Sunteți pe pagina 1din 60

ORIENTAREA DIAGNOSTICA IN

HEPATITE VIRALE
1. Tablou clinic
2. Teste biochimice

Markerii necrozei hepatocitare (transaminaze, LDH)


Markeri colestaza (FAL, GGT, bilirubina)
Markeri ai incapacitatii de sinteza la nivel hepatic (proteine serice,
colesterol, trigliceride)

3. Date epidemiologice: cale transmitere, contact


infectant, per. incubatie, vaccinuri
4. Diagnostic etiologic = detectia markerilor
virali:

antigene virale (Ag)


anticorpi antivirali (Ac)
acid nucleic viral

CLINICA

EPIDEMIOLOGIE
Infectioasa
HEPATITA
VIRALA

A
NANB

McCallum-1942

Serica

Transmitere
E Enterica

1989-Choo

Transmitere
D Parenterala
Virusuri hepatitice F,G
Coxackie, EBV, CMV, arbovirusuri

Diagnostic V.H.B.

Infectia acuta cu VHB

evolutie spre vindecare


Simptome
AgHBe
ADN/VHB

anti-HBe

anti-HBc totali

AgHBs

anti-HBs

anti-HBc IgM

12 16 20 24 28 32 36

Saptamini post expunere

52

100

Infectia cronica cu VHB


Acute
(6 months)

Chronic
(Years)
HBeAg

anti-HBe
HBsAg
Total antiHBc

IgM anti-HBc

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36

52

Weeks after Exposure

Years

Tehnica ELISA sandwich


1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

ELISA de detectie a Ag
virale

Incubare ser pacient 1h la 37C


Spalare
Incubare CONJUGAT 60min la 37C
Spalare
Incubare SUBSTRAT 20 min la t.camerei
Solutie de stopare
Citire la spectrofotometru => D.O., MN, MP,
C.O.

SUBSTRAT
+
Anti HBs cuplat
cu enzima =
CONJUGAT

Ag HBs
Anti HBs

Diagnostic molecular in
infectia VHB

(1) Monitorizarea evolutiei naturale /sub tratament a


hepatitei virale B
Riscul de ciroza/CHP creste cu nivelul VL, atat pt persoanele AgHBe negative,
cat si pt cele AgHBe pozitive

(2) Initiere tratamentului pt hepatita


cronica B
Tratamentul este initiat pe baza
PBH
VL
Transaminaze serice
La persoanele AgHBe negative, iv >10.000 copii/ml
indica infectie activa (marker de infectivitate virala).

(3)Criterii de evaluare a raspunsului


la terapie in hepatita cronica VHB
Virusologice
Mentinerea nedetectabila
a ADN-VHB plasmatic
Seroconversie sustinuta la
antiHBe la pacientii AgHBe
pozitivi
Eliminarea AgHBs
seroconversie anti HBs

Biochimice:
normalizarea sustinuta a
nivelului transaminazelor
Histologice:
reducerea stadiului de
fibroza sau absenta
progresiei
reducerea activitatii necroinflamatorii

Diagnostic V.H.D.

Coinfectia HBV - HDV


Symptoms
ALT
Elevated

Titru

anti-HBs
IgM anti-HDV +
IgM anti HBc
HDV RNA
HBsAg

Timp dupa expunere

Total antiHDV

Suprainfectia HBV - HDV


Jaundice
Symptoms

Titru

anti-HDV
+ anti HBc IgG

ALT

HDV RNA
HBsAg
IgM anti-HDV
Timp dupa expunere

DIAGNOSTIC DE LABORATOR
IN HEPATITE DE ETIOLOGIE
VIRALA

ORIENTAREA DIAGNOSTICA IN
HEPATITE
1. Tablou clinic
2. Teste biochimice

Markerii necrozei hepatocitare (transaminaze, LDH)


Markeri colestaza (FAL, GGT, bilirubina)
Markeri ai incapacitatii de sinteza la nivel hepatic (proteine serice,
colesterol, trigliceride)

3. Date epidemiologice: cale transmitere, contact


infectant, per. incubatie, vaccinuri
4. Diagnostic etiologic = detectia markerilor
virali:

antigene virale (Ag)


anticorpi antivirali (Ac)
acid nucleic viral

CLINICA

EPIDEMIOLOGIE
Infectioasa
HEPATITA
VIRALA

A
NANB

McCallum-1942

Serica

Transmitere
E Enterica

1989-Choo

Transmitere
D Parenterala
Virusuri hepatitice F,G
Coxackie, EBV, CMV, arbovirusuri

Diagnostic V.H.B.

