Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
1. Date generale
Numele i prenumele:Marin Nicolae Gheorghe
Anul i data naterii : 15.10.1929(52 ani)
Domiciliul:or.Chisinau,str.O.Ghibu 47
Profesia, instituia unde lucreaz: pensionar,in trecut dactilograf la Tipografia
Centrala
Data i ora internrii:13.10.2015 ora 16.00
Tipul internarii:Urgent
Diagnostic de trimitere:Bronhopneumonie pe dreapta de staza ?
Diagnostic la internare:Pneumonie comunitara pe dreapta,lobul
inferior,evolutie severa.
Diagnosticul clinic:
a) de baz: Pneumonie comunitara pe dreapta,evolutie grava.
b) boli concomitente Hipertensiune arteriala gr.II,risc aditional foarte inalt,
evolutie in pusee.Pielonefrita unicului rinichi pe stinga.
2. Acuze la intenare
Pacientul a fost internat cu tuse chinuitoare uscata,dispnee mixta de efort fizic
minim,dureri in piept ,cefalee,vertij,slabiciune generala.
3. Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi )
Din relatarile bolnavului se considera bolnav de 5 zile,cu tuse
uscata,dispnee,dureri in piept.S-a adresat la medicul de familie,cu indicarea
Tab.Azitromicina 500mg 1Tab.x1ori-3 zile.
4.Istoricul vieii bolnavului:
Pacientul s-a nascut in satul Peresecina.A fost nascut natural.
Sint 3 copii la parinti.
Fizic si intelectual s-a dezvoltat normal.
Studii:medii incomplete.Locul de lucru:pensionar.
Conditii de lucru :bune.
Conditii de trai :bune
Este casatorit,are 2 copii.
Alimentatia bolnavului :regulata,rationala.
Nu este fumator,consuma alcool ocazional.
TB,HV-neaga.A suferit nefrectomia rinichiului drept in 1978.
Anamneza alergologica:neaga.
DATE
OBIECTIVE
STAREA PREZENT A BOLNAVULUI ( STATUS PRAESENS )
1.Inspecia general
Starea generala:de gravitate medie
Cunostinta:clara
Atitudinea:activa
Expresia fetei:obisnuita,cu semne de durere
Constitutia:normostenic 79kg,1,78m,unghiul epigastral =90 grade
Tegumentele,mucoasele:roz pale,eruptii cutanate nu sunt.
Edeme:moderat pe gambe.
Parul:incaruntit de la 40 ani
Unghiile:mate
Tesutul celulo-adipos:diminuat
Capul:proportional,artera carotida se pulseaza
Ganglioni limfatici :nu se palpeaza.
Muschii:dezvoltata normal.
2.Sistemul respirator
Acuzele
Tusea uscata chinuitoare,la efort fizic minim.
Durere toracica:retrosternal,in timpul inspirului si acceselor de tuse.
Dispnee inspiratorie,se accentueaza spre seara.
Inspecia
Nasul:aripile nazale nu participa la respiratie
Vocea :neschimbata
Toracele:torace simetric, ambele hemitorace participa in actul respirator.
Frecventa respiratiei:19respiratii/minut,SPO2=96%
Tipul respiratiei:costo-abdominal.
Palpaia
Elasticitatea hemitoracelor este pstrat.
Nu prezinta senzatii de durere.
Vibratiile vocale se transmit asimetric,pe dreapta toracelui mai diminuate.
Sonoritatea pulmonara:submatatitate bazal.
Percuia topografic
2
Dreapta
Stnga
Spaiul intercostal 5
Coasta 6
Coasta 7
Coasta 8
Coasta 9
Coasta 10
La nivelul vertebrei Th 11
5 cm
Coasta 7
Coasta 8
Coasta 9
Coasta 10
La nivelul vertebrei Th 11
4 cm
Auscultaia
Frecvena respiraiei 19/min.Murmurul vezicular diminuat bazal pe
dreapta.Raluri subcrepitante bazal pe dreapta.
3. Sistemul cardio-vascular
Acuzele
Acuze din partea sistemului cardiovascular pacientul nu prezinta.
Inspecia
La inspecia vaselor gtului nu se determin pulsaie patologic a arterelor
carotide, turgescena venelor jugulare sau puls venos pozitiv.La inspecie
modificari de forma a regiunii precordiale nu sunt. Pe membrele inferioare
varice-nu se determina.
Palpaia cordului
La palpaie ocul apexian situat n spaiul intercostal stng 5, cu 2 cm medial de
linia medioclavicular. Suprafaa ocului apexian aproximativ 2 cm, nlimea,
puterea i rezistena n norm.
Percuia
3
Diagnostic clinic
In baza diagnosticului preventiv si datele examenului paraclinic: radiografia
cutiei toracice,USG,analiza biochimica a singelui , diagnosticul clinic este
pneumonie comunitara pe dreapta,lobul inferior,evolutie grava,Hipertensiune
arterial gr.II,risc additional,evolutie in pusee.
Zilnic
14.10.15
Starea generala a pacientului este stabila.
Se mentine tusea greu expectorabila,dispneea de intensitate mai mica,slabiciune
generala.
Noaptea a decurs linistit.
T=36,7*C
SPO2=96%,FR=20resp/min,FCC=89batai/min, TA 190/100mmHg
Tratament:s-a administrat Tab.Captopril 50mg s/l,peste 40 min.TA=150/85mmHg
15.10.15
Starea generala a pacientului stabila.
Pacientul acuza lipsa diurezei ,dureri nu sunt.Obiectiv-tegumentele pale;In
pulmoni murmur vezicular ,raluri subcrepitante pe dreapta.Zgomotele cordului
ritmice.
T=36,7 grade
TA =160/70mmHg
FCC=80bat/min
FR=16resp/min
S-a efectuat cateterizarea vezici urinare (cateter uretral Folay ) urina
absenta.Anurie.
Consultatia urologului:
Diagnostic:Adenom de prostata gr.III,Retentie acuta de urina.Pielonefrita cronica
a unicului rinichi,Hidronefroza pe stinga gr.I-II,Insuficienta renala acuta.
Tratament:perfuzie i/v sol NaCl 0,9%-1000ml
Sol.Glucoza 5%-500ml i/v
Fortarea diurezei prin administrarea Sol.Furosemid 20 ml i/v
16.10.15
Starea generala fara agravare.Tusea cu ameliorare ,rara,tegumentele rozpale,continua lipsa diurezei.
T=36,7*C
TA 130/80- mmHg
FCC 80 batai/min,puls=80 batai,FR=20 resp/min
Pacientul este transferat in sectia de urologie.
7
Tratamentul bolnavului
Regim igieno-dietetic: repaus fizic la pat.
Se indica regim alimentar 13. Nr de mese: 5-6 ori pe zi.
Glucide -200-250g, proteine 60-70g, grasimi 40-50 g,sare de bucatarie 6-7g
Vit.C,complexul de Vit B,vit A,
Lichide 1,4-1,7 l
Tratament
Sol NaCl 0,9% -500ml i/v +KCl 10ml in perfuzie
Sol Glucoza 5% 500ml i/v
Antibiotice:ceftriaxone 1g x2ori/zi i/v
Dexametazon 8mg x2ori dizolvat cu NaCl 10 ml i/v
Furosemid 2ml i/v
Tab.Captopril 50mg