Sunteți pe pagina 1din 56

Palparea toracelui

Valoarea clinica a palparii toracelui?

Palparea joaca un rol minor in examinarea toracelui normal, intrucat


structurile cercetate (plmanii) sunt acoperiti de coaste, deci inaccesibili
palparii.
Situatii specifice in care palparea poate fi de folos:
Confirmarea, infirmarea sau suplimentarea informatiilor obtinute
anterior prin inspectie, mai ales in ceea ce priveste pozitia traheei si
expansiunea hemitoracelor.
Obtinerea de informatii noi asupra starii pleurelor si a plamanilor.

Care sunt principalele componente ale palparii toracelui?

Minima

Evaluarea traheei
Evaluarea freamatului tactil vocal
Evaluarea expansiunii hemitoracelor - identificarea posibilelor
asimetrii/asincronii.

PALPAREA GENERALA

Palpare generala

Palpati muschii si oasele toracelui, urmarind


Pulsatiile
Ariile dureroase
Acest lucru poate fi ntlnit n afectarea neoplazic, dar i n dureri
toracice atipice datorit osteocondrite (sindromul Tietze).

Proeminentele,/depresiunile
Miscarile anormale

Asteptati-va la simetrie bilaterala si la o oarecare


elasticitate a cutiei costale, dar sternul si apendicele xifoid
trebuie sa fie relativ inflexibil, iar coloana vertebrala rigida.

Palpare generala

Crepitatii senzatie paraitoare la palpare; poate fi si


auzita (emfizem subcutanat)
Indica aer in tesutul subcutanat provenit din o ruptura la
nivelul aparatului respirator sau o infectie cu germeni formatori
de gaze.
Poate fi
Localizat (de ex. in incizura suprasternala sau la baza
gatului)
Poate acoperi o arie mai extinsa (inclusiv bratele si fata),
asociindu-se cu edem si confundandu-se cu o reactie
alergica.
Crepitus-ul trebuie sa impuna intotdeauna atentie.

Frecatura pleurala senzatie aspra, de frecare


Determinata de inflamatia suprafetelor pleurale

PALPAREA TRAHEEI

Palparea traheei
Ce ne intereseaza atunci cand evaluam traheea?

Deplasari
Mobilitate

Cum se detecteaz o deviere traheal?

Cereti pacientului s se ridice la marginea patului, sa se aplece putin in


fata i s pstreze capul drept.
Se poate palpa in mai mult feluri
Cu un deget - cu indexul in incizura suprasternala
Cu doua degete de o parte si alta a traheei
Indexul si mediusul sau
cu cele doua police
Cu trei degete
indexul si inelarul de o parte a traheei si mediusul pe trahee
Indexul pe trahee; policele si indexul celeilalte maini de o parte si
alta a traheei
Comparati adancimile celor doua fose. Acestea ar trebui s fie simetrice.
Dac nu, pacientul are o deplasare traheala de obicei spre partea cu fosa
mai mica.

Valoarea semiologica a deplasarii traheei

Ea reflect o deplasare a mediastinului.


Atunci cnd este combinata cu alte metode de evaluare (percuie i
auscultatie) palparea permite, de asemenea, interpretarea deplasarii.

Care sunt cauzele posibile ale deplasarii traheale?


1. O cretere a volumului pulmonar contralateral i / sau a spatiului pleural
controlateral pneumotorax, epansament pleural mare, consolidare
masiva.
2. O scdere a volumului pulmonar ipsilateral atelectazie
Palparea traheei, fr alte etape ale examinelui toracic este, de obicei, n
imposibilitatea de a identifica motivele deplasarii.

Cum se poate distinge deplasarea traheala din atelectazie pulmonar


de cea din revrsatul pulmonar?

Atelectazia celelalte semne ale examenului fizic (matitate, scaderea


vibratiilor vocale si silentiu auscultator) sunt ipsilaterale.
Epansamentul pleural masiv celelalte semne ale examenului fizic
(matitate, scaderea vibratiilor vocale si silentiu auscultator) sunt
controlaterale.

Cum evaluati mobilitatea traheei?

