Sunteți pe pagina 1din 7

Ministerul Snataii a Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicin i farmacie ,,N. Testemianu

Catedra Medicin Intern- Semiologie


eful Catedrei- Profesor Universitar, dr. hab. t. med.
Constantin Iavorschi

Conductorul grupei- Confereniar Universitar


Malic Alina

Fia de observaie clinic a bolnavului

Studentul curator:Necula Cristina


Grupa 1415, Anul IV,
Facultatea medicin general

Data examinrii: 12.11.14


Data prezentrii: 17.11,14
Nota:

Chiinu 2014

ANAMNEZA
I. Date generale

Numele i prenumele: T.A


Vrsta: 33 ani(16.10.1981)
sexul: masculin
Domiciliu:or.Chisinau
Profesia, specialitatea: director:SRZ Vrajitorii
Data i ora internrii:01.09.2014,ora:11:00

Diagnostic la internare:Depistat activ.Tuberculoza pulmonara infiltrativa a S1,S2,S6 pe


dreapta,faza evolutiva,BAAR neg.(MDR cultura sputa din03.07.14)caz
II. Acuzele bolnavului.
La momentul examinrii pacientul prezint urmtoarele acuze:
Tuse,subfebrilitate,inapetenta,scaderea greutatii(de la 90 kg la74 kg),dispnee,uneori mentioneaza junghi toracic.
III. Istoricul actualei boli.
Spitalizat repetat din cauza progresarii procesului de tuberculoza infiltrative pe dreapta,BAAR abs..Depistat in
04.03.2014,in urma efectuarii MRC profilactic.Din 04.03.2014-29.07.2014 sa tratat ambulatoriu HRZE,pentru
progresarea procesului radiologic.Pe data de 29.07.2014 internat ,a urmat acelasi tratament.Externat 25.08.2014
si spitalizat in sectia maxilo-faciala a spitalului de urgenta cu ds. De afectieune inflamatoria a
maxilarului.Spitalizat repetat dupa externare in sp.nr:1 si a urmat tratamentul cu HRZE.
IV. Anamneza(istoricul) vieii.
1. Date biografice succinte: S-a nscut n Moldova, fiind primul copil n familie din doi. A crescut i s-a
dezvoltat conform normelor. Condiiile de trai n copilrie au fost satisfacatoare. Capacitatea de nvtur satisfacatoare. n copilrie a corespuns grupului de vrst conform dezvoltrii fizice. Alimentaia suficient n
cantitate, de 4-5 ori pe zi. Consumul de lichide normal.
2. Condiii de munc: i-a inceput activitatea de munc la 16 de ani in construstie,apoi dupa finisarea studiilor
angajat in calitate de director la SRZ,,Vrajitorii,,,. Lucreaz cte 8 ore pe zi respecnd zilele de odihin i
concediile.
3. Antecedente personale fiziologice: Maturizarea sexual a nceput conform virstei.necasatorit
4. Deprinderi nocive: Bolnavul fumeaz de la 18 ani, nu se drogheaz, consum alcool ocazional. Nu a men ionat
abuzul de cafea, sare sau alte buturi cu efect tonizant.
5. Antecedente personale patologice :boli cu transmitere sexual,hepatit viral, boli infecioase i parazitare nu a
avut. Contact cu persoanele de TBC neaga.Mentioneaza interventie chirurgicala maxilo-faciala in urma
osteomelitei cronice posttraumatice a mandibulei complicata cu abces laterocervical pe stinga in august 2014.
6. Anamneza alergologic:Bolnavul neag prezena reaciilor alergice fa de produse alimentare, nepturi de
insecte, fa de anumite animale sau plante, vaccinuri sau medicamente.
7. Anamneza de asigurare social: are poli de asigurare. Pierderea capacitatii de munca n-a suportat niciodat.
8. Antecedente eredocolaterale: Neaga
9. V. Starea prezent.
1.Inspecia general
-Starea general a bolnavului: este satisfacatoare deorece s-a adresat singur la medic nefiind condus de cineva,se
poate autodeservi singur. Starea semigrav , grav, foarte grav nu s-a depistat.
-Contiinta: clar deoarece raspunde adecvat la ntrebari , se orienteaz n spaiu i timp. Starea soporoas,
stuporoas, coma,delir, halucinaii sunt absente.
-Poziia: este activ deoarece poate sa-i modifice poziia n funcie de circumstan e. Pozi ia pasiv, forat nu se
observ.
-Faa : obinuit , nu se atesta rubeoza(-hiperemia pielii fetei in regiunea pometilor obrajilor, arcadelor
supraorbitale,mandibulei,conditionata de dilatarea vaselor sanguine ale pielii, precum si xantoza- culoarea galbuie a
palmelor si talpilor ca rezultat al dereglarii proceselor de tranzitie in ficat a carotinei in vitamina A si a acumularii
carotinei in piele. fata trista, iritata, trismus, edematiata, ,,hipocratica,, acromegalica.

