulburri de personalitate, tulburri alimentare, tulburri legate de abuz de
substane i tulburarea de stres posttraumatic (Chu 1999). Adiional, aceti pacieni pot
exprima simptome de impulsivitate sever, labilitate emoional i comportament autovtmtor (Mann et al. 1999).
Anamneza familial. Factori de mediu care sunt cel mai probabil corelai cu riscul de
suicid sunt separarea prinilor sau divorul, probleme legale a prinilor, abuzul i neglijarea
copilului i o anamnez familial psihiatric sau/i narcologic agravat (Jacobs et al. 1999).
Patologii somatice. Urmtoarele stri i patologii somatice sunt asociate cu un risc crescut
de suicid: neoplasme maligne, ulcer, tulburri pulmonare (n special astma, patologia
pulmonar cronic obstructiv), HIV/SIDA, boala Huntigton, leziuni cerebrale, scleroz
multipl, lupus eritematos, hemodializ renal i tulburri convulsive ( Harris and
Barraclough 1997; Jacobs et al. 1999)
Examinarea
Pronfuzimea i amploarea informaiilor obinute de la o evaluarea psihiatric va varia n
funcie de condiii, capacitatea sau dorina pacientului de oferi informaii i disponibilitatea
informaiei din surse colaterale. Surse de informaii colaterale care ar putea fi folositoare includ
membrii familiei i prietenii pacientului, medici, ali profesioniti n sntatea mintalp sau medicali,
profesori sau personalul din coli, colegi i membri din programele de case supervizate unde
pacientul poate locui, poate soluiona statutul psihic i stresorii psihosociali, poate avea activiti.
O evaluare psihiatric aprofundat este esenial pentru procesul aprecierii sucidului.
Informaii privind anamneza psihiatric i medical, circumstanele curente i statutul psihic trebuie
s fie obinute pe parcursul acestei evaluri i folosite de clinician pentru:
a) a identifica factori i caracteristici specifice care ar putea crete sau scdea riscul de suicid
sau a comportamentului suicidar i care ar fi justificabile pentru interveniile acute i
continue;
b) a adresa sigurana imediat a pacientului i a determina cei mai apropiai parametri de
tratament;
c) a dezvolta un diagnostic difereniat multiaxial care ar putea ajuta la ghidarea urmtorului pas
n tratament (Jacobs et al. 2003).
La examinarea unui pacient suicidar clinicianul trebuie s ncerce s identifice:
1. Semne i Simptome Psihiatrice
2. Comportament Suicidar n Antecedente
3. Anamneza Medical i Psihiatric
4. Anamneza Psihiatric Familian
5. Funcia i Stresorii Psihosociali Cureni
6. Prile Puternice i Vulnerabilitile Psihologice
Release by MedTorrents.com
II.
Release by MedTorrents.com
Tratamentul
Msurile de prim ajutor
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Orice urgen psihiatric trebuie evaluat si sub aspectul riscului suicidar, iar prevenia
suicidului este prin definiie un obiectiv prioritar al asistenei psihiatrice de urgen.
Conduita acordrii primului ajutor psihiatric este impus de tabloul clinic si de gravitatea
comportamentului autoagresiv al depresivului. Bolnavul nu poate fi tratat la domiciliu. El are
nevoie de supraveghere permanent si tratament de specialitate. Deci, prima atitudine medical va
fi aceea de a interna bolnavul n spital. Pentru a nvinge mpotrivirea si chiar rezistena sa la
internare, se va fi face uz de psihoterapie, n msura n care bolnavul este permeabil, de
medicamentaie anxiolitic si sedativ imediat, fapt ce vizeaz eliberarea bolnavului de angoas si
facilitarea internrii n spital.
Se consider necesar spitalizarea, n special, dac pacientul a mai fcut tentative de suicid,
dac are istoric familial de sinucidere, dac a avut o pierdere recent semnificativ - n special prin
sinucidere - si nu pare s rspund la interaciunea interpersonal cu medicul: trebuie s fii
spitalizai, dac nu v simii n largul dvs.
Trebuie s memorizm urmtoarele:
Nu lsai pacientul suicidar singur; ndeprtai din ncpere orice obiecte potenial
primejdioase.
Apreciai dac tentativa acestuia a fost plnuit sau impulsiv.
Pacienii cu depresie sever pot s fie tratai ambulator, dac familiile pot s i
supravegheze ndeaproape si dac tratamentul poate s fie instituit repede. Dac aceste condiii nu
sunt ntrunite, este necesar spitalizarea.
Ideaia suicidar a pacienilor alcoolici se remite, n general, dup abstinen, n decurs de
cteva zile. Dac depresia persist si dup ce semnele fiziologice ale sevrajului alcoolic s-au
rezolvat, este justificat suspiciunea ferm a unei depresii majore. Toi bolnavii suicidari sub
intoxicaie cu alcool sau droguri, trebuie reevaluai mai trziu, dup detoxicare.
Ideile de sinucidere ale pacienilor cu schizofrenie trebuie luate n serios, pentru c acestia
tind s foloseasc metode violente, foarte letale si, uneori, bizare.
Da- uri i Nu- uri la pacientul suicidar.
Da, ntrebai despre ideile de sinucidere, n special despre planurile lui de a-si face vreun
ru. Faptul c ntrebai despre sinucidere nu va implanta bolnavului aceast idee.
Nu ezitai s ntrebai bolnavul, dac ar dori s moar. Abordarea problemei fr
ocolisuri este cea mai eficient.
Da, avei grij ca interviul s se desfsoare ntr-un loc sigur.
Nu oferii false reasigurri (de ex., Mai toi oamenii se gndesc s-si ia viaa ntr-un
moment sau altul).
Da, punei ntrebri despre tentative de sinucidere anterioare, care pot s fie legate de
tentative viitoare.
Da, punei ntrebri cu privire la accesul la arme de foc.
Nu lsai bolnavul s plece de la departamentul de urgen/ camera de gard, dac nu
suntei sigur c nu si va face vreun ru.
Nu presupunei c familia sau prietenii vor putea s supravegheze pacientul timp de 24 de
ore din 24. Dac este necesar o astfel de supraveghere, spitalizai bolnavul.
Administrai-i tranchilizante.
Intervenii psihofarmacologice care modific factorii de risc pot fi de ajutor n prevenirea
suicidului. Medicaia poate fi salvatoarea de viei nu doar pe termen lung, dar i pe termen scurt, aa
ca n tratamentul anxietii severe acute la un pacient depresiv. n cadrul urgenelor medicaia poate
Release by MedTorrents.com
oferi uurare semnificativ imediat, dar are efect efect limitat n timp ce necesit supervizare
ndeaproape a statutului psihic a pacientului, deoarece efectul medicaiei poate s se tearg i
simptomele s reapar cu reapariia ulterioar a impulsurilor de suicid.
Antidepresante ghidul practic al Asociaiei Psihiatrice Americane (2003) sugereaz c
exist o corelaie puternic dintre depresia clinic i suicid i c eficiena i sigurana
rezonabil a antidepresantului sprijin utilizarea acestora.
Concluzii
Sinuciderea este o problem major a sntii mintale i una din cele mai rspndite cauze
de adresare la urgen n caz de criz. Mai mult de 33.000 de suicide finalizate au loc anual n lume
ce este echivalent cu 91 de sinucideri pe zi sau o sinucidere la fiece 16 minute. Dei o parte minor
de tentative de sinucidere se finalizeaz cu moartea, fiecare nou tentativ crete riscul decesului i
a suferinei psihologice. Prevalena i letalitatea sinuciderilor difer conform grupelor de vrst,
sex i ras/etnie.
Cercetrile au identificat clar civa factori de risc corelai cu suicidul. Caracteristicile demografice
majore corelate cu suicidul sunt statutul marital, sexul, vrsta, orientarea sexual i rasa/etnia.
Aproximativ 90% din persoanele care au ajuns la suicid finalizat au fost diagnosticai cu tulburri
psihiatrice majore. Factori psihologici care au fost gsii c poteneaz riscul suicidal sunt
anxietatea i disperarea. Ali factori importani care ar trebui cutai inculd accesul la arme de foc,
traume n copilrie, anamneza familial i patologie fizic/somatic.
Profunzimea i amploarea informaiilor obinute de la o evaluare psihiatric va varia n
funcie de situaie, capacitatea i dorina pacientului de a oferi informaie i disponibilitatea
informaiilor din surse colaterale. O examinare psihiatric aprofundat este esenial pentru
evaluarea suicidului. Informaii privind anamneza psihiatric i medical a pacientului,
circumstanele curente i statutul psihic trebuie obinute pe parcursul acestei evaluri. Doi predictori
importani a suicidului sunt ideaia suicidar i anamnez de tentative suicidare. O anchetare
coprehensiv a suicidului trebuie s includ evaluarea ideaiei suicidare, inteniei suicidare, planului
suicidar, comportamentului suicidar i anamnezei suicidare.
Managmentul psihiatric a comportamentului suicidar include stabilirea i meninerea alianei
terapeutice, asigurarea siguranei pacientului i determinarea statutului psihiatric, nivelului de
funcionare i necesitilor clinice a pacientului astfel ca n final s fie un plan i parametri a
tratamentului
URGENA PSIHIATRIC
N CAZ DE STARE DEPRIMAT A DISPOZIIEI
Abordarea general a Strilor Afective
Tulburrile afective sunt simptome sau acuze frecvente pentru pacieni din serviciul de
urgen psihiatric. Cnd pacienii sunt cooperani examinarea poate fi uoar. Totui, pacieni
mnioi, iritai i euforici pot fi agitai sau potenial violeni i incapabili s tolereze un interviu
Release by MedTorrents.com
Release by MedTorrents.com
este psihotic i depresiv, clinicianul trebuie s i-a n considerare o diagnoz de episod depresiv
major, sever, cu simptome psihotice. Episoade depresive, cu sau fr psihoz, pot avea loc i la
pacieni cu tulburare bipolar, schizofrenie, tulburarea schizoafectiv sau alte tulburri psihotice.
Dac pacientul activ utilizeaz substane ce altereaz dispoziia, atunci tulburarea afectiv indus de
SPA ar trebui s fie pe prim plan pentru difereniere. Abuzul /utilizarea de alcool i opioizi des sunt
asociate cu dispoziie depresiv. Muli pacieni pot avea mai mult dect o diagnoz. De exemplu,
exist o comorbiditate nalt dintre tulburri anxioase i simptome depresive. Pacienii cu tulburare
de personalitate borderline pot s acuze dispoziie depresiv sau labil, adiinal la relaii
interpersonale i imagine de sine instabile.
Management i Amplasarea
Amplasarea pacienilor este determinat de aprecierea riscului. Pacienii cu dispoziie
depresiv i ideaie suicidar semnificativ i/sau psihoz n general necesit internare n spital.
Factorii adiionali ar putea crete necesitatea internrii n spital includ prezena unei condiii
invalidante medicale, izolare social, lips de ajutor comunitar (asistent social), un mediu ostil la
domiciliu sau imposibilitatea ngrijirii n mod ambulator. De fapt, mai mult de jumtate din pacien i
vzui n serviciul psihiatric de urgen cu simptome depresive ar putea necesita internare ( Harman
et al. 2004).
Pacienii cu episod depresiv major ce nu vor fi internai n spital pot ncepe administrarea
antidepresivelor n secia de urgen (Milner et al. 1999). La prescierea antidepresivului, clinicianul
necesit s explice atent scopul medicaiei, s descrie reaciile adverse frecvente i s discute despre
limitele temporale pn la mbuntirea simptomelor.
Pacienii trebuie s fie urmrii de o persoan din sistemul medical care poate monitoriza
rspunsul lor la antidepresiv i s continue prescrierea ( Glick 2004; Shea 1998). Dac e posibil,
familia pacientului sau o persoan de suport trebuie s fie inclus n discuie.
Alegerea medicamentului antidepresiv se bazeaz pe rspunsul anterior (a pacientului sau
membrilor familiei), efecte adverse i contraindicaii cunoscute. De-a lungul timpului, inhibitorii
selectivi de recaptare a serotoninei (SSRI) sunt utilizate frecvent ca terapie de prim linie (Sadock
and Sadock 2007). mbuntirea dispoiei are loc n mod tipic la a 4-6-a sptmn de terapie, dar
simptomele neurovegetative pot ncepe s se mbunteasc n mai puin de 1-2 sptmni.
Pacienii vor avea nevoie de a continua antidepresivul dincolo de momentul cnd se vor ntoarce la
eutimie. Efecte adverese des ntlnite includ disconfort gastric, insomnie, nelinite (pn la 25% din
pacieni) i tulburri sexuale (n 50-80% pacieni) (Sadock and Sadock 2007).
Doza de start trebuie redus la vrstnici i la pacienii cu afectarea ficatului. n populaia
tnr (copii i adolesceni), clinicianul ar trebuie s cntreasc atent riscurile i beneficiile SSRIurilor din cauza c pot crete ideaia suicidar (Bailly 2008). SSRI-urile sunt n mod general
considerate sigure la gravide; studiile au artat c riscul malformaiilor cardiace congenitale la
fetui expui la SSRI-uri nu depete 2%, dei paroxetina este asociat cu risc mai nalt comparativ
cu alte SSRI-uri (Greene 2007).
Benzodiazepinele sau doze mici de antipsihotice atipice sunt des prescrise pentru insomnie
i anxietate asociat cu depresie. Pacienii trebuie s fie ateni la riscurile de toleran , care pot avea
loc destul de uor la benzodiazepine (Glick 2002).
Pentru pacieni cu anamnez de tulburare bipolar, manie sau hipomanie, antidepresivele nu
ar trebui s fie prescrie ca monoterapie. Un stabilizator de dispoziie ar trebui s fie administrat
concomitent (Sadock and Sadock 2007). Stabilizatori ai dispoziiei de prim linie n depresia
bipolar sunt litiul i lamotrigina. Quetiapina la fel a artat un beneficiu semnificativ ( El-Mallakh
and Karippot 2006). Dac este prezent psihoza, antipsihotice tipice sau atipice pot fi utilizate n
conjuncie cu antidepresivele (Glick 2002).
Pentru pacienii cu depresie uoar pn la moderat, un curs scurt structurat de psihoterapie
poate fi recomandat n combinaie cu farmacoterapia sau ca alternativ la antidepresive. Pacienii cu
10
Release by MedTorrents.com
doliu sau tulburri de adaptare ar putea s beneficieze mai mult de la consiliere suportiv dect de la
un antidepresiv. La pacienii cu tulburare de personalitate tip borderline, terapie comportamental
dialectic s-a demonstrat efectiv pentru a reduce comportamentele de auto-vtmare i atenuare
labilitii dispoziiei (Sadock and Sadock 2007). Pacienii i membrii familiei beneficiaz de la
cunoaterea informaiei despre simptome i tratamentul depresiei.
URGENA PSIHIATRIC
N CAZ DE STARE EUFORIC A DISPOZIIEI
Examinarea
Examinarea unui pacient cu dispoziie elevat se bazeaz pe flexibilitatea, creativitatea i
rbdarea intervievatorului. La fel ca i la consultarea pacienilor depresivi, sigurana este o
prioritate. Clinicianul ar trebui s ia n consideraie prezena echipei de siguran, deoarece chiar i
cei mai euforici i entuziasmai pacieni pot rapid s devin iritai i necooperani. Calificare
considerabil n consultare este necesar pentru a folosi ntrebri despre simptome consistente cu
mania i n acelai timp s se evite cauzarea iritabilitii sau rspunsurilor excesiv de lungi
(Levinson and Young 2006). Prin a pune ntrebri care sunt scurte, de tip nchis i intite vor crete
volumul de informaie util de la pacienii care sunt foarte guralivi, circumstan iali sau
dezorganizai. Pentru a obine anamneza bolii curente, clinicianul ar trebui s pun ntrebri pentru
a obine o nelegere clar a evenimenteleor recente i s exploreze evenimentele stresante recente.
Interviul trebuie s se finiseze nainte ca pacientul va fi acut, indifirent de ct de pu in informa ie
factual a fost obinut. Chiar i o consultaie scurt poate oferi o abunden de date pentru
examinarea statutului psihic. Informaia despre patternul longitudinal a tulburri afective este
necesar pentru determinarea diagnozei. Des, aceast informaie este mai uor de obinut din surse
colaterale.
Simptome particulare maniei ce des apar spontan n interviu includ grandiozitate, scdere
necesitii n somn, creterea guralivitii, tolerana n activitile plcute sau cu risc nalt, creterea
activitilor direcionate pe scop, fuga de idei i distractibilitate. Este important de a explora ideaia
suicidar i omucidar, din cauz c pacienii n manie des se simt invincibili i pot pierde toate
simurile de mortalitate sau moralitate. De asemenea, pacienii n manie des angajeaz
comportamente care din neatenie i pot pune n risc pentru traum sau desconsiderare (Swann
2003).
Clinicianul ar trebui s ntrebe despre utilizarea de antidepresive ca precipitani a strii
maniacale (Sadock and Sadock 2007). Complian joas cu medicaia prescris poate la fel
contribui la reprezentarea pacientului. Explorarea utilizrii recente de substane este important, din
cauza c abuzul de SPA poate mima sau masca episodul maniacal.
