Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
: Ika Fitriana
Semester/Tingkat
: 7/4
Tempat Praktek
: Sdr. A
2. Umur
: 20 tahun
3. Alamat
: Gombong, Kebumen
4. Agama
: Islam
5. Tanggal masuk RS
: 06 Oktober 2015
: Syok Hipovolemik
8. Bangsal
: ICU
B.PENGKAJIAN
1. HEALTH PROMOTION
a. Kesehatan Umum:
-
mengeluh sesak nafas dan mengeluh lemas, mual, muntah, dan BAB
>10x.
-
Nadi
: 136 x/m
Suhu
: 39 C
Respirasi
: 41 x/m
Dosis
500 mg
Keterangan
Nama obat
Infuse NaCl 2 line
Dexamethason
Inj Bicnat
Dobutamin
Dosis
33 tpm
10 mg
12.5 mg
12 ml/jam
2. NUTRITION
2
: 70 cm
3) Lingkar kepala
: 42 cm
4) Lingkar dada
: 45 cm
: 21 cm
6) IMT
: 18,37
i. Cairan masuk
Line 1: 500 ml
Line 2: 500 ml
NGT : 250 ml
Obat Bicnat : 12,5 mg
Dexamethason : 10 mg
Dobutamin : 12 ml/ jam
Air metabolisme : 250 ml/hari
j. Cairan keluar
urine : 30 cc (dalam 5 jam)
BAB : 400 ml
NGT residu : 5 ml
IWL : 15x50 = 750 ml + 200(Suhu 36,8)
950 (1.2) = 1140 ml/hari
k. Penilaian Status Cairan (balance cairan)
Input :
-
Minum
Makan
Infus Dobutamin
Infus NaCl
: 1000
ml Dobutamin 20 mcg + D5
Metabolisme
TOTAL
52
: 1384,5 ml
Output :
-
Urin
30
400
jam
-
Feses
ml (Normal:100 ml/hari)
Keringat
IWL
ml (Normal:100 ml/hari)
ml/hari
-
masukkan)
TOTAL
: 672.5 ml
Pola
pembuangan
urine
(frekuensi,
jumlah,
ketidaknyamanan)
30cc/24 jam terpasang DC, dengan ukuran 16.
2) Riwayat kelainan kandung kemih
Tidak ada kelainan kandung kemih
3) Pola urine (jumlah, warna, kekentalan, bau)
30cc/24 jam, warna kuning pekat, bau khas ,urine keruh
4) Distensi kandung kemih/retensi urine
Tidak ada retensi urine
b. Sistem
Gastrointestinal
1) Pola
eliminasi
Klien belum BAB pada jam 09.00-13.00 2x, urine.
2) Konstipasi dan faktor penyebab konstipasi
Tidak ada konstipasi, BAB cair, ada ampas warna kuning, bau khas.
c. Sistem Integument
1) Kulit (integritas kulit/ hidrasi/ turgor / warna/ suhu)
Integritas kulit kering, turgor 2, warna pucat, Suhu klien 38 C.
5
4. ACTIVITY/REST
a. Istirahat/tidur
1) Jam tidur
: Sopir malam
: Nutrisi parenteral
b) Toileting
c) Kebersihan
: Baik
d) Berpakaian
: Baik
4) Bantuan ADL
: Total
5) Kekuatan otot
6) ROM
:-
5. PERCEPTION/COGNITION
a. Orientasi/kognisi
1) Tingkat pendidikan
2) Kurang pengetahuan
kondisinya.
3) Pengetahuan tentang penyakit: Kurang mengetahui tentang kondisi
nya.
4) Orientasi (waktu, tempat, orang): b. Sensasi/persepsi
1) Riwayat penyakit jantung
: Tidak ada
2) Sakit kepala
: Tidak ada
: tidak ada
6
4) Penginderaan
: Tidak terkaji
: tidak ada
7. ROLE RELATIONSHIP
a. Peranan hubungan
1) Status hubungan
: Belum Menikah
2) Orang terdekat
: Ibu
3) Perubahan konflik/peran
: Anak
: Tidak ada
: Tidak ada
8. SEXUALITY
a. Identitas
seksual
1) Masalah/disfungsi seksual
5) Pemeriksaan papsmear
9. COPING/STRESS TOLERANCE
a. Coping respon
1) Rasa sedih/takut/cemas
: tidak terkaji
7
: tidak ada
b. Penyakit autoimune
: tidak ada
c. Tanda infeksi
: tidak ada
d. Gangguan thermoregulasi
: hipertermi 39o C
: tidak terkaji
: tidak terkaji
: tidak terkaji
5) Time (waktu)
: tidak terkaji
8
: tidak terkaji
: tidak ada
13. GROWTH/DEVELOPMENT
Pertumbuhan dan perkembangan
C. FOKUS SISTEM B6
B1 (Breath)
RR 41x/ menit,Tampak retraksi dinding dada, pergerakkan dada : simetris,
sputum ; encer, terpasang oksigen : NRM 10L/menit, Spo2 60%,
B2 (Blood)
TD : perpalpasi 90mmHg
N : 136 x/m,cepat tapi lemah
Irama jantung : Regular
CRT : >3detik
Oedema : tidak ada
MAP : 137
B3 (Brain)
GCS : 6 E2M2V2 ( sopor )
Adanya penurunan kesadaran, Pucat , Reaksi pupil R3+/ L3+
B4 (Bladder)
Terpasang DC, Urine output 30cc/24jam, keruh, pekat, bau khas.
