Sunteți pe pagina 1din 69

CUPRINS

CUPRINS............................................................................................................................1
I. PARTEA GENERAL..................................................................................................2
1. Introducere.................................................................................................................3
2. Istoric..........................................................................................................................3
3. Anatomie.....................................................................................................................5
4. Patologie....................................................................................................................15
5. Obiective i principii................................................................................................25
6. Tehnica operatorie...................................................................................................26
7. Recuperare postoperatorie......................................................................................29
8. Protezarea.................................................................................................................30
II. PARTEA SPECIAL.................................................................................................36
Scopul lucrrii..............................................................................................................36
Material i metode.......................................................................................................36
Evaluri funcionale, Scale, Scoruri...........................................................................39
Evaluarea ADL.........................................................................................................39
Tratamentul..............................................................................................................42
1. Ortezarea........................................................................................................44
2. Procedee fizicale ajuttoare..........................................................................45
Programul de recuperare........................................................................................57
Rezultate i discuii......................................................................................................64
BIBLIOGRAFIE..............................................................................................................67

I. PARTEA GENERAL
Am ales ca tem de studiu calitatea vieii pacienilor cu amputatie de gamb deoarece
consider c balneofiziokinetoterapia i recuperarea fac o mare diferen cnd vine vorba
de reabilitarea acestora.
Amputaia de gamb este o intervenie care schimb viaa pacienilor prin sagitarea
segmentului inferior al membrului, fapt care duce la alterarea percepiei despre corpul
individual. Aceast alterare cauzeaz de cele mai multe ori depresia i lipsa dorinei de
via. Pacienii care trec prin astfel de operaie au nevoie de foarte mult suport psihologic
i emoional pentru a putea ncepe programul de recuperare propriu-zis i o educare
adecvat a acestora, ct i a aparintorilor, despre ce nseamn aceast intervenie i
beneficiile acesteia asupra vieii n general.
n urma studiului fcut am dedus c singurul impediment pe care l are pacientul n
urma interveniei, este depresie. Pacienii care au avut o gndire pozitiv s-au recuperat
mai repede si calitatea vietii lor a crescut considerabil in urma interventiei. Pacientii care
au pierdut din vedere faptul ca interventia salveaza viata si nu o altereaza, au intampinat
mai multe probleme in recuperare.

1. Introducere

Amputaia de gamb este una dintre cele mai traumatice experine prin care poate
trece un individ. Aceast interveniie survine cel mai adesea n urma unui traumatism
direct, n 70% dintre cazurile prezente de amputaie, iar un procentaj de 30% se aloc
cronicizrii anumitor boli, cum sunt diabetul zaharat, cancere osoase i de esut, boli
congenitate i chiar boli reumatice ( pacienilor care nu mai pot tolera durerea, iar
calmantele nu-i mai fac efectul, li se recomand aceast procedur).
De-a lungul timpului, oamenii au ncercat s compenseze lipsa membrului pierdut
prin diferite mijloace ortopedice cum ar fi: protezrile, crjele sau scaunul cu rotile. Dei
provocarea cea mai mare nu const n operaia n sine sau n recuperarea pacientului din
punct de vedere motor, ci n impactul pe care l are aceasta asupra psihicului, iar una
dintre principalele obiective este reintegrarea acestuia n societate.
Ca procedur, amputaia de gamb este intervenia chirurgical prin care se
realizeaz ndeprtarea membrului inferior de la nivelul gambei.

2. Istoric
nsemnri ale practicrii acestei intervenii i folosirii protezelor de membru, apare
nc din neolitic, fiind descoperite recent un schelet far gamb mpreun cu, ce pare a fi,
o trus chirurgical din piatr. Alt relatare apare ntr-un legendar text sanscrit Rig Veda
care meniona cum c regina Vishpla a fost rnit n timpul unei lupte, fapt care a dus la
amputarea gambei, aceasta fiind nlocuit cu o protez din oel, care i-a permis s se
ntoarc pe cmpul de btlie. Alt text datnd din anii 500 i.C. aparinnd tezaurului
grecesc, menioneaz procedura de amputaie n cazul piciorului cu gangren, acetia

susineau c tierea se face sub limitele negrelii atunci cnd esutul este mort i lipsit de
sensibilitate. Mai trziu Aulus Cornelius Celsus, supranumit i Cicero al medicinei,
descrie procedura corect de amputaie n cazul acestei afeciuni, specificnd c tietura
trebuie fcut deasupra prii afectate, pe esut sntos.
Dei au fost aduse numeroase note pe aceasta tem, pn la Ambroise Pare (15171590), tehnicile chirurgicale i nivelurile de amputaie erau empirice, acesta preconizeaz
legturile vasculare i descrie principiile moderne ale chirurgiei de amputaie a
membrului inferior. n perioada rzboaielor napoleoniene lucrrile lui au fost completate
de Dominique-Jean Larrey (1766-1842) care recomand amputaiile precoce n cazul
leziunilor traumatice a membrului inferior.
Dup descoperirea eterului din 1846, folosit ca anestezic, i mai trziu a
antisepticelor, operaia de amputare a devenit o procedur mult mai uor de suportat de
ctre pacieni. Pentru chirurgi, aceste descoperiri au nsemnat nceputul unor noi abordri
a estetizrii montului i a tehnicilor de protezare ortopedic.
Dup cel de-al Doilea Rzboi Mondial, unde o medie de aproximativ 60% dintre
soldai au suferit o leziune traumatic care a dus la amputare, gurvernele au cutat
metode de reintegrare a indivizilor n societate, crend centre speciale de recuperare. Tot
n aceast perioad, aparatele ortopedice de protezare i alte tehnici medicale au fcut
progrese considerabile, lrgind baza de producie i pentru oamenii de rnd.
n primele decenii ale secolului XX, toat problematica picioarelor pacieniilor cu
diabet zaharat era tratat sub denumirea de gangren diabetic, abia n 1923 un
important tratat de chirurgie, publicat in Anglia de Nith Car, descria piciorul diabetic
drept gangrena senil produs de arterioscleroz. Dup 1930-1940 se contureaz mai
clar tabloul clinic a dou mari categorii de aspecte ale piciorului la pacienii cu diabet
zaharat, i anume: gangrena uscat, fie la nivelul degetelor, fie mai extins, foarte
dureroas i caraceristic vrstnicilor, i infecii grave, cu evoluie rapid, nsotie de
ulceraii plantare, ale extremitilor distale ale metatarsienelor, n mod caracteristic,
nedureroase, i care afectau diabeticii tineri.
Terapia era centrat i ea pe dou categorii, nsemnnd temporizarea i ateptarea n
cazul gangrenei uscate, uneori pn la producerea amputaiei, i incizii profunde, pentru

drenaj, n cea de-a doua situaie, care aveau o vindecare lent i se complicau frecvent cu
amputaii nalte.
n ziua de astzi, amputarea reprezint ultima metod de salvare a membrului n
urma traumatismelor sau a bolilor, explozia tehnologic i descoperirile medicale din
ultimii douzeci de ani au adus n discuie noi metode de tratament cum ar fi ncercarea
de reataare a segmentului pierdut n urma traumatismului. In cazurile excepionale n
care amputarea este singura soluie, oamenii de tiin au reuit s creeze proteze
controlate mental, avnd aceeai capacitate ca i membrul pierdut, din punct de vedere
mecanic.

3. Anatomie
Gamba este segmentul mijlociu al membrului inferior, fiind delimitat de dou planuri:
unul superior care trece prin tuberozitatea anterioar a tibiei i unul inferior, care trece
prin baza celor dou maleole.
Gamba este unit de membrul inferior prin articulaia genunchiului, care este cea mai
mare articulaie a corpului. Atenia deosebit care i se aloc se datoreaz ctorva
observaii de ordin general medical: comparativ cu alte articulaii mari, este mai puin
acoperit i protejat de prile moi, ceea ce explic frecvena traumatismelor i leziunilor
ale acestei zone, este foarte solicitat n static i locomoie, fapt care grbete uzura
elementelor sale de componen, avnd n vedere aceste aspecte articulaia genunchiului
are numeroase implicaii patologice, fiind sediul unor procese inflamatorii i tumorale.
Aceast articulaie se ncadreaz n grupul articulaiilor bicondiliene.
Articulaia genunchiului. Suprafeele articulare aparin epifizei inferioare a
femurului, epifizei superioare a tibei i patelei. Fibula nu ia parte la alctuirea articulaiei.
Suprafaa articular a epizifei inferioare femurale, reprezentat prin cei doi condili, este
recurbat napoi i de aceea, partea cea mai mare este situat napoia axului ososului,
fiecare condil este oblic orientat i axul su de nvrtire este oblic de sus n jos i dinspre
spaiul intercondilian nspre fa cutanat. Condilul median este mai proeminent dect cel
lateral, aflndu-se pe planul anterior, fiind mai ngust i mai lung dect cel lateral. Privind
din profil raza de curbur a celor doi condili descrete dinainte-napoi, ceea ce face ca

suprafaa articular a condililor s apar ca o curb spiral. Diametrul transversal al


extremitii inferioare femurale este mai mare n partea posterioar dect n cea
anterioar, condilii fiind acoperii de un cartilaj hilian gros de 2-3 mm.

Faa posterioar a patelei prezint o creast vertical i dou povrniuri pe laturi.


Epifiza superioar a tibiei prezint o fa superioar articular cu cele dou fose
articulare separate prin eminena intercondilian sau prin spina tibiei. Cartilajul care
acoper fosele articulare este mai subire n partea periferic a acestora i mai groas n
partea central. El este foarte elastic i are rol de a atenua presiunile i traumatismele
produse de micrile care se efectueaz n timpul mersului, alergrii sau sriturilor.
Corespunderea suprafeelor articulare se face: faa patelar a femurului corespunde
feei posterioare a patelei prin cresta i povrniurile sale, feele articulare a condililor
rspund foselor articulare ale platoului tibiei, eminena intercondilian continu cresta
patelei. n aceast articulaie nu exist concordan perfect ntre suprafeele osoase.
Pentru atenuarea acestei nepotriviri se dezvolt fibrocartilaje semilunare, ligamentele i
muchii care contribuie la soliditatea articulaiei.
Pe seciuni gamba este alctuit din piele, vase i nervi superficiali, aponefroza i
musculatura i scheletul osos, reprezentat de tibie si peroneu.
Tibia este un os pereche, prezentnd de studiat un corp i dou epifize. Corpul
prezint dou uoare cuburi, una superioar convex medial i una inferioar, concav

medial, care dau aspectul literei S. Corpul este primatic triunghiular avnd de studiat trei
fee i trei margini.

Faa median este plan i neted, se poate palpa sub piele, deoarece nu este
acoperit de muchi. n partea superioar se inser o formaiune fibroas numit piciorul
gtei. Faa lateral este evident numai n poriunea superioar prezentnd un ant
longitudinal pe care se inser muchiul tibial anterior, apoi n poriunea inferioar i
schimb direcia devenind anterioar. Faa posterioar prezint n poriunea superioar o
linie oblic, orientat n jos i medial, numit linia solearului pentru inseria muchiului
omonim. Deasupra liniei se inser muchiul popliteu, iar dedesubtul ei muchiul flexor
lung al degetelor i muchiul tibial posterior.

