Revista Romn de Bioetic, Vol. 8, Nr.

1, Ianuarie Martie 2010

ASPECTE ETICE PRIVIND

CONSILIEREA BOLNAVILOR
DE TUBERCULOZ
Antonella Chec
Felicia Dogariu**
Liliana Rogozea***
Rezumat
Dei tuberculoza este o maladie strveche, dovad fiind faptul c una din mumiile descoperite n
Egipt, datnd din anul 3400 .Ch., prezenta tuberculoz osoas, numrul celor care au decedat
n ultimii ani datorit acestei afeciuni, rmne ridicat. Tuberculoza este o boal a
superlativelor, cu posibiliti profilactice i terapeutice bine conturate i larg acceptate n
practica de specialitate i care sunt, n principiu, uor de aplicat. Paradoxal, tuberculoza
rmne ns, o important cauz de deces, din categoria bolilor infecto-contagioase,
Mycobacterium tuberculosis producnd anual mai multe decese dect oricare alt agent
microbian [8].
Cuvinte cheie: tuberculoz, consiliere, etic

tratament a bolnavului, clinicianul, fr

ajutorul societii, nu poate asigura
eficiena curei stabilite. Ca urmare,
tratamentul se prelungete, mai ales
datorit
ntreruperilor
nemotivate.
Totodat,
nerespectarea
schemei
terapeutice i a dozelor stabilite, duc la
apariia rezistenei microbiene.
Pacienii care nu sunt adereni la

Introducere
n tuberculoz, ca n majoritatea
bolilor, succesul este direct dependent de
interesul primar al pacientului fa de
sntatea
lui.
Responsabilitatea
pacientului fa de tratament este n
corelaie cu profesionalismul instituiei
medicale i, nu n ultimul rnd, cu
implicarea societii. n lipsa aderenei la

ef de lucrri, Dr. Facultatea de Medicin Braov, Universitatea Transilvania Braov, Spitalul de

Pneumoftiziologie, Romnia, e-mail: anto_chesca@yahoo.com
**
Sociolog, Spitalul de Pneumoftiziologie Braov, Romnia
***
Profesor univ., Dr., Facultatea de Medicin Braov, Universitatea Transilvania Braov, Romnia

90

n anumite circumstane particulare care

permit trecerea de la infecie la boal.
Dintre subiecii infectai, cea mai mare
parte, 80 90%, nu se vor mbolnvi
niciodat de tuberculoz, doar un procent
de 10 20%, respectiv numai cei cu
mecanisme de aprare antiinfecioas
serios compromise vor face boala [7].
Conduitele de risc fiind complexe, ne-am
putea atepta ca fiecare om s-i modifice
comportamentul n aa fel nct riscurile
s fie evitate. n cazul tuberculozei ns,
ne confruntm cu o problem deosebit.
Chiar dac sunt ameninai de o moarte
posibil, dar evitabil, boala fiind
tratabil cu o medicaie complex i
corect administrat, conduita pacienilor
pare uneori a se supune altor cauze dect
cele de securitate.
Modelele de educaie pentru sntate
s-au concentrat aproape exclusiv pe
transmiterea de informaii, n sperana c
mesajul informaional va fi interiorizat,
operaionalizat i transferat la nivelul
comportamentului. n realitate, ns, n
practica medical, unor modalitii de
convingere esenialmente raionale, li sau opus de multe ori rezistene i reacii
iraionale [5].
Eecurile unor demersuri preventive
i curative, fondate pe teoriile nvrii,
cu orientare comportamental, au fost
puse deseori pe seama ignoranei,
pasivitii i iresponsabilitii umane. Se
pare ns c aceste eecuri traduc o
rezisten nscris ntr-o dinamic
inerent persoanei, ntr-un joc de
rezistene opuse, fundamentale, ce rezult
dintr-un proces, n parte incontient, care
scap logicii raionale [3].