Muli pacieni cu manie au o activitate motorie excesiv i ar putea s fie incapabili de a sta
aezai mai mult dect cteva secunde. Examinararea statutului psihic ar putea s dezvluie
hipervigilen, iritabilitate, afect labil, fuga de idei, circumstanialitate, tangenialitate, iluzii,
halucinaii, logoree, lips de insight i judecat afectat.
Dei pacienii pot s nu coopereze cu o examinare fizic, ar trebui de ncercat, din cauz c
un numr de diagnoze medicale sunt asociate cu euforie sau dispoziie elevat. Observaii scurte a
pacientului pot sugera intoxicaie cu o substan sau sevraj. Investigaii simple sunt recomandate.
Testarea la beta gonadotropina corionic uman este garantat pentru femeile fertile din cauza
efectului teratogen a multor stabilizatori ai dispoziiei (James et al. 2007).
Diagnoza
Caracteristicile cheie a tulburrii bipolare tip I este unul sau mai multe episoade de manie
sau mixte (cu sau fr episoade depresive), pe cnd tulburarea bipolar tip II este asociat cu stri
11
Release by MedTorrents.com
hipomaniacale. n hipomanie, pacientul are o dispoziie elevat, euforic sau iritabil dar nu este
psihotic i nu necesit spitalizare. n manie, pacientul prezint o afectare clar a funciei sociale sau
profesionale, pe cnd pacienii cu hipomanie de obicei face fa responsabilitilor n pofida
diferitelor nivele de funcionare. ntr-o stare mixt, caracteristici att a depresiei ct i a maniei sunt
prezente, dei se observ o gam larg de prezentri clince. Pacieni cu stri mixte des demonstreaz
labilitate emoional i agitaie sever, care i face imprevizibili i greu de stpnit (Swann 2008).
Episoadele maniacale pot fi ntlnite ntr-un numr mic de patologii comparativ cu
episoadele depresive. Dei cel mai des perioadele de dispoziie elevat se asociaz cu tulburarea
bipolar tip I, totui la fel pot fi ntlnite n tulburarea schizoafectiv i patologia narcologic.
Tulburarea schizoafectiv necesit predominarea logitudinal a simptomelor afective, la fel ca i o
perioad de dou sptmni de simptome psihotice n absena simptomelor afective. Substanele
care se asociaz cu dispoziie euforic includ alcoolul, amfetamina, cocaina, halucinogenele i
opioizii. Starea de manie este asociat cu dezinhibiie, ce crete riscul de abuz de substane. Mania
la fel este asociat cu condiii medicale (vezi Tabel 5-6) i poate fi indus de antidepresive.
Managementul i Amplasarea
Pacienii n stare maniacal sau stare mixt de obicei au un insight slab sau absent fa de
ideile i planurile potenial vtmtoare. Ei au nevoie de a fi spitaliza i fr consimmntul
acestora. Pacienii cu grad adecvat a insightului i tulburri afective mai puin severe (de ex.
hipomania) pot fi tratai n comunitate cu ajustarea medicaiei i urmrire ndeaproape.
n cadrul urgenelor, pacienii n stare maniacal sunt des iritabili, agitai i intruzivi.
Membrii echipei ar trebui s ncerce s scad zgomotul i imprevizibilitatea mediului i s ofere
interaciuni consistente discrete interpersonale (Swann 2008). Izolare sau fixare pot fi necesare
pentru a conine un pacient agitat sau a preveni vtmri altora. Dac un pacient va rmne n
serviciul psihiatric de urgen pentru o perioad mai lung de timp, medica ia trebuie s fie oferit
proactiv pentru a preveni re-escaladarea comportamentului maniacal.
Antipsihotice atipice sunt medicamentele de prim line n controlul agitaiei maniacale. Ele
au acelai efect anti-maniacal ca i antipsihoticile tipice i un risc mai mic de akatizie i simptome
extrapiramidale (Sadock and Sadock 2007; Swann 2003). Risperidon, olanzepin, ziprazidon,
quetiapin i aripiprazol sunt disponibile n diferite forme (tablete, soluii per os sau intramuscular).
Benzodiazepinele pot fi folosite ca monoterapie sau n combinaie cu antipsihoticele, cu
scopul controlului agitaiei. Se necesit pruden la indicarea benzodiazepinelor pacienilor vrstnici
din cauza riscului nalt de a cdea. Clinicianul trebuie s in cont c pacientul poate fi prea agitat
i/sau incapabil de a consimi la tratament i c iniial aa intervenii constituie fixri chimice.
Dac spitalizarea nu este necesar, atunci cnd pacientul este calm, poate fi obinut
consimmntul informat de la pacient sau tutel n privina terapiei de susinere. Stabilizatori ai
dispoziiei nu sunt iniiai tipic n cadrul serviciului psihiatric de urgen, cu excepia cnd este
identificat necompliana i obiectivul vizitei seciei de urgen este simpla reiniiere a utilizrii
stabilizatorului de dispoziie a pacientului. Administrarea valproatului poate fi ncercat (Swann
2003, 2008). Dac exist ngrijorri n sensul teratogenitii, se prefer utilizarea antipsihoticelor
fa de stabilizatorii dispoziiei, dei alte cteva riscuri, aa ca simptomele extrapiramidale, ar trebui
atent cntrite versus beneficii (Patton et al. 2002).
12
Release by MedTorrents.com
cauza unui comportament furios i iritabil n societate sau examinarea unei persoane care este
furioas la momentul examinrii.
La fel ca i cu oricare alt pacient din cadrul serviciului psihiatric de urgen, examinarea
pacientului ce are n anamnez episoade de furie sau la moment este furios ncepe prin asigurarea
siguranei fiecruia i este ghidat iniial de abilitatea pacientului de a coopera. Cu pacienii
rezonabili de calmi i care pot descrie episodul de furie i iritabilitate, intervievatorul va putea
obine detalii specifice despre incidentul care a precipitat vizita la fel ca i informaii despre
episoadele de furie precedente. Intervievatorul ar trebui s foloseasc ntrebri de tip deschis i
impariale de exemplu, mai degrab: De cte ori l-ai lovit pe Ion? dect: L-ai lovit de multe
ori? (ultima ntrebare permite pacientului s minimizeze comportamentul lor agresiv, n special
dac risc arest pentru faptele sale). Odat ce detaliile strii maledive curente au fost explorate,
intervievatorul poate utiliza alte ntrebri pentru a confirma sau exclude diagnoze specifice.
Examinarea pacienilor care sunt furioi i iritabili pe parcursul interviului prezint
provocri speciale. Clinicienii trebuie s fie contieni de propriul disconfort cu pacienii furioi i
s evite demonstrarea oricrei iritabiliti priprii. Fixarea limitelor femre poate fi necesar.
ncercnd a empatiza cu pacientul poate ajuta la stabilirea unei aliane i a permite pacientului de a
se simi neles. Aceast nu nseamn c clinicianul trebuie s fie de acord cu ideile i convingerile
pacientului, dar oferirea din start a unui rspuns raional unui pacient ce este furios este de prost
augur i cu anse mici de a fi de ajutor. Clinicianul trebuie s permit pacientului furios s se simt
auzit, s se simt ajutat i s simt c sentimentele sale sunt confirmate.
Diagnoza
Comportamentele furioase i iritabile sunt asociate cu multe categorii diagnostice, inclusiv
tulburrile afective. Persoanele ce retriesc un episod depresiv pot prezenta iritabilitate. Aceast
tinde s fie mai obinuit la brbai, posibil din cauz c cultura descurajeaz brbaii de la admiterea
c ar avea depresie.
Unii autori au descris sindromul masculin depresiv, caracterizat prin control sczut a
impulsurilor, episoade de furie i iritabilitate nalt (Rutz et al. 1995; Winkler et al. 2005). Pacienii
ce retriesc un episod maniacal sau mixt pot des mai degrab fi furioi i iritabili, dect euforici.
Pacienii cu ideaie paranoid i alte simptome psihotice pot deveni foarte furio i din cauz
c percep c nimeni nu nelege frica lor de pericol. De asemenea, din cauza incidenei nalte a
abuzului cu SPA i a dependeei observate la pacienii din cadrul serviciului psihiatric de urgen,
este important de a lua n considerare c pacienii pot fi intoxicai cu alcool sau alte substan e
stimulante. Pacienii care sunt n sevraj pot deveni foarte iritabili i pot s se prezinte la serviciul
psihiatric de urgen cutnd benzodiazepine, opiozi sau alte medicamente cu prescripie.
Multe alte categorii diagnostice pot de asemenea s fie asociate cu furie sau iritabilitate.
Familia i prietenii pacientului cu tulburare de personalitate tip borderline sau antisocial pot fi mai
ngrijorai de propriile ezbucniri extremale i inprorice de furie dect nsi pacienii. Tulburarea de
personalitate tip borderline ar trebui s fie suspectat la pacienii cu un pattern de instabilitate n
relaiile interpersonale i imaginea proprie, fluctuaii rapide a dispoziiei i comportament autovtmtor. Caracteristicele de baz n tulburrile de comportament i tublurrea de personalitate
antisocial sunt agresiunea verbal i fizic, la fel i dispre fa de drepturile altora.
La copii i adolesceni, tulburrile de opoziie sfidtoare sunt asociate cu ostilitate,
nesupunere i comportament sfidtor dar nu cu dispre pentru drepturile altora. Control slab al
impulsurilor este simptom cheie n ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder Tulburare
Hiperkinetic cu Deficit de Atenie). La pn la 50% din pacieni aceast patologie persist i n
perioada adult (Sadock and Sadock 2007). ADHD este des comorbid cu sindromul Tourette, o stare
caracterizat de ticuri motorii sau vocale i episoade de atacuri de furie.
Cauze medicale pentru izbucniri de furie la fel ar trebui considerate. Acestea includ
demena, delirium, anamnez de traume cranio-cerebrale i tulburri convulsive.
13
Release by MedTorrents.com
Este important de a reine c furia este o reacie normal la multe circumstan e. Furia este
obinuit n pierderi subite, decese neateptate a celor iubii, furt, diagnoze medicale devastatoare,
descoperirea trdrii sau alte crize. Furia la fel poate fi retrit n cazul de calamit i. Dac furia
este situaional, intervievnd membrii familiei rapid se poate de descoperi rolul acestora la
contribuia izbucnirilor de furie a pacientului.
Tulburare exploziv intermitent este diagnosticat n absena altor diagnoze. Este mai
obinuit la brbai. Simptomele cheiei includ expresia de furie extrem, des pn la nivelul unei
furii incontrolabile, care este disproporional situaiei curente. Pacientul de asemenea prezint
remucri reale dup criz i un comportament plcut ntre izbucniri.
Managementul i Amplasarea
Managementul unui pacient furios depinde de diagnoz. Medicaia ar putea avea un rol n
managementul izbucnirilor de furie dac este prezent o tulburare psihiatric. Totui, orice
medicaie necesit s fie prescris cu un plan clar pentru urmrirea ulterioar pentru a asigura
evaluarea atent a oricror beneficii (Sadock and Sadock 2007). Spitalizarea trebuie s fie luat n
considerare pentru acei pacieni cu o tulburare psihiatric pentru care furia lor prezint risc de
leziuni pentru sine sau alii.
Unii pacieni care in sub control dispoziia lor pot beneficia de training pe managementul
furiei. Acest training este de obicei oferit ntr-un cadru de grup i ajut pacienii s nve e strategii
de modulare a inzbucnirilor sale de furie, s pretind corect la necesitile proprii i s dezvolte
strategii constructive de soluionare a conflictului. Clinicianul trebuie s documenteze atent
evaluarea riscurilor unui pacient furios non-psihotic. Este imperativ s se aminteasc pacienilor c
ei sunt responsabili de aciunile sale i de consecinele aciunilor sale cnd sunt furioi. Aceast
trebuie s fie bine documentat.
Spitalizarea sau careva alt tratament psihiatric al furiei n absena unei tulburri psihiatrice
este n general ne-indicat. Cea mai adecvat aciune ar putea fi eliberarea acestor indivizi furioi n
costudia organelor de drept. Documentarea atent a procesului de luare a deciziei n determinarea
amplasrii pacientului furios este important pentru scopurile medico-legale.
Puncte Clinice Cheie
n examinarea pacienilor cu dispoziii extreme, intervievatorul trebuie mereu s abordeze n
primul rnd problemele de siguran i risc.
Strile de furie i depresie se ntlnesc ntr-o gam larg de tulburri psihiatrice.
Obinerea anamnezei longitudinale a strilor dispoziiei este important n stabilirea
diagnozei tulburrii afective.
Clinicianul trebuie s screeneze pacientul pentru o anamnez de hipomanie sau manie
nainte de a iniia un antidepresiv.
Depresia i mania pot prezenta iritabilitate.
Pentru pacienii cu depresie ce nu necesit internare, clinicianul trebuie s iniieze
tratamentul n cadrul serviciului psihiatric de urgen i s se focuseze pe maximizarea
aderenei (complianei) i urmririi ulterioare.
La pacienii cu dispoziie furioas sau iritabil, clinicianul trebuie s determine dac o
diagnoz psihiatric este prezent i s fie ferm de rolul limitat a serviciului psihiatric de
urgen n furii necauzate de stri psihiatrice sau alte condiii medicale.
14
Release by MedTorrents.com
15
Release by MedTorrents.com
sirop, dac pacientul nu va nghii tablete. Doza depinde de greutatea pacientului si de rspunsul
iniial la medicamente.
Tratamentul medicamentos vizeaz, de obicei, urmtoarele trei obiective:
a) suprimarea sau diminuarea strii de agitaie;
b) combaterea substratului etiologic, cnd acesta poate fi depistat;
c) meninerea unei bune stri generale a organismului prin administrarea de fortifiante si analeptice
cardiovasculare, care s previn instalarea unui colaps.
Tratamentul este deci complex, adaptat diferitelor forme de agitaie, ca si fiecrui caz n parte,
inndu-se seama de factorii etiologici, vrst etc.
Medicamentul cel mai utilizat n strile de agitaie a rmas nc Clorpromazina, sub form
injectabil; se administreaz 25 75 mg n injecii i.m. profund. n cazurile de agitaie anxioas se
prefer Levomepromazina injectabil, o fiol de 25 mg administrat i.m. profund, iar n agitaiile
din epilepsie se utilizeaz fenobarbitalul injectabil (1 2 fiole i.m.).
Un efect deosebit de bun n strile de agitaie l are Haloperidolul; avantajele lor constau n
efectul hipotensor minim si n producerea sedrii bolnavului fr s-l adoarm.
n foarte multe cazuri se recurge la asocierile medicamentoase de tipul:
- Clorpromazin (1 fiol a 25 mg) + Diazepam (1 fiol a 10 mg);
- Levomepromazin (1 fiol a 25 mg) + Diazepam (1 fiol a 10 mg);
- Clorpromazin (1 fiol a 25 mg) + Haloperidol (1 fiol a 5 mg);
- Clorpromazin (1 fiol a 25 mg) + Fenobarbital (1 fiol a 200 mg);
- Fenobarbital (1 fiol a 200 mg) + Diazepam (1 fiol a 10 mg).
La pacienii, care accept medicaia si crora le este foarte fric de injecii, se poate folosi,
pentru combaterea strilor de agitaie, medicaia oral: Levomepromazin (50 75 mg), Tioridazin
(100 150 mg), Diazepam (20 30 mg) etc., Neuleptilul sau Haloperidolul n picturi
(Neuleptilul soluie 4% se administreaz 10 30 de picturi; 1 pictur echivaleaz cu un
miligram; Haloperidolul soluie 2% se administreaz n doz de 30 90 de picturi; 10 picturi
echivaleaz cu un miligram) se recomanda n acele cazuri de agitaie, n care se impune
administrarea medicaiei n alimente sau ap, fr stirea bolnavului (de exemplu, la demeni,
oligofreni agitai).
Dup administrarea medicaiei neuroleptice, agitaia bolnavului se calmeaz n 15 20 de
minute. Dac simptomatologia persist, se repet doza iniial din or n or, pn se obine
sedarea. La cresterea dozelor vom ine seama de vrsta bolnavului (prudena sa impune la
persoanele vrstnice), de posibila existen a unor afeciuni somatice. Pentru a evita scderea
marcat a tensiunii arteriale, se recomand asocierea unor analeptice cardiovasculare.
16
Release by MedTorrents.com
17
Release by MedTorrents.com
PACIENTUL CATATONIC
Catatonia este un sindrom a dereglrii motorii caracterizat de stupor fluctuant, mutism,
negativism, posturare, stereotipie, supunere automat i manierisme. Pentru a stabili diagnoza sunt
necesare de la dou la patru caracteristici. Dereglarea motorie este prezent atunci cnd pacientul
are capacitatea de a se mica normal dar nu o face. Dificultile includ i dificultatea de a ncepe i
opri micrile, postur nmrmurit i timp de reacie anormal sau neadecvat. Un alt sindrom de
dereglare motorie este Parkinsonismul.