-Tipul constituional: normostenic caracterizat prin unghiul epigastra un unghi drept, dimensiunea anteroposterioara este mai mica decit cea laterala. Tipul astenic si hiperstenic- absente. Masa corporala: 74 kg.
-Tegumentele i mucoasele vizibile: -pielea este roza, curata, uscata. Pielea acoperita cu leziuni de grataj,cu eruptii,
depigmentata, cu ulceratii, fistule, cicatrice,,,stelute vasculare,, hiperemica, palida, pamintie, cianotica,icterica,
bruna-cenusie sau cafenie nu se evidentiaza. --Fanere: prul cu luciul pstrat,fara regiuni de alopetie, unghiile cu forma semiovala, roz-pale, cu luciul pstrat, puls
capilar nu se determin. Unghii cu aspect de sticl de ceas, haurate,stratificate, fragile si alte dereglari trofice nu se
observa.
-esutul adipos:Regiuni de depuneri ale esutului celular subcutanat mai exagerat nu se determin.
-esutul celular subcutanat: Edemele pe membrele inferioare i n regiunea sacral absente.
-Sistemul ganglionar limfatic. Ganglionii limfatici occipitali, auriculari posteriori, submandibulari, mentonieri,
cervicali anteriori i poteriori, supra- i infraclaviculari, axilari, cubitali, inghinali, poplitei nu sunt mri i n volum i
nu se palpeaz, durere absent la palpare.
-Capul: Proportionalitatea pastrata, puncte dureroase la apasarea pe regiunile anterioare a fetei maxilara si frontala,
sinusurilor si apofizelor mastoide lipsesc.
-Gtul: Este disproportional. Absena deformaiilor n aceasta regiune,glanda tiroid n norm. Pulsatia patologica a
arterelor carotide si turgecenta venelor jugulare nu au fost observate.
-Muschii: Sunt bine dezvoltati,putere si rezistenta scazuta,fara regiuni de atrofie, indolori la palpare.
-Oasele: Nu sunt prezente deformatiuni, durerile la apasare si percutie lipsesc.Forma degetelor fiind
normala,schimbarea lor sub forma de betisoare de toba(degete hipocrate) nu s-a depistat.
-Sistemul Articular :Forma articulatiilor pastrata,miscarile atit active cit si pasive au fost efectuate in volum deplin,
indolore, fr crepitaii.Tumefierea esuturilor ambiante lipsesc,n momentul palprii nu au fost mentionate dureri.

