Sunteți pe pagina 1din 21

CAZUL NUMRUL I

NUME: M.C.
VRSTA: 45 ani
SEX: F
STARE CIVIL: cstorit
RELIGIE: ortodox
NAIONALITATE: romn
PREGTIRE PROFESIONAL: liceul
OCUPAIA: agent vnzri
DOMICILIUL: Timioara
CONDIII DE VIA: bune, locuiete cu familia la bloc, apartament cu trei camere
OBINUINE DE VIA: fumeaz ( 10-15 igri/zi ), o cafea zilnic
SEMNE PARTICULARE:

nlime: 1,77 cm

greutate: 76 kg

grup sanguin: A II, Rh negativ

nu se tie alergic la nici un medicament

FUNCII VITALE:

TA = 110/ 75 mm Hg

AV = 100b/min

R = 24 r/min

T0 = 38,7 C

FUNCII VEGETATIVE:

apetit inapeten

scaun melenic

diureza: sczut

vrsturi postprandiale

astenie fizic

durere la nivelul etajului abdominal superior

ANTECEDENTE PERSONALE:

bolile copilriei

antecedente personale patologice semnificative de ulcer duodenal

ANTECEDENTE HEREDO- COLATERALE:

neag boli importante.

DATA INTERNRII: 17.01.2016


OBSERVAII:

sistem osteo- articular integru

tegumente curate, intacte, uor congestionate

stare general uor alterat

DIAGNOSTIC MEDICAL:

HDS moderat cu suspiciune de ulcer duodenal hemoragic

MOTIVELE INTERNRII:

grea

vrsturi

astenie

scaun melenic

febr moderat (38,70C )

durerea.

ISTORICUL BOLII:

pacienta, cu antecedente personale patologice semnificative de ulcer duodenal, se interneaz n


clinica noastr cu semne clinice de hemoragie digestiv (scaune melenice, astenie fizic)

TA = 110/75, AV = 100/min

diagnosticul la internare fiind de HDS moderat cu suspiciune de ulcer duodenal hemoragic

examenul endoscopic efectuat relev un mic ulcer bulbar fr semne de sngerare recent i
stomac fr coninut hematic.

cu toate acestea, la 72 de ore de la internare apar semne de oc hemoragic sever; se decide


intervenia chirurgical de urgen, iar diagnosticul intraoperator este de HDI sever prin ulcer de
diverticul Meckel cu fistul vascular activ i oc hemoragic

se execut o enterectomie segmentar cu entero-enteroanastomoza, iar evoluia postoperatorie


este favorabil.

DIAGNOSTICE DE NURSING PRECIZATE

melena confirmat prin TR (tuseu rectal) hemoragic

alterarea strii de sntate

risc de oc hemoragic

n cazul unui diagnostic pozitiv de HDS activ sau probabilitate mare se impune:

2 linii de abord venos periferic - flexul cu diametru mare

Soluii cristaloide administrate n ritm rapid, n funcie de parametrii hemodinamici. NU se


administreaz soluii macromoleculare nainte de obinerea probei de compatibilitate i
determinarea grupului de snge

recoltare: hemoleucograma, grup de snge Rh, probe hepatice (TGP, TGO bilirubina albumina,
probe de coagulare pentru evaluarea gradului insuficienei hepatice), uree, creatinin, glicemie.

uree= 240 mg %

creatinina=6,1 mg %

CPK=981 MG%

LDH=715 MG %

ATITUDINE TERAPEUTIC:
plasare a unei sonde de aspiraie gastric nc din timpul interveniei (meninerea prelungit a
sondei poate provoca leziuni esofagiene peptice, datorit ascensionrii sucului gastric acid n
esofag prin cardia meninut deschis); asociere de lavaj gastric cu soluii bicarbonatate,
administrare de antisecretorii (blocante - H2 sau inhibitori de pomp protonic)
deoarece n primele zile post-operator predomin reacia hipersimpaticoton, se va administra de
rutin un amestec alfa-beta-blocant (Hydergin sau Clorpromazina plus Propranolol) la interval
de 2-4 ore
dac vrsturile persist i nu exist o cauz organic pentru a le explica (gura de anastomoza
prost plasat sau prost calibrat, colecii intraperitoneale, etc.) asociere de antiemetice tip
Torecan, Metoclopramid, Zofran, etc.
dac bolnavul are toleran gastric, dar pareza intestinal se prelungete, n afara unui obstacol
confirmat la nivelul tubului digestiv, se poate interveni pentru stimularea motilitii
digestive farmacodinamic (Miostin, Prostigmina, soluii NaCl hipertone)
reluarea peristalticii poate fi stimulat i de administrarea de ulei de ricin sau parafin (20-30
ml) n ziua a doua post-operator sau administrarea unei clisme srate a treia zi postoperator.