Recunoscnd sau obinnd caracteristicile catatoniei va determina diagnosticare simpl n
cadrul urgenei. Catatonia, totui, este o stare neurotoxic i potenial letal asociat cu multe
condiii toxice, metabolice i neuropsihiatrice. Patofiziologia acesteia rmne neclar, dar
multitudinea de etiologii cel mai probabil reflect o cale final comun ce include dereglarea
circuitelor lobului frontal i ariilor reglatorii motorii a creierului. Clinicienii psihiatrici din urgen
trebuie s cunoasc etiologiile catatoniei la fel i strile cu care se confund aceasta. Fiind
recunoscut, catatonia poate fi tratat sigur i eficient, indiferent de cauza ce sttea la baz.
Epidemiologia
Cheia clinic pentru catatonie este cutarea acesteia. Identificarea catatoniei, totui, este des
omis, ce conduce la concluzia fals c sindromul este rar. ntr-un studiu larg n Olanda pe pacieni
psihotici acui spitalizai, echipa de tratament a recunoscut 2% s fie catatonici, pe cnd evaluarea
sistematic a identificat 18% (Van der Heijden et al. 2005). Studii cu un design similar au descoperit
c circa 10% din pacienii acui spitalizai erau catatonici (Taylor and Fink 2003). Catatonia este des
ntlnit i n cadrul pacienilor cu tulburri neurologice i medicale generale grave i la persoanele
cu tulburri din spectrul autistic la care prevalena se apropie de 20% (Taylor and Fink 2003). G.
Bush, G. Petrides, and A. Francis (comunicare personal, 1999) au raportat c din 249 pacien i
consecutivi psihiatrici din sala de urgen la un spital universitar, 7% erau catatonici.
Aceleai studii sistematice au demonstrat c catatonia are mai multe prezentri i pacienii
cu catatonie des nu sunt nici mui nici imobili. Formele de catatonie excitate sunt caracterizate de
activitatea motorie excesiv, dezorientare, confuzie i confabulare fantastic. n formele inhibate a
catatoniei (de ex. sindromul Kahlbaum), pacienii sunt n stupor cu un nivel sczut de reacionare la
stimuli verbali sau nocivi. Ei pot pstra o conservare substanial a contiinei, dar vorbirea i
micrile spontane sunt absente sau reduse la un minim i analgezia generalizat poate fi prezent.
Pacientul din secia de urgen trebuie s fie examinat pentru catatonie cnd el sau ea
prezint o lips de cooperare pasiv, rigiditate muscular neasociat cu boala Parkinson,
comportament considerat c reflect tulburarea de conversie sau simulare, delirium excitat,
comportament asemntor convulsiilor, mutism i paternuri de vorbire bizar neconsistent cu
afazia sau oricare din caracteristicile clasice descrise mai jos (vezi seciunea Examinarea).
Evoluia catatoniei poate fi ori simpl ori malign. Cnd lum n considerare necesitatea prescrierii
unui antipishotic, medicul din secia de urgen ar trebui iniial s evalueze pacientul la catatonie
din cauz c n majoritatea cazurilor catatonia malign este declanat de antipsihotice i are loc n
pacienii dehidratai cu caracteristici catatonice neobservate.
Examinarea
Muli pacieni cu catatonie vorbesc i se mic (Abrams and Taylor 1976). Tulburrile
asociate afective, de vorbire i limbaj precum i simptomele psihotice pot fi att de intense c
clinicienii pierd total din vedere semnele motorii. Mutismul i stuporul sunt semnele clasice, dar
izolat ele nu sunt patognomonice. Numrul de simptome i durata acestora necesar pentru
diagnoz nu au fost stabilite experimental, dar muli pacieni demonstreaz patru sau mau multe
semne (Abrams and Taylor 1976).
Simptome observate n catatonie
18
Release by MedTorrents.com
Stupor stare de alert sczut n care pacienii sunt hipoactivi i au rspunsuri diminuate la
stimuli verbali sau dureroi. Stuporul este similar n aparen cu sedarea con tient pacientul
pare zpcit.
Excitaie pacienii sunt impulsivi i stereotipici, cu accese brute de vorbire, cntat, dansat i
ruperea hainelor sale. Micri stereotipice complexe pot fi frenetice. Pacienii pot fi iritabili i s
distrug obiecte sau s se lezeze pe ei sau pe alii. Aceast stare poate s alterneze subit cu
stuporul.
Mutism pacienii sunt contieni dar verbal neresponsivi. Mutismul nu este mereu asociat cu
imobilitatea i poate aprea selectiv. Mutismul include o lips de vorbire spontan asociat cu
rspundere lent la ntrebri utiliznd rspunsuri automate aa ca Eu nu tiu (vorbire prompt)
i fcnd discursul de un volum progresiv mai mic pn cnd atinge nivelul unui mormit abia
audibil (vorbire prosectic).
Comportamente stimulate Echolalia este prezent cnd pacientul repet enunurile
examinatorului. Echopraxia este prezent cnd pacientul copie spontan micrile examinatorului
sau este incapabil de a se reine s nu copie micrile de test ale examinatorului n pofida
instruciunii contrare. Comportament utilizator este atunci cnd pacientul pare obligat s
utilizeze obiecte (de ex. ridic obiecte, stingerea i aprinderea luminii, includerea alarmei la
incendiu, intrarea n salonul altor pacienii).
Manierismul verbal include voribirea robotizat, sindromul accentului strin i verbigeraia
(repetarea constant a unor cuvinte sau fraze fr sens) sau palilalia (repetarea automat a
cuvintelor sau frazelor pronunate cu vitez crescnd).
Stereotipia micri repetitive, fr direcionare ctre un scop care sunt des incomode sau
rigide. Ele pot fi complexe i sub form de ritual sau simple (grimase, micri a limbii, buzelor,
mucri, adulmecri, atingeri/ palpri automate).
Maniersime pacientul face micri bizare, intenionate aa ca inerea minilor de parc ar fi
arme de foc, salutarea trectorilor sau s fac caricaturi exagerate sau pompoase a micrilor
obinuite/ lumeti.
19
Release by MedTorrents.com
include dormirea sub pat, merg n baie la rugminte dar se murdresc acolo, se ntorc cnd li se
vorbete, refuz s deschid ochii, nchid gura cnd li se ofer mncare sau lichide.
Stimul legat de vorbire Ca rspuns la rugmintea clinicianului, Cnd eu ating nasul meu, tu
atinge pieptul tu, pacientul atinge nasul su ntr-un comportament ca n oglind n pofida
faptului c nelege instruciunea.
Managementul
Odat recunoscut, catatonia poate fi tratat eficient i rapid. Strategia general este de a
omite medicamente antipsihotice, meninerea echilibrului hidric i electrolitic, utilizarea de
lorazepam pentru sedare i a se considera TEC ca tratament definitiv. Catatonia rspunde bine la
tratament, indiferent de cauza ce a stat la baz. Nici numrul i nici patternul simptomelor
catatonice nu prezice rspunsul la tratament. Strategia cea mai sigur de a preveni recdere este de a
continua ca tratament de meninere orice prescriere ce a fost eficient pe parcursul bolii acute.
Asigurarea Stabilizrii i Siguranei
Pe ct de mbucurtor este faptul c catatonia e tratabil, totui ea poate fi letal. Pacienii cu
catatonie, n special cu un sindrom cu debut acut, necesit protecie i ngrijire, efectuate cel mai
bine n condiii de spital. Pacienii cu forme de excitaie catatonic ar putea necesita izolare i fixare
pentru a asigura sigurana lor i a celor din jur. Semnele vitale ale pacientului ar trebui msurate
imediat. Pacienii cu forme maligne de catatonie, ce pot implica hipertermie, hiper sau hipotensiune,
tahicardie i tahipnee cu saturaie sczut n oxigen, ar trebui tratai n cadrul urgenelor medicale
generale cu suport hemodinamic, ngrijire intensiv la nivel de nursing i evaluri rapide a semnelor
de catatonie malign, inclusiv deshidratare, insuficien renal i dereglri electrolitice (de ex.
hiperkaliemie).
Evitarea preparatelor antipsihotice
Pentru a evita precipitarea unei reacii neurotoxice, tratamentul cu preparate antipsihotice
trebuie s fie discontinuat i evitat. Medicamente antipsihotice cu poten nalt, n special
haloperidol, sunt utilizate des pentru a reduce excitaia i comportamentul agresiv, dar la pacienii
cu catatonie, utilizarea acestor preparate crete riscul dezvoltrii catatoniei maligne (CM) sau
sindromului neuroleptic malign (SNM). Aproape toi antagonitii dopaminici au fost asociai cu
CM/SNM, dei antipsihoticele convenionale cu poten nalt sunt asociate cu un risc mai mare
comparativ cu omologii de poten joas i atipicii. Steiner i co. (2004) au raportat c timp de o
perioad mai mare de 7 ani, doar antipsihoticile tipice au fost implicate n 57% cazuri de CM/SNM.
Dei antipsihoticele atipice sunt presupuse mai sigure dect omologii si tipici, CM/SNM a fost
nregistrat la fiecare din preparatele antipsihotice atipice, i un numr semnificativ de cazuri de
CM/SNM au loc la doze terapeutice a acestor medicamente (Fink and Taylor 2003).
O reacie toxic este mult mai posibil dac pacienii sunt deshidratai, primesc medica ia
parenteral sau cu o vitez de titrare nalt sau dac primesc concomitent doze nalte de litium.
Pacienii cu manie ce sunt febrili sau au avut un epizod de catatonie n antecedente sunt mai
susceptibili la dezvoltarea CM/SNM cu haloperidol i alte medicamente antipsihotice cu poten
nalt.
Tratamentul cu Benzodiazepine
Dac este identificat cauza specific a catatoniei (de ex. statut epileptic neconvulsiv,
delirium indus anticholinergic, un sindrom de toxicitate alcoolic), tratamentul cauzei devine
prioritate. Dac nici o cauz specific nu este recunoscut rapid, pacientul cu catatonie este tratat
cel mai bine cu benzodiazepine. Cea mai mare experien este cu lorazepam i diazepam. Aceste
preparate sunt eficiente. Aproape 70-80% din pacieni cu catatonie malign rspund la monoterapie
cu lorazepam (Hawkins et al. 1995; Koek and Mervis 1999; Schmider et al. 1999; Ungvari et al.
1994). Benzodiazepinele sunt sigure i aritmii cardiace sunt extrem de rare. Deoarece reducerea
20
Release by MedTorrents.com
excitaiei i somnul au loc cu mult naintea inhibiiei respiratorii (adic pragul sedrii este mult mai
jos dect pragul pentru inhibiia respiratorie), chiar i doze nalte administrate intravenos sunt la un
nivel cu mult mai jos dect complicaiile posibile. Administrare intravenoas iniial de asemenea
permite dozare atent.
Doze mai mari dect de obicei de lorazepam sunt necesare de administrat pentru a fi eficient.
ntr-un studiu, de exemplu, lorazepam 8-24 mg/zi a oferit 70-80% remisiune (Petrides and Fink
2000). Pentru pacienii stuporoi, dozarea ncepe de la 1-2mg x3/zi i este crescut cu cte 3mg n
fiecare zi fiecare 1-2 zile conform toleranei. Dac nici o uurare substanial nu are loc dup cteva
zile, TEC (Tratament ElectroConvulsiv) bilateral este tratamentul de elecie i poate fi salvator de
via. Pentru pacienii excitai, dozele de lorazepam trebuie s fie nalte i repetate la intervale
frecvente. Pacienii cu delirium manical n mod tipic necesit fixare, urmat de lorazepam 2-4mg
i.v., n dependen de masa pacientului, fiecare 20 minute pn cnd pacientul este calm, dar
contient. Pentru pacienii cu febr, hipertensiune, tahicardie i tahipnee, lorazepam 2mg i.v. ar
trebui de administrat fiecare 8 ore, cu majorarea cu 3mg/zi la necesitate. Dozarea ulterioar depinde
de echilibrul dintre rspuns cu sedare. Eecul n a rspunde n dou zile justific TEC bilateral,
programat iniial ca tratament zilnic. n cazuri extreme de excitaie catatonic, a fost necesar
anestezie general.
n mod tipic, un curs de tratament acut cu succes va dura circa 4-10 zile. Cnd catatonia este
rezolvat cu benzodiazepine, tratamentul ulterior a psihopatologiei asociate modific algoritmii
standard de tratament pentru a evita medicamentele antipsihotice inductoare a catatoniei, inhibitorii
selectivi de recaptare a serotoninei (ISRS) i agoniti a acidului gamma-aminobutiric tip B
(GABAB). Pentru a menine remisiunea, benzodiazepinele sunt continuate n doze eficiente pentru
3-6 luni i ulterior ncet micorate.
Terapia Electro Convulsiv (TEC)
Cnd provocarea cu benzodiazepine nu obine mbuntire msurabil, pregtirea ctre
TEC se face imediat. Un test provoctor euat (adic, dup 2-3mg de lorazepam sau echivalent)
prezice un proces clinic prelungit i des euat cu benzodiazepine. Ateptnd pn cnd tratamentul
este considerat euat nainte de obinerea consimmntului informat, evalurilor de laborator i
examinrilor pentru TEC vor prelungi inutil boala pacientului i vor crete riscul decesului.
TEC-ul se administreaz la o frecven individualizat cu plasarea electrozilor bitemporal i
cureni cu puls-scurt. Aproximativ 90% din pacienii catatonici trec n remisiune dup TEC, chiar i
acei ce nu au rspuns la benzodiazepine. TEC nu doar va uura catatonia dar de asemenea poate
ameliora psihopatologia ce st la baz, n mod particular tulburarea bipolar. TEC este sigur i
eficient la pacienii care au stri medicale generale ce sunt cauza sau comorbide cu catatonia. De i
strile medicale generale pot limita utilizarea benzodiazepinelor, dantrolenei sau agonitilor
dopaminici, nu exist contraindicaii absolute pentru utilizarea TEC-ului. Oricnd este necesar un
tratament rapid i definitiv, TEC este tratamentul de elecie pentru catatonia de orice severitate, la
gama cea mai larg de pacieni i cu practiv orice comorbiditate. Acest ntrebare trebuie luat n
considerare cnd se determin nclinaia pacientului spitalizat pentru un pacient catatonic.
21
Release by MedTorrents.com
CM este identic clinic cu Sindromul Neuroleptic Malign (SNM), i este probabil c SNM i
CM reflect aceeai patofiziologie, difereniindu-se doar n SNM prin administrarea anterioar a
unui medicament antipsihotic (Carroll and Taylor 1997; Fricchione 1985). CM a fost descris
anterior dezvoltrii medicamentelor antipsihotice i SNM are caracteristicile clinice care nu pot fi
difereniate de CM. SNM a fost de asemenea asociat cu preparate n afara clasei antipsihotice i cu
stri medicale generale necorelate cu expunerea la vreun medicament (Caroff and Mann 1993).
Necesitatea imediat n managementul pacienilor cu CM/SNM include discontinuare
medicamentelor antipsihotice; protejarea pacientului cnd este excitat i delirios; reglarea
temperaturii i hidratrii; ngrijiri intensive de nursing pentru a preveni trombozele vaselor
profunde, aspiraie i pierderea integritii pielii. TEC ofer tratament eficient a CM, cu rate de
rspuns generale raportate n literatur cu limite ntre 63% i 91% (Troller and Sachdev 1999).
Necesit s fie administrat ct mai devreme posibil i intens la pacienii fibrili pentru a con ine
boala. Cnd tratamentul este amnat peste 5 zile de ngrijiri spitaliceti, mortalitatea cre te brusc
peste 10%.
Puncte Clinice Cheie
Catatonia este un sindrom de dereglare motorie, cel mai des asociat cu tulburri afective (nu
schizofrenia).
Catatonia poate fi uor identificat cnd dou sau mai multe simptome clasice sunt prezente la
examinare (stupor, mutism, negativism, posturare, stereotipie, supunere automat).
Cea mai deas eroare n evaluarea catatoniei este a nu o lua n considerare n diagnosticul
difereniat i de a nu efectua o examinare din cauza unei credine eronate c to i pacien ii cu
catatonie sunt mui, imobili i ngheai ntr-o singur poziie.
Pacienii cu catatonie se mpart n dou grupe largi, acei cu 1) tulburri afective, 2) patologii
neurologice, 3) expunere la un medicament antipsihotic sau serotoninergic i 4) tulburri
metabolice.
Catatonia este o stare neurotoxic i letal potenial; este mai bine de considerat sindromul
neuroleptic malign i sindromul serotoninic toxic ca forme maligne de catatonie cu
fiziopatologie i tratament similar.
Management sigur i eficient include evitarea medicamentelor antipsihotice, prescrierea de
lorazepam pentru uurarea simptomelor i trecerea rapid la terapia electroconvulsiv ca
tratament definitiv.
22
Release by MedTorrents.com
23
Release by MedTorrents.com
mult acest beneficiu. Aproape intotdeauna simptomele dispar dup tratament cu anticolinergice
administrate intramuscular sau cu difenhidramin administrat intravenos sau intramuscular (50
mg). De asemenea, sa mai raportat eficiena diazepamului (10 mg intravenos), a amobarbitalului
(Amytal), a cafeinei natriu benzoice si a hipnozei. Desi, de obicei, fa de acest efect advers se
dezvolt toleran, uneori este prudent s se schimbe antipsihoticul dac bolnavul este deosebit de
ingrijorat de posibilitatea repetrii reaciei.