ANTIGENE VHB

Sisteme antigenice VHB


Ag HBs

Ac antiHBS

Ag HBc

Ac antiHBc

Ag HBe

Ac antiHBe

Hepatita B
Hepatita acuta
Hepatita cronica persistenta
Hepatita cronica agresiva
Ciroza hepatica
Carcinom hepato-celular
ALGORITM

Infectia acuta cu VHB

evolutie spre vindecare


Simptome
AgHBe
ADN/VHB

anti-HBe

anti-HBc totali

AgHBs

anti-HBs

anti-HBc IgM

12 16 20 24 28 32 36

Saptamini post expunere

52

100

Infectia cronica cu VHB


Acute
(6 months)

Chronic
(Years)
HBeAg

anti-HBe
HBsAg
Total antiHBc

IgM anti-HBc

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36

52

Weeks after Exposure

Years

ELISA de detectie a Ag virale

Tehnica ELISA sandwich


1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

ELISA de detectie a Ag
virale

Incubare ser pacient 1h la 37C


Spalare
Incubare CONJUGAT 60min la 37C
Spalare
Incubare SUBSTRAT 20 min la t.camerei
Solutie de stopare
Citire la spectrofotometru => D.O., MN, MP,
C.O.

SUBSTRAT
+
Anti HBs cuplat
cu o enzima =
CONJUGAT

Ag HBs
Anti HBs

Diagnostic molecular in
infectia VHB

(1) Monitorizarea evolutiei naturale /sub tratament a


hepatitei virale B
Riscul de ciroza/CHP creste cu nivelul VL, atat pt persoanele AgHBe negative,
cat si pt cele AgHBe pozitive

Mortalitatea datorata bolilor hepatice


0.8%o / an la cei mono-infectati VHB
14.2%o / an la cei co-infectati HIV - VHB

(2) Initiere tratamentului pt hepatita


cronica B
Tratamentul este initiat pe baza
PBH
VL
Transaminaze serice
La persoanele AgHBe negative, iv >10.000 copii/ml
indica infectie activa (marker de infectivitate virala).

(3)Criterii de evaluare a raspunsului


la terapie in hepatita cronica VHB
Virusologice
Mentinerea nedetectabila
a ADN-VHB plasmatic
Seroconversie sustinuta la
antiHBe la pacientii AgHBe
pozitivi
Eliminarea AgHBs
seroconversie anti HBs

Biochimice:
normalizarea sustinuta a
nivelului transaminazelor
Histologice:
reducerea stadiului de
fibroza sau absenta
progresiei
reducerea activitatii necroinflamatorii

Diagnostic V.H.D.

Hepatitis D Virus

RNA

Coinfectia HBV - HDV


Symptoms
ALT
Elevated

Titru

anti-HBs

IgM anti-HDV +
IgM anti HBc
HDV RNA

HBsAg

Timp dupa expunere

Total antiHDV

Suprainfectia HBV - HDV


Jaundice
Symptoms

Titru

anti-HDV
+ anti HBc IgG

ALT

HDV RNA
HBsAg
IgM anti-HDV
Timp dupa expunere

Diagnostic in infectia VHC

Diagnosticul infeciei VHC


TESTE

EXEMPLE

APLICATII

COMENTARII

SEROLOGICE ELISA de
Nu pot
detectie Ac anti diferenia
VHC
ntre o
infecie acut,
RIBA / Western
cronic sau
Blot
vindecat

ELISA-sensibilitate
mare, n populaii cu risc
sczut de infecie are
valoare predictiv mic

MOLECULARE

TESTE DE
GENOTIPARE

TESTE
CALITATIVE
RT-PCR

Diagnosticul
infectiei active

Detecia timpurie a infectiei


O singur determinare
negativ-neconcludent

TESTE
CANTITATIVE
-Rt-PCR
-b-DNA

Aprecierea
rezultatelor
terapiei

Nu exclude diagnosticul
infeciei

Secveniere
nucleotidic,
RFLP, LiPA

Genotipuri
Subtipuri
Qvasispecii

Apreciaz durata
tratamentului i prognosticul
rspunsului virusologic

Patternul serologic al infectiei VHC acute


cu vindecare
antiAc anti
VHC
HCV

Symptoms +/-

HCV RNA

ALT
ALT

Normal

3
4
Months

2
3
Years

Time after Exposure

Patternul serologic al infectiei VHC


care cronicizeaza
antiAc anti
HCVVHC

Symptoms +/-

HCV RNA

ALT

ALT

Normal

3
4
Months

2
3
Years

Time after Exposure

Diagnosticul infeciei VHC


TESTE

EXEMPLE

APLICATII

COMENTARII

SEROLOGICE

ELISA
RIBA / Western Blot

Nu pot diferenia ntre o


infecie acut, cronic
sau vindecat

ELISA-sensibilitate mare, n
populaii cu risc sczut de
infecie are valoare predictiv
mic

