Captulo 11. 6.

Traumatismos
raquimedulares
8. EVALUACIN
RADIOLGICA
8.1. GENERALIDADES
El estudio radiolgico es un paso clave y determinante en el proceso
diagnstico y teraputico del politraumatizado en general y del TRM
en particular. En este caso, la radiologa constituye un punto bisagra
de la que dependen, no solo la indicacin de otros estudios de imagen
y de distintas actitudes teraputicas, sino que tambin determina la
necesidad de emplear, evitar o mantener diversas tcnicas o
maniobras para la movilizacin e inmovilizacin del traumatizado
durante su manejo en el rea de urgencias, con el objeto de prevenir
nuevas lesiones (o el agravamiento de las ya establecidas) y, por
tanto, de impedir el desarrollo de secuelas neurolgicas
potencialmente graves. Estas medidas deben ser instauradas en la
atencin inicial del paciente y mantenidas durante su manejo en las
salas de emergencias y rayos. Una vez completado el estudio
radiolgico, nuestra actitud depender en gran parte de sus resultados.
No obstante, pueden darse diferentes circunstancias que limiten su
rentabilidad diagnstica o que impidan una adecuada correlacin
clnico-radiolgica, por lo que en ocasiones habr que mantener las
medidas anteriormente mencionadas a pesar de un estudio
aparentemente normal.
Los objetivos generales de la exploracin radiolgica del raquis son
detectar lesiones o hallazgos "sospechosos" para focalizar sobre ellos
posteriores estudios (si fuera necesario) y determinar el tipo de lesin,
su estabilidad y el grado de afectacin medular si la hubiere, por lo
que constituye una herramienta fundamental para tomar decisiones
teraputicas y sentar indicacin de ciruga urgente. Todo este proceso
requiere una comunicacin fluida entre el mdico de urgencias,
radilogo, neurocirujano, traumatlogo e intensivista, adems de
otros especialistas que pudieran estar implicados por la presencia de
lesiones a otros niveles.
Las limitaciones que pueden surgir durante el estudio pueden ser
inherentes a:
- La tcnica radiolgica.
- Las circunstancias de cada paciente.

- La experiencia y capacitacin del mdico.

- La dotacin humana y material del centro hospitalario.
La radiologa de la columna vertebral sigue los fundamentos
generales de calidad tcnica (penetracin, centrado..), por lo que una
correcta valoracin de la misma depende en gran parte de ellos. Es
importante la presencia de tcnicos expertos y entrenados en este tipo
de patologa.
La situacin clnica del traumatizado es seguramente la circunstancia
que ms frecuentemente origina limitaciones, ya sea por prioridades
vitales, agitacin o traumatismos a otros niveles que impiden la
realizacin de ciertas proyecciones. Adems, las condiciones
anatmicas y la patologa previa, como las alteraciones degenerativas
en paciente mayores y las anomalas congnitas en los ms jvenes,
tambin pueden interferir en nuestra valoracin.
Como ya se ha comentado, es necesario un alto ndice de sospecha
por parte del mdico, que deber realizar un anlisis cuidadoso del
estudio por imagen, para lo cual son necesarios profesionales con
experiencia y adiestramiento en el diagnstico radiolgico. De todas
formas, y a pesar de que se cumplan estos requisitos, la presin
asistencial y la necesidad de valorar y actuar en poco tiempo, pueden
ser fuentes de errores diagnsticos que podran evitarse o
minimizarse con una buena estructuracin y organizacin del proceso
asistencial.
Los medios tcnicos y humanos del centro donde se va a realizar la
primera asistencia hospitalaria, marcan claramente la indicacin de
derivar o no al paciente a otro de mayor nivel para completar su
diagnstico y tratamiento. La existencia de porttiles adecuados,
camillas especiales con portachasis para diferentes radiografas y
proyecciones, TC y RM durante las 24 horas, as como de
traumatlogo, neurocirujano y radilogo son, entre otros,
imprescindibles para el manejo y tratamiento definitivos del paciente
con TRM y LMT.
8.2. RADIOLOGA SIMPLE
8.2.1. Sistemtica de estudio
La valoracin de la radiologa simple debe ser sistematizada y
ordenada, de forma que le permita al clnico un estudio secuencial,
lgico y rpido de las radiografas obtenidas. De forma general, la
sistemtica para la evaluacin de la radiologa simple del raquis se
muestra en la tabla III.

8.2.2. Columna cervical

8.2.2.1. Proyecciones
8.2.2.1.1. Lateral
Hasta dos terceras partes de la patologa cervical traumtica puede ser
detectada con esta proyeccin. Es la primera radiografa que hay que
practicar en el manejo de los TRM. Se realiza con rayo horizontal y
puede hacerse en la sala de emergencias con un aparato porttil. Al
igual que la de trax, solo debe demorarse para atender prioridades
vitales. Su normalidad no excluye completamente la existencia de
LMT, ya que el 5-15% de las lesiones cervicales no pueden ser
detectadas con la mejor radiografa lateral porttil de cuello 11. No
obstante, el disponer de ella antes de proceder a la intubacin (cuando
esto es posible), nos aporta una valiosa informacin para el correcto
manejo de la via area.
Sus indicaciones son:
- Todo traumatizado con alteracin del nivel de conciencia, incluidos
aquellos que se encuentran bajo los efectos del alcohol o drogas.
- Sntomas y signos de TRM (osteomusculares y neurolgicos).
- Mecanismo lesional de alto riesgo: accidentes de trfico a altas
velocidades, cadas de alturas mayores de 3 metros y saltos de
cabeza.
- Lesiones esquelticas mltiples.
- Existencia de lesiones asociadas muy dolorosas que distraigan al
paciente y nos impidan una correcta valoracin.
- Todo traumatismo por encima de las clavculas.
En cuanto a este ltimo punto, en la actualidad existe una importante
controversia sobre si realizar o no estudio radiolgico cervical a
pacientes con traumatismo craneal sin otro factor de riesgo. Algunos
autores abogan por no hacer radiografas en estos casos, si la
exploracin del raquis cervical es normal, en cuyo caso se retirara el
collarn definitivamente 24, 26.
Los requisitos bsicos que debe reunir son principalmente una buena
calidad tcnica radiolgica y la correcta visualizacin de la base
craneal, charnela occipitoatloaxoidea, y todas las vrtebras cervicales
(obligatoriamente hasta C7) y, al menos, el platillo superior del
cuerpo de D1 17.
Las regiones extremas del raquis cervical son las que plantean ms
frecuentemente problemas diagnsticos. En la charnela
occipitoatloaxoidea, la superposicin de estructuras seas puede
obstaculizar una correcta valoracin de la zona. En el segmento
cervicodorsal, ciertas particularidades anatmicas como cuello corto

u obesidad, y la superposicin de estructuras (hombros y regin

superior del trax), motivan el que frecuentemente no pueda
visualizarse completamente. Esto es especialmente relevante porque
hasta un 30% de las lesiones pueden ocurrir a este nivel 18.
Estos inconvenientes pueden ser minimizados de dos formas:
- Traccionando los brazos hacia abajo (axialmente).
- Proyeccin de nadador modificada (sin movilizar el cuello) 24.
Las lesiones en los miembros superiores limitan la utilidad de ambos
procedimientos en muchos casos, por lo que habr que recurrir a otras
proyecciones y/o TC para investigar la presencia de lesiones en estas
zonas. Teniendo en cuenta la mayor incidencia de lesiones medulares
cervicales en pacientes con TCE y alteracin del nivel de conciencia
27, es aconsejable la realizacin sistemtica de TC de C1-C2 y C6D1 en el momento de practicarles TC craneal, independientemente
del estudio radiolgico simple, ya que no se alarga el tiempo de
estudio significativamente y evita nuevos traslados al paciente17.
8.2.2.1.2. Anteroposterior (AP)
Debe practicarse rutinariamente, con las mismas indicaciones que la
proyeccin lateral. Requiere el traslado del paciente a la sala de
rayos, por lo que habitualmente se hace en un segundo tiempo junto
al resto del estudio, con el paciente estabilizado. Podemos evaluar los
cuerpos y espacios intervertebrales, la lnea de las apfisis espinosas,
pedculos y macizos articulares, pero en lneas generales aporta
menos informacin que la lateral, ya que no se suelen ver
adecuadamente las primeras vrtebras por interposicin de estructuras
faciales. Sin embargo, la zona cervicodorsal puede visualizarse mejor,
por lo que complementa a la lateral en su valoracin. Una ventaja
adicional puede ser la posibilidad de observar fracturas de la 1
costilla asociadas en no pocas ocasiones.
8.2.2.1.3. Transoral (TO)
Junto a las dos anteriores, constituye el estudio bsico, rutinario y
obligado del TRM cervical con las indicaciones ya expuestas. Su
limitacin principal es la de requerir la colaboracin del paciente, por
lo que no es posible cuando el nivel de conciencia est disminuido o
alterado. Es una magnifica proyeccin para la valoracin de la
charnela occipitoatloaxoidea. En ella podemos valorar las masas
laterales, apfisis transversas y arcos del atlas, las articulaciones
laterales y la odontoides, cuerpo y espinosa bfida de C2. Puede verse
artefactuada por imgenes superpuestas de incisivos superiores y arco
posterior del atlas, que pueden simular fractura de la base de la
odontoides 24.

8.2.2.1.4. Oblcuas laterales

No son rutinarias en el estudio de urgencia. Sus indicaciones clsicas
han ido siendo relegadas por la TC. Pueden solicitarse cuando a pesar
de la normalidad de las anteriores, se sospeche lesin cervical, con el
fin de localizar zonas patolgicas y enfocar el estudio con TC. Deben
llevarse a cabo sin movilizar el cuello, por lo que son frecuentes las
superposiciones de imgenes, y cierta magnificacin y distorsin de
las mismas por la distancia entre el chasis y la columna. Nos puede
aportar informacin sobre las lminas, agujeros de conjuncin y
pilares articulares.
8.2.2.1.5. Tomografas convencionales
No suelen estar disponibles como estudio urgente, y estn totalmente
desplazadas por la TC, por lo que solo pueden tener valor en los
centros que no dispongan de sta.
8.2.2.1.6. Laterales en flexin y extensin
Cualquier proyeccin que requiera la movilizacin del cuello debe
estar contraindicada en el manejo urgente del TRM cervical.
8.2.2.2. Evaluacin
8.2.2.2.1. Alineacin
La prdida de la lordosis fisiolgica, con rectificacin e incluso
inversin de la misma, puede estar originada por contractura
muscular o ser un signo indirecto de lesin vertebral. Una anulacin
mayor de 11 entre dos vrtebras contiguas puede indicar la existencia
de una fractura inestable 11, 21.
Las disrrupciones de las lneas anterior y posterior de los cuerpos
vertebrales sugieren luxacin o subluxacin con inestabilidad de la
columna; el desplazamiento de una vrtebra superior sobre la inferior
mayor de 3 mm debe hacernos sospechar estas lesiones. Las
luxaciones de las interapofisarias originan anterolistesis de la vrtebra
superior; las luxaciones unilaterales producen un decalaje inferior al
25% del dimetro anteroposterior del cuerpo, mientras que en la
dislocacin bilateral de las facetas articulares es mayor del 50% 11.
La distancia entre la lnea posterior de los cuerpos y la lnea
espinolaminar se corresponde con el dimetro anteroposterior del
canal medular (fig. 14). La desalineacin de sta ltima indica
desplazamientos vertebrales y posibilidad de compresin medular
cuando dicha distancia es menor 13 mm (fig. 15 y 16).

La desalineacin de la lnea de las apfisis espinosas en la proyeccin

AP puede ser debida a rotacin vertebral, y es sugestiva de luxacin
unilateral de facetas articulares. En la lateral puede verse afectada por
desplazamientos vertebrales en sentido anteroposterior, y por
fracturas de las propias apfisis espinosas.
8.2.2.2.2. Partes seas
Deben valorarse el contorno y la altura de los cuerpos vertebrales.
Las soluciones de continuidad de la cortical y los patrones de
trabeculacin anmalas son claros indicadores de fracturas.
En las fracturas por compresin, la altura anterior del cuerpo
vertebral es menor que la posterior en ms de 3 mm 11.
En los traumatismos por hiperextensin se produce una rotura del
ligamento longitudinal anterior con avulsin de un fragmento del
borde anteroinferior del cuerpo y luxacin posterior del mismo, con
frecuente dao neurolgico. Cuando el fragmento arrancado est en el
borde anterosuperior suele tratarse de una fractura estable, debiendo
diferenciarla de la persistencia de un ncleo de osificacin secundaria
no fusionado, en cuyo caso observaremos esclerosis de los limites
seos 11, 17, 23, 24.
El aumento de la distancia interpedicular en la proyeccin AP es un
signo indirecto de fractura sagital del cuerpo vertebral.
Pueden objetivarse lneas de fracturas en pedculos, apfisis
articulares, lminas, apfisis transversas y espinosas (fig. 7, 8, 9, 10).
La fractura de Jefferson se ve en la proyeccin lateral como una
fractura de lmina, aunque tambin puede verse la del arco anterior.
En la TO podemos observar el desplazamiento hacia fuera de las
masas laterales del atlas y aumento de la distancia entre stas y la
odontoides. En esta proyeccin se ven adems fracturas de las masas
laterales Cl y C2, cuerpo del axis y odontoides. Las fracturas y
desplazamientos de esta ltima se observan tambin en la lateral, pero
en ocasiones no puede identificarse una lnea de fractura clara, por lo
que deberemos buscar signos indirectos:
- Anulacin de la pared anterior del axis.
- Desdoblamiento de la pared posterior del axis.
- Separacin interespinosa Cl-C2.
- Angulacin lateral de la odontoides en la TO.
La fractura de los pedculos de C2 ("del ahorcado") suele
acompaarse (aunque no siempre) de anterolistesis de C2 sobre C3.

8.2.2.2.3 Partes no seas

El ensanchamiento del espacio intervertebral se produce cuando
existe una considerable alteracin de las fijaciones intervertebrales
que sugiere una lesin inestable. El estrechamiento de los espacios
discales de origen traumtico puede ser resultado de lesiones por
hiperflexin, y debe diferenciarse del estrechamiento de origen
degenerativo tan frecuente en pacientes mayores.
Las luxaciones de facetas articulares se manifiestan por asimetras,
falta de paralelismo, ensanchamientos y bostezos de la interlinea
articular. El grado mximo es el signo de la "faceta desnuda" 23 (fig.
15 y 16), cuando se ha perdido toda la relacin articular. Un
ensanchamiento abrupto del espacio interlaminar o un cambio en la
distancia interespinosa pueden tambin ser signos de este tipo de
luxaciones.
La luxacin de odontoides puede sospecharse cuando el espacio
preodontoideo es mayor de 3 mm en el adulto y de 5 mm en el nio
11, 24. En la TO puede verse una asimetra en las distancias entre la
odontoides y las masas laterales del atlas.
El estudio de las partes blandas prevertebrales y sus lneas grasas
puede ser revelador de una fractura, ya que el aumento de grosor y el
borramiento de las lneas son debidos a un hematoma prevertebral.
En adultos, a nivel del borde anteroinferior de C3, la distancia entre
ste y la faringe no debe ser mayor de 5 mm. Por debajo de la laringe,
la distancia entre el borde anterior de los cuerpos vertebrales y la
sombra area de la trquea debe ser menor que el dimetro
anteroposterior de aquellos 11. No obstante, hasta en el 70% de las
fracturas puede ser normal 24.
8.2.3. Columna dorsal y lumbar
8.2.3.1. Generalidades
De forma general, el estudio radiolgico de ambas regiones raqudeas
sigue los mismos principios bsicos enumerados para la columna
cervical, pero existen diversos rasgos distintivos que deben ser
analizados.
En lneas generales, los TRM se asocian con traumatismos a otros
niveles en el 25-60% de los casos 1, 2, aunque en la columna dorsal y
lumbar la presencia de lesiones asociadas puede llegar hasta el 72% y
82% respectivamente 2. Este hecho es relevante porque determina la
indicacin de realizar radiografas de estas zonas en pacientes con
lesiones traumticas mltiples. Otro dato que hay que tener en cuenta
es la asociacin de lesiones raqudeas a distintos niveles, hecho que
ocurre en el 4.5% de los casos 5, 18, con riesgo de que la expresin

neurolgica de la lesin ms caudal quede enmascarada por la

superior y pase inadvertida sino se toman radiografas de la zona.
El estudio radiolgico debe llevarse a cabo con la columna vertebral
inmovilizada durante el traslado a la sala de rayos, hasta que
descartemos lesin a estos niveles. Por este motivo, estas radiografas
deben practicarse en el paciente estabilizado. No obstante, en la
radiografa porttil de trax podemos detectar lesiones o alteraciones
que sugieran la posibilidad de lesin, como fracturas, desviaciones
anmalas o ensanchamiento mediastnico por hematoma
paravertebral secundario a una fractura vertebral, por lo que podemos
decir que esta proyeccin es la primera a realizar en el estudio de la
regin dorsal y transicin dorsolumbar, y por lo tanto, no debe
olvidarse nunca la evaluacin de la columna en la radiografa de
trax (fig. 17).
8.2.3.2. Indicaciones
Las radiografas dorsales y lumbares no se realizan rutinariamente.
Sus indicaciones son bsicamente las mismas que en la columna
cervical, aunque con algunos matices que hay que resear. Pueden ser
resumidas en los siguientes puntos:
- Paciente con traumatismos mltiples.
- Alteracin del nivel de conciencia.
- Sospecha clnica: dolor, signos neurolgicos..
- Anormalidad en la radiografa de trax.
- Presencia de lesin cervical.
- Mecanismo lesional de alto riesgo.
- Presencia de lesiones asociadas con dolor competitivo, que distraiga
al paciente y dificulte la valoracin
8.2.3.3. Proyecciones bsicas
Las proyecciones bsicas que hay que realizar en la columna dorsal
son anteroposterior y lateral. En ambas deben visualizarse las 12
vrtebras dorsales y las dos primeras lumbares, debido a la frecuencia
de lesiones en esta zona de transicin. La proyeccin lateral no
muestra con claridad las primeras vrtebras dorsales, por lo que habr
que recurrir a la proyeccin de nadador modificada 24 cuando es
posible. Un problema adicional de esta proyeccin es la dificultad
que ofrece para determinar exactamente el nivel vertebral lesionado,
ya que el hecho de no poder ver los primeros cuerpos, y la dificultad
para reconocer Ll por la superposicin de los arcos costales
inferiores, hacen que perdamos las referencias para contabilizar los
cuerpos vertebrales, Asimismo, esta superposicin de imgenes de
arcos costales en la proyeccin lateral impide una correcta valoracin
de las zonas ms posteriores de los arcos vertebrales, pero nos da
informacin sobre la alineacin, los cuerpos y espacios

