Supuratii pulmonare

Prof Dr Daniela Bartos

Spitalul Clinic de Urgenta
Bucuresti

BRONSIECTAZIA
DEFINITIE
Afectiune cronica congenitala sau dobandita
caracterizata din punct de vedere anatomic
printr-o DILATARE ANORMALA SI PERMANENTA a
bronhiilor de calibru mediu datorita distrugerii
componentelor elastice si musculare ale peretelui
si avand ca principale manifestari clinice
SUPURATIA SI/SAU HEMOPTIZIA

MORFOPATOLOGIE
Substratul

major: inflamatia cronica a

peretelui bronsic care in timp
determina distructia componentelor
elastice din peretele bronsic cu
dilatatie permanenta
Debutul dilatatiilor este la nivelul
bronhiilor de calibru mediu cu
extensie catre periferie
Poate fi uni sau bilaterala
Localizare predilecta in LOBII
INFERIORI

MORFOPATOLOGIE
CLASIFICAREA REID
Cilindrice: bronhia are contur liniar,
alterarea structurii peretelui bronsic este
redusa
Varicoase (moniliforme): dilatatii
neregulate ce alterneaza cu zone de
stenoza; alterarea structurii peretelui
bronsic este mai intensa decat in tipul
cilindric
Sacciforme (chistice): dilatatie
importanta, procesul inflamator este foarte
accentuat si insotit de formarea de polipi
endobronsici

MICROSCOPIC
Diminuarea

numarului de cili
Metaplazie cuboidala & scuamoasa
Hiperplazia glandelor bronsice &
hiperplazie limfoida
Peretele bronsic - infiltrat inflamator
cronic
Submucoasa: dilatatie capilara,
frecvente anastomoze intre circulatia
pulmonara si cea sistemica
Stratul mioelastic intens lezat, leziuni

Fiziopatologie

FIZIOPATOLOGIE

ETIOLOGIE - CONGENITALE
Congenitale
1. Traheobronhomegalia
2. Sindromul Williams Campbell: deficitul sau absenta cartilajului
bronsic; dilatatii bronsice generalizate
3. Bolala polichistica: chiste centrale de obicei unice si care nu au
comunicare cu arborele bronsic sau chiste periferice, multiple
4. Sechestratia pulmonara
5. Mucoviscidoza: dilatatiile bronsice apar ca o complicatie secundara
perturbarii secretiei de mucus
6. Sindromul Kartagener: asociaza situs inversus-bronsiectazia-sinuzita
7. Sindromul Mounier-Kuhn: asociaza bronsiectazia cu otito-etmoidita
8. Deficitul de 1-antitripsina
9. Hipogamaglobulinemia

ETIOLOGIE - DOBANDITE
Infectioase
In cursul proceselor infectioase bacteriene ca urmare a
secretiei in exces de mucus ce poate bloca lumenul bronsic
Infectia tuberculoasa ca urmare a dezvoltarii fibrozei
cicatriceale
Obstructive
Tumori benigne endobronsice
Corpi straini ce broduc blocarea secretiilor bronsice
Locale
Astmul bronsic
Pneumoniile bacteriene extinse
Inhalarea de gaze corozive sau aspiratia recurenta de secretii

MANIFESTARI CLINICE

Debut insidios
Debut acut de tip bronsita/viroza
respiratorie/hemoptizii mici si repetate

Manifestari clinice sugestive

tuse cronica
expectoratie
purulenta
hemoptizie

pneumonii
recidivante
dispnee (mai rar)
scadere ponderala

Manifestari clinice
Tusea

Intermitenta sau persistenta

Predominant matinala (secretii acumulate peste
noapte)

Expectoratia

Simptomul dominant
Sputa 100-300 ml/zi
In special dimineata (toaleta bronsica matinala)
Dominant purulenta, aspect tristratificat prin
depozitare
Inodora, contine germeni Gram negativi

