Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CUPRINS............................................................................................................................1
I. PARTEA GENERAL..................................................................................................2
1. Introducere.................................................................................................................3
2. Istoric..........................................................................................................................3
3. Anatomie.....................................................................................................................5
4. Patologie....................................................................................................................15
5. Obiective i principii................................................................................................25
6. Tehnica operatorie...................................................................................................26
7. Recuperare postoperatorie......................................................................................29
8. Protezarea.................................................................................................................30
II. PARTEA SPECIAL.................................................................................................36
Scopul lucrrii..............................................................................................................36
Material i metode.......................................................................................................36
Evaluri funcionale, Scale, Scoruri...........................................................................39
Evaluarea ADL.........................................................................................................39
Tratamentul..............................................................................................................42
1. Ortezarea........................................................................................................44
2. Procedee fizicale ajuttoare..........................................................................45
Programul de recuperare........................................................................................57
Rezultate i discuii......................................................................................................64
BIBLIOGRAFIE..............................................................................................................67
I. PARTEA GENERAL
Am ales ca tem de studiu calitatea vieii pacienilor cu amputatie de gamb deoarece
consider c balneofiziokinetoterapia i recuperarea fac o mare diferen cnd vine vorba
de reabilitarea acestora.
Amputaia de gamb este o intervenie care schimb viaa pacienilor prin sagitarea
segmentului inferior al membrului, fapt care duce la alterarea percepiei despre corpul
individual. Aceast alterare cauzeaz de cele mai multe ori depresia i lipsa dorinei de
via. Pacienii care trec prin astfel de operaie au nevoie de foarte mult suport psihologic
i emoional pentru a putea ncepe programul de recuperare propriu-zis i o educare
adecvat a acestora, ct i a aparintorilor, despre ce nseamn aceast intervenie i
beneficiile acesteia asupra vieii n general.
n urma studiului fcut am dedus c singurul impediment pe care l are pacientul n
urma interveniei, este depresie. Pacienii care au avut o gndire pozitiv s-au recuperat
mai repede si calitatea vietii lor a crescut considerabil in urma interventiei. Pacientii care
au pierdut din vedere faptul ca interventia salveaza viata si nu o altereaza, au intampinat
mai multe probleme in recuperare.
1. Introducere
Amputaia de gamb este una dintre cele mai traumatice experine prin care poate
trece un individ. Aceast interveniie survine cel mai adesea n urma unui traumatism
direct, n 70% dintre cazurile prezente de amputaie, iar un procentaj de 30% se aloc
cronicizrii anumitor boli, cum sunt diabetul zaharat, cancere osoase i de esut, boli
congenitate i chiar boli reumatice ( pacienilor care nu mai pot tolera durerea, iar
calmantele nu-i mai fac efectul, li se recomand aceast procedur).
De-a lungul timpului, oamenii au ncercat s compenseze lipsa membrului pierdut
prin diferite mijloace ortopedice cum ar fi: protezrile, crjele sau scaunul cu rotile. Dei
provocarea cea mai mare nu const n operaia n sine sau n recuperarea pacientului din
punct de vedere motor, ci n impactul pe care l are aceasta asupra psihicului, iar una
dintre principalele obiective este reintegrarea acestuia n societate.
Ca procedur, amputaia de gamb este intervenia chirurgical prin care se
realizeaz ndeprtarea membrului inferior de la nivelul gambei.
2. Istoric
nsemnri ale practicrii acestei intervenii i folosirii protezelor de membru, apare
nc din neolitic, fiind descoperite recent un schelet far gamb mpreun cu, ce pare a fi,
o trus chirurgical din piatr. Alt relatare apare ntr-un legendar text sanscrit Rig Veda
care meniona cum c regina Vishpla a fost rnit n timpul unei lupte, fapt care a dus la
amputarea gambei, aceasta fiind nlocuit cu o protez din oel, care i-a permis s se
ntoarc pe cmpul de btlie. Alt text datnd din anii 500 i.C. aparinnd tezaurului
grecesc, menioneaz procedura de amputaie n cazul piciorului cu gangren, acetia
susineau c tierea se face sub limitele negrelii atunci cnd esutul este mort i lipsit de
sensibilitate. Mai trziu Aulus Cornelius Celsus, supranumit i Cicero al medicinei,
descrie procedura corect de amputaie n cazul acestei afeciuni, specificnd c tietura
trebuie fcut deasupra prii afectate, pe esut sntos.
Dei au fost aduse numeroase note pe aceasta tem, pn la Ambroise Pare (15171590), tehnicile chirurgicale i nivelurile de amputaie erau empirice, acesta preconizeaz
legturile vasculare i descrie principiile moderne ale chirurgiei de amputaie a
membrului inferior. n perioada rzboaielor napoleoniene lucrrile lui au fost completate
de Dominique-Jean Larrey (1766-1842) care recomand amputaiile precoce n cazul
leziunilor traumatice a membrului inferior.