intervertebrales y pedculos.
En la proyeccin AP (fig. 18) se observan las estructuras descritas en
la columna cervical, pero adems muestra las articulaciones
costovertebrales y costotransversas, los arcos costales posteriores,
mediastino, pulmones y corazn, estructuras que tambin deben ser
valoradas en el estudio. Las lneas paravertebrales son
particularmente visibles en esta proyeccin.
Estas dos proyecciones son bsicas tambin en el estudio de la
columna lumbar. Deben visualizarse las 5 vrtebras lumbares y las
ltimas dorsales si no disponemos de radiografas de esta zona. Es
preciso estar atentos a la posible existencia de anomalas congnitas
de la transicin lumbosacra (sacralizacin y lumbarizacin) que
puedan confundirnos. Las apfisis transversas son particularmente
visibles por su gran tamao, sobre todo las de L4 y L5, y se fracturan
frecuentemente en traumatismos directos (fig. 19). Al igual que en la
columna dorsal, no se deben pasar por alto otras estructuras presentes
en la radiografa, como las ltimas costillas, siluetas renales, borde
heptico, polo inferior del bazo, lneas del psoas y estructuras
plvicas. Las proyecciones oblicuas de la columna lumbar no suelen
dar informacin adicional en el TRM, pero pueden solicitarse cuando
existan dudas con las anteriores.
8.2.3.4. Evaluacin sistemtica
Sigue los mismos pasos que en el resto de la columna, con las
particularidades reseadas. Deben tenerse en cuenta las desviaciones
preexistentes (escoliosis, cifosis) y las debidas a una posicin
anmala del paciente en la mesa de rayos, para valorarlas alteraciones
de la alineacin. Es necesario recordar que el canal medular torcico
es estrecho con relacin a la mdula, por lo que las LMT a este nivel
son completas con frecuencia.
8.2.3.5. Lesiones vertebrales
Son superponibles a las lesiones cervicales de C3 a C7, pero
destacaremos las siguientes:
8.2.3.5.1. Fracturas "en cua".
Son aplastamientos cuneiformes de la parte anterior del cuerpo
vertebral (fig. 3). Son ms frecuentes entre D1 y D10, habitualmente
estables y frecuentes en pacientes osteoporticos con traumatismos
mnimos e incluso de forma espontnea, por lo que puede ser difcil
diferenciar si se trata de lesiones antiguas o producidas en el
traumatismo actual. Son frecuentes, suponiendo el 25% de todas las
lesiones dorsales y lumbares 24. El acuamiento suele ser pequeo,

es decir, no mayor del 25% de la altura de la pared vertebral posterior

11. Cuando es mayor o se producen a varios niveles de la columna
dorsal puede producirse una cifosis acentuada que pueda requerir
estabilizacin quirrgica cuando la angulacin es mayor de 30 5.
8.2.3.5.2. Fracturas-estallido
Son las lesiones vertebrales ms frecuentes, ya que representan el
36% de todas las lesiones dorsales y lumbares 24. Son fracturas
conminutas con mxima inestabilidad, a pesar de que habitualmente
se conserva la integridad discoligamentaria, ya que el retroceso de la
pared vertebral posterior puede invadir el canal medular. Son signos
indirectos el aumento de las distancias interespinosa e interpedicular.
8.2.3.5.3 Fractura en dibolo
Es una fractura frontal del cuerpo vertebral por compresin axial, que
adopta dicha forma en la proyeccin lateral.
8.2.3.5.4. Fractura de Chance
Se observa mejor en proyecciones laterales, visualizndose una lnea
de fractura en apfisis espinosa, pedculos y cuerpo vertebral, que
divide la vrtebra en dos fragmentos, superior e inferior. Puede ser
estable si la fractura se extingue al llegar al cuerpo vertebral 21, 22.
8.2.3.5.5. Fracturas de apfisis transversas lumbares
Pueden verse en la proyeccin AP con el fragmento distal separado
por la accin muscular (fig. 19). Se asocian con lesiones de
estructuras intraabdominales.
8.2.3.5.6. Otras fracturas
Las fracturas en "gota de lgrima", pedculos, lminas y macizos
articulares son similares a las de la regin cervical.
8.2.3.5.7 Dislocaciones de facetas
Expresan los mismos signos radiolgicos que las cervicales
(anterolistesis, faceta "desnuda", aumento de los espacios
interespinosos, ensanchamiento de los agujeros de conjuncin..).
Pueden asociarse fracturas marginales del borde anterosuperior de la
vrtebra subyacente.
8.2.3.5.8 Luxaciones de cuerpos vertebrales
Pueden producirse en traumatismos por contorsin (flexin y rotacin

violentas), y se asocian con graves lesiones seas y ligamentosas.

8.2.3.5.9 Luxaciones costovertebrales
No plantean problemas neurolgicos si no se asocian a otras lesiones
vertebrales. Acompaan frecuentemente a los traumatismos
torcicos.
8.3. OTRAS EXPLORACIONES RADIOLGICAS
Todas ellas requieren el traslado del paciente a la sala de rayos tras
ser estabilizados, manteniendo todas las medidas de proteccin
durante el estudio.
8.3.1. Tomografa computarizada (TC)
En lneas generales, podemos decir que sus indicaciones (con carcter
urgente) en los TRM, son todas aquellas lesiones detectadas o
sospechadas en las radiografas simples, que puedan suponer riesgo
de lesin medular por desplazamientos ulteriores (lesiones
inestables), o que ya estn produciendo dao neurolgico susceptible
de mejorar o estabilizarse tras descompresin quirrgica. Por lo tanto
debe realizarse en todos los pacientes con fracturas, luxaciones y
fracturas-luxaciones inestables, y en aquellos con dficit neurolgico,
preferentemente incompleto. En pacientes con lesiones estables en las
radiografas simples y sin dficit neurolgico, puede diferirse en
funcin de la presin asistencial y de la disponibilidad del servicio de
Radiologa. En la prctica, suele indicarse tambin cuando no se
visualizan determinadas zonas de la columna, generalmente C1-C2 y
C6-Dl. En pacientes con TCE grave deben realizarse cortes de estas
zonas, si no se ven claramente en las radiografas o en el "scout"
cervical, e incluso de forma rutinaria, dada la frecuente asociacin de
estas lesiones. La TC proporciona una excelente visualizacin de las
estructuras raqudeas principalmente de los elementos posteriores y
del canal medular, por lo que se pueden ver con nitidez los
desplazamientos y fragmentos seos que puedan estrecharlo o
invadirlo. Asimismo, pueden verse fracturas o desplazamientos
inadvertidos en las radiografas y nos permite valorar mejor estas
lesiones, definiendo claramente las lneas de fractura, cuantificando
exactamente los desplazamientos, y en definitiva, evaluando la
estabilidad vertebral (fig. 4, 5,6, 7, 8, 9, 10, 11,12).
Habitualmente se realizan cortes de 5 mm de espesor, aunque la
exploracin detallada de la columna cervical pueda requerir cortes
ms delgados, lo que alargar el tiempo de estudio, factor importante
en el manejo de los traumatismos. Los equipos de ltimas
generaciones han conseguido acortar este tiempo y permiten adems,
la reconstruccin sagital o coronal a partir de los cortes axiales,

mejorando la definicin y la evaluacin del canal medular 18, 23, 24.

La TC es til tambin para valorar las articulaciones interapofisarias
y los agujeros de conjuncin, as como los hematomas
paravertebrales y retroperitoneales. Una ventaja adicional es la de
ofrecernos informacin suplementaria sobre ciertas partes blandas del
cuello y de las cavidades torcica y abdominal.
Las fracturas horizontales que no coincidan con el plano de la TC
pueden no visualizarse, como la de odontoides o algunas por
compresin. Los hematomas epidurales, hematomielia y hernias
discales pueden verse tambin con TC, aunque la RM define mejor
estas lesiones. La contusin y el edema medular, las lesiones y
avulsiones radiculares y los desgarros durales requieren estudio
mielogrfico adicional y/o RM. La mielo-TC se realiza con inyeccin
de contraste intratecal por puncin lumbar o cervical, que obliga a la
movilizacin del paciente o retirada del collarn cervical, adems de
otros inconvenientes como tiempo de estudio y reacciones adversas,
por lo que generalmente no son tiles en el manejo urgente del
paciente con TRM.
8.3.2. Resonancia magntica (RM)
Sus ventajas sobre la TC en el TRM son:
- Proporciona excelentes imgenes del eje espinal, con cortes
sagitales y coronales de la mdula, que permiten la visualizacin de
compresiones externas y reas de edema, contusin, laceracin y
hemorragia.
- Buena definicin del espacio subaracnoideo y de hematomas
extradurales y subdurales.
- Estudio de las hernias discales y lesiones radiculares.
- Posibilidad de detectar lesiones ligamentosas y otras partes blandas.
- Posibilidad de detectar lesiones vasculares asociadas.
Sin embargo, la RM no puede sustituir a la TC en el manejo urgente
del paciente con TRM, ya que no puede definir las lesiones seas,
cuyo exacto conocimiento es fundamental. Adems, tiene los clsicos
inconvenientes derivados de la gran potencia del campo magntico
que crea, lo que determina una serie de contraindicaciones derivadas
de la presencia de cuerpos extraos metlicos en el paciente (prtesis
metlicas, marcapasos..) y fuera de l (equipos de monitorizacin y
soporte vital). La dificultad para el manejo de estos pacientes durante
la prueba, el tiempo que requiere la misma, y la no disponibilidad
durante las 24 horas, son otras circunstancias que limitan su uso.
Su indicacin principal es la existencia de un dficit neurolgico
incompleto o en progresin, secundario a compresin medular por

hematoma extradural, hernia discal o fragmento seo que pueda

plantear la descompresin quirrgica urgente 18, 24, 29. No est
indicada cuando con la TC se advierten severas lesiones vertebrales
en un paciente con lesin medular completa establecida 29.

Sndrome de Hombro Doloroso: Estudio Radiolgico

Dra. Sara Muoz Ch.

Departamento de Radiologa Clnica Las Condes

El hombro doloroso es una situacin clnica frecuente que provoca un gran nmero de
consultas tanto a especialistas como a mdicos generales y que tiene mltiples causas. La
anamnesis y el examen fsico muchas veces orientan el diagnstico clnico, aunque en la
gran mayora de los casos se requiere de exmenes radiolgicos para determinar la
etiologa.

Mtodos de Estudio
Para estudiar el sndrome de hombro doloroso, utilizamos varios exmenes imagenolgicos
entre los que se cuentan:
1. Radiografa simple
2. Tomografa axial computada (TAC)
3. Ultrasonido (US)
4. Resonancia magntica (RM)
5. Artro-RM
1. La radiografa simple cumple un rol
fundamental en la evaluacin inicial de
prcticamente todos los casos de sndrome
de hombro doloroso. No hay acuerdo en la
literatura en cuanto a las proyecciones
radiolgicas ideales, la eleccin se hace
dependiendo del diagnstico clnico. Estas
son: AP y AP verdadera, AP rotacin
interna, AP rotacin externa, axial, outlet,
transtorcica y articulacin
acromioclavicular (Figuras 1 a,b,c,d). La
radiografa AP se toma sin ngulo y en ella
aparecen sobreproyectados el reborde
1.
glenoideo posterior y la cabeza humeral; da Figura
(a) Rx. AP hombro;
una buena informacin sobre la articulacin (b) Rx Ap verdadera;
(c) Rx. AP rotacin externa
escpulo-humeral pero no es posible
(d) Rx. AP rotacin interna.
cuantificar el espacio articular. Para ello
puede usarse la AP verdadera, que se toma
con aproximadamente 15 de angulacin,
obteniendo una desproyeccin completa del
espacio escpulo-humeral y por lo tanto una
mejor evaluacin de la patologa articular.
Las radiografas en rotacin interna y externa permiten evaluar la posicin de posibles
calcificaciones en el manguito rotador. La proyeccin axial (Figura 2a) tambin nos da
informacin sobre la articulacin escpulo-humeral y permite evaluar la posicin de la
cabeza con respecto al glenoides en caso de luxaciones. La transtorcica se utiliza tambin
en luxacin para evaluar la posicin de la cabeza anterior o posterior con respecto al
glenoides.
La proyeccin de outlet (Figura 2b) sirve para desproyectar el espacio subacromial y
caracterizar el tipo de acromion, que se discutir ms adelante. Por ltimo, tenemos la
proyeccin de la articulacin acromio-clavicular que permite desproyectar el espacio
acromio-clavicular y estudiar las superficies de sus componentes (1).

Radiologa de trax
Semiologa y hallazgos patolgicos en la Radiologa Torcica en Atencin Primaria (I) y
(II)
Exploracin radiolgica
del trax
El estudio radiolgico del trax es la exploracin ms frecuentemente solicitada a los Servicios de
Radiodiagnstico. Comprende, segn los mbitos, entre el 30 y el 40 por ciento de todas las
exploraciones solicitadas a los servicios de Radiodiagnstico y es el mtodo inicial de imagen en el
estudio de la patologa torcica y pulmonar.
El propsito de este trabajo es revisar los aspectos radiolgicos que ms pueden interesar a los
facultativos de Atencin Primaria de forma que los conocimientos adquiridos sean de utilidad en su
prctica diaria en el momento de enfrentarse a una exploracin radiolgica de trax. Es obvio que no
podemos tratar en profundidad todos los temas pues esto requerira un libro de texto y hay excelentes
ejemplares a disposicin del lector interesado.
El objetivo fundamental es discutir los aspectos de la imagen ms relevantes en el estudio radiolgico
simple sin entrar, salvo como apoyo, en otras tcnicas de imagen como la Tomografa Computarizada
(TC), la Resonancia Magntica (RM), la Medicina Nuclear (MN), los estudios angiogrficos, otros
procedimientos invasores y la Tomografa por emisin de Positrones (PET) utilizados en el diagnstico
de la patologa torcica. Adems, como la semiologa radiolgica es la misma en la radiologa
convencional que en las imgenes adquiridas con tecnologa digital no har especial mencin a esta
ltima.
Los temas a tratar sern las proyecciones estndar en el estudio radiolgico de la patologa torcica,
los criterios tcnicos de calidad de la exploracin radiolgica, la anatoma radiolgica normal, la
sistemtica de lectura y los patrones ms comunes (alveolar, intersticial, de afectacin pleural,
nodular, atelectasia, EPOC, mediastnico, de radiologa cardiaca) de presentacin de la patologa
torcica ms comn.
Proyecciones estndar
Las proyecciones estndares son la posteroanterior y la lateral izquierda (Figura 1). Ambas se realizan
en bipedestacin, siempre que sea posible, en apnea al final de una inspiracin tan profunda como el
estado del paciente lo permita, las manos en jarras y los codos desplazados hacia delante, con el plano
torcico anterior ms cercano a la placa radiogrfica. La radiografa lateral, en bipedestacin, con los
brazos elevados, en inspiracin mxima y con el lado izquierdo ms cercano a la placa radiogrfica.

La distancia foco-placa es de 1,80 metros. Los parmetros utilizados son bajo miliamperaje y alto
Kilovoltaje (entre 120 y 140) lo que permite disminuir la radiacin al individuo y acortar el tiempo de
apnea. La utilizacin de alto Kilovoltaje tiene el inconveniente de que dejan de verse las posibles
calcificaciones presentes en algunas lesiones pulmonares y en las adenopatas hiliares y mediastnicas.
Criterios de calidad tcnica
Los criterios de calidad exigibles que debe cumplir la exploracin radiolgica de trax son: el paciente
debe estar centrado, en inspiracin mxima y la radiografa debe ser suficientemente penetrada (Figura
2). Los indicadores que se evalan para el cumplimiento de los criterios son:
Centrada: se considera que el paciente est bien colocado respecto al haz de rayos X cuando los bordes
mediales de ambas clavculas se proyectan a una distancia similar respecto a las apfisis espinosas de la
columna dorsal, identificados sobre la columna area traqueal. Ligeras desviaciones de este indicador
no justifican la repeticin de la exploracin.
Bien inspirada: se considera que el paciente ha realizado una inspiracin profunda cuando el arco costal
anterior de la sexta costilla derecha se proyecta a la altura de la zona ms elevada del hemidiafragma
derecho. Se entiende que la inspiracin debe ser la mxima posible tolerada por el paciente. En
pacientes obesos hay acuerdo acerca de que la referencia sea el arco costal anterior de la quinta costilla.

Suficientemente penetrada: se considera que los parmetros tcnicos utilizados en la realizacin de la

radiografa son correctos cuando a travs de la silueta cardiaca izquierda se visualizan los vasos
pulmonares del lbulo inferior izquierdo. La columna dorsal debe insinuarse y no verse con nitidez.
Tambin debera verse cmo los vasos de la base derecha se proyectan por debajo del hemidiafragma
derecho
Otras proyecciones
Anteroposterior: as denominada por el trayecto del haz de rayos X, que incide en el trax anterior y
llega a la placa despus de atravesar al paciente. Se utiliza para los pacientes encamados, unidades de
crticos, en mal estado fsico, etc. Presenta inconvenientes de interpretacin del tamao de la silueta
cardaca y del mediastino, entre otros.
Oblicua: debe realizarse bajo fluoroscopia y es til para el estudio de la movilidad diafragmtica y para
la demostracin de localizacin sea de algunas lesiones seas.
Inspiracin-espiracin: esta serie es til para demostrar pequeos neumotrax y la deteccin de posible
atrapamiento areo.
Decbito lateral con rayo horizontal: es til para demostrar la presencia de derrame pleural de pequea

cuanta o en la demostracin de lquido pleural de localizacin subpulmonar.

