Sunteți pe pagina 1din 32

15

ESOFAG
1. Anatomie
I. VEREANU, I. MARIN
Esofagul este un organ tubular care se ntinde de la faringe la stomac; este fixat doar n 3 puncte faringe, diafragm i
stomac, n rest legturile fiind disociabile, laxe;aceast laxitate are implicaie practic n timpul rezeciilor esofagiene.
Esofagul strbate 3 regiuni, recunoscndu-i-se 3 segmente: cervical, toracic i abdominal, fiecare cu cile sale de abord
chirurgical impuse de rapoartele sale cu organele regiunilor prin care trece.
Avnd un rol de transportor al bolusului alimentar n sens unidirecional ctre stomac, el are o structur muscular bine
reprezentat fiind prevzut la ambele extremiti cu dispozitive sfincteriene: sfincterul esofagian superior, bine definit
din punct de vedere anatomic i sfincterul esofagian inferior, fr substrat anatomic propriu-zis, el fiind o zon de tonus
crescut situat la nivelul esofagului abdominal la a crei formare contribuie poziia intraabdominal, influene
neuroumorale. Funcia celor dou sfinctere de la extemitile esofagului creaz o barier de tonus fa de segmentele
adiacente, tonus care cedeaz la reflexul de deglutiie.
Structural, el se caracterizeaz prin:
- epiteliu plat care se continu la nivelul cardiei cu epiteliul cilindric al stomacului
- musculatur dispus n dou planuri (circular la interior i longitudinal la exterior) cu structur striat n cranial,
iar apoi progresiv neted n 2/3 caudale; prezena musculaturii striate confer esofagului unde propulsive ample i
eficiente
- nu are seroas
- stratul de rezisten este submucoasa
Coninutul esofagului este septic, iar lumenul su este neuniform cu 3 stricturri (gura esofagului, istmul aortic, ntre
bronhia stg. i aort, i istmul inferior la 3 cm deasupra cardiei ).
Irigaia arterial este segmentar din artera tiroidian inferioar, aort i artera gastric stng. Receptorii venoi din
jumtatea cranial dreneaz prin intermediul venelor azygos n VCI, iar n jumtatea caudal dreneaz prin vena
gastric stng n vena port; la nivelul esofagului inferior se formeaz astfel o anastomoz porto-cav, n cazul
hipertensiunii portale putnd aprea varicele esofagiene (fig.1).
Peretele esofagian are o bogat reea limfatic mural cu ochiuri foarte largi i trecere direct ctre faringe i stomac
(metastazare precoce) la distan de limitele macroscopice ale
tumorii.

2. Fiziologie
I. VEREANU, I. MARIN
Transportul bolusului alimentar se face datorit unei sinergii
perfecte ntre peristaltica propulsiv puternic a esofagului i cele
dou sfinctere sau bariere de tonus.
Clearence-ul esofagian a fost definit drept capacitatea esofagului
de a evacua bolul alimentar n stomac ntr-o anumit unitate de
timp.
Fig.1 Anatomia esofagului
1 - Esofagul; 2 - Nervul vag; 3 - Arcul aortei;
4 - Bronhia dreapt;
5 - Ganglionii
intertraheobronici; 6 - Aorta toracic; 7 Conturul pericardului; 8 - Nervul vag; 9 Stomacul; 10 - Ganglionii de la originea
arterei gastrice stngi; 11 - Nervii laringieni
recureni; 12 - Traheea;
13 - Ganglionii

16
paratraheali; 14 - Vena azygos; 15 - Bronhia stng;
16 - Ganglionii paraesofagieni; 17 - Diafragmul;
18 - Vena cav inferior; 19 - Trunchiul celiac i ganglionii limfatici; 20 - Ganglionii micii curburi
(dup Jeffrey H.Peters).

La nivelul jonciunii eso-gastrice se gsete o zon de hipertonie muscular corespondent sfincterului esofagian
inferior. El deine rolul principal n mpiedicarea refluxului gastro-esofagian. Contracia pilierilor diafragmatici ca i
configuraia anatomic a jonciunii eso-gastrice se opune de asemenea prin factorii si de fixare acestui reflux (fig.2)

Fig.2 Jonciunea eso-gastric


1. Nervii vagi; 2. Membrana Bertelli-Laimer; 3. Ligamentul gastro-frenic; 4. Pars condensa mic epiploon; 5. Crosa arterei coronare
(modifcat dup Lataste J.)