Data
17.01.2016
h19
preoperator

Data

Aprecierea

Diagnostic de
nursing

PLANUL DE NURSING
PLAN DE NURSING ZIUA INTERNRII
Obiective
Interventii
Autonome
Delegate

Pacienta, cu antecedente -vulnerabilitate fata de Calmarea durerilor pentru ca


personale patologice
pericole datorita durerii pacienta sa poata comunica si
semnificative de ulcer
si anxietatii prezenta
sa fie echilibrata psihic;
duodenal, se interneaza in -risc de complicatii, soc.Bolnava sa nu mai prezint
clinica de chirurgie cu
-disconfort datorita
varsaturi;
semne clinice de
sondei nazogastrica si -Bolnava sa-si satisfaca
hemoragie digestiva
perfuziei endo-venoasa; nevoile fiziologice la pat;
(scaune melenice, astenie
Echilibrarea hidroelectrolitica
fizica) TA = 110/75, AV =
a pacientei.
100/min, diagnosticul la
internare fiind de HDS
moderata cu suspiciune de
ulcer duodenal hemoragic.

Aprecierea

-bolnava este adusa cu salvarea la tiraj


chirurgie;
-la indicatia medicului administrez:
PEV: glucoza 5% 1000 ml; SF 1000ml;
Algocalmin f 1 ,
- Metoclopramid f 1, Vit K 2 f ,
Etamsilat 2f .
-la indicatia mediculuio ii fac
pacientului o clisma pentu a vedea dac
mai persista melena.
-imobilizez bolnava la pat (repaus total
fizic si digestiv);
-la indicatia medicului montez bolnavei
o sonda nazogastrica pentru
colectarea continutului gastric;
-explic bolnavului necesitatea
repausului
digestiv si importanta pastrarii sondei
nazogastrice;
-explic bolnavului tratamentul
intravenos;
-masor si notez in FO functiile vitale;
- insotesc pacienta la examenul
endoscopic

PLAN DE NURSING
ZIUA INTERVENTIEI CHIRURGICALE
Diagnostic de nursing
Obiective
Interventii
Autonome Delegate

19.01 preoperat Pacienta prezinta o stara Vulnerabilitate fata de


- postoperat.
de agitatie datorata
pericole datorita durerii
faptului ca se va interveni si anxietatii prezenta risc
chirurgical.
decomplicatii, soc.
Repaus digestiv
Risc potential de
datorita sondei nazoalterare a integritatii
gastrice si perfuziei
pielii.
endo-venoase;
Ineficienta respiratorie
- se decide interventia
cauzata de secretiile
chirurgicala
buco-faringiene.

Pregatirea fizica si psihica a


pacientului pentru interventia
chirurgicala.
-Asigurarea unui climat
favorabil postoperator;
-Evitarea aparitiei
complicatiilor;
-Pacientul sa respire eficient si
spontan dupa terminarea
interventiei chirurgicale;

Evaluare
-diminuarea anxietatii;
-diminuarea durerilor,
-temperatura salonului 20C;
pozitie confortabila in pat;
- pacienta respecta repausul
digestiv si este echilibrat
hidroelectrolitic;
-durerile s-au diminuat;
-TA= 120/60 mmHg;
-P= 100 b/min

Evaluare

-explic bolnavului necesitatea


-rezultatul analizelor:
interventiei chirurgicale;
-Ht = 41.4%;
-familiarizez bolnavul cu manevrele -Hb=8.6%;
ce vor fi efectuate;
L= 12000 mmc;
-recuperez rezultatul analizelor;
Glicemie = 186
-pregatesc tegumentele in zona in Amilaze = 317 uw;
care se va face interventia
TA = 120/60mmHg;
chirurgicala;
P = 88 b/min;
-masor functiile vitale;
R = 18 r/min;
supreveghez pozitia bolnavului in -pacientul este pregatit fizic

Disconfort major
datorita mictiuni
fiziologicedeficitare,
aspiratieinazo-gastrica si
imobilizarii la pat;

Data
20.01

Aprecierea

-Bolnavul sa fie echilibrat


hidroelectrolitic;
-Combaterea greturilor;
Calmarea durerilor;

PLAN DE NURSING
ZIUA I POSTOPERATOR
Diagnostic de nursing
Obiective

-Pacientul se afla in
Comunicare deficitara
Ameliorarea disconfortului
salonul de postperator
datorita anxietate si
prin reducerea crizelor de
fiind atent supravegheat agitatie;
durere si a anxietatii
dupa interventia
Vulnerabilitate fata de
Combaterea socului hemoragic.
chirurgicala
pericole datorita durerii si Prevenirea complicatiilor
Postoperator pacienta are anxietatii prezenta risc
pulmonare;
o evolutie favorabila chiar decomplicatii, soc.
Hidratarea si mineralizarea
daca mai persista starea Risc de soc
organismului;
de stres.
hemoragie prin
-Restabilirea functiilor
Se incearca sa se evite
pierdere de sange
respiratorii;
aparitia socului hemoragic datorata interventiei
-Calmarea durerilor;
post op.
chirurgicale.
Bolnavul sa isi satisfaca
Posibilitata aparitiei
nevoile fiziologice la pat;
complicatii
pulmonare in urma
interventiei
chirurgicale,

pat, pozitie de decubit dorsal cu


capul intr-o parte;
-aspir secretiile buco-faringiene;
-la indicatia medicului administrez
oxigen endo-nazal intermitent 4-6
l/h;
-masor si notez in FO valorile
functiilor vitale;
- administram medicatia prescrisa
de medic respectand dozele
prescrise, modul si orarul
de administare:
-PEV SG5%- 1500 ml;
-PEV SF-lOOOml;
-Metroclopramid f i.v.;
-Algocalmin f i.v.;
Lansoprazol 30mg/zi iv
-Mialgin 30 mg divizat i.v.;

