Pacient 1 - PLAN DE NGRIJIRE

I. CULEGEREA DATELOR
DATE GENERALE
Nume : S
Prenume : D
Sex: masculin
Vrsta: 59 ani
Stare civil : cstorit
Ocupaia: pensionar
Naionalitatea : romn
Religia: ortodox
Alergii : nu prezint alergii alimentare sau medicamentoase
Proteze : prezint protez dentar mobil
Aspectul faciesului : facies palid
Acuitate vizual : miopie VOD=1/2ccp;VOS=1/2ccp(- 2dsf)
Acuitate olfactiv i gustativ : percepe mirosul i gustul
Acuitate auditiv : n limite fiziologice
Sensibilitate tactil : integr
Acuitate dureroas : dureri colicative n etajul abdominal
superior (n epigastru)
Semne particulare : cicatrice postcolecistectomie
Mobilizare : bun, fr mijloace ajuttoare
Grup sanguin 0(I), Rh pozitiv
ROT: prezente bilateral
DATE VARIABILE
Domiciliu : localitatea Racaciuni, judeul Bacau.
Condiii de locuit : locuin salubr, din crmid, cu 4 camere
i dou anexe, iluminare electric, locuiete mpreun cu soia.

 Condiii psihosociale : pacientul prezint o stare de disconfort

i anxietate moderat, stare de contien, accept rolul de bolnav
Sursa de susinere: familia constituit din soie i 2 copii
cstorii care-l viziteaz zilnic, ncurajndu-l i susi nndu-l n
procesul de vindecare.
Data internrii : 21.03.2013 ora 13.00
Data externrii : 27.03.2013 ora 12.30
Antecedente heredo- colaterale : neag bolile infecto- contagioase
i der mato- venerice n familie
Antecedente personale patologice : ulcer duodenal de 10-15 ani
Antecedente personale chirurgicale : colecistectomie n ur m cu
2 ani.
MOTIVELE INTERNRII
- dureri colicative n regiunea epigastric
- grea, vrsturi ali mentare i bilioase postprandiale tardive
~200ml
- pirozis
- astenie fizico- psihic progresiv
- transpiraii abundente i reci
- cefalee, ameeli
- insomnie
- anxietate moderat
ISTORICUL BOLII
Pacientul n vrst de 59 ani cu antecedente de ulcer duodenal
cronic

de

10-15

ani,

datorit

nerespectrii

tratamentului

din

ambulator i a regimului igieno-dietetic, de aproximativ o sptmn

acuz dureri n etajul abdominal superior pe un fond de astenie
fizico- psihic progresiv i asociate cu cefalee, transpiraii reci,

grea i vrsturi alimentare i bilioase postprandiale tardive,

insomnie, anxietate moderat, motiv pentru care se interneaz pe
secia

de

gastroenterologie

pentru

investigaii

tratament

de

specialitate.
EX AMEN CLINIC GENERAL
Stare general : pacient afebril T=36,7C
Tegu mente i mucoase : palide i umede
esut i sistem musculo- adipos : nor mal reprezentat
Sistem gangliono-li mfatic : nepalpabil, nedureros
Sistemul osteo-articular : integru
Aparat respirator :
- torace normal conformat,
- ambele hemitorace prezint micri si metrice de ridicare i
coborre n timpul inspiraiei i expiraiei
- respiraia: de tip abdominal, rit mic, profund, ampl, liber pe
nas, frecvena R=21/min
Aparat cardiovascular :
- cord n limite le vrstei
- ocul apexian n spaiul V intercostal stng pe linia medioclavicular,
- aria matitii cardiace n limite normale
- zgomote cardiace rit mice,
- TA = 135/80 mmHg, P=84/minut
Aparat digestiv i anexe :
- abdomen suplu, elastic, mobil cu mi crile respiratorii, dureros
la palpare n epigastru i hipocondrul drept
- ficat situat la 3 cm sub rebord, de consisten crescut; splin
nepalpabil
- tranzit intestinal fiziologic

- apetit di minuat
Aparat uro- genital :
- morfofuncional aparent normal
- loji renale libere, nedureroase, rinichi nepalpabili
- miciuni fiziologice 5-6/zi
Sistem nervos central : echilibrat psihic, orientat temporospaial
ELEMENTE DE IGIEN
Obiceiuri alimentare :
Pacientul

neglijeaz

orarul

meselor

dieta

impus,

de

aproximativ 3 luni. Se alimenteaz des pentru a i se cal ma durerea

din regiunea epigastric.
Alimente preferate: nu are
Lichide preferate: ceaiuri din plante, cantitatea de lichide
ingerate ~ 1500ml/zi
Elim inri
scaun :
- frecvena 1 scaun/zi,
- orar: dimineaa dup trezire
- for ma cilindric,
- consisten pstoas, omogen, n funcie de ali mentaie
- culoarea brun,
- miros fecaloid.
urina :
- miciuni fiziologice: 5-6 miciuni pe zi,
- cantitatea 1200 - 1400 ml/24 ore,
- culoare galben ca paiul,
- miros amoniacal
- ritmul: 2/3 din numrul miciunilor ziua, 1/3 noaptea