IV. Akatizia acut indus de neuroleptice
A. Diagnostic, semne i simptome. Akatizia este o senzaie subiectiv de disconfort muscular care
il poate face pe bolnav s fie agitat, s mearg in continuu, s se ridice si s se aseze in succesiune
rapid si s se simt in general disforic. Simptomele sunt in primul rand motorii si nu pot fi
controlate voluntar de ctre bolnav. Akatizia poate s apar oricand pe parcursul tratamentului.
Odat ce a fost recunoscut si diagnosticat, dozele de antipsihotice trebuie s fie reduse la nivelul
minim efectiv.
B. Tratament. Se poate incerca tratament cu anticolinergice sau cu amantadin, cu toate c aceste
medicamente nu sunt deosebit de eficiente in akatizie. Alte medicamente, care ar putea fi mai
eficiente, includ propranololul (Inderal) (30 pan la 120 mg pe zi), benzodiazepinele si clonidina
(Catapres). In unele cazuri de akatizie nici un tratament nu pare s fie eficient.
V. Diskinezia tardiv indus de neuroleptice
A. Diagnostic, semne i simptome. Diskinezia tardiv este un efect intarziat al neurolepticelor care
se manifest rareori mai devreme de 6 luni de tratament. Tulburarea const din miscri anormale
coreoatetozice, involuntare si regulate ale muschilor capului, membrelor si trunchiului. Severitatea
miscrilor se intinde de la cea minim adesea neremarcate de pacient sau de membrii familiei sale
pan la cea intens incapacitant. Cele mai frecvente sunt miscrile periorale, care includ miscrile
protruzive sau de rsucire ale limbii, miscrile de masticaie sau laterale ale mandibulei, protruzia
buzelor si grimasele faciale. De asemenea, sunt frecvente si miscrile degetelor si inclestarea
mainii. In cazurile severe apar torticolis, retrocolis, rsucirea trunchiului sau miscri pelvine. Sa
raportat si diskinezie respiratorie. Diskinezia este exacerbat de stres si dispare in cursul somnului.
B. Epidemiologie. Diskinezia tardiv apare la 1020% din bolnavii tratai cu neuroleptice timp de
peste un an. In jur de 15 20% din bolnavii spitalizai pe termen lung au diskinezie tardiv. Femeile
sunt afectate mai frecvent decat brbaii, iar copiii, pacienii in varst de peste 50 de ani si bolnavii
cu leziuni cerebrale sau cu tulburri ale dispoziiei sunt, de asemenea, expusi unui risc ridicat.
C. Evoluie i prognostic. Intre 5% si 40% din totalul cazurilor de diskinezie tardiv se remit in
cele din urm, proporie care atinge intre 50% si 90% din cazurile usoare. Totusi, diskinezia tardiv
se remite mai puin frecvent la varstnici decat la bolnavii mai tineri.
D. Tratament. Cele trei abordri de baz ale diskineziei tardive sunt prevenia, diagnosticul si
managementul. Prevenia se realizeaz cel mai bine prin prescrierea medicaiei antipsihotice numai
atunci cand ea este clar indicat si in dozele cele mai mici care sunt inc eficiente. Antipsihoticele
noi (de ex., risperidonul) se asociaz cu mai puin diskinezie tardiv decat antipsihoticele mai
vechi. Din momentul in care diskinezia tardiv a fost recunoscut, psihiatrul trebuie s ia in
considerare reducerea dozelor de antipsihotic sau chiar intreruperea medicaiei. Ca o alternativ,
medicul poate s treac bolnavul pe clozapin sau pe unul din noii antagonisti ai receptorilor
dopaminici, cum ar fi risperidonul, olanzapina sau quetiapina. La bolnavii care nu pot s mai reduse
efectiv de litiu, carbamazepin (Tegretol) sau de benzodiazepine.
VI. Sindromul neuroleptic malign
A. Diagnostic, semne i simptome. Sindromul neuroleptic malign este o complicaie cu potenial
letal, care poate s apar in orice moment pe parcursul tratamentului antipsihotic. Simptomele sale
motorii si comportamentale includ rigiditate si distonie muscular, akatizie, mutism, obnubilare si
agitaie. Simptomele autonome includ hiperpirexie (pan la 42oC), transpiraii si cresterea pulsului
24
Release by MedTorrents.com
PACIENTUL PSIHOTIC
Definiii
Psihoz se refer la idei delirante, orice halucinaii importante, vorbire dezorganizat sau
comportament dezorganizat sau cataton.
Idei delirante sunt convingeri eronate ce n mod obinuit implic o interpretare eronat a
percepiei sau experienei.
Halucinaii sunt percepii senzoriale care nu sunt bazate pe realitate i pot fi olfactorii,
vizuale, tactile, auditive i chiar i gustative.
25
Release by MedTorrents.com
Vorbire dezorganizat are loc cnd pacientul nu se mai poate exprima coerent prin
propoziii structurate.
Comportament dezorganizat poate include aciuni de violen subite, fr provocare;
comportament sexual neadecvat; sau incapacitatea de a se mbrca corect.
Comportament catatonic include imobilitate, posturare i mutism.
Consultaia iniial a pacientului
Modul de prezentare
Un pacient poate s se prezinte n sala de urgen fiind adus de ambulan , s vin din
propria voin sau s fie adus n sala de urgen de familie, prieteni, strini sau personalul din cadrul
organelor de drept. Pacienii care se prezint n sala de urgen pentru psihoz cad n mod general n
trei categorii mari:
1. Cei ce se prezint cu acuze medicale/ somatice;
2. Cei ce se prezint cu acuze sociale;
3. Cei ce se prezint cu acuze psihiatrice.
Cauze obinuite pentru care aa pacieni solicit ajutor sunt: halucinaii, sentiment de
persecuie sau ideai paranoid, simptome afective sau stresori sociali. Pacienii des prezint
plngeri despre lips de loc de trai, dificulti financiare sau alte probleme sociale, doar pentru a
descoperi c sunt la fel de flagrant psihotici; un pacient care solicit o intervenie social sau pare c
are motive secundare pentru prezentare n sala de urgen necesit o evaluare deplin.
Pacienii psihotici sunt ndreptai n sala de urgen de ctre cineva. Comportament
intolerabil de comunitate, aa ca violena, agresiunea, agitaia i comportament dezorganizat sau
neadecvat va rezulta n implicarea fie a serviciului organelor de drept sau serviciului medical de
urgen. Pacienii cu idei delirante de persecuie pot face multe plngeri despre alii ctre organizaii
organelor de drept i finiseaz cu ndreptarea la evaluare, de obicei mulumit unui ofier din
organele de drept ngrijorat. Familiile indivizilor psihotici pot aduce pe cei dragi la serviciile de
urgen pentru comportament agresiv sau pot ei pot s comunice c pacienii nu mai mnnc, nu
dorm, se comport neadecvat sau nu pot avea grij de sine ntr-un careva alt mod.
Evaluarea iniial i Managementul
Evaluarea iniial psihiatric este separat de interviul deplin ce va urma i are un singur
scop: s evalueze pericolul i s menin un mediu sigur. Orice pacient ce este fizic violent la
ajungerea n sala de urgen necesit o evaluare imediat i ar putea avea nevoie de intervenii
urgente comportamentale i/ sau farmacologice. n schimb, un pacient ce ajunge n sala de urgen
psihiatric ntr-o careva form de constrngere poate s nu mai necesite aceast evaluare iniial.
Din pcate, unii pacieni acut psihotici nu vor rspunde la interveniile verbale sau
demonstraia forei. n aa caz, n mod obinuit, urmtorul pas pentru asigurarea siguran ei att a
pacientului ct i a personalului i micorare ansei situaiilor potenial periculoase, implic
intervenii farmacologice, constrngere fizic sau ambele.
Medicul curant are cteva opiuni de ales n determinarea interveniei farmacologice optime
pentru pacientul psihotic agitat acut: care medicaie s utilizeze, n ce doz, i pe cele cale de
administrare. Majoritatea seciile de urgen folosesc fie forma medicamentoas intramuscular sau
oral pentru rezolvarea psihozei. n afar de cazul cnd pacientul este violent fizic sau n pericolul
iminent de a deveni astfel, o practic bun, ce ar putea ajuta la stabilirea unui raport mai bun cu
pacientul, este de a oferi chiar i aparent celor mai agitai pacieni opiunea de a lua medicamentele
oral (Currier et al. 2004). Cnd medicaia intramuscular este necesar, este recomandat de a avea
iniial la ndemn personalul necesar pentru constrngerea fizic a pacientului, dac e necesar, din
cauz c orice tentativ de a administra o injecie unui pacient agitat involuntar fr cel puin o
fixare temporar reprezint un risc semnificativ de nepare cu acul sau alte tipuri de leziuni pentru
toi cei implicai.
26
Release by MedTorrents.com
27
Release by MedTorrents.com
28
Release by MedTorrents.com
Schizofrenie. Cel puin 6 luni de simptome, i cel puin o lun cu cel pu in dou din urmtoarele
simptome: idei delirante, halucinaii, vorbire dezorganizat, comportament grav dezorganizat
sau catatonic, simptome negative.
Tulburare schizoafectiv. Cel puin 6 luni de simptome, inclusiv att simptome psihotice ct i
afective, cu prezena simptomelor psihotice pentru cel puin 2 sptmni n absena simptomelor
afective la un moment dat pe parcursul bolii.
Tulburare schizofreniform. Cel puin o lun, dar mai puin de 6 luni de simptome psihotice.
Episod psihotic scurt. Simptomele psihotice se instaleaz i total se rezolv n mai puin de o
lun; simptomele sunt des cauzate de prezena unui stresor acut. Tratamentul pentru tulburrile
psihotice primare de obicei implic utilizarea agenilor antipsihotici combinai cu psihoterapie
suportiv.
29
Release by MedTorrents.com
30
Release by MedTorrents.com
Potenial de non-complian. Pacientul care este considerat c are risc nalt de a tria pe
parcursul spitalizrii ar putea necesita un antipsihotic n form lichid sau tablete
dizolvabile. Pacientul care ar avea nevoie de o hotrre judectoreasc pentru medicaie din
cauza obieciei poate beneficia de un antipsihotic ce este disponibil n form injectabil cu
aciune de scurt durat. Pacientul care este n risc cronic pentru non-complian n cadrul
ambulator, chiar dup ce este stabilizat n cadrul staionarului, poate beneficia maximal prin
iniierea unui antipsihotic n form oral care de asemenea este disponibil n form
injectabil prolongat, pe care pacientul poate fi ulterior titrat.
Probleme de cost i accesibilitate. Este important de a asigura c dup externare pacientul
va fi capabil de a obine medicaia nceput; altfel, pacientul mult mai probabil va deveni
non-compliant pe viitor. Dac este neasigurat, pacientul trebuie tratat de la nceput cu un
medicament pe care el sau ea va fi capabil de a-l procura dup externare, sau clinicianul ar
trebui s iniieze eforturi n direcia asigurri medicale a pacientului. Dac pacientul este
asigurat dar planul de asigurri limiteaz agenii disponibili, el sau ea ar trebui tratai iniial
cu un agent din lista asigurat dac e posibil n caz contrar se necesit a face o cerere ctre
compania de asigurri pentru agentul din afara listei.
Frecvena dozelor. Pacienii tind s aib o rat mai mare de complian fa de
medicamentele ce se dozeaz o dat n zi comparativ cu cele ce necesit mai multe doze.
Rolul Psihiatrului ca Psihoeducator
31
Release by MedTorrents.com
PACIENTUL ANXIOS
Toi resimim anxietatea. Absena complet a acesteia este probabil extrem de rar, extrem
de patologic i poate chiar incompatibil cu o via de lung durat. Oricine se afl acut ameninat
ar trebui s resimt unele elemente de anxietate, att psihologic/ emoional ct i fizic. Activarea
sistemului nervos simpatic este un aspect normal a rspunsului la o ameninare i este un
component normal a pregtirii fizice de a rspunde la sau face fa cu ameninarea. Totui,
anxietatea de asemenea poate s apar n absena unei ameninri adevrate sau s apar ntr-un
exces important fa de magnitudinea ameninrii. La unii oameni, pare s fie prezent mereu. Cnd
apare neadecvat, excesiv sau necontrolabil i produce afectare n funcii critice a vieii, anxietatea
este considerat patologic i o tulburare anxioas este prezent cel mai probabil.
Prima provocare n evaluarea pacienilor ce se prezint n secia de urgen este diferen ierea
urgenei medicale adevrate, ce necesit intervenii specifice pentru a salva viaa sau minimiza
leziunile tisulare, de o situaie acut ce implic riscuri imediate mai puine. Prezena unei anxiet i
extreme nu nseamn prin sine c riscul real este mic, deoarece ameninrile medicale serioase, aa
ca durerile n regiunea cardiac din cadrul infarctului miocardic iminent, pot genera frici foarte
intense. Prin urmare, prima regul n managementul anxietii n secia de urgen este de a nu lsa
s v mpiedice n evaluarea atent a urgenei medicale ce necesit intervenie prompt.
De ndat ce riscurile medicale sunt excluse i cel mai probabil este identificat o problem
psihosocial sau psihiatric, sigurana nc nu e asigurat, deci pasul urmtor este evaluarea atent a
riscului psihiatric. Obiectivele primare la acest moment sunt riscul de suicid i comportamente
autovtmtoare i riscul de heteroagresivitate. Pacienii doar cu tulburri anxioase sunt rar violeni,
dar anxietatea crete riscul pentru violen i pacienii foarte anxioi ar putea foarte bine avea alte
tulburri (de ex., psihoza paranoid, tulburare de personalitate tip borderline) n care riscul pentru
leziuni fa de sine sau alii este foarte nalt.
Tulburrile anxioase sunt foarte des ntlnite; cel puin unu din patru persoane poate fi
afectat de cel puin una din cele ase tulburri anxioase. Aceste tulburri au loc mai des la femei
dect la brbai i sunt mai obinuite la persoanele cu nivel socioeconomic sczut. Tulburarea de
panic are o prevalen pe parcursul vieii de 1.5-5% i este des comorbid cu alte tulburri. Din
pacienii cu tulburare de panic 91% au cel puin o alt diagnoz psihiatric. Un nivel de
comorbiditate similar este raportat la tulburarea de anxietate generalizat, ce are o prevalen pe
parcursul vieii de 5%. Pn la 25% din populaie poate avea o fobie specific. Prevalen a pe
parcursul vieii a tulburrii de anxietate social este estimat variat ntre 3 i 13%. Prevalen a pe
parcursul vieii a tulburrii de stres posttraumatice este de aproximativ 8%, dei prevalena este mai
nalt n populaii specifice, aa ca veteranii din lupte. Prevalena pe parcursul vieii a tulburrii
obsesiv-compulsive este de 2-3% (Sadock and Sadock 2003).
32
Release by MedTorrents.com
duc la creterea frecvenei cardiace (tahicardie), midriaz (pupile dilatate) i alte schimbri
fiziologice ce pregtesc organismul s rspund la ameninare. Ele declaneaz o nalt vigilen
att fa de stimulii externi ct i fa de strile interne (organice, proprioceptive), scannd
organismul la surse de risc care ar necesita rspuns imediat. Vigilena este asociat cu cre terea
contientizrii senzaiilor fizice. ntr-un atac de panic, n special cnd factori amenintori din
mediu real nu sunt prezeni, aceste senzaii fizice sunt interpretate ele nsele ca surs de amenin are,
cauznd focusarea ateniei pe ele i ducnd la creterea senzaiilor care ar putea include: palpitaii,
dispnee, ameeal, derealizare, parestezie i/sau grea. Aceste senzaii la rndul su cresc vigilena
i sentimentul de ameninare astfel genernd gndire catastrofic (de ex., Fac un atac de cord),
astfel crend o cretere ciclic a fricii de fric ce culmineaz ntr-un atac n plin floare (deplin).
Senzaiile subiective a strilor alterate a corpului de obicei depesc cu mult orice schimbare real
n parametrii fiziologici.
n timp ce un atac de panic reflect o activare anormal a sistemului fricii, totui a avea un
atac de panic nu nseamn numaidect c o persoan are tulburare de panic. Mai mult de o treime
din populaie va avea un atac de panic o dat n viaa lor, dar mai puin de 5% vor dezvolta
tulburarea de panic (Sadock and Sadock 2003). Fiecare om poart cu sine capacitatea de a panica
ca rspuns la perceperea unei ameninri. Un singur atac, fiind ca rspuns la o ameninare real sau
nu, nu constituie o tulburare. Unii oameni pot avea chiar atacuri recurente, dar le soluioneaz
eficient i nu sufer nici o deteriorare, i deci nu se calific pentru o diagnoz. Totui, dac cel puin
un atac a fost spontan, i se dezvolt frica de alte atacuri ulterioare i func ia este afectat,
tulburarea de panic este cel mai probabil prezent. Muli pacieni cu panic de asemenea dezvolt
agorafobie, ce implic fric i evitare a spaiilor din care va fi dificil de a evada, cu fric specific
de a avea un atac de panic i de a fi incapabil de a fugi. Nu toate atacurile de panic ce duc la
comportament evitant sunt datorate tulburrii de panic. Cnd atacurile nu apar niciodat spontan
dar sunt consistent declanate de factori specifici, o diagnoz mai adecvat ar fi fobia specific.