Dup descoperirea eterului din 1846, folosit ca anestezic, i mai trziu a
antisepticelor, operaia de amputare a devenit o procedur mult mai uor de suportat de
ctre pacieni. Pentru chirurgi, aceste descoperiri au nsemnat nceputul unor noi abordri
a estetizrii montului i a tehnicilor de protezare ortopedic.
Dup cel de-al Doilea Rzboi Mondial, unde o medie de aproximativ 60% dintre
soldai au suferit o leziune traumatic care a dus la amputare, gurvernele au cutat
metode de reintegrare a indivizilor n societate, crend centre speciale de recuperare. Tot
n aceast perioad, aparatele ortopedice de protezare i alte tehnici medicale au fcut
progrese considerabile, lrgind baza de producie i pentru oamenii de rnd.
n primele decenii ale secolului XX, toat problematica picioarelor pacieniilor cu
diabet zaharat era tratat sub denumirea de gangren diabetic, abia n 1923 un
important tratat de chirurgie, publicat in Anglia de Nith Car, descria piciorul diabetic
drept gangrena senil produs de arterioscleroz. Dup 1930-1940 se contureaz mai
clar tabloul clinic a dou mari categorii de aspecte ale piciorului la pacienii cu diabet
zaharat, i anume: gangrena uscat, fie la nivelul degetelor, fie mai extins, foarte
dureroas i caraceristic vrstnicilor, i infecii grave, cu evoluie rapid, nsotie de
ulceraii plantare, ale extremitilor distale ale metatarsienelor, n mod caracteristic,
nedureroase, i care afectau diabeticii tineri.
Terapia era centrat i ea pe dou categorii, nsemnnd temporizarea i ateptarea n
cazul gangrenei uscate, uneori pn la producerea amputaiei, i incizii profunde, pentru
drenaj, n cea de-a doua situaie, care aveau o vindecare lent i se complicau frecvent cu
amputaii nalte.
n ziua de astzi, amputarea reprezint ultima metod de salvare a membrului n
urma traumatismelor sau a bolilor, explozia tehnologic i descoperirile medicale din
ultimii douzeci de ani au adus n discuie noi metode de tratament cum ar fi ncercarea
de reataare a segmentului pierdut n urma traumatismului. In cazurile excepionale n
care amputarea este singura soluie, oamenii de tiin au reuit s creeze proteze
controlate mental, avnd aceeai capacitate ca i membrul pierdut, din punct de vedere
mecanic.
3. Anatomie
Gamba este segmentul mijlociu al membrului inferior, fiind delimitat de dou planuri:
unul superior care trece prin tuberozitatea anterioar a tibiei i unul inferior, care trece
prin baza celor dou maleole.
Gamba este unit de membrul inferior prin articulaia genunchiului, care este cea mai
mare articulaie a corpului. Atenia deosebit care i se aloc se datoreaz ctorva
observaii de ordin general medical: comparativ cu alte articulaii mari, este mai puin
acoperit i protejat de prile moi, ceea ce explic frecvena traumatismelor i leziunilor
ale acestei zone, este foarte solicitat n static i locomoie, fapt care grbete uzura
elementelor sale de componen, avnd n vedere aceste aspecte articulaia genunchiului
are numeroase implicaii patologice, fiind sediul unor procese inflamatorii i tumorale.
Aceast articulaie se ncadreaz n grupul articulaiilor bicondiliene.
Articulaia genunchiului. Suprafeele articulare aparin epifizei inferioare a
femurului, epifizei superioare a tibei i patelei. Fibula nu ia parte la alctuirea articulaiei.
Suprafaa articular a epizifei inferioare femurale, reprezentat prin cei doi condili, este
recurbat napoi i de aceea, partea cea mai mare este situat napoia axului ososului,
fiecare condil este oblic orientat i axul su de nvrtire este oblic de sus n jos i dinspre
spaiul intercondilian nspre fa cutanat. Condilul median este mai proeminent dect cel
lateral, aflndu-se pe planul anterior, fiind mai ngust i mai lung dect cel lateral. Privind
din profil raza de curbur a celor doi condili descrete dinainte-napoi, ceea ce face ca
medial, care dau aspectul literei S. Corpul este primatic triunghiular avnd de studiat trei
fee i trei margini.
Faa median este plan i neted, se poate palpa sub piele, deoarece nu este
acoperit de muchi. n partea superioar se inser o formaiune fibroas numit piciorul
gtei. Faa lateral este evident numai n poriunea superioar prezentnd un ant
longitudinal pe care se inser muchiul tibial anterior, apoi n poriunea inferioar i
schimb direcia devenind anterioar. Faa posterioar prezint n poriunea superioar o
linie oblic, orientat n jos i medial, numit linia solearului pentru inseria muchiului
omonim. Deasupra liniei se inser muchiul popliteu, iar dedesubtul ei muchiul flexor
lung al degetelor i muchiul tibial posterior.
Marginea anterioar este foarte ascuit i de aceea poart numele de cresta tibiei.