Hemoptizia

In 50% din cazuri

Amploare variabila de la cateva striuri sanguinolente
la hemoptizie masiva

Dispneea

Simptom mai rar

In formele extensive sau in exacerbari

Pneumonia
recidivanta

Exacerbare a simptomelor
Modificarea caracterelor sputei (volum, miros,
consistenta)
Febra & alterarea starii generale

Examen clinic

Necaracteristic
Posibil sindrom condensare
Raluri crepitante / sibilante

EXAMENE PARACLINICE

Radiografia pulmonara Aspecte necaracteristice

accentuarea desenului peribronhovascular la baze
imagini areolare in plaje
opacitati nodulare sau liniare
imagini hidro-aerice

Bronhografia
permite precizarea diagnosticului, formei si sediului
inlocuita de examenul CT

CT pulmonar
aspecte caracteristice
metoda diagnoastica actuala

EXAMENE PARACLINICE

Arteriografia bronsica: artere bronsice

dilatate, anastomoze interbronsice si
sistemice pulmonare
Bronhoscopie: pentru excluderea altor
cauze de bronhoree
Probe functionale respiratorii: in afara
episoadelor infectioase
Scintigrafie pulmonara de perfuzie: la
copii; absenta amputarii patului vascular
exclude existenta bronsiectaziilor
Biologic: sindrom inflamator

DIAGNOSTIC POZITIV
Anamneza

tuse cronica
expectoratie abundenta
hemoptizie
Paraclinic

CT pulmonar (sau bronhoscopie)

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Se face cu toate bolile cu tuse si
expectoratie cronica

Bronsita cronica purulenta

Abcesul pulmonar
Tuberculoza pulmonara
Neoplasmul bronho-pulmonar
Micoze pulmonare
Stenoza mitrala

COMPLICATII

Abcese peribronsiectatice
Abcese la distanta
Pleurezie purulenta de vecinatate
Focare pneumonice si bronhopneumonice
Amiloidoza
Hemoptizii grave
Scleroze retractile, pahipleurite
Insuficienta respiratorie cronica
Sinuzita

Forme
clinice
FORME
CLINICE
Bronsiectazi
a Comuna

Acutizari in sezonul rece pe fondul unei stari

generale bune in discordanta cu gravitatea
supuratiei

Bronsiectazi
a Abcedata

Tabloul clinic al unei supuratii pulmonare primitive

Evolutie dififcila, raspuns greu la tratament,
evolutie spre scleroza

Bronsiectazi
a Uscata

Origine tuberculoasa
Leziuni predominant in lobii superiori dreneaza
usor
Hemoptizia manifestarea clinica cea mai
frecventa este

Bronsiectazi
a Grava

Evolutie progresiva catre insuficienta respiratorie

cronica
Acutizari frecvente

Bronsiectazii
Focale

Beneficiaza de tratament chirurgical

TRATAMENTUL MEDICAL
Obiective
1. Controlul infectiei
2.

ameliorarea drenajului cavitatilor

bronsice

3.

tratament medical preventiv:

tratamentul corect al infectiilor ORL,
vaccinare antigripala, suprimarea
factorilor iritativi (fumat)

TRATAMENTUL MEDICAL

Antibioterapia
Germeni cel mai frecvent izolati:
H. influenzae

S.
pneumoniae

P.
aeruginosa

Antibioterapie ghidata de antibiograma

Empiric fluoroquinolona respiratorie 7-14
zile
Chimioprofilaxia de durata in cazul
colonizarii bacteriene se indica pentru
efectul antiinflamator (nu antibiotic)
- Biseptol 3 tb/zi 10-15 zile lunar
- Claritromicina 250 mg/zi

TRATAMENTUL MEDICAL

Corticoterapia
nu este in general indicata
se poate folosi prednison in cure scurte in
formele obstructive
Drenajul secretiilor bronsice
drenaj postural
fluidificarea secretiilor: aport hidric,
fluidificante
aspiratie mecanica