 diaforeza :
- transpiraii reci, abundente
- miros acru, neptor
- cantitatea: 250 ml
vrsturi :
- postprandiale cu coninut alimentar i bilios
- culoare galben-verzui
- orarul: tardive, la 2-3 ore dup mese
- cantitatea 200ml/zi
- miros: acru-acid
expectoraie : absent
Obinuine igienice : pacientul este independent n satisfacerea
ngrijirilor igienice zilnice.
Activiti de recreare : pacientul i petrece timpul liber n
compania nepoilor, i plac pli mbrile n mijlocul naturii.
Stare m ental : orientat temporo- spaial.
Date antropom etrice : G=67 Kg
=1,72m
Diagnostic medical
Ulcer duodenal cronic n puseu acut dureros, cu ni
II. ANALIZA I INTERPRETAREA DATELOR
PROBLEME ACTUALE
-

dureri

colicative

regiunea

epigastric

cu

iradiere

hipocondrul drept, cu caracter neperiodic, suportabile, apar noaptea i

di minu la ingerarea de ali mente
- grea, vrsturi ali mentare i bilioase postprandial, tardiv
200ml
- cefalee frontal, ameeli, astenie fizico- psihic progresiv

- pirozis
- transpiraii abundente i reci
- anxietate moderat
- insomnie
PROBLEME POTENIALE
- hemoragie digestiv superioar
- perforaie
- stenoz
- malignizare
- deshidratare

PLAN DE NGRIJIRE
DIAGNOSTI

OBIETIV

INTERVENIILE
ASISTENTEI
PROPRIU I DELEGAT

Pacientul
s prezinte
o diminua re a dureri lor n de curs de 2-3
zile.

Rol propriu:
- asigur condiii de microcli mat cu salon curat,
aerisit i temperatura opti m de 18-20C, fr cureni
de aer.
- asigur pacientului repausul fizic i psihic n
perioada dureroas i obligatoriu postprandial.
- manifest nelegere fa de suferina pacientului;
ajut pacientul s descrie corect durerea i s sesizeze
momentele de remi sie sau exacerbare.
- evaluez caracteristicile durerii: debut i durat,
localizare, iradiere, intensitate i caracter, factorii
care o declaneaz sau o agraveaz.
- ajut pacientul s descrie durerea dndu-i exemple,
fcnd analogii.
- sftuiesc pacientul s se relaxeze, s practice o
respiraie
abdominal
de
5-10
minute
dup
admini strarea de analgezice.

C NURSING
1.Disconfort,du
rere
abdom inal:
Cauza :
- alterarea inte gritii
mucoasei
gastro-duode nale
Manifestri :
- dureri colica tive n epigas tru,
neperiodice, ce
apar la 1-2 ore
postprandial i
noaptea i ca re
diminu la in gestia ali men telor
- pirozis
foame
dureroas

CU

ROL EVALUARE
21.03.2013
ora 13
Pacientul
acuz
dureri coli cative la
nivelul epigastrului

Ora 14
Dup adminis trarea
analgezicelor,
antispasticelor
se
observ o uoa r
ameliorare
a
durerilor.

Ora 18

Dup
dispariia
efectului medi caiei
durerile
s-au
accentuat.
Se
Rol delegat:
din
- la indicaia medicului pregtesc materialele admini s treaz
necesare i pacientul pentru a recolta snge n nou analgezice.
vederea examenelor de laborator: hemogram,
hematocrit,
VSH,
leucocite,
glicemi e,
uree,
creatinin,
fosfataz
alcalin,
TGP,
TGO,
Colesterolemie, bilirubinemie total i direct,

DIAGNOSTI
C NURSING

OBIETIV

INTERVENIILE
ASISTENTEI
PROPRIU I DELEGAT

CU

ROL EVALUARE

proteinograma, electroforeza i urin pentru examen

sumar de urin.
- pregtesc n rol delegat pacientul pentru examene
paraclinice EKG, echografie abdominal, radioscopie
pulmonar, radioscopie gastro-duodenal
- n ziua internrii, admini strez la indicaia
medicului perfuzie litic cu:
Ser glucozat 5% 1000ml
Scobutil 1f (1f=1ml)
Papaverin 1f (1f=1ml)
Algocalmin 1f (1f=2ml)
Zantac 3f (1f=2ml) 1f 7:13:19
- din a doua zi admini strez urmtoarea medicaia cu
rol delegat:
Scobutil 3 cp/zi 1cp 7:13:19
Papaverin 3cp/zi 1cp 7:13:19
Algocalmin 3cp/zi 1cp 7:13:19
Ranitidin 3cp/zi 1cp 7:13:19
- observ efectul medicaiei asupra organismului
- menin interveniile cu rol propriu i delegat i n
zilele urmtoare

Ora 22
Durerile
au
diminuat
dup
admini strarea
analgezicului.
22.03.2009
ntre
orele
23-6
pacientul
pre zint
dureri suportabile.