MOLECULARE

TESTE
CALITATIVE
RT-PCR

Diagnosticul
infectiei active

Detecia timpurie a
infectiei
O singur determinare
negativ-neconcludent

TESTE
CANTITATIVE
-RT-PCR
-b-DNA

Aprecierea
rezultatelor
terapiei (RVSrspunsul
virusologic
sustinut

Nu exclude diagnosticul
infeciei

Secveniere
nucleotidic,
RFLP, LiPA

Genotipuri
Subtipuri
Qvasispecii

Apreciaz durata
tratamentului i
prognosticul

TESTE DE
GENOTIPARE

Anti-HCV / HCV RNA

Interpretare clinic

Anti-HCV negativ, HCV-RNA Absena infeciei VHC


negativ
Anti-HCV pozitiv, HCV-RNA Infecie VHC acut sau cronic
pozitiv
(activ)

Infecie acut recent n care nu


a avut loc nc seroconversia
Anti-HCV negativ, HCV-RNA Infecie cronic la un pacient
pozitiv
imunosupresat

Anti-HCV pozitiv + HCV RNA negativ


Infecie vindecat
Viremie cu nivel redus sau fluctuant, intermitent negativ

Succesul terapeutic in hepatita cronica C

Raspunsul virusologic sustinut (RVS)


ARN VHC (UI/mL)

8
7

IFN+RBV

Recadere in timpul tratamentului

Nonresponderi
Recadere dupa
oprirea tratamentului
scadere 2 log

5
4
3
2
1

RVR

EVR

EoT

Limita de
detectie

RVS

0
-6 0
TRATAMENT

12

36 42 48 54 60 66 72 78

Timp (saptamani)

Genotipare VHC

LiPA

Distributia genotipurilor VHC pe glob, OMS 2009

LiPA
Line Probe Assay
genotipare
Hibridizare cu sonde
moleculare cu
specificitate pentru
regiuni conservate
din cadrul
genotipurilor si
subtipurilor
evidentierea profilului
specific unui
genotip prezent in
ampliconii din
5NTR si core.

Diagnostic
V.H.A.

EVOLUTIA MARKERI DE INFECTIE VHA

HEPATITA A NU CRONICIZEAZA!!
simptomatologie

IgG

ALT
IgM
Viremie
Infectie
VHA in MF

saptamana

10

11

12

13

Diagnostic hepatita acuta A = detectie Ac anti VHA IgM (ELISA de captura)


Ac anti VHA IgG = vindecare sau vaccinare

ELISA de detectie anticorpi de clasa IgM

ELISA de captura
ETAPE
1. Incubare ser pacient 1h la 37C
Ag marcat
enzimatic =
conjugat

2. Spalare
3. Incubare conjugat 30 min la 37C
4. Spalare

IgM
5. Incubare substrat 20 min la t. camerei
Anti-IgM

6. Citire la spectrofotometru DO, CO

Utilizarea metodelor moleculare in


infectiile virale:
HIV, hepatite, papilomavirusuri
infectia HIV
infectia VHB
Monitorizarea evolutiei naturale /sub tratament a hepatitei virale B
Initierea tratamentului pt hepatita cronica B

infectia VHC
Diagnosticul infectiei active + Aprecierea rezultatelor terapiei
GENOTIPARE - apreciaz durata tratamentului i prognosticul

infectia HPV
Detectia ADN HPV (PCR)
GENOTIPARE genotipuri high risk si low risk

Diagnostic in infectia VHC

Diagnosticul infeciei VHC


TESTE

EXEMPLE

APLICATII

COMENTARII

SEROLOGICE ELISA de
Nu pot
detectie Ac anti diferenia
VHC
ntre o
infecie acut,
RIBA / Western
cronic sau
Blot
vindecat

ELISA-sensibilitate
mare, n populaii cu risc
sczut de infecie are
valoare predictiv mic