Urmnd curburile corpului, marginea anterioar are forma literei S proeminnd sub piele,
fiind palpabil pe toat lungimea ei. n sus se bifurc i cuprinde tuberozitatea tibiei de pe
epifiza superioara, iar n jos se termin pe maleola medial a osului. Marginea medial
este bine pronunat doar n poriunea inferioar. Marginea interosoas d inseria
membranei interosoase, bifurcndu-se pe epifiza inferioar, delimintnd incizia fibular.
Epifiza superioar este o mas voluminoas, alungit n sens transversal, fiind
constituit din doi condili: condilul medial i condilul lateral, acetia prezentnd o fa
superioar comun i o circumferin, aceasta fiind alctuit la rndul ei din dou
suprafee articulare care corespund condililor femurali. Eminena intercondilian sau
spina tibiei, este un masiv osos ce separ cele dou suprafee articulare, fiind format din
doi tuberculi intercondilieni. Anterior i posterior fa de eminen se afl dou suprafee
neregulate i rugoase, numite aria intercondilian anterioar pentru inseria ligamentului
ncruciat anterior i aria intercondilian posterioar pentru inseria ligamentului
ncruciat posterior. Circumferina este ntrerupt de aria intercondilian posterioar, iar
pe poriunea later se afl o feioar articular pentru capul fibulei. Pe poriunea
anterioar se gsete o suprafa triunghiular, limit de bifurcare a marginii anterioare a
corpului, n aceast suprafa se gsete tuberozitatea tibiei, care d inseria ligamentului
patelei.
Epifiza inferioar este mai puin dezvoltat, avnd o form cuboidal, neregulat
prezentnd de studiat o fa superioar ce se confund cu corpul, o fa articular, pe care
se gsete o crest antero-posterioar care mparte n dou att cresta ct i feioarele
care rspund trohleei talusului, o fa anterioar, pe care alunec tendoanele extensorilor
degetelor i tendonul tibialului anterior, o fa posterioar pe care alunec tendonul
muchiului flexor lung al halucelui, o fa lateral ce prezint scobitura fibular pentru
articulaia cu fibula i o fa lateral ce se prelungete cu o apofiz puternic numit
maleola medial, vizibil i palpabil sub piele. Maleola medial prezint o suprafa
articular pentru talus, iar posterior anul maleolar prin care trec tendoanele muchilor
flexor lung al halucelui i tibial posterior.
Fibula sau peroneul este un os lung ce pare torsionat pe axul su prezentnd un corp
i dou diafize. Corpul este prizmatic triunghiular, fiind nvelit aproape n totalitate de
muchi, are trei fee: lateral, pe care se afl un an longitudinal n care se inser muchii
peronieri, medial, unde se inser flexorul lung al degetelor i lung al halucelui i una
posterioar, fiind cea mai ntins venind n raport cu muchii flexori ai piciorului. Pe ea
se gsete longitudinal o crest, numit cresta medial pe care se inser muchiul tibial
posterior, iar lateral de ea se inser muchiul solear i flexorul lung al halucelui. De
asemeni, corpul prezint trei margini: marginea anterioar, posterioar i interosoas.
Marginea introsoas este puternic pronunat in poriunea mijlocie a diafizei, insernduse membrana interosoas.
Epifiza proximal este palpabil sub piele, aceasta prezentnd pe faa sa medial o
feioar articular pentru tibie. Capul se prelungete n sus cu un vrf pe care se inser
muchiul biceps femural, fiind legat de corp printr-un col, nconjurat lateral de nervul
peronier comun.
Epifiza distal este format de o poriune turtit dinafar nuntru, vizibil sub piele,
numit maleola lateral, are o forma piramidal i prezint o baz care se confund cu
osul, un vrf, o fa lateral subcutanat i o fa medial de pe care succed n jos, o
suprafa rugoas pe care se inser ligamentul interosos al sindesmozei tibio-fibulare, o
feioar articular a fosei maleolei laterale pe care se prinde ligamentul talo-fibular
posterior, iar posterior de fosa precedent se gsete antul maleolar prin care alunec
tendoanele muchilor peronieri.
Gamba este mprit n dou regiuni, una anterioar i una posterioar, separate
prin tibie, peroneu i membrana interosoas.
Regiunea anterioar a gambei este format la rndul ei din regiunea antero-intern i
regiunea anetro-extern. n regiunea antero-intern, subcutanat, se gsesc doar vena
safen intern i nervul satelin. Practic regiunea antero-intern a gambei este considerat
regiunea anterioar. Aponevroza gambier se continu cu cele ale regiunei vecine, iar de
pe faa ei profund se desprind dou septuri intermusculare care delimiteaz dou loje:
una extern i una antero-extern. n loja antero-extern se gsesc muchii gambieri
anterior, extensor comun al degetelor i extensor propriu al halucelui. Loja extern
cuprinde doi muchi: superficial, lung peroneu lateral i profund scurt peroneu lateral.
10
11
12
13
se continu cu dou vene numite dorsal intern i extern, care se vor continua cu vene
safene.
Safena extern(parva) are originea n vena dorsal extern, care merge retromaleolar
extern pe marginea extern a tendonului lui Achile, apoi pe mijlocul feei posterioare a
gambei pn n spaiul popliteu, unde se vars n vena poplitee, este superficial n
jumtatea inferioar a gambei, iar superior se gsete ntr-o dedublare a aponevrozei.
nainte de terminare trimite o anastomoz la vena safen intern.