Ora 12
Durerile
au
diminuat dar nu n
totalitate.

Ora 18
Durerile epi gastrice
reduse.

Ora 22
Pacientul nu mai
prezint dureri.
23.03.2009
Pacientul nu mai
acuz
dureri.
Obiectiv realizat.

DIAGNOSTI

OBIETIV

INTERVENIILE
ASISTENTEI
PROPRIU I DELEGAT

Pacientul
s fie me najat fizic
i psihic n
timpul vr sturii.
Pacientul
s prezinte
o stare de
bine
fr
greuri
i
vrsturi,
n
ter men
de 8 ore.

Rol propriu :
- menajez fizic i psihic pacientul n timpul
vrsturii
- protejez lenjeria cu muama i alez
- aez pacientul n decubit dorsal cu capul ntr-o
parte aproape de marginea patului dup ce nainte lam izolat cu un paravan de restul salonului
- ndeprtez proteza dentar mobil a pacientului i i
aez sub brbie o tvi renal. Cnd apare vrstura
cu o mn i in tvia sub brbie iar cu cealalt
susin fruntea bolnavului
- dup ncetarea vrsturii ofer pacientului un pahar
cu ap pentru cltirea cavitii bucale i apoi
ndeprtez tvia renal
- apreciez macroscopic aspectul i cantitatea
vrsturii i informez medicul despre aceasta
- pentru a atenua greaa sftuiesc pacientul s inspire
profund
- supraveghez funciile vitale i vegetative: puls,
tensiune arterial, respiraie, temperatur, diurez,
scaun, greutate corporal i le notez n foaia de
observaie.
Rol delegat :
- n ziua internrii, la indicaia medicului
admini strez medicaie si mptomatic:
Metoclopramid 1f intramuscular (1f=2ml)

C NURSING
2.
Deficit
de
volum lichidian
C a uz a :
- a l t e r a r e a mu c o a sei digestive
Manifestri:
- greuri
vrsturi
de
origine periferic,
cu
coninut
alimentar
i
b i l i o s , 2 0 0 ml .

CU

ROL EVALUARE
21.03.2013
ora 13
Pacientul pre zint
greuri i vrsturi
i
i
se
admini streaz
antiemetice.

Ora 21
Dup adminis trarea
antieme ticului,
greaa i vrsturile
au disprut.
22.03.2013
Pacientul nu mai
prezint
vrsturi
ci doar o uoar
grea.
23.03.2013.
Pacientul prezint o
stare de bine fr
grea i fr vrsturi.

Obiectiv realizat.

DIAGNOSTI

OBIETIV

C NURSING

3D e f i c i

de

a l im e n t a t i e :
C a uz e :
- greuri
vrsturi
alimentare i bilioase
p os t p r a n diale tardive
- inapeten
Manifestri:
- astenie fizicops i h i c p r o g r e s i v
paloarea
t e g u me n t e l o r

Pacientul
s rectige
apetitul
treptat.
Pacientul
s aib o
alimentaie
corespunz
toare canti tativ
i
calitativ.
Evaluare
zilnic.

INTERVENIILE
ASISTENTEI
PROPRIU I DELEGAT

CU

ROL EVALUARE

- din a doua zi de la internare, administrez la

indicaia medicului:
Metoclopramid 3cp/zi 1cp 7:13:19
Vitamina C 2 0 0 3 cp/zi 1cp 7:13:19
Glubifer 3 cp/zi 1cp 7:13:19
- observ efectul medicaiei
- menin interveniile cu rol propriu i delegat i-n
zilele urmtoare
Rol propriu :
- aerisesc salonul naintea fiecrei mese
- prezint meniul atractiv pe o tav protejat cu un
ervet curat
- ajut pacientul s adopte o poziie comod cu partea
cefalic a patului ridicat
- pe ti mpul vrsturilor suprim alimentaia pe cale
oral i alimentez parenteral cu glucoz izotonic,
vitamine, soluie de electrolii
- dup ncetarea vrsturilor, rehidratez pacientul
treptat cu cantiti mici de lichide reci oferite cu
linguria, n special lapte cte 200 ml la 2 ore
interval iar n cursul nopii la 4 ore ori de cte ori
este necesar. Dup fiecare pahar cu lapte pe care l
bea i ofer pacientului ap alcalin pentru a-i clti
gura
- regimul aliment ar este un regim etapizat, bolnavul
pri mete supe de orez strecurate, supe mucilaginoase,