Depinde de mobilitate:

Mobilitatea indusa poate fi detectat prin mpingerea laterala a


traheei pentru a vedea dac este ntr-adevr mobila. O trahee rigida i fixa
indic fibroza mediastinala superioara, din mediastinita sau cancer.
Mobilitate spontan poate fi detectata printr-o miscare cranio-caudala
a traheei, sincrona cu fiecare btaie a inimii.
Acest lucru este adesea menionat ca semn Oliver-Cardarelli i indic, de
obicei, un arc aortic anevrismal.
Cateodata, se vorbeste de doua semne distincte: semnul lui Oliver si
semnul lui Cardarelli.

Semnul Oliver

O deplasare n jos a cricoidului care coincide cu fiecare btaie a


inimii.
Pentru a detecta mai bine aceasta deplasare, cereti pacientului sa stea cu cu
capul i brbia in extensie, apoi prindei osul cricoid. Aplicai o presiune
ascendent blanda cu degetul mare i arttorul.
O deplasare in jos a traheei, sincrona cu fiecare sistola, sugereaz prezena
unui anevrism al arcului aortic, care trece pe deasupra bronhiei principale
stngi i o apasa n jos la fiecare contractie cardiaca.
Cu toate acestea semnul poate apare la pacientii cu tumori mediastinale sau
chiar BPOC simplu.
Descris pentru prima data de chirurgul miltar englez William S. Oliver .

Semnul Cardarelli

Un alt semn de anevrism aortic, un fel de semn al lui Oliver provocat.


Pentru a obine semnul Cardarelli, apsai pe cartilajului tiroidian,
deplasandu-l usor spre stnga pacientului.
Aceast deplasare a traheei crete contactul dintre bronhia principala stnga
i aort, fcnd astfel posibil ca examinatorul s se simt o pulsaie
transversal a traheei, n cazurile de anevrism al arcului aortic.
Descrisa prima data de cardiologul italian Antonio Cardarelli.

Semnul Campbell

O deplasare n jos a cartilajului tiroidian n timpul inspiraiei.


Dei, de asemenea, o form de deplasare a traheei, semnul Campbell nu se
datoreaz anevrismului aortic, ci obstructiei cronice.
Pentru a obine semnul Campbell, punei vrful degetului arttor pe
cartilajul tiroidian, i cutai o miscare de coborre a traheei n timpul
inspiraiei.
Acest semn este un predictor precis al severitatii obstructiei fluxului de aer,
corelandu-se bine cu durata simptomelor i reducerea volumul expirator
fortat in 1 secunda (FEV1).
Totusi, semnul Campbell nu este specific pentru BPOC, deoarece este pozitiv
i n alte situaii de detres respiratorie acut. De fapt, aceasta se datoreaz
unei tractiuni inspiratorii excesive asupra traheei n timpul contraciei
diafragmatice.

Ce sunt nlimea laringelui i coborrea laringelui?

nlimea laringelui este distana dintre varful cartilajului tiroidian i


incizura suprasternala.
maxima este evaluata la sfritul expirului
minim este evalauta la sfritul inspiraiei.
Diferena dintre cele dou reprezinta coborarea laringiana.

Masurarea inaltimii laringiene


(intre cele 2 linii orizontale) reflecta
gradul hiperinflatiei.
Hiperinflatia este severa atunci
cand inaltimea este <4cm.

Care este valoarea semiologica a nlimii laringiene?

Se poate determina att prezena cat i severitatea obstructiei fluxului de


aer.
De fapt, o nlime laringiana <4 cm este un predictor puternic al riscului

Care este valoarea auscultatiei traheale?

Aceasta permite recunoaterea stridorului (adica, a unei "respiratii


suieratoare", un wheezing), care este prezent doar n inspiraie).
Acest semn nu ar trebui confundat cu un wheezing adevrat, care este
fie expirator, fie inspiro-expirator.
Totui, chiar i wheezingurile expiratorii ar trebui s fie considerate ca
fiind originare din cile respiratorii superioare atunci cnd acestea sunt
mai puternice la nivelul traheei dect la nivelul toracelui.
De fapt, cu excepia cazului n care pacientul prezinta obezitate morbida,
aceste sunete reflect, de obicei, adducia expiratorie a corzilor vocale
(disfuncie corzilor vocale) i, prin urmare, ar trebui s determine
laringoscopie la toti pacientii care prezinta "astm refractar."
n cele din urm, auscultatia traheala permite, de asemenea, msurarea
timpul expirator fortat, un instrument valoros pentru detectarea prezenei i
severitii obstruciei fluxului de aer.