Obiecte fobice tipice pot varia de la animale mici (de ex., pianjeni, erpi, cini) la situaii
problematice particulare (de ex., nlimi, spaii nchise, avioane, furtuni). Dac factorii declanatori
se focuseaz pe atenia social frica de ruine n public, diagnoza poate fi tulburarea de anxietate
social.
Persoanele cu atacuri de panic care sunt mereu declanate de factori specifici des reuesc s
soluioneze atacurile prin evitarea atent a factorilor declanatori, dei abilitatea de a face asta
depinde de ct de uor de evitat sunt factorii declanatori i preul suportat pentru
comportamentul evitant. De exemplu, evitarea pianjenilor este mult mai uor dect evitarea
situaiilor sociale sau tuturor formelor de transport public. Cnd apar atacurile spontan, precum se
ntmpl n tulburarea de panic, utilizarea evitrii pentru a face fa este mai provoctoare i mai
puin eficient; fiindc factorii declanatori nu sunt circumscrii, evitarea poate deveni pervasiv i
invalidant. Pacienii pot deveni legai de cas, ieind din cas doar pentru a cuta ajutor medical
pentru simptomele sale retrite.
Aceste diferene pot direciona decizia tratamentului. Panica i evitarea corelat cu factori
declanatori circumscrii specifici poate fi tratat non-farmacologic, prin expunere i
desensibilizare. Acest tratament este bazat pe principiul simplu c evitarea bazat pe fric de obicei
implic declanarea automat a semnalelor de alarm la nivel subcortical al creierului i cea mai
bun cale de decuplare a factorilor declanatori de rspunsul automat este prin expunerea
sistematic, gradual la factori ntr-o situaie controlat, ce permite desensibilizarea rspunsului
sistemului automat de alarm de aceti factori. Dei pacienii cu atacuri de panic pot avea
comportamente evitante pentru care acest tip de tratament prin expunere ar putea fi util, pacien ii cu
tulburare de panic mult mai sigur vor avea nevoie i de intervenie farmacologic. Altfel
diagnosticul difereniat devine important chiar n secia de urgen, deoarece iniierea tratamentului
farmacologic pentru o bine diagnosticat tulburare de panic va fi adecvat, dar evaluarea de ctre un
specialist pe anxietate ar putea fi important nainte de iniierea medicaiei pentru fobie sau
anxietate social, pentru care tratamentul prin expunere ar putea fi cel de prim linie.
33
Release by MedTorrents.com
34
Release by MedTorrents.com
durat, aa ca lorazepam n doz de 0.5-1 mg, este de obicei suficient pentru un individ ce nu a
primit niciodat benzodiazepine. Lorazepam poate fi utilizat intramuscular dac pacientul este
incapabil s ia o medicaie oral. Utilizarea medicaiei este prezentat ca metod secundar
deoarece benzodiazepinele, chiar i cele cu aciune rapid aa ca alprazolam, au nevoie de timp ca
s ajung n patul vascular i s-i exercite efectul asupra creierului. Atacurile de panic des se
reduc natural nainte ca medicamentul s-i fac efectul, dar pacienii vor atribui fals recuperarea lor
medicamentului i rapid vor dezvolta o dependen psihologic privind accesul la el. Chiar i atunci
cnd benzodiazepinele ofer uurare, utilizarea acestora poate s sugereze pacientului c
simptomele anxioase nu pot fi controlate sau suportate fr ajutor extern, diminund eficiena
proprie a pacientului i subminnd tipul cognitiv i fiziologic de lucru care este important pentru
optimizarea recuperrii pe termen lung.
Tratamentul iniial a tulburrii de panic
Dac panica este diagnosticat corect, un tratament adecvat poate fi iniiat n secia de
urgen, utiliznd att metodele medicamentoase ct i non-farmacologice. Antidepresivele SSRI
sunt medicamentele de elecie; ele pot reduce att frecvena ct i intensitatea atacutilor de panic,
i pot fi iniiate n secia de urgen (Wulsin et al. 2002). SSRI-urile au avantajul de a fi utile n
tratamentul multor altor patologii comorbide care sunt des ntlnite la pacienii cu panic, inclusiv
anxietate social, tulburare de anxietate generalizat, PTSD i depresie. La prescrierea SSRI-urilor,
clinicianul ar trebui s in minte c aceti pacieni au o sensibilitate interoceptiv crescut i o
nclinaie la gndire catastrofic despre senzaiile corporale. Din cauz c SSRI-urile pot cauza
senzaii corporale n primele zile pn la sptmni de tratament, riscul de a face atac de panic i
de discontinuare abrupt a medicaiei n faza de titrare este nalt. SSRI-urile pot fi undeva
activatoare la prima administrare, i pacienii cu panic sunt n mod particular sensibili la acest
efect. Dac este nceput la o doz prea nalt sau fr pregtire adecvat, acest efect activator iniial
poate conduce pe unii pacieni cu panic la refuzul oricror eforturi viitoare de a primi un SSRI, cu
toate c aceast activare iniial poate fi de fapt semn de pronostic pozitiv c tulburarea lor de
panic va demonstra sensibil pn la final la acest medicament. Acest risc de sensibilitate timpuriu
ar trebui soluionat prin instruciuni clare pacientului despre ce trebuie s se atepte i o titrate foarte
gradual a medicaiei de la dozele cele mai jos posibile de iniiere. Sertralina i citalopram sunt
preparate bune de prim linie pentru pacienii cu panic. Sertralina are un foarte larg diapazon a
dozelor, deci poate fi iniiat la o doz foarte joas (12.5 mg/zi) i titrat ncet la o doz int de
100-200mg/zi.
Citalopram este o alternativ bun, din cauz c tinde s fie minim activator, cu cele mai pu ine
efecte corporale ce pot fi interpretate eronat de pacient pe parcursul titrrii. Poate fi iniiat de la
2.5mg/zi i titrat la o doz int de 20-40 mg/zi. Cu oricare medicament, ritmul titrrii poate fi
ajustat la sensibilitatea individual i trebuie efectuat sub supraveghere, aa c urmrirea
ndeaproape este important. Un ritm de titrare foarte ncet ar trebui utilizat n timp ce pacientul este
n ateptarea urmririi (la externare).
Dac procesul a fost explicat adecvat, pacienii sofisticai ar putea fi capabili de a nva cum
s ajusteze ritmul titrrii singuri, n conformitate cu sensibilitatea lor activatoare. Benzodiazepine cu
durat lung de aciune, aa ca clonazepam, pot fi prescrii ntr-o mod programat pentru a reduce
sensibilitatea interoceptiv a pacientului pe parcursul titrrii unui antidepresiv SSRI. O urmrire
rapid i un management activ a titrrii medicaiei este cheia unui tratament reuit.
Management cognitiv a atacurilor de panic este piatra de temelie a tratamentului tulburrii
de panic i aceasta de asemenea poate i trebuie s fie iniiat n secia de urgen. Educarea
pacienilor despre cum amigdala i sistemul limbic proceseaz ameninrile i genereaz frica i
anxietatea normal, cu activarea fiziologic asociat ce este adaptiv cnd ameninarea real exist,
poate duce la creterea sentimentului de confort c senzaiile fizice retrite pe parcursul atacului de
panic sunt de fapt bazate pe creier, chiar dac sunt conduse de o alarm fals generat de creier.
Educarea i antrenamentul adecvat n cum s folosim aceast informaie ca o metod cognitiv de a
35
Release by MedTorrents.com
face fa poate s ajute la reducerea presiunii resimite de aceti pacieni de a persevera n evaluri
medicale prin vizite adiionale la secia de urgen.
Precum discutat mai sus, pacienii pot fi ajutai s caute evidene n propria experien de
via i n a altora pentru a sprijini noiunea c simptomele lor ar o explica ie bazat pe biologie
real i neurotiin modern, c frica lor nu reflect probleme psihologice i c alarma ce sun n
creierul lor nu reflect pericolul real. Simplul act de etichetare a senzaiilor fizice care sunt corelate
cu anxietatea poate duce la creterea stpnirii senzaiilor i poate direct reduce activitate n cadrul
circuitului fricii (Lieberman et al. 2007). Pornirea proceselor cognitive i angajarea n discuie cu
sine despre retririle proprii fizice i emoionale interne poate de fapt reduce productivitate
amigdalei ce genereaz sau susine ciclul panicii. tiind c etichetarea i gndirea atac ntr-un fel
sursa problemei poate crete motivaia pacientului de a persevera n metodologia dat pentru a face
fa simptomelor sale.
Tehnici de relaxare respiraie ncetinit i relaxarea muscular progresiv sunt abordri
utile n managementul anxietii acute n secia de urgen. Dovezile sunt mixte dac aceste tehnici
adaug semnificativ ceva la pachetul terapiei cognitiv-comportamentale standarde utilizate n
tratamentul panicii, dar ele la sigur vor avea ceva valoare pentru unii pacieni pe parcursul
eforturilor iniiale de a soluiona atotcopleitoarea anxietate i iniia tratamentul complet. Respiraie
abdominal ncetinit poate fi nvat n secia de urgen i prescris pentru durata a 5-20 minute,
o dat sau de trei ori pe zi. Dac o persoan este deja antrenat n aceast tehnic, poate fi uneori fi
de ajutor de asemenea n atacurile acute. Relaxarea muscular progresiv poate fi la fel nv at n
secia de urgen. n aceast tehnic, pacienii sunt rugai s scaneze grupurile de muchi de la cap
la degetele de la picioare consecutiv, contractnd fiecare grup de muchi pentru cteva secunde,
ulterior relaxnd grupul pentru o perioad echivalent de timp, focusndu-se pe senzaia general de
relaxare ce are loc i se rspndete cnd un muchi tensionat este relaxat. Aceast tehnic uneori
poate reduce tensiunea muscular ce se acumuleaz n tulburrile anxioase. Ambele tehnici pot
reduce direct excitarea emoional, posibil prin activarea proceselor cognitive n creier ce inhib
productivitatea amigdalei i prin focusarea ateniei pe senzaiile fizice de relaxare i nu pe senzaiile
generate de fric. Pacienilor li se poate la fel recomanda s se angajeze n alte tipuri de practici
meditative, dei aceasta este clar mai dificil de efectuat n cadrul seciei de urgen dac persoana nu
este anterior antrenat. Dac pacientul posed deja o practic meditativ, utilizarea i aplicarea
acesteia n situaia de panic poate fi susinut.
Tratamentul complet a tulburrii anxioase des include un component bazat pe expunere n
cadrul pachetului de terapie cognitiv-comportamental. Acest component este mereu important dac
clinica simptomului include comportament semnificativ evitant bazat pe anxietate. n terapia de
expunere, scopul este de a reduce rspunsurile automate de anxietate la factori condiionali printr-un
proces de expuneri repetate i desensibilizare. n tulburarea de panic, att factorii interni ct i
externi au devenit declanatori a anxietii i fricii i terapia panicii des include expunere la ambele
tipuri de factori. intele de expunere deci ar putea include att factorii interoceptivi (de ex., curse de
inim, scurtri a respiraiei, ameeli) ct i factori exteroceptivi (de ex., locuri i activiti temute).
Precum s-a discutat anterior, pacientul n criz acut poate fi prea instabil de a ncepe acest tip de
tratament i sala de urgen nu este adecvat pentru acest tip de suport i instruciuni necesare de a o
iniia. Totui, poate fi de valoare a prezenta pacientului idea c anxietatea face ca oamenii s evite
lucrurile ce o declaneaz, dar c aceast evitare este sursa de cea mai copleitoare invalidizare
impus de tulburare. Orice lucru pe care pacienii pot face pentru a menine funcia, de a merge
peste fric, de a continua s fac lucrurile care n realitate sunt sigure de a fi fcute, vor proteja de
cele mai rele consecine a panicii. Aceast i introduce noiunea c exist cu siguran un tratament
nemidecamentos pentru starea lor, care poate s-i ajute s revindece abilitatea lor de a se simi siguri
n lume, astfel ajutndu-i s menin sperana i optimismul. O urmrire rapid, cu un clinician
calificat cu experien n aceste tehnici poate atunci avea ntr-adevr un impact i spori rezultatele.
36
Release by MedTorrents.com
37
Release by MedTorrents.com
Este important de a ateniona c ASD i PTSD nu sunt unicele consecine psihiatrice a unei
traume. Reactivarea sau debut al depresiei, abuz de substane i chiar psihoz pot avea loc ca
urmare a expunerii la traum. Aceasta poate fi n special adevrat dup o calamitate natural, ce
poate traumatiza o ntreag comunitate i elimina suportul la nivel de sistem pentru pacienii cu
tulburri mintale (S.L. Austin and Godleski 1999).
Spnd prea adnc n detaliile traumei cu pacientul nu este fr risc, n special pentru acei
pacieni care nu pot s-i aduc aminte detalii critice. Apsnd prea tare cnd pacientul pare s fie
speriat de amintiri sau nu poate s-i aduc aminte detalii poate intensifica trezirea traumatic i
astfel s creasc riscul pentru PTSD. O form de re-evaluare critic a incidentului ce a mpins la
imediata povestire a detaliilor traumatice a fost cndva pe larg folosit pentru a ajuta celor ce
sensibili s prelucreze dup expunerea la traum. Totui, evidena existent nu sprijin eficiena
acestei abordri n reducerea riscului de PTSD. Atenia a fost schimbat ctre prim ajutor
psihologic, ce se focuseaz pe nevoile fizice imediate, suport social, asigurarea cu siguran,
educare i normalizarea reaciilor psihologice acute (Litz and Maguen 2007).
Alte Anxieti i Condiii Corelate cu Anxietatea
Dei panica i trauma au o situaie de vrf particular n contextul seciei de urgen , alte
tipuri de condiii corelate cu anxietatea au un impact asupra probabilitii i naturii prezentrii
pacientului n salonul de urgen. Toate tulburrile anxioase pot contribui la creterea fricii sau grijii
n faa simptomelor fizice i vor mri ansa ca pacientul s apar n serviciul de urgen i s nu
caute ajutor pe ci mai puin urgente. Pacienii cu tulburare obsesiv-compulsiv pot demonstra un
nivel aproape delirant de grij despre infestare sau infectare. Pacienii cu fobie de injecii
intravenoase pot s leine n cadrul seciei de urgen fiind pentru alt motiv. Pacienii cu tulburare
de anxietate generalizat pot avea o focusare a ateniei grijii sale asupra organelor, cauznd
prezentarea lor n sala de urgen pentru o evaluare care ar fi putut atepta pentru o consulta ie
primar programat. Similar, tulburrile somatoforme aa ca hipocondria sau somatizarea de
asemenea implic anxietate intens corelat cu simptomele fizice i dei ele nu sunt clasificate ca
tulburri anxioase, ele vor aduce pacieni foarte anxioi n secia de urgen. O discuie mai detaliat
a acestor stri este departe de scopul acestui capitol.
Puncte Clinice Cheie
Anxietatea este o acuz obinuit n secia de urgen i tulburrile anxioase reprezint o
povar semnificativ sistemului medical dac nu sunt recunoscute adecvat i tratate.
Atacurile de panic pot fi soluionate fr medicaie, folosind tehnici cognitive i
comportamentale.
SSRI-urile ofer uurare n majoritatea tulburrilor anxioase, dei o titrare nceat pn la
doza int ar putea fi necesar lund n considerare nclinaia SSRI-urilor de a cauza
anxietate - simptome fizice provocate la iniierea acestor medicamente.
Pacienii traumatici cu suferin sever sau disociere n urma expunerii la traum, o
anamnez de patologii mintale nainte de traum, dificultate n a reveni la funcionarea
normal dup traum i semne de excitare vegetativ au un risc nalt de a dezvolta PTSD.
Riscul de PTSD poate fi redus prin introducerea rapid a tehnicilor cognitivcomportamentale i normalizarea ritmului vieii (de ex., somnul) dup evenimentul
traumatic. Nu exist suficiente date la acest moment care ar sprijini eforturile de a preveni
PTSD farmacologic.
Anxietatea marcat nu reduce posibilitatea problemelor medicale majore ce necesit atenie
urgent i nu ar trebui s distrag atenia de la evaluarea medical necesar. Risc nalt poate
rmne chiar dac patologiile medicale amenintoare vieii au fost excluse, din cauz c
anxietatea poate sreflecta o tulburare psihiatric de baz care n sine are un risc nalt de
hetero i auto-agresiune.
38
Release by MedTorrents.com
39
Release by MedTorrents.com
Alarm. Stare stresant caracterizat prin modificri fiziologice (de ex., cresterea TA si a
pulsului); asemntoare cu stadiul 1 al lui Bowlby.
Amorire. Persoana pare doar superficial afectat de pierdere, dar in realitate se protejeaz
pe sine de suferina acut.
Nostalgie (cutare). Caut sau isi aminteste persoana pierdut. Stadiu asemntor cu stadiul
2 al lui Bowlby.
Depresie. Persoana se simte lipsit de sperane asupra viitorului, simte c nu poate continua
s triasc si se retrage fa de familie si prieteni.
Recuperare i reorganizare. Persoana realizeaz c viaa sa va continua, cu noi ajustri si
scopuri diferite.
DOLIUL LA PRINI I LA COPII
Depresie
Hiperidentificare anormal cu decedatul.
Ambivalen crescut si manie inconstient fa
de decedat.