21.03.2013.
P a c i e n t a l i me n t a t p a renteral
cu
soluie
electrolitic, ser gluc o z a t , v i t a mi n e .

22.03.2013.
Pacient
ali men tat
per os cu alimen taie
hi dric,
respectnd regimul
impus de boal.
23.03.2013.
Pacientul res pec t
regi mul
ali men tar
i
pri mete
un
regi m hidric.
24.03.2013.
Pacientul
este
alimentat per oral,

DIAGNOSTI
C NURSING

OBIETIV

INTERVENIILE
ASISTENTEI
PROPRIU I DELEGAT

CU

ROL EVALUARE

preparate cu lapte i unt, gri, fulgi de orez, ou

fierte moi
- fracionez necesarul caloric n trei mese principale
i dou gustri, administrate la orele:
Mic dejun ora 8
Prnz ora 13
Cina ora 19
Gustarea I ora 10.30
Gustarea a II-a ora 15
- nu insist pentru a consuma ntreaga cantitate de
alimente
- fac bilanul zilnic ntre ali mentele ingerate i
eliminri
- administrez n rol delegat medicaia prescris n
raport cu orarul meselor:
Antiemetice nainte de mese
Fer meni digestivi n ti mpul mesei
Restul medicaiei post ali mentar
- menin interveniile cu rol propriu i delegat i-n
zilele urmtoare
4 . D i a f or e z a
Pacientul
- explorez obiceiurile pacientului n legtur cu
C a uz a :
s prezinte cunoaterea i respectarea nor melor de igien
- dureri colica tive
tegument e
- planific un program de igien cu pacientul adaptat
n
regiunea
i mucoase la starea sa fizic
epigastric
curate.
- observ modul n care pacientul i efectueaz
Manifestri:

nutriio nal.
25.03.2013.
Pacientul pri me te
o ali men taie hidrolacto-zaharoas.
26.03.2013.
Pacientul revi ne la
alimen taia
obinuit i mpus de
regimul de cruare
a
stomacului
i
duodenului.

n urma inter veniilor

curen te,
pacientul
prezint
tegument e
i
mucoase
curate.

DIAGNOSTI

OBIETIV

C NURSING

INTERVENIILE
ASISTENTEI
PROPRIU I DELEGAT

CU

ROL EVALUARE

- t r a n s p i r a i i r e c i , Evaluare la toaleta zilnic

Obiectiv realizat.
abundente,
2 zile.
- asigur temperatura camerei de 20-22C i a apei 37localizate
la
38C favorabil efecturii toaletei zilnice
nivelul
axilei,
- asigur mbrcminte uoar i comod
p a l me l o r.

5 . Tul b u r ar i a l e
r i tm u lu i
de
somn:
C a uz e :
- nelinite
- cefalee
dureri
epigastrice
Manifestri:
- ore insuficien te
d e s o mn c a l i t a t i v
i cantitativ

Pacientul
s prezinte
un
somn
calitativ i
cantitativ
n
limite
fiziologice
7-8 ore pe
noapte.
Evaluare la
24 ore.

- nv pacientul s poarte osete din bumbac

(absorbante) i s le schimbe frecvent
- educ pacientul s- i menin igiena riguroas a
plicilor i spaiilor interdigitale
- contientizez pacientul n legtur cu importana
meninerii curate a tegumentelor, pentru prevenirea
mbolnvirilor
- menin interveniile programate
Rol propriu :
- menin condiiile necesare somnului, respectnd
dorinele i deprinderile pacientului
- observ dac perioadele de relaxare, odihn sunt n
raport cu necesitile organismului i ntocmesc un
program de odihn corespunztor organismul ui
- nltur stimulii externi: auditivi, vizuali ce ar putea
perturba somnul pacientului
- nv pacientul s practice tehnici de relaxare,
exerciii respiratorii cu 5-10 minute nainte de
culcare
- observ i notez calitatea, orarul somnului i gradul
de satisfacere a celorlalte nevoi.
Rol delegat:

22.03.2013.
Pacientul a avut un
somn
agitat
cu
treziri frecvente n
cursul nopii.
23.03.2013.
Pacientul
a
prezentat un somn
medica mentos.
24.03.2013
Pacientul
a
beneficiat de 7-8
ore
de
somn

DIAGNOSTI
C NURSING

OBIETIV

INTERVENIILE
ASISTENTEI
PROPRIU I DELEGAT

CU

ROL EVALUARE

- la indicaia medicului admini strez:

