Sunteți pe pagina 1din 8

ANAMNEZA

1. Date generale
Numele i prenumele:Marin Nicolae Gheorghe
Anul i data naterii : 15.10.1929(52 ani)
Domiciliul:or.Chisinau,str.O.Ghibu 47
Profesia, instituia unde lucreaz: pensionar,in trecut dactilograf la Tipografia
Centrala
Data i ora internrii:13.10.2015 ora 16.00
Tipul internarii:Urgent
Diagnostic de trimitere:Bronhopneumonie pe dreapta de staza ?
Diagnostic la internare:Pneumonie comunitara pe dreapta,lobul
inferior,evolutie severa.
Diagnosticul clinic:
a) de baz: Pneumonie comunitara pe dreapta,evolutie grava.
b) boli concomitente Hipertensiune arteriala gr.II,risc aditional foarte inalt,
evolutie in pusee.Pielonefrita unicului rinichi pe stinga.
2. Acuze la intenare
Pacientul a fost internat cu tuse chinuitoare uscata,dispnee mixta de efort fizic
minim,dureri in piept ,cefalee,vertij,slabiciune generala.
3. Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi )
Din relatarile bolnavului se considera bolnav de 5 zile,cu tuse
uscata,dispnee,dureri in piept.S-a adresat la medicul de familie,cu indicarea
Tab.Azitromicina 500mg 1Tab.x1ori-3 zile.
4.Istoricul vieii bolnavului:
Pacientul s-a nascut in satul Peresecina.A fost nascut natural.
Sint 3 copii la parinti.
Fizic si intelectual s-a dezvoltat normal.
Studii:medii incomplete.Locul de lucru:pensionar.
Conditii de lucru :bune.
Conditii de trai :bune
Este casatorit,are 2 copii.
Alimentatia bolnavului :regulata,rationala.
Nu este fumator,consuma alcool ocazional.
TB,HV-neaga.A suferit nefrectomia rinichiului drept in 1978.
Anamneza alergologica:neaga.

DATE
OBIECTIVE
STAREA PREZENT A BOLNAVULUI ( STATUS PRAESENS )
1.Inspecia general
Starea generala:de gravitate medie
Cunostinta:clara
Atitudinea:activa
Expresia fetei:obisnuita,cu semne de durere
Constitutia:normostenic 79kg,1,78m,unghiul epigastral =90 grade
Tegumentele,mucoasele:roz pale,eruptii cutanate nu sunt.
Edeme:moderat pe gambe.
Parul:incaruntit de la 40 ani
Unghiile:mate
Tesutul celulo-adipos:diminuat
Capul:proportional,artera carotida se pulseaza
Ganglioni limfatici :nu se palpeaza.
Muschii:dezvoltata normal.
2.Sistemul respirator
Acuzele
Tusea uscata chinuitoare,la efort fizic minim.
Durere toracica:retrosternal,in timpul inspirului si acceselor de tuse.
Dispnee inspiratorie,se accentueaza spre seara.
Inspecia
Nasul:aripile nazale nu participa la respiratie
Vocea :neschimbata
Toracele:torace simetric, ambele hemitorace participa in actul respirator.
Frecventa respiratiei:19respiratii/minut,SPO2=96%
Tipul respiratiei:costo-abdominal.
Palpaia
Elasticitatea hemitoracelor este pstrat.
Nu prezinta senzatii de durere.
Vibratiile vocale se transmit asimetric,pe dreapta toracelui mai diminuate.
Sonoritatea pulmonara:submatatitate bazal.

Percuia topografic
2

1. Limitele pulmonare Dreapta


Stnga
apexiene
a) anterioare
4
cm
superior
de 4
cm
superior
de
clavicul
clavicul
b) posterioare
Procesus spinosus C 7
Procesus spinosus C 7
2. Aria cmpului Krnig
5 cm
5 cm
Limitele
pulmonare
inferioare dup liniile
topografice clasice
a) parasternal
b) medioclavicular
c) axilar anterioar
d) axilar medie
e) axilar posterioar
f) scapular
g) paravertebral
Mobilitatea
bazei
pulmonare
pe
linia
axilar medie

Dreapta

Stnga

Spaiul intercostal 5
Coasta 6
Coasta 7
Coasta 8
Coasta 9
Coasta 10
La nivelul vertebrei Th 11
5 cm

Coasta 7
Coasta 8
Coasta 9
Coasta 10
La nivelul vertebrei Th 11
4 cm

Auscultaia
Frecvena respiraiei 19/min.Murmurul vezicular diminuat bazal pe
dreapta.Raluri subcrepitante bazal pe dreapta.
3. Sistemul cardio-vascular
Acuzele
Acuze din partea sistemului cardiovascular pacientul nu prezinta.
Inspecia
La inspecia vaselor gtului nu se determin pulsaie patologic a arterelor
carotide, turgescena venelor jugulare sau puls venos pozitiv.La inspecie
modificari de forma a regiunii precordiale nu sunt. Pe membrele inferioare
varice-nu se determina.
Palpaia cordului
La palpaie ocul apexian situat n spaiul intercostal stng 5, cu 2 cm medial de
linia medioclavicular. Suprafaa ocului apexian aproximativ 2 cm, nlimea,
puterea i rezistena n norm.