TRATAMENTUL MEDICAL
Oprirea

hemoptiziei masive

o hemostatice: etamsilat, adrenostazin,

vitamina K
o hemostaza bronhoscopica
Alte

mijloace terapeutice

o Vaccinare antigripala &

antipneumococica
o Sevraj fumat
o O2 terapie la domiciliu
o Reabilitare pulmonara

TRATAMENTUL
CHIRURGICAL
Consta

din rezectia zonei pulmonare

afectate

Indicatii

bronsiectazii localizate
2. forme severe care nu au raspuns la
terapia medicala corecta si
completa
3. hemoptizie masiva care pune in
pericol viata
1.

ABCESUL PULMONAR

ABCESUL PULMONAR
DEFINITIE: leziune inflamatorie
localizata cu necroza
parenchimatoasa realizand o
cavitate cu continut purulent
Clasificare
1. Primitiv survine pe parenchim
anterior indemn
2. Secundar survine pe parenchim
anterior lezat

ETIOPATOGENIE
Mai

frecvent la barbati
Germeni anaerobi (90%)
Bacteroide
s

Fusobacteriu
m

Germeni

asociata

aerobi, frecvent ca flora

Klebsiel Pseudomon
la
as

Spori

Peptostreptococ Veilonel
us
a

Streptococ S. Aureus
us

de actinomyces

E. coli

FACTORI FAVORIZANTI

Frigul
Existenta unui focar infectios ORL
sau pulmonar
Suprimarea sau deprimarea
mecanismelor de autoaparare locala
Preexistenta stenozelor bronsice
Obstructie bronsica mecanica
Carenta mecanismelor de aparare
generala

MORFOPATOLOGIE

Abcesul acut este o colectie purulenta

delimitata de tesut pulmonar densificat
inflamator
Dupa inceperea evacuarii i se descriu 3
elemente:
1. membrana piogena
2. cavitate neregulata ce contine puroi
3. parenchim pulmonar perilezional inflamator

In formele mai vechi apar modificari in

sensul subtierii peretelui care are tendinta
de organiazre fibroasa si aparitia de
tractiuni in parenchimul pericavitar

TABLOU CLINIC
DEBUT
subacut cu manifestari de tip
pseudogripal
acut asemanator unei pneumonii
bacteriene
brutal sugerand o pneumonie
bacteriana severa urmata repid de
bronhoree purulenta si hemoptizii
recurente
de tip insuficienta respiratorie acuta
atunci cand se insoteste de piotorax

TABLOU CLINIC
PERIOADA DE STARE
a) faza de constituire corespunde
clinic unei pneumonii acute
bacteriene cu sindrom de
condensare
- febra cu caracter neregulat, uneori
inversa
- expectoratia purulenta, in cantitate
redusa, nefetida

TABLOUL CLINIC
b) faza de deschidere in bronhii are loc dupa
5-15 zile de evolutie
expectoratia creste cantitativ, devine
fetida. Evacuarea se face fie masiv, fie
fractionat
c) faza de drenare a cavitatii supurate
expectoratie in continuare fetida 10400ml/zi, hemoptizii frecvente
persista febra/subfebra, paloare,astenie
fizica

EXAMENUL OBIECTIV
Paloare,

stare de nutritie deficitara

Hipocratism digital in formele vechi
Pulmonar: zona de condensare cu
submatitate si raluri subcrepitante,
frecvent frecatura pleurala

EXAMENUL PARACLINIC
RADIOGRAFIA PULMONARA
in faza de constituire: opacitate intensa,
omogena, slab delimitata de
parenchimul din jur
In faza de evacuare: cavitate cu perete
gros, forma ovoida, nivel hidro-aeric
CT PULMONAR
Permite diferentierea intre un abces
periferic si un empiem pleural
BRONHOSCOPIA
-obligatorie la pacientii peste 45 ani
BIOLOGIC
- sindrom inflamator, anemie,
hemoculturi, examen de sputa