Interventii
Autonome Delegate

si psihic pentru interventie


chirurgicala
-bolnavul respira eficient;
-diminuarea durerilor in
urma calmantelor;
-pacientul prezinta un somn
eficient;

Evaluare

- asiguram pacientei repaus fizic si - durerea s-a ameliorat;


psihic la pat;
- pacienta afiseaza
-explic bolnavului necesitatea
incredere fata de personal;
tuburilor de dren si refacerea
-pansamentul plagii
pansamentului zilnic;
operatorii nu este imbibat;
-masor si notez functiile vitale;
-TA= 120/60 mmhg;
-efectuez toaleta plagii operatori -P=88 b/min; R= 18 r/min;
i si a tuburilor de dren;
-pacientul s-a reluat functia de
- comunicam medicului eventualele termoreglare: T= 36C
valori
-bolnavul nu prezinta
perturbate pentru functii vitale,
Incarcare pulmonara,
dezechilibru hidroelectrolitic;
-nu prezinta semne
-la indicatia medicului recoltez: Ht, de atrofie musculara
Hb, L, bilirubina, uree;
-bolnavul intelege necesitatea
- administram medicatia prescrisa repausului
de medic respectand dozele
digestiv postoperator;
prescrise, modul si orarul de
-bolnavul mictioneaza spontan
administare:
la pat;
-explic bolnavului importanta repa D= 1400 ml/24h;
usului digestiv pana la reluarea
-bolnavul este curat
tranzitului;
si ingrijit;

-la indicatia medicului administrez -bolnavul prezinta un somn


pe 24 h:
eficient;
-PEv'sG10%-2000ml;
-PEVSF-1500ml;
-Zantac f i.v.;
-Gentamicina f i.v.;
-Rocephine gl i.v.;
-Metroclopramid f i.v.;
-Algocalmin f i.v.;
-Fenobarbital f i.m.;
-supraveghez PEV;
respect orele de tratament conform
FO; -urmaresc sonda naso-gastrica;
-masor functiile vitale si le notez in
FO;
-creez un climat de incredere
incurajand
pacientul si favorizand odihna,
-explic bolnavului evolutia favora
bila a operatiei;
-facilitez vizita familiei;

Data

Aprecierea

PLAN DE NURSING
ZIUA III POSTOPERATOR
Diagnostic de nursing
Obiective

Pacienta cu evolutie buna. Mobilizare deficitara


-Pacienta are o evolutie cauzata de prezenta
favorabila ,dar mai
tuburilor de dren si a
prezinta inca riscuri
durerii.
postoperatorii.
Repaus digestiv cauzat
Vulnerabilitate fata de
de conduita
pericole datorita
postoperatorie;
anxietatii, durereii si
risc de complicatii
postoperatorii;
Pacientua este
incapabila de a se
misca datorita
tuburilor de dren,
aspiratie nazo-gastrica
si durerilor

Interventii
Evaluare
Autonome
Delegate
-Schimbarea pansamentului
-efectuez toaleta plagii operatorii
-plaga operatorie este
zilnic;
zilnic;
curata fara supuratie;
-Calmarea durerilor;
-masor functiile vitale si le notez in -tuburile de dren au
-Scoaterea firelor la sapte
FO;
fost scoase in a 5-a zi
zile de la operatie;
-las tuburile de dren in pansament in de la operatie,
-Bolnavul sa fie echilibrat
a 4-a zi de la operatie;
-firele
plagii
hidroelectrolitic prin regim cu -scot firele plagii operatorii in a 7-a operatorii au fost
lichide,
zi de la operatie la indicatia
scoase in a 7-a zi de
-Bolnavul sa inceapa
medicului;
la operatie,
realimentarea (supa, ceai,
-scot tuburile de dren in a 5-a zi de - functiile vitale sunt
compot) si reluarea
al operatie;
normale:
tranzitului pentru gaze,
-administram medicatia
-TA= 120/60 mmHg;
-bolnavul sa-si efectueze
prescrisa de medic respectand
-P= 80 b/min;
singur igiena;
dozele prescrise, modul si orarul -R=18 r/min;
-bolnavul sa semiste
de administare
-bolnavul respecta regimul
singur in urmatoarele doua zile; -alimentatie hidrica in a 4-a si a 5-a alimentar,
-bolnavul sa fie echilibrat
zi postoperatorie (compot, supa
-bolnavul elimina spontan si
psihic si sa comunice cu
strecurata,ceai);
singur;

echipa de ingrijire,

- administram medicatia
prescrisa de medic respectand
dozele prescrise, modul si orarul de
administare:
-PEV SF - 1000 ml pentru 2 zile;
-PEV SG 10% - 1000 ml pentru 2
zile;
-Algocalmin f i.v. pentru 4 zile;
-Zantac f pentru 4 zile;
-Gentamicina f i.v. pentru 4 zile;
-Rocephine gl pentru 4 zile i.v.;
-explic bolnavului importanta
regimului alimentar;
-ajut bolnavul sa se ridice din pat si
sa faca plimbari scurte in salon in
primele doua zile;
-explic bolnavului importanta
renuntarii la vicii (fumat, cafea,
alcool);