Percuia
3

ocul apexian se determin pe linia medioclaviculara spatiu intercostal V cu doi


cm lateral.
Limitele matitatii relative a cordului :pe dreapta-la nivelul coastei a IV depaseste
marginea dreapta a sternului cu 1.5 cm;pe stinga-la nivelul spatiului intercostal V
lateral de linia medioclaviculara cu 1.5cm;limita superioara-spatiul intercostal
III.
Dimensiunile pediculului vascular n spaiul intercostal 2 constituie 6 cm.
Dimensiunea transversal a cordului constituie 12 cm.
Auscultaia
Zgomotele cardiace ritmice.Accentuarea zgomotului II pe aorta. FCC este
80batai/min.Pulsul = 80, TA este 110/60 mm Hg.
4. Sistemul digestiv
Inspecia
Cavitatea bucal fr miros fetid, mucoasa de culoare roz, fr ulceraii. Limba
umeda.Dinti in gura partial cazuti. Abdomenul- de forma obisnuita,simetric,
particip n actul de respiraie. Colaterale venoase ( capul meduzei ) i cicatrici
nu se determin. Defecaia zilnic, indolor, scaunul oformat.
Palpaia
Palpaia superficial
Abdomenul este suplu, indolor.
Palpaia profund dup Obrazov Strajesco
Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaa neted, dureros.
Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil.
Colonul transvers cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Colonul
ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil.Cecul
cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted.
Percuia
La percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului. n
cavitatea abdominal nu se determin lichid liber sau ncapsulat.
Auscultaia
La auscultaie se determin garguimentul intestinal. Frotaie peritoneal nu se
auscult.
Pancreasul
Palpator nu se determin.
Splina
Inspecia
La inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng.
Percuia
Dimensiunile splinei longitudinal aproximativ 11 cm, transversal aproximativ
6 cm.
Palpaia
4

Palpator splina nu se determina.


Ficatul i vezica biliar
Inspecia
Proeminen sau pulsaie n rebordul costal drept i hipocondrul drept nu se
determin.
Percuia
Dimensiunile ficatului dup Curlov: ntre punctul 1 i 2 12 cm; ntre punctul 3
i 4 10 cm; ntre punctul 3 i 5 9 cm. Ficatul proemin de sub rebordul costal
cu 2 cm .
Palpaia
Ficatul cu suprafaa neted, consistena moale, nedureros.
5. Sistemul uro-genital
Nefrectomia rinichiului drept in 1957cauza-nefrolitiaza.
Acuze:
Anurie,durerile lipsesc.
Inspecia
La inspecia regiunii lombare eritem i tumefiere nu se determin.
Palpaia
La palpaia bimanual a unicului rinichi nu se determin, senzaii dureroase
lipsesc.
Percuia
Simptomul Jordani ( de topotament )- negativ.
Diagnosticul prezumtiv:
In baza datelor anamnestice colectate putem constata ca pacientul sufera de
pneumonie comunitara pe dreapta,lobul inferior,evolutie grava.Hipertensiune
arteriala gr.II,risc aditional crescut,evolutie in pusee.
Planul de investigaii instrumentale si de laborator:
Radiografia utiei toracice:
13.10.2015
Fibroza difuza si modificari de staza.Hiluri stenozati.Bazal pe dreapta focar de
pneumonie.
USG:
15.10 2015
Ficatul contur regulat,parenchimul omogen
Caile biliare nedilatate.
Pancreasul contur regulat,structura omogena.
Rinichii:
Dimensiuni stingul 11.8 x5.3cm,drept-inlaturat,parenchim renal 1,2 cm,calice
0,98mm,bazinetul 2.2 cm,vezica urinara nu se vizualizeaza.
Prostata:
5

Dimensiuni-4.0x 3.6 x3.6cm,volum 28 cm3,contur regulat,structura neomogena.