EXCURSIILE RESPIRATORII

Excursiile respiratorii
Cum apreciai expansiunile hemitoracelor?

Asezati-va n spatele pacientului


Puneti palmele pe peretele toracic cu degetele rasfirate, cu policele langa
coloana, la nivelul coastei a 10-a
Cereti pacientului s expire complet, moment in care degetele mari vin in
contact.
In cursul inspirului profund ulterior, degetele mari se vor deplasa inspre
exterior odata cu expansiunea toracelui, servind astfel ca indicatori ai
simetriei, sincroniei, i extensiei hemitoracelor.
Indepartarea policelor este de cca 5cm
Repetati gestul de 3 ori:
Torace posterior: la nivelul coastei a 10-a
Torace anterior: superior si inferior

Care este rolul evalurii palpatorii a expansiunii hemitoracelor?

Se poate confirma o dinamic respiratorie anormal care a fost deja


suspectata in timpul inspeciei (de exemplu dilatarea narilor in inspir, expirul
cu buzele stranse, asincronie n miscarile torace/ abdomen, utilizarea
muchilor accesori).
Pentru detectarea asimetriei/asincroniei expansiunii toracice, palparea
hemitoracelor este un instrument mult mai reliabil dect inspecia simpla.
Un decalaj unilateral la palpare apare de obicei n condensare sau
epansament pleural.
O reducere bilaterala a excursiilor toracice indica o obstructie a fluxului de
aer sau boli neuromusculare.

VIBRATIILE VOCALE
(FREAMATUL PECTORAL)

Ce sunt vibratiile vocale (VV)?

Sunt vibratii ale peretelui toracic determinate de vocea pacientului si


resimtite prin palpare .

Cum se evalueaza VV?

VV pot fi examinate prin plasarea secveniala a minii peste diferite zone ale
toracelui si evaluarea vibratiilor transmise de fiecare dat cnd pacientul
este rugat s spun ceva.
Cel mai frecvent, aceste sunete sunt "Eeee," sau "1, 2, 3," sau chiar "33"
termeni toate aceste exemple au mai mult valoare istorica, deoarece orice
cuvnt sau sunet determina cam aceleasi senzatii.
i totui, este, de asemenea, adevrat c unele sunete, n special cele cu
inaltime mai joasa trec mai bine filtrul de aer alveolar, determinand astfel VV
mai puternice. Acest lucru ar putea explica de ce la barbati - care au voci cu
timbru mai grav au si VV mai usor de depistat.

Undele sonore calatoresc mai bine prin mediu solid (de ex. in
consolidari pulmonare) decat prin aer.
Lichidul sau aerul sau orice creste distanta dintre plamani si
suprafata peretelui toracic scad freamatul pectoral.
Cresterea freamatului pectoral = consolidare
Scaderea freamatului pectoral = epansament pleural, pneumotorax,
empiem

Cum se pot modifica VV

In diverse feluri, chiar in boli asemanatoare

De exemplu, in pneumonie, VV variaz n funcie de tipul acesteia:


alveolar/bronhoalveolara.
Dac pneumonia este limitata la alveole (adica bronhii patente nconjurate
de alveole pline cu puroi), VV vor fi mai intense, intrucat lichidele (dar si
solidele de la acest nivel) transmit sunetul mai bine decat aerul.
In schimb, daca alveolita se extinde la bronhii (bronhopneumonie, tipica
pentru Haemophilus influenzae), transmiterea VV va fi temperat de
secreiile intrabronic, i astfel VV vor fi mai slabe.
Prin urmare, pneumonia crete VV numai dac este de tip alveolar; ea scade
VV dac este bronhoalveolara.

Cat de reproductibile sunt informatiile obtinute prin palpare?Foarte


putin

Dou studii sugereaz c acordul interobservator este doar un pic mai bun
dect ansa.
In general, VV sunt semne extrem de subtile si nu trebuie folosite ca
instrument primar de identificare a bolilor pulmonare.
Valoarea VV consta in faptul ca pot aduce dovezi suplimentare daca
alte elemente ale examenului fizic pulmonar sugereaza prezenta
unui proces patologic.