-D= 1500 ml/zi;


-S= 1 n/zi;
-bolnavul este curat si ingrijit;
-bolnavul se mobilizeaza singur;
-bolnavul comunica
eficient cu echipa de ingrijiri,

BILET DE EXTERNARE
Bolnava internat pe data de 17.01.2016 n secia de chirurgie, avnd diagnosticul de HDS moderat cu suspiciune de ulcer duodenal hemoragic,
pentru tratament i investigaii, este supus interveniei chirurgicale n data de 19.01.2016, avnd o evoluie favorabil. Bolnava se externeaz cu
stare general bun, cu indicaia de a respecta regimul alimentar i de a reveni la control peste 30 de zile.

CAZUL NUMRUL II
NUME: S.A
VRSTA: 63 ani
SEX: M
STARE CIVIL: cstorit
RELIGIE: ortodox
NAIONALITATE: romn
PREGTIRE PROFESIONAL: studii superioare
OCUPAIA: pensionar
DOMICILIUL: Timioara
CONDIII DE VIA: bune
OBINUINE DE VIA: fumeaz (un pachet /zi), o cafea zilnic, alcool relativ frecvent
SEMNE PARTICULARE:
nlime: 1,70cm
greutate: 68 kg
grup sanguin: O I, Rh pozitiv
nu se tie alergic la nici un medicament
FUNCII VITALE:
TA = 80/ 50 mm Hg
AV = 130b/min
R = 24 r/min
FUNCTII VEGETATIVE:
apetit inapeten
scaun melenic
diureza: sczut
astenie fizic
durere la nivelul etajului abdominal superior.
ANTECEDENTE PERSONALE:
bolile copilariei, pacient cu antecedente personale patologice semnificative (rezecie gastric
pentru ulcer hemoragic, eventraie gigant postoperatorie, ciroz hepatic decompensat
parenchimatos i vascular).
ANTECEDENTE HEREDO- COLATERALE:
neag boli importante.

DATA INTERNRII: 21.06.2016


OBSERVAII:
sistem osteo- articular integru
tegumente curate, intacte, uor congestionate
stare general alterat
DIAGNOSTIC MEDICAL
diagnosticul la internare a fost de HDS cu melen masiv i suspiciune de varice esofagiene rupte.
MOTIVELE INTERNRII:
anemie acut sever
astenie
scaune melenice multiple
durerea.
DIAGNOSTICE DE NURSING PRECIZATE
melena scaune melenice multiple
alterarea strii de sntate
risc de oc hemoragic
anemia acut sever
EXAMENUL ENDOSCOPIC RELEV:
un esofag cu varice gr.I-II fr semne de sngerare
stomacul cu coninut hematic proaspt, dar i digerat, cu rezecie i anastomoza G-J
se ptrunde n ansa jejunal eferent i la cca 8 - 10 cm se descoper un ulcer hemoragic activ de
1-2 cm
se injecteaz adrenalin 1/10000 4ml, cu oprirea hemoragiei.
Diagnosticul la internare a fost de HDS cu melen masiv i suspiciune de varice esofagiene rupte.
Hg= 7g% la 24 de ore; Ag HBs prezent: ECG: tulburri de repolarizare primare difuze: ecografia
abdominal semnificativ pentru ciroz hepatic. Se menine risc de resngerare. Se efectueaz interven ia
chirurgical, iar diagnosticul intraoperator este de ulcer jejunal proximal hemoragic cu ciroz hepatic
decompensat parenchimatos i vascular. Operaia a constat n visceroliza, gastro-jejunotomie exploratorie
i excizia ulcerului.