Marginea anterioar este foarte ascuit i de aceea poart numele de cresta tibiei.
Urmnd curburile corpului, marginea anterioar are forma literei S proeminnd sub piele,
fiind palpabil pe toat lungimea ei. n sus se bifurc i cuprinde tuberozitatea tibiei de pe
epifiza superioara, iar n jos se termin pe maleola medial a osului. Marginea medial
este bine pronunat doar n poriunea inferioar. Marginea interosoas d inseria
membranei interosoase, bifurcndu-se pe epifiza inferioar, delimintnd incizia fibular.
Epifiza superioar este o mas voluminoas, alungit n sens transversal, fiind
constituit din doi condili: condilul medial i condilul lateral, acetia prezentnd o fa
superioar comun i o circumferin, aceasta fiind alctuit la rndul ei din dou
suprafee articulare care corespund condililor femurali. Eminena intercondilian sau
spina tibiei, este un masiv osos ce separ cele dou suprafee articulare, fiind format din
doi tuberculi intercondilieni. Anterior i posterior fa de eminen se afl dou suprafee
neregulate i rugoase, numite aria intercondilian anterioar pentru inseria ligamentului
ncruciat anterior i aria intercondilian posterioar pentru inseria ligamentului
ncruciat posterior. Circumferina este ntrerupt de aria intercondilian posterioar, iar
pe poriunea later se afl o feioar articular pentru capul fibulei. Pe poriunea
anterioar se gsete o suprafa triunghiular, limit de bifurcare a marginii anterioare a
corpului, n aceast suprafa se gsete tuberozitatea tibiei, care d inseria ligamentului
patelei.
Epifiza inferioar este mai puin dezvoltat, avnd o form cuboidal, neregulat
prezentnd de studiat o fa superioar ce se confund cu corpul, o fa articular, pe care
se gsete o crest antero-posterioar care mparte n dou att cresta ct i feioarele
care rspund trohleei talusului, o fa anterioar, pe care alunec tendoanele extensorilor
degetelor i tendonul tibialului anterior, o fa posterioar pe care alunec tendonul
muchiului flexor lung al halucelui, o fa lateral ce prezint scobitura fibular pentru
articulaia cu fibula i o fa lateral ce se prelungete cu o apofiz puternic numit
maleola medial, vizibil i palpabil sub piele. Maleola medial prezint o suprafa
articular pentru talus, iar posterior anul maleolar prin care trec tendoanele muchilor
flexor lung al halucelui i tibial posterior.
Fibula sau peroneul este un os lung ce pare torsionat pe axul su prezentnd un corp
i dou diafize. Corpul este prizmatic triunghiular, fiind nvelit aproape n totalitate de

muchi, are trei fee: lateral, pe care se afl un an longitudinal n care se inser muchii
peronieri, medial, unde se inser flexorul lung al degetelor i lung al halucelui i una
posterioar, fiind cea mai ntins venind n raport cu muchii flexori ai piciorului. Pe ea
se gsete longitudinal o crest, numit cresta medial pe care se inser muchiul tibial
posterior, iar lateral de ea se inser muchiul solear i flexorul lung al halucelui. De
asemeni, corpul prezint trei margini: marginea anterioar, posterioar i interosoas.
Marginea introsoas este puternic pronunat in poriunea mijlocie a diafizei, insernduse membrana interosoas.
Epifiza proximal este palpabil sub piele, aceasta prezentnd pe faa sa medial o
feioar articular pentru tibie. Capul se prelungete n sus cu un vrf pe care se inser
muchiul biceps femural, fiind legat de corp printr-un col, nconjurat lateral de nervul
peronier comun.
Epifiza distal este format de o poriune turtit dinafar nuntru, vizibil sub piele,
numit maleola lateral, are o forma piramidal i prezint o baz care se confund cu
osul, un vrf, o fa lateral subcutanat i o fa medial de pe care succed n jos, o
suprafa rugoas pe care se inser ligamentul interosos al sindesmozei tibio-fibulare, o
feioar articular a fosei maleolei laterale pe care se prinde ligamentul talo-fibular
posterior, iar posterior de fosa precedent se gsete antul maleolar prin care alunec
tendoanele muchilor peronieri.
Gamba este mprit n dou regiuni, una anterioar i una posterioar, separate
prin tibie, peroneu i membrana interosoas.
Regiunea anterioar a gambei este format la rndul ei din regiunea antero-intern i
regiunea anetro-extern. n regiunea antero-intern, subcutanat, se gsesc doar vena
safen intern i nervul satelin. Practic regiunea antero-intern a gambei este considerat
regiunea anterioar. Aponevroza gambier se continu cu cele ale regiunei vecine, iar de
pe faa ei profund se desprind dou septuri intermusculare care delimiteaz dou loje:
una extern i una antero-extern. n loja antero-extern se gsesc muchii gambieri
anterior, extensor comun al degetelor i extensor propriu al halucelui. Loja extern
cuprinde doi muchi: superficial, lung peroneu lateral i profund scurt peroneu lateral.

Gambierul anterior se prinde pe condilul lateral al tibiei, faa lateral a tibei i


membrana interosoas, tendonul trece pe sub reticulul inferior al extensorilor i se inser
pe primul cuniform i pe baza primului metatarsian.
Extensorul comun al degetelor se inser pe peroneu, condilul lateral al tibiei,
membrana interosoas, iar tendonul su este mprit n patru ramuri de o teac sinovial,
care trece pe sub retnaculul inferior al extensorilor spre degetele II-V, unde fiecare se
trifurc ntr-un fascicul mijlociu care se inser pe a doua falang i dou laterale care se
inser pe a treia falang.
Extensorul lung al halucelui se inser pe faa intern a peroneului n treimea medie i
membrana interosoas, are un tendon care trece prin retinaculul inferior al extensorului i
se prinde pe a doua falang a halucelui.

10

Lungul extensor lateral se prinde pe capul peroneului, faa sa anterioar, septul


intermuscular, are un tendon care trece napoia maleolei externe, strbate planta i se
inser pe baza primului metatarsian i pe primul cuniform.
Scurtul peronier lateral se prinde pe faa extern a peroneului i septurile
intermusculare i are un tendon care trece retromaleoral extern i se termin pe
tuberozitatea celui de-al cincilea metatarsian.
La nivelul regiunii posterioare a gambei, aponevroza formeaz cu faa posterioar a
tibiei,a ligamentul interosos, a peroneului i a septului intermuscular extern, o cavitate
care este mprit de aponevroza gambei profund, situat transversal de la marginea
intern a gambei la marginea extern a peroneului, n dou loje: superficial i profund.
n loja superficil sunt patru muchi aezai pe trei straturicei doi muchi gemeni, pe
primul strat, muchiul plantar subire n al doilea strat i muchiul solear n al treilea strat.
Aceti muchi formeaz distral tendonul lui Achile. Tot in aceast loj se mai gsesc

11

muchiul popliteu, flexorul comun al degetelor, gambierul posterior i flexorul lung al


halucelui.
Muchii gemeni sunt muchii cei mai superficiali, avnd originea pe cele dou capete
a condililor femurali, pe care se prind prin tendoane late puternice. Cei doi gemeni ramn
separai i se inser pe o aponeroz lata, dezvltat pe faa anterioar a muchiului, aceast
aponevroz se ngust treptat i se unete cu tendonul solearului formnd tendonul lui
Achile, cel mai puternic tendon din corp, care se inser pe mijlocul feei posterioare a
calcaneului.
Muchiul solear este un muchi lat, aezat naintea gemenilor, avnd originea pe faa
posterioar a capului peroneului i a diafizei acesteia., pe linia oblic ca tibiei, iar
tendonul distal se unete cu tendonul gemenilor formnd tendonul lui Achile. Cei doi
gemeni i solearul formeaz tricepsul sural.
Muchiul plantar este fusiform i foarte subire. Se prinde n sus pe condilul lateral al
femurului, n poriunea lui superioar. Corpul muscular e scurt i se continu cu un
tendon foarte subire i lung care coboar ntre gastrocnemian i solear, mai jos el se
aeaz pe marginea medial a tendonului calcaneului i se inser fie pe el, fie pe
calcaneu.
Muchiul popliteu este scurt, de form triunghiular, situat n profunzimea fosei
poplitee, formnd astfel planeul gropii poplitee. i are originea pe condilul lateral al
femurului i pe ligamentul popliteu oblic i se inser pe faa posterioar a diafizei tibiale,
deasupra liniei poplitee.
Lungul extensor al halucelui, este cel mai lateral muchi i cel mai puternic, cu rol
important n mers i static. Se inser pe faa posterioar a fibulei i pe poriunea
nvecinat a membranei interoasoase. Tendonul terminal strbate o serie de anuri, antul
posterior de pe extremitatea inferioar a tibiei, anul de pe procesul inferior al talusului
i anul de pe faa inferioar a sustentaculum tali. La plant se ncrucieaz cu tendonul
flexorului lung al degetelor, i merge nspre muchii lojei mediale i mijlocii, terminnduse pe a doua falang a halucelui.
Lungul flexor comun al degetelor are originea pe faa posteoar a diafizei tibiale, sub
linia oblic, tendonul su trecnd retromaleolar intern spre plant, unde se mparte n
patru tendoane, inserate pe feele plantare ale bazelor falangelor distale II, III, IV, V.

12

Gambierul posterior i are originea pe faa posterioar a tibiei, membrana


interosoas i faa posterioar a peroneului, iar tendonul su trece retromaleolar intern i
spre plant, inserndu-se pe tuberculul scafoidului.
Vascularizaia: Artera tibial anterioar deservete compartimentul anterior i lateral.
Dup emergena din poplitee, strbate inelul solearului i se ndreapt n jos i nainte
spre regiunea gambier antero-extern, trecnd peste ligamentele ncruciate pentru a se
gsi n interstiiul dintre muchii gambieri anteriori i extensori. n partea inferioar este
ncruciat de tendonul extensorului halucelui, iar la marginea inferioar a ligamentului
inelar anterior al talusului se continu cu pedioasa. Artera este nsoit de dou vene
mpreun cu care se gsete n canalul fibros Hyrtl i de nervul tibial anterior situat iniial
extern, apoi intern. Aceast arter deservete n regiunea articulaiei genunchiului, prin
arterele recurente tibiale anterioare i posterioare, ce contribuie la formarea reelei
vasculare perirotuliene., n regiunea anterioar a capsei prin ramurile musculare i n
regiunile maleolare prin arterele maleolare intern i extern.
Trunchiul tibio-peronier are o lungime de 4-5 cm i se ntinde de la nivelul solearului
pn la bifurcare. n traiectul su d ramuri musculare, o arter nutritiv a osului i un
ram care particip la formarea plexului vascular perirotulian.
Artera peronier este situat ntre planurile musculare ale lojei posterioare a gambei.
n poriunea inferioar se bifurc ntr-o peronier anterioar i una posterioar, de aici
artera este nsoit de dou vene i de nervul tibila posterior. Pe traiectul su d artera
nutritiv a osului i multe ramuri musculare.
Artera tibiala posterioar se ntinde de la bifurcarea trunchiului tibio-peronier, pn
la anul calcaneului, unde se mparte n arterele plantare intern i extern. n traiectul
su este nsoit de dou vene i flancat pe partea extern de nervul tibial posterior.
Artera este un punct de elecie in palparea pulsului n regiunea ei retromaleolar, unde se
gsete ntre tendoanele flexorului comun i flexorul propriu al halucelui.
Reeaua venoas superficial ncepe la nivelul piciorului. Pe faa plantar se gsete
o reea venoas foarte bogat, cu vene de calibru foarte redus. ntreaga reea plantar
ajunge, prin 10-12 trunchi, n cele dou vene marginale, intern si extern, care reprezint
originea venelor safen intern i respectiv extern. Pe faa dorsal a piciorului exist
vene mai numeroase i de calibru mai mare care iau aspectul unei arcade transversale ce

13

se continu cu dou vene numite dorsal intern i extern, care se vor continua cu vene
safene.
Safena extern(parva) are originea n vena dorsal extern, care merge retromaleolar
extern pe marginea extern a tendonului lui Achile, apoi pe mijlocul feei posterioare a
gambei pn n spaiul popliteu, unde se vars n vena poplitee, este superficial n
jumtatea inferioar a gambei, iar superior se gsete ntr-o dedublare a aponevrozei.
nainte de terminare trimite o anastomoz la vena safen intern.
Safena intern(magna) continu vena dorsal intern, urc premaleolar inter, pe faa
intern a tibiei, a genunchiului, apoi pe faa antero-intern a coapsei pn la 3-4 cm sub
arcada crural, unde se ndreapt napoi descriind o cros, dup care strbate aponevroza
i se vars n vena femural. La vena safen ajung venele superficiale ale membrului
inferior i subcutanatele abdominale. Dilatarea patologic a acestor vene, poart numele
de varice.reele venoase, superficial i profund, sunt legate ntre ele prin numeroase
anastomoze, cu importan deosebit n circulaia venoas.

Sciaticul popliteu extern, ram de bifurcaie a marelui sciatic, nsoete tendonul


bicepsului, atinge capul i gtul peroneului, apoi ptrunde n grosimea lungului perinier
lateral unde se divide n ramurile sale terminale: musculo-cutanat, care coboar vertical
de-a lungul feei externe a peroneului lung lateral, apoi ntre acesta i peroneul scurt

14

lateral i, n final, ntre acesta din urm i extensorul lung al degetelor, pentru ca n
treimea inferioar a gambei s devin subcutanat; d dou ramuri laterale care se sfresc
prin cele apte colaterale dorsale ale degetelor, d colateralele pentru peronierii laterali i
un filet cutanat pentru partea inferioar i extern a gambei. i cel de-al doilea ram, tibioanterior, traverseaz inseria superioar a extensorului comun al degetelor i se altur
arterei tibiale anterioare, fa de care se situeaz mai nti extern, iar n treimea inferioar
o ncrucieaz anterior trecnd intern. D ramuri musculare, i dup ce trece pe sub
ligamentul anterior al tarsului, ajunge n regiunea dorsal a piciorului, intern fa de
artera pedioas, unde se mparte n dou ramuri, intern i extern.
Sciaticul popliteu intern coboar vertical n lungul spaiului popliteu, se angajeaz pe
sub muchii gemeni i plantar subire, dup care trece la gamb sub arcada solearului
schimbndu-i numele n tibial posterior. Emite colaterale musculare, articulare i
cutanate.
Tibialul posterior emite colaterale musculare, articulare i cutanate, iar ramurile
terminale sunt nervii plantari intern i extern.