Va recomand sa folositi palparea doar in asociere cu


percutia
Situatia clinica

Percutie

Freamat pectoral

Torace normal

Rezonanta normala bilateral

Normal si simetric

Epansament
pleural

Matitate (pe partea afectata)

Scazut (pe partea


afectata)

Colaps
pulmonar

Submatitate (pe partea


afectata)

Scazut (pe partea


afectata)

Consolidare

Submatitate (pe partea


afectata)

Crescut (pe partea


afectata)

Pneumotorax
Hipersonoritate
partea
Scazut (pe partea
dupa cum
vedeti, nu(pe
sunt
doua combinatii
la fel !
afectata)
afectata)

PERCUTIA TORACELUI

Leopold Auenbrugger
(1722-1809)

Ct de valoroas este percuia?

Destul

Dei mai puin studiat dect auscultatia, percuia rmne o component


cheie a examenului toracelui.
Laennec a sugerat c aceasta ar trebui s completeze auscultatia n
diagnosticul diferenial al pleureziei, pneumoniei, pneumotoraxului,
emfizemului i a bolilor n care percuia ofer nc informaii cruciale.

Clasificare
Dupa metoda
Percutia directa (imediata) metoda originala a lui Auenbrugger si
Laennec
Percutie indirecta (mediata) introdusa de F. Priory (1828)

Dupa informatia clinica cercetata


Percutia comparativa metoda originala a Lui Auenbrugger si Laennec.
Identifica bolile prin compararea hemitoracelui stang cu cel drept

Percutie topografica introdusa de F. Priory (1828)


Atribuie orice modificare a NP structurii imediat subiacente; presupune ca un
clinician competent poate delimita precis marginile organelor pe care le percuta
Utilizata in special pentru delimitarea marginii superioare a ficatului si a
excursiilor diafragmatice

Percutia auscultatorie introdusa Camman si Clark (1840)


Clinicianul loveste usor manubriul si ausculta cu stetoscopul peretele posterior
al toracelui.
In mod normal, sunetele auscultate in pozitii identice trebuie sa fie similare

In practica
Percutia directa (imediata) pentru examenul
general, sumar
Percutie indirecta (mediata) in scop comparativ
si topografic

Fizica din spatele percutiei


Este fizica eliberarii unei cantitati fixe de energie la nivelul
peretelui toracic i reflectarea ei napoi ca sunet.
Cu toate acestea, ceea ce determin aceste caracteristici
rmne in domeniul controverselor
1. Teoria percutiei topografice
Presupune ca sunetul produs este deteminat exlusiv de caracteristicile
fizice ale tesuturilor moi percutate.
O consecinta fundamentala a acestei teorii este regula celor cativa
centimetri ai lui Weil (1880) lovitura percutionala penetreaza doar cei mai
superficiali 4-6cm de tesut si doar anomaliile anatomice de la acest nivel
pot fi depistate.

2. Teoria custii de rezonanta


afirma ca intreaga cusca toracica (nu doar tesuturile subiacente) rezoneaza
ca raspuns la percutie si creeaza unda sonora.
In acest sens, percutia topografica va fi fundamental imposibila, intrucat
chiar organele aflate la distanta participa la producerea sunetului.

Percutia directa

Este tehnica originala dezvoltata de Auenbrugger la Spitalul Militar Spaniol


din Viena.
Consta din lovirea toracelui cu pumnul sau cu toate degetele ferm unite.
Rolul actual al percuiei directe
Acesta este nc folosit uneori pentru un screening rapid. O form de percuie
direct, de exemplu, se bazeaz pe clavicule ca pleximetre pentru evaluarea
vrfurilor pulmonare.

Percutia indirecta sau mediata


1. Daca sunteti dreptaci, asezati-va pe partea stanga a pacientului (mana se va
aseza mai natural).
2. Cereti pacientului sa isi aseze fiecare mana pe umarul opus scapulele se
vor deplasa lateral, eliberand ariile pulmonare
3. Se aseaza degetul pleximetru (de obicei, mediusul minii stngi la
examinatorii dreptaci) pe spaiul intercostal (i nu pe coasta/scapula, pentru
a evita transformarea acestora ntr-un pleximetru in sine, ceea ce ar
rspndi astfel sunetul) .
4. Pentru a evita asurzirea vibratiilor, doar falanga distala a degetului
pleximetru are voie sa atinga pielea. Toate celelalte degete sunt ridicate de
pe peretele toracic.
5. Se loveste articulatia interfalangiana distala a degetului pleximetru cu
degetul mijlociu de la mana opusa, flexat la un unghi de 90 de grade
6. Lovitura trebuie sa fie puternica, dar nu prea puternica (pentru a evita
punerea n vibraie a organelor mai ndeprtate).
7. De fapt, o lovitura mai blanda permite o mai bun detectare a notei
percuionale (i, de asemenea, o perceptie "tactila" a NP).
8. Aceasta lovitura se realizeaza prin utilizarea ncheietura minii (i nu cotul),
ca un pivot.
9. Dupa lovitura, degetul plexor ar trebui s fie imediat ridicat de pe pleximetru,

Unde percutam?