PLANUL DE NURSING
PLAN DE NURSING - ZIUA INTERNARII
Obiective
Interventii
Evaluare
Autonome Delegate
21.06.2016 -pacientul se
- HDS cu scaune melenice Pacientul sa fie imobilizat imediat la -Pacientul este trimis din camera de -diminuarea anxietatii;
interneaza de urgenta successive;
pat(Hg=7g%);
garda in sectia ATI chirurgie;
- pacienta respecta repausul
cu diagnosticul de
-alterarea starii de sanatate; Bolnavul sa fie echilibrat
-explic bolnavului necesitatea inte digestiv si este echilibrat
HDS cu melena
-anxietatea cu privire la
hidroelectrolitic;
rnarii si eficacitatea tratamentului; hidroelectrolitic;
masiva, agitat, cu
iminenta unei interventii
-Reducerea anxietatii;
-pregatesc bolnava fizic si psihic; -colaboreaza cu personalul
paloare externa;
chirurgicale;
-Diminuarea scaunelor melenice; - accesul la 1 sau 2 linii de abord
medical si accepta interventia
- suspiciune de varice -risc de soc hemoragic;
Calmarea durerilor pentru
venos;
chirurgicala ;
esofagiene rupte ;
ca bolnavul sa poata comunica
- prelevarea de sange pentru
- prezinta semne de anemie acuta
-prezinta tegumente
si sa fie echilibrat psihic;
explorare hematologica si umoral severa si de hipertensiune
palide si reci, anemie
Calmarea durerilor si restabilirea
biochimica (hemoleucograma,
portala, cu o valoare a TA =
acuta severa,
functiilor vitale;
uree, electroliti, teste functionale
80/50mmHg si AV=130/min dupa
- Asigurarea repaosului fizic, psihic hepatice, grup sanguin, Rh, timp de scaune melenice repetate.
si intelectual;
protrombina);
repaus strict la pat in pozitie
culcata cu punga de gheata pe
abdomen.
efortul fizic va fi interzis (poate
accentua hemoragia sau agrava
tabloul clinic);
-la indicatia medicului montez
bolnavei o sonda nazo-gastrica;
-explic bolnavei necesitatea
repausului digestiv si importanta
sondei nazo-gastrice;
-explic bolnavului tratamentul
intravenos si eficacitatea lui;
- administram medicatia
prescrisa de medic respectand
dozele prescrise, modul si orarul
de administarepe 24 h:
-PEV SG 5 %- 1500 ml
-PEV SF-l000ml;
-Hemacel 500ml;
-Vt K 2f;
-Etamsilat 2f;
- Algocalmin 2f;
- Losec 3fl/24h.
-masor si notez in FO functiile
vitale;
Data

Aprecierea

Diagnostic de nursing

PLAN DE NURSING
ZIUA INTERVENTIEI CHIRURGICALE
Data
Aprecierea
Diagnostic de nursing

22.06.2016 - pacientul prezinta -alterarea starii de sanatate;


Preop.
soc hemoragic Hg=7g -anxietate preoperarorie ;
% ;TA=80/50,
-disconfortul datorat
tegumente palide si multiplelor scaune
reci ;
melenice;
Repaus
digesti -comunicare deficitara
v
datorita
anxietatii,
datorita sondei nazo- agitatiei si durerii;
gastrice si perfuziei -vulnerabilitate fata de
endo-venoase;
pericole ;
- se decide interventia
chirurgicala ;
-pacienta se afla in
imposibilitatea de a
evita pericolele;

Obiective

Calmarea
durerilor
si
restabilirea
functiilor vitale;
-bolnavul sa fie
echilibrat
hidroelectrolitic;
5-Bolnavul sa
respire normal
si eficient;
Pregatirea fizica
si
psihica
a
pacientului
pentru
interventia
chirurgicala.
Bolnava sa fie
echilibrata psihic
si sa comunice
cu echipa de
ingrijire;

Interventii
Autonome
Delegate
-explic bolnavei necesitatea int
erventiei
chirurgicale si eficacitatea ei;
-facilitez vizita familiei;
-captez increderea in echipa de in
grijire
(medic si asistent);
-explic familiei faptul ca se va
intervenii
chirurgical;
-asigur un microclimat favorabil in
salon
(aerisesc salonul, schimb lenjeria,
incalzesc
salonul);
-transport bolnavul cu targa de la
sala de
operatie la salon;
-supraveghez functiile vitale pe
timpul
transportului;
-pozitionez bolnavul in pat in
decubit
dorsal cu capul intr-o parte;
-masor functiile vitale si le notez in
F.O.,
-aplic o compresa umeda pe buzele
uscate
ale bolnavului si efectuez aspiratie
nazogastrica,
-la indicatia medicului administrez
pentru
24 h:
-PEV SG 10%- 1500 ml;
-PEV SF-1000 ml;
-Losec 3fl/24h;
-Algocalmin3f/24h

Evaluare

- Pacientul accepta interventia


chirurgicala si are increder in
echipa medicala;
-postoperator bolnavul prezinta
urmatoarele valori
ale functiilor vitale:
-TA= 120/60 mmHg
-P= 88 b/min;
-R= 14 r/min;
-bolnavul prezinta
facies
normal
colorat
si
pansamentul plagii
este curat;
-durerile au fost
diminuate;
-bolnavul
se
odihneste eficient.
-bolnavul
nu
prezinta semne de
alterare
a
integritatii
tegumentelor
si
mucoaselor.

-Metroclopramid 1 f;
-Mialgin 30 mg x 3/zi i.v.;
-Axetin 750mgx3/zi;
- Concentrat eritocitar 350 ml/ 0 I/ +
(s-a administrat intraoperator),
- se administreaza plasma proaspata.
- asigur repaus la pat postoperator;
PLAN DE NURSING
ZIUA I POSTOPERATOR
Data
Aprecierea