1.APATATUL RESPIRATOR

ACUZELE:
Dispnee expiratorie, de intensitate medie n timpul unui efort fizic sau cnd urc scrile,tuse, sputa, uneori dureri
in cutia toracica pe dreapta.
Inspecia
Lipsesc secretiile nazale , respiratia nazala nu este afectata,lipsesc punctele dureroase in regiunea fetei,ostomastoidiana si sinusurilor anterioare.
Nasul :respiratie nazala libera, aripile nasului nu participa la respiratie , lipseste herpesul nazal,eliminari din nas
absente.
Vocea : schimbata,ragusita,afonia nu a fost depistata.
Cutia toracica:normostenica , fosetele supra si subclaviculare nivelate,Hemitoracele sting ramine putin in urma in
actul de respiratie fata de cel drept.Retractia spatiilor intercostale in inspiratie si scapulae alatae nu au fost
evidentiate.
Tipul respiratiei : toracic ,ritmul 20 respiratii pe minut,respiratiile fiind frecvente si profunde,de amplitudine
mare. Muchii auziliari nu particip la respiraie.
Palparea
Elasticitatea hemitoracelui sting este pastrata iar a cel drept de rigiditate marita.Vibraiile vocale snt accentuate
pe hemitoracele drept. Se determin durere i ncordare a muchilor toracelui, spatelui i brahiali simptomul
Pottenger pozitiv.

Percuia

La percutia comparativa a plaminilor sa depistat submatitate in limita superioara a plaminului drept,plaminul


sting fara schimbari patologice.
La percutia topografica :
1.inaltimea apexurilor pulmonare din partea :
A.anterioara dreapta, stinga :3 cm mai sus de mijlocul claviculei.
B.posterioara dreapta , stinga:7 cm lateral C7.
2.latimea cimpurilor Kronig :5-6 cm pe m.trapezoid.

3.determinarea limitelor inferioare pulmonare pe liniile topografice clasice :


A

Parasternala

Spatiul Vintercostal

-------

Medio claviculara

Coasta VI

-------

Axilara anterioara

Coasta VII

Coasta VII

Axilara posterioara

Coasta VIII

Coasta VIII

Axilara medie

Coasta IX

Coasta IX

Scapulara

Coasta X

Coasta X

Paravertebrala

Apofiza spinala a
vertebrei 11 toracice

Apofiza spinala a
vertebrei 11 toracice

4.determinarea mobilitatii inferioare a plaminilor pe linia axilara medie bilateral:


Distanta de la punctul de maximum inspir pina la punctul de maximum expir:7 cm.
5.Hilul pulmonar:3 cm lateral de Th4.

Auscultaia
Caracterul Respiratiei: Pe toata aria cimpului pulmonar sting murmur vezicular,nu au fost evidentiate respiratia
aspra,suflu tubar fiziologic sau patologic,respiratie bronhoveziculara,suflu amforic,diminuarea zgomotelor sau
absenta lor. Pe aria cimpului pulmonar drept la nivelul lobului superior respiratie diminuata,zgomote respiratorii
supraadaugate :raluri umede la nivelul lobului superior al plaminului drept.
Zgomote respiratorii supraadaugate precum raluri uscate,crepitatia,frotatie pleurala,frotatia pleuropericrdardiaca lipsesc.
Bronhofonia este simetrica si uniforma in ambele semitorace.

PLANUL EXPLORRILOR DE LABORATOR, INSRUMENTALE I SUPLIMENARE


Pentru precizarea diagnosticului i efectuarea diagnosticului diferenial se recomand efectuarea urmtoarelor
investigaii:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

analiza sputei la BAAR


Rentgenografia de ansamblu a cutiei toracice
analiza general a sngelui
analiza general a urinei
analiza biochimic a sngelui ( probele hepatice )
analiza maselor fecale la ou de helmini
spirograma
ECG
determinarea sensibilitii micobacteriilor la diverse tuberculostatice

Analize generale
Rezultatele investigaiilor de laborator i instrumentale:
Analiza sputei la BAAR:
Data colectrii
03/04/2009
03/07/2014
13/07/2014
Sput veritabil cu aspect muco-purulent.