4. Patologie

Vrsta avansat se nsoete, printre altele, de o mulime de afeciuni musculoscheletale, vasculare sau neurologice, ale membrelor inferioare, sau repercusiuni ale unor
boli generale asupra picioarelor, toate genernd unul dintre handicapurile majore ale
acestei vrste, i anume, reducerea mobiliti, chiar imobilizare complet, cu toate
consecinele dramatice ale acesteia.
Majoritatea cazurilor n care survine amputarea membrului inferior este rigidizarea
arterelor , adic arteroscleroza. Arteroscleroza este o combinaie de modificri ale
arterelor inimii, constnd n acumularea n focar de lipide, polizaharide, de snge i
constituenii acestuia, de esut fibros i depozite de calciu nsoit de modificri ale

15

trunchiului muscular. Depunerile de grsimi bogate n colesterin n endoteliu(aterom)


ncep din copilrie sau adolescen, nsoite de o reacie fibroas(fibroscleroz),treptat se
depun sruri de calciu i progresiv placa de aterom se ulcereaz. Extensiunea proceselor
aterosclerotice distrug tunica muscular a arterei, ducnd la dilatri sau obstrucii mai
mult sau mai puin complete, stenoze arteriale sau boli ischemice.
Una dintre principalele boli care provoac arteroscleroza este diabetul zaharat, fiind
o tulburare metabolic care poate avea etipatie multipl, caracterizat prin modificri ale
metabolismului glucidic, lipidic i proteic, rezultate din deficiena n insulinosecreie,
insulinorezisten sau ambele i care are ca element de definire pn n prezent valoarea
glicemiei. Prelevena bolii difer semnificativ n funcie de populaia studiat, sex, vrst,
statutul socio-economic, etc.
Diabetul zaharat se clasific n patru categorii clinice: DZ de tip 1(rezultat din
distrugerea celulelor beta pancreatice, care conduc de obicei la un deficit absolut de
insulin), DZ de tip 2 (caracterizat prin deficit progresiv al secreiei de insulin pe fondul
rezistenei la insulin), alte tipuri de diabet datorate diferitelor cauze (anomaliile genetice
ale funciei beta pancreatice, anomalii genetice n aciunea insulinei, afeciunile
pancreasului exocrine, afeciuni endocrine, diabet indus medicamentos sau cauzat de
substane chimice) i diabetul gestaional.
Diabetul zaharat de tip 1

-autoimun
-idiopatic
-cu
predominana
insulinorezistenei
asociat cu deficit secretor relativ de
insulin
-cu predominana deficitului secretor
asociat cu insulinorezisten
-rare
-cu debut sau diagnosticat n timpul sarcinii

Diabetul zaharat de tip 2

Alte tipuri de diabet zahart


Diabet gestional

Una dintre principale complicaii ale acestei bolie este gangrena, adic moartea
esuturilor, uneori chiar i viscerelor cum ar fi ficatul, plmni sau intestin. Cauza local a
formrii unei gangrene este oprirea circulaiei sanguine. Alte complicaii pot fi ngroarea
venelor, obezitatea, probleme de coagulare, slbirea sensibilitii, orbire, surditate, astenie
i abolirea sistemului imunitar.

16

n apariia gangrenei intervin trei factori: factorul neuropat, reprezentnd neuropatia


diabetic, afectarea sensibilitii nociceptorilor, numindu-se i termoalgezie i tolerarea
unei leziuni iniiale cauzate de factori fizici sau chimici. Afectarea nervoas sistemic st
la baza tulburrilor funcionale, avnd drept consecin hipoxia tisular i scderea
troficitii esutului. Acest proces este favorizat de alterarea esutului conjunctiv,
dependent de glicolizarea neenzimatic a proteinelor structurale. Al doilea factor este cel
vascular, microangiopatia diabetic, n procesul cel mai mare, reprezentnd ngroarea
venelor mici i macroangiopatia diabetic sau arteriopatia diabetic, afectarea vaselor
mari sanguine. Iar cel de-al treilea factor survine dup instalarea primelor dou, fiind
reprezentat de un proces infecios, care slbesc sistemul imunitar, iar leziunile cutanate
permit grefarea unor germeni (streptococi, stafilococi, anaerobi sau baciligram negativ)
datorit absenei durerii.

Din punct de vedere clinic, gangrena apare sub dou forme: gangren umed
excesiv care se instaleaz relativ brusc, n urma suprainfectri unei leziuni, declanat la
pacienii care au un grad variabil de afectare nervoas sau vascular, acesta se prezint
sub forma unei tumefacii a labei piciorului cu zone de sfaceluri i trenuri de linfangit i
gangrena uscat care apare frecvent pe fondul ischemiei cronice progresive, fr o
leziune de continuitate evident, halucele sau unul dintre degetele de la picior, sau chiar
zona calcanean capt o culoare vineiu-negricioas care poate fi nsoit de durere
intens, sau dimpotriv durerea poate s absenteze, avnd o evoluie lent, fr a altera
starea general a pacientului, dar pot aprea semne locale ale infeciei, cum ar fi
inflamaiile minore care cedeaz la tratament antiinflamator.

17

n aceste cazuri tratamentul este variabil, prin echilibrarea bolii, tratament


vasodilatator i trofic n general, protejarea zonei vtmate prin luarea unor msuri de
igien i ortopedice care permit pacientului s calce doar pe partea sntoas. Din pcate
multe dintre gangrene ajung la spital foarte trziu, soldndu-se cu progresia procesului
inflamator ctre structurile osoase, fiind uor de evideniat radiografic. n aceast situaie
decizia de amputaie depinde de doi factori: prezena sau absena ischemiei, cicatrizarea
leziunii necesitnd un nivel minim de oxigen tisular i extensia leziunii.
Clasificarea dupa Wagner:
Gradul 0
Gradul I
Gradul II
Gradul III
Gradul IV
Gradul V

Lipsa leziunilor deschise, dar prezena prealabil a unor deformri


osoase sau a hiperkeratozei
Ulcer superficial, fr penetrare n esuturile profunde
Extensia profund ctre tendoane, oase i articulai
Tendinit, osteomilelit, abces ori celulit profund
Gangrena unui deget de la picior sau a labei piciorului, cel mai frecvent
asociat cu o infecie plantar
Gangrena masiv a piciorului, asociat cu leziuni articulare i o infecie
a esuturilor moi

18

Cnd piciorul nu mai poate fi salvat, o protez ortopedic pentru o amputaie de


gamb, chiar din treimea superioar, reprezint o msur acceptabil, dei n cazul
amputaiei de coaps, aceasta devine o problem discutabil, determinnd o invaliditate
major.
Macroangiopatia se ntlnete de obicei la pacienii vrstnici diabetici, iar localizarea
i modul de manifestare nu este foarte diferit de leziunile clasice de arteroscleroz.
Elementele caracteristice ale pacienilor cu diabet zaharat se refer la alterarea histologic
secundar procesului de glicolizare enzimatic i neenzimatic a proteinelor structurale,
n special a colagenului, care reprezint o component esenial a esutului de susinere
din jurul vaselor. Factorii de risc fiind reprezentai de dislipidemii, obezitate,
hipertensiune arterial i hiperinsulinism, ele se asociaz i cu alterarea esutului vaselor
mici si mijlocii, existnd trei localizri eseniale: coroarian cu apariia cardiopatiei
ischemice i infarct miocardic acut, cerebralorii cerebrale, mergnd pn la accident
vascular cerebral ateroscleroza carotidian i vertebro-bazilar, cu apariia unor accidente
ischemice tranzit i periferic artosleroza ilio-femural cu apariia gangrenei umede la
nivelul clciului i a halucelui.

19

Microangiopatia se caracterizeaz histopatologic prin arteriolo-scleroz i ngroarea


membranei bazale prin glicolizarea nonenzimatic a proteinelor. Cuprinde trei entiti:
nefropatia diabetic cu evoluie spre insuficien renal manifestndu-se prin
albuminurie, retinopatia diabetic care poate fi, la rndul ei, de dou tipuri: retinopatia de
fond (manifestat prin exsudate retiniene i microanevrisme) i proliferativ ( se
formeaz o reea capilar de neoformaie ntre retin i corpul vitros) ,avnd o evoluie
spre cecitate, iar cea de-a treia este neuropatia diabetic afectnd sau nervi periferici
somatici (cu afectarea sensibilitii tactile i apariia paresteziilor dispariia reflexelor, iar
n timp apar ulcerele trofice) sau nervi periferici vegetativi( d disfuncii esofagiene,
diaree, incontinen urinar, iar la brbaii, impoten), caracterizat prin degenerescena
celulelor Schwann i demielinizare.
n ceea ce privete ulceraiile piciorului la diabetici statisticile sunt deprimante cu
privire la rata de amputaie, fapt care explic, c nelegerea mecanismelor palogice ale
acestor leziuni, nu a cunoscut o evoluie continu. n fiecare an 8 din 1000 de americani
cu diabet zaharat sufer amputaia de picior, procentul fiind de dou ori mai mare la
afroamericani i chiar mai mare la populaia hispanic sau amerindian. Frecvena acestor
amputaii crescnd odat cu vrsta i evoluia bolii. Din pcate mai puin de 15% dintre
pacienii cunoscui cu complicaii ale piciorului din cauza aceste boli primesc o evaluare
corect a leziunii, iar n momentul apariiei ulceraiei 1din 5 ajung la amputare. Dei s-a
estimat c un tratament adecvat i aprecierea factorilor de risc ar putea salva de aceast
suferin pn la 85% dintre bolnavi.

20

Civa factori care contribuie la apariia leziunilor ulcerative la aceti pacieni sunt:
deformrile structurale sau limitarea mobilitii articulare, antecedentele de ulcere ale
piciorului sau de amputaie i diabetul decompensat, efectul acestor factori fiind
cumulativ.
Triada neuropatie periferic-vasculopatie-susceptibilitate crescut pentru infecii
reprezint scenariu clasic de risc pentru amputaie. Identificarea ichemiei poate fi destul
de dificil la aceti pacieni, deoarece diabetul mascheaz semnele boli. Lipsa micrii i
neuropatia pot masca claudicaia i durerea n repaus, n timp ce unturile arteriovenoase
limiteaz paloarea i rceala tegumentar. Piciorul fiind coloral, cald i chiar o umplere
capilar clinic normal, dar n acelai timp fluxul sanguin s fie insuficient pentru
vindecarea ulceraiilor.
Osteosarcoamele: sunt neoplazii care dei rare, reprezint cele mai frecvente tumori
maligne primare ale osului caracterizate prin formarea de esut osos sau osteoid de ctre
celulele tumorale, reprezentnd circa 20% din totalitatea malignitiilor. Sarcoamele
osului au o incine maxim la pubertate, cu debut n metafiza osoas i cretere rapid,
aproximativ 70% dintre tumori sunt localizate la extremiti. Acestea se mpart n trei
categorii: osteosarcome, sarmoame Ewing i condrosarcoame.
Factorii de risc ai sarcoamelor sunt factori de natur genetic cum ar fi:
retinoblastomul bilateral, pierderea genelor supresoare p53 sau secundar dup iradirea
osoas.
Histologic, sarcoamele osoase se mpart n dou mari categorii n funcie de
localizarea lor, centrale sau medulare i superficiale sau periferice, care la rndul lor au
subcategorii. Dintre sarcoamele osoase centrale cea mai frecvent este osteosarcomul
central clasic caracterizat prin arii de necroz, mitoze atipice i esut osteoid sau
cartilaginos malign. Dintre cele superficiale, osteosarcomul paraosos i intraosos bine
difereniat au cel mai bun prognostic, putnd fi vindecate prin excizie radical a zonei
afectate.
Ca principiu de tratament, amputaia ramne mijlocul terapeut esenial n tratarea
tumorilor de acest gen, urmat de chimioterapie pre i postoperatorie.
Osteosarcomul este cel mai frecvent cancer osos, cu o inciden de 3 la 100.000 de
adolesceni anual, pe glob, fiind afectat mai des sexul masculin. Localizarea tumorii este