Safena intern(magna) continu vena dorsal intern, urc premaleolar inter, pe faa
intern a tibiei, a genunchiului, apoi pe faa antero-intern a coapsei pn la 3-4 cm sub
arcada crural, unde se ndreapt napoi descriind o cros, dup care strbate aponevroza
i se vars n vena femural. La vena safen ajung venele superficiale ale membrului
inferior i subcutanatele abdominale. Dilatarea patologic a acestor vene, poart numele
de varice.reele venoase, superficial i profund, sunt legate ntre ele prin numeroase
anastomoze, cu importan deosebit n circulaia venoas.
14
lateral i, n final, ntre acesta din urm i extensorul lung al degetelor, pentru ca n
treimea inferioar a gambei s devin subcutanat; d dou ramuri laterale care se sfresc
prin cele apte colaterale dorsale ale degetelor, d colateralele pentru peronierii laterali i
un filet cutanat pentru partea inferioar i extern a gambei. i cel de-al doilea ram, tibioanterior, traverseaz inseria superioar a extensorului comun al degetelor i se altur
arterei tibiale anterioare, fa de care se situeaz mai nti extern, iar n treimea inferioar
o ncrucieaz anterior trecnd intern. D ramuri musculare, i dup ce trece pe sub
ligamentul anterior al tarsului, ajunge n regiunea dorsal a piciorului, intern fa de
artera pedioas, unde se mparte n dou ramuri, intern i extern.
Sciaticul popliteu intern coboar vertical n lungul spaiului popliteu, se angajeaz pe
sub muchii gemeni i plantar subire, dup care trece la gamb sub arcada solearului
schimbndu-i numele n tibial posterior. Emite colaterale musculare, articulare i
cutanate.
Tibialul posterior emite colaterale musculare, articulare i cutanate, iar ramurile
terminale sunt nervii plantari intern i extern.
4. Patologie
Vrsta avansat se nsoete, printre altele, de o mulime de afeciuni musculoscheletale, vasculare sau neurologice, ale membrelor inferioare, sau repercusiuni ale unor
boli generale asupra picioarelor, toate genernd unul dintre handicapurile majore ale
acestei vrste, i anume, reducerea mobiliti, chiar imobilizare complet, cu toate
consecinele dramatice ale acesteia.
Majoritatea cazurilor n care survine amputarea membrului inferior este rigidizarea
arterelor , adic arteroscleroza. Arteroscleroza este o combinaie de modificri ale
arterelor inimii, constnd n acumularea n focar de lipide, polizaharide, de snge i
constituenii acestuia, de esut fibros i depozite de calciu nsoit de modificri ale
15
-autoimun
-idiopatic
-cu
predominana
insulinorezistenei
asociat cu deficit secretor relativ de
insulin
-cu predominana deficitului secretor
asociat cu insulinorezisten
-rare
-cu debut sau diagnosticat n timpul sarcinii
Una dintre principale complicaii ale acestei bolie este gangrena, adic moartea
esuturilor, uneori chiar i viscerelor cum ar fi ficatul, plmni sau intestin. Cauza local a
formrii unei gangrene este oprirea circulaiei sanguine. Alte complicaii pot fi ngroarea
venelor, obezitatea, probleme de coagulare, slbirea sensibilitii, orbire, surditate, astenie
i abolirea sistemului imunitar.
16
Din punct de vedere clinic, gangrena apare sub dou forme: gangren umed
excesiv care se instaleaz relativ brusc, n urma suprainfectri unei leziuni, declanat la
pacienii care au un grad variabil de afectare nervoas sau vascular, acesta se prezint
sub forma unei tumefacii a labei piciorului cu zone de sfaceluri i trenuri de linfangit i
gangrena uscat care apare frecvent pe fondul ischemiei cronice progresive, fr o
leziune de continuitate evident, halucele sau unul dintre degetele de la picior, sau chiar
zona calcanean capt o culoare vineiu-negricioas care poate fi nsoit de durere
intens, sau dimpotriv durerea poate s absenteze, avnd o evoluie lent, fr a altera
starea general a pacientului, dar pot aprea semne locale ale infeciei, cum ar fi
inflamaiile minore care cedeaz la tratament antiinflamator.
17
18
19
20
Civa factori care contribuie la apariia leziunilor ulcerative la aceti pacieni sunt:
deformrile structurale sau limitarea mobilitii articulare, antecedentele de ulcere ale
piciorului sau de amputaie i diabetul decompensat, efectul acestor factori fiind
cumulativ.
Triada neuropatie periferic-vasculopatie-susceptibilitate crescut pentru infecii
reprezint scenariu clasic de risc pentru amputaie. Identificarea ichemiei poate fi destul
de dificil la aceti pacieni, deoarece diabetul mascheaz semnele boli. Lipsa micrii i
neuropatia pot masca claudicaia i durerea n repaus, n timp ce unturile arteriovenoase
limiteaz paloarea i rceala tegumentar. Piciorul fiind coloral, cald i chiar o umplere
capilar clinic normal, dar n acelai timp fluxul sanguin s fie insuficient pentru
vindecarea ulceraiilor.