Rezultatul
negativ
negativ
negativ

Descrierea Rentgenografiei:
Pe dreapta depuneri de grupe de opacitati nodulare si macronodulare de intensitate medie neomogene cu contur
imprecis linfangita spre hil. n dinamic cu 10/08/2014 cavitatea distructiv pe stnga s-a micorat, ins au
aprut opacitai nodulare noi.
Hemoleucogramele:
02/09/2014
Hb 134
Er 4,2*10
IC 0,96
Leucocite 8,5
N/segm 2
Segm 63
E1
Lf 25
M9
VSH 27 mm/or
02/09/2014
Hb 142
Er 4,5*10
IC 0,95
Leucocite 5,4
N/segm 4
Segm 64
E1
Lf 29
M2
VSH 18 mm/or

Analiza general a urinei:


22/09/2014
cantitate 100 ml
culoare: galben
proteine: neg
glucoz: neg
densitatea: 1017
transparent
reacia: acid
epiteliu: 2-5
leucocite: 4-6
eritrocite nemodificate: 10-12
22/10/2014
cantitate 100 ml
culoare: galben
proteine: neg
glucoz: neg
densitatea: 1010
transparent
reacia: acid
epiteliu: 2-5
leucocite: 3-7

Analiza biochimic a sngelui:


10/07/2002
ALAT 28,7
ASAT 36,3
proba cu timol 3,3
bilirubin 10.0
direct
indirect 7,5
Analiza maselor fecale la ou de helmini:
12/007/2014
Negativ
Spirograma:
Dereglri moderate restrictive ale funciei ventilaiei pulmonare.
ECG:
FCC 50/min
R-R - 1,2"
QRS 0,4"
QT 0,38"
Concluzie: Bradicardie sinusal. Axa electric a cordului puin deviat spre stnga.
Determinarea sensibilitii micobacteriilor la diverse tuberculostatice:
Preparat
Sensibil
Rezistent
Izoniazida
+

Rifampicina
Etambutol
Streptomicina

+
-

+
+

Diagnostic diferenial:
Se cere efectuarea diagnosticului diferential al tuberculozei pulmonare infiltrative cu urmatoarele
patologii:Pneumoniile
bacteriene,abcesul
pulmonar,cancerul
periferic,infiltratele
eozinofilice,echinococul,tumorile benigne,chisturile,cancerul central cu atelectazie.

Diagnosticul clinic:
Pe baza datelor anamnestice colectate: stabilirea primului diagnostic de tuberculoz pulmonar, nerespectarea
de ctre bolnav a regimului de tratament ambulator; a datelor subiective - tuse matinal cu expectoraii cu
caracter muco-purulent, astenie marcata, scdere ponderal, transpiraii nocturne abundente, inapetenta ,durei
toracice ,dispnee,junghi toraci; i obiective datele auscultative i percutorii; ct i a datelor investigaiilor de
laborator: Rentgenologice, analiza sputei , hemograme, determinarea sensibilitii se monteaz urmtorul
diagnostic clinic:Pneumonie pulmonara infiltrativa,s1,s2,s6 a lobului superior pe dreapta,faza evolutiva,BAAR
-,IR-gr.1.

Plan de tratament:

1. Regim activ, se recomand plimbri frecvente la aer liber, alimentaie de 4 5 ori/zi, biologic
echilibrat, dieta Nr 11.
2. Bolnavul face parte din linia I de tratament; se recomand utilizarea urmtoarelor tuberculostatice
linia ll
Kanamycina
Amicacina
Capreomycina
Streptomycina
3. Administrarea hepatoprotectoarelor riboxin i/v, esseniale per os; vitaminelor Vit C, Vit B12, Vit
B6, analgezicelor neopioide metamizol, baralgin, diclofenac sodic la necesitate.
4. Monitorizarea permanent a funciilor hepatice.

Jurnal:
12/11/2014
Starea general a bolnavului satisfctoare. Aparatul respirator respiraie aspr pe toat aria pulmonar
dreapta, frecven respiratorie 24/min. Zgomote cardiace ritmice, regulate, FCC-56/min. Abdomenul suplu,
indolor. Bolnavul nu prezint acuze noi. Starea general fr modificri n dinamic.
Pronostic:
Pronosticul pentru via nefavorabil: chiar i n caz de respectare strict a regimului de tratament n i nafara
staionarului boala evoluiaz grav