Las indicaciones y aplicaciones de tcnicas como la proyeccin lordtica, la fluoroscopia y la
tomografa lineal han disminuido y su rendimiento diagnstico est ampliamente superado por las
tcnicas ms actuales.
Anatoma radiolgica
Partes blandas
y esqueleto torcico
La piel, el tejido celular subcutneo y los msculos son la parte ms externa de la caja torcica y
pueden proyectarse como densidad de partes blandas. Los msculos esterno-cleido-mastoideos son el
borde ms externo de la imagen radiogrfica del cuello y se prolongan caudalmente hasta unirse con la
piel y los tejidos blandos de la fosa supraclavicular. Los msculos pectorales y las mamas contribuyen
al aumento de la densidad radiogrfica en las bases pulmonares.
Los arcos costales posteriores tienen una direccin de dentro afuera y de arriba abajo; son bien visibles
en su totalidad en sus bordes superior e inferior excepto la porcin media del borde inferior de la
sptima a dcima costilla cuyos bordes no son bien definidos (Figura 1a). Los arcos costales anteriores
se dirigen de arriba abajo y de fuera adentro; la porcin ms distal del arco costal anterior lo constituye
el cartlago costal y como es radiolucente no se visualiza. Con la edad se calcifican y pueden hacerse
visibles y pueden llegar a osificarse centralmente en las mujeres y marginalmente en los hombres.
La columna dorsal no debe visualizarse con nitidez en la proyeccin posteroanterior. En la radiografa
lateral es ligeramente cncava hacia delante y la densidad de la zona vertebral dorsal superior es mayor
que la densidad de la zona dorsal inferior; esto es debido a la superposicin de las partes blandas de las
estructuras de ambas articulaciones escpulo-humerales mientras que en la parte inferior nicamente se
superponen ambos pulmones y la columna dorsal inferior lo que hace que la densidad sea menor
(Figura 1b).
Los cuerpos vertebrales aumentan de altura caudalmente al igual que los espacios intervertebrales.
Deben visualizarse sin solucin de continuidad los mrgenes anterior, superior e inferior de cada
cuerpo vertebral.
Parnquima pulmonar
Los elementos anatmicos que contribuyen a la densidad radiogrfica son los vasos pulmonares,
arterias y venas, paredes de los bronquios, las paredes alveolares y todos los que tienen densidad de
partes blandas, aunque su calibre y tamao es demasiado fino para tener representacin radiogrfica.
As pues, lo que vemos surcando el aire del pulmn son las arterias y las venas pulmonares.

Los vasos pulmonares son estructuras tubulares con el borde bien definido que se ramifican de forma
dicotmica, cada vez ms estrechos, hasta que aproximadamente a 1-1,5 centmetros de la periferia
pulmonar no son visibles debido a su pequeo calibre (Figura 3a).
Los vasos son ms prominentes en las bases pulmonares por efecto de la gravedad en la bipedestacin;
en las bases, las arterias tienen un trayecto descendente, mientras las venas tienen un trayecto ms
horizontal. En condiciones normales, los bordes de los vasos deben verse bien definidos merced a la
interfase con el aire del espacio areo que les rodea.
En bipedestacin existe un gradiente de densidad de arriba abajo, de forma que los campos pulmonares
superiores son menos densos, estn ms aireados, y las bases pulmonares tienen mayor densidad debido
a la mayor cantidad de sangre en los campos inferiores y por la superposicin de las partes blandas de
la pared torcica (Figuras 1a y 3a). En ningn caso, este incremento de densidad puede borrar los
bordes de los vasos pulmonares basales.
Los bronquios a partir de los hilios no pueden identificarse ya que tienen la pared muy delgada, tienen
aire en su interior y estn rodeados por el aire del espacio areo (Figura 3b). Todo esto hace que no sea
posible su identificacin excepto en la porcin ms central y en la parte ms superior del hilio donde
puede verse el bronquio del segmento anterior del lbulo superior debido a su orientacin paralela
respecto al haz de rayos X.
Pleura
Las dos hojas pleurales (parietal y visceral) que conforman el espacio pleural no son visibles en la
radiografa. La pleura visceral recubre el parnquima pulmonar y la parietal forma parte de la fascia
endotorcica.
El espacio entre las dos hojas pleurales es potencial, de forma que en condiciones normales tiene una
pequea cantidad de lquido para conseguir un buen deslizamiento, sin friccin mecnica entre las dos
hojas pleurales, en el movimiento respiratorio. Cuando en este espacio pleural hay aire, lquido o
ambos ,se identifica el espacio pleural por la separacin de las dos hojas pleurales.
En condiciones normales, la nica pleura que se ve son las cisuras, que dividen los pulmones en
lbulos. Las cisuras son invaginaciones de la hoja pleural visceral. Pueden ser completas y dividen a
los pulmones en lbulos o incompletas. En el lado derecho hay dos cisuras, la menor u horizontal y la
mayor, que forman tres lbulos, el superior y el medio estn separados por la cisura menor y el lbulo
inferior est separado de los dos por la cisura mayor. En el lado izquierdo hay una cisura y por tanto,
dos lbulos que estn separados por la cisura izquierda.
En la radiografa posteroanterior la cisura menor se muestra como una delgada lnea horizontal
aproximadamente a la altura del cuarto espacio intercostal derecho y se dirige hacia la parte ms

convexa de la arteria pulmonar derecha.

En la proyeccin lateral pueden verse la cisura menor y algunos fragmentos de las cisuras mayores, no
en todos los casos. Ello es debido a que la cisura adopta una forma espiral y si no es paralela al haz de
rayos X puede no visualizarse. Ambas cisuras pueden verse como delgadas lneas oblicuas desde
aproximadamente el cuerpo de la cuarta vrtebra dorsal hacia el seno cardiofrnico anterior.
Adems de las cisuras nombradas, existen las llamadas cisuras accesorias, tambin formadas por dos
hojas pleurales. La ms frecuente de las cisuras accesorias es la cisura cigos (Figura 4), que est
formada por cuatro hojas pleurales, dos de la pleura visceral y otras dos de la parietal. Se localiza en la
zona paramediastnica derecha, separa una porcin ms medial del pulmn del resto del lbulo superior
derecho, su aspecto es debido al trayecto anmalo de la vena cigos en su desarrollo y la apariencia
ms gruesa se debe al arrastre de las dos hojas pleurales. Su identificacin es muy fcil en la
radiografia de trax, imagen triangular apical, lnea bien definida y la vena cigos como una imagen
ovalada o tubular, y no debe representar ningn problema diagnstico.
Diafragma
El diafragma es una estructura msculo-tendinosa que separa la cavidad torcica de la abdominal. En
su porcin ms central existen hiatos por donde pasan el esfago, la aorta y la vena cava inferior.
Radiolgicamente se muestra como una imagen en forma de cpula convexa hacia el trax siendo las
porciones media (en la proyeccin posteroanterior) y anterior (en la proyeccin lateral) de cada
hemidiafragma las ms elevadas (Figura 5).
Habitualmente la cpula es lisa pero no es infrecuente que se observen lobulaciones que no tienen
significado patolgico especial ya que corresponden a anomalas del desarrollo del diafragma.
En la insercin costal de los diafragmas se forman los llamados senos costofrnicos que en las dos
proyecciones deben ser lisos, ntidos y agudos. El seno costofrnico posterior (ver en proyeccin
lateral) es ms declive y siempre hay que mirar con atencin este seno si evaluamos la posible
presencia de derrame pleural ya que es la porcin ms caudal y por tanto la ms declive del espacio
pleural (Figuras 5a y b).
Hilios
Los hilios se componen fundamentalmente de estructuras vasculares arteriales; el resto de estructuras
no tienen el tamao suficiente para su identificacin radiogrfica.
Se afirma que los hilios deben ser iguales en tamao y densidad pero las caractersticas y la
composicin de cada hilio los hacen diferentes, de manera que parece ms adecuado decir que los
hilios deben ser similares en tamao y densidad.

En la proyeccin posteroanterior, la arteria pulmonar izquierda se localiza en el plano horizontal por

encima de la derecha en el 97 por ciento de los individuos normales. La arteria pulmonar izquierda
corresponde a la arteria pulmonar antes de dividirse en las ramas de los lbulos superior e inferior
izquierdos, su trayecto es epibronquial, por encima del bronquio principal izquierdo, y la rama inferior
tiene un trayecto descendente hacia la base pulmonar (Figura 3a).
As como la arteria pulmonar izquierda se divide en sus ramas despus de salir del saco pericrdico, la
arteria pulmonar derecha se divide en dos ramas dentro del saco pericrdico (Figura 6a). De esta forma,
la estructura vascular que llamamos arteria pulmonar derecha corresponde en realidad a la rama
interlobar inferior que se muestra como una estructura tubular de unos 3-5 centmetros, con discreta
convexidad hacia el pulmn, con una apariencia que recuerda a una espada rabe y trayecto
descendente en la proyeccin posteroanterior.
La rama superior arterial, el llamado tronco anterior, se dirige hacia el lbulo superior derecho
formando la estructura tubular ms medial de la porcin superior del hilio, mientras que las venas que
provienen del mismo lbulo forman la porcin ms externa.
El ngulo que forman las venas pulmonares superiores y la arteria pulmonar derecha debe ser siempre
cncavo (el llamado ngulo venolobar) (Figura 6b).
En la proyeccin lateral el complejo vascular derecho, arteria y vena, queda inmediatamente por
delante de la parte ms caudal de la columna area traqueal mientras que la arteria pulmonar izquierda
se localiza por detrs de la trquea y en un plano inmediatamente superior respecto a la derecha.
Mediastino
El mediastino est limitado anteriormente por el esternn y posteriormente por los cuerpos vertebrales
y las porciones ms mediales de los arcos costales posteriores.
Lateralmente, ambos pulmones definen los bordes cardiovasculares. En condiciones normales, el borde
derecho est formado inferiormente por la aurcula derecha ya que, en la mayora de ocasiones, la vena
cava superior no tiene representacin radiogrfica en la zona paratraqueal derecha. El borde
cardiovascular izquierdo tiene tres prominencias que de arriba abajo son: el cayado artico, la arteria
pulmonar izquierda y el ventrculo izquierdo (Figura 3a).
La trquea se visualiza como una estructura tubular de densidad aire sobre la que se superponen las
apfisis espinosas de la columna dorsal, proyectada sobre la columna area traqueal. La trquea es muy
fcilmente identificable ya que tiene aire en su interior y est rodeada por tejidos de densidad de partes
blandas.
La trquea ms distal, antes de la bifurcacin carinal, puede verse desplazada hacia la derecha por la

aorta y esta circunstancia, bastante frecuente conforme la edad de los individuos es mayor, no debe
confundirnos con la posible presencia de una masa mediastnica (Figura 7a).
El contorno mediastnico puede mostrar una apariencia ms convexa sobre todo en casos de la
elongacin de la aorta en casos de arterioesclerosis; en estas circunstancias, la aorta ascendente en el
lado derecho y la descendente en el izquierdo son ms prominentes debido a que se realza la interfase
entre la aorta y el aire del pulmn en la proyeccin posteroanterior (Figura 7b). En la proyeccin lateral
la pared artica posterior se proyecta sobre la columna y su visualizacin es ms prominente desde el
cayado artico hasta su entrada en el abdomen a travs del hiato artico diafragmtico (Figura 7c).
Anatoma cardiaca
El tamao del corazn se evala en las proyecciones posteroanterior y lateral de forma subjetiva. Una
medicin objetiva del tamao de la silueta cardaca se realiza mediante la relacin cardio-torcica. Si
bien no es muy fiable ni reproducible, sirve como orientadora para evaluar el tamao de la silueta
cardiaca. Es til si la radiografa se ha realizado en inspiracin profunda y en bipedestacin. No tiene
ninguna utilidad si la radiografa se ha realizado en decbito supino o el paciente no ha realizado el
suficiente esfuerzo inspiratorio.
La relacin tiene como numerador la suma de dos medidas: la que hay desde la lnea media hasta el
borde ms externo del borde cardiaco derecho y desde la lnea media hasta el borde cardiaco externo
izquierdo, y el denominador es la distancia desde la lnea media hasta la parte interna donde la caja
torcica es ms amplia. La radiografa debe cumplir los criterios tcnicos de inspiracin mxima
posible. En la imagen, la relacin cardiotorcica se determina por la frmula RCT=a+b/c=1 (Figura 8).
Si el cociente es mayor de 1, la silueta cardiaca est aumentada de tamao.
Sistemtica de lectura
Debemos "leer" la exploracin radiolgica de forma que ninguna rea de la placa deje de ser sometido
al anlisis del lector; por esto, cada uno debe disponer de un mtodo o plan de estudio e interpretacin
reglado y sistemtico de la exploracin radiolgica.
Antes de iniciar la interpretacin radiogrfica debemos confirmar la filiacin del paciente (las
radiografas son del paciente objeto de la consulta?), verificar la fecha o fechas de los estudios
radiogrficos y disponer de las radiografas previas, si hubiera. La comprobacin y verificacin de
estos apartados pueden evitar errores diagnsticos. El mtodo o el orden de lectura pueden variar de
una a otra persona, pero siempre debera ser el mismo.
Se propone el mismo orden que se ha utilizado para explicar la anatoma:
1. Evaluar los criterios tcnicos de calidad.

2. Evaluar las partes blandas y el esqueleto torcico.

3. Evaluar la normalidad del parnquima pulmonar.
4. Estudiar la pleura.
5. Verificar la normalidad del diafragma.
6. Evaluar la situacin, tamao y densidad de los hilios.
7. Evaluar el mediastino (densidad y bordes cardiovasculares).
8. Evaluar el tamao de la silueta cardiaca.
Patrones radiolgicos
Se denomina patrn radiolgico al conjunto de signos identificables en el estudio radiolgico del trax
que definen la afectacin o anormalidad de alguna parte de las estructuras anatmicas contenidas del
trax.
De manera sencilla podemos afirmar que la enfermedad pulmonar puede manifestarse
radiolgicamente como un incremento o aumento de densidad u opacidad focal, lobar o pulmonar o
como una disminucin de densidad, o hiperlucencia focal o pulmonar.
Patrn alveolar
Tambin llamado patrn de afectacin del espacio areo, consiste en la sustitucin del aire presente en
el espacio areo pulmonar por otro material de mayor densidad radiogrfica (exudado o trasudado) y
por tanto se manifiesta como un aumento de densidad que puede ser focal, lobular o afectar a uno o
ambos pulmones. Tambin se conoce como condensacin del espacio areo.
Los signos radiolgicos que caracterizan al patrn alveolar son:
o Los bordes de la lesin son bordes algodonosos, mal definidos.
o Tienen tendencia a unirse con alveolos vecinos, a coalescer.
o Distribucin en forma de "alas de mariposa".
o Se observa la presencia de ndulos o rosetas acinares.
o Presencia de broncograma / alveolograma areo.
o La patocronia lesional es rpida.
Los bordes de una lesin alveolar son mal definidos porque la afectacin de los alveolos no es
contigua, de forma que pueden coexistir alveolos enfermos con sanos, lo que hace que la transicin con
el parnquima donde asientan sea borrosa, mal definida. Como existen canales de comunicacin entre
los sacos alveolares (los poros de Kohn) y entre los alveolos y los bronquiolos (canales de Lambert),
los focos de afectacin pueden juntarse, coalescer unos con otros y originar reas de mayor densidad
radiogrfica cuya periferia est mal definida (Figura 9), excepto cuando la afectacin llega hasta una
cisura o hasta la periferia pulmonar (Figura 10). La coalescencia hace posible que se vean imgenes

nodulares llamadas ndulos acinares o rosetas alveolares, ms evidentes en la periferia de la lesin, que
se aprecian mejor en la exploracin mediante Tomografa Computarizada (Figura 11).
El signo del broncograma areo se refiere a la visualizacin de imgenes tubulares llenas de aire
rodeadas por alveolos con aumento de densidad por estar ocupados por la enfermedad; el broncograma
puede verse como estructuras tubulares llenas de aire (Figura 12) rodeadas por los alveolos enfermos, o
como imgenes redondeadas segn sea la orientacin espacial de los bronquios respecto al haz de rayos
X.
El alveolograma areo es la consecuencia de la interposicin o "mezcla" de alveolos enfermos y sanos
que hace que se observen reas aireadas en el seno de la condensacin (Figura 12). La presencia del
alveolograma y del broncograma areos indican con certeza que la lesin es alveolar (Figura 11). No se
debe confundir la presencia del alveolograma areo con zonas de necrosis en el seno de una posible
condensacin neumnica.
En ocasiones, el patrn alveolar se manifiesta con una distribucin peculiar que se denomina "en alas
de mariposa"; este trmino hace referencia a que la densidad radiogrfica es mayor en la porcin
central yuxtamediastnica que en la periferia de la condensacin donde se va haciendo cada vez menos
evidente conforme se aleja de la porcin central. No es especfico de ninguna enfermedad concreta,
aunque el edema pulmonar hidrosttico, ms frecuentemente debido al fallo cardiaco congestivo, se
suele manifestar con esta distribucin, habitualmente bilateral y simtrica aunque puede ser asimtrica
(Figura 13a).
La patocronia lesional rpida se refiere a que los cambios en la apariencia radiogrfica de las lesiones
alveolares se producen de forma rpida, tanto en la mejora como el empeoramiento de la enfermedad.
El cambio es ms rpido en el edema (Figura 13b), menos en la neumona, ms lento en la hemorragia
y an ms lento cuando el espacio areo est ocupado por proteinas o por clulas tumorales.
Causas
Las causas son mltiples, aunque las ms frecuentes son la neumona, el edema y la hemorragia
pulmonar depende de cual sea el material que reemplace el aire alveolar;
Agua: edema ;Exudado: neumona; Sangre. Hemorragia; Proteinas o clulas: algn tipo de tumor
(linfoma o carcinoma de clulas alveolares).
Las lesiones alveolares pueden ser localizadas o difusas.
Lesiones alveolares localizadas.- son las enfermedades del espacio areo que afectan a segmentos o
lbulos especficos. Las causas ms frecuentes son las neumonas bacterianas, la tuberculosis y la
hemorragia pulmonar. Otras enfermedades pueden originar el mismo cuadro radiolgico pero son