terapie, sau cei care au probleme

medicale sau sociale suplimentare, pot
deveni reale pericole pentru sntatea
public,
eecul
unui
tratament
antituberculos avnd consecine serioase
att asupra individului bolnav ct i
asupra sntii publice. Se estimeaz
chiar c riscurile pentru societate sunt
mai grave, ca urmare a creterii
incidenei infeciei i a probabilitii de
mbolnvire pentru organismele cu
rezisten sczut.
n consecin, devine imperativ
creterii aderenei bolnavului pentru un
tratament corect i complet. Modalitile
n care se poate realiza acest lucru, care
sunt barierele n calea finalizrii cu
succes a tratamentului, metodele de
depire a acestora, se pot afla analiznd
comportamentele
specifice
ale
indivizilor, legate de boal.
Rspunsurile comportamentale
ale individului n faa bolii
Comportamentul bolnavului fa de
boala sa poate fi definit drept modul n
care sunt percepute, evaluate i
interpretate simptomele de ctre o
persoan capabil s recunoasc o
anumit durere, un anumit disconfort sau
alte semne ale unei perturbri organice.
Dou persoane care au aceleai
simptome, considerate din punct de
vedere clinic, se pot comporta cu totul
diferit: una poate deveni preocupat de
starea sa i caut ajutor medical imediat,
n timp ce cealalt poate ignora
simptomele i refuz s recurg la
tratament medical [4].
Aceasta nseamn c variabilele
sociale i culturale sunt, n toate cazurile
de mbolnvire, cel puin la fel de
importante ca i variabilele psihologice i
biologice, iar n anumite cazuri devin mai
importante [1].
Bacilul tuberculozei, dei extrem de
contagios, nu poate produce boala dect

Factorii care
influeneaz comportamentul
n
perspectiva
etologic,
comportamentul este vzut ca afectnd i
fiind afectat de cinci categorii de factori
de influen: factorii intrapersonali sau
91

individuali,
factorii
interpersonali,
factorii
instituionali,
factorii
organizaionali, factorii comunitari i
politicile publice. Se poate observa
posibilitatea realizrii unui model cu trei
factori
de
influen:
individuali,
interpersonali i comunitari, cei din urm
rezultnd prin combinarea ultimelor trei
categorii de factori, din cele cinci
amintite anterior (factorii instituionali,
organizaionali, comunitari i politicile
publice). Rezult astfel o a treia
categorie, legat de structuri sociale mai
largi, unite sub titlul de factori
comunitari [2].
La nivel comunitar, bunstarea
colectiv poate fi obinut prin crearea de
structuri i politici care s susin stiluri
de via sntoas i prin reducerea sau
eliminarea hazardului din mediul social
sau fizic. Modelele care in de nivelul
comunitar sunt eseniale n sugerarea
strategiilor
i
iniiativelor
acelor
organizaii sau instituii ale cror misiuni
sunt protejarea i mbuntirea sntii.
Ele nu au aplicabilitate, ns, n domeniul
consilierii n vederea promovrii unui
comportament dorit fa de boal.
Modelele contemporane legate de
comportamentele bolnavilor la nivel
personal i interpersonal sunt denumite
generic teorii cognitiv-comportamentale.
Cele dou concepte de baz, care
fundamenteaz cele dou teorii sunt:
1. Comportamentul este considerat a
fi mediat prin intermediul cogniiei. Ceea
ce tim i gndim afecteaz modul n
care acionm.
2. Cunotinele sunt necesare, dar nu
suficiente pentru a produce o schimbare
de
comportament.
Percepiile,
motivaiile, abilitile i factorii din
mediul social dein, de asemenea, un rol
important.

Nivelul individual, intrapersonal

Factorii pe care se centreaz aceste
teorii sunt caracteristicile indivizilor cum
ar fi: cunotinele lor, atitudinile,
credinele, motivaiile, conceptul de sine,
istoria dezvoltrii lor, experiena trecut,
abilitile lor.
La acest nivel vor fi analizate dou
teorii: modelul credinelor despre
sntate i teoria procesrii informaiei.
Modelul credinelor despre sntate,
introdus n 1950 de Hochbaum,
Rosenstich, Leventhal, Kegels (psihosociologi din cadrul Serviciului de
Sntate Public al SUA), are la baz
premiza c probabilitatea individual de
a adopta o conduit n faa unei probleme
de sntate specifice, depinde de un
ansamblu de factori relevani ai
credinelor despre sntate, ale cror
efecte se combin ntr-o manier
complex,
pentru
a
determina
comportamentul [2, 6].
nainte de a accepta diagnosticul de
tuberculoz i a urma regimul terapeutic
prescris, pacientul trebuie s cread c
are condiiile de a face boala chiar dac
nu are simptomele (susceptibilitatea), c
tuberculoza
se
poate
croniciza
(severitatea
bolii),
c
urmarea
tratamentului prescris reduce acest risc
(beneficiul), fr efecte negative i
dificulti excesive (bariere). Anumite
modaliti, cum ar fi calendarul
tratamentului, pot promova aderena
consistent la tratament, iar creterea
eficienei personale poate fi crescut prin
stabilirea de eluri pe termen scurt.
Teoria procesrii informaiei are
multe aplicaii utile n domeniul sntii.
Conform acestei teorii, informaia
este un instrument comun n educaia
pentru
sntate
i
esenial
n
fundamentarea deciziilor ce o privesc pe
aceasta. Informaia este necesar, dar nu
suficient
pentru
a
ncuraja
comportamentele sntoase. Cu toate
92