Osteosarcoamele: sunt neoplazii care dei rare, reprezint cele mai frecvente tumori
maligne primare ale osului caracterizate prin formarea de esut osos sau osteoid de ctre
celulele tumorale, reprezentnd circa 20% din totalitatea malignitiilor. Sarcoamele
osului au o incine maxim la pubertate, cu debut n metafiza osoas i cretere rapid,
aproximativ 70% dintre tumori sunt localizate la extremiti. Acestea se mpart n trei
categorii: osteosarcome, sarmoame Ewing i condrosarcoame.
Factorii de risc ai sarcoamelor sunt factori de natur genetic cum ar fi:
retinoblastomul bilateral, pierderea genelor supresoare p53 sau secundar dup iradirea
osoas.
Histologic, sarcoamele osoase se mpart n dou mari categorii n funcie de
localizarea lor, centrale sau medulare i superficiale sau periferice, care la rndul lor au
subcategorii. Dintre sarcoamele osoase centrale cea mai frecvent este osteosarcomul
central clasic caracterizat prin arii de necroz, mitoze atipice i esut osteoid sau
cartilaginos malign. Dintre cele superficiale, osteosarcomul paraosos i intraosos bine
difereniat au cel mai bun prognostic, putnd fi vindecate prin excizie radical a zonei
afectate.
Ca principiu de tratament, amputaia ramne mijlocul terapeut esenial n tratarea
tumorilor de acest gen, urmat de chimioterapie pre i postoperatorie.
Osteosarcomul este cel mai frecvent cancer osos, cu o inciden de 3 la 100.000 de
adolesceni anual, pe glob, fiind afectat mai des sexul masculin. Localizarea tumorii este
21
de obicei la metafiza oaselor lungi, cel mai frecvent n jurul genunchiului: extremitatea
inferioar i superioar a femurului, diafiza femural, extremitatea superioar a tibiei, dar
i la nivelul umrului la nivelul extremiti superioare a humerusului sau la nivelul
oldului, afectnd oaseale iliace. Totui boala poate aprea secundar i dup vrsta de 40
ani n urma unor iradieri sau a existenei n antecendent a bolii Paget.
Semnele i simptomele tipice sunt puseele dureroase mai ales n timpul nopii,
producnd insomni rebele, sau la repaus, astenie, anxietate, urmate de inflamare local,
deformarea regiunii, ducnd la tulburri funcionale loco-regionale, apariia formaiunilor
tumorale n zona afectat, hemoragie, scderea n greutate, iar secundar pot aprea i
fracturi patologice care pot duce la impoten funcional. Factorii de risc pot fi somatici,
vrsta i sexul, genetici, dependenii de stilul de via(consumul excesiv de alcool,
fumatul, dietele neconvenionale, obezitatea, medicamentele, sedentarism) sau mediul de
via ( microorganismele, poluarea, radiaiile solare, carcinogeni profesionali).
Diagnosticul definitiv se pune n urma unui examen histologic al tumorii cu ajutorul unei
biopsii deschise.
Prin definiie, populaia de celule maligne trebuie s produc osteoid pentru a putea
fi clasificat ca osteosarcom, iar cele tipice sau convenionale, cu un grad nalt de
malignitate, reprezint peste 80% dintre toate cancerele osoase, dintre care cele mai des
ntalnite sunt osteosarcomul osteogenic i osificant i osteosarcomul osteolitic. Primul se
dezvolt n elementele difereniale ale pericordului ntr-un ritm alert i cu o malignitate
moderat instalndu-se iniial prin osificri subperiostale i intratumorale, iar tardiv se
realizeaz invazia medular, ca aspect polimorf aceasta se prezint ca o consisten dur
pe os. Osteosarcomul osteolitic se dezvolt din elementele mezenchimale tinere ale
osteogenezei endostale, avnd o evoluie rapid i malignitate deosebit, osteliza avnd
sediul subcortical produce rapid obstrucia corticalei i invadeaz prile moi
peritumorale. Aceasta este cea mai malign dintre tumori, deoarece invadeaz precoce
vasele sanguine. Aspectul polimorf este de o consisten redus, aspectuas, foarte bine
vascularizat, sau poate lua un aspect mixt. n ambele cazuri media de supravieuire este
de 2 ani, din cauza instalrii stenozelor pulmonare.
Diagnosticul diferenial se face cu osificrile periarticulare, astenia de tip condesant,
osteomielita, tuberculoza osoas, sarcomul gigantocelular, angiosarcomul i multe altele.
22
23
25
5. Obiective i principii
26
6. Tehnica operatorie
Pregtirea preoperatorie se realizeaz printr-o evaluare amnunit a statusului
funcional i strii de snatate a pacientului, n cazurile de urgene, se ncearc tratarea n
prima faza a problemelor care au dus la amputare i ncetinirea procesului de necrozare
sau a tratrii plgii conservator
Ca procedur de anasteziere se folosete cel mai adesea rahianestezia, deoarece este
necesar meninerea constant a valurile tensiunii arteriale, doar n cazurile
traumatismelor sau a interveniilor asociate cu alte afeciuni se va opta pentru o anestezie
general.