menos frecuentes en el mbito de la Atencin Primaria. Todas ellas tienen algunos o varios de los
signos de la afectacin del espacio areo.
Signo de la silueta
Un signo de gran ayuda para la correcta localizacin de las lesiones alveolares es el signo de la silueta.
Benjamn Felson describi que "cualquier opacidad pulmonar que est en contacto con el borde
cardaco, de la aorta o del diafragma borrar el borde de esta estructura mientras que si no est en
contigidad con estas estructuras dicho borde no se obliterar".
Si una opacidad pulmonar borra el borde cardiaco derecho, la lesin es anterior y asienta en el lbulo
medio en el lado derecho (Figura 14) y en la lngula si la lesin est en el lado izquierdo.
Si el borde lateral de la aorta descendente est borrado la lesin asienta en los segmentos posteriores
del lbulo inferior izquierdo y si el borde derecho de la aorta ascendente est borrado la lesin asienta
en el segmento anterior del lbulo superior derecho.
Sin embargo, debemos saber que no siempre que se borra algunas de estas estructuras hay lesin
pulmonar. Algunas lesiones pleurales o mediastnicas pueden tener positivo el signo de la silueta con
alguna estructura mediastnica o de la silueta cardiovascular y no corresponden a lesiones del espacio
areo. Adems, algunas anomalas congnitas, por ejemplo, el pectus excavatum puede borrar el borde
cardiaco derecho sin existir afectacin del lbulo medio.
Lesiones alveolares difusas
Las lesiones alveolares difusas son enfermedades del espacio areo que afectan de manera generalizada
a varios segmentos o diferentes lbulos en forma de mltiples ndulos mal definidos o a parches.
Algunas veces presentan la distribucin en "alas de mariposa".
Algunas infecciones sobre todo en paciente cuya inmunidad est comprometida (pacientes con SIDA,
sometidos a quimioterapia, etc) pueden presentarse como lesiones alveolares difusas, habitualmente
causadas por grmenes como el bacilo de Koch, el Pneumocystis carinii o la Legionella.
Un tipo de lesin alveolar difusa es el edema pulmonar: la imagen alveolar de edema pulmonar se
puede acompaar de silueta cardiaca normal en algunas enfermedades cardiovasculares agudas (infarto
de miocardio) o con aumento del tamao del corazn en el fallo cardiaco congestivo que es la causa
ms frecuente de edema pulmonar. Suele adoptar la distribucin en alas de mariposa.
El edema pulmonar puede adoptar una forma no tpica cuando el parnquima pulmonar subyacente es
anormal, por ejemplo cuando existen lesiones crnicas pulmonares; no hay edema si la vascularizacin
subyacente es anormal por destruccin del parnquima pulmonar o por existir zonas de

tromboembolismo crnico.
Diferencias
de densidad radiogrfica entre ambos hemitrax
En ocasiones, observamos que un hemitrax es ms denso que el contralateral y la pregunta que uno se
hace es cul de los dos es el patolgico, si el que aparece ms denso o el que aparece menos denso.
Esta circunstancia es lo que denominamos la asimetra de la densidad radiogrfica entre ambos
hemitrax.
Debemos decidir cul es el hemitrax normal y esto a veces no es fcil. Hay que fijarse en el volumen,
en la densidad radiogrfica, en la vascularizacin de cada hemitrax y en la presencia o no de
enfermedad pleural previa.
La causa ms frecuente de asimetra en la densidad radiogrfica es un defecto tcnico por la ausencia
de alineacin fsica de los elementos que se utilizan para la realizacin de la radiografa. Para saber si
es sta la causa de la asimetra debemos fijarnos en la densidad de las zonas axilares y de las partes
blandas de la caja torcica a ambos lados del trax: si el incremento de la densidad de las partes
blandas coincide con el lado donde la densidad del pulmn est aumentada asumiremos que es por un
defecto tcnico y no existe realmente enfermedad pulmonar (Figura 15). Otras veces sucede lo mismo
por una excesiva rotacin del paciente en el momento de hacerse la radiografa. En ambos casos se
debe observar que el aspecto y el nmero de los vasos pulmonares son semejantes en ambos hemitrax
y que el receso costofrnico es normal.
Hay causas evidentes de disminucin de la densidad radiogrfica en un hemitrax, en ausencia de
enfermedad pulmonar. Una mastectoma previa, la ausencia congnita del msculo pectoral (sndrome
de Poland) u otras causas que supongan la disminucin de la masa muscular de la zona.pectoral son
circunstancias que hacen que la densidad radiogrfica de la porcin media e inferior de un hemitrax
est disminuida aunque no haya enfermedad pulmonar.
Si las circunstancias anteriores no estn presentes, podemos observar en algn caso que el hemitrax
menos denso tiene menos vasos y mayor tamao que el contralateral. En estos casos, la radiografa de
trax en expiracin pone de manifiesto que el hemitrax normal disminuye de volumen, tiene menos
aire y el hemidiafragma asciende; por el contrario el pulmn con menor nmero de vasos y menos
denso apenas se modifica con la expiracin, apareciendo de mayor tamao que el pulmn normal y el
mediastino se desplaza hacia el lado normal (Figuras 16). Estos signos son caractersticos del "pulmn
hiperclaro unilateral" o sndrome de McLeod debido a las secuelas pulmonares, bronquiales y
vasculares consecuencias de una bronquioloalveolitis obliterante, de causa probablemente viral, en la
infancia.
Si existe un hemitrax totalmente opacificado nos encontramos ante el llamado hemitrax blanco u

opaco que tiene varias causas: derrame pleural masivo, atelectasia completa de un pulmn, neumona
de todo un pulmn, neumonectoma previa y la aplasia pulmonar. Las dos primeras son tratadas en el
apartado de pleura y de la atelectasia;
la neumona tiene signos de afectacin del espacio areo (broncograma, alveolograma, etc) y signos
clnicos; la neumonectoma es un antecedente conocido por el paciente y la aplasia o hipoplasia
pulmonar puede ser conocida por el paciente, o bien suele ser asintomtica y puede descubrirse de una
manera casual al realizarse la radiografa por otro motivo. En el ltimo caso se deber continuar el
estudio con TC para verificar que realmente se trata de una anomala del desarrollo pulmonar.
Patrn intersticial
Se considera el patrn intersticial como la manifestacin radiogrfica de algunas enfermedades cuando
se afectan las estructuras anatmicas que componen el intersticio pulmonar: los septos o tabiques
interlobulillares, las paredes alveolares, el espacio subpleural y las vainas peribronco-vasculares (el
tejido intersticial que rodea a los vasos y bronquios desde el hilio hasta la periferia pulmonar). El
espacio intersticial es un continuum dentro del pulmn pues se extiende desde el hilio hasta la periferia
pulmonar y en el lobulillo secundario pulmonar, unidad anatmica y funcional bsica del pulmn.
Es muy poco probable que el patrn intersticial presente una distribucin lobar o segmentaria, como
sucede con el patrn alveolar.
Como los septos interlobulillares estn ms desarrollados en las bases y en la periferia del pulmn y
son perpendiculares a la superficie pleural visceral las manifestaciones ms frecuentes de la afectacin
intersticial de forma lineal sern las llamadas lneas B de Kerley en honor de quien las describi. Las
lneas B representan el engrosamiento de los septos interlobulillares y como stos estn compuestos por
canales linfticos, venas pulmonares y el tejido conectivo pulmonar, cualquier enfermedad que afecte a
uno o varios de estos elementos podr tener una manifestacin radiogrfica en forma de lneas B de
Kerley.
De esta forma, el edema pulmonar de cualquier etiologa en su fase ms precoz, las linfangitis, sean
infecciosas, granulomatosas o neoplsicas y las enfermedades del tejido colgeno-vascular pueden
manifestarse en algn momento de su evolucin con el patrn intersticial de tipo lineal.
Las lneas B de Kerley se ven con ms facilidad en la periferia de la base pulmonar; son lneas
delgadas, perpendiculares a la superficie pleural, relativamente bien definidas. No suelen presentar
ramificaciones y remedan los peldaos de una escalera ya que son paralelas entre s (Figura 17).
Las lneas A de Kerley, ms difciles de identificar, corresponden al engrosamiento de los vasos
linfticos, son ms finas y ntidas y se ven mejor en los campos medio y superiores del pulmn. Como
prcticamente todos los pacientes con lneas A tienen septos engrosados (lneas B) y casi nunca se

presentan aisladas las lneas A, nuestro esfuerzo debe dirigirse hacia la identificacin de las lneas B.
Las llamadas lneas C o patrn reticular seran el resultado del entrecruzamiento de muchas imgenes
lineales lo que dara como resultado la imagen en malla o retcula.
Las causas ms frecuentes de patrn intersticial lineal son:
1. La diseminacin linfangtica metastsica pulmonar como la consecuencia de la afectacin neoplsica
intersticial por va linftica que produce el engrosamiento de los septos interlobulillares; la distribucin
de estas lesiones suele ser difusa o basal, adyacente al hilio o en las bases pulmonares con presencia de
lneas B de Kerley.
2. Los procesos inflamatorios infecciosos pueden causar engrosamiento intersticial, aunque suele
predominar el aumento de tamao de las paredes alveolares con menor evidencia del engrosamiento de
los septos interlobulillares, como ocurre en algunos casos de infestacin por Pneumocystis carinii.
3. Los procesos inflamatorios no infecciosos que pueden ser idiopticos o secundarios a enfermedades
del tejido colgeno-vascular, con inflamacin intersticial por vasculitis, por afectacin de los vasos. En
este grupo se incluyen la artritis reumatoide, el lupus eritematoso sistmico, la esclerodermia, la
dermatomiositis y la polimiositis. Casi todas estas enfermedades provocan en su estadio final pulmonar
una fibrosis, de aspecto bastante caracterstico, cuyo aspecto es indistinguible sea cual sea su
enfermedad primaria aunque La esclerodermia es la que con mayor frecuencia produce estos hallazgos
de fibrosis pulmonar, que se conoce como pulmn en panal de miel, panalizacin o honeycombing.
En el estadio inicial de las fibrosis pulmonares se observa engrosamiento lineal de los septos ms
evidente en las bases y en la periferia pulmonar; ms tarde aparecen espacios qusticos areos
habitualmente menores de dos centmetros con pared en el seno de una zona ms densa, que se
disponen en capas y que predominan, aunque la enfermedad sea difusa, en las porciones basales
posteriores y perifricas del pulmn. El volumen pulmonar se reduce y es evidente si comparamos con
radiografas previas del mismo paciente. Otra causa que puede presentarse de esta manera es la
inflamacin alrgica o la reaccin ante ciertos frmacos.
El patrn nodular aparece cuando todos los componentes del intersticio se afectan y engruesan de
forma irregular, alternando zonas de intersticio normal con otras patolgicas. Las enfermedades que se
manifiestan como ndulos pulmonares mltiples con afectacin del espacio intersticial son las
metstasis, la tuberculosis y la sarcoidosis. El tema de los ndulos pulmonares mltiples lo trataremos
en el apartado del patrn nodular.
El trmino retculo-nodular se usa para referirse a la presencia combinada del patrn intersticial lineal y
nodular.

En cualquiera de los casos de afectacin intersticial: lineal, nodular o retculo-nodular la TCAR

(Tomografa Computarizada de Alta Resolucin) es de gran utilidad pues permite distinguir los
diferentes tipos de patrn intersticial y detectar otros patrones de afectacin pulmonar que en la
radiografa pudieran inducir al error.
Patrn pleural
El espacio pleural virtual se hace "real" cuando entre ambas hojas pleurales existe aire (neumotrax),
lquido pleural en cantidad mayor que en condiciones normales (derrame pleural), lquido y aire
(hidroneumotrax) o clulas (exudado).
Neumotrax
La presencia de aire entre las dos hojas pleurales se denomina neumotrax. Puede ser espontneo o
traumtico. En el espontneo suele ser por rotura de una bulla subpleural, y se da con mayor frecuencia
en pacientes varones con mayor frecuencia, jvenes y de hbito astnico. Otras muchas lesiones
localizadas en la periferia pulmonar pueden ser la causa de la presencia de aire en la cavidad pleural. El
traumatismo como causa de neumotrax puede ser cerrado o penetrante y tambin iatrognico (biopsia
percutnea, ventilacin mecnica, etc.).
Los hallazgos radiolgicos dependen del tamao del neumotrax. Cuando la cantidad de aire es escasa
se observa la existencia de una delgada lnea paralela a la pared torcica; por fuera de esa lnea no se
observan estructuras vasculares. Esta lnea corresponde a la pleura visceral; la identificacin de una
lnea con estas caractersticas es patognomnico de neumotrax (Figura 18). Si hay dudas razonables
acerca de si hay o no neumotrax, ste se hace ms visible con la realizacin de una radiografa en
espiracin, pero en la mayora de las ocasiones no es necesario.
Cuando el neumotrax es casi masivo, la coleccin de aire es ms manifiesta y se produce el colapso
pulmonar; el pulmn comprimido aparece como un mun aumentado de densidad y en el hemitrax
no es posible identificar estructuras vasculares (Figura 19). En estos casos el mediastino puede estar
centrado o mostrar un cierto desplazamiento contralateral.
En el neumotrax a tensin, con cada inspiracin la presin dentro del espacio pleural afecto es mayor,
la compresin sobre el pulmn homolateral tambin y en estas circunstancias se produce el
desplazamiento mediastnico contralateral. El hemitrax afecto est muy disminuido de densidad y la
trquea y el corazn estn desviados en sentido contrario al neumotrax. El neumotrax a tensin es
una urgencia mdica y se debe drenar el neumotrax de forma inmediata.
Derrame pleural
El derrame pleural es el acmulo de lquido en el espacio pleural. Puede ser trasudado o exudado: la
diferencia se establece con criterios clnicos, por historia y tras el anlisis del lquido. La apariencia
radiolgica del derrame pleural es igual e independiente de la naturaleza del lquido presente en las

radiografas de trax; otros mtodos, como US (ultrasonidos), TC y RM pueden ayudar a conocer la

naturaleza del lquido pleural.
En bipedestacin, el derrame pleural se dispone en el ngulo costofrnico posterior, identificado en la
radiografa lateral. En las dos proyecciones se observa la presencia de una curva cncava hacia el
pulmn, de aspecto triangular y suavemente ascendente con lmite neto en su porcin superior (signo
del menisco) (Figura 20). En la mayora de ocasiones, el signo del menisco se observa en las dos
proyecciones; sin embargo, en algunos casos solo se aprecia en la radiografa lateral por ser la porcin
ms declive del espacio pleural.
Algunas veces el lquido se dispone en localizaciones atpicas: subpulmonar y en las cisuras. En la
localizacin subpulmonar los hallazgos en la proyeccin posteroanterior son: un aumento de densidad
por debajo del diafragma y la porcin ms alta del diafragma es ms lateral que medial. En realidad, lo
que observamos como diafragma no es ms que la pleura visceral desplazada hacia arriba por el
lquido; en esta situacin hay que observar si se observa el signo del menisco y el borramiento del
ngulo costofrnico posterior en la proyeccin lateral. En estas ocasiones se solicitar una proyeccin
en decbito lateral con el rayo horizontal para demostrar la movilidad del lquido pleural desplazndose
en la porcin ms declive.
Derrame pleural loculado o encapsulado: se denomina as a las colecciones pleurales que no son libres
ya que existen adherencias en alguna parte del espacio pleural. Las causas ms frecuentes son los
exudados, el empiema y la presencia de hemotrax.
La loculacin pleural puede darse en la periferia o en las cisuras. En este ltimo caso, el lquido se
presenta como una imagen biconvexa, fusiforme, con al menos uno de los dos extremos afilados, de
densidad homognea y en relacin con las cisuras. Si la loculacin se produce en la cisura menor se
observa en las dos proyecciones; si el lquido se locula en la cisura mayor de cualquiera de los
pulmones se ver mejor con el aspecto descrito en la proyeccin lateral y aparece como un incremento
de densidad mal definido en la proyeccin posteroanterior, que puede simular una lesin pulmonar
(Figura 21). La imagen desaparece poco a poco cuando se resuelve la causa que han originado el
acmulo de lquido:
esto sucede en algunos casos de fallo cardiaco. Por ello se denomina tumor fantasma o evanescente.
Cuando la loculacin se produce en la periferia pulmonar aparecen como incremento de densidad,
homogneas, contigua a la pared torcica y de bordes convexos y ntidos (signo de la embarazada). Las
lesiones pueden ser solitarias o mltiples y las causas pueden ser variadas (lquido, infeccin, tumor,
etc). Como puede localizarse en cualquier lugar de la convexidad pleural se ven con mayor nitidez y
con las caractersticas descritas en slo una de las dos proyecciones radiolgicas. Los signos
radiolgicos de las loculaciones son:

1. La presencia de un margen bien definido respecto al pulmn all donde el haz de rayos es tangencial
a la lesin.
2. La lesin suele ser ovalada, en forma de huso y el dimetro mayor es en el eje vertical.
3. Los ngulos de la lesin son obtusos respecto a la pared torcica.
Si estas loculaciones pleurales tienen aire en su interior debemos pensar en la existencia de empiema o
en la presencia de una fstula broncopleural, salvo que se haya practicado alguna maniobra diagnstica
invasora (toracocentesis) en el espacio pleural o por un traumatismo penetrante que pueden justificar la
presencia del aire.
Derrame pleural masivo
Cuando el espacio pleural est ocupado totalmente por lquido se produce una opacificacin completa
del hemitrax afectado. Este lquido se comporta como una lesin ocupante de espacio, comprime el
pulmn y desplaza contralateralmente las estructuras mediastnicas (Figura 22). Como la trquea es la
estructura mediastnica ms fcilmente identificable por su contenido areo monitoriza la desviacin
mediastnica. Adems el diafragma puede ser desplazado inferiormente pero este signo no siempre se
identifica claramente en la radiografa, s mediante estudio ecogrfico.
Los signos radiogrficos de derrame pleural masivo son:
1. Opacficacin completa del hemitrax.
2. Desplazamiento contralateral de la trquea y dems estructuras mediastnicas.
Adems del derrame pleural masivo, existen otras causas que se presentan con la semiologa de un
hemitrax opaco; estas otras causas sern tratadas con mayor detalle en el apartado de la atelectasia
pulmonar completa.
Hidroneumotrax
La coexistencia de derrame pleural y aire en el espacio pleural da lugar a la presencia de un nivel
hidroareo en la radiografa de trax en bipedestacin. Este nivel tiene longitudes diferentes en las
proyecciones posteroanterior y lateral al tratarse de una coleccin localizada entre las dos hojas
pleurales cuya orientacin respecto al haz de rayos X es diferente en cada proyeccin y porque la
pleura visceral es convexa (Figura 23). En estos casos, suele observarse obliteracin del seno
costofrnico del mismo lado o alteraciones pleurales de otra localizacin en el mismo hemitrax.
Sin embargo, en una lesin pulmonar con nivel hidroareo, la longitud del nivel en las dos
proyecciones es igual; esto hace posible que se pueda asumir la localizacin exacta pleural o pulmonar
de una lesin con nivel hidroareo.