MOLECULARE

TESTE DE
GENOTIPARE

TESTE
CALITATIVE
RT-PCR

Diagnosticul
infectiei active

Detecia timpurie a infectiei


O singur determinare
negativ-neconcludent

TESTE
CANTITATIVE
-Rt-PCR
-b-DNA

Aprecierea
rezultatelor
terapiei

Nu exclude diagnosticul
infeciei

Secveniere
nucleotidic,
RFLP, LiPA

Genotipuri
Subtipuri
Qvasispecii

Apreciaz durata
tratamentului i prognosticul
rspunsului virusologic

Patternul serologic al infectiei VHC acute


cu vindecare
antiAc anti
VHC
HCV

Symptoms +/-

HCV RNA

ALT
ALT

Normal
0

3
4
Months

2
3
Years

Time after Exposure

Patternul serologic al infectiei VHC


care cronicizeaza
antiAc anti
HCVVHC

Symptoms +/-

HCV RNA

ALT

ALT

Normal
0

3
4
Months

2
3
Years

Time after Exposure

Diagnosticul infeciei VHC


TESTE

EXEMPLE

APLICATII

COMENTARII

SEROLOGICE

ELISA
RIBA / Western Blot

Nu pot diferenia ntre o


infecie acut, cronic
sau vindecat

ELISA-sensibilitate mare, n
populaii cu risc sczut de
infecie are valoare predictiv
mic

MOLECULARE

TESTE
CALITATIVE
RT-PCR

Diagnosticul
infectiei active

Detecia timpurie a
infectiei
O singur determinare
negativ-neconcludent

TESTE
CANTITATIVE
-RT-PCR
-b-DNA

Aprecierea
rezultatelor
terapiei (RVSrspunsul
virusologic
sustinut

Nu exclude diagnosticul
infeciei

Secveniere
nucleotidic,
RFLP, LiPA

Genotipuri
Subtipuri
Qvasispecii

Apreciaz durata
tratamentului i
prognosticul

TESTE DE
GENOTIPARE

Anti-HCV / HCV RNA

Interpretare clinic

Anti-HCV negativ, HCV-RNA Absena infeciei VHC


negativ
Anti-HCV pozitiv, HCV-RNA Infecie VHC acut sau cronic
pozitiv
(activ)
Infecie acut recent n care nu
a avut loc nc seroconversia
Anti-HCV negativ, HCV-RNA Infecie cronic la un pacient
pozitiv
imunosupresat

Anti-HCV pozitiv + HCV RNA negativ


Infecie vindecat
Viremie cu nivel redus sau fluctuant, intermitent negativ

Succesul terapeutic in hepatita cronica C

Raspunsul virusologic sustinut (RVS)


ARN VHC (UI/mL)

IFN+RBV

Recadere in timpul tratamentului

Nonresponderi

Recadere dupa
oprirea tratamentului
scadere 2 log

5
4

3
2

RVR

EVR

EoT

RVS

Limita de
detectie

0
-6 0
TRATAMENT

12

36 42 48 54 60 66 72 78

Timp (saptamani)

Genotipare VHC

LiPA

Distributia genotipurilor VHC pe glob, OMS 2009

LiPA
Line Probe Assay
genotipare
Hibridizare cu sonde
moleculare cu
specificitate pentru
regiuni conservate
din cadrul
genotipurilor si
subtipurilor
evidentierea profilului
specific unui
genotip prezent in
ampliconii din
5NTR si core.

Diagnostic
V.H.A.

EVOLUTIA MARKERI DE INFECTIE VHA

HEPATITA A NU CRONICIZEAZA!!
simptomatologie

IgG

ALT
IgM

Viremie
Infectie
VHA in MF

saptamana

10

11

12

13

Diagnostic hepatita acuta A = detectie Ac anti VHA IgM (ELISA de captura)


Ac anti VHA IgG = vindecare sau vaccinare

ELISA de detectie anticorpi de clasa IgM

ELISA de captura
ETAPE
1. Incubare ser pacient 1h la 37C

Ag marcat
enzimatic =
conjugat

2. Spalare
3. Incubare conjugat 30 min la 37C
4. Spalare

IgM

5. Incubare substrat 20 min la t. camerei


Anti-IgM

6. Citire la spectrofotometru DO, CO

Utilizarea metodelor moleculare in


infectiile virale:
HIV, hepatite, papilomavirusuri
infectia HIV
infectia VHB
Monitorizarea evolutiei naturale /sub tratament a hepatitei virale B
Initierea tratamentului pt hepatita cronica B

infectia VHC
Diagnosticul infectiei active + Aprecierea rezultatelor terapiei
GENOTIPARE - apreciaz durata tratamentului i prognosticul

infectia HPV
Detectia ADN HPV (PCR)
GENOTIPARE genotipuri high risk si low risk