21

de obicei la metafiza oaselor lungi, cel mai frecvent n jurul genunchiului: extremitatea
inferioar i superioar a femurului, diafiza femural, extremitatea superioar a tibiei, dar
i la nivelul umrului la nivelul extremiti superioare a humerusului sau la nivelul
oldului, afectnd oaseale iliace. Totui boala poate aprea secundar i dup vrsta de 40
ani n urma unor iradieri sau a existenei n antecendent a bolii Paget.
Semnele i simptomele tipice sunt puseele dureroase mai ales n timpul nopii,
producnd insomni rebele, sau la repaus, astenie, anxietate, urmate de inflamare local,
deformarea regiunii, ducnd la tulburri funcionale loco-regionale, apariia formaiunilor
tumorale n zona afectat, hemoragie, scderea n greutate, iar secundar pot aprea i
fracturi patologice care pot duce la impoten funcional. Factorii de risc pot fi somatici,
vrsta i sexul, genetici, dependenii de stilul de via(consumul excesiv de alcool,
fumatul, dietele neconvenionale, obezitatea, medicamentele, sedentarism) sau mediul de
via ( microorganismele, poluarea, radiaiile solare, carcinogeni profesionali).
Diagnosticul definitiv se pune n urma unui examen histologic al tumorii cu ajutorul unei
biopsii deschise.
Prin definiie, populaia de celule maligne trebuie s produc osteoid pentru a putea
fi clasificat ca osteosarcom, iar cele tipice sau convenionale, cu un grad nalt de
malignitate, reprezint peste 80% dintre toate cancerele osoase, dintre care cele mai des
ntalnite sunt osteosarcomul osteogenic i osificant i osteosarcomul osteolitic. Primul se
dezvolt n elementele difereniale ale pericordului ntr-un ritm alert i cu o malignitate
moderat instalndu-se iniial prin osificri subperiostale i intratumorale, iar tardiv se
realizeaz invazia medular, ca aspect polimorf aceasta se prezint ca o consisten dur
pe os. Osteosarcomul osteolitic se dezvolt din elementele mezenchimale tinere ale
osteogenezei endostale, avnd o evoluie rapid i malignitate deosebit, osteliza avnd
sediul subcortical produce rapid obstrucia corticalei i invadeaz prile moi
peritumorale. Aceasta este cea mai malign dintre tumori, deoarece invadeaz precoce
vasele sanguine. Aspectul polimorf este de o consisten redus, aspectuas, foarte bine
vascularizat, sau poate lua un aspect mixt. n ambele cazuri media de supravieuire este
de 2 ani, din cauza instalrii stenozelor pulmonare.
Diagnosticul diferenial se face cu osificrile periarticulare, astenia de tip condesant,
osteomielita, tuberculoza osoas, sarcomul gigantocelular, angiosarcomul i multe altele.

22

Tratamentul este foarte complex inndu-se cont de caracteristicile clinice i evolutive


ale procesului tumoral i de durata medie de supravieuire. Apariia rspunsului, rezecia
limitat, riscul de metastazare i caracteristicile osteorezistente amplific metodele de
tratament, dar amputarea sau dezarticularea membrului afectat rmne o soluie sigur
fiind urmat de chimoterapie. Amputarea trebuie efectuat la distan n limitele de
securitate oncologic, nivelul de amputaie fiind superior articulaiei din care face parte
osul afectat. Deoarece durata de via este mai mic de 5 ani, n unele cazuri tratamentul
chirurgical a fost abandonat n favoarea tratamentului radiochimochirurgical, evitnd
impactul psihologic pe care l are amputarea, chiar dac metastaza pulmonar nu poate fi
prevenit.

23

Condrosarcomul osos este o formaiune tumoral malign a osului, de origine


cartilaginoas, care se dezvolt primar ca o tumor malign, sau secundar n urma
transformrii sarcomatoase a unei tumori cartilaginoase benigne. Apare frecvent la vrsta
adult cu predominen la sexul masclin, dar poate fi ntlnit i la tineri peste 10 ani.,
fiind interesate cartilajele oaselor lungi, cel mai adesea la nivelul extremitii inferioare a
femurului i extremitii superioare a tibiei. Ca aspect apare prezena unor celule
cartilaginoase voluminoase cu unul sau mai muli nuclei hipercromi, rezultai dint-o
24

proliferare excesiv a esutului mezenchimal precartilaginos al cartilajului de conjunctur


din zona de cretere osoas. Ritmul de dezvoltare al celulelor cancerigene este mai alert
la forma primar a condrosarcomului fa de cea secundar. Debutul este lent, cu durere
reductibil cu caracter intermitent, din aceast cauz se depisteaz frecvent n urma unei
fracturi pe os patologic, cnd boala a evoluat destul de mult, iar tratamentul conservator
prin chimoterapie este ineficient, singura metod de tratament rmnnd cel chirurgical
prin chioretajul zonei afectate.
O alt tumor care afecteaz osul este fibrosarcomul. Este o formaiune tumoral
malign de origine mezenchimal, dezvoltndu-se din fibroblatii stratului supreficial al
periostului sau reelei haversiene. Este o tumor expansiv, caracterizat prin lipsa de
producere a esutului condroi sau osteoid, putndu-se dezvolta central sau periferic,
prezentnd celule, vase i fibre dezvoltate cu un rspuns anarhic n substan
fundamental. Celulele cancerigene apar distal, fie uniform, fie dezordonat, cu un aspect
polimorf. Nucleii celulelor fibroblastice variaz ca i numr i form, putnd fi intens
coloraii, adic hipercromi, sau pali. Vasele au dimensiuni reduse cu densitate crescut,
iar tumora nu formeaz os sau osteoid. Apare frecvent la vrsta adult, fiind interesai, n
special, indivizi de sex masculin cu o medie de 4/1, afectnd metafizele oaselor lungi.
Fibrosarcomul apare sub dou forme: central sau periferic. Cel central afecteaz
canalul medular prin invadarea apoi subierea i apoi penetrarea corticalei osoase, putnd
fi delimitat de capsula fibroas, cu caracter fix , neinvadnd cartilajele nvecinate. Cel
periferic n schimb, se dezvolt frecvent excentric, sub o form tumoral consistent i
volum crescut. Debutul este dureros, cu o cretere progresiv formaiuni tumoare,
afectnd i cartilajele nvecinate. Ambele forme de fibrosarcom au un debut incidios,
prezentnd tumefacie, iar local apar de formaiuni subtegumentare dense i neaderente
de form tumoral subiacent,fracturi la nivelul focarului de infecie i alterarea strii
generale progresiv. Evoluia este lent cu metastazare pulmonar tardiv, avnd o durat
de supravieuire de maxim 5 ani, tratamentul fiind conservator prin administrarea de
citostatice pentru delimitarea procesului tumoral, radioterapie i chimoterapie
preoperatorie, iar chirurgical se poate aplica exereza local a formaiunii tumorale i
reconstrucia segmentului osos sau rezecia larg.

25

Reticulosarcomul Ewing sau periteliosarcomul, este o alt form de cancer osos cu


o malignitate deosebit care se dezvolt din elementele reticulohistocitare ale mduvei
osoase, invadnd i distrugnd esutul osos, n general afectnd sistemul reticulohisticitar, avnd o metastazare precoce, afectat fiind mai des indivizi de sex masculin cu
vrst tnr, interesnd metafiza oaselor lungi, zonele epifizare i oasele late.
Microscopit se evideneaz proliferarea sarcomatoas a celulelor periteliale ale
capilarelor sanguine i limfatice din esutul medular care sunt nconjurate de masoame
perivasculare( cuiburi celulare centrate pe o structur vascular), elementele periostale
avnd dimensiuni reduse lund form rotund sau poliedric. Macroscopic,
reticulosarcomul Ewing, apare la nivelul mijlociu al diafizei oaselor lungi n mduva
central a osului, sub o form tumoral consistent alb-cenuie i aderen pe plan osos.
Evoluia este rapid, prin invadarea precoce pe ntreaga lungime a osului i a
corticalei osoase.
Clinic apare durere cu evoluie concomintent n pusee febrile i tumefacie
fuziform, dur ca i consisten, formndu-se un raport direct proporional ntre acestea.
Indivizii mai prezint atrofie muscular, fracturi pe os patologic, astenie, anxietate,
scdere n greutate, stare general abolit. Evoluia este foarte rapid, iar metastaza
pulmonar se instaleaz precoce, scznd durata de supravieuire pn la 18 luni, singura
form de tratament fiind cel conservator prin chimoterapie i ablaia zonei afectate.

5. Obiective i principii

Principalele obiective ale amputaiei sunt ndeprtarea poriunii de membru lipsit de


viabilitate, nefuncional, a crei pstrare pune n pericol viaa pacientului i realizarea
unui bont funcional apt pentru protezare. Pentru realizarea primului obiectiv trebuie ca
intervenia s survin pe esut sntos, iar pentru cel de-al doilea sunt mai multe principii
dup care se face amputare. Amputaia trebuie s se realizeze la nivel ideal, adic minim
15 cm sub condilul tibial intern, iar lungimea osului trebuie s fie cel puin de 11 cm, n
funcie de nlimea persoanei. Bonturile de aceast lungime sunt un excelent bra de

26

prghie, au piele bun i o circulaie adecvat, se fixeaz bine n protez. Amputaia n


treimea inferioar, lipsit de musculatur suficient las un bont greu protezabil, care se
poate fractura uor, seciunea planurilor trebuie realizat n avantajul planului posterior,
seciunea osoas se face cu un diametru de gamb mai sus dect secinea pielii, iar
seciunea peroneului trebuie efectuat mai sus dect tibia. Bontul de gamb trebuie s fie
viabil, solid, cu suficiente pri moi, care s acopere ndeajuns axul osos, s aib o form
cilindro-conic, uor de protezat, s fie nedureros, iar cicatricea s fie supl i neaderent
la planurile profunde.
Obiectivele imediate ale amputaiei sunt scderea durerii, ndeprtarea prii
necrozate sau a lezrii ireversibile, vindecarea primar de la nivelul plgii, realizarea unui
bond adecvat pentru protezare.

6. Tehnica operatorie
Pregtirea preoperatorie se realizeaz printr-o evaluare amnunit a statusului
funcional i strii de snatate a pacientului, n cazurile de urgene, se ncearc tratarea n
prima faza a problemelor care au dus la amputare i ncetinirea procesului de necrozare
sau a tratrii plgii conservator
Ca procedur de anasteziere se folosete cel mai adesea rahianestezia, deoarece este
necesar meninerea constant a valurile tensiunii arteriale, doar n cazurile
traumatismelor sau a interveniilor asociate cu alte afeciuni se va opta pentru o anestezie
general.
Tipurile de lamboruri cutanate care pot fi folosite la nchiderea plgii sunt variabile,
lambou mio-cutanat posteriol, lateral i medial, anterior i posterior, folosind muchii
adiaceni pentru formarea estetic a bondului. Dintre acestea cel mai folosit este lamboul
posterior, fiind considerat cel mai bine vascularizat.

27

Nivelul la care se face amputaia este de minim 7 cm de sub tuberozitatea tibial,


pentru ca bondul s fie funcional, iar incizia cutanat la aproximativ 1 cm de la incizia
tibial, realizat n forma literei U cu braul intern pe faa intern a gambei, la nivelul
tibiei, i bratul extern trece n spatele muchiilor peronieri. Se traseaz mai nti lamboul
mare posterior, msurnd aproape dublu diamentrului antero-posterior al gambei de la
nivelul seciunii osoase. Incizia cutanat ncepe pe faa anterioar a gambei, folosind
urmtoarea tehnic: mna stng a chirurgului susine gamba n extensie i trece cu
bisturiul pe sub braul stng pentru a face incizia primei ramuri din U pe piele, trecnd
pe faa anterioar a gambei, apoi incizia trece spre dreapta, transversal, secionnd piele
n spatele tendonului lui Achile. Odat ajuns incizia la acest nivel, gamba este rotat spre
stnga pentru a urmri latura intern. Se secioneaz piele i aponevroza superficial,
urmnd secionarea pturii musculare a tricepsului sural, descoperind pachetul vasculonervos, dup tratamentul cruia se secioneaz ptura profund secionnd aponevroza
profund la nivelul marginii posterioare a tibiei i peroneului, secionarea lund o direcie
oblic ncepnd cu originea tendonului lui Achile retractat. Se separ muchii profunzi de
faa posterioar a celor dou oase i a membranei interosoase, desprinznd lamboul
posterior de la nivelul structurilor osoase, apoi se creaz lamboul anterior secionnd
transversal ntre cele dou brae din U. Hemostaza se realizeaz cu ajutorul a trei
ligamente tibial anterior i posterior i peroniera i cu ajutorul ctorva vase musculare.