Lesin extrapulmonar
Una lesin de localizacin extrapulmonar est situada entre ambas hojas pleurales y se observa, cuando
el haz de rayos es tangencial a la lesin, con los signos descritos ms arriba como el signo de la
embarazada. La lesin puede ser de naturaleza lquida (derrame loculado), grasa (lipoma) o slido
(tumor fibroso pleural). La autntica naturaleza de la lesin se pone de manifiesto mediante la
Tomografa Computarizada que tiene mayor resolucin de densidades que la radiologa convencional.
Lesin extrapleural
Una lesin es extrapleural cuando se localiza fuera de la pleura parietal. Los hallazgos radiolgicos son
los de una lesin con el signo de la embarazada ms la presencia de lesin ltica costal (Figuras 24). No
todas las lesiones extrapleurales se acompaan de lisis costal. Lo cierto que si una lesin tiene el signo
de la embarazada acompaada de lesin costal es seguro que su localizacin u origen es extrapleural.
Las causas ms frecuentes son las metstasis seas con destruccin costal con la masa de partes blandas
proyectndose hacia el pulmn o cualquier lesin sea. La lisis costal suele ser visible en la radiografa
de trax por lo que se deben evaluar los bordes superior e inferior de las costillas adyacentes a la lesin
de partes blandas.
Sinequia pleural.- Esta circunstancia sucede cuando el seno costofrnico pierde su forma normal y
aparece recto en una o en las dos proyecciones (Figura 25). Esto se debe a la existencia de adherencias
entre las dos hojas pleurales en algunos casos de pacientes que han padecido una enfermedad
inflamatoria pleural. No es probable con esta apariencia la existencia de derrame pleural libre y, por
tanto, no estara indicada la realizacin de una proyeccin en decbito lateral con rayos horizontal para
demostrar la existencia de lquido pleural libre.
Paquipleuritis
Se denomina paquipleuritis a la presencia de engrosamiento pleural difuso que se extiende al menos en
un 25 por ciento de la pared torcica, con o sin borramiento de los senos costofrnicos. La causa ms
frecuente es la tuberculosis.
Radiolgicamente se observa un hemitrax disminuido de volumen, engrosamiento pleural y
calcificaciones de la pleura visceral que se muestran como imgenes lineales ms densas cuando el haz
de rayos X es tangencial a las mismas, de manera que se visualizan con morfologa diferente en la
proyeccin posteroanterior que en la lateral (Figura 26). El seno costofrnico puede estar obliterado y
suelen verse calcificaciones lineales o curvilneas de la pleura diafragmtica.
Patrn de atelectasia
Se conoce con el nombre de atelectasia la ausencia de distensin completa de una parte o de todo un

pulmn. Las palabras atelectasia, colapso y prdida de volumen son sinnimos. Se refiere a aquella
situacin en que hay una disminucin de volumen de la porcin pulmonar afecta acompaada, no
siempre, con un aumento de densidad.
Los mecanismos por los que se produce la atelectasia son varios y dependen de las causas. As, la causa
ms comn es la existencia de una lesin endobronquial (mecanismo obstructivo), otra causa es el
conflicto de espacio (mecanismo pasivo o compresivo) aunque la separacin sera un tanto artificiosa;
otra causa es la existencia de fibrosis o retraccin (mecanismo cicatricial) y por ltimo la adhesiva que
se da en estados de ausencia de factor surfactante: estados postciruga, etc. (Tabla 1).
Signos radiogrficos
Los signos directos son la opacificacin de la porcin afectada (lbulo o pulmn) por la ausencia de
aireacin y el desplazamiento de las cisuras que conforman los lmites de la porcin afectada. Los
signos indirectos son varios y pueden no estar presentes en las radiografas.
Signos directos
o Desplazamiento de las cisuras.
o Aumento de densidad localizado.
o Agrupamiento de vasos y bronquios.
Signos indirectos
o Desplazamiento hiliar (elevacin o depresin).
o Desplazamiento mediastnico (traqueal o cardaco).
o Elevacin unilateral del diafragma.
o Disminucin de tamao del hemitrax.
o Hiperinsuflacin compensatoria.
Considerar, con fines docentes, que las cisuras son completas, algo que desde luego no sucede en
todos los individuos. Por tanto, debemos recordar qu cisuras corresponden a cada uno de los lbulos
pulmonares y estas cisuras tendrn un vector de desplazamiento segn cual sea el lbulo que ha perdido
volumen.
El lbulo superior derecho est limitado por la cisura menor y la porcin superior de la cisura mayor
derecha.
El lbulo medio est limitado por la cisura menor y la parte inferior de la cisura mayor derecha.
El lbulo inferior derecho est localizado detrs de la cisura mayor derecha.
El lbulo superior izquierdo est por delante de la cisura izquierda y el lbulo inferior izquierdo est
por detrs de dicha cisura.

Atelectasia del lbulo superior derecho (LSD)

El aspecto radiogrfico en la proyeccin posteroanterior es el de una imagen triangular aplastada contra
el mediastino con la base en el vrtice y la punta hacia el hilio derecho (Figura 27a). En la proyeccin
lateral se aprecia un aumento de densidad por delante de la trquea y, en ocasiones, el borramiento del
borde anterior de la aorta ascendente (Figura 27b).
Todo ello sucede como consecuencia del desplazamiento de la cisura menor hacia arriba en las
proyecciones posteroanterior y lateral. La porcin superior de la cisura mayor se desplaza hacia
adelante y hacia arriba lo que origina la imagen triangular con el vrtice en la porcin central y la base
en el vrtice pulmonar.
La arteria pulmonar derecha puede localizarse al mismo nivel que la izquierda o incluso ms elevada.
Puede haber desplazamiento traqueal hacia el lado derecho y elevacin del diafragma.
En ocasiones es posible ver una imagen peculiar llamada de "S itlica o signo de Golden" constituida
por una imagen medial convexa por la presencia de una masa hiliar y por una curva cncava por el
desplazamiento superior de la cisura menor. A veces puede verse este signo sin que haya masa hiliar.
Este aspecto es ms frecuente en la atelectasia de los lbulos superiores.
Atelectasia del lbulo medio (LM)
Cuando se produce el colapso del LM no aparece una opacidad bien definida en la proyeccin
posteroanterior sino que se oblitera el borde cardaco derecho (signo de la silueta) (Figura 28a). En la
proyeccin lateral se observa un aumento de densidad triangular de bordes bien definidos; esta imagen
triangular la forman la cisura menor, desplazada hacia abajo, y la porcin inferior de la cisura mayor
desplazada hacia arriba (Figura 28b). En ocasiones puede verse la presencia de broncograma areo en
el seno de la condensacin. Los signos indirectos son poco evidentes dado el escaso volumen que
supone el LM.
Atelectasia del lbulo inferior derecho (LID)
La imagen en la proyeccin posteroanterior es de un incremento de densidad basal que no borra el
borde cardaco y puede borrar el diafragma derecho. La cisura mayor se desplaza posteriormente de
forma que puede verse una imagen triangular con el vrtice en el hilio y la base sobre el diafragma.
Como la cisura ofrece una orientacin oblicua hacia el haz de rayos X el borde del aumento de
densidad puede no estar bien definido. En la proyeccin lateral puede verse un aumento de densidad
sobre el rea de las vrtebras dorsales inferiores y el borramiento de la porcin ms posterior del
hemidiafragma derecho.
El hilio derecho puede estar descendido y la trquea y el diafragma no suelen mostrar modificaciones
significativas.
Atelectasia del lbulo superior izquierdo (LSI)
El aspecto de la atelectasia del LSI respecto a la del LSD es que en el lado izquierdo no hay cisura

menor.
En la proyeccin posteroanterior, el lbulo atelectasiado es el responsable de la opacidad pulmonar que
borra el borde cardaco izquierdo (signo de la silueta), el hilio pulmonar asciende y el hemidiafragma
no est borrado (Figura 29a). En algunos casos, el segmento superior del lbulo inferior izquierdo (LII)
rodea el cayado artico y se observa una hiperlucencia periartica.
En la proyeccin lateral, la cisura izquierda se desplaza hacia adelante casi paralela a la pared torcica
anterior, ms o menos paralela al esternn. La cisura no aparece como una lnea sino como una
interfase ya que el LSI, opacificado, tiene mayor densidad, por no estar aireado, que el lbulo inferior
(Figura 29b).
Atelectasia de lbulo inferior izquierdo (LII)
En este caso, la cisura est desplazada posterior y medialmente de forma que en la proyeccin
posteroanterior se observa una imagen de condensacin retrocardiaca, triangular adyacente a la
columna vertebral y con el borde bien definido aunque no sucede siempre as. El borde cardaco no se
borra y s se oblitera el diafragma y la aorta descendente. El hilio desciende y ambos hilios pueden
encontrarse al mismo nivel (Figura 30a). En la proyeccin lateral se observa un aumento de densidad
sobre los cuerpos vertebrales dorsales inferiores y la porcin ms posterior del diafragma se borra
(Figura 30b).
Atelectasia redonda
A veces una porcin de pulmn atelectasiado puede adoptar una forma redondeada que puede simular
un ndulo pulmonar o una enfermedad pleural.
Es ms frecuente en los lbulos inferiores y en pacientes expuestos profesionalmente al asbesto. La
imagen radiolgica es bastante caracterstica y se la conoce como en cola de cometa debido a que los
vasos y bronquios se curvan hacia la masa, con al menos dos mrgenes bien definidos y su porcin
medial se prolonga hacia el hilo. La imagen es debida al plegamiento del pulmn, se enrolla sobre s
mismo cuando flota en el derrame pleural. La TC es esencial para el diagnstico.
Hemitrax opaco
Esta situacin se da cuando todo un hemitrax aparece denso, circunstancia que se conoce como
hemitrax blanco u opaco. Hay muchas causas que pueden dar esta apariencia radiolgica.
La presencia de una lesin endobronquial de naturaleza neoplsica es la causa ms frecuente de la
atelectasia masiva o colapso unilateral: la apariencia radiogrfica es la de un hemitrax opaco
acompaado de desplazamiento de la trquea y del mediastino hacia el lado opaco (Figura 31).

La trquea y el mediastino pueden no sufrir desplazamiento si la atelectasia se acompaa de derrame

pleural pues ste compensa la prdida de volumen y las estructuras mediastnicas permanecen estables
(Figura 32). Como la causa ms frecuente de la atelectasia masiva es el carcinoma de pulmn, el
derrame de naturaleza metastsica por la presencia de metstasis pleurales puede estar presente aunque
no siempre el derrame es de naturaleza metastsica.
Otra causa de hemitrax opaco sin desplazamiento mediastnico en algn momento de su evolucin es
la presencia de mesotelioma; como la afectacin de la pleura mediastnica es una constante hace
imposible que pueda existir desplazamiento de las estructuras como la trquea.
La Tomografa Computarizada supone una gran ayuda en el diagnstico diferencial de tumor pleural
maligno versus lesin bronquial estenosante maligna con derrame pleural metasttico.
En el derrame pleural unilateral masivo ya se ha descrito previamente que hay hemitrax opaco con
desplazamiento contralateral, hacia el hemitrax sano, de la trquea y el mediastino (Figura 22).
La neumona puede dar un hemitrax opaco pero la condensacin no es homognea y puede observarse
la presencia de broncograma y alveolograma areos, adems de los signos clnicos acompaantes.
Algunas veces podemos ver lesiones destructivas, habitualmente tuberculosis de larga evolucin donde
hay un gran componente de prdida de volumen, con desplazamiento traqueal muy marcado y evidente;
en estos casos pueden verse zonas areas en el seno del hemitrax que corresponden a las zonas
destruidas por la enfermedad pulmonar crnica (Figura 33). En estos casos, los hallazgos asociados son
la presencia de engrosamiento y calcificaciones pleurales y bronquiectasias, todo ello mejor definido
mediante Tomografa Computarizada.
La neumonectoma previa da lugar a un hemitrax opaco con desplazamiento traqueal hacia el lado de
la neumonectoma, pero el antecedente al igual que sucede con las hernias diafragmticas tras un
traumatismo torcico hacen ms fcil el diagnstico.
Patrn nodular: nico o mltiple
El ndulo pulmonar puede ser solitario (NPS) o mltiple (NPM).
El trmino ndulo pulmonar solitario (NPS) se refiere a una lesin intrapulmonar, rodeada de aire, de
forma redondeada, ovoidea o lobular cuyo dimetro es inferior a 3 centmetros (Figura 34). El trmino
masa pulmonar queda reservado para las lesiones mayores de 3 centmetros con las mismas
caractersticas antes descritas.
Los procesos que se pueden manifestar como NPS son mltiples, desde un carcinoma de pulmn hasta
una metstasis nica, pasando por una malformacin arteriovenosa pulmonar, un granuloma, un

hamartoma, el infarto pulmonar, el quiste hidatdico, la neumona redonda, hasta lesiones que se
presentan radiolgicamente como NPS y son, en realidad, seudondulos, por ejemplo: estructuras
cutneas como el pezn, o patologa extrapulmonar como las placas pleurales, los osteofitos, el
cartlago prominente de la primera costilla, un callo de fractura costal, un islote seo costal (Figura 35),
etc. En la bibliografa se informa de que un 20 por ciento de las lesiones nodulares son seudondulos.
Las enfermedades que con mayor frecuencia se presentan como un NPS son el carcinoma
broncognico, el granuloma y el hamartoma pulmonar.
Si tenemos cien ndulos pulmonares detectados en los estudios radiogrficos, un poco ms de la mitad
(aproximadamente 55 por ciento) sern lesiones benignas y del 45 por ciento restante, tres casos de
cada cuatro sern carcinomas broncognicos y uno de cada cuatro sern metstasis pulmonares.
Como el cncer de pulmn se presenta en gran nmero de ocasiones como un NPS, el propsito mdico
es discernir qu lesin es un cncer para tomar las decisiones medidas oportunas y no demorarse en el
diagnstico para iniciar el tratamiento.
Las caractersticas morfolgicas que hay que evaluar en un NPS son: el tamao, el borde, la posible
cavitacin y las caractersticas y grosor de la pared, la existencia de calcificacin y la estabilidad o no
en su tamao en el tiempo. De todos ellos, solamente la presencia de una calcificacin de tipo
"benigno" y la estabilidad en el tamao en un periodo de dos o ms aos son criterios que indican la
probabilidad muy elevada de la benignidad de la lesin nodular.
1. Calcificacin. Debo recordar que la percepcin del calcio en las lesiones pulmonares es menor por el
uso del alto Kilovoltaje en el trax. La mayora de lesiones pulmonares nodulares calcificadas sern
benignas pero no se puede olvidar que la neoplasia puede calcificar y se ha publicado que un 14 por
ciento de cnceres de pulmn presentan calcificacin mediante la Tomografa Computarizada mientras
que es muy poco probable que se observe dicha calcificacin en la radiografa. Esto es debido a que los
focos calcificados suelen ser muy pequeos y poco densos.
La presencia de una calcificacin excntrica ocurre cuando una neoplasia se desarrolla sobre una lesin
calcificada preexistente, ms frecuentemente granulomatosa, y en su crecimiento la neoplasia la
engloba quedando en situacin excntrica: es lo que se conoce como scar carcinoma o cncer de
cicatriz.
Si la calcificacin es central, muy densa y ocupa la prctica totalidad de la lesin o tiene una forma en
hojas de cebolla o laminado concntrico o tiene forma grumosa (en palomitas de maz (Figura 36) la
lesin es benigna.
2. Estabilidad en el tamao. Se considera que un NPS que no presenta crecimiento en un periodo de dos
o ms aos es benigno. Se utiliza el concepto de tiempo de duplicacin (nmero de das que necesita un