Principiul este sa percutam cel putin odata fiecare lob pulmona

1. Varianta maximalista 26 de
puncte

2. Varianta intermediara (clasica)


24 de puncte

3. Varianta simplificata 14
puncte

5. Varianta minima 8 puncte

pexul plamanului stang:


Unghiul superior al scapulei

Lobul superior stang:


Jumatatea marginii mediale

Lobul inferior stang:


Inferior de varful scapulei

Apexul plamanului drept:


uperior de 1/3 medie a claviculei

Lobul inferior drept


Spatiul i.c. 6/7
Linia axilara anterioara

Lobul superior drept


Spatiul i.c. 2

Lobul mediu drept


Spatiul i.c. 4

Cum fac eu
Varful scapulei

Linia care uneste


apofizele spinoase

Marginea mediala
a scapulei

Aleea
percutiei

Baza plamanilor /
Varful hemidiafragmelor

Cum faceti in mod concret


Care este tehnica curenta pentru percuie indirect comparativa?
1. Parcutati in jos pe aleea dintre scapula si coloana vertebrala, ceea ce va
ajuta sa evitati percutia pe suprafetele osoase)
2. Percutati peretii toracici posterior, lateral si anterior in asa fel incat degetul
pleximetru sa fie aproximativ paralel cu coastele. Comparati cele doua
hemitorace.
3. Intr-un unic punct, 2-3 lovituri ajung, dar daca simtiti nevoia, puteti sa
percutati de cate ori vreti
4. Apoi, mutati-va mana in jos circa 2 spatii intercostale (5-6cm) si repatati
manevra. In general, percutarea a 5 locatii diferite acopera un hemitorace.
5. Dupa ce ati percutat un hemitorace, mutati-va mana pe celalalt si repetati
procedura.
6. Se poate percuta si in zig-zag (stanga-dreapta-coborati mana-dreapta
stanga, dar si un hemitorace de sus pana jos, apoi celalalt).
7. Daca detectati orice anomalie pe un hemitorace, este o idee buna sa va
mutati mana si pe celalalt hemitorace, la acelasi nivel pentru comparatie. In
acest fel, un hemitorace serveste ca control pentru celalalt.
8. In general, percutia poate fi efectuata doar pe toracele posterior. Cu toate
acestea, in cazul in care auscultatia reveleaza o anomalie pe pereti laterali
sau anteriori, percutia pe aceste arii poate ajuta la identificarea cauzei

Si ce gasim?
Sunetele percutionale
Nota
percutionala

Intensitate/inaltime/
durata

Exemple

Normale

Patologice

Timpanism

Tare/inalt
(muzical)/lung

Spatiul Traube

Pneumotorax

Hiperrezonanta

Mai tare/mai grav/mai


lung

Plamanul
emfizematos

Normala
(rezonant)

Tare/inalt/scurt

Plamanul
sanatos

Bronsita cronica

Submatitate

Mediu/mediu/mediu

Ficat

Pneumonie lobara

Slaba/inalt/scurt

Coapsa

Epansament

Senzatia tactila
Matitate

Percutia topografica
Ce este spatiul (istmul) Krnig?

Banda ingusta care acopera campul pulmonar dianinte-inapoi, peste umar,


corespunzand apexurilor pulmonare. NP rezonanta
Delimitat

medial o linie care uneste capatul medial al claviculei de apofiza spinoasa C7

Lateral o linie care uneste 2 puncte

Unirea celor 2/3 mediale ale claviculei de 1/3 laterala

Unirea 1/3 mediale a spinei scapulei cu 2/3 laterale

anterior de 2/3 mediale a claviculei,

posterior de muschiul trapez


Hiperrezonant in emfizem; submat in procesele apicale condensante

Evaluarea miscarilor diafragmatice.