Tipurile de lamboruri cutanate care pot fi folosite la nchiderea plgii sunt variabile,
lambou mio-cutanat posteriol, lateral i medial, anterior i posterior, folosind muchii
adiaceni pentru formarea estetic a bondului. Dintre acestea cel mai folosit este lamboul
posterior, fiind considerat cel mai bine vascularizat.
27
28
Seciunea osoas se face printr-o incizie circular pe cele dou oase i membrana
interosoas, secionndu-se tibia n plan perpendicular , apoi peroneul cu 1-2 cm mai sus
dect rezestia tibial.
Se sutureaz plan cu plan muchi din cele dou loje acoperind oasele secionate,
urmnd afrontarea perfect a suturii cutanate i aplicarea unui pansament rigid care
include i genunchiul pentru a favoriza cicatrizarea micorarea edemului i protejarea
bontului.
Seciunea incorect a planurilor poate duce la o recup muscular i uneori chiar
osoas pentru a acoperi n bune condiii bondul osos.
29
7. Recuperare postoperatorie
Perioada preoperatorie i postoperatorie este cea mai esenial pentru stabilirea unui
plan de recuperare fizic i psihic a indivizilor care trec printr-o operaie de amputare.
Alegerea tehnicii de performare a amputaiei, nivelul de la care se face aceasta i
potenialul de protezare, ct i tipul de protez folosit , reprezint disfunciile principale
care au loc ntre pacient i doctor.
Stilul de viat, greutatea corporal, jobul, locuina, activitiile interactive pe care le
are pacientul nainte de intervenie reprezint de asemenea un factor important cnd vine
vorba de alegerea tehnicii de amputare. O greutate corporal peste limitele normale face
ca protezarea s fie dificil, fiind mult mai benefic alegerea unui scaun cu rotile. De
asemenea pacienii care mai au o amputaie de membru inferior le este recomandat
folosirea unui scaun cu rotile pentru performarea activitaiilor importante, dar protezarea
nu este exclus, factorii care pun n balan alegerea dintre protezare i scaun cu rotile
sunt variabili, de la vrsta pacientului, stilul de via, bolii asociate, greutate corporal si
status funcional, pn la suportul psihic i familial.
Importana stabilirii unei legturi dintre doctor, pacient i aparintori este critic n
recuperarea complet a pacientului, i n rectigarea performrii activitiilor zilnice a
acestuia.
Perioada preoperatorie benefic ar fi cu aproximativ 3 luni nainte de intervenie,
astfel nct pacientul s fie pregtit i instruit asupra efectelor i consecinelor pe care o
are amputaia asupra vieii acestuia. Familia trebuie de asemenea instruit i evaluate
pentru asigurarea unui suport adecvat in recuperare.
Recuperarea postoperatorie ncepe imediat dup intervenia chirurgical, prin
recomandarea unui tratament medicamentos pentru durere, ngrijirea plgii, controlul
vascular, meninerea mobilitii i suport psihologic.
n timpul spitalizrii funciile vitale sunt monitorizate zilnic pentru a putea stabili
planul de tratament, evitarea diferitelor complicaii i perioada de externare a acestuia.
Complicaiile imediate dup operaie pot fi: embolism pulmonar, infarct miocardic,
septicemie, tromboz venoas profund, insuficien renal, hematom, infecii.
30
8. Protezarea
Alegerea unei proteze potrivite poate fi o provocare pentru pacient, deoarece procesul
poate s dureze, fiecare protez fiind creat special pentru fiecare individ.
Procesul const n educarea pacientului n legatur cu tipul de protez pe care urmeaz
s-l foloseasc, ngrijirea bontului naintea folosirii acesteia, procesul de folosirea a
protezei, ndepartarea protezei, ct i pstrarea igienic a acesteia.
31
Tegumentul bontului care intr n contact cu proteza trebuie s fie verificat ct mai
des, pacientul trebuie s contientizeze c membrul amputat nu este obijnuit la presiunile
care sunt exercitatea asupra acestuia n poziia vertical sau orizontal, iar din acest motiv
trebuie s fie familiarizat cu fiecare aspect al membrului rmas, culoarea tegumentului,
forma bontului, linia de incizie, proeminena osoas i orice alte iregularii ale acestuia.
nvarea ngrijirii mansonului pare s fie partea cea mai grea din ntreg procesul de
protezare, dar i cea mai esenial pentru meninerea tegumentului sntos i bine
suspendat. Este esenial ca tehnicianul i terapeutul s explice pacientului importana
fluctuaiei volumului sanguin n membrul rezidual, deoarece lipsa acesteia poate
32
33
34
35
36
Material i metode
n studiu, am inclus 10 pacienti cu amputaie de gamb, internai la Spitalul Clinic
Judeean de Urgen, secia Ortopedie-Traumatologie i Microchirurgie, cazuri operate
ntre 2010 i 2014, dintre care 7 au protez de gamb, iar 3 sunt n scaun cu rotile, din
cauza amputaiei ambelor gambe sau a gradului de obezitate pe care l prezint. Pacienii
au urmat un tratament de recuperare postoperator, dup protezare sau stabilirea formei de
ambulaie pe care o vor adopta.