28

Seciunea osoas se face printr-o incizie circular pe cele dou oase i membrana
interosoas, secionndu-se tibia n plan perpendicular , apoi peroneul cu 1-2 cm mai sus
dect rezestia tibial.
Se sutureaz plan cu plan muchi din cele dou loje acoperind oasele secionate,
urmnd afrontarea perfect a suturii cutanate i aplicarea unui pansament rigid care
include i genunchiul pentru a favoriza cicatrizarea micorarea edemului i protejarea
bontului.
Seciunea incorect a planurilor poate duce la o recup muscular i uneori chiar
osoas pentru a acoperi n bune condiii bondul osos.

29

7. Recuperare postoperatorie

Perioada preoperatorie i postoperatorie este cea mai esenial pentru stabilirea unui
plan de recuperare fizic i psihic a indivizilor care trec printr-o operaie de amputare.
Alegerea tehnicii de performare a amputaiei, nivelul de la care se face aceasta i
potenialul de protezare, ct i tipul de protez folosit , reprezint disfunciile principale
care au loc ntre pacient i doctor.
Stilul de viat, greutatea corporal, jobul, locuina, activitiile interactive pe care le
are pacientul nainte de intervenie reprezint de asemenea un factor important cnd vine
vorba de alegerea tehnicii de amputare. O greutate corporal peste limitele normale face
ca protezarea s fie dificil, fiind mult mai benefic alegerea unui scaun cu rotile. De
asemenea pacienii care mai au o amputaie de membru inferior le este recomandat
folosirea unui scaun cu rotile pentru performarea activitaiilor importante, dar protezarea
nu este exclus, factorii care pun n balan alegerea dintre protezare i scaun cu rotile
sunt variabili, de la vrsta pacientului, stilul de via, bolii asociate, greutate corporal si
status funcional, pn la suportul psihic i familial.
Importana stabilirii unei legturi dintre doctor, pacient i aparintori este critic n
recuperarea complet a pacientului, i n rectigarea performrii activitiilor zilnice a
acestuia.
Perioada preoperatorie benefic ar fi cu aproximativ 3 luni nainte de intervenie,
astfel nct pacientul s fie pregtit i instruit asupra efectelor i consecinelor pe care o
are amputaia asupra vieii acestuia. Familia trebuie de asemenea instruit i evaluate
pentru asigurarea unui suport adecvat in recuperare.
Recuperarea postoperatorie ncepe imediat dup intervenia chirurgical, prin
recomandarea unui tratament medicamentos pentru durere, ngrijirea plgii, controlul
vascular, meninerea mobilitii i suport psihologic.
n timpul spitalizrii funciile vitale sunt monitorizate zilnic pentru a putea stabili
planul de tratament, evitarea diferitelor complicaii i perioada de externare a acestuia.
Complicaiile imediate dup operaie pot fi: embolism pulmonar, infarct miocardic,
septicemie, tromboz venoas profund, insuficien renal, hematom, infecii.

30

nainte de a fi externat este important o evaluarea a locuinei i a potenialelor bariere


n performarea activitilor acestuia. Important este i evaluarea aparintoriilor pentru a
stabili suportul emoional i timp pe care acetia l pot aloca pacientului n perioada
imediat a externrii, dar i capacitatea acestora de a ngrijii un invalid.
Statusul funcional, echilibrul, mobilitatea, fora muscular i sensitivitatea
proprioceptiv se evalueaz obiectiv n timpul performrii ADL-urilor(activitiilor
zilnice, daily-activity performances), apreciind gradul funcional pentru fiecare parametru
n parte. Tegumentul i bondul sunt verificare zilnic pentru a evita eventualele complicaii
sau extinderi a leziuniilor preexistente interveniei. n cazul pacienilor cu diabet zahar,
riscul de amputare a membrului mai proximal sau chiar a membrului co-lateral este foarte
ridicat.
nceperea exerciiilor nc din faza acut este foarte important pentru meninerea
mobilitii n articulaiile adiacente dar i n cele superioare amputaiei. Abilitatea de a
performa transferurile, de a sta n ortostatism sau de a propulsa un scaun cu rotile,
necesit for segmentar. Pentru a mbunti fora muscular, se va efectua un program
de kinetoterapie individualizat constant n contratarea ntregii musculaturi, exerciii
pentru coordonare i echilibru, exerciii de fitness i aerobi, exerciii respiratorii i tehnici
de relaxare i facilitare proprioceptiv.

8. Protezarea

Alegerea unei proteze potrivite poate fi o provocare pentru pacient, deoarece procesul
poate s dureze, fiecare protez fiind creat special pentru fiecare individ.
Procesul const n educarea pacientului n legatur cu tipul de protez pe care urmeaz
s-l foloseasc, ngrijirea bontului naintea folosirii acesteia, procesul de folosirea a
protezei, ndepartarea protezei, ct i pstrarea igienic a acesteia.

31

Tegumentul bontului care intr n contact cu proteza trebuie s fie verificat ct mai
des, pacientul trebuie s contientizeze c membrul amputat nu este obijnuit la presiunile
care sunt exercitatea asupra acestuia n poziia vertical sau orizontal, iar din acest motiv
trebuie s fie familiarizat cu fiecare aspect al membrului rmas, culoarea tegumentului,
forma bontului, linia de incizie, proeminena osoas i orice alte iregularii ale acestuia.
nvarea ngrijirii mansonului pare s fie partea cea mai grea din ntreg procesul de
protezare, dar i cea mai esenial pentru meninerea tegumentului sntos i bine
suspendat. Este esenial ca tehnicianul i terapeutul s explice pacientului importana
fluctuaiei volumului sanguin n membrul rezidual, deoarece lipsa acesteia poate

32

nseamna o nou intervenie, fiind cauzat de atrofierea musculaturii sau hipertrofia


acesteia, creterea sau scderea n greutate sau efecte adverse ale medicamentaiei.
Primordial este ca pacientul s neleag c fiecare strat din manon are o dimensiune
de 2 mm i c orice strat n plus poate schimba felul n care acesta se integreaz n
protez, dar acesta proce este universal i nu individual, dac exist arii osoase, manonul
poate avea pn la 3 straturi, nsemnnd 6 mm n plus la nivelul protezei, ce se va aplica
sub presiune, putnd cauza durere.
mbrcarea i dezbrcarea protezei trebuie fcut n maniere medicale de fiecare dat
cnd proteza este folosit, dnd o importan deosebit cptueli din care este creat
manonul, acesta avnd un factor important n apariia posibilelor iritaii i chiar a
infeciilor. Este necesar splarea cel puin de dou ori pe sptmn a cptuelii,
folosirea unui dezinfectant special pentru partea siliconat a manonului, iar dup
splarea propriu-zis acestea trebuie lsate s se usuce la aer, pentru a preveni formarea
bacteriilor patogene.
Dup nelegerea i contientizarea ntregului proces de ngrijire, pacientul intr n
faza de educare a ortostatismului, coordonrii, echilibrului i mersului. Pacientul este
nvat cum s-i transfere greutatea de pe un picior pe cellalt prin exerciii care s
faciliteze att fora muscular ct i nvarea folosirii adecvate a protezei.

33

34

35

36

II. PARTEA SPECIAL


Scopul lucrrii
n lucrarea de fa ne-am propus monitorizarea i evaluarea pacienilor cu
amputaie de gamb, care s-au adresat serviciului de ortopedie-traumatologie i
recuperare, pacieni ce au suferit intervenia chirurgical i stabilirea unei forme de
ambulaie, fie protez de gamb sau scaun cu rotile, urmnd apoi un program de
recuperare complex, incluznd kinetoterapie, fizioterapie i terapie ocupaional. Scopul
lucrrii este acela de a evidenia beneficiile urmrii unui program de recuperare complex
pentru mbuntirea calitii vieii pacienilor cu amputaie de gamb.

Material i metode
n studiu, am inclus 10 pacienti cu amputaie de gamb, internai la Spitalul Clinic
Judeean de Urgen, secia Ortopedie-Traumatologie i Microchirurgie, cazuri operate
ntre 2010 i 2014, dintre care 7 au protez de gamb, iar 3 sunt n scaun cu rotile, din
cauza amputaiei ambelor gambe sau a gradului de obezitate pe care l prezint. Pacienii
au urmat un tratament de recuperare postoperator, dup protezare sau stabilirea formei de
ambulaie pe care o vor adopta.

37

Fig.12412412 Repartiia n funcie de forma de ambulaie


Prezentarea cazurilor
Nr.

Nume, Sex Vrst Mediu


Prenume

1
2

A.N.
C.I.

M
M

50
63

Urban
Urban

C.M.

54

Urban

F.M.

45

Rural

G.A.

58

Urban

I.A.

60

Rural

K.S.

64

Urban

L.V.

62

Urban

L.E

48

Urban

10

N.D.

52

Urban

Intervenie
(unilat./bilat.X) i
mecanism de producere
a traumatismului
Dr.
Osteonecroz
Dr.
Traumatism
direct
X Traumatism
direct
X Traumatism
direct
Stg.
Cangren
diabetic
Stg.
Traumatism
direct
X Traumatism
direct
Dr.
Cangren
diabetic
Stg.
Traumatism
direct
Dr.
Cangren
diabetic
Tabelul 1

38

Diagnostice associate

PSH drapt
Coxartroz bilateral
HTA, DZ tip II, depresie cronic
HTA sub tratament, obezitate
Coxartroz, DZ tip I
Spondilar-troz CDL
HTA, Lombalgie cronic,
obezitate
Lombosciatic, DZ tip I
Spondilartroz cervical
HTA, DZ tip I

Din totalul de 10 pacieni, 6 sunt brbai, iar 4 sunt femei.

Fig.213423 Repartiia pacienilor n funcie de sex


Repartiia pacienilor n funcie de mediu (Fig.):
Mediu urban
Mediu rural

8 pacieni
2 pacieni
Tabelul 2

Fig.1234234 Repartiia pacienilor n funcie de mediu

39

Din cei 10 pacieni, 6 au suferit traumatisme directe, ale cror complicaii au dus la
amputaia gambei, 3 au fost operai datorit cangrenei diabetice, iar un pacient a fost
operat din cauza unei osteonecroze idiopatice avansate a platoului tibial.

Fig.213124124 Repartiia pacienilor n funcie de motivul amputaiei

Evaluri funcionale, Scale, Scoruri


Metoda noastr de evaluare folosete scala de evaluare ADL i FIM (functional
independence measure) pentru toi bolnavii luai n studiu.

Evaluarea ADL
Rolurile evalurii:
-

Precizeaz nivelul funcional existent

Stabilete nivelul de incapacitate, participnd la formularea diagnosticului i


prognosticului

Ajut la ncadrarea n grade de invaliditate/incapacitate n conformitate cu


legislaia

Este util la elaborarea programului de recuperare

Permite aprecierea posibilitilor i nevoilor reale ale pacientului i stabilirea


prioritilor acestuia

n evaluarea ADL se vor aprecia o serie de factori ce in de pacient i de mediu:

40

Factori fizici: mobilitate articular, for muscular, anduran, coordonare,


echilibru, abiliti

Funcii perceptuale i cognitive: capacitate de nelegere, de comunicare,


memorie, atenie, capacitate de concentrare

Capacitate de mobilizare n pat, de a efectua transferuri, de a utiliza scaunul cu


rotile, capacitate de ambulaie

Mediul de via: locuiete singur, cu familia sau alte persoane, se va ntoarce la


locul de munc, va participa la activiti sociale, comunitare

Necesitatea unor adaptri ale locuinei sau locului de munc

Situaia financiar a pacientului

Existena unui cadru instituional care poate sprijini pacientul

Ca metode de evaluare se folosesc: interviul cu pacientul i familia/anturajul acestuia,


chestionare standard, observaia direct a evaluatorului n mediul natural al pacientului
sau/i n condiii simulate n spital.
Se vor folosi chestionare separate pentru: activiti de autongrijire, activiti casnice,
mobilitate/transferuri, evaluarea mediului habitual.
Chestionarele se vor completa prin evaluarea efectiv a activitilor de autongrijire
n cadrul programului (orarului) zilnic al pacientului igiena personal i mbrcarea de
diminea, alimentarea la locul i ora la care are loc masa etc.. Solicitarea de a efectua
aceste activiti n mediu artificial, la alte ore dect cele obinuite poate da informaii
incomplete. Chestionarul va ncepe de la activitile simple spre cele complexe i se va
completa n mai multe etape, pentru a nu-l obosi pe pacient.
Rezultatele evalurii vor stabili nivelul de independen funcional
A
4
3

Grade de independen:
performan normal
performan adecvat dar dependent de aparate, instalaii, amenajri speciale

B
2
1
0

Grade de dependen
necesit supravegere pentru ndeplinirea activitilor
necesit asistare
activitate imposibil
Tabelul 3