3. Diagnostic clinic
I. VEREANU, I. MARIN

Fiind un organ tubular, bolile esofagului produc un deficit de tranzit prin diferite mecanisme:
obstrucia endolumenal, compresiunea lumenului din afar, spasm primitiv sau secundar unei
leziuni.
Clinic, tulburrile de tranzit esofagian au ca expresie sindromul esofagian alctuit din 3 elemente:
a) Disfagia dificultatea de a nghii; ea poate avea n funcie de boala generatoare diferite grade
de intensitate, modaliti de instalare i evoluie.
b) Regurgitaia evacuarea de alimente nedigerate din esofag; spre deosebire de vrstur,
regurgitaia este precoce i fr efort (fr contractura diafragmei).
c) Sialoreea - constituind o salivaie abundent, urmare a unui reflex exagerat esofago-salivar
Sindromul esofagian este prezent n diferite afeciuni esofagiene, cu valoare diferit pentru cele 3
componente.
Alte semne de suferin esofagian sunt:
- durerea care este de obicei retrosternal, dar poate fi i epigastric n cazul afeciunilor
esofagului abdominal
- pirozisul se manifest sub form de arsuri retrosternale i este caracteristic pentru refluxul
gastro-esofagian
- fetiditatea respiraiei n caz de dilataie esofagian i staz ndelungat a bolului alimentar

17

Atunci cnd leziunea depete peretele esofagian, pot apare semne de vecintate, expresie a
cointeresrii organelor vecine cu esofagul:
- laringele i traheea : dispnee i tulburri de fonaie n cazul tulburrilor prin compresiune sau
chinte de tuse la ingestia de ap; bronhopneumonie, gangren pulmonar n caz de fistul esotraheal
- recurenii, ndeosebi stngul: rgueal, voce bitonal sau chiar crize de dispnee n cazul
afectrilor bilaterale
- vagii: aritmii cardiace, dispnee
- simpaticul cervical: sindromul Claude Bernard Horner (ptoz palpebral, mioz, enoftalmie)
- vasele mari de la baza gtului staz venoas n teritoriul cervical i cefalic.

4. Diagnostic paraclinic
I. VEREANU, I. MARIN

4.1. Examenul radiologic se efectueaz cu bariu sau substan de contrast hidrosolubil i permite
evidenierea modificrilor morfologice esofagiene. El trebuie s cuprind toate segmentele
esofagului, efectundu-se sub mai multe incidene i n poziia Trendelenburg pentru evidenierea
refluxului gastro-esofagian.
4.2. Examenul endoscopic cu gastrofibroscopul flexibil permite vizualizarea direct a leziunilor
esofagiene ct i recoltarea de biopsii. n ultima perioad s-a dezvoltat endoscopia terapeutic care
i propune i rezolvarea unor afeciuni esofagiene (sclerozarea varicelor esofagiene, dilatarea
stenozelor benigne, intubarea stenozelor tumorale).
O alt metod modern este eco-endoscopia care permite pe lng examinarea vizual a leziunilor
esofagiene i efectuarea unei ecografii endo-luminale. Ea este n mod special util n stadializarea
preoperatorie a cancerului esofagian pentru c arat extensia parietal a tumorii.
4.3. pH-metria studiaz pH-ul la nivelul esofagului terminal pe 24 h cu ajutorul unei sonde
introduse la acest nivel; pH-ul esofagului este n mod normal alcalin, dar devine acid n prezena
refluxului gastro-esofagian patologic. n prezent, exist sonde esofagiene cu ajutorul crora se poate
doza i cantitatea de bilirubin n esofagul terminal, ele fiind deosebit de utile pentru diagnosticarea
unui reflux duodeno-gastro-esofagian.
4.4. Manometria permite studierea funciei motorii a esofagului; ea poate pune n eviden o
insuficien a sfincterului esofagian inferior sau un deficit de clearence esofagian.
4.5. Scintigrafia de reflux const din administrarea unui lichid ce conine techneiu radioactiv i
permite o evaluare cantitativ a refluxului gastro-esofagian.
4.6. Tomografia computerizat i rezonana magnetic nuclear sunt utile n patologia tumoral; ele
pot obiectiva extensia local a tumorii sau eventualele metastaze la distan.