La fel
Ideile de sinucidere sunt frecvente.
Blamare de sine in general. Persoana se gandeste
c este in general rea sau lipsit de valoare.
De regul, persoana respectiv trezeste neplcere
(annoyance) sau iritare interpersonal.
Simptomele nu diminu si pot s se
inruteasc. Depresia poate s fie inc prezent
dup caiva ani.
Persoana este vulnerabil la boli somatice.
Nu rspunde la reasigurri si respinge contactele
sociale.
Bolnavul este ajutat de medicaia antidepresiv.
40
Release by MedTorrents.com
mersul general a lucrrilor de ajutor. Prin aceasta se determin necesitatea evalurii operative a
strii celor care au suferit, prognoza tulburrilor determinate, precum si petrecerea activitilor de
tratament posibile.
Prin condiii extremale n aceste cazuri se subneleg situaiile, periculoase pentru viaa,
sntatea si bunstarea unor grupuri importante a populaiei, condiionate de cataclisme, catastrofe,
avarii, utilizarea de ctre dusman n caz de rzboi a diverselor arme. Orice aciuni extremale sunt
considerate ca catastrofice atunci, atunci cnd provoac distrugeri enorme, provoac moarte, rnire
sau suferin a unui numr mare de oameni. Organizia mondial a sntii determin calamitile
ca situaii, caracterizare de un pericol serios neprevzut pentru sntatea societii.
Tulburrile psihopatologice n situaii extremale au multe n comun cu tulburrile clinice,
care se dezvolt n situaii obisnuite. Dar sunt si deosebiri mari. n primul rnd, n rezultatul aciunii
multor factori psihotraumatizani care acioneaz n situaii extremale, apar n acelasi timp la un
numr mare de oameni. n al doilea, taboul clinic n aceste cazuri nu are caracter individual, ca n
condiii psihotraumatizante obisnuite si se reduce la un numr mic de manifestri psihice. O
particularitate este aceea, c, nectnd la dezvoltarea tulburrilor psihogene si situaiei de pericol
care continu, persoana suferind trebuie s continu luptea activ cu urmrile cataclismului pentru
a supravieui si a pstra viaa celor apropiai si celor din jur.
Strile reactive, care apar n cazul calamitilor si catastrofelor, fac parte din grupul mare de
tulburri psihogene, printre care sunt reaciile neurotice si patocaracterologice, neurozele si
psihozele reactive.
Aciunile traumante puternice si acute sunt legate de obicei de situaiile-catastrof,
cataclisme, unde apare frica pentru viaa si sntatea oamenilor apropiai. Una dintre principalele
caracteristici ale acestor traume const n acea c, c ele nu sunt actuale pentru personalitate si nu
sunt legate de particularitile premorbidului. Situaia de spaim ating mai mult partea emoional si
se manifest printr-o prelucrare intensiv a personalitii, reacie care apare pe cale reflectorie.
n dependen de tabloul clinic a tulburrilor psihogene pot fi mprite n dou grupuri
cu simptomatic nepsihotic si cu tulburri psihotice.
Toi pacienii cu tulburri psihotice dup primul ajutor medical sunt ndreptai spre grupul
medical su dup posibilitate evacuai. Cei cu tulburri psihogene, care au nevoie de ajutor medical,
sunt adusi n instituiile, plasate n regiunea catastrofei.
Din momentul nceputul lucrrilor de ajutor n rnd cu ajutorul de urgen si cel psihiatric,
oferit de grupuri psihiatrice mobile, se recomand organizarea cabinetelor psihiatrice sau secii n
policlinicile din zone de catastrof sau cataclism, unde se pot adresa cei suferinzi, ct si cei care
particip la lucrrile de restabilire si ajutor. Aceset secii ndeplinesc funciile seciilor de
diagnostcare si tratament de scurt durat cu tulburri psihice delimit. n aceste cazuri este necesar
de prevzut att spitalizarea general, ct si cea temporar a persoanelor care au nevoie de ajutor
psihiatric.
Pe msura soluionrii situaiei periculoase pentru via si reducerea posibilitii apariiei
psihozelor reactive, tot mai important devine organizarea lucrului psihoterapeutic n rndul
populaiei, n spitalele regiunii care au suferit, precum si n locurile de evacuare. n acest lucru
trebuie inclusi medicii instituiilor psihoneurologice din regiune si instituiilor medicale generale.
La reaciile de adaptare si la tulburrile neurotice nceptoare scopul oricror aciuni
psihiatrice si medico-psihologice sunt profilactic a dezadaptrii psihice, bolilor psihice si psihosomatice. Dar nu este nevoie de tratament special la profesionist: este nevoie de consultarea lui
pentru dignosticul diferenial al strii sntii. n aceste cazuri, n rnd cu eliminarea aciunilor
traumatice adugtoare poate fi utilizat psiho-corijarea, psihoterapia comportamenal-cognitiv si
altele. Cteodat este nevoie de o odihn scurt, fizioterapie, reflexoterapie. Se pot indica preparate
din grupul adaptogenilor, actoprotectorilor si nootropilor, care au aciune de tratament si profilaxie,
deasemenea tranchilizante si psihostimulatoare.
n cazul reaciilor neurotice, scopul principal al tartamentului este reducerea anxietii si
fricii, adaptarea omului la via si activitate n condiiile psihogeniei care se pstraz. Pentru aceasta
sunt utilizate tranchilizantele, antidepresantele cu aciune universal de linistire si psihoterapia. Cea
41
Release by MedTorrents.com
mai eficient metod psihoterapeutic n aceste cazuri este, psihoterapia cognitiv. Metoda ia n
consideraie particularitile strii celor suferinzi, care au necesitatea de a povesti despre catastrof,
despre scenele cele mai importante si mai strasnice pentru ei. ntrebrile active, ascultarea atent si
binevoitoare, expunerea celor mai neplcute emoii permit micsorarea ncordrii afective,
structurarea emoiilor si activarea activitii cu un scop anumit a celor suferinzi.
n cazul cnd situaia se stabilizeaz ajutorul psihiatric si medic-psihologic se acord celor,
care se adreseaz dup el. n aceast perioad se includ n lucru grupuri de ajutor psihiatric
specializat. Psihozele reactive de durat au nevoie de tratament n staionar.
Unicul principiu de petrecere a psihoterapie n cazuri de dezadaptre psihic n cataclisme,
manifestarea clinic n diverse forme a tulburrilor neuro-psihice si psihosomatice de limit, este
combinarea diferenial a metodelor preponderent de direcie simptomatic, de personalitate si
social-centrate.
n caz de reacii neurotice si alte tulburri neurotice sunt utilizte diverse forme de
psihoterapie individual si de grup de orinetare spre personalite de durat scurt, care realizeaz n
totalmente aciunea etiopatogenetic pentru nelegerea i eliminarea cauzelor si mecanismelor de
dezadaptare psihic.
Pentru reducerea si lichidarea tulburrilor neurotice se utilizeaz hipnoza, trainingul
autogen, metode comportamentale si altele. Cu ajutorul hipnosugestiei se poate aciona practic
asupra tuturor simptomelor neurotice. Metoda trainingului autogen este cea mai indicat pentru
tulburrile neuroastenice. Metodele comportamentale sunt foarte rezultative n tratarea, n primul
rnd a tulburrilor obsesiv-fobice. Psihoterapia raional se utilizeaz independent sau n combinare
cu alte metode. Se lucreaz cu gndirea logic a pacientului, n calitate de factor de tratament vine
autoritatea medicului, convingerea, reconvingerea, explicarea, etc. Legtura strns a factorilor
bilogici, psihologici si sociali, n mecanismul dezadaptrii psihice la cei care au suferit n timpul
calamnitilor si catastrofelor determin caracterul complex al terapiei.
42
Release by MedTorrents.com
mai puin de 85% din cea expectat sau incapacitatea de a lua n greutate plusul expectat n cursul
perioadei de crestere, ducnd la o greutate corporal de mai puin de 85% din cea expectat).
Din punct de vedere psihopatologic, tulburrile sunt polimorfe si includ:
A. Frica intens de a nu lua n greutate sau de a deveni gras, chiar dac este subponderal ().
B. Perturbarea modului n care este experimentat greutatea sau conformaia corpului propriu,
nedatorat influenei greutii sau conformaiei corporale asupra autoevalurii sau negarea
seriozitii greutii corporale sczute.
C. La femeile postmenarhice, amenoree, adic absena a cel puin trei cicluri menstruale
consecutive.( O femeie este considerat c are amenoree, dac menstrele sale survin numai dup
administrarea de hormoni, de ex., estrogeni).
Bulimie nervoas
Aceast tulburare include urmtoarea fenomenologie:
A. Episoade recurente de mncat excesiv. Un episod de mncat excesiv se caracterizeaz prin
ambii itemi care urmeaz:
(1) mncatul ntr-o anumit perioad de timp (de exemplu, n decurs de dou ore), a unei cantiti
de mncare mai mare dect cea pe care cei mai muli oameni ar putea-o mnca n aceeasi perioad
de timp si n circumstane similare;
(2) sentimentul de lips de control al mncatului n cursul episodului (de exemplu, sentimentul c
persoana respectiv nu poate stopa mncatul sau controla ce si ct de mult a mncat).
B. Comportament compensator inadecvat recurent n scopul prevenirii lurii n greutate, cum ar fi
vrsturile autoprovocate, abuzul de laxative, diuretice, clisme sau alte medicamente, postul sau
exerciii excesive.
C. Mncatul excesiv si comportamentele compensatorii inadecvate apar ambele, n medie de cel
puin dou ori pe sptmn, timp de 3 luni.
D. Autoevaluarea este n mod nejustificat influenat de conformaia si greutatea corpului.
E. Perturbarea nu survine exclusiv n cursul episoadelor de anorexie nervoas.
43
Release by MedTorrents.com
iniial a ateniei clinicianului. Astfel, clinicianul ce ntlnete numeroase stri clinice distructive n
cadrul urgenelor trebuie s in minte posibilitatea unei tulburri cognitive de baz ca explicaie
multitudinii de probleme clinice ale pacientului.
Localizarea clinic a prezentrii din urgen a tulburrii cognitive poate fi variat i uneori
provoctoare, i ar putea include utilizarea urgent a psihofarmacologiei, internare medical sau
chirurgical cu consultarea psihosomatic psihiatric, internare n secie psihiatric sau plasarea n
modele alternative de trai supervizat. La necesitate, diagnosticul psihiatric definitiv i planul de
management pe termen lung nu ntotdeauna poate fi atins n cadrul urgenelor; evaluarea i
intervenia iniial, totui, rmne crucial pentru localizarea definitiv n aceste cazuri. Cu
mbtrnirea populaiei, prevalena tulburrilor congnitive a crescut (Blennow et al. 2006).
Respectiv, cunoaterea bun a managementului urgenelor acestor pacieni este imperativ clinic.
URGENA PSIHIATRIC
N CAZ DE PACIENT AFECTAT COGNITIV: DELIRIUM
Conform DSM-IV-TR, delirium este o stare subacut cu un debut acut caracterizat de
tulburri circadiene, afectare cognitiv, alterarea nivelelor de atenie i veghe, i curs variabil. Cheia
unei diagnoze de delirium este debutul acut sau subacut i cursul fluctuant. Dei delirium este
invariabil o consecin a unei sau mai multor tulburri sistemice, cel mai important factor de risc
static pentru dezvoltarea deliriumului este demena pre-existent, un concept ce poate fi neles ca
creierul vulnerabil sau scderea rezervelor cognitive (Engel and Romano 2004). Dei delirium
se prezint cu un debut acut sau subacut, poate deveni cronic dac cauza sistemic de baz nu este
reversibil. Dei pacientul cu demen este foarte vulnerabil pentru a dezvolta delirium, totui
delirium apare i la pacienii fr demen la fel. Deci, prezentarea urgent a deliriumului justific o
cercetare clinic eficient dar amnunit pentru depistarea tulburrilor sistemice implicate.
Tulburrile sistemice asociate deliriumului pot s nu fie evidente iniial; totui, deliriumul trebuie s
fie soluionat activ i sindromal n timp ce se caut factorii sistemici ce urmeaz rapid. Datorit
numrului vast de cauze a deliriumului, evaluarea trebuie s fie minuioas i ideal ar trebui s fie
iniiat n secia de urgen. Din cauz c delirium este manifestarea psihiatric a bolilor sistemice,
focusarea chestionrii clinice trebuie s acopere multe posibile sisteme de organe. Tratamentul
deliriumului trebuie iniiat prompt, chiar i pn la determinarea i soluionarea tulburrilor
sistemice asociate cu debutul acestuia. Pacienii pot ine minte episodul deliriumului i deliriumul
este des destul de nfricotor pentru membrii familiei.
Tulburrile asociate cu alcool i/sau alte droguri
Variate stri corelate cu abuz de substane pot prezenta afectare cognitiv. Intoxicarea cu
alcool sau droguri poate rezulta n afectare cognitiv temporar. Deconectrile din abuzul de
alcool (perioadele scurte de amnezie asociate cu dependena de alcool) pot conduce la evaluri de
urgen. Abstinena de la alcool, sedative sau hipnotice poate rezulta ntr-un delirium franc i
instabilitate autonomic (vegetativ) (Engel and Romano 2004).
Abstinena alcoolic
Abstinena alcoolic este una din cele mai dese prezentri din aceast categorie i poate fi
complicat att de posibilitatea unui nivel nalt de alcoolemie ct i de utilizarea concomitent a
stimulantelor sau abstinena simultan de la alt substan. Dorina de lupt i agresiune pot fi
ntlnite att n intoxicaia cu alcool ct i n abstinen, totui, ntoarcerea tipic a stabilitii la
pacienii alcool-dependeni cu intoxicaie sever de ndat ce se normalizeaz nivelul de alcoolemie
este o imagine familiar pentru cei ce lucreaz n secia de urgen. Nivelul de alcoolemie la care
apare abstinena variaz de la pacient la pacient i poate debuta chiar de la 6 ore de la ultima
administrare de alcool la alcoolici cronici. Sindromul de abstinen este caracterizat prin
44
Release by MedTorrents.com
URGENA PSIHIATRIC
N CAZ DE PACIENT AFECTAT COGNITIV: DEMENA
Demena
Demena este un sindrom al afectrii cognitive globale care, conform definiiei DSM-IV-TR,
trebuie s includ amnezie anterograd i/sau retrograd i cel puin o disfuncie a ariilor cognitive,
45
Release by MedTorrents.com
aa ca afazia, apraxia, agnozia sau disfuncii executive 1. Demena este prezent n plin stare de
alert (veghe), ce este crucial n delimitarea demenei de delirium, cu care este des comorbid.
Majoritatea sindroamelor demeniale au un debut insidios i o evoluie caracterizat de un progres
lent, dar medicul trebuie s nu uite c aceast evoluie, dei prototipic pentru demen n majoritate
cazurilor, nu este uniform (Engel and Romano 2004). Prezentarea acut a unei scderi a funciei
cognitive importante poate fi rezultat al unei leziuni critice locate n SNC (de exemplu, accident
cerebrovascular al arterei cerebrale medii n emisfera dominant n cazul unei demene vasculare
post-ictus) (Romn 2002).
Sindromul demenial poate fi destul de rapid progresiv (de exemplu, boala CreutzfeldtJakob) sau poate fi parial reversibil prin intervenii clinice (de exemplu, hipotiroidie, carena
vitaminei B12) (Boeve 2006; Engel and Romano 2004).
Delimitarea demenei de delirium, dei sunt concepte clinice cruciale, este n oarecare
msur o dihotomie fals n practica clinic, fiindc pacienii cu demen nediagnosticat anterior
vor prezenta des un delirium simultan. Demena este un factor de risc cel mai tangibil i important
pentru dezvoltarea ulterioar a deliriumului. Muli pacieni vor retri cteva epizoade de delirium pe
parcursul evoluiei tragice a unei demene degenerative. Adiional, demena este asociat cu o gam
de stri comorbide psihiatrice care episodic ar putea domina (i ntr-o oarecare msur defini)
tabloul clinic. Tulburrile afective, cel mai des strile depresive, sunt foarte dese la pacienii cu
demen (Lyketsos et al. 2002; Robert et al. 2005). Un pacient care este semnificativ depresiv acut
i cu demen uoar cronic poate s se prezinte n sala de urgen cu dispoziie depresiv, semne
neurovegetative i chiar crize suicidale, dei patologia psihiatric de baz este demena. Muli
pacieni cu demen comorbid i depresie vor retri un epizod depresiv mai mult n domeniul
cognitiv (de exemplu, scderea memoriei sau concentraiei) dect n domeniul afectiv, i pot
interpreta starea lor clinic ca una de afectare cognitiv n cretere, ce cel mai probabil declaneaz
o dispoziie depresiv i mai grav, instalnd astfel cercul vicios. i mai distrugtoare, i cauz a
multor prezentri n urgen a pacienilor demeni, este relaia pernicioas dintre demen i psihoz.
Simptome psihotice comorbide uzuale n demen includ idei delirante, n particular cele paranoide
i halucinaii (Leverenz and McKeith 2002). Ideile delirante n demen pot fi o ncercare de aprare
pentru a ascunde afectarea cognitiv. De exemplu, pacientul ce a pierdut un obiect valoros din
cauza afectrii cognitive, poate n schimb crede c un membru al familiei i-a furat acel obiect. ntradevr, debutul simptomelor psihotice la un pacient cu demen este pe att distructiv pe ct de
periculos pentru pacient i familie, i este un context obinuit a prezentrii la urgen (Robert et al.