NPS para doblar su volumen) para valorar la velocidad de crecimiento de un ndulo: las referencias
bibliogrficas afirman que las lesiones benignas tienen un crecimiento muy rpido (tiempo de
duplicacin inferior a siete das) o muy lento (tiempo superior a 465 das) considerando que las lesiones
cuyo tiempo de duplicacin son intermedios sern sugestivos de malignidad.
Es necesario recordar que la relacin entre el dimetro y el volumen de una lesin no es lineal puesto
que la lesin nodular es una esfera y la relacin est determinada por la fmula de la esfera, de manera
que pequeas variaciones en el dimetro suponen un significativo aumento de su volumen (Figura 37).
Adems hay lesiones benignas que tienen un tiempo de crecimiento intermedio, como los cnceres, y
lesiones malignas que pueden mostrar crecimiento en muy poco tiempo (Figura 38).
Es muy importante disponer de las radiografas previas para evaluar posibles cambios en la morfologa
de las lesiones y determinar su velocidad de crecimiento para determinar el orden lgico de
exploraciones para llegar lo ms rpidamente al diagnstico de benignidad o malignidad de un NPS.
3. Tamao. Aunque se afirma que las lesiones de pequeo tamao suelen ser benignas y las de mayor
tamao malignas no es criterio fiable para asumir que un NPS es benigno o maligno segn sea su
tamao (Figura 39). Cuanto mayor es el tamao de un ndulo mayor es la probabilidad de su naturaleza
maligna, aunque es bien conocido que un porcentaje significativo de neoplasias pulmonares son NPS
de menos de 3 centmetros de dimetro (Figura 39).
4. Borde. Tampoco las caractersticas de los bordes orientan con fiabilidad hacia la verdadera
naturaleza de las lesiones.
Una lesin nodular con un borde liso y ntido puede ser una lesin benigna o una metstasis. Es cierto
que una lesin lobulada probablemente corresponda a una lesin maligna; las lobulaciones
corresponden a zonas donde la lesin maligna crece ms y dejan entre ellas unas depresiones o
hendiduras llamadas umbilicaciones (Figura 38b y c).
Los bordes espiculados de las lesiones favorecen el diagnstico de lesiones malignas con infiltracin
del tejido pulmonar circundante (Figura 39b), pero tambin pueden aparecer aunque con menor
frecuencia las espiculaciones en lesiones benignas de tipo inflamatorio.
Cuando las lesiones se encuentran cerca de la periferia pulmonar pueden mostrar la imagen conocida
como el signo de la cola pleural: se refiere a una imagen lineal que se extiende y prolonga desde una
lesin pulmonar hasta la pleura mostrando una elevacin de la misma en forma de tienda. Hasta hace
unos aos, se crey que esta imagen era tpica de malignidad con infiltracin pleural, pero se ha visto
en procesos benignos inflamatorios, vasculares, etc por lo que su valor como hallazgo nico asociado a
un NPS es escaso.
5. Cavitacin. La presencia de la cavitacin en un NPS tampoco ayuda en el diagnstico de benignidad

versus malignidad puesto que puede estar presente en las neoplasias como en los procesos
inflamatorios o en los isqumicos.
Cuando la cavitacin est presente se puede observar las caractersticas de la pared interna de la lesin
y el grosor de la pared: no es exclusivo del cncer pero una pared interna irregular, con ndulos
proyectndose hacia el centro es ms sugestiva de neoplasia (Figura 40) que de proceso inflamatorio
(Figura 41). En cuanto al grosor de la pared se conoce desde hace tiempo que si es menor de 4 mm es
poco probable que se trate de una neoplasia mientras que las probabilidades de que se trate de un
cncer aumentan mucho si el grosor es superior a 1,5 cm; hay que recordar que la pared de una lesin
cavitada debe medirse donde mayor sea su grosor.
Qu hacer ante un NPS detectado en la radiografa de trax?
En primer lugar debemos estar seguros que se trata de un NPS y para ello debemos contestar a tres
preguntas: es una imagen nodular o es un seudondulo?, es pulmonar o extrapulmonar?, es solitaria la
lesin?. Si las tres respuestas son afirmativas acerca de los criterios establecidos en la definicin de
NPS, la lesin se cataloga como tal.
Si disponemos de radiografa previas y la lesin no ha modificado la morfologa ni el tamao y/o
presenta calcificacin de tipo benigno se considera una lesin probablemente benigna y se pueden
realizar controles radiolgicos peridicos.
Si no disponemos de radiografas previas y las caractersticas lesionales son indeterminadas se debe
realizar un estudio mediante Tomografa Computarizada: las caractersticas de la lesin sern ms
evidentes y se evala la posible presencia de calcio o grasa en el ndulo. Si se demuestra la presencia
de grasa y calcio grumoso o en palomitas de maz se trata de una lesin benigna, un hamartoma
pulmonar.
Si la calcificacin es distrfica o de tipo psamomatoso, fina, punteada, o de localizacin excntrica se
trata con elevada probabilidad de una lesin maligna y se debe continuar el estudio para obtener
muestras para su anlisis citolgico o histolgico y confirmar o descartar el diagnstico de malignidad.
Si no se demuestra la presencia de calcio en el ndulo pero su valor en unidades Hounsfield (UH)
mediante Tomografa Computarizada vara, segn diferentes autores, entre 95 y 164 UH se admite que
su naturaleza es de benigna. Si mide menos se considera indeterminado y se debe proseguir el estudio.
No voy a discutir otras tcnicas como la Tomografa por Emisin de Positrones, la espectroscopia por
RM, etc.
En muchas ocasiones, sin embargo, no es posible llegar al diagnstico definitivo sin recurrir a
procedimientos invasores con el fin de conseguir muestras de tejido para el estudio cito o histolgico
mediante PAAF (Puncin Aspirativa con Aguja Fina) guiada mediante fluoroscopia o TC., biopsia
guiada por broncoscopio o biopsia mediante procedimientos quirrgicos (videotoracoscopia o

toracotoma).
Ndulos Pulmonares Mltiples (NPM)
La mayora de enfermedades que se presentan como un NPS pueden hacerlo como NPM. Es importante
fijarse en el nmero de ndulos, la uniformidad o no de su tamao, la distribucin, la densidad de las
lesiones y si existe o no cavitacin.
La primera opcin diagnstica ante la presencia de NPM es la de metstasis hematgenas. Por su
carcter de diseminacin vascular las lesiones metastsicas se distribuyen preferentemente por la
periferia de los lbulos inferiores, suelen tener bordes lisos y ntidos y su tamao vara entre unas y
otras lesiones porque su llegada al pulmn se produce en momentos diferentes (Figura 42). No
debemos olvidar que en ocasiones una metstasis pulmonar puede presentarse como lesin nica.
La tuberculosis pulmonar se puede presentar como NPM, y el aspecto de las lesiones depende de su
mecanismo de diseminacin. Si llega al pulmn por va hematgena el aspecto es de pequeos ndulos
uniformes, del mismo o similar tamao y de distribucin generalizada. Sin embargo, si la va de
diseminacin es la broncgena, los ndulos son mltiples, peor definidos, de mayor tamao y
diferentes entre s. Esta forma de tuberculosis broncgena es ms frecuente en individuos con el
sistema inmunolgico comprometido.
La distribucin de los ndulos es diferente si la enfermedad se disemina por va area o por la va
hematgena. El hecho de la mejor relacin ventilacin/perfusin que existe en los campos superiores
hace que las enfermedades que se diseminan preferentemente por la va area (silicosis, tuberculosis)
los ndulos son ms abundantes en los campos superiores. Al contrario, en las enfermedades que se
propagan por la va hematgena (metstasis, tromboembolismo, etc.) tienden a distribuirse con mayor
frecuencia en los campos pulmonares inferiores.
Otras enfermedades (infecciones fngicas, granulomatosis de Wegener, amiloidosis, etc.) se pueden
presentar como NPM, pero son menos frecuentes en el mbito de la Atencin Primaria.
En general, las metstasis pulmonares tienen los bordes bien definidos mientras que las enfermedades
infecciosas pulmonares, las que tienen componente hemorrgico y las lesiones isqumicas suelen tener
los bordes mal definidos.
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC)
Este trmino comprende un grupo heterogneo de trastornos clnicos que tienen el hecho comn de un
aumento de la resistencia al flujo areo en la espiracin. La causa fundamental es una reaccin
inflamatoria anmala frente al humo del tabaco.

Las enfermedades englobadas en la EPOC son el enfisema pulmonar y la bronquitis crnica ya que la
obstruccin bronquial es persistente e irreversible. No estn incluidas en el trmino EPOC el asma
porque la obstruccin no es permanente y las bronquiectasias donde no hay obstruccin difusa de las
vas respiratorias.
Aunque hay presentaciones tpicas de estas enfermedades, no es infrecuente que en un mismo
individuo puedan coexistir el enfisema y la bronquitis crnica.
Enfisema pulmonar
Se caracteriza por el aumento anormal y permanente del espacio areo distal a los bronquiolos
terminales, con destruccin de las paredes alveolares y sin fibrosis activa evidente.
Segn cual sea la porcin afectada del lobulillo secundario el enfisema pulmonar se divide
patolgicamente en cuatro tipos: el centrolobulillar, el panlobulillar, el yuxtaseptal y el paracicatricial.
El enfisema se localiza ms tpicamente en los lbulos superiores, donde las lesiones con ms
frecuentes y de mayor severidad; pueden existir grandes reas de destruccin pulmonar antes de que se
alteren las pruebas funcionales. Por ello, la enfermedad se manifiesta clnicamente cuando las lesiones
anatomopatolgicas estn muy evolucionadas.
En consecuencia, los signos radiolgicos: se presentan cuando el enfisema est evolucionado y la
clnica avanzada.
Describir los signos radiolgicos que se encuentran en las radiografas de los pacientes con enfisema
pulmonar avanzado del tipo panlobulillar.
La hiperinsuflacin del parnquima pulmonar es un hallazgo habitual en el estudio radiolgico. El
signo ms fiable de hiperinsuflacin es el aplanamiento o descenso del diafragma. En ocasiones, el
seno costofrnico posterior se puede borrar y simular la presencia de derrame pleural.
Como consecuencia de la destruccin del espacio areo y la prdida de vasos pulmonares hay una
disminucin de la densidad radiogrfica sobre todo en los campos superiores. Las reas de densidad
disminuida no tienen pared y no deben ser confundidas con bullas pues stas tienen pared bien definida
y pueden asociarse al enfisema o a cualquier otra enfermedad pulmonar. El flujo vascular se distribuye
hacia las zonas inferiores de los campos pulmonares donde la resistencia al flujo es menor.
De hecho la asociacin de aplanamiento del diafragma y la oligohemia de los campos superiores es
bastante caracterstica del enfisema pulmonar no complicado.
Hallazgos radiolgicos en el enfisema avanzado (Figura 43):

o Aplanamiento del diafragma, que puede llegar a la inversin diafragmtica.

o Aumento del espacio retroesternal.
o Acentuacin de la cifosis torcica.
o Aumento del dimetro antero-posterior del trax.
o Oligohemia perifrica sobre todo en los campos pulmonares superiores.
o La silueta cardiaca es estrecha y est verticalizada.
o Ensanchamiento y horizontalizacin de los espacios intercostales.
Las radiografas de trax pueden ser normales o con mnimas alteraciones en pacientes con clnica
compatible con enfisema severo.
La TCAR (Tomografa Computarizada de Alta Resolucin) define con mayor precisin las reas de
destruccin pulmonar.
La TCAR define, en su estadio precoz, las reas de enfisema centrolobulillar como reas de baja
atenuacin sin pared definida con presencia de imgenes puntiformes o ramificadas que corresponden a
la arteria centrolobular. Se diferencia con las bullas y las bronquiectasias en que ambas tienen pared
definida. Los otros tipos de enfisema tienen hallazgos caractersticos en la TCAR.
En su evolucin los pacientes con EPOC severo pueden desarrollar hipertensin pulmonar: en estos
casos, adems de los hallazgos sealados previamente se observa un aumento de tamao significativo
de las arterias pulmonares centrales con escasas ramificaciones arteriales hacia la periferia (Figura 44).
Bronquitis crnica
El diagnstico de bronquitis crnica se establece por criterios clnicos. Clsicamente se describe como
la existencia de tos, con produccin de esputos casi todos los das al menos tres meses consecutivos
durante al menos dos aos sucesivos, en ausencia de bronquiectasias u otras causas.
Se han descrito como signos radiolgicos de la bronquitis crnica el aumento de grosor de las paredes
bronquiales y el incremento de la densidad en ambas bases por un aumento de las imgenes lineales de
ambos pulmones y se ha denominado como "trax sucio" el aspecto radiogrfico de los pacientes
bronquticos crnicos. La realidad es que los hallazgos radiolgicos no son sensibles ni especficos y
existe una gran discordancia inter e intraobservador en la interpretacin de los signos en las
radiografas de pacientes con diagnstico clnico de bronquitis crnica.
Habitualmente el diafragma conserva su aspecto convexo hacia el pulmn, la densidad bibasal aparece
ligeramente aumentada y la silueta cardiaca aparece normal o ligeramente aumentada de tamao
(Figura 45).

Asma
Es una enfermedad de las vas respiratorias caracterizada por episodios paroxsticos de disnea, tos y
sibilancias.
Durante una crisis asmtica la radiografa puede mostrar hiperinsuflacin con aplanamiento de los
diafragmas, hiperclaridad pulmonar por el atrapamiento areo y posibles atelectasias por impactacin
de tapones de mucosidad en los bronquios.
La indicacin para realizar una radiografa de trax en un paciente con asma es para descartar la
presencia de enfermedades que cursan con disnea y sibilancias.
En los periodos entre los episodios de crisis asmtica la radiografa de trax es normal ya que las vas
respiratorias son normales, si bien cuando la enfermedad est muy evolucionada pueden aparecer
engrosamiento de las paredes bronquiales y desarrollar bronquiectasias.
Bronquiectasias
Se caracterizan por dilataciones anormales permanentes e irreversibles de los bronquios.
Se clasifican segn su morfologa en: cilndricas (dilataciones bronquiales a lo largo del eje
longitudinal), varicosas (dilataciones localizadas bulbosas) y qusticas (en forma de cavidades con
niveles por depsito de mucosidades a veces infectadas).
En la mayora de ocasiones las radiografas de trax no son especficas excepto en casos muy
avanzados en la evolucin.
Pueden verse las imgenes llamadas en "tram line" como opacidades lineales paralelas cuando los
bronquios dilatados son vistos a lo largo de su eje mayor: estas lneas corresponden a las paredes
bronquiales engrosadas. En el caso de las bronquiectasias qusticas pueden verse imgenes redondeadas
de pared fina con nivel hidroareo en su porcin ms declive.
Actualmente el diagnstico definitivo de las bronquiectasias se realiza mediante estudio de Tomografa
Computarizada de corte fino y alta resolucin.
Mediastino
El mediastino es el espacio extrapleural que est limitado lateralmente por las pleuras parietales de
ambos hemitrax, posteriormente por los cuerpos vertebrales dorsales y anteriormente por el esternn.
Todas las estructuras anatmicas contenidas en este espacio tienen densidad de partes blandas excepto
la va area y el esfago que en su interior tienen densidad aire. La diferencia de densidad o el aumento
de tamao por los cambios patolgicos pueden orientar hacia la causa de la enfermedad mediastnica.
As por ejemplo, si se demuestra la presencia de aire fuera de la trquea y el esfago nos indica la
presencia de patologa (neumomediastino); lo mismo sucede cuando hay lesiones calcificadas y lo

mismo ocurre cuando una lesin se manifiesta como una masa que sobrepasa los lmites anatmicos
radiolgicos del mediastino. Por esta razn, es importante conocer y recordar la forma y las estructuras
que forman los bordes derecho e izquierdo del mediastino en la radiografa de trax.
Disponemos de muchas tcnicas de examen de la patologa mediastnica. Adems de las dos
proyecciones de trax, la Tomografa Computarizada, la Resonancia Magntica, los ultrasonidos, la
Medicina Nuclear, la arteriografa y el esofagograma con bario, cada una de ellas con sus indicaciones.
Como el propsito de este captulo es la radiologa simple y las manifestaciones de las diferentes
enfermedades mediante esta tcnica repasaremos en primer lugar la semiologa general de la patologa
mediastnica y despus las manifestaciones radiogrficas de algunas de las enfermedades ms
frecuentes en la prctica diaria.
Semiologa general
de las lesiones mediastnicas
Signo extrapleural
Como el mediastino es un espacio extrapleural, las lesiones mediastnicas comparten los signos ya
descritos en el apartado de la pleura, es decir, con borde liso y ntido, convexo y con ngulos obtusos
hacia el pulmn y de densidad homognea. En el mediastino, la lesin sea puede ser a nivel del
esternn, del cuerpo vertebral adyacente a la lesin o de la porcin ms medial de los arcos costales.
Signo crvico-torcico
Es la aplicacin del signo de la silueta a las lesiones mediastnicas. Si una lesin mediastnica tiene su
borde bien delimitado por aire por encima de la clavcula es posterior porque el borde ms alto del
mediastino anterior llega a las clavculas, no lo sobrepasa (Figura 46).
Sin embargo, una lesin mediastnica anterior que proviene del cuello o tiene una extensin cervical no
tiene bien delimitado su borde externo por encima de la clavcula.
Signo traco-abdominal
Es la aplicacin del signo de la silueta en las lesiones que se encuentran en la encrucijada tracoabdominal. Cuando una masa en esta localizacin tiene los bordes bien definidos y tiene forma de huso
a uno o ambos lados de la columna es de origen torcico (Figura 47) porque est delimitada por el aire
pulmonar aunque se proyecte por debajo del diafragma. Sin embargo cuando el borde inferior es
divergente, se aleja de la columna y no se define con nitidez, el origen de la lesin es abdominal.
Neumomediastino
Es la presencia de gas difuso extraluminal en el mediastino. La causa ms frecuente es la rotura
espontnea de los alveolos perifricos con paso del aire hasta el mediastino a travs de intersticio
pulmonar y los hilios. Puede ocurrir en crisis aguda de asma y otras situaciones donde se produce un
aumento brusco de la presin intraalveolar. Tambin producen neumomediastino la rotura del esfago,
la trquea o los bronquios y puede ser espontnea, iatrognica, traumtica o por erosin de una lesin
maligna de alguna estructura con aire.