Diagnostic
nursing

deObiective

Interventii
Evaluare
Autonome
Delegate
23.06.2006 -Pacientul se afla inRisc potential de
-Asigurarea unui
Prevenirea
-bolnavul
nu
salonul de post-alterare a integritatii climat favorabil
complicatiilor
prezinta
semne
de
operator fiind atentpielii prin tegumente postoperator;
pulmonare;
alterare
a
supravegheat dupaumede si reci;
-Evitarea
- administram medicatia prescrisa de medic
integritatii
interventia
Vulnerabilitate fataaparitiei
respectand dozele prescrise, modul si orarul
tegumentelor
si
chirurgicala ;
de
complicatiilor;
de administare:
mucoaselor;
-Pacientul se afla inpericole
datoritaPacientul
sarespire -PEV SG5%- 1500 ml;
-plaga
este
curata
imposibilitatea de adurerii si anxietatiieficient sispontan.
-PEV SF-lOOOml;
ca si pansamentul;
evita pericolele
prezenta, -risc de -Bolnavul sa fie
-Losec 3fl/24h;
-durerile au fost
complicatii, soc ;
echilibrat
-Algocalmin3f/24h
diminuate;
-Ineficienta
hidroelectrolitic;
-Metroclopramid
1
f;-bolnavul
se
respiratoriecauzata -Combaterea
-Mialgin
30
mg
x
3/zi
i.v.;odihneste eficient.
de secretiile
greturilor si a durerii; -Axetin 750mgx3/zi;
-bolnavul
respecta
buco-faringiene.
-Bolnavul saprezinte - educam pacientul pentru respectarea
repausul digestiv;
-deficit
deun somncantitativ si pozitiei de repaus si odihna,
-bolnavul respira
alimentatie.
calitativ;
-ajut bolnavul sa se aseze in decubitul
eficient
pe
nas;
lateral drept;
-TA=
130/60
Prevenirea
; -efectuez toaleta plagii operatorii si a tuburilor mmHg;
complicatiilor
de dren;
-P=88
b/min;
pulmonare;
- comunicam
medicului
eventualele
valori -R=
17
r/min;
-Deficit in mersul laperturbate
pentru
functii vitale,dezechilibru -durerile
au
scazut
toaleta
hidroelectrolitic;
in intensitate;
-la indicatia medicului recoltez: Ht, Hb, L, bilirubina, -bolnavul
uree;
comunica
eficient
-explic bolnavului evolutia favorabila operatiei;
cu
echipa
de
ingrijire;
PLAN DE NURSING
ZIUA III POSTOPERATOR
Data
Aprecierea
Diagnostic de nursing
Obiective
Interventii
Evaluare
Autonome
Delegate

25.06.2006 -Pacientul are o evolutieIncapacitate de a se


Bolnavul
sa-efectuez toaleta plagii operatorii zilnic;
-bolnavul
este
favorabila
,dar
maimisca
datorita
comunice
-masor functiile vitale si le notez in FO;
echilibrat psihic si
prezinta inca riscurituburilor de dren si dureriloreficient
cu-las tuburile de dren in pansament in a 4-a
are incredere inechip
postoperatorii.
de efort;
echipa
dezi de la operatie;
de ingriji
Vulnerabilitate fata de Comunicare deficitara
ingrijire;
-scot firele plagii operatorii in a 7-a zi de
-plaga operatorie este
pericole
datorita datorita agitatiei si
Bolnavul
sa
fiela operatie;
curata fara supuratie;
anxietatii, durereii si anxietate.
echilibrat
-scot tuburile de dren in a 5-a zi de al
-tuburile de dren au
risc de complicatii
hidroelectrolitic;
operatie ;
fost scoase in a 5-a zi
postoperatorii;
Bolnavul sa se
- administram medicatia prescrisa demedic de la operatie,
Pacientul
este
poata
mobiliza
inrespectand dozele prescrise, modul
-firele
plagii
incapabil de a se
pat;
si orarul de administare:
operatorii au fost
misca
datorita
Pacientul sa
-alimentatie hidrica in a 4-a si a 5-a zi
scoase in a 7-a zi de
tuburilor de dren,
prezinte
postoperatorie (compot, supa strecurata,
la operatie,
aspiratie nazo-gastrica
tegumente si
ceai);
- functiile vitale sunt
si durerilor de efort;
mucoase curate;
-reluarea alimentatiei complete din a 6-a
normale:
Daca aspiratia este minima pe zi postoperatorie pana la externare
-TA= 120/60 mmHg;
SNG aceasta sa fie scoasa si sa se (branza de vaci, ou moale, carne de pui fiarta -P= 80 b/min;
inceapa reluarea alimentatiei pas sau la gratar, supa de zarzavat);
-R=18 r/min;re;
cu pas,
-aerisesc salonul;
- bolnavul respecta
Reducerea
-explic bolnavului evolutia favorabila a
regimul alimentar,
anxietatii;
operatiei;
PLAN DE NURSING
ZIUA VI POSTOPERATOR
Data
Aprecierea
Diagnostic de nursing
Obiective
Interventii
Evaluare
Autonome
Delegate
28.
Pacientul a depasit zilele Disconfort
digestiv
-Bolnavul sa fie echilibrat -ajut bolnavul sa se ridice din pat si sa
-bolnavul
elimina
06.2006
critice dupa interventiacauzat
de regimul
hidroelectrolitic prin regim cufaca plimbari scurte in salon in primele
spontan si singur;
chirurgicala urmind a sealimentar cu lichideapoi lichide, -Bolnavul
sa inceapadoua zile;
-D= 1500 ml/zi;
relua aportul alimentar ,ade
realimentare
sirealimentarea
(supa,
ceai,-scot tuburile de dren in a 5-a zi de al
-S= 1 n/zi;
incepe miscarea prinreluarea
tranzitului
compot)
si reluarea
operatie ;
-bolnavul este curat
salon , ajungindu-se lapentru gaze;
tranzitului pentru gaze,
-ajut bolnavul sa se plimbe si in afara
ingrijit;
reluarea tranzitului siAlterarea confortului
Bolnavul
sa elimine singur sisalonului in urmatoarele 4 zile;
-bolnavul se mobilize
finalizind cu externarea . datorita anxietatii si
spontan;
-explic bolnavului importanta renuntarii
singur;
diaforezei(transpiratie
-bolnavul sa fie curat;
la vicii (fumat, cafea, alcool);
-bolnavul este cooperan
abundenta)
-bolnavul sa-si
-explic bolnavului necesitatea igienei
inteles
si
a acum
efectueze singur igiena;
zilnice si cum se efectueaza;
cunostinte noi;
-bolnavul sa semiste singur in -explic bolnavului respectarea regimului
-bolnavul comunica
urmatoarele zile;
alimentar;
eficient cu echipa
-bolnavul sa semiste singur in -discut
zilnic
cu
bolnavul;ingrijiri,
urmatoarele doua zile;
-favorizez
discutiile
cu
alti
pacienti;
anunt familia pentru externare si efectuez
manevrele
necesare
pentru