41

Mai utilizat este urmatoarea scal de apreciere:


1

Independent

Supravegheat

3
4
5
6

Asisten minim
Asisten moderat
Asisten maximal
Dependent

poate performa singur activitile dar necesit o persoan


de protecie
necesit supraveghere i asisten de aproximativ 20%
asisten 20-50%
asisten 50-80%
poate performa unele activiti dar lent, obosete uor, are
nevoie de echipamente, instalaii speciale i de peste 80%
asisten
Tabelul 4

Se va evalua i capacitatea individului de a desfura activiti casnice. Pacientul


trebuie s-i defineasc responsabilitile casnice i dificultile pe care consider c le
are n ndeplinirea lor. Se va testa abilitatea pacientului de a performa aceste activiti.
Este de preferat ca aceast evaluare s se realizeze chiar la domiciliul clientului. Se va
ncepe cu activiti simple (manevrarea ntreruptorului, a robinetului, tergerea prafului,
splarea unei ceti) progresnd spre cele complexe (pregtirea cafelei, a mncrii,
aspiratul covoarelor).
Pentru un pacient care locuiete singur sunt necesare cteva ADL i I-ADL minimale
pentru protecie i independen: toalet, transfer, alimentare, folosirea telefonului pentru
a anuna o urgen, administrarea de medicamente, sesizarea pericolelor.
Evaluarea ADL la nivel de abiliti ale individului trebuie completat cu evaluarea
mediului n care acesta triete (att mediul material ct i anturajul pacientului, familia
acestuia). Aceast evaluare se face la domiciliul clientului, mpreun cu acesta i familia
sa, identificnd rolurile pacientului n familie i concepia anturajului fa de persoana
handicapat. Pacientul va demonstra modul n care se realizeaz deplasarea, transferurile,
gesturile eseniale ale activitilor sale.Mediul ambiental poate ridica noi dificulti sau
poate prezenta faciliti pentru desfurarea activitii pacientului i acestea trebuie avute
n vedere. Terapeutul va explica n ce const modificrile care trebuie aduse n locuin i
va face msurtori ale limii uilor, nlimii treptelor, nlimii patului etc. Modificrile
care se vor realiza la domiciliu vor ine seama de posibilitile financiare ale pacientului
42

i familiei sale. Evaluarea se va ncheia prin identificarea problemelor, alegerea


modificrilor adecvate i a echipamentelor adiionale de asisten i protecie mpotriva
pericolelor. Dac vizita la domiciliu nu este posibil evaluarea se va face dup
informaiile culese de la pacienti i familia sa.
Evaluarea deprinderilor de via n comunitate presupune identificarea problemelor
financiare i a posibilitilor de deplasare n societate.
Muli bolnavi cu deficiene fizice au i probleme perceptuale i cognitive care
afecteaz capacitatea lor n manevrarea banilor i administrarea resurselor financiare,
activiti care trebuie trecute n sarcina altor persoane din anturajul pacientului.
Se vor evalua posibilitile fizice i cognitive ale pacientului de a se deplasa n
comunitate n condiii de siguran:
-

Are capacitatea de a se mobiliza n comunitate fr s oboseasc

Are independen suficient cu cadru, crje, scaun cu rotile pentru a se deplasa n


afara casei

Are capaciti de orientare geografic

Poate citi orarul autobuzelor, se poate urca n autobuz

Are pstrat capacitatea de a conduce maina i ce modificri trebuie aduse


acesteia.

Tratamentul
Terapie ocupational
Terapia ocupationala(TO) este o forma de tratament care folosete activiti i metode
specifice pentru a dezvolta , ameliora sau reface capacitatea de a desfura activitiile
necesare vieii individului de a compensa disfunciile i a diminua deficienele fizice. n
terapia ocupaional termenul de pacient este nlocuit cu cel de client fiind centrat pe
activitiile zilnice a acestuia pentru mbuntirea performanei ocupaional i
promovarea strii de bine n mediul nconjurtor pentru o bun calitate a vieii.
Acesta cuprinde activiti din toate domeniile pe care individul le realizeaz n cursul
zilei:
1.Autongrijirea zilnic (splat, mbrcat, hrnire, mobilizare, transport)
2.Activiti profesionale

43

3.Activiti educaionale
4.Activiti recreative (sporturi, hobby-uri,jocuri)
5.Alte activiti.
Din toate aceste definiii se deduc rolurile TO:
1. utilizarea unei activiti care are scop i a unei ocupaii care are semnificaie
pentru individ ca mijloace terapeutice n promovarea sntii i a strii de bine.
2. capacitatea de a angaja oamenii n identificarea, obinerea i meninerea unui
echilibru n sarcinile i rolurile de zi cu zi asociate ngrijirii personale, activitilor
de recreere i munc.
3. abilitatea de a evalua efectul i apoi de a manipula fizic i psihosocial mediul
pentru a mbuntii funcia i integrarea social.
4. capacitatea de a analiza, selecta i aplica ocupaiile ca mijloace terapeutice
specifice pentru a trata oamenii care resimt disfuncii n sarcinile vieii cotidiene,
interaciuni i sarcini ocupaionale.
5. optimizarea potenialului fizic, emoional, cognitiv, social i funcional.
6. anticiparea i previnerea efectelor disabiltii i disfunciei prin intervenia
educativ i terapeutic n context funcional.
7. implementarea unui stil de via cu sens pentru individ prin pregtirea sau
integrarea n munc sau mbuntirea calitativ a timpului
recreative, educaionale i posibilitatea de munc voluntar

44

prin activiti

Terapia ocupaional folosete i metode pregtitoare a pacienilor: exerciiul fizic


terapeutic, ortezarea si fizioterapia.
1. Exerciiile terapeutice sunt cele cunoscute din kinetoterapie i subscriu
obiectivelor acesteia:
-

Creterea mobilitii

Creterea forei i rezistenei musculare

Creterea stabilitii, coordonrii i echilibrului

Antrenament cardio-respirator

Ele au rolul de a pregti pacientul pentru activitile de TO. AOTA(American Occupation


Therapy Association) consider c aceste exerciii fac parte din TO numai dac se
execut n asociere cu TO specific, altfel este vorba despre exerciii de kinetoterapie.

1. Ortezarea
Orteza reprezint un material ortopedic sau un aparat destinat a susine, alinia,
preveni sau corecta deviaiile axiale (diformitile) sau de a mbuntii funcia
(capacitatea de micare) diferitelor segmente ale corpului.
Alturi de celelalte mijloace ale tratamentului recuperator, are un aport esenial n
procesul de vindecare i de combatere a deficitului funcional. Date despre ortezare exist
din cele mai vechi timpuri. Dei concepia i scopurile ortezelor nu sunt noi, realizrile i
succesele obinute n domeniul metodelor de terapie medicamentoas i chirurgical, a
obinerii de materiale noi i a dezvoltrii de noi tehnologii, a extins aria i modalitile de
aplicare a acestora.

45

Exist diferite clasificri ale ortezelor, cele mai fecvente bazndu-se pe numele
inventatorului sau al locului de dezvoltare a lor, la ora actual se uziteaz denumirea lor
standardizat bazat pe calitatea conteniei (supl sau rigid), a zonei anatomice de
aplicare i a funciei lor (fixe de imobilizare/posturare sau dinamice).

2. Procedee fizicale ajuttoare: termoterapia, electroterapia, masajul,


hidroterapia.
AOTA a publicat n 1992 Poziia AOTA pentru modalitile de aplicare ale agenilor
fizici n TO care precizeaz: Utilizarea exclusiv a modalitilor de aplicare a agenilor
fizici n timpul unei sesiuni de tratament fr aplicarea unei terapii cu finalitate
funcional nu este TO. Fizioterapia trebuie integrat n planul terapeutic de TO
utilizndu-se nainte sau n timpul activitilor funcionale pentru a mri efectele
terapeutice.
La baza procesului de evaluare st un raionament clinic specific TO, acest
raionament const ntr-un proces prin care terapeutul planific, direcioneaz, realizeaz
i reflecteaz la modalitatea de abordare terapeutic a clientului, folosind informaii i
cunotinte teoretice pentru a identifica factori relevani care in de client i contribuie la
problemele lui ocupaionale.
Evaluarea
Contexte de
performan
Cultural
Fizic
Social
Personal
Spiritual
Temporal
Virtual

Cerinele
activitii
Obiecte i
instrumente
Spaiu
Aspecte
sociale
Secveniere i
temporizare
Aciuni
necesare
Funcii i
structur

Factori ce in
de client
Mental
Senzorial
Vorbie
Neuromuscul
ar i micare
Funcionalitat
ea organelor
interne

Arii de
performan
ADL i
IADL
Activiti
educaionale
Activiti
profesionale
Activiti de
recreere i
joc
Participare
social

Abiliti

Modele

Motorii
Comunicare
Interaciune

Obiceiuri
Rutine
Roluri

Desfasfurarea ADL-urilor confera idividului independen fizic, psihic i social,


nbuntind calitatea vieii acestuia. Rolul pe care l are evaluarea ADL-urilor ne ajut s
stabilim nivelul de incapacitate, participnd la formularea unui diagnostic i prognostic,

46

precizarea nivelului funcional, ncadrarea gradului de invaliditate permite elaborarea


unui program propice de recuperare i aprecierea posibilitilor i nevoilor reale ale
pacientului.
Prima etap n terapia ocupaional este eliberarea locuinei de factorii care pot
provoca cderea sau accidentarea. Astefel, se elimin covoarele n cazul n care sunt n
cas, preferail ar fi s se opteze pentru o mochet, se elimin pragurile nalte. n cazul n
care exist gresie sau podea glisant acestea trebuie acoperite cu o mochet. Baia
trebuie modificat astfel nct s se adapteze nevoilor pacientului: ezutul wc-ului s fie
ridicat, lng acesta s existe o bar ajuttoare pentru a se putea sprijinii pacientul, cabina
de du s fie utilat cu un scaun nalt, iar n cdia cabinei de du s existe un covora
special, pentru evitarea alunecrilor, chiuveta din baie trebuie susinut cu un cadru solid
i ajutat fa de nlimea pacientului. nlimea patului trebuie s fie la aproximativ
cinci centimetri deasupra genunchiului.
Transferul reprezint procedeul prin care pacientul i schimb poziia n spaiu
(exemplu: clinostatism - ortostatism) sau se mut de pe o suprafa pe alta (exemplu:din
pat n scaunul cu rotile).
n funcie de nivelul de participare al pacientului exist mai multe tipuri de transfer:
Independente / active
Asistate / pasivo-active
Dependente / pasive
1. Transferurile independente - pacientul realizeaz singur transferul, la indicaiile
terapeutului. Presupun o perioad de antrenament. Se execut dup un algoritm
bine stabilit.
2. Transferurile asistate terapeutul ajut pacientul n anumite faze ale activitii
3. Transferurile dependente

- participarea activ a pacientului la transfer este

minimal sau nu exist. Se realizeaz cu ajutorul unuia sau mai multor asisteni
sau cu instalaii speciale (cu sau fr scripei). Ultimele se mai numesc transferuri
prin liftare i se folosesc pentru pacienii cu invaliditate total, de obicei n seciile
de terapie.

47

Transferurile reprezint unul din obiectivele majore ale TO att n ceea ce privete
evaluarea capacitii de transfer a pacienilor ct i corectarea deficitului prin nvarea
pacientului a tehnicilor de transfer adecvate pentru deficitul lor funcional
Evaluarea include:

Pacientul - cunoaterea deficienelor fizice ale pacientului, a capacitii de


comunicare i nelegere, a contraindicaiilor de mobilizare.

Locul pe care/ de pe care se realizeaz transferul scaun rulant, pat, fotoliu sau
alt scaun, scaun de toalet, vana de baie, scaunul de main etc. caracteristicile
acestuia: nlime, stabilitate, siguran, acesibilitate

Selecia modalitii de transfer i a numrului de asisteni

Tehnicile se bazeaz pe cteva principii generale urmnd ca terapeutul s le adapteze


fiecrui pacient innd seama de necesitile acestuia.
Cele mai comune tehnici de transfer sunt:

Transfer prin pivotare din poziie ortostatic (pivot ortostatic)


presupune c pacientul este capabil s ajung n poziie ortostatic i s pivoteze
pe unul sau ambele membre inferioare

se poate aplica la: hemipareze, reducerea generalizat a forei musculare, tulburri


de echilibru

Transferul cu ajutorul scndurii de alunecare (scndurii de transfer)


Se utilizeaz n cazul pacienilor cu deficit motor important la nivelul membrelor
inferioare, dar cu for suficient la nivelul membrelor superioare

Indicaii: paraplegici, leziuni vertebromedulare sub nivelul C6 ASIA, amputaii de


membre inferioare

Transfer prin pivotare cu genunchii flectai (pivot flectat)

48

Se aplic la pacienii care nu se pot ridica i menine n ortostatism

Sprijinul pe membrele inferioare flectate asigur o ncrcare egal a greutii i un


suport optim pentru trunchi

Transfer dependent de alte personae

Se utilizeaz la pacienii cu funcii alterate, capacitate funcional minim

Persoana care realizeaz transferul trebuie s aib o capacitate fizic adecvat

49

La pacienii voluminoi, cu greutate mare este nevoie de 2 persoane pentru


realizarea transferului

Noiunea de transfer include i secvenele de micare necesare nainte i dup transfer.