37
1
2
A.N.
C.I.
M
M
50
63
Urban
Urban
C.M.
54
Urban
F.M.
45
Rural
G.A.
58
Urban
I.A.
60
Rural
K.S.
64
Urban
L.V.
62
Urban
L.E
48
Urban
10
N.D.
52
Urban
Intervenie
(unilat./bilat.X) i
mecanism de producere
a traumatismului
Dr.
Osteonecroz
Dr.
Traumatism
direct
X Traumatism
direct
X Traumatism
direct
Stg.
Cangren
diabetic
Stg.
Traumatism
direct
X Traumatism
direct
Dr.
Cangren
diabetic
Stg.
Traumatism
direct
Dr.
Cangren
diabetic
Tabelul 1
38
Diagnostice associate
PSH drapt
Coxartroz bilateral
HTA, DZ tip II, depresie cronic
HTA sub tratament, obezitate
Coxartroz, DZ tip I
Spondilar-troz CDL
HTA, Lombalgie cronic,
obezitate
Lombosciatic, DZ tip I
Spondilartroz cervical
HTA, DZ tip I
8 pacieni
2 pacieni
Tabelul 2
39
Din cei 10 pacieni, 6 au suferit traumatisme directe, ale cror complicaii au dus la
amputaia gambei, 3 au fost operai datorit cangrenei diabetice, iar un pacient a fost
operat din cauza unei osteonecroze idiopatice avansate a platoului tibial.
Evaluarea ADL
Rolurile evalurii:
-
40
Grade de independen:
performan normal
performan adecvat dar dependent de aparate, instalaii, amenajri speciale
B
2
1
0
Grade de dependen
necesit supravegere pentru ndeplinirea activitilor
necesit asistare
activitate imposibil
Tabelul 3
41
Independent
Supravegheat
3
4
5
6
Asisten minim
Asisten moderat
Asisten maximal
Dependent
Tratamentul
Terapie ocupational
Terapia ocupationala(TO) este o forma de tratament care folosete activiti i metode
specifice pentru a dezvolta , ameliora sau reface capacitatea de a desfura activitiile
necesare vieii individului de a compensa disfunciile i a diminua deficienele fizice. n
terapia ocupaional termenul de pacient este nlocuit cu cel de client fiind centrat pe
activitiile zilnice a acestuia pentru mbuntirea performanei ocupaional i
promovarea strii de bine n mediul nconjurtor pentru o bun calitate a vieii.
Acesta cuprinde activiti din toate domeniile pe care individul le realizeaz n cursul
zilei:
1.Autongrijirea zilnic (splat, mbrcat, hrnire, mobilizare, transport)
2.Activiti profesionale
43
3.Activiti educaionale
4.Activiti recreative (sporturi, hobby-uri,jocuri)
5.Alte activiti.
Din toate aceste definiii se deduc rolurile TO:
1. utilizarea unei activiti care are scop i a unei ocupaii care are semnificaie
pentru individ ca mijloace terapeutice n promovarea sntii i a strii de bine.
2. capacitatea de a angaja oamenii n identificarea, obinerea i meninerea unui
echilibru n sarcinile i rolurile de zi cu zi asociate ngrijirii personale, activitilor
de recreere i munc.
3. abilitatea de a evalua efectul i apoi de a manipula fizic i psihosocial mediul
pentru a mbuntii funcia i integrarea social.
4. capacitatea de a analiza, selecta i aplica ocupaiile ca mijloace terapeutice
specifice pentru a trata oamenii care resimt disfuncii n sarcinile vieii cotidiene,
interaciuni i sarcini ocupaionale.
5. optimizarea potenialului fizic, emoional, cognitiv, social i funcional.
6. anticiparea i previnerea efectelor disabiltii i disfunciei prin intervenia
educativ i terapeutic n context funcional.
7. implementarea unui stil de via cu sens pentru individ prin pregtirea sau
integrarea n munc sau mbuntirea calitativ a timpului
recreative, educaionale i posibilitatea de munc voluntar
44
prin activiti
Creterea mobilitii
Antrenament cardio-respirator
1. Ortezarea
Orteza reprezint un material ortopedic sau un aparat destinat a susine, alinia,
preveni sau corecta deviaiile axiale (diformitile) sau de a mbuntii funcia
(capacitatea de micare) diferitelor segmente ale corpului.
Alturi de celelalte mijloace ale tratamentului recuperator, are un aport esenial n
procesul de vindecare i de combatere a deficitului funcional. Date despre ortezare exist
din cele mai vechi timpuri. Dei concepia i scopurile ortezelor nu sunt noi, realizrile i
succesele obinute n domeniul metodelor de terapie medicamentoas i chirurgical, a
obinerii de materiale noi i a dezvoltrii de noi tehnologii, a extins aria i modalitile de
aplicare a acestora.