externare;

BILET DE EXTERNARE
Pacientul S.A de 63 de ani cu antecedente personale patologice semnificative (rezectie
gastrica pentru ulcer hemoragic, ciroza hepatica decompensata parenchimatos si vascular)
se prezinta la camera de garda cu semne de anemie acuta severa si de hipertensiune
portala, si cu o valoare a TA =100/60mmHg si AV=130/min dupa scaune melenice repetate.
Este internat de urgenta cu diagnosticul de HDS cu melena masiva si suspiciune de varice
esofagiene
rupte.
Hg= 7g% la 24 de ore; Ag HBs prezent: ECG: tulburari de repolarizare primare difuze:
ecografia abdominala semnificativa pentru ciroza hepatica. Examenul endoscopic a
evidentiat un esofag cu varice gr.I-II fara semne de sangerare; stomacul cu continut hematic
proaspat dar si digerat, cu rezectie si anastomoza G-J; se patrunde in ansa jejunala
eferenta si la cca 8 - 10 cm se descopera un ulcer hemoragic activ de 1-2 cm; se injecteaza
adrenalina
1/10000
4ml,
cu
oprirea
hemoragiei.
Se mentine risc de resangerare. Se efectueaza interventia chirurgicala iar diagnosticul
intraoperator este de ulcer jejunal proximal hemoragic cu ciroza hepatica decompensata
parenchimatos si vascular.Operatia a constat in visceroliza, gastro-jejunotomie exploratorie
si excizia ulcerului.
Pacientul se externeaza cu urmatoarele recomandari:
1. regim alimentar si evitarea eforturilor fizice mari
2. control peste 3 saptamani.

Cazul 3
Identificarea bolnavului ingrijit
Nume: R., Prenume: O.
Varsta:

61 ani

Sex:

feminin.

Stare civila:

casatorita, 3 copii.

Ocupatie:

pensionara.

Nivel de cultura: 12 clase.


Stare materiala: buna
Nationalitate:

romana.

Religie:

ortodox.

Obisnuinte de viata:

-alcool (vin, bere) cea 300. ml/sapt.

-consuma cafea - 2 cesti/zi= lOOml;


-fumeaza 1 pachet tigari/zi (cu filtru);
Semne particulare:
Antecedente:

nu prezinta.

fosta operatie de hernie de disc., pacienta cunoscuta cu citomegalovirus.

Diagnosticul internarii: . - Ulcere gastrice multiple cu citomegalovirus complicate cu hemoragie digestiva


superioara cu soc hemoragic secundar ;
- Esofagita candidozica.
Motivele internarii:

dureri in etajul superior abdominal, greturi, astenie fizica progresiva, transpiratii,

inapetenta, scadere ponderala semnificativa,varsaturi , abdomen meteorizat.


Istoricul bolii:

pacienta se interneaza pentru dureri abdominale

intense in etajul superior abdominal, cu stare generala alterata, febra 38,50 C, scaune melenice, paloare
accentuata Se interneaza de urgenta.
Examen local:

abdomen marit de volum, tegumente palide si reci, tuseul rectal pune in evidenta scaunul

melenic .
Examenul sangelui periferic arata(Hb = 7,0 g/dl, Hct = 18%), leucocitoza (43.500/mm3) cu limfocitoza
(65%), trombocitopenie (55.000/mm3)
Endoscopia digestiva superioara a decelat multiple depozite aderente albicioase, confluente la nivelul esofagului
inferior , stomacul prezentand numeroase ulcere profunde cu diametre de 5- 20 mm la nivelul unghiului gastric,
portiunii orizontale si verticale a micii curburi, eroziuni si congestie marcata a mucoasei din vecinatate . Examenul
histopatologic al fragmentelor bioptice a pus in evidenta infectie cu CMV cu frecvente celule glandulare si stromale

cu aspect de citomegalie si incluzii nucleare caracteristice, infiltrare gastrica limfamatoasa , precum si esofagita
candidozica .
Starea pacientei nu a permis explorarea completa a tractului digestiv, iar evolutia a fost rapid progresiva spre
exitus prin extinderea limfomului fara a se putea initia un tratament antiviral specific.
Diagnostice de nursing : - alterarea starii de sanatate ,
-socul hemoragic ,
- ulcere gastrice multiple cu cytomegalovirus ,