Fenobarbital 1f intramuscular ora 21 (1f=2ml)
- observ efectul medicaiei
- menin interveniile cu rol propriu i delegat ct
timp este nevoie
6.
An x i e t a t e Pacientul
Rol propriu :
m o de r a t
s
fie - favorizez adaptarea pacientului la noul mediu
C a uz a :
echilibrat
- identific cu pacientul cauzele anxietii
necunoterea
psihic
n - asigur un climat de calm i securitate, creez un
p r o g n os t i c u l u i
decurs de 2 climat de nelegere empatic
bolii
zile.
- pregtesc pacientul din punct de vedere psihic
Manifestri:
- nelinite
pentru
investigaiile
paraclinice
i
pentru
- agitaie
admini strarea tratamentului
- team
- ncurajez pacientul pentru a-i nltura anxi etatea
- cefalee frontal
cauzat de spitalizare
- pun pacientul n legtur cu bolnavi ce prezin t
aceeai afeciune pentru ca prin schimb de experien
pacientul s capete ncre dere n vindecare
- ncurajez relaia pacientului cu familia permind
acesteia s fie ct mai mult posibil alturi de pacient
Rol delegat:
- la indicaia medicului admini strez
Hidroxizin 1dg/zi
- observ efectul medicaiei
- menin interveniile cu rol propriu i delegat i n

calitativ,
fr
treziri
nocturne,
odihnitor.
21.03.2013.
Pacientul
este
nelinitit, temtor,
agitat.
22.03.2013 .
Anxietatea
pacientului
s- a
diminuat dar este
nc prezent.
23.03.2013.
Pacientul
este
echilibrat din punct
de vedere psihic i
anxietatea
a
disprut.

DIAGNOSTI

OBIETIV

C NURSING
7. Dificultatea de
a
p ar t i c i p a
la
activiti
religioase
C a uz a :
- spitalizarea
Manifestri:
- i mp o s i b i l i t a t e a
de a participa la
activitile
grupului religios
de care aparine
8. Deficit de cun o t i n e n l e g t u r c u m en i n e rea sntii
C a uz a :
inaccesibili tatea la informaii

Pacientul
s benefi cieze
de
modaliti
de
practica re a
religiei pe
perioada
spitalizrii

Pacientul
s acumu leze cuno tine
sufici ente
despre
boal
pe
Manifestri:
toat
cunotine
durata
insuficiente
despre
r e g i mu l spitalizrii.
a l i m e n t a r,
evoluia
tratament.

bolii,

INTERVENIILE
ASISTENTEI
PROPRIU I DELEGAT

CU

ROL EVALUARE

ur mtoarele zile
- determin pacientul s-i exprime propriile 21.03.2013.
convingeri i valori
Obiectiv realizat.
- planific mpreun cu pacientul activiti religioase
- apreciez importana credinei n viaa pacientului i
sentimentul pacientului fa de boal
- caut modaliti de practicare a religiei citirea
unor documente religioase
- menin interveniile cu rol propriu i n zilele
ur mtoare
- explorez nivelul de cunotine al pacientului cu
privire la afeciune, mod de mani festare, de
prevenire, proces de recuperare, factorii declanatori,
tratament, regi m de via
- infor mez pacientul cu privire la mijloacele i
resursele de infor maie: brouri, cri, reviste
- sti mulez dorina de cunoatere a pacientului i
motivez importana acumulrii de noi cunotine
contientizez
pacientul
asupra
propriei
responsabiliti privind sntatea sa
- verific dac pacientul a neles corect mesajul
transmi s i dac i-a nsuit corect noile cunotine.
Fac pacientului educaie pentru sntate:
- i explic pacientului care sunt alimentele permi se i
interzise:

21.03.2013
Pacientul
a
recepionat
noile
informaii
cu
privire la boala sa,
este dornic s afle
ct
mai
multe
lucruri noi privind
modul cum s-i
pstreze sntatea
i
s
previn
complicaiile.

DIAGNOSTI
C NURSING

OBIETIV

INTERVENIILE
ASISTENTEI
PROPRIU I DELEGAT

CU

ROL EVALUARE

Alimente permise: lapte integral la 3-4 ore

interval, ou fierte moi, smntn, fric, brnz de
vaci, ca, biscuii, picoturi, supe mucilaginoase,
piureuri moi, finoase fierte n ap sau lapte, carne
slab de vac, viel, pasre fiart, pete slab,
zarzavaturi fierte
Alimente interzise: supe de carne, slnin,
mezeluri, grsimi prjite, sosuri cu rnta, ciu perci,
brnzeturi fermentate, lapte btut, legu me tari,
condiment e, pine neagr, ciocola t,
i este interzis cu desvrire alcoolul, buturile
carbo-gazoase, tutunul, cafeaua
Nu are voie s consume ali mente reci sau fierbini,
trebuie s respecte orarul meselor
i explic c trebuie s evite stresul, s aib un
regi m de via echilibrat, s ur meze trata men tul n
ambulator, s se prezinte la control