In timpul inspirului profund (stanga), percutia in spatiul intercostal 7
posterior pe linia medioscapulara va determina o NP rezonanta din cauza
plamanului subiacent.
In timpul expirului profund (dreapta), ficatul si diafragmul se deplaseaza in
sus. Percutia in acelasi punct va determina acum o NP mata, demonstrand
ascensiunea ficatului.
Diferenta dintre inspir profund - expir profund este de 3-6cm (cca 2 spatii
intercostale)
Pe hemitoracele drept, marginea superioara a ficatului se afla cu 2-4cm mai
sus comparativ cu hemitoracele stang
La pacienii cu BPOC (ale cror plmni sunt hiperinflati), excursia
diafragmatic poate fi limitat la <2 cm. Aceasta constatare are specificitate
excelenta pentru BPOC (> 90%), dar o sensibilitate slab (aproximativ 10%),
asa incat manevra este practic inutila.

Regula 5-7-9

In cursul expirului normal, marginea superioara a ficatului se afla:

Pe linia medioclaviculara in spatiul intercostal 5

Pe linia axilara mijlocie in spatiul intercostal 7

Pe linia scapulara in spatiul intercostal 9


Atentie : spatiul intercostal 9 se afla aproximativ la varful scapoulei
Hiperezonanta care continua sub aceste limite este sugestiva de hiperinflatie (de
exemplu emfizem)

1. Linia Damoiseau-Ellis

Un parametru semiologic percutional care


desemneaza pe spatele toracelui un epansament
pleural
Linie curba cu convexitate superioara, care
porneste de la coloana toracala , se inalta catre
linia axilara posterioara sau medie, de unde
incepoe sa coboare

2. Triunghiul paravertebral Grocco-Rauchfuss


Triunghi paravertebral opus celui GroccoRauchfuss, o arie de submatitate
triunghiulara determinata de deplasarea
mediastinala
3. Triunghiul Garland

Zona hipersonora situata intre coloana vertebrala


si curba Damoiseau-Ellis

1. Linia Damoiseau-Ellis
2. Triunghiul paravertebral GroccoRauchfuss

Ce este percuia auscultatorie?

Este o varietate modificat de percuie "topografica", dezvoltata n 1940 de


ctre Camman i Clark i redescoperit de John Guarino recent ca o
alternativ la percuia "comparativa".
Oricum am folosi-o, sunetele obtinute se ausculta cu stetoscopul, nu cu
urechea libera.

Exist un rol pentru percuie auscultatorie n detectarea unei colecii pleurale?


Da.

De fapt, n forma sa original percuia auscultatorie a fost folosita pentru detectarea


unei colecii pleurale.

Pentru a face acest lucru, pacientul trebuie s fie aezat i stetoscopul asezat pe
toracele posterior, 3 cm mai jos de coasta 12.

Pieptul este apoi percutat anterior si posterior, de la apex la baz.

O modificare a NP de la slaba la tare, care este localizata pe coasta a 12-a indic


prezena de lichid pleural.

Spre deosebire de alte modaliti mai tradiionale de percuie, percutia


auscultatorie are atat o sensibilitate (> 90%), cat si o specificitate (de asemenea>
90%) excelent pentru revrsat pleural , fiind de obicei negativ n pneumonie sau
atelectazia.
n schimb, n forma sa nou i revizuit, percuia auscultatorie este practicata un pic
diferit (Fig. 13-17).

Medicul loveste uor cu vrful degetului manubriul sternal (deci exclusiv anterior),
n acelai timp ascultnd cu stetoscopul peste locaii simetrice ale peretelui
toracic posterior.

Teoria este c sunetul att generat cltoreste nestingherit prin plamani si ajunge
la peretele toracic opus ntr-o manier simetric.

Astfel, orice asimetrie n intensitate a sunetului este considerat un semn de boli


pulmonare.

Prin utilizarea acestei tehnici, Guarino a fost capabil sa detecteze leziunile

Palparea
Pozitia traheei
Palparea locurilor dureroase
Excursiile ventilatorii

I
O

Simetrie
Sincronicitate
Expansiune

I
I
I

Vibratii vocale

Percutia
Indirecta comparativa
posterior
Anterior

O
I

Topografica
Marginea superioara a ficatului anterior