proces de schimbare care se produce n

mai multe etape. ntr-o prim faz,
indivizii au n vedere un anumit
comportament de protecie i caut
informaia specific ce ar putea s i ajute
s decid dac vor merge sau nu mai
departe spre o eventual schimbare. n
aceast etap, individul ine cont de ceea
ce tie despre ceilali i despre
experienele lor. Etapa a doua este cea a
adoptrii conduitei respective.
Versiunile cele mai dezvoltate ale
nvrii sociale integreaz i percepia
asupra propriei capaciti de schimbare
(self-efficacy). Dei eficiena personal
este considerat o abilitate situaional,
cercetri
recente
disting
ntre
autoeficiena n sarcini specifice i
autoeficiena general. Autoeficiena
general reprezint percepia individului
asupra capacitii lui de a obine
performane superioare ntr-o varietate de
situaii [5]. Ea este probabil legat de
stima de sine, deoarece cuprinde judeci
individuale asupra capacitii de a stpni
evenimentele de via i de a nfrunta
provocrile vieii.
Iniial, indivizii ncearc s estimeze
propria lor capacitate de schimbare a
comportamentului i revd apoi aceast
estimare din perspectiva propriei lor
experiene. Cei care atribuie eecul unei
aciuni, lipsei propriei lor capaciti de
schimbare, vor ezita n mai mare msur
s ncerce a doua oar aceeai experien,
prin comparaie cu cei care atribuie
eecul lipsei de efort depus pentru
realizarea aciunii [2, 6].
Determinismul reciproc, presupune c
mediul formeaz, menine i constrnge
comportamentul, dar indivizii nu sunt
pasivi n acest proces, ei putnd crea i
schimba mediul lor.
Potenialul comportamental susine c
o persoan are nevoie s tie ce s fac i
cum s fac, avnd nevoie de instruciuni
i/sau un program de pregtire.

acestea, concepiile greite pot conduce

la un comportament riscant pentru
pacientul n cauz, chiar dac acesta este
cooperant la medicaia prescris, n
scopul vindecrii bolii.
Oamenii necesit strict orientare n
alegerea ntre modaliti alternative de
tratament sau informaii specifice legate
de
regimul
igienico-dietetic,
complementar tratamentului specific.
Utiliznd aceast teorie, se poate
examina modul n care indivizii
utilizeaz sau eueaz n utilizarea
informaiilor legate de sntatea lor, i se
pot contura strategii informaionale cu
anse mai bune de succes.
Folosirea informaiei este un proces
intelectual, motivaia conducnd la
cutarea informaiei i la gradul de
atenie, care i se acord acesteia. nainte
ca oamenii s foloseasc informaii
legate de sntate acestea trebuie s fie
disponibile, vzute ca folositoare i noi,
uor de procesat, ntr-un format adecvat.
Ipotezele care stau la baza acestei
teorii sunt c indivizii sunt limitai n ct
de mult informaie pot procesa, iar n
msura creterii utilizrii informaiei, ei
combin informaiile i creeaz reguli de
decizie, pentru a face alegeri mai rapid i
mai uor [2, 6].
Nivelul interpersonal
Teoriile acestui nivel presupun c
indivizii exist ntr-un mediu unde
gndurile, sfaturile, asistena i suportul
emoional al celorlali oameni, afecteaz
propriile sentimente i comportamente.
Teoria nvrii sociale
ntr-o manier alternativ la HBM,
modelele inspirate din teoriile nvrii
sociale se strduiesc s dea o mai mare
importan identificrii condiiilor de
mediu
ce
permit
explicarea
comportamentelor, precum i identificrii
etapelor unei eventuale schimbri.
Teoriile nvrii sociale vizeaz un
93

negativ include pedeapsa sau lipsa

oricrui rspuns. n domeniul sntii,
rsplata trebuie s fie tangibil i s
ncurajeze persoanele s dezvolte
obiceiuri pozitive care s devin o
rsplat intrinsec. Rsplata extrinsec
are rolul de a motiva schimbarea
comportamental i trebuie utilizat cu
precauie pentru a evita dezvoltarea
dependenei de ntrirea extern. Acest
tip de rsplat trebuie folosit pentru
motivarea continurii participrii, dar nu
i pentru susinerea schimbrii pe termen
lung.