La radiografa de trax (Figura 48) demuestra la presencia de imgenes areas en forma de burbujas o
lineales en el mediastino que se visualizan en el borde izquierdo o derecho de la silueta cardiaca en la
proyeccin posteroanterior o por detrs del esternn en la proyeccin lateral. Tambin pueden verse
imgenes areas en el cuello o disecando los planos faciales en la axila o en la pared torcica.
Un signo que se ve en ocasiones es el signo del diafragma continuo: el aire se dispone entre el
pericardio y el diafragma y delinea la porcin central de ste, lo que hace que estn en continuidad los
hemidiafragmas derecho e izquierdo.
El diagnstico diferencial debe establecerse entre el neumopericardio y el neumotrax mediastnico: en
el neumopericardio, el aire nunca sobrepasa la parte ms elevada de la arteria pulmonar izquierda pues
ste es el lmite superior del saco pericrdico. En el neumotrax medial, el aire no se visualiza en el
cuello y se desplaza hacia la posicin menos declive si se realiza una radiografa en decbito lateral con
el rayo horizontal.
Ensanchamiento mediastnico
Las dos circunstancias en las que el mediastino puede aparecer ensanchado en la radiografa sin que
exista un contorno anormal definido que sugiera la existencia de una masa son la lipomatosis
mediastnica y la elongacin de los troncos supraarticos.
La lipomatosis mediastnica consiste en el aumento de la cantidad de grasa normalmente existente en el
mediastino. Las causas pueden ser varias: pacientes diabticos, con sndrome de Cushing, obesos y en
aquellos con tratamiento prolongado con esteroides, aunque tambin puede aparecer sin causa
conocida.
En la radiografa el mediastino superior aparece ensanchado, con bordes bien definidos hasta las
clavculas y por encima de stas, habitualmente el borde del ensanchamiento se pierde (Figura 49). En
ocasiones, a travs del ensanchamiento pueden verse las estructuras mediastnicas normales, pero no
siempre sucede as. El diagnstico definitivo de la lipomatosis mediastnica se obtiene con la TC que
confirma la presencia de grasa como la causa del ensanchamiento; el valor del coeficiente de
atenuacin de la grasa vara entre -40 y -180, si bien estas cifras varan segn los autores y los equipos
de TC.
La elongacin de los troncos supraarticos (TSA) es una causa frecuente de ensanchamiento
mediastnico superior, sobre todo en delgados de edad avanzada. En la radiografa se observa un
contorno convexo en el mediastino superior derecho frente al cayado artico; este contorno se desplaza
hacia arriba y hacia fuera y su borde se pierde al llegar a la clavcula (Figura 50a); la trquea presenta
el desplazamiento habitual hacia la derecha por el cayado artico.
La causa de esta apariencia es que el tronco braquioceflico derecho, que en su salida del cayado

artico es anterior a la trquea, abraza a sta lateralmente cuando asciende hacia el cuello siendo la
causa de la imagen vista en la radiografa posteroanterior. En la TC se observa cmo el tronco
braquioceflico derecho, anterior a la trquea, abraza a sta lateralmente en su ascenso hacia el cuello.
El aspecto es tan caracterstico que no es necesario la TC ni tampoco el uso de contraste endovenoso en
la gran mayora de los casos.
Patologa ms frecuente segn localizacin
Debemos tener en cuenta que alguna lesin puede no verse en la radiografa por su pequeo tamao o
porque no altera el contorno mediastnico.
Algunas enfermedades como la patologa artica o las que se manifiestan con la presencia de
adenopatas pueden afectar a ms de un compartimento mediastnico o limitarse a uno.
Tratar a continuacin las patologas ms frecuentes en cada uno de los compartimentos mediastnicos
anterior y posterior separados por una lnea que pasa por la pared anterior de la trquea y por el borde
posterior del corazn.
Mediastino anterior:
Bocio con prolongacin endotorcica
Es la causa ms frecuente de masa mediastnica anterosuperior en el adulto. nicamente se presentan
como masa mediastnica los bocios que se prolongan hacia el mediastino, por lo que se debe hablar de
bocio con prolongacin endotorcica. La mayora de los bocios "intratorcicos" son de localizacin
anterosuperior y desplazan la trquea posterolateralmente. Es ms frecuente su localizacin en el lado
derecho.
Se presentan como una masa mediastnica cuyo borde inferior es ntido por su contacto con el pulmn
mientras que el borde superior est obliterado por encima de las clavculas al estar en contacto con las
partes blandas del cuello y por tanto no existe signo de la silueta, su borde se oblitera (Figura 51).
Aproximadamente el 20 por ciento de los bocios con prolongacin endotorcica son posteriores, casi
siempre en el lado derecho. Si se disponen entre la trquea y el esfago, desplazan a ste hacia atrs; a
veces, desplazan a la trquea posteriormente. La presencia de calcificaciones anulares, curvas y
groseras se observa en los bocios en un 25 por ciento de casos.
En la TC sin contraste se observa la presencia de una masa conectada con el tejido tiroideo cervical, de
atenuacin mayor que la de los msculos vecinos merced al contenido intrnseco de yodo en el tejido
tiroideo y que puede desplazar las estructuras vecinas. Tras la administracin de contraste se aprecia
una intensa captacin de contraste por la masa por su gran avidez por el yodo; adems pueden verse
calcificaciones finas o groseras y reas de menor coeficiente de atenuacin que corresponden a zonas
de degeneracin coloide.

Timoma
Por ser el tumor primario ms frecuente del timo y del mediastino anterior me limitar nicamente a
esta patologa tmica. La mayora de casos se diagnostican en la quinta y sexta dcadas de la vida y casi
la mitad se descubren accidentalmente al hacer una radiografa de trax por otro motivo. Algunas
enfermedades se asocian con la presencia del Timoma como la miastenia gravis, la hipoplasia de la
serie roja sangunea o la hipogammaglobulinemia, aunque lo cierto es que no siempre se acompaan.
Aproximadamente un 35 por ciento de pacientes con timoma tienen miastenia gravis y slo un 15 por
ciento de miastenia tienen timoma.
En la radiografa el timoma puede no verse por su pequeo tamao o bien manifestarse con alteraciones
del contorno mediastnico por masas bien definidas que pueden obliterar alguna estructura mediastnica
(aorta ascendente o arteria pulmonar en la derecha o la arteria pulmonar izquierda) o simular
cardiomegalia por su gran tamao. En la proyeccin lateral ocupan el espacio retroesternal en menor o
mayor medida segn su tamao. Son masas de densidad de partes blandas y casi una cuarta parte de
casos muestran calcificaciones en el seno de la masa o capsulares curvilneas que se ven mejor con TC.
El carcter invasor o no (entre el 35 y el 50 por ciento de los timomas son invasores) de los timomas no
puede discriminarse por el aspecto radiogrfico ni por la TC; nicamente se decide tras el estudio
histolgico de la pieza quirrgica.
Teratoma maduro
De los tumores derivados de las clulas germinales, slo un pequeo porcentaje es de localizacin
extragonadal; estos casos se pesentan en el mediastino anterior tanto en nios como en adultos como
teratomas benignos o maduros en una proporcin significativa, alrededor del 70 por ciento.
Se presentan con igual proporcin en hombres y mujeres, ms frecuentemente entre la segunda y la
cuarta dcadas de la vida y la incidencia de los dos sexos en la edad infantil es similar. Son
asintomticos en la mitad de los casos y se descubren de forma incidental.
En la radiografa se muestran como masas de partes blandas, en cualquier nivel del mediastino anterior,
muy frecuentemente ocupando el ngulo cardiofrnico. Pueden verse calcificaciones en su interior,
centrales o perifricas, y es patognomnico si estos elementos calcificados se identifican como dientes
(Figura 52). La TC muestra con nitidez los diferentes coeficientes de atenuacin de los elementos que
componen la lesin: zonas de atenuacin de grasa, calcificaciones (como dientes, curvilneas de la
pared e incluso puede verse hueso maduro) y reas de partes blandas como tabiques o ndulos (Figura
52c).
Adenopatas
Las enfermedades ms frecuentes que se presentan como adenopatas en cualquier localizacin son el
linfoma, las metstasis y las enfermedades granulomatosas como la tuberculosis y la sarcoidosis.

En la radiografa se pueden ver cuando han alcanzado un tamao que altera el contorno mediastnico o
hiliar. En caso contrario no se pueden identificar con precisin. Segn la localizacin de las
adenopatas aumentadas de tamao pueden verse retroesternalmente (cadena mamaria interna),
paravertebral, como masa convexa alongada ms que esfrica por la afectacin de varios ganglios
contiguos, con aspecto polilobulado y de bordes habitualmente bien definidos hacia el pulmn (Figura
53) o bien como elevacin de las lneas paraespinales.
La TC es ms sensible que la radiografa en la deteccin de ganglios afectos (Figura 53c); adems
informa mejor de la localizacin precisa de los ganglios aumentados de tamao, de la afectacin de
otros niveles ganglionares, de su atenuacin, de su comportamiento tras la administracin de contraste
endovenoso y adems nos permite evaluar el parnquima pulmonar como un elemento ms para tratar
de llegar al diagnstico correcto.
En la TC, se presentan como imgenes de baja atenuacin las adenopatas tuberculosas, las
metastsicas y las de los linfomas entre otras. Se presentan como imgenes de alta atenuacin las
metstasis hipervasculares, la sarcoidosis y otras menos frecuentes (enfermedad de Castleman y el
sarcoma de Kaposi). Se puede ver calcio en el interior de las adenopatas en casos de tuberculosis,
silicosis, sarcoidosis, amiloidosis, linfoma tratado con radioterapia, y algunas metstasis. La existencia
de zonas centrales de menor atenuacin central en las adenopatas tras la administracin de contraste
endovenoso es bastante caracterstica de tuberculosis y metstasis, aunque puede verse en otras
enfermedades.
Las adenopatas hiliares se manifiestan con aumento de tamao de los hilios, que presentan un aspecto
redondeado, lobulado y ms convexo hacia el pulmn. Pueden ser uni o bilaterales y acompaarse o no
de adenopatas mediastnicas, todo depende de la enfermedad de que se trate.
Pueden ser unilaterales cuando se asocia con un proceso infeccioso o neoplsico pulmonar con los
signos radiogrficos correspondientes. Cuando son bilaterales, la causa ms frecuente son los linfomas
o la sarcoidosis, sin olvidar las metstasis de un tumor intra o extratorcico. En los pacientes con
alteracin del estado inmunitario, la tuberculosis puede presentarse con adenopatas uni o bilaterales.
Hernias diafragmticas
La hernia diafragmtica ms frecuente es la hernia hiatal, en la que una porcin del estmago se
introduce en el mediastino a travs del hiato esofgico. Por ello se presenta en la radiografa como una
masa de partes blandas, con o sin aire, entre el borde posterior del corazn y la columna dorsal inferior
(Figura 54). En ocasiones es evidente la presencia de un nivel hidroareo en esta localizacin. La
presencia o no de aire depende del estado de distensin gstrico y de la cantidad de aire deglutido.
El tamao de la lesin depende del volumen del estmago herniado y si es hernia deslizante o rodante
(sliding hernia) puede verse de diferente tamao en unas u otras radiografas. Si es de pequeo tamao

puede no identificarse en el estudio radiolgico

La hernia de Morgagni es relativamente frecuente y se presenta como una masa que ocupa el ngulo
cardiofrnico derecho siendo muy raras en el lado izquierdo. Su existencia se debe a la presencia de un
defecto congnito entre el esternn y las inserciones costales anteriores del diafragma; a su travs se
pueden herniar el hgado, el colon o la grasa mesentrica. Si la vscera herniada es el colon el
diagnstico es fcil pues en la radiografa lateral es frecuente identificar las asas intestinales con las
haustras del colon por detrs del esternn (Figura 50b).
En caso contrario debe hacerse el diagnstico diferencial entre las masas que pueden ocupar el ngulo
cardiofrnico: bolsa grasa epicrdica, lipoma o quiste pericrdico. La TC puede demostrar la presencia
de vasos mesentricos en el seno de la masa grasa cuando se trata de herniacin omental. Si es un
lipoma no hay vasos. El quiste pericrdico tiene coeficiente de atenuacin lquido, no graso.
Mediastino posterior:
La hernia hiatal ha sido descrita en el apartado anterior.
Tumor neurognico
Son las lesiones ms frecuentes del mediastino posterior y representan el segundo tumor mediastnico
en frecuencia despus del bocio con prolongacin endotorcica. Los tipos histolgicos ms frecuente
son el neurofibroma y el schwanoma.
Se ven en la radiografa como una masa en forma de huso o redondeada, de bordes ntidos (es una
lesin extrapleural) y de densidad homognea (Figura 55), si bien en ocasiones pueden verse
calcificaciones. El dato clave es que no se ve su borde por completo por su relacin con la columna, la
localizacin paravertebral y con los agujeros de conjuncin que pueden mostrar cambios reactivos en
los cuerpos vertebrales adyacentes: festoneado de los cuerpos vertebrales o ensanchamiento del agujero
de conjuncin en la proyeccin lateral. Si el tumor es la variante maligna pueden verse signos de
invasin de las estructuras seas adyacentes con lesiones lticas y destruccin sea. La TC y la RM
proporcionan informacin adicional til acerca de la localizacin, origen y extensin de estas lesiones.
Absceso paravertebral
A pesar de no ser una patologa muy frecuente, los signos radiolgicos permiten pensar en su
diagnstico. Se presentan como masas paravertebrales con las caractersticas de lesiones extrapleurales,
con desplazamiento y elevacin de las lneas paraespinales por la masa de partes blandas asociada a la
infeccin, la destruccin del disco intervertebral y la afectacin de dos cuerpos vertebrales contiguos
(Figura 56).

El aspecto es semejante en las espondilitis pigenas o en las tuberculosas, aunque la destruccin parece
ms rpida en las pigenas y pueden verse imgenes de aire en el hueso y/o en las partes blandas. El
diagnstico de certeza puede obtenerse con el estudio bacteriolgico del material obtenido mediante la
puncin percutnea.
Radiologa cardaca
Se ha descrito en el apartado la anatoma las estructuras anatmicas que conforman los bordes
cardiovasculares derecho e izquierdo.
La relacin cardio-torcica sirve como orientacin del tamao cardiaco, ms en situaciones con una
radiografa previa con un corazn aumentado de tamao en un paciente que mejora de su enfermedad o
cuando el tamao de la silueta cardiaca era normal en una radiografa previa y se observa que aumenta
progresivamente en el tiempo.
Hay que tener en cuenta que la relacin cardiotorcica es til cuando la radiografa se ha realizado en
bipedestacin y en apnea al final de una inspiracin profunda. Si la radiografa se ha realizado en
decbito supino, en expiracin o en proyeccin anteroposterior, la silueta cardiaca suele aparecer
aumentada de tamao sin que necesariamente sea real.
Cuando el paciente se encuentra en situacin de fallo cardiaco, la silueta cardiaca est aumentada pero
no se puede valorar el crecimiento individual de alguna de las cmaras cardiacas.
Si tenemos en cuenta el avance que han supuesto la ecocardiografa, la Resonancia Magntica y otras
tcnicas en el diagnstico de la patologa cardiaca se entiende que el peso de la radiologa directa de
trax haya disminuido de manera evidente.
Crecimiento
de cavidades cardiacas
Aunque se han descrito signos radiolgicos del crecimiento de las cavidades cardiacas, los ms fiables
son los que nos informan del crecimiento de la aurcula izquierda en casos de patologa valvular mitral,
sobre todo estenosis. La elevacin del bronquio principal izquierdo, la mayor abertura del ngulo de la
carina, la presencia de un doble contorno cardiaco derecho y la existencia de una prominencia en el
borde cardiaco izquierdo, entre la arteria pulmonar y el ventrculo izquierdos son los signos de
crecimiento de la aurcula izquierda en la proyeccin posteroanterior (Figura 57a). En la radiografa
lateral (Figura 57b), la mayor prominencia de la porcin superior del borde posterior cardiaco y el
desplazamiento posterior y superior del bronquio principal izquierdo.
Los signos de crecimiento de las otras cavidades son menos sensibles y menos especficos y son mejor
valorados por otras tcnicas mencionadas arriba.

En cualquier caso, el crecimiento de una cavidad no debe evaluarse radiolgicamente en presencia de

fallo cardiaco; en este caso habitualmente todas las cavidades presentan algn grado de aumento de
tamao.
Aumento de tamao global de la silueta cardiaca
Cuando nos encontramos ante un aumento global del tamao de la silueta cardiaca debemos pensar en
tres probabilidades: polivalvulopata, miocardiopata (dilatada, isqumica, etc) o pericarditis. La clnica
y la ecocardiografa ayudan a resolver el problema en la mayora de ocasiones.
Calcificaciones valvulares
Las calcificaciones cardiovasculares ms frecuentemente vistas en los estudios radiogrficos de trax
son las articas, las pericrdicas y las valvulares.
Las calcificaciones articas corresponden a depsitos de calcio en las placas de ateroma y pueden verse
en cualquier localizacin artica (ascendente, cayado y descendente).
Las calcificaciones pericrdicas son secundarias a un proceso inflamatorio del pericardio; con el paso
del tiempo el exudado se organiza y se calcifica. Se suele localizar, en las radiografas, en las cavidades
derechas, en el surco aurculoventricular y raras veces en el ventrculo izquierdo; las calcificaciones
siluetean el saco pericrdico de forma no continua ni homognea mejor visualizadas en la proyeccin
lateral y oblicuas.
Las calcificaciones valvulares: las vlvulas que con mayor frecuencia se calcifican son la mitral y la
artica. La calcificacin del anillo fibroso de la vlvula mitral se debe a un proceso degenerativo, es
relativamente frecuente en personas mayores de 60 aos y no suele ser la causa de sntomas, excepto si
es muy extensa. Radiogrficamente se ve como una imagen en forma de boomerang o herradura o en
forma de C nunca completa (Figura 58). La causa ms frecuente, aunque no la nica, de calcificacin
de la vlvula artica es la arterioesclerosis.
Para saber si una calcificacin valvular es de la vlvula mitral o de la artica utilizamos en la
radiografa lateral una lnea recta que se traza desde la carina traqueal hasta el ngulo cardiofrnico
anterior: la mitral est por debajo de esta lnea y la vlvula artica por encima.
Signos radiolgicos
de fallo cardiaco
La aparicin de los signos radiolgicos del fallo cardiaco se retrasa respecto a los primeros hechos
fisiopatolgicos que desembocan en un fallo izquierdo y posteriormente en insuficiencia ventricular
derecha.
Los signos radiolgicos varan segn la fase del fallo; al principio aparecen las lneas A y B de Kerley,

ms tarde aparece el edema subpleural que se reconoce por un aumento de tamao de las cisuras
interlobares y por una borrosidad de los bordes vasculares, ms evidentes en las zonas hiliares pues al
ser mayor la presin hidrosttica mayor es la trasudacin de lquido hacia las vainas
peribroncovasculares que justifican la borrosidad de los bordes de los vasos y de los bronquios as
como el engrosamiento de la pared de las vas areas.
Posteriormente aparece, si el fallo contina, el edema alveolar que se manifiesta por opacidades
pulmonares con las caractersticas ya descritas del patrn alveolar que, a veces, se distribuye en "alas
de mariposa". La silueta cardiaca est aumentada de tamao de forma global (Figura 59a). En ms de la
mitad de los casos, el derrame pleural suele ser bilateral y si es unilateral es ms frecuente en el lado
derecho. Estos signos radiolgicos regresan con gran rapidez (Figura 59b) cuando la funcin cardiaca
recupera la normalidad.