2005).
Prin urmare, diagnoza difereniat de psihoz acut trebuie s includ inevitabil excluderea
sindromului de demen. Mai rar, un pacient cu demen poate s se prezinte n sala de urgen cu
un episod acut comorbid de hipomanie sau manie (Romn 2002).
Pacienii demeni pot s prezinte cu fenomenul apusului-de-soare, unde pacientul dezvolt
creterea confuziei i agitaiei motorii dup amiaz i noaptea. Aceti pacieni pot, sau nu pot s
satisfac cerinele pentru un epizod de delirium comorbid pentru aceste epizoade; cu toate acestea,
aceti pacieni pot deveni foarte periculoi i riscant de soluionat la domiciliu sau ntr-un mediu de
via necontrolat.
n final, prezentarea la urgen a pacienilor demeni poate fi datorit mai degrab a
factorilor sociali dect a celor clinici. Pacienii cu demen uoar sau medie pot n tri de obicei n
comunitate, dac ei au o supraveghere adecvat i li se ofer necesitile de baz de ctre ali
ajuttori. Cnd o persoan de suport este bolnav sau moare, totui, pacientul dement acum deja
fr supraveghere, poate fi adus n secia de urgen doar din cauza incapacit ii sale de a avea grij
de sine. Clinicianul ar trebui n s chestioneze standard despre stabilitatea sistemului social, n
special a pierderii figurilor de sprijin primar, n timpul prezentrii la urgen a pacientului cu
demen.
1
Executive functioning is a theoretical construct representing a domain of cognitive processes that regulate, control, and manage other cognitive
processes.
46
Release by MedTorrents.com
47
Release by MedTorrents.com
farmacocinetic preparatele cu durata scurt de semi-njumtire vor avea un efect mai rapid dar
vor necesita o administrare mai frecvent dect preparatele cu durata lung de semi-njumtire.
Dei sunt utilizate mult mai rar n cadrul urgenelor pentru a trata pacienii cu afectare
cognitiv, alte medicamente sunt la fel de utile. Anticonvulsivantele pot fi folosite pentru a
suplimenta controlul agitaiei. Unul din medicamente este Depacon, forma intravenoas de valproat.
Poate fi administrat la doza de 15-20 mg/kg/zi cu monitorizarea funciei hepatice, trombocitelor,
amoniacul seric i nivelele de valproat seric (Kile et al. 2005). Dac toxicitatea anticolinergic este
confirmat i/sau o anamnez de demen premorbid poate fi stabilit, utilizarea timpurie de
inhibitori a colinesterazei (donepezil, rivastigmin sau galantamina) poate fi iniiat (Coulson et al.
2002). n final, n cazuri de afectare cognitiv cu agitaie periculoas, preparate anestezice aa ca
propofol pot fi utilizate pentru un scurt timp, dar pacientul ce primete acest preparat trebuie s fie
n secia de reanimare, i s i se ofere o observare clinic atent i un management a cilor
respiratorii.
O consideraie important este c utilizarea medicamentelor pentru a controla agitaia la un
pacient cu afectare cognitiv risc s contribui la delirium, astfel nrutind funcionarea cognitiv
a pacientului. Astfel, medicamentele trebuie utilizate cu atenie, i ar trebui utilizat doza minim
eficient, n special la pacienii vrstnici.
Puncte Clinice Cheie
Tulburrile cognitive sunt printre cele mai ntlnite categorii de tulburri psihiatrice n cadrul
seciei de urgen.
Pacienii cu afectare cognitiv pot s prezinte simptome diverse comportamentale (de exemplu,
psihoz, agitaie, violen) n cadrul seciei de urgen.
Tulburrile cognitive sunt o parte important a diagnosticului difereniat n prezentarea strilor
de agitaie.
Fumul deliriumului des poate conduce la descoperirea focului demenei.
Evaluarea unui pacient agitat cu afectare cognitiv necesit evaluare neuroimagistic, clinic de
laborator i fizic.
Managementul acut al pacientului cu afectare cognitiv poate necesita antipsihotice tipice,
antipsihotice atipice, benzodiazepine i alte sedative; managementul cronic necesit utilizarea
multor clase psihofarmacologice de medicamente.
Examinarea statutului psihic minuioas i o evaluare cantitativ cognitiv sunt necesare pentru
evaluare iniial i ulterioar.
Prezentarea n cadrul urgenei a afectrii cognitive este mai des datorat psihozei, agitaiei i
distrugerii n modelul de ngrijire la progresia de tulburari cognitive n sine.
48
Release by MedTorrents.com
49
Release by MedTorrents.com
Aceasta este forma clasic a status-ului epileptic si se caracterizeaz prin apariia succesiv a
crizelor epileptice tonico-clonice generalizate, cu com intercritic, tulburri grave vegetative,
febr si prognostic infaust, dac nu se intervine terapeutic n timp util. Apare la toate vrstele,
ntlnindu-se mai frecvent ntre 20 si 60 de ani, cu predominan la brbai. Status-ul grand mal
const n succesiunea frecvent a crizelor tonico-clonice generalizate, cu o durat total medie de
24 48 de ore. Crizele se succed cu o frecven de 2 6 pe or, determinnd o stare de com
permanent intercritic. Criza de grand mal n cadrul status-ului nu difer de accesul singular,
dect prin durata mai mare a crizei (n medie de 1 3 minute) si prin cresterea fazei tonice n
detrimentul fazei clonice. n cursul evoluiei status-ului grand mal, faza clonic poate deveni din ce
n ce mai scurt, pn la dispariia complet, status-ul devenind la un moment dat de tip tonic. n
toate cazurile, faza tonic de scurt durat postictal, care se semnaleaz la crizele singulare de
grand mal, dispare. Tulburrile vegetative se instaleaz treptat, constituind factorul de gravitate,
care pune viaa bolnavului n pericol. Astfel, hipertensiunea arterial, apneea din timpul fazei
tonice a convulsiilor, urmat de polipnee, tahicardia si hipersecreia traheo-bronsic sunt
principalele tulburri vegetative, responsabile de deces. n faza postictal, starea de com este de
diferite profunzimi si este nsoit de tulburri vegetative variabile. n unele cazuri cu status
prelungit, poate s apar o hipotensiune arterial, sau chiar o stare de colaps. Tahicardia din timpul
fazei critice se poate prelungi si n faza intercritic. Se instaleaz tulburri de ritm cardiac. Secreia
abundent traheo-bronsic si salivar produc un sindrom respirator obstructiv relativ, cu apariia
cianozei, iar uneori si a unui edem pulmonar acut. Dup ncetarea acceselor tonico-clonice, starea
de com persist un timp variabil, de la 12 pn la 24 de ore, fiind mascat si de cantitile mari
de barbiturice administrate. n mod treptat, tulburrile vegetative se pot atenua si bolnavul si
revine la starea de constiin, trecnd printr-o faz confuzional, nsoit de agitaie. Moartea
poate surveni n timpul accesului de G.M., datorit colapsului circulator sau stopului respirator.
Alteori decesul survine la cteva zile dup iesirea din status, datorit unor grave tulburri
cardiocirculatorii, sau datorit insuficienei hepatice sau renale. S.R.E. de tip G.M. survine mai
des la vechi epileptici, encefalopai si ntrziai mentali.
Status-ul petit mal.
Se depisteaz destul de rar. Survine la copii si foarte rar la aduli. Simptomele status-ului petit
mal se caracterizeaz, n primul rnd, prin tulburri de constiin de intensitate variabil. Poate s
apar o simpl ncetinire a ideaiei sau o ncetinire a execuiei ordinelor, stri de imobilitate si
imposibilitate a executrii oricrui act voluntar sau automat o dezorientare temporo-spaial, stri
de somnolen, de obnubilare sau de stupoare pn la letargie. Se pot pune n eviden tulburri de
percepie, ideaie, memorie, atenie, tulburri ale intelectului, ale praxiei si gnoziei. Status-ul petit
mal se mai poate manifesta prin mici mioclonii (palpebrale sau faciale), dar si prin automatisme
mari, chiar (mai rar) prin fugi epileptice, considerate adesea drept automatisme epileptice
temporale sau stri crepusculare psihotice. Se pot intercala si crize convulsive generalizate.
Aceast form de status epileptic poate dura de la cteva ore, la 3-4 sptmni, si apare, de obicei,
sub vrsta de 20 de ani. Status-ul P.M. se poate termina printr-o criz de G.M. , amnezia faptelor
din timpul status-ului este variabil, n funcie de gravitatea tulburrilor de constiin.
50
Release by MedTorrents.com
51
Release by MedTorrents.com
ambulator. Aceast determinare ar trebui s fie bazat pe cazul individual, resurselor disponibile,
dorina familiei de a se angaja n tratament i alte consideraii. Pentru un copil care a fcut o
tentativ de suicid aparent neletal sau care are ideaie suicidar pasiv, explorarea de mai departe a
mediului de acas este esenial n determinarea unde pacientul va fi mai n siguran. Plasamente
alternative pot fi necesare dac prinii sunt incapabili de a monitoriza adecvat copilul; dac sunt
cunoscui ca fiind periculoi sau abuznd alcool sau alte substane; dac nu neleg pe deplin
instruciunile pentru externare; sau dac sunt considerai de copil de a fi stresori suficient de
semnificativi ca sigurana lui acas s nu poat fi garantat. Dac sigurana pacientului acas este
sub orice form pus la ndoial, prima opiune este de a gsi alt membru al familiei care ar dori i
ar fi capabil de a avea grij de copil temporar. Dac aceasta nu este posibil, copilul ar trebui s fie
internat pn cnd un plasament adecvat poate fi organizat ntr-un centru de criz rezidenial, cu o
agenie de orfelinat sau cu o agenie de servicii sociale similar. n serviciul psihiatric de urgen,
din cauz c pacientul foarte puin probabil va fi vzut nc o dat, n mod tipic nu se ini iaz
tratament cu antidepresive.
Localizarea (dispensarizarea)
Reieind in informaia despre pacient din cadrul seciei de urgen, clinicianul determin
nivelul urmtor de ajutor. Posibilitile includ: spitalizare; servicii la nivel de urgen spitaliceasc
(intervenii n criz); programe stepdown (pai inferiori) aa ca program de tratament ambulator,
intervenii n criz la domiciliu sau intervenii de management de caz intensiv; ngrijiri ambulatorii
standarde sau fr urmrire ulterioar. Alt opiune este de a contacta serviciile de protecie social
sau alte agenii de servicii sociale.
Release by MedTorrents.com
52
halucinaii auditive la un copil care este parial surd sau dintre percepii vizuale i
halucinaii vizuale la un copil a crui printe este preocupat de sntatea ochilor.
IV. Credinele religioase i/sau culturale familiale pot predispune copilul de a retri percepii
neobinuite.
V. Stri emoionale puternice n caz de stres pot conduce la regresie, halucinaii i/sau stri
disociative.
Halucinaiile primare includ urmtoarele:
Halucinaii hipnagogice (tranzitorii, au loc ntre somn i trezire, spre trezire)
Imagini eidetice (capacitatea copilului de a vizualiza sau auzi un obiect mult timp dup a
fost vzut sau auzit; o capacitate ce n mod tipic se pierde cu timpul la pubertate la un copil
fr ntrzieri n dezvoltare sau anamnez de traum)
Prietene imaginar (tipic pentru copii de 3-5 ani, i copilul este contient c acest prieten este
o fantezie i nu e real)
Visuri, comaruri
Iluzii fiziologice/halucinaii izolate (iluzii efemere bazate pe interpretarea greit a
umbrelor, culorilor i micrilor)
Halucinoz (un numr de halucinaii ce au loc pe parcursul unei perioade de timp dar nu
sunt corelate cu vreo cauz cunoscut)
Pentru a determina dac un pacient are o halucinaie secundar sugestiv pentru o etiologie
psihiatric sau medical, clinicianul ar trebui s ia n consideraie contextul deplin al prezentrii
pacientului (Weiner 1961). Tulburrile afective primare sau psihotice ar trebui luate n consideraie
dac pacientul de asemenea prezint simptome afective severe, fie depresive sau maniacale; dac
afectul pacientului nu este congruent, aplatizat, tocit sau grandios; sau dac pacientul are memoria
afectat, agitaie, nelinite, un ciclu somn-veghe tulburat, sau tulburri a memorie, ateniei sau
concentraiei. Dac halucinaiile pacientului sunt acompaniate de distorsiuni perceptuale, micri
automate sau repetitive, pierderi de contiin pariale sau perioade de confuzie, sau dac sunt
precedate de aur vizual, atunci o condiie neurologic primar aa ca epilepsia sau migrenele
trebuie s fie luate n consideraie.
Intervenia
Din cauz c sigurana este pe primul plan, clinicianul ar trebui s micoreze factorul de
anturaj. Dac e posibil, persoane familiare ar trebui s rmn n apropiere, i copilului ar trebui s i
se ofere hran, lichide i activiti distractive aa ca jucrii, jocuri sau materiale pentru desen.
Lucrnd cu un pacient limitat cognitiv care este verbal i fizic agresiv, clinicianul ar trebui s
ncerce s ignore pacientul (de exemplu, s evite contactul vizual, rspunsul verbal i atingerea).
Dac pacientul se apropie de un membru al personalului n timp ce este angajat ntr-un
comportament agresiv sau distrugtor, membrul personalului ar trebui s se mite mai departe de
pacient pentru a limita interaciunea. Totui, membrul personalului trebuie s ia msuri imediate
dac situaia este potenial periculoas pentru pacient sau oricine altcineva. Dac pacientul rmne
agitat, clinicianul ar trebui s ia n considerare unul din medicamentele enumerate n Tabelul 1.
Denumire
Doza
Lorazepam
Clorpromazine
nceputul
aciunii
i.m. 20-30
minute
per os: 30-60
minute
i.m.:
15
minute
per os: 30-60
Timpul de njumtire/
eliminare (ore)
Copii: 11
Aduli: 13
30
Release by MedTorrents.com
53
Haloperidol
Risperidon
Benztropin
Difenhidramin
(Dimedrol)
minute
i.m. 20-30 18-40
minute
per os: 2-3 ore
i.m.: 13 ore
20
i.m.: 15 6-48
minute
per os: 1 or
i.m.: 2 ore
per os: 2-4 ore
2-8
Haloperidol i lorazepam
Pentru agitaie extreme, pentru a obine un nivel nalt de sedare
Haloperidol, lorazepam i benztropin sau difenhidramin
n agitaii extreme, pentru a obine un nivel nalt de sedare i pentru a preveni simptome
extrapiramidale
Haloperidol i difenhidramin
Pentru a obine un nivel nalt de sedare i de a preveni simptome extrapiramidale. Pentru a preveni
sau dac pacientul deja a dezvoltat simptome extrapiramidale, se administreaz oral o doz de
difenhidramin fiecare 6-8 ore pentru a acoperi 48 ore de post-doz a unei singure doze de
haloperidol.
Haloperdiol i benztropin
Pentru a preveni simptome extrapiramidale. Pentru a preveni sau dac pacientul a dezvoltat
simptome extrapiramidale, de a administra o doz oral de benztropin fiecare 8-12 ore pentru a
acoperi pn la 48 ore de post-doz a unei singure doze de haloperidol.
Clorpromazina este asociat cu hipotensiune ortostatic i colaps cardiovascular; de utilizat atent i
de nu administrat n combinaie cu difenhidramin sau benztropin.
Lorazepam este asociat cu depresie respiratorie; de utilizat cu atenie n caz de funciei pulmonar
compromis. De asemenea, lorazepam este asociat cu reacii paradoxale (creterea agitaiei) la copii
mici i copii cu tulburri n dezvoltare/handicap.
Alt medicaie anxiolitic sau antipsihotic
Dac pacientul deja le primete cu rezultate bune, ai putea lua n consideraie administrarea nc a
unei doze.
Urmtoarele momente ar trebui luate n consideraie n alegerea medicamentelor:
Alte medicamente psihoactive sau substane care pacientul le primete curent sau care le-a
primit vreodat
54
Release by MedTorrents.com
55
Release by MedTorrents.com
56
Release by MedTorrents.com
stilul hainelor ctre unul ce e sexual provoctor sau s fac eforturi s ascund dezvoltarea lor
sexual i atractivitatea. Copilul mai n vrst poate dezvolta de asemenea un comportamente
promiscue sau comportamente sexual deviante, s fug de acas, s dezvolte probleme de abuz
alcoolic sau de alte substane, sau s ncerce s se sinucid. Un copil ce este suspectat c ar fi
victima unui abuz ar trebui s fie examinat atent de un pediatru n secia de urgen medical pentru
depistarea semnelor de abuz. Analiza de laborator, culturi, tampoane i imagistic ar putea fi
necesare pentru a fundamenta descoperirile clinice.