TABEL CU ANALIZE DE LABORATOR

DATA

21.03.2009

ANALIZA
CERUT
Hemol eucograma
:
Hematii
Hemoglobina
Hematocrit
Trombocite
Leucocite
Eozinofile
Bazofile
Li mfocite
Monocite
VSH

Uree sanguin
Glicemi e

MOD DE RECOLTARE

VALORI
OBINUTE

5mil/ mm 3
15,2g%
S e r e c o l t e a z 2 ml s n g e p r i n p u n c i e 45%
v e n o a s p e h e p a r i n s a u E D TA d i m i n e a a 271000/mm 3
p e n e m n c a t e

6500/mm 3
2%
0%
38%
7%
Recoltez 1,6ml snge pe 0,4ml citrat
de sodiu 3,8% prin puncie venoas, 5mm/ h
dimineaa pe nemncate
Se recolteaz 5-8ml snge prin
puncie
venoas
fr
substane
36mg%
anticoagulante,
dimineaa
pe
nemncate
Se recolteaz 5-8ml snge prin 89mg%
puncie
venoas
fr
substane
anticoagulante,
dimineaa
pe
nemncate

VALORI
NORMALE

4,5-5,5 mil/mm 3
14-16g%
45%
150000400000/mm 3
4000-8000/ mm 3
2-3%
0-1%
20-40%
4-8%
5-10 mm/h
10-20 mm/2h
20-40 mg%
80-120 mg%

DATA

ANALIZA
CERUT
Fosfataz
alcalin
TGP
TGO

Creatinin
Bilirubinemie

Proteinograma
Proteine totale
Albumine
Globuline
Raport A/G
Electroforeza
Globuline 1
Globuline 2
Globuline
Globuline

MOD DE RECOLTARE
Se recolteaz 5-8ml snge prin
puncie
venoas
fr
substane
anticoagulante,
dimineaa
pe
nemncate
Se recolteaz 5-8ml snge prin
puncie
venoas
fr
substane
anticoagulante,
dimineaa
pe
nemncate
Se recolteaz 5-8ml snge prin
puncie
venoas
fr
substane
anticoagulante,
dimineaa
pe
nemncate
Se recolteaz 5-8ml snge prin
puncie
venoas
fr
substane
anticoagulante,
dimineaa
pe
nemncate
Se recolteaz 5-8ml snge prin
puncie
venoas
fr
substane
anticoagulante,
dimineaa
pe
nemncate
Se recolteaz 5-8ml snge prin
puncie
venoas
fr
substane
anticoagulante,
dimineaa
pe
nemncate

VALORI
OBINUTE

VALORI
NORMALE

5 u Bodanski

2-6 u Bodanski

10 ui
17 ui

4-13 ui
5-17 ui

0 , 6 4 mg %

0,6-1,3mg%

B T = 0 , 5 7 mg %
B D = 0 , 1 7 mg %
B I= 0 , 4 0 mg %

BT=0,4-1mg%
BD=0-0,2mg%
BI=0,2-0,8mg%

7,99g%
54,4%
45,6%
1,19

7-8g%
50-60g%
40g%
1

2,8%
8,59%
13,42%
20,78%

2-4,5%
6-12%
8,5-13,3%
13-20%

DATA

ANALIZA
MOD DE RECOLTARE
CERUT
Examen sumar de Se face toaleta organelor genitale
urin
externe apoi se recolteaz 100-150 ml
urin din jetul mijlociu ntr-o sticl
perfect curat. Aceasta se eticheteaz
i se tri mite la laborator

VALORI
OBINUTE
A l b u mi n , g l u c o z , p i g me n i
biliari,
corpi
cetonici,
urobilinogen

abs.
S e d i me n t
urinar:
rare
leucocite,
hema t i i
atipice,
rare epitelii

VALORI
NORMALE
Albumin,
glu coz,
pigmeni
biliari,
corpi
cetonici, urobi linogen abseni.
Sediment urinar:
epitelii
foarte
rare,
leucocite
rare, hema tii i
cilindri granu loi
abseni