PLAN DE NURSING
ZIUA INTERNARII
Data
Aprecierea

Diagnostic
nursing

deObiective

15.03.2006 Pacienta se interneaza de- HDS cu


scauneCalmarea
melenice
successive;
durerilor
urgenta cu diagnosticul de:
ca bolnava sa
Ulcere gastrice multiple cu
starii
decomunica
citomegalovirus complicate cu-alterarea
si sa fie
hemoragie digestiva superioarasanatate;
echilibrata
cu soc hemoragic secundar ;
psihic;
-comunicare deficitara
Calmarea
Esofagita candidozica.
datorita
anxietatii, durerilor
ca bolnava sa
Pacienta
se
afla
in
socagitatiei si durerii,
comunica
hemoragic Hg=7g/dl
si sa fie
Ineficienta respiratorie echilibrata
psihic;

Interventii
Autonome
Delegate

Evaluare

inStarea pacientei se
degradeaza progresiv;
TA=
85/50mgHg
;AV=120b/min
-administrez O2 pe sonda;Hg=7g/dl; instalindu-se
socul
hemoragic endo-nazala;
pacinta este intubata;
Se fac eforturi sustinute
-ridic bolnava cu toracele mai pentru
oprirea
sus,
cu
perna
hemoragiei
si
istituiurea
pentru
tratamentului adecvat.
poatasub umeri;
-transport
pentru
sectia de ATI;
poata

bolnava

-la
indicatia
medicului
montez o sonda NG(care are
scopuri
diagnostice,
cauzata de bradipnee
Calmarea
urmareste evolutia si permite
durerilor
sirestabilirea lavajul
gastric
inaintea
(R=12r/min),
functiilor vitale;
explorarii ) si efectuez o
-incapacitate de a se
clisma ;
deplasa;
- anxietatea.

-explic bolnavei necesitatea


imobilizarii la
pat si satisfacerea nevoilor
fiziologice la pat;
-asist si ajut la efectuarea
endoscopiei ;
-

datorita

socului

hemoragic masiv se decide


intubarea pacientei IOT+VM,
pacienta fiind sedata si
monitorizata continiu ,
- administram medicatia
prescrisa
de
medic
respectand dozele prescrise,
modul
si
orarul
de administarepe 24 h:
-PEV SG 10%- 1500 ml
-PEV SF-l000ml;
-Algocalmin 3 f i.v.;
- Amoxicilina 3g/zi ;
- Losec 3fl/zi,
- transfuzia a 2 unitati CER in
primele 24 ore de la debutul
HD;
-masor si notez
functiile vitale;
-la
indicatia
recoltez:
-Ht, Hb, L;
-amilaze;

in

FO

medicului

PLAN DE NURSING
ZIUA II A INTERNARII
Data
Aprecierea

-Grup + Rh;
-glicemie;
-pacientei i se monteaza o
sonda urinara in vederea
monitorizarii urinii.

Diagnostic
nursing

deObiective

Interventii
Autonome
Delegate

Evaluare

16.03.2006 Starea pacientei esteVentilatia,inabilitatea Calmarea


-masor si notez in FO functiile vitale; Prezenta hipotensiunii persistente si
foarte proasta ,
si
a tahicardiei este echivalenta cu
unei respiratii spontane durerilor
Hg=5g/dl ; Ht = 15%
restabilirea
termenul de HDS insotita de soc
- administram medicatia prescrisa de hipovolemic si este considerata
Se
fac
eforturiTulburari ale respiratieifunctiilor vitale;
semn de severitate
medic
sustinute pentru a ola
intreruperea
mentine in viata,
Sa se monteaze 1-2 respectand dozele prescrise, modul si
ventilatorului .
catetere / branule, cu
Starea
pacientei
este
foarte
orarul
proasta ,functiile vitale fiind
Socul
hemoragicAlterarea starii dediametru gros care sa
permita administrarea de administarepe 24 h:
sustinute doar de aparate .
persista.
sanatate .
rapida
de
cantitati
convenabile de lichide. -PEV SG 10%- 1500 ml
Intervine stopul cardio-respirator
Pscinta intra in soc
exitu
cario-respirator

exitus.
Prevenirea
-PEV SF-l000ml;
complicatiilor

-Hemacel 1000ml;

pulmonare;

-Algocalmin 3 f i.v.;
- Amoxicilina 3g/zi ;
- Losec 3fl/zi,
- Dopamina pe injectomat .
- se urmareste diureza

Bolnava este resuscitata, TA= 50


mmHg, AV= 65/minut, dar apare o
cianoza generalizata, se
realizeaza conduita de terapie intensiva,
dar cu evoluie nefavorabila
si deces.