Intervenia
Ca de obicei, n lucrul cu victime poteniale ale abuzului, clinicianul ar trebui s men in o
atitudine profesional, ce pretinde ca s fii sensibil, grijuliu, empatic, obiectiv i orientat pe scop i
aciune. Cazurile de abuz fa de copil pot trezi sentimente contratransfereniale puternice n
clinician, care poate s simt mnie fa de pretinsul rufctor i simpatie pentru victim; totui,
clinicianul trebuie s se rein de a fi confruntaional sau acuzator i s menin un sentiment de
calmitate i siguran n cadrul seciei de urgen. Clinicianul trebuie s afle de la ambii, att de la
pacient ct i de la prinii sau ngrijitorii pacientului, detaliile presupusului abuz i ulterior s se
consulte cu ali membri ai echipei psihosociale, echipei spitaliceasc de evaluare a copiilor abuzai
sau ali supervizori pentru a determina localizare/dispensarizarea adecvat.
57
Release by MedTorrents.com
58
Release by MedTorrents.com
GLOSAR
DE SEMNE I SIMPTOME CLINICE PSIHIATRICE
I. Introducere general
Psihiatrii si dezvolt capacitatea de a depista condiiile mintale din cteva motive: pentru a
formula diagnostice exacte, pentru a prescrie tratamente eficiente, pentru a oferi prognostice fiabile,
pentru a analiza problemele psihice ntr-un mod ct mai complet si pentru a comunica fructuos cu
ali clinicieni. Ca s si ndeplineasc toate aceste scopuri, psihiatrii trebuie s devin experi n
domeniul limbajului psihiatriei; trebuie s nvee s recunoasc si s defineasc semnele si
simptomele comportamentale si emoionale; iar dup toate acestea trebuie s devin maestri ai
observrii riguroase si descrierii logice a fenomenelor mintale ale psihiatriei. Multe din semnele si
simptomele psihiatrice si au rdcinile n comportamentul normal si pot s fie nelese ca puncte
diferite de pe un spectru care se ntinde de la normal pn la patologic.
A. Semne. Observaiile si constatrile clinice obiective, cum ar fi constricia afectiv sau
inhibiia psihomotorie a pacientului.
B. Simptome. Experienele [tririle] subiective descrise de bolnavi, cum ar fi dispoziia
depresiv sau lipsa de energie.
C. Sindrom. Grup de semne si simptome care formeaz mpreun o condiie ce poate fi
recunoscut; sindromul poate s fie mai echivoc dect o tulburare sau boal specific.
II. Definiii ale semnelor si simptomelor psihiatrice2
n continuare sunt definite, n ordine alfabetic, o serie de fenomene mintale legate de semne
si simptome.
Abulie: Impuls redus de a aciona si gndi (cu alte cuvinte, absena voinei), n asociere cu
indiferena fa de consecine. Apare prin deficit neurologic, n depresie, n schizofrenie.
Acalculie: Pierderea capacitii de a efectua calcule; nu este cauzat de anxietate sau de
deficitul de concentrare. Apare prin deficit neurologic, n tulburrile de nvare.
Acrofobie: Teama de locuri nalte.
2
Multe din definitiile incluse aici pot sa suscite obiectii din partea psihiatrilor
europeni. Pentru o mai buna cunoastere a semiologiei psihiatrice se
recomanda folosirea unor referinte suplimentare.
59
Release by MedTorrents.com
60
Release by MedTorrents.com
Disocierea ideo-afectiva
61
Release by MedTorrents.com
Blocaj5: ntrerupere brusc a sirului gndirii, nainte de terminarea unui gnd sau a unei idei;
dup o scurt pauz, persoana nu si aminteste ceea ce se spunea sau era pe cale s se spun (mai
este cunoscut si ca furt al gndurilor), frecvent n schizofrenie si anxietatea sever.
Catalepsie: Condiie n care persoana menine poziia corpului n care este pus; se
ntlneste n cazurile severe de schizofrenie catatonic. Sinonim cu flexibilitas cerea sau
flexibilitate ceroas.
Cataplexie: Pierderea temporar brusc a tonusului muscular, cauznd slbiciune si
imobilizare; poate fi precipitat de diferite stri emoionale si este urmat frecvent de somn.
Frecvent n narcolepsie.
Catatonie:
- Agitaie (excitaie) catatonic: Agitaie, impulsivitate si comportament agresiv, de
mare intensitate.
- Posturare catatonic: Asumarea voluntar a unei posturi nepotrivite sau bizare,
meninute n general pentru perioade ndelungate de timp. Poate s alterneze pe
neasteptate cu excitaia catatonic.
- Rigiditate catatonic: Poziie motorie fix si susinut, care este rezistent la
modificare.
Circumstanialitate: Tulburare a proceselor asociative de gndire si vorbire n care
pacientul face digresiuni n amnunte nenecesare si gnduri nepotrivite nainte de a comunica ideea
central. Se ntlneste n schizofrenie, tulburarea obsesiv-compulsiv si unele cazuri de demen.
Vezi si tangenialitate.
Cogniie: Procesele mintale de cunoastere si consientizare; funcioneaz n strns asociere
cu judecata.
Com: Stare de inconstien profund, din care persoana nu poate fi trezit, asociat cu
responsivitate minim sau nedetectabil la stimuli; se ntlneste n leziuni sau boli ale creierului, n
condiii sistemice cum ar fi cetoacidoza diabetic sau uremia si n intoxicaia cu alcool si alte
droguri. Coma poate s apar si n strile catatonice severe si n tulburarea conversiv.
Compulsiune: Nevoia patologic de a aciona conform unui impuls care, dac i se rezist,
produce anxietate; comportament repetitiv6 ca rspuns la o obsesie sau executat n conformitate cu
anumite reguli, far un alt scop n sine dect acela de a preveni producerea unui anumit lucru n
viitor.
Confabulaie: Umplerea inconstient a golurilor de memorie prin imaginarea de triri sau
evenimente far baz faptic, ntlnit frecvent n sindroamele amnestice; trebuie difereniat de
minciun.
Confuzie (stare confuzional): Tulburri ale constienei manifestate prin orientare
dezordonat n raport cu timpul, spaiul sau persoana. Constien 7 : starea de informare curent
(awareness) cu rspunsuri la stimulii externi.
5
6
7
62
Release by MedTorrents.com
Coprolalie: Utilizarea involuntar a unui limbaj vulgar sau obscen. Se ntlneste n unele
cazuri de schizofrenie si n Tulburarea Tourette.
Dj entendu: Deja auzit. Iluzia c ceea ce aude persoana n cauz a mai auzit nainte.
Dj pans: Deja gndit. Condiie n care un gnd ne mai gndit niciodat este considerat n
mod eronat ca o repetare a unui gnd anterior.
Dj vu: Deja vzut. Iluzie de recunoastere vizual n care o situaie nou este considerat
n mod eronat drept o repetare a unei experiene anterioare.
Delir: Certitudine8 fals, bazat pe inferen incorect despre realitatea extern, care este
susinur ferm n pofida probelor sau dovezilor obiective si evidente n sens contrai si n pofida
faptului c ali membri ai culturii respective nu mprtsesc credina respectiv.
Delir bizar: Certitudine fals care este patent absurd sau fantastic (de ex., invadatori din
spaiul cosmic au implantat electrozi n creierul pacientului). Frecvent n schizofrenie. n delirurile
care nu sunt bizare, coninutul se situeaz, de obicei, n domeniul posibilului.
Delir congruent cu dispoziia: Delir al crui coninut se potriveste cu dispoziia (de ex.,
pacienii depresivi care cred c ei sunt rspunztori de distrugerea lumii).
Delir de control: Convingerea fals c voina, gndurile sau sentimentele unei persoane
sunt controlate de fore externe.
Delir de grandoare: Concepie exagerat despre importana, puterea sau identitatea propriei
persoane.
Delir de infidelitate9 : Certitudinea fals c o persoan iubit nu este fidel; uneori se
numeste gelozie patologic.
Delir de persecuie: Convingerea fals de a fi hruit sau persecutat; se constat adesea 10 la
pacienii litigiosi, care au o tendin patologic de a intenta aciuni injustiie din cauza rului
tratament imaginar. Este cel mai frecvent delir.
Delir de referin: Credina fals c purtarea (comportamentul) altora se refer la persoana
celui n cauz si cu evenimentele, obiectele sau ali oameni au o semnificaie particular si
neobisnuit, de regul de natur negativ; deriv din ideea de referin, cnd persoanele simt, n
mod fals, c alii vorbesc despre ele (de ex., convingerea c cei de la TV sau radio vorbesc despre
persoana respectiv). Vezisi transmiterea gndurilor.
Delir de srcie11 : Convingerea fals de a fi srac sau c va fi deprivat de toate posesiunile
materiale.
63
Release by MedTorrents.com
12
Uneori
64
Release by MedTorrents.com
65
Release by MedTorrents.com
Gndire autist: Gndire n care gndurile sunt n mare msur narcisice si egocentrice, cu
accent asupra subiectivitii si nu obiectivittii si fr preocupare pentru realitate; termenul se
foloseste ca sinonim pentru autism si dereism. Se ntlneste n schizofrenie, tulburarea autist.
Gndire concret: Gndire caracterizat nu de abstractizare, ci de lucruri i evenimente
reale i de experien imediat; se ntlneste la copiii mici, la cei care au pierdut sau nu au dezvoltat
abilitatea de a generaliza (ca n unele tulburri mintale cognitive) si la persoanele cu schizofrenie. A
se compara cu gndire abstract.
Gndire ilogic: Gndire care conine concluzii eronate sau contradicii interne; este
psihopatologic numai dac este marcat si dac nu este cauzat de valori culturale sau de deficitul
intelectual.
Gndire magic: Form de gndire dereist; gndire asemntoare cu cea din faza
preoperaional la copii (Jean Piaget), n care gndurile, cuvintele sau aciunile dobndesc putere
(de ex., puterea de a cauza sau mpiedica un eveniment).
Grandiozitate (grandoare)13 : Simminte exagerate despre importana, puterea sau
cunostinele deinute sau despre identitatea proprie. Se ntlneste n tulburarea delirant, strile
maniacale.
Halucinaie: Percepie senzorial fals ce apare n absena oricrei stimulri externe
relevante n modalitatea senzorial implicat.
Halucinaii auditive: Fals percepie sonor, de regul voci dar si alte sunete, cum ar fi
muzic. Sunt cele mai frecvente halucinaii n tulburrile psihiatrice.
Halucinaii congruente cu dispoziia: Halucinaii cu coninut care se potriveste cu
dispoziia depresiv sau cu cea maniacal (de ex., pacienii depresivi care aud voci care le spun c
sunt niste persoane rele; pacienii maniacali care aud voci care le spun c au valoare, putere sau
cunoastere inflaionate).
Halucinaii gustative: Legate de gust.
Halucinaii haptice (tactile): Legate de senzaiile de atingere.
Halucinaii hipnagogice: Halucinaii care apar atunci cnd persoana adoarme; de obicei nu
sunt considerate patologice
Halucinaii hipnopompice: Halucinaii care apar atunci cnd persoana se trezeste din
somn, de obicei nu sunt considerate patologice.
Halucinaii imperative: Perceperea fals a unor ordine crora persoana se poate simi
obligat s li se supun sau crora i este incapabil s li se opun.
13
66
Release by MedTorrents.com
67
Release by MedTorrents.com
Inseria gndurilor: Delirul c n mintea cuiva se implanteaz gnduri, de ctre ali oameni
sau fore.
Insight (nelegere/constientizare, critica bolii"): Recunoasterea constient a propriei
condiii. n psihiatrie se refer la constientizarea [cunoasterea] si nelegerea propriei psihodinamici
si a propriilor simptome de comportament maladaptativ; este foarte important pentru facilitarea
modificrilor personalitii si comportamentului persoanei respective,
ntunecarea contienei: Orice tulburare a constienei n care persoana nu este pe deplin
treaz, alert si orientat. Apare n delirium, demen si tulburarea cognitiv. Alterare a orientrii,
percepiei, si ateniei; se ntlneste n disfunciile cerebrale.
Iritabilitate: Excitabilitate anormal sau excesiv, cu mnie, enervare sau nerbdare usor
declansate.
Jamis vu: Fenomen paramnezic caracterizat de senzaia fals de nefamiliaritate a unei
situaii reale care a mai fost trit anterior.
Judecat: Actul mintal de comparare sau evaluare a opiunilor din cadrul unui set de valori
dat, cu scopul alegerii unui curs de aciune. Dac cursul de aciune ales este consonant cu realitatea
sau cu standarde comportamentale adulte mature, se spune c judecata este intact sau normal; se
spune cjudecata este afectat dac aciunea aleas este clar maladaptativ, dac rezult din decizii
impulsive bazate pe nevoia de gratificare imediat sau dac este n alt mod nepotrivit cu realitatea
msurat potrivit standardelor mature ale adultului.
La belle indiffrence: Literal nseamn frumoasa indiferen"; atitudine nepotrivit de
calm sau lips de preocupare n legtur cu dizabilitatea proprie. Se poate ntlni la pacienii cu
tulburare conversiv.
Logoree: Vorbire bogat (rapid), sub presiune, coerent; vorbitul incontrolabil, excesiv; se
ntlneste n episoadele maniacale ale tulburrii bipolare I. Se mai numeste si tahilogie, verbomanie,
volubilitate.14
Macropsie: Percepia fals c obiectele sunt mai mari dect n realitate; a se compara cu
micropsie.
Manie: Stare a dispoziiei caracterizat prin elaie (euforie), agitaie, hiperactivitate,
hipersexualitate si gndire si vorbire accelerate (fug de idei). Se ntlneste n tulburarea bipolar I.
Vezi si hipomanie.
Manierism: Miscare involuntar de nesters, habitual.
Memorie: Proces prin care ceea ce se trieste sau se nva devine o nscriere n sistemul
nervos central (nregistrarea), unde persist cu un grad variabil de permanen (reinerea) si poate fi
reamintit sau regsit din depozit dup dorin (evocarea).
Memorie imediat (pe termen scurt): Se refer la reinerea imediat (a evenimentelor din
ultimele cteva momente); mai este cunoscut ca memorie de lucru si memorie tampon (buffer).
14
Se mai numeste si tahifemie, iar volubilitatea nu este considerat patologic prin definiie.
68
Release by MedTorrents.com
69
Release by MedTorrents.com
de a comunica verbal n mod adecvat; idei nenrudite si fr legtur ntre ele trec de la un subiect la
altul. Vezi si tangenialitate.
Semne vegetative: n depresie, simptome caracteristice cum ar fi tulburarea somnului (n
special trezirile matinale), scderea poftei de mncare, constipaia, scderea n greutate si pierderea
rspunsului sexual.
Stare confuziv: Perturbarea orientrii n timp, spaiu, sau la persoan.
Stereotipie: Repetarea mecanic continu a unor activiti verbale sau fizice; se ntlneste n
schizofrenia catatonic.
Stupor: 1. Stare de reactivitate descrescut la stimuli si de constient mai puin dect
deplin fa de mediul nconjurtor; ca tulburare a constientei, indic o condiie de com par ial
sau semi-com. 2. n psihiatrie, se foloseste sinonim cu mutism si nu implic neaprat o tulburare a
constientei; n stuporul catatonic, pacienii sunt, de obicei, constieni de ceea ce i nconjoar.
Tangenialitate: Mod de a vorbi indirect, digresiv sau chiar irelevant, n care nu este
comunicat ideea central.
Transmiterea gndurilor: Senzaia c propriile gnduri sunt transmise sau proiectate n
mediu. Vezi si retragerea (furtul) gndurilor.
Tulburare de gndire: Orice tulburare a gndirii care afecteaz limbajul, comunicarea sau
coninutul gndirii; elementul principal al schizofreniei. Manifestrile se ntind de la simplul blocaj
si circumstanialitatea usoar pn la slbirea profund a asociaiilor, incoeren si deliruri; se
caracte rizeaz prin nerespectarea regulilor semantice si sintactice, n dezacord cu educaia
(instrucia), inteligena sau originea cultural a persoanei.
Tic: Miscare muscular involuntar, spasmodic, stereotip a unor grupuri mici de muschi;
se observ n special n momente de stres sau de anxietate, rareori ca rezultat al unei boli organice.
Trans: Stare de reducere a constientei si activitii, asemntoare somnului.
Verbigeraie: Repetarea stereotip si lipsit de sens a unor cuvinte sau propoziii, asa cum
se vede n schizofrenie. Se mai numeste si catafazie. Vezi si perseveraie.
Vorbire sub presiune (pressured speech): Crestere cantitativ a vorbirii spontane; vorbire
rapid, zgomotoas, accelerat, asa cum poate s apar n manie, schizofrenie si n tulburrile
cognitive.
70
Release by MedTorrents.com
Bibliografie:
1.
DSM-IV. Manual de Diagnostic Statistic al Asociaiei Psihiatrice Americane, Bucuresti,
2000.
2.
ICD-10. Clasificarea tulburrilor mentale si de comportament. Bucuresti, 1998.
3.
Kaplan & Sadock. Psihiatrie clinic. Manual de buzunar. Bucuresti, 2001.
4.
Koning F. Petersdorff T, von Hippel C. Kaschka WP (1999): Initial care of psychiatric
emergency patients: Anaesthesist 1999 Aug; 48(8): 542-8.
5.
Laemmel K (1996): Psychiatric emergencies. Schweiz Rundsch Med Prax 1996 Dec 10;
85(50): 1915 20.