EXAMENE PARACLINICE
DATA
21.03.
2013

EX AMENUL
CERUT
Electrocardiogr
ama

PREGTIREA PACIENTULUI

REZULTAT

- pregtesc pacientul din punct de vedere psihic, pentru a n

li mite
nltura factorii emoionali
fiziologice.
- transport pacientul n sala de examinare cu cruciorul cu 1015 minute nainte de nregistrare
- aez bolnavul comod pe patul de consultaie rugndu-l s-i
relaxeze musculatura
- montez electrozii standard ct mai aproape de rdcina
membrelor aeznd sub placa de metal o pnz nmuiat n
soluie de electrolit (1 lingur sare la 1 pahar ap), astfel:
rou mna dreapt, galben mna stng, verde picior
stng, negru picior drept
- montez electrozii precordiali: V 1 spaiul IV intercos tal pe
marginea dreapt a sternului; V 2 spaiul IV inter costal pe
marginea stng a sternului; V 3 ntre V 2 i V 4 ; V 4 spaiul
V intercostal stng pe linia medioclavi cula r; V 5 la
intersecia dintre orizontala dus din V 4 i linia axilar
anterioar stng; V 6 la intersecia dintre orizontala dus
din V 4 i linia axilar mijlocie stng.
- nregistrez derivaiile unipolare i precordiale
- dup ter minarea nregistrrii ndeprtez electrozii de pe
pacient
- ajut pacientul s se mbrace i-l conduc n salon
- notez pe electrocardiogram: numele i prenumele
pacientului, vrsta, data i ora nregistrrii, semntura celui

DATA

EX AMENUL
CERUT

PREGTIREA PACIENTULUI

REZULTAT

care a efectuat- o.

21.03.
2013

22.03.

M.R.F.

Echografie

- pregtesc psihic pacientul: i explic condiiile n care se va

face examenul (camer n semiobscuritate)
- conduc pacientul la serviciul de radiologie
- explic pacientului cum trebuie s se comporte n ti mpul
examinrii (s fac cteva micri respiratorii dup care s
ur meze o perioad de apnee, timp n care se face radiografia,
dup care s ur meze o inspiraie profund)
Pregtirea fizic a pacientului :
- dezbrac complet regiunea toracic a pacientului i i
ndeprtez obiectele radioopace
- aez pacientul n poziie ortostatic cu minile n olduri i
coatele aduse nainte (fr s ridice umerii) n spatele
ecranului, cu pieptul apropiat de ecran sau caseta care poart
filmul
- cnd poziia vertical este contraindicat aez pacientul n
poziie eznd sau n decubit
- dup examen ajut pacientul s se mbrace i l conduc la pat.

Nu
sunt
leziuni
pleuropulmonare.

- anun pacientul i i explic importana tehnicii pentru

stabilirea diagnosticului, explic tehnica investigaiei i
regi mul ali mentar necesar pentru reuita acesteia
- cu dou-trei zile naintea examinrii administrez pacientului
un regi m fr alimente care conin celuloz i dau reziduuri
multe (fructe, legume i zarzavaturi, paste finoase, pine) i Ficat,

DATA
2013

22.03.
2013

EX AMENUL
CERUT
abdominal

Radioscopie
gastro-

PREGTIREA PACIENTULUI

REZULTAT

ape gazoase i administrez crbune animal i trifer ment cte 2

tablete de 3 ori/zi
- n ziua precedent examenului i dau pacientului un regi m
hidric compus din supe, li monade, ceai, ap negazoas
- n seara precedent i ofer pacientului o can cu ceai i
pine prjit i dou linguri de ulei de ricin
- n ziua examenului, nainte de efectuarea acestuia i interzic
pacientului s consume ali mente sau lichide
- conduc pacientul la serviciul de radiologie, l ajut s se
dezbrace i s se aeze n decubit dorsal pe masa radiologic
- dup efectuarea examinrii ajut pacientul s se mbrace i-l
conduc la salon unde-l instalez comod n pat.

colecist,
pancreas,
splin,
rinichi,
aspect
nor mal
echografic.

- anun pacientul cu dou zile nainte, explicndu-i

necesitatea tehnicii i importana ei pentru diagnosticul bolii,
tehnica investigaiei i regi mul alimentar pe care trebuie s- l
respecte.
- administrez pacientului cu 1-2 zile naintea examinrii un
regi m aliment ar neflatulent i uor digerabil, for mat din supe,
ou, pine prjit, unt, finoase, produse lactate
- seara, n ajunul examinrii, efectuez pacientului o clism
evacuatoare
- anun pacientul c n ziua examinrii nu trebuie s fumeze
pentru c fumatul mrete secreia gastric i c nu trebuie s
mnnce
Esofag
- n ziua examinrii, conduc pacientul la serviciul de nor mal.