Concluzie:dilatarea sistemului colectorrenal pe stinga.
Urografia de ansamblu:
15.10.2015
Bloc renal pe stinga.Calcul in ureterul sting . Hidronefroza pe stinga gr.I-II
Analiza general a sngelui:
15.10.2015
Hb-105 g/l,la internare-104 g/l)
Eritrocite:3,3
Hematocritul:32,6%
Trombocite:186*109UI
Leucocite:10,1*10 la 3 UI
Ferul seric:3,2 mmol/l
Neutrofile:
Nesegmentate: 6%
Segmentate: 76%
Euzinofile: 1%
Monocite: 5%
Limfocite :15%
VSH:30mm/ora(norma 2-10)
Analiza biochimica a singelui:
Uree:26.42 mmol/l- (norma 2.5-8.3)
Creatinina :866,7mcmol/l(norma 53-115)
Acidul uric: 406.1mcmol/l(norma 210-420)
Bilirubina totala: 5,1 mcmoll/l(norma 0-17)
Bilirubina conjugata: 3,1 mcmol/l(norma 0-5,1)
Glucoza: 7,39mmol/l(norma3.8-5.9)
ALAT: 9,8 mmol/l(norma0-49)
ASAT: 13,0 mmol/l( norma 0-46)
Colesterolul total:5,42mmol/l (norma 3,87-6.7)
Coagulograma:
Protrombina:102 % (norma 90-105)
Raportul international:0,97% (norma 2,0-3,5)
Fibrinogenul :2,8 g/l (norma 2,0-4,0)
ECG: nu prezinta modifocari
Grupa de singe: AB(II)Rh+
6

Diagnostic clinic
In baza diagnosticului preventiv si datele examenului paraclinic: radiografia
cutiei toracice,USG,analiza biochimica a singelui , diagnosticul clinic este
pneumonie comunitara pe dreapta,lobul inferior,evolutie grava,Hipertensiune
arterial gr.II,risc additional,evolutie in pusee.
Zilnic
14.10.15
Starea generala a pacientului este stabila.
Se mentine tusea greu expectorabila,dispneea de intensitate mai mica,slabiciune
generala.
Noaptea a decurs linistit.
T=36,7*C
SPO2=96%,FR=20resp/min,FCC=89batai/min, TA 190/100mmHg
Tratament:s-a administrat Tab.Captopril 50mg s/l,peste 40 min.TA=150/85mmHg
15.10.15
Starea generala a pacientului stabila.
Pacientul acuza lipsa diurezei ,dureri nu sunt.Obiectiv-tegumentele pale;In
pulmoni murmur vezicular ,raluri subcrepitante pe dreapta.Zgomotele cordului
ritmice.
T=36,7 grade
TA =160/70mmHg
FCC=80bat/min
FR=16resp/min
S-a efectuat cateterizarea vezici urinare (cateter uretral Folay ) urina
absenta.Anurie.
Consultatia urologului:
Diagnostic:Adenom de prostata gr.III,Retentie acuta de urina.Pielonefrita cronica
a unicului rinichi,Hidronefroza pe stinga gr.I-II,Insuficienta renala acuta.
Tratament:perfuzie i/v sol NaCl 0,9%-1000ml
Sol.Glucoza 5%-500ml i/v
Fortarea diurezei prin administrarea Sol.Furosemid 20 ml i/v
16.10.15
Starea generala fara agravare.Tusea cu ameliorare ,rara,tegumentele rozpale,continua lipsa diurezei.
T=36,7*C
TA 130/80- mmHg
FCC 80 batai/min,puls=80 batai,FR=20 resp/min
Pacientul este transferat in sectia de urologie.
7

Tratamentul bolnavului
Regim igieno-dietetic: repaus fizic la pat.
Se indica regim alimentar 13. Nr de mese: 5-6 ori pe zi.
Glucide -200-250g, proteine 60-70g, grasimi 40-50 g,sare de bucatarie 6-7g
Vit.C,complexul de Vit B,vit A,
Lichide 1,4-1,7 l

Tratament
Sol NaCl 0,9% -500ml i/v +KCl 10ml in perfuzie
Sol Glucoza 5% 500ml i/v
Antibiotice:ceftriaxone 1g x2ori/zi i/v
Dexametazon 8mg x2ori dizolvat cu NaCl 10 ml i/v
Furosemid 2ml i/v
Tab.Captopril 50mg

Pronostic: din partea sistemului respirator pronosticul este favorabil,Pentru


diagnostic si tratamentul sistemului urinar pacientul este transferat in sectia
urologie a spitalului Nr.3.
Epicriz:
Bolnavul a fost internat 13.10.15 n secia Terapie a Spitalului municipal
Sf.Arhanghel Mihail , cu urmatoarele acuze: tuse uscata ,chinuitoare,dispnee de
efort fizic minim ,cefalee,vertij,slabiciune generala.
A fost diagnosticat cu pneumonie comunitara pe dreapta,lobul inferior,evolutie
grava,Hipertensiune arteriala gr.II,risc aditional inalt,evolutie in pusee;Pielonefrita
unicului rinichi pe stinga .Diagnosticul a fost confirmat de examenul paraclinic.
Tratamentul a fost indicat conform acuzelor si diagnosticului.