Papel de la mala interpretacin radiolgica y

qu podemos hacer para evitarlo
ntroduccin
Como ha sido acertadamente establecido por MacKersie, la proliferacin de los estudios de imagen y el
uso en incremento de la tecnologa, se ha extendido, como en todas las reas de la medicina, al campo
de la ciruga y medicina del trauma. Un cambio filosfico con relacin al diagnstico ha ocurri-do
tambin, en el sentido que muchas de las veces son los propios estudios de imagen, que perdiendo su
papel primario, guan en el camino sobre el cual deberan de hacerlo los signos y los sntomas. A pesar
del relativamente alto valor predictivo positivo de los nuevos medios diagnsticos, principa-mente la
tomografa computada, su amplia aplicacin ha creado un nuevo problema.1
El sndrome del VOMIT significa Vctima de la tecnologa de imagen mdica (Victim of Modern
Imaging Technology, por sus siglas en ingls) y es un trmino recientemente acuado por Sclafani,
Leidner y Mattox en el Reino Unido, usado para describir colectivamente a la familia de pronsticos
adversos que tienen en el diagnstico, tratamiento o pronstico del paciente politraumatizado, la mala
aplicacin o interpretacin de los hallazgos radiolgicos. El trmino, por supuesto, puede sobreutilizarse, pero siempre mantendr una esencia bsica: la seleccin inapropiada o la mala lectura de la
radiologa puede tener peores consecuencias que no estudiar radiolgicamente al paciente con
politrauma.1,2
La actividad mdica conjunta del radilogo y del cirujano de trauma se desarrolla en un ambiente de
incertidumbre y los resultados no son constantes, dada la diferente respuesta de los pacientes a un
insulto traumtico aparentemente de la misma magnitud y naturaleza. Esto implica un conocimiento
adecuado del error en el abordaje, diagnstico y/o tratamiento del paciente politraumatizado en la cual
se desempean, una cuantificacin lo ms ajustada posible de ste y la adopcin de medidas
preventivas y correctivas sobre los factores que puedan ser manejables.3,4

Aunque est reconocido con la mejor de las intenciones, que los cirujanos de trauma o los mdi-cos de
urgencia carguen con la responsabilidad del cuidado del paciente, as como que los mdicos radilogos
carguen con la responsabilidad de la interpretacin de los estudios diagnsticos, existen ciertas fallas en
el proceso que generan errores en el diagnstico y manejo. La falla para aplicar co-rrectamente los
estudios de imagen puede resultar en sobrediagnstico, infra-diagnstico, falta de advertencia del
diagnstico o retraso en el mismo.1
MacKersie ha puntualizado que el temor por ignorar, retrasar, o infradiagnosticar es, por supuesto, una
de las principales causas que ha generado el uso indiscriminado de los estudios de imagen.
Irnicamente, ese mismo temor ha producido, como resultado paralelo, una supraconfianza en la
sensibilidad de los mencionados estudios, llevando a los mdicos a ignorar los realmente importantes
hallazgos fsicos, estudios de laboratorio o incluso resultados de estudios radiolgicos menos sofisticados.1
Existe una entidad recientemente comunicada por McKersie en Las Vegas, Nevada, US, relacionada
con casos particulares de VOMIT, en los cuales se ha infradiagnosticado una patologa traumtica. Esto
se ha definido como BARF (Brainless Application of Radiological Findings) y consiste en intervenir
directamente sobre hallazgos aislados en los estudios de imagen, cuando no se ha corroborado una
correlacin de los mismos con hallazgos clnicos o con resultados en otra clase de estudios,
verificndose a posteriori una ausencia de esta correlacin.1,2
Debemos preocuparnos, al menos inicialmente, por definir qu es un error significativo o efecto
adverso importante, lo cual, de acuerdo con el concepto establecido por Garca, es un error que resulta
en un cambio desfavorable en el diagnstico, tratamiento o pronstico de un paciente (resultado final,
como lo llama textualmente). No obstante, no se deben pasar desapercibidos los errores no
significativos, dado que estudios provenientes del mbito de la prevencin de riesgo en la aviacin
demuestran que aquellas tripulaciones que tienden a cometer ms errores no significativos tienen ms
probabilidades de tener uno en consecuencia significativo.2-5
Es de particular inters el gran nmero de interpretaciones errneas de la radiologa simple y de la
tomografa computada en casos de urgencia. Gran parte de estas malas interpretaciones son hechas por
mdicos no radilogos (MNR), incluyendo en varias ocasiones, a los cirujanos de trauma. Por tanto, el
Colegio Americano de Radiologa recomienda que todos los estudios de imagen culminen con una
opinin escrita y experta de un radilogo.
En centros acadmicos, el porcentaje de estudios radiolgicos que son interpretados por residentes de
diferentes especialidades se estima entre 20 y 100%. Se cree que existe error en la lectura en 1 a 16%
de las placas radiolgicas simples y en cerca de 35% de los estudios tomogrficos cuando stos son
interpretados por mdicos residentes en radiologa y especialistas en medicina de urgencia.
La mayora de los estudios en los Departamentos de Urgencia sealan que existe error en la interpretacin inicial de las placas radiogrficas simples en 1 a 3% de los casos. Sin embargo, algunos estudios
desarrollados en departamentos de atencin de urgencias peditricas calculan una tasa de 6.8% de mala
interpretacin inicial significativa.

Berlin en 1994, seal que la tasa promedio de error en la interpretacin radiolgica de los mdicos
especialistas es de 30%, con cifras tan variables que van del 10 al 90%.3,4
El error ms comn es la falta de reconocimiento de una fractura en una extremidad, lo cual se presenta hasta en 79.9% de algunas series de errores. Las fracturas ms comnmente desapercibidas se
presentan en la mano y mueca. Guly, en 2001, en un estudio de 953 errores diagnsticos en 934 pacientes, demostr que 77.8% de los errores consistieron en mala interpretacin radiolgica y 13.4% de
los mismos en mala tcnica radiolgica que no permiti la adecuada visualizacin de la lesin.6
Las tasas de mala interpretacin son an mayores en los estudios tomogrficos. En un estudio re-ciente
desarrollado por Alfaro et al, los residentes de radiologa y los mdicos especialistas del De-partamento
de Urgencias diagnosticaron frecuentemente como falsos positivos infartos cerebrales recientes,
lesiones ocupativas y edema cerebral, as como hemorragias parenquimatosas y subarac-noideas, y
hematomas subdurales.
Con respecto a los falsos negativos, la tasa de errores significativos de interpretacin fue de 20-25%,
siendo el error ms comn la incapacidad para el reconocimiento de los infartos cerebrales. No se sabe
cuntos pacientes han resultado afectados debido a una conducta inapropiada secundaria a una mala
interpretacin radiolgica, pero algunos autores estiman esta cifra cercana al 1%. Otros estudios
afirman que la capacidad de mdicos no radilogos para detectar lesiones en la tomografa
(principalmente infartos) es pobre, con tasas de mala interpretacin del 30 al 40%, pudiendo esto
afectar directamente al paciente. En adicin, la confiabilidad entre intraobservador e interobservador es
pobre, con valores kappa (k) que van de 0.41 a 0.2.7
La mala interpretacin de dnde viene?
Para implementar estrategias de correccin, reducir la mala interpretacin de la radiologa, y de esta
manera reducir al mximo el sndrome del VOMIT, se requiere analizar la naturaleza de los errores.
Para efectos de este anlisis, Garca considera tres grupos:
1. No fault errors. Son cometidos cuando la enfermedad de presentacin es rpida, trpida, atpi-ca o
simula otra de ocurrencia ms frecuente.
En este rubro se cuenta la eleccin del diagnstico ms frecuente cuando se cuenta con varias opciones
de eleccin.
2. Errores de los sistemas. Tienen lugar cuando los errores se deben a imperfecciones en los siste-mas
de atencin sanitaria. Se pueden reducir con mejoras en los sistemas, pero no se eliminan por completo.
3. Errores cognitivos. Son diagnsticos errneos debidos a fallas en la recoleccin de datos o en su
interpretacin, razonamiento imperfecto o conocimientos insuficientes.6-8 En la prctica de la
radiologa diagnstica aplicada al trauma, se pueden considerar los tres tipos anteriores de error
diagnstico, pero Garca propone adoptar otro enfoque ms prctico:
1. Errores de logstica o fallas del proceso radiolgico no relacionados con el acto diagnstico del
mdico, asociados con transcripcin, marcacin de exmenes, indicaciones pre o pos-examen, prdidas

de stos, confusin de exmenes o informes y otros.

2. Errores en el proceso diagnstico, relacionados
directamente con la interpretacin que el mdico hace de un examen o los resultados de un procedimiento diagnstico o teraputico. En otras palabras, el facultativo no ve, no informa, no con-sulta o
confunde la interpretacin de los signos radiolgicos. Estos errores a su vez, se han cla-sificado como
errores de percepcin, aliterativos (cometidos por el mismo radilogo en varias oca-siones, lo cual
traduce una falla en la cognicin), asociados a falta de conocimientos o especiali-zacin y a no revisar
las imgenes con el clnico.8
Los errores de percepcin son los ms importantes, ya que bordean entre el 60 y el 80% del total de los
errores. Sin embargo, debido a que no se conoce la causa por la cual se omite la visuali-zacin de las
imgenes o la informacin de hallazgos radiogrficos que en retrospectiva son obvios, Garca infiere
que solamente se pueden hacer es-fuerzos para que no aumenten, e idealmente para disminuirlos.
Renfrew et al. en 1992 describieron que los errores en la interpretacin de los estudios radiolgicos
usualmente se relacionan con falta de atencin para evaluar estudios radiolgicos previos, limitaciones
en la tecnologa de imagen, datos clnicos inadecuados o localizacin de la lesin fuera del rea de
inters de la imagen. Seal, asimismo, que los errores perceptuales ocurren en el doble de ocasiones
que los no preceptuales.8-10
La solucin la tenemos en nuestras manos?
Pocos estudios se encuentran especficamente diseados para reducir las malas interpretaciones radiolgicas que alteren significativamente el curso del diagnstico, tratamiento y pronstico del
paciente.1
La reinterpretacin de todos los estudios por un experto radilogo se ha vuelto una prctica comn.
Cuando un radilogo encuentra que un estudio fue inicialmente mal interpretado, en la mayora de las
veces el error mdico ha ocurrido ya. La prctica de seguridad en estos casos consiste en que el
radilogo comunica inmediatamente la correcta interpretacin al mdico clnico para proveer de
elementos diagnsticos y minimizar el riesgo de dao a los pacientes. Sin embargo, debido a los costos
asociados, menos de 20% de los hospitales de urgencia en los Estados Unidos tienen un radilogo
certificado de tiempo completo. Los radilogos generalmente estn disponibles de 8 a 12 horas al da y
algunas veces no proveen la interpretacin hasta la maana siguiente, siendo esto particularmente cierto
cuando los estudios se realizan despus de las horas laborales. Para muchos exmenes de rutina, puede
ser posible diferir la evaluacin sin peligro para los pacientes. Sin embargo, si se requiere una
evaluacin urgente, otros mdicos (mdicos de urgencia, cirujanos de trauma, ortopedistas o
neurlogos) pueden asumir la responsabilidad de la interpretacin inicial.1
Para disminuir la tasa de mala interpretacin, se ha instituido en los Estados Unidos un programa
llamado Teleradiology Link. La telerradiologa ha sido efectiva facilitando la consulta
neuroquirrgica de urgencia previo a la transferencia interhospitalaria de los pacientes con trauma
craneoenceflico.

La telerradiografa tambin permite a los mdicos en las reas rurales obtener consulta relacionada con
pacientes seleccionados desde lugares distantes, lo cual segn reportes anecdticos puede modificar el
tratamiento hasta en 26% de los casos. Sin embargo, se encuentran discrepancias de interpretacin
entre los estudios digitalizados y las radiologas originales en cerca del 10% de los casos, con
discrepancias muy significativas en 1 a 1.5% de los mismos.11
Debido a las consideraciones anteriores, el con-trol del error de percepcin parece ser la herramien-ta
ms eficaz para disminuir la probabilidad de mala interpretacin radiolgica y una conducta inapropiada para con el paciente, derivada de este error de interpretacin. Una buena manera de abordarlo es
gestionar el riesgo asociado, con lo que definimos como los inductores del error de percepcin:
1. Evaluar estudios radiolgicos con tcnica radiolgica deficiente o protocolo de exmenes inadecuados. Para evitar esto, se debe enfocar el esfuerzo en estandarizar y protocolizar las tcnicas y
procedimientos de acuerdo a la radiologa basada en la evidencia.
2. Interpretaciones muy rpidas o muy lentas, ya que las primeras se relacionan con falla para identificar los hallazgos y las muy lentas no disminuyen el error de percepcin.
3. Tomar en cuenta e informar un solo hallazgo y no todos. No se debe caer en la satisfaccin de la
bsqueda, un fenmeno psicolgico conocido en el cual el proceso mental de rastreo se detiene una
vez que se ha visualizado una lesin impactante o hallazgos relacionados con la impresin diagnstica
inicial.
4. Omitir el signo radiolgico o no darle la importancia que tiene.
5. No tomar en cuenta los antecedentes clnicos, ya sea en la exploracin fsica o en otros estudios
paraclnicos.
6. Efectuar evaluaciones no comparativas, no tomando en cuenta exmenes previos cuando se disponga
de ellos.
7. Carecer de conocimientos actualizados, ya que al facultativo que se dedique a la atencin del paciente politraumatizado se le debe exigir un imperativo tico y un estndar de calidad de abordaje.
8. Verificar el significado del lenguaje descriptivo usado por el radilogo.1,8
Otras implementaciones, tales como cursos cortos de interpretacin de radiografas simples y es-tudios
tomogrficos, entrenamiento en interpretacin radiolgica con tcnicas de feed-back e iniciativas
regulares de mejoramiento en la calidad basadas en revisin de discrepancias en las interpretaciones,
han demostrado mejoras en la tasa de mala interpretacin radiolgica; sin embar-go, slo Levitt
(1997), Preston (1998), Perron (1998) y Espinosa (2000), con estudios de nivel 2 y 3, demostraron un
impacto clnico en esta reduccin de errores.12
Conclusiones
Los avances tecnolgicos actuales permiten diagnsticos morfolgicos y funcionales cada vez ms
precisos, as como intervencionismo teraputico con indudables mejoras en la sobrevida y en la calidad
de vida del mismo. Sin embargo, esto ha ido de la mano con la aparicin y presentacin cada vez ms

frecuente del sndrome recientemente descrito por Sclafani, Leidner y Mattox como VOMIT (Victim of
Modern Imaging Technology).1,2
Gran parte de las causas del sndrome del VOMIT se ubican en la mala interpretacin radiolgica.
Otra parte queda representada por la falla en la seleccin del estudio ms adecuado para detectar la
lesin en cuestin. Dado que conocemos que los errores de percepcin constituyen el porcentaje mayor
de causa en la mala interpretacin de los exmenes radiolgicos, es vital reducir al mnimo los
inductores del error de percepcin. Garca seala que nuestro mayor esfuerzo slo impide que el error
aumente o lo disminuye escasamente, sin embargo, tambin considera que cualquier resultado positivo
es un logro.8,12
A corto plazo, probablemente las estrategias de enseanza abreviadas y las guas prcticas sol-venten
en cierto grado la falta de eficacia para in-terpretar correctamente los estudios radiolgicos.
Consideramos que a largo plazo, la formacin pro-fesional del mdico relacionado con la atencin del
paciente politraumatizado, asociada con un entre-namiento basado en los principios de correccin de
los inductores del error de percepcin, probablemen-te represente la mejor estrategia para disminuir la
aparicin de nuevos casos de sndrome de VOMIT en nuestro medio.12
Referencias
1. McKersie RC. VOMIT syndrome. Proceedings from Trauma and Critical Care Symposium 2005.
Las Vegas, Nevada.
2. Sclafani S, Leidner B, Mattox K. The Antiemetic Panel. What is VOMIT? On line In: Trauma Org.
Radiology: Misreads (VOMIT): Aorta antiemetic@trauma.org
3. Ortega TD, Garca MC. Prevencin de riesgo en radiologa: El error y el radilogo. Rev Chil Radiol
2002; 8(3): 135-40.
4. Berlin L. Communication of the Urgent Finding. AJR 1996; 166: 513-5.
5. Garca C, Ortega D. El informe radiolgico: por sus dichos los conoceris. Rev Chil Radiol 2001; 7:
65-69.
6. Guly HR. Diagnostic errors in an accident and emergency department. Emerg Med J 2002; 19(4):
374.
7. Alfaro D, Levitt MA, English DK, Williams V, Eisenberg R.
Accuracy of interpretation of cranial computed tomography scans in an emergency medicine residency
program. Ann Emerg Med 1995; 25(2): 169-74.
8. Garca MC. Anatoma del error en radiologa. Rev Chil Ra-diol 2003; 9(3): 144-50.