DATA

EX AMENUL
CERUT
duodenal

PREGTIREA PACIENTULUI

REZULTAT

radiologie
- dezbrac complet regiunea toracic a bolnavului i-l conduc
sub ecran unde i ofer cana cu sulfatul de bariu pregtit
naintea examinrii (se amestec 150g sulfat de bariu cu o
cantitate de 200-300 ml ap rece amestecnd continuu cu o
lingur de lemn)
- dup ter minarea examinrii ajut pacientul s se mbrace i-l
conduc la pat
- admini strez un purgativ (o lingur de ulei de parafin) dup
efectuarea examinrii i infor mez pacientul c va avea
scaunul colorat n alb

Stomac
cu
pliuri
nor male,
hiperton,
hiperkinetic,
lichid
de
hipersecreie
n cantitate
mare.
Bulb
duodenal cu
ni
pe
peretele
posterior,
nconjurat
de o zon de
edem

TABEL CU MEDICAMENTE

Data
21.03.
2013
21.03.
2013
21.03.
22-27.03.
2013
21.03.
22-27.03.2014

Denumirea
medicamentului
Ser fiziologic
Soluie
5%

Doza
Mod
de Calea
de
prezentare
administrare Unica Total
Fl=500ml perfuzie
1fl
2fl/zi

glucoz Fl=500ml

perfuzie

1fl

1fl/zi

F=1ml
Cp=10mg

perfuzie
p.o

1f
1cp
7:15:20
1f
1cp
7:15:20
1f
1cp
7:15:20
1f
1cp
7:15:20

1f
3cp

Scobutil
Papaverin

F=1ml
perfuzie
Cp=100mg p.o.

21.03
22-27.03.2013

Algocalmin

F=2ml
perfuzie
Cp=500mg p.o.

21.03
22-27.03.2013

Metoclopramid

F=2ml
Cp=10mg

perfuzie
p.o.

21.03.

Zantac

F=2ml

i.m.

Aciune

Reacii adverse

Substituent
hidroelectrolitic
Hidratare i
reminerali zare
Antispastic

Hipernatre mie
Hiperclore mie

1f
3cp

Antispastic

1f
3cp

Analgezic

1f
3cp

Antiemetic

1f
3f
7:15:20

Perfuzarea
rapiddiurez
osmotic
Scderea
secreiilor
bronice
Somnolen,
cefalee
Reacii
alergice

Vertij,
hipotensiu ne,
cefalee,
meteorism
Antiulceros Reacii
alergice

Denumirea
medicamentului
Ranitidin

Doza
Mod
de Calea
de
prezentare
administrare Unica Total
Cp=150mg p.o.
1cp
3cp
7:15:20

21.03.
2009
22-27.03.2013

Fenobarbital

1f=2ml

Vitamina C 2 0 0

Cp=200mg p.o.

22-27.03.2013

Glubifer

Cp=100mg p.o.

22.03.
2013

Hidroxizin

Cp=25mg

Data
22-27.032013

i.m.

p.o.

1f
seara
1cp
7:15:20
1cp
7:15:20
1cp

Aciune

Reacii adverse
cefalee, vertij,
somnolen,
tulburri
gastro
-intestinale
Excitaie
nervoas
Rareori diaree

1f

Sedativ

3cp

Factor
vitaminic
Aport
de Tulburri
fier
digestive
Tranchili Somnolen
zant

3cp
1cp

EVALUARE LA EXTERNARE
Pacientul n vrst
gastroenterologie

de 59 ani se interneaz pe secia

acuznd

dureri

colicative

regiunea

epigastric, grea, vrsturi ali mentare postprandiale tardive,

pirozis,
abundente

astenie
i

fizico- psihic

reci,

cefalee,

progresiv,

ameeli,

transpiraii

insomnii,

anxietate

moderat.
De comun acord cu pacientul medicul a hotrt externarea
n data de 27.03.2013.
Interveniile asistentei medicale :
pregtete documentele necesare medicului pentru a
realiza externarea pacientului
pregtete pacientul i anun familia asupra datei
externrii
Starea pacientului la externare - ameliorat
Grad de autonomie :
pacientul

poate

ndeplini

singur

nevoile

fundamentale
R e c om an d r i :
p a c i e n t u l s c u n o a s c i s r e s p e c t e n o r me l e d e i g i e n
s beneficieze de o educaie sanitar adecvat
s r e s p e c t e r e g i mu l a l i me n t a r e v i t n d a l i m e n t e l e b o g a t e n
l i p i d e , c o n d i me n t e l e
s evite stresul, factorii de risc
s u r me z e n t o c m a i t r a t a m e n t u l d e n t r e i n e r e p r e s c r i s
s s e p r e z i n t e l a me d i c i me d i a t c e a p a r c o mp l i c a i i

Educaia pentru sntate:

Educ pacientul :
s u r me z e t r a t a m e n t u l i g i e n o - d i e t e t i c
repaus fizic i psihic
s n u c o n s u me a l c o o l , t u t u n , c a f e a , c o n d i m e n t e f r p r e s c r i p i a
me d i c a l
s u r me z e u n r e g i m b o g a t p e a l i m e n t e u o r d i g e s t i b i l e , b o g a t e
n vitamina
s se prezinte la control