B5 (Bowel)
Turgor kulit membaik, kulit kering, penurunan BB dari 52 ( 4 hari yang lalu )
menjadi 50kg. Mukosa bibir kering, abdomen tidak distensi, terpasang NGT, diare
2x
B6 (Bone)
Turgor membaik, akral hangat, pergerakan sendi: terbatas karena penurunan
kesadaran
D. CATATAN PERKEMBANGAN
Keadaan Umum
9
JAM
TTV
GCS
09.00
10.00
11.00
12.00
13.00
TD
90/-
90/60
95/62
88/64
92/64
NADI
136
130
128
125
124
RR
41
36
32
30
28
SUHU
38
37.8
37.8
37.6
37.6
EYE
MOTORIK
VERBAL
Minum
Makan
Infus Dobutamin
Infus NaCl
: 1000
ml Dobutamin 20 mcg + D5
Metabolisme
TOTAL
52
: 1384,5 ml
Output :
-
Urin
30
400
dicari per-jam
-
Feses
ml (Normal:100 ml/hari)
Keringat
IWL
ml (Normal:100 ml/hari)
10
ml/hari
-
masukkan)
TOTAL
: 672.5 ml
INPUT
09.00
10.00
11.00
12.00
13.00
Minum
Makan
250
22,5
272,5
Infus
212
212
212
212
212
1060
Metabolisme
10.4
10.4
10.4
10.4
10.4
52
Total
222.4
472.4
244.9
222.4
222.4
1384.5
10
20
30
Urine
Feses
200
200
200
47.5
47.5
Jml
400
Keringat
IWL
OUTPUT
47.5
47.5
Cairan NGT
Total
47.5
5
247.5
11
53.5
237.5
5
247.5
57.5
67.5
672.5
F. ANALISA DATA
NO Data fokus
1
Problem
Etiologi
Kehilangan cairan
aktif
dalam 1 hari
DO :
Nadi: 136x/m
TD : Perpalpasi 90 mmHg
Turgor kulit kering, mukosa
bibir kering
BB menurun : 2 kg (dari 52
menjadi 50)
Penurunan haluaran urin (urin
output 30 cc)
MAP: 137
Hematokrit: 57
Ketidakefektifan
Hiperventilasi
Pola napas
Clinis/klinis sign
Gastrointestinal
Diet
mual,
muntah
mukosa bibir klien kering
turgor kulit jelek
konjungtiva anemis
klien terpasang NGT, nutrisi
yang di berikan susu 250 cc,
frekuensi 1x 12.00 WIB
H. INTERVENSI KEPERAWATAN
No
Dx
Hr
Noc
Nic
Ttd
/tgl/jam
1
Kekuran
Senin/02
Setelah
dilakukan
tindakan
gan
september
volume
2015/08.0
diharapkan
cairan
0wib
keperawatan
masalah
teratasi
dapat
dengan KH:
pengeluaran
Indikator
Tekanan Darah
A T
3 5
MAP
3 5
Monitor
Balance Cairan
3 5
3 5
Skin Turgor
3 5
13
hemodinamik
-
status
Kelembaban
3 5
Membran Mukosa
Hematokrit
3 5
Serum Elektrolit
3 5
Urine Output
3 5
Pemberian terapi IV
Beri Cairan
Fluid Monitoring
-
1.
Masalah Berat
2.
Masalah
Agak
Berat
Ketidake
fektifan
pola
napas
3.
Masalah Sedang
4.
Masalah Ringan
5.
Tidak
Ada
Masalah
Setelah
dilakukan
tindakan
Nutrisi
kurang
A T
3 5
Kelembaban
3 5
Membran Mukosa
3 5
Pemasukan Cairan
3 5
dari
kebutuha
n tubuh
Tekanan 3 5
Darah
Peningkatan
3 5
Hematokrit
Penurunan BB
3 5
Diare
3 5
Suhu Tubuh
Keterangan :
3 5
1.
Masalah
Berat
14
Kaji CRT
Monitor BB
Konsultasikan kehilangan
urine output
Kaji
penyebab
adanya
ketidakseimbangan cairan
Monitor
serum
elektrolit urin
Indikator
Turgor Kulit
Penurunan
resiko
ketidakseimbangan cairan
Hydration (0602)
faktor
terjadinya
Keterangan:
Kaji
dan
2.
Masalah
Agak Berat
3.
Masalah
Sedang
4.
Masalah
Ringan
5.
Tidak
Ada Masalah
Posisikan
pasien
untuk
memaksimalkan ventilasi
Auskultasi suara nafas, catat
Setelah
dilakukan
tindakan
masalah
ketidakefektifan
pola
untuk
cairan
mengoptimalkan
nafas
intake
keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
Pertahankan jalan nafas yang
Indikator
Pernafasan
A T
3 5
Saturasi Oksigen
3 5
Penurunan
3 5
Kesadaran
3 5
Demam
3 5
paten
Monitor
adanya
kecemasan
Keterangan:
1.
P
erubahan Berat
2.
P
erubahan Agak Berat
3.
P
erubahan Sedang
4.
P
erubahan Ringan
5.
T
15
Nilai Normal
Setelah
dilakukan
tindakan
masalah
nutrisi
protein )
15menit 1 jam
3 5
Berikan penggantian
nasogatrik sesuai output (50
4. Perubahan Ringan
5. Tidak Ada Perubahan dari
Nilai Normal
Nutritional Status: Food and
Fluid Intake (1008)
A T
2 4
Pemasukan Cairan IV
Keterangan:
1. Tidak Adekuat
2. Sedikit
3. Sedang
4. Kurang
5. Total Adekuat
16
3. Perubahan Sedang
Indikator
100cc/jam)
NGT
Kolaborasi pemberian
cairan IV
3 5
1. Perubahan Berat
3 5
17