Putem astfel vorbi de trei "faze" ale transferului:
1. pretransfer
2. mobilizare
3. posttransfer (poziionare n noul plan).
Vom exemplifica transferul pat scaun rulant, celelalte tipuri de transfer realiznduse pe aceleai principii.
Se descriu 2 modaliti de transfer:
1. lateral scaunul rulant este poziionat paralel sau la 45 fa de locul transferului
2. frontal - scaunul rulant este perpendicular pe locul de transfer
Nu exist studii referitoare la avantajele unui tip de transfer fa de altul. Alegerea se
face de ctre pacient sau mpreun cu terapeutul.
n toate formele de transfer pacientului trebuie s i se explice modalitatea i
responsabilitile sale n timpul transferului.
Pregtirea pacientului pentru transferul pasiv se face n 2 etape.

n prima etap se explic:

care sunt motivele execuiei acestei aciuni

ce poziie va avea pacientul n timpul transferului

care sunt prizele folosite de asistent i cum asigur acestea sigurana pacientului

cum va participa pacientul la aciune

ce elemente principale trebuie s urmreasc pacientul

care sunt elementele de siguran ale transferului i de ce nu trebuie s se team

n etapa a doua se va face o demonstraie practic pentru pacient:

se vor demonstra prizele folosite

se vor prezenta timpii transferului: poziia iniial, timpii intermediari, poziia


final

Pentru pacienii mai dificili demonstraia se poate face de ctre mai multe persoane.

50

Pacientul trebuie s fie mbrcat adecvat, pielea s fie protejat, uneori este necesar s
se poat ataa o curea de susinere la nivelul taliei.
Metodologie
A. Poziionarea pacientului
1. Ridicarea pacientului pe marginea patului

Din decubit dorsal, cu ajutorul unui asistent :


Prin traciune:

pacientul este culcat cu genunchii flectai i tlpile sprijinite pe pat, cuprinde


asistentul cu un braele (unul trecut pe sub axila asistentului, cellalt prin fa pe
dup gt) i i ncleteaz minile,

asistentul l ridic prin extensia trunchiului (poziie de fandare anterioar spre


pacient din care se redreseaz), cu sprijinul membrelor superioare pe pat

la comand pacientul trage de brae i mpinge cu picioarele n pat,

n timpul ridicrii pacientul menine trunchiul rigid i capul uor flectat nainte

dac pacientul prezint deficit important la nivelul membrelor inferioare


asistentul fixeaz genunchii pacientului cu o mn, cu cealalt sprijinindu-se pe
pat i se deplaseaz prin fandare lateral
Cu ajutor simplu:

pacientul ine braele ncruciate pe piept

asistentul cuprinde cu o mn pacientul pe sub umeri sprijinindu-i capul cu


antebraul, celalt o plaseaz sub ezutul acestuia

pacientului i se cere ca la comanda i s se mping cu picioarele n pat

asistentul l ridic prin mutarea greutii de pe un picior pe cellalt

pacientul este instruit ca n timpul aciunii s ridice capul de pe pat, s nu


vorbeasc

Redresarea independent:

Pacientul este iniial n decubit dorsal, se ntoarce n decubit lateral (pe partea
sntoas la un hemiplegic) cu genunchii n afara marginii patului cu sprijin pe
cot antebra i mn, cealalt mn se plaseaz pe marginea patului, aproape de
bazin

Deplasnd membrele inferioare pe marginea patului i mpingnd n brae

51

pacientul se ridic.

Asistentul urmrete micrile pacientului fiind gata pentru a interveni

2. Poziionarea pacientului la marginea patului

pacientul este poziionat la marginea patului n poziie eznd

pacientul se apleac proiectnd centrul de greutate anterior pentru un echilibru


mai bun

trunchiul trebuie echilibrat pe linia median, nclinarea de o parte i de alta poate


dezechilibra att pacientul ct i asistentul

membrele inferioare sunt poziionate n tripl flexie (coaps, gamb, picior la


90), cu uoar abducie a coapselor pentru mrirea suprafeei de sprijin, clciele
se vor fixa spre suprafaa pe care pacientul va fi transferat

membrele inferioare vor fi mutatate fie nainte, fie dup transferul ezutului, n
funcie de supleea ischiogambierilor (spasticitate)

B. Pregtirea scaunului rulant

scaunul trebuie s fie ct mai aproape de spaiul de transfer

ezutul scaunului s fie la nivelul planului de transfer

frnele scaunului rulant s fie puse

dac picioarele sunt sprijinite pe suporturi roile mici din fa trebuie s fie drepte
(asigur stabilitatea scaunului), dac transferul se face cu picioarele pe podea nu
are importan poziia roilor (nu este risc ca fotoliul s basculeze)

suporturile de brae se ridic obligatoriu cel din direcia de transfer a pacientului

suportul de ezut nu trebuie s fie nclinat

Transferul
Transferul cu 2 ajutoare de pe pat n scaunul rulant

pacientul este aezat la marginea patului, cu genunchii ndoii, tlpile pe pat,


braele ncruciate pe abdomen

un asistent se plaseaz n spatele pacientului cu un genunchi pe pat, plasat la


nivelul bazinului i cu piciorul n afara marginii patului; el i trece minile pe sub
52

axilele pacientului i le prinde n fa, priz pe antebrae

al doilea asistent este plasat lateral, cu faa spre pacient, i trece un bra pe sub
coapse iar cellalt la nivelul spaiului popliteu sau pe sub gambe

la comanda i asistenii ridic uor pacientul i l transfer n scaun

Transferul de pe pat n scaunul rulant (persoane paraplegice, cu for suficient n


brae)

pacientul este aezat la marginea patului, braele asigurnd meninerea corpului la


vertical

pacientul prinde cu un braul suportul ndeprtat al scaunului, iar cu cellalt, prin


spate, suportul dinspre pat

mpingnd n brae ridic trunchiul i se deplaseaz pe scaun, apoi ndoaie braele


i se aeaz pe scaun

pacientul ridic membrele inferioare pe rnd cu ajutorul celor superioare i le


aeaz uor pe suporturile de picioare.

Acest tip de transfer independent presupune antrenament i tonifierea trenului


superior.

Transferul cu ajutorul unei plci de alunecare, fr ajutor

53

se folosete o plac dreptunghiular de aproximativ 23 cm/65 cm, cu marginile


rotunjite.

se plaseaz scndura sub old prin nclinare spre partea opus sau trgnd
membrul inferior

pacientul se apleac nainte cu capul flectat i greutatea corpului naintea


genunchilor

se mpinge de-a lungul scndurii

cnd este pe scaun, se trage scndura i se aeaz ntr-un loc accesibil

Msuri de autoprotecie pentru asistent


1. manevrele se execut dup ce asistentul adopt poziia cea mai adecvat situaiei,
din care poate s execute corect i eficient toate manevrele
2. baza de susinere s fie ct mai larg pentru a asigura stabilitatea n timpul
manevrelor
3. la aplecare flecteaz genunchii, coloana vertebral rmne dreapt
4. se va evita rsucirea coloanei n timpul manevrelor
5. corpul pacientului s fie apropiat de al asistentului, centrul de greutate al ambelor
corpuri proiectndu-se n poligonul de susinere al asistentului
6. prizele s fie ferme, s nu jeneze pacientul
dac pacientul este dificil de manevrat de o singur persoan se solicit ajutor

54

Prescrierea scaunului rulant


Scaunul rulant reprezint un mijloc principal de deplasare pentru un pacient cu
disfucie permanent sau progresiv (paralizii infantile, traumatisme vertebro-medulare
sau cranio cerebrale, scleroz multipl, distrofii musculare), respectiv un mijloc de
deplasare temporar pentru pacieni cu probleme ortopedice sau deficiene motorii
reversibile.
Obiectivele principale n prescrierea scaunului rulant:

s asigure o performan optim n sfera mobilitii care s mbunteasc gradul


de independen funcional al pacientului

s asigure un aliniament corporal corect

s promoveze starea de bine a pacientului.

Evaluarea scaunului rulant

Evaluarea pacientului presupune:

Vrsta

Diagnosticul i prognosticul

Statusul funcional bilan articular i muscular, spasticitate, deformri, abilitate


i coordonare

Nivelul cognitiv nivelul de nelegere, cunotiinele tehnice

Evaluarea mediului de via:

Accesul n locuin (numrul i nlimea treptelor, dac poate fi amplasat o


ramp, dac exist lift)

Lrgimea uilor

Spaiul necesar pentru manevrarea scaunului

Locurile unde pacientul folosete scaunul (acas, la coal, la locul de munc, n


comunitate)

Dac particip la sporturi care necesit folosirea scaunului

Ce mijloace de transport folosete pacientul i dac acestea sunt compatibile cu


scaunul rulant

Ce posibiliti de plat i ntreinere a scaunului rulant are pacientul

Caracteristicile scaunului rulant

55

Acronimul SEAT 2, format din 2 S, 2 E, 2 A, 2T este o formul de mnemotehnic pentru


ceea ce trebuie s avem n vedere la prescrierea unui scaun rulant. n continuare vom
dezvolta aceste componente.
Lista SEAT 2
Support (SCALPS): Safety, Comfort/Cosmesis, Arms, Legs, Pelvis, Spine and head
Skin
Easy propulsion
Easy transfers
Alteration of tone
Accomodation (GrOW FAST): Growth, Other, Worsening medical condition, Functional
Activities, Structural deformities, Technology
Transportability
Terrain
Support - Suportul trebuie s ndeplineasc urmtoarele criterii:
- s confere siguran (safety) n ceea ce privete stabilitatea static i dinamic,
dispozitivele de blocare a roilor (frne),
-

s fie comfortabil i estetic (comfort/cosmesis),incluznd aici i aspectul


sileniozitii

- s asigure un sprijin adecvat al braelor (arms),


-

picioarelor (legs),

- bazinului (pelvis),
- coloanei vertebrale i capului (spine and head),
Aceste deziderate sunt exprimate tot sub forma unui acronim - SCALPS.
n cazul unor deformri medii obiectivul este ca sprijinul s fie simetric, cu pstrarea
aliniamentului corporal normal. Pentru pacienii cu dizabiliti majore, sprijinul simetric
nu este totdeauna cel mai comfortabil impunndu-se modificri adaptative ale
suprafeelor de sprijin.
Skin - Tegumentele sunt susceptibile la apariia escarelor n zonele cu presiune
crescut datorit faptului c pacientul i va petrece o mare parte a timpului n scaunul
rulant. Pentru evitarea acestora este necesar s se asigure poziii ce permit distribuia
56

uniform a presiunilor, folosirea de materiale moi n zonele de contact cu tegumentele,


reducerea forelor de frecare. Tapiseria trebuie s fie confecionat din materiale nonalergene i care s nu se supranclzeasc.
Easy propulsion - Propulsare
n funcie de modul de propulsare scaunele rulante pot fi cu propulsare manual i cu
propulsare electric.
Tipul de scaun va fi ales n funcie de capacitatea fizic a pacientului:

Scaunul cu propulsare manual este indicat atunci cnd:

- Pacientul are fora i rezistena necesare pentru manevrarea scaunului


- Manevrarea manual a scaunului asigur independena funcional a pacientului
- Manevrarea manual a scaunului favorizeaz antrenamentul pentru for i
rezisten al musculaturii membrelor superioare ca i antrenamentul cardiorespirator
- Pacientul nu are o capacitate cognitiv suficient pentru a putea utiliza un scaun
cu propulsare electric n condiii de securitate
- Pacienii hemiplegici pot propulsa scaunul cu mna i piciorul sntos
- Este necesar prezena unei alte persoane care s asiste pacientul la deplasarea cu
scaunul rulant

Scaunul cu propulsare electric se va recomanda n urmtoarele situaii:

- Pacientul nu are capacitatea fizic adecvat pentru propulsarea manual


(tetraplegie cu leziune medular superioar C6)
- Pacientul sufer o degradare funcional progresiv i energia sa fizic trebuie
conservat
- Pacientul are nivelul cognitiv i abilitile necesare manevrrii unui scaun electric
Easy transfers - Transferuri
Scaunul rulant trebuie s permit realizarea cu uurin a transferurilor: suporturile de
brae i picioare s fie rabatabile, s se poat folosi o scdur de alunecare sau mecanisme
de liftare.
Alteration of tone - Modificarea tonusului muscular

57

Scaunul rulant trebuie s permit strategii de scdere a spasticitii stabilitate pentru ca


pacientul s se simt n siguran, poziionarea corect, distribuia uniform a presiunilor.
Hipotonia necesit elemente de susinere/fixare centuri.
Accomodation - Adaptabilitate
Scaunul trebuie s poat fi adaptat la o serie de condiii:
- Dezvoltarea copilului cu vrsta, creterea greutii unui adult
- folosirea unor dispozitive de respiraie, hrnire
- agravarea unor bolii i degradarea fizic a pacientului
- participarea pacientului la ADL, activiti profesionale, recreative
- existena unor deformaii structurale, a contracturilor
- dezvoltarea tehnologic
Transportability Transport s fie uor de transportat
Terrain - Teren scaunul trebuie s aib suspensii adecvate i dispozitive de
amortizare a ocurilor.