Percepia asupra propriei capaciti de

schimbare se refer la abilitatea fiecruia
de a efectua cu succes un anumit tip de
aciune.
Acest
fapt
reprezint
determinantul fiecruia, n schimbarea
comportamentului.
Strategiile care pot fi folosite n
creterea aderenei la tratament sunt:
1. Stabilirea de eluri mici,
cresctoare n timp.
2. Contractul, ce implic utilizarea
unui proces formal, prin care se stabilesc
eluri, fiind specificat rsplata pentru
fiecare dintre ele, astfel nct un pacient
care ader la un regim terapeutic s poat
primi feed-back n legtur cu
performana, laude, precum i o rsplat
motivant.
3. Monitorizarea i ntrirea, se
caracterizeaz prin feed-back-ul rezultat
n urma monitorizrii, ce poate reduce
anxietatea n legtur cu abilitate
fiecruia de a menine comportamentul
dorit i de a crete ncrederea n propria
capacitate de schimbare.
nvarea observaional este vzut
ca o modelare, indivizii fiind orientai
la ce s se atepte prin intermediul
experienei celorlali. Aceasta nseamn
c indivizii pot ctiga o nelegere
concret a consecinelor aciunilor lor,
observndu-i pe ceilali i calificnd
comportamentul acestora ca dezirabil sau
nu. nvarea observaional este mai
puternic atunci cnd persoana observat
este respectat sau considerat a fi
asemntoare
observatorului.
Se
contureaz astfel utilitatea grupurilor de
suport n consilierea bolnavilor de
tuberculoz.
ntrirea
este
rspunsul
la
comportamentul unei persoane care
afecteaz
repetarea
sau
nu
a
comportamentului. ntrirea pozitiv,
deseori numit premiu, crete ansa unui
comportament de a se repeta. ntrirea

Concluzii
Modalitile
de
abordare
a
comportamentului pacienilor fa de
boal, nu pot defini n totalitate
problemele bolnavilor, care decurg din
reprezentarea social a tuberculozei
precum i din stigma asociat bolii.
Consilierea bolnavilor de tuberculoz,
prezint avantajul metodelor complexe
de abordare bioetic.
n acest context, problemele sunt
definite sub forma unor aspecte legate de
comportament, scopurile stabilindu-se
cu aprobarea pacienilor iar intervenia
celor din afar realizndu-se cu uurin.
Dei din punct de vedere etic este
foarte important s reuim s determinm
pacienii s i asume rspunderea pentru
a-i lua tratamentul, acest lucru nu este
posibil
fr
schimbarea
comportamentului unora dintre acetia, n
faa necesitii de a accepta medicaia.
Cunoaterea modelelor comportamentale
i a modului n care acestea influeneaz
pacientul, este esenial pentru a crete
gradul de independen al pacienilor, de
aderen a acestora la tratament, pentru a
obine, pe de o parte un beneficiu pentru
propria stare de sntate i, pe de alt
parte, pentru a reduce impactul pe care l
are tuberculoza n societate.

94

Bibliografie
[1]. Freidson E., Disability as Social Deviance, in vol. Deviant Behaviour and Social
Reaction (Boydell, C., Grindstaff, C., Whitehead, P., - editors), Rinehart and Winston of
Canada, Ltd, Montreal,1972;
[2]. Glanz K., Health Behaviour and Health Education. Theory, Research and Practice,
Plenum Press, New York, 2002;
[3]. Guillaume M., Jennet, M., SIDA, Comment sen proteger, Question Sante, AIBL,
Bruxelles, 1987;
[4]. Mechanic D., Medical Sociology: A Comprehensive Text, second edition, The Free
Press, New York, 1973;
[5]. Usaci D., Imunodeficiena psihoafectiv i comportamental n raport cu HIV/SIDA,
Polirom , Iai, 2003;
[6]. U.S. Department of Health and Human Services, Theory at a Glance. A guide for Health
Promotion Practice, National Institute of Health, Washinton DC 2002;
[7]. WHO, Global Tuberculosis Control Report, 2003, www.who.int;
[8]. WHO, World Health Report 2005, www.who.int.

95