DIAGNOSTIC
DIAGNOSTIC POZITIV
1. Semne de prezumptie
episod anamnestic compatibil cu aspiratia
continutului gastric sau oral
prezenta unor surse endogene de germeni
anaerobi
leziuni necrotice pulmonare cavitare cu
bronhoree purulenta
2. Semne de certitudine
sputa fetida
ex. bacteriologic al sputei sugestiv
raspuns prompt la antibioterapie

DIAGNOSTIC
Se va stabili daca este un abces
primitiv sau secundar
Circumstante ce pot determina abcese
secundare:
stenoze bronsice (neoplasm bronhopulmonar, corpi straini endobronsici,
stenoze bronsice tuberculoase)
chisturi pulmonare
dilatatii bronsice
malformatii bronsice

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Se face cu afectiuni care pot genera
radiologic aspect cavitar
1. Afectiuni de natura infectioasa
Pneumonii abcedate
Emboli septici, infarct pulmonar infectat
Leziuni chistice infectate
Infectii parazitare
2. Tumori pulmonare
3. Anomalii de dezvoltare: chist bronhogen

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
4. Boli vasculare: infarct pulmonar
escavat, granulomatoza Wegener
5. Pneumoconioze: placard silicozic
escavat
6. Sarcoidoza
7. Tuberculoza pulmonara forma
cavitara

EVOLUTIE & COMPLICATII

EVOLUTIE

Cu tratament medical corect vindecare

in 80% dintre cazuri. Dupa 6-8
saptamani de evolutie se considera
cronicizat cu proliferare conjunctivala
perilezionala si dezvoltarea
piosclerozei
COMPLICATIILE
- pulmonare
- la distanta

COMPLICATIILE PULMONARE
Hemoptizia persistenta
Pleurezia purulenta
Mediastinita supurata
Supuratii subfrenice
Insuficienta respiratorie cronica
COMPLICATIILE LA DISTANTA
Metastaze septice
Amiloidoza
Tulburari digestive

TRATAMENTUL MEDICAL
1. ANTIBIOTERAPIA
-antibiotice cu spectru larg, toxicitate
redusa
Penicilina G 20 milioaneU/zi, 6-8
saptamani
Metronidazol 2 g/zi, i.v. sau p.o.
Clindamicina 2-4 g/zi, i.v;
bacteriostatic
Cloramfenicol 3-4 g/zi p.o./i.v,
bacteriostatic

1. ANTIBIOTERAPIA
Carbenicilina 6-30 g/zi i.v
Ticarcilina 15 g/zi, i.v.
Mezocilina 15-18 g/zi, i.v.
Cefoxitina 3-6 g/zi, i.v
Tienamicina 1-2 g/zi i.v
Imipenem 1-2 g/zi i.v
- In caz de raspuns favorabil dozele se pot
reduce dupa 14 zile si se poate trece la
administrarea p.o.
- Durata tratamentului 3-6 saptamani
Criterii de raspuns pozitiv:
- disparitia bronhoreei si a fetiditatii sputei
- reducerea dimensiunilor cavitatilor

TRATAMENTUL MEDICAL
2. Drenajul focarelor supurative
- drenaj postural
- bronhoaspiratie

TRATAMENTUL CHIRURGICAL
- in abcesele cronicizate, dupa 3-6 luni
de tratament ineficace: rezectii
lobare sau segmentare

PROGNOSTIC

in periada preantibiotica mortalitatea era

de 30 40%
In prezent letalitate 5- 15 % pentru
abcesul pulmonar primitiv

ELEMENTE DE PROGNOSTIC NEFAVORABIL

simptomatologie mai veche de 8
saptamani
cavitate mai mare de 6 cm
pneumonie poliabcedata
varsta inaintata
imunodepresie

Barbat de 43 ani
fumator

Infarct

miocardic inferior in
antecedente

Motivele internarii

Junghi toracic stang;

Dispnee la eforturi medii;

Tuse cu expectoratie hemoptoica;

Simptomatologie debutata de 4 zile;

Examen clinic normal.

