FICHA PSICOLGICA

ADULTOS
I.

DATOS PERSONALES

Nombres y Apellidos: ____________________________Edad: _____ Nivel de Instruccin: ____________ Ocupacin: ______________

Lugar y fecha de Nacimiento: _______________________ Numero de hermanos: _______

Domicilio:

_______________________

Estado civil: ____________________ Nmero de hijos: _______ Telfono: _______________ Fecha de Evaluacin: ________________
II.

MOTIVO DE CONSULTA (problema actual)

_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________

III.

OBSERVACION DE CONDUCTA

_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
IV.

ANTECEDENTES (Breve historia personal)

Tipo de hogar../ creci al cuidado de.../ rea laboral /

ocupacin del padreocupacin de la madre.../ vinculacin afectiva../
desempeo escolar.../ antecedentes de enfermedades, accidente u hospitalizacin .../
En sus ratos libres se dedica a.........Antecedente de algn tipo de violencia (fsica, sexual, psicolgica): ..,
por . Conducta de riesgo actual o como antecedente. (Alcohol, drogas, intentos suicidas, promiscuidad,
pandillas).....Terapia psicolgica o psiquitrica anterior..
- Obs.
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________

V.

TCNICAS O INSTRUMENTOS UTILIZADOS

VI.

CONCLUSIONES:

VII.

RECOMENDACIONES:

Psic. Sandy Pastor Rosales

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