45
Exist diferite clasificri ale ortezelor, cele mai fecvente bazndu-se pe numele
inventatorului sau al locului de dezvoltare a lor, la ora actual se uziteaz denumirea lor
standardizat bazat pe calitatea conteniei (supl sau rigid), a zonei anatomice de
aplicare i a funciei lor (fixe de imobilizare/posturare sau dinamice).
Cerinele
activitii
Obiecte i
instrumente
Spaiu
Aspecte
sociale
Secveniere i
temporizare
Aciuni
necesare
Funcii i
structur
Factori ce in
de client
Mental
Senzorial
Vorbie
Neuromuscul
ar i micare
Funcionalitat
ea organelor
interne
Arii de
performan
ADL i
IADL
Activiti
educaionale
Activiti
profesionale
Activiti de
recreere i
joc
Participare
social
Abiliti
Modele
Motorii
Comunicare
Interaciune
Obiceiuri
Rutine
Roluri
46
minimal sau nu exist. Se realizeaz cu ajutorul unuia sau mai multor asisteni
sau cu instalaii speciale (cu sau fr scripei). Ultimele se mai numesc transferuri
prin liftare i se folosesc pentru pacienii cu invaliditate total, de obicei n seciile
de terapie.
47
Transferurile reprezint unul din obiectivele majore ale TO att n ceea ce privete
evaluarea capacitii de transfer a pacienilor ct i corectarea deficitului prin nvarea
pacientului a tehnicilor de transfer adecvate pentru deficitul lor funcional
Evaluarea include:
Locul pe care/ de pe care se realizeaz transferul scaun rulant, pat, fotoliu sau
alt scaun, scaun de toalet, vana de baie, scaunul de main etc. caracteristicile
acestuia: nlime, stabilitate, siguran, acesibilitate
48
49
care sunt prizele folosite de asistent i cum asigur acestea sigurana pacientului
Pentru pacienii mai dificili demonstraia se poate face de ctre mai multe persoane.
50
Pacientul trebuie s fie mbrcat adecvat, pielea s fie protejat, uneori este necesar s
se poat ataa o curea de susinere la nivelul taliei.
Metodologie
A. Poziionarea pacientului
1. Ridicarea pacientului pe marginea patului
n timpul ridicrii pacientul menine trunchiul rigid i capul uor flectat nainte
Redresarea independent:
Pacientul este iniial n decubit dorsal, se ntoarce n decubit lateral (pe partea
sntoas la un hemiplegic) cu genunchii n afara marginii patului cu sprijin pe
cot antebra i mn, cealalt mn se plaseaz pe marginea patului, aproape de
bazin
51
pacientul se ridic.
membrele inferioare vor fi mutatate fie nainte, fie dup transferul ezutului, n
funcie de supleea ischiogambierilor (spasticitate)
dac picioarele sunt sprijinite pe suporturi roile mici din fa trebuie s fie drepte
(asigur stabilitatea scaunului), dac transferul se face cu picioarele pe podea nu
are importan poziia roilor (nu este risc ca fotoliul s basculeze)
Transferul
Transferul cu 2 ajutoare de pe pat n scaunul rulant
al doilea asistent este plasat lateral, cu faa spre pacient, i trece un bra pe sub
coapse iar cellalt la nivelul spaiului popliteu sau pe sub gambe
53
se plaseaz scndura sub old prin nclinare spre partea opus sau trgnd
membrul inferior
54
Vrsta
Diagnosticul i prognosticul
Lrgimea uilor
55
picioarelor (legs),
- bazinului (pelvis),
- coloanei vertebrale i capului (spine and head),
Aceste deziderate sunt exprimate tot sub forma unui acronim - SCALPS.
n cazul unor deformri medii obiectivul este ca sprijinul s fie simetric, cu pstrarea
aliniamentului corporal normal. Pentru pacienii cu dizabiliti majore, sprijinul simetric
nu este totdeauna cel mai comfortabil impunndu-se modificri adaptative ale
suprafeelor de sprijin.
Skin - Tegumentele sunt susceptibile la apariia escarelor n zonele cu presiune
crescut datorit faptului c pacientul i va petrece o mare parte a timpului n scaunul
rulant. Pentru evitarea acestora este necesar s se asigure poziii ce permit distribuia
56
57
Programul de recuperare
se
poate
folosi
eletroterapia
58
pentru
relaxarea
musculaturii
prin
59
60
61
62
63
64
65
Rezultate i discuii
Evaluarea iniial a pacienilor cu amputaie de gamb, nainte de
efectuarea
5,1
2,5
Tabelul 6
Nume, Prenume
A.N.
66
C.I.
C.M.
F.M.
G.A.
I.A.
K.S.
L.V.
L.E
N.D.
1
2
1
1
3
1
1
2
1
Tabelul 7
4
4
5
5
4
4
4
5
4
1,4
4,4
Tabelul 8
68
BIBLIOGRAFIE
69