Care este diagnosticul

probabil?
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Tuberculoza pulmonara
Stenoza mitrala
Trombembolism pulmonar
Epistaxis posterior
Neoplasm pulmonar
Bronsiectazii pulmonare

Laborator
Leucocitoza

cu granulocitoza
(9300/mmc leucocite cu 72%
neutrofile);

Fibrinogen

480mg/dl;

VSH=32mm/h;
D-dimeri

usor crescuti 530mg/dl

ECG
Ritm

sinusal;

Amputare
Fara
Ax

de unda R in V1-V3;

modificari de faza terminala;

QRS la 70grade.

Radiografie pulmonara

Care este diagnosticul

probabil?
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Tuberculoza pulmonara
Stenoza mitrala
Trombembolism pulmonar
Epistaxis posterior
Neoplasm pulmonar
Bronsectazii pulmonare

Care este urmatoarea

investigatie pe care o
efectuati?
1.

Ecografie cardica

2.

Examen ORL

3.

Angiografie de artere pulmonare

4.

Tomografie pulmonara

5.

Bronhoscopie

Diagnostic final
Bronhoscopia

nu a fost disponibila;
S-a efectuat CT pulmonar care
confirma diagnosticul

Bronsectazii

stangi

sacciforme retrohilare

CT pulmonar

Barbat 69 ani
Fara antecedente personale sau
heredocolaterale semnificative
Mare fumator (1 pachet/zi 30 ani)
Se prezinta la camera de garda:
Tuse seaca, frecventa
Astenie
Junghi toracic drept
Scadere ponderala importanta (8 kg in 3
sapt)

Debutul simptomatologiei cu 2
saptamani anterior;
N.B. fara istoric de febra sau tuse
productiva.

Examen clinic
supraponderal, rinofima
afebril
Masa ganglionara axialara dreapta
0,5 cm, cu consistenta elastica,
mobila, nedureroasa
Submatitate si raluri crepitante in
superior hemitorace drept;
TA 130/80 mmHg, AV 80 bpm

PARACLINIC
Sindrom inflamator (VSH 50 mm/h,
Fibrinogen 1283 mg/dl)
HLG: Leucocite = 21300/mmc,
Neutrofile 15100/mmc)
Radiografie: opacitate in lobul
superior drept, diametru 10 cm, bine
delimitata, cu nivel hidro-aeric.

Radiografie pulmonara

Terapie initiata
Augmentin

2.2g x 3/zi i.v.

Ciprofloxacin 400mg x 2/zi i.v.
Metronidazol 500mg x 2/zi oral
Fara evolutie favorabila

Tomografie
Opacitate focala (10/7 cm), cu nivel
hidro-aeric, lob superior drept, cu
perete gros, cu captare iodofila
moderata.
Adenopatii mediastinale;
Fara imagini sugestive de determinari
secundare.

PARALINIC
Bronhoscopie:
candidoza orofaringiana;
Fara secretii purulente;
Edem al mucoasei bronsice.

Aspirat toracic sub ghidaj CT:

Nu se evidentiaza celule maligne;
culturi negative;

Se incepe evacuarea abcesului

Toracotomie exploratorie
Datorita esuarii stabilirii unei
etiologii se efectuiaza toracotomie
exploratorie:
Masa tumorala (8cm diametru) in
lobul superior drept
Multiplii noduli pleurali <1cm, in
apropierea masei tumorale

Examen histopatologic:
Carcinom scoamos slab diferentiat,

non-keratinizat, cu zone de

Evolutie la 30 de zile - CT
Masa tumorala, 7/6 cm diametru, cu
excavatie centrala
Adenopatii mediastinale
Multiplii noduli pulmonari <1cm
Determinare secundara hepatica 2cm
diametru.

Diagnostic

1.
2.

Neoplasm pulmonar T4N2M1

Abces pulmonar secundar