Programul de recuperare

Pentru a putea stabili calitatea vieii pacienilor cu amputaie am elaborat un


program de exerciii aproximativ la fel pentru toi pacieni care au participat la acest
studiu de caz.
Electroterapia:
Electroterapia este o metoda de tratament care folosete cureni pentru
amelionarea contracturii musculare, scderea durerii i facilitarea volumelor sanguine
prin creterea vasodilataiei i nclzirii locale a zonei de tratament. n tratamentul
amputaiei,

se

poate

folosi

eletroterapia

58

pentru

relaxarea

musculaturii

prin

deconstracturarea acesteia, electrostimularea musculaturii pentru creterea tonusului i


masei musculare i pentru ameliorarea durerii, a posibilelor afeciuni preexistente.
Ca metode de tratament am folosit:
Curenii TENS (stimularea nervoas eletric transcutanat) folosind un current cu
impulsuri dreptunghilare, emise de aparate mici, beneficiind de 1-2 circuite. Electrozi se
aplic pe punctele dureroase, latero-lateral, antero-posterior, sau longitudinal. Dup
aplicarea eletrozilor la niveul genunchilor, am crescut intensitatea pn la aparia
furnicturilor, cu durata de 15 minute, n scop decontracturant, vasodilatator i scderea
dureri.
Curenii diadinamici, n forma difazat fix - 4 min, perioada scurta - 2 min,
perioada lunga - 4 min, pacientul simte o senzaie plcut de furnictur, neptur cu
eletrozi plasai lateo-lateral n zona genunchiului, cu scop de stimulare muscular i
proprioceptiva, decontracturant, vasodilatator i scderea dureri.
Ultrasunetul, aplicat n cmp semimobil, cu intensitatea de 0,5 V i durata de 5
min, pe paravertebral, la nivelul articulaiei humerale bilateral i la nivelul genunchiului,
membrului inferior lezat cu scop de nclzire local a zonei i scderea contracturii
musculare.
Electrostimularea: este o terapie care folosete cureni de form depretunghiular,
cureni faradici i neofaradici modulai pentru a stimula segmental neuromuscular
genernd contracii musculare sau vibraii n scopul antrenrii creteri forei musculare.
Muchiul normoenervat rspunde la impulsuri cu durata scurta de 0,1 - 5 sec. i o
intensitate de 10 - 30 Hz (impulsuri cu pant brusc).
Hidroterapia:
Hidroterapie este o metoda terapeutic ce folosete apa ca remediu pentru
diferitele afeciuni, la diferite temperaturi i diverse stri de agregare, avnd aciune
asupra sistemului respirator, cardio-vascular nervos i asupra metabolismului.

59

n acest caz s-au folosit bi la temperatura de indiferena (35 37 C), bi de abur


generale i baia kinetoterapeutic (pacientului i se imprimau micri pasive ale
membrelor de ctre kinetoterapeut/ aparintor), avnd un efect sedativ i relaxant.
Friciuni reci, constnd n aplicarea unei pnze umede peste care kinetoterapeutul
frictioneaz zona prin micari lungi de alunecare cu palmele, pn cnd pnza se
nclzete. Dup terminearea procedurii, zona este tears i acoperit pentru facilitarea
vasodilataiei, relaxri musculare i scderea atroficitii.
i aplicarea compreselor calde pe zonele dureroase, cu scop relaxant, sedative,
antiinflamator, vasodilatator i antalgic.
Terapie manual:
Terapia manual reprezint, masajul prin diferite tehnici bine cunoscute aplicate pe tot
corpul n funcie de deficienele prezente. Ca metod de tratament s-a aplicat masajul
stimulant pe mebru afectat, decontracturant pe membru inferior sntos, relaxant n
partea superioar a trunchiului, ncluznd membrele superioare.
Programul const n exerciii izometrice i izotonice active nc din faza imediat
postoperatorie:
Exerciiul 1: Pacientul n decubit dorsal, cu membrele inferioare i superioare extinse,
se ncearc contractarea musculaturii coapselor, isotonic.

60

Exerciiul 2: Pacientul n decubit dorsal cu membrele superioare pe lng corp i


palmele n sprijin pe planul patului, membrul inferior neafectat n flexie de 90 de grade,
se execut ridicri i coborri a lombei de pe planul patului.

Exerciiul 3: Pacientul n ezut la marginea patului, se execut flexia i extensia


genunchiului la orizontal, prima dat cu piciorul afectat apoi cu cel sntos.

61

Exerciiul 4: Pacientul n decubit heterolateral, execut abducia i adducia coapsei,


pima dat cu membrul afectat apoi cu cel sntos.

Exerciiul 5: Pacientul n decubit ventral, membrele superioare flectate, cu antebraul


n sprijin pe planul patului, membrele inferioare n flexie la 90 de grade, se ncearc
ridicarea piciorului la zenit, prin anteflexia coapsei, prima dat cu piciorul afectat, apoi cu
cel sntos.

62

Exerciiul 6: Pacientul n ezut la marginea patului, membrele inferioare n uoar


flexie, se executa ridicarea ezutului de pe planul patului cu ajutorul membrelor
superioare, meninndu-se poziia de suspensie pentru 5 - 10 secunde, apoi se revine la
poziia iniial, exerciiul avnd 5 repetri.
Exerciiul 7: Pacientul n eznd la marginea patului, membrele inferioare n uoar
flexie, cu mna n supinaie, i prize pe gantera de 1 - 2 kg, se face flexia i extensia din
cot, prima dat cu un membru apoi cu cellalt, executndu-se 15 ridicri.
Exerciiul 8: Din aceai poziie ca n exerciiul 7, se execut ridicri prin abducie a
membrelor superioare cu gantera, prima dat cu un membru apoi cu cellalt, 15 repetri.
Exerciiul 9: La fel ca la exerciiul 8, dar ridicarea se face prin extensie, executndu-se
15 repetri, prima dat cu un membru apoi cu cellalt.
Exerciiul 10:Pacientul n ezut la marginea patului cu membrele inferioare uor
flectate, membrele superioare ncruciate pe piept, se fac nclinri laterale ale bazinului
dreapta-stanga, se execut 10 repetri pe fiecare parte.
Exrciiul 11: Pacientul n decubit dorsal cu membrele inferioare uor flectate,
membrele superioare extinse lng corp, se fac ridicri ale trunchiului (abdomene) pn
cnd fruntea atinge genunchiul, se executa 15 repetri.
Exerciiul 12: La fel ca i exerciiul anterior, doar c ridicarea se face prin rotaie spre
dreapta, apoi spre stnga, repetndu-se de 20 de ori.
Exerciiul 13: Pacientul n ortostatism cu spatele la spalie, membrele superioare n
priz pe ultima ipc, se execut flexia i extensia coapselor, cu gambele extinse. Se
execut 15 repetri
Exerciiul 14: Tot din aceai poziie ca i n exerciiul 13, dar extensia coapsei pe bazin
se face cu genunchi flectai. Se execut 15 repetri.

63

Exerciiul 15: traciuni la bara. Pacientul n ortostatism cu minile n priz pe bar,


executa ridicri i coborri a trunchiului, cu genunchiul n uoar flexie pe coaps. Se fac
10 ridicri.
Faza de orstostatism i reeducarea mersului cu crja:
Exerciiul 1: Din ezut la marginea patului, pacientul are n fa un cadru metallic, este
rugat s faca priza cu membrele superioare pe cadru i s ncerce ridicarea n ortostatism
i meninerea poziiei pentru cteva secunde. Se fac 10 repetri.
Exerciiul 2: Pacientul n ezut la marginea patului cu sprijin pe crje, ncearc
ridicarea n ortostatism ncercnd s menin poziia pentru cteva secunde. Se fac 10
repetri
Exerciiu 3: Din aceai poziie ca i exerciiul 2, doar c pacientul este rugat s fac
civa pai, cu ajutorul crjelor.

Exerciiul 4: Din ortostatism, cu ajutorul crjelor, nvarea urcatului i cobortului


scrilor. Prima dat se aeaz crjele pe prima treapt pind cu memrul sntos pe prima
treapt., iar la coborare, crjele rmn pe o treapt superioar atunci cnd pacientul
coboar membrul sntos pentru a coboar.

64

Faza de mers cu ajutorul protezei:


n aceast faz se ncepe cu exerciiile din faza precedent, singului lucru schimbat
fiind c acum sprijinul se face pe ambele member inferioare, iar antrenarea mersului se
face dup modelul: crja stng merge odat cu picioarul drept i crja dreapt odat cu
piciorul stng pentru a putea menine un echilibru stabil la nceput, iar apoi se plaseaz
crjele pe traiectul de micare urmnd ca pacientul s fac pai.
Dup ce pacientul este bine antrenat sa-i foloseasc proteza ajutat de crje se ncepe
reeducarea mersului, echilibrului i a coordonri fr suportul acestora.
Exerciiul 1: Pacientul n ezut la marginea patului, exerseaz ridicare n ortostatism
far ajutor. 10 repetri
Exerciiul 2: Pacientul n ortostatism la 50 de cm de spalier, acesta este rugat s
mearg cu pai mici pn la spalier.
Exerciiul 3: Pacient n ortostatism, ncerac s menin echilibrul n timp ce
kinetoterapeutul l dezechilibreaz.
Exerciiul 4: Pacientul trebuie s peasc pe anumite puncte trasate de kinetoterapeut
pe podea ncercnd s menin un aliniament corporal corect.
Ecerciiul 5: Mersul pe biciclet 15 minute.

65

Rezultate i discuii
Evaluarea iniial a pacienilor cu amputaie de gamb, nainte de

efectuarea

programului complex de recuperare care include kinetoterapie, terapie ocupaional i


fizioterapie (Tabelul 5).
Nume, Prenume
A.N.
C.I.
C.M.
F.M.
G.A.
I.A.
K.S.
L.V.
L.E
N.D.

Evaluarea ADL Evaluare FIM


5
2
5
2
6
3
4
2
4
2
6
3
5
3
5
3
5
3
6
2
Tabelul 5

Media iniial a scorurilor evalurii ADL i a scorurilor evalurii independenei


funcionale (Tabelul 6):

Media iniial a scorurilor ADL


Media iniial FIM

5,1
2,5
Tabelul 6

Evaluarea final a pacienilor cu amputaie de gamb, dup efectuarea programului


complex de recuperare care include kinetoterapie, terapie ocupaional i fizioterapie.

Nume, Prenume
A.N.

Evaluarea ADL Evaluare FIM


1
5

66

C.I.
C.M.
F.M.
G.A.
I.A.
K.S.
L.V.
L.E
N.D.

1
2
1
1
3
1
1
2
1
Tabelul 7

4
4
5
5
4
4
4
5
4

Media final a scorurilor evalurii ADL i a scorurilor evalurii independenei


funcionale (Tabelul 8):
Media final a scorurilor ADL
Media final FIM

1,4
4,4
Tabelul 8

Media scorurilor ce reflect capacitatea pacientului de ntreprinde activitile vieii


zilnice (ADL) a sczut de la 5,1 la 1,4, ceea ce nseamn c pacientul i-a mbuntit
capacitatea de a efectua ADL cu 56%.

Fig.324234 Creterea cu 56% a capacitii efecturii ADL-urilor


Media scorurilor ce reflect gradul de funcionalitate a pacientului a crescut de la
2,5 la 4,4, ceea ce nseamn c pacientul i-a mbuntit gradul de funcionare cu 28%
67

Fig.324234 Creterea cu 28% a FIM

68

BIBLIOGRAFIE

69