5. Leziuni congenitale
I. VEREANU, I. MARIN

5. 1. Atrezia esofagian - absena congenital a unui segment, de regul n 1/3 medie, corespunztor
bifurcaiei traheale.Segmentul superior se dilat, iar segmentul inferior comunic de obicei cu
traheeea constituind o fistul eso-traheal.

18

Diagnosticul se pune la nou-nscut prin apariia hipersalivaiei, obstruciei buco-faringiene prin


secreii groase. O sond subire introdus n esofag se oprete la 10-12 cm de arcada dentar.
Tratamentul este chirurgical i are caracter de urgen prin pericolul infeciei pulmonare care
survine n cteva zile (atelectazie, pneumonie, bronhopneumonie).
Operaia se execut n doi timpi:
- Primul timp imediat gastrostomie de alimentaie, esofagostomie cervical de descrcare a
segmentului superior, nchiderea fistulei eso-traheale
- Al doilea timp de restabilire a tranzitului, mai trziu n cursul celui de-al 2-lea an printr-o plastie
esofagian cu colon (frecvent) sau cu o poriune din stomac.
5. 2. Fistula eso-traheal
Fistula eso-traheal reprezint o comunicare anormal ntre esofag i trahee; ea este rar n absena
atreziei esofagiene.
Cnd este larg, pericolul bronhopneumoniei este mare; indicaia se pune de urgen cu rezultate
mediocre i mortalitate mare. Cnd fistula este de mici dimensiuni, se recomand separarea celor
dou conducte i sutura orificiului fistulos; n acest caz rezultatele postoperatorii sunt de obicei
bune.
5.3. Disfagia lusoria (fig.3) este un sindrom disfagic produs de o anomalie vascular congenital a
crosei aortei cu dou variante:
- neregresiunea arcului drept al crosei ce determin compresiune ntre cele dou arcuri (rar)
- o subclavie dreapt aberant care n loc s ias din trunchiul brahiocefalic iese din crosa aortei,
ncrucieaz i comprim traheea i esofagul.
De obicei anomalia se asociaz cu alte anomalii vasculare cu rsunet hemodinamic (persistena
canalului arterial).
Diagnosticul este sugerat de vrsta tnr i confirmat de tranzitul baritat, de angiografie i de
endoscopie.
Tratamentul este chirurgical n cazurile cu disfagie grav, constnd din seciunea implantrii
anormale i reimplantarea subclaviei n crosa aortei.

19

Fig.3 Principalele malformaii vasculare ce determin disfagia lusoria (dup Maillet P.)

6. Leziuni traumatice
I. VEREANU, I. MARIN

6.1. Perforaia spontan a esofagului (sindromul Boerhaave) este o afeciune rar care apare de
obicei dup un efort de vrstur. Clinic apar durerea retrosternal intens i emfizemul subcutanat,
iar radiografia toracic poate arta pneumotorax sau hidro-pneumotorax. Ruptura intereseaz de
obicei esofagul toracic i se produce de regul n cavitatea pleural stng. Diagnosticul este
confirmat de tranzitul esofagian cu substan de contrast (se indic substanele hidrosolubile) i de
endoscopie. Tratamentul trebuie efectuat de urgen i const n sutura rupturii esofagiene ntrit
eventual cu patch pleural sau din peretele gastric (ca la operaia Nissen).
6.2. Perforaia provocat poate fi urmarea unei
agresiuni sau poate fi iatrogen.
Plgile prin cuit sau glon afecteaz ndeosebi
regiunea cervical, mai accesibil. Sunt uor
accesibile i suturabile imediat dup producere.
Se nsoesc de obicei de leziuni (uneori mai
grave) ale organelor vecine.
Rupturile se pot produce indirect, n cadrul
marilor traumatisme nchise ale toracelui.
i au sediul de obicei pe segmentul inferior al
esofagului.
Perforaiile sunt cele mai frecvente. Se pot ntlni
la orice nivel al esofagului, avnd aspecte variate
de la simpla perforaie pn la o pierdere
apreciabil de substan.
Se pot produce pe esofag normal atunci cnd
exist corpi strini, la manevre de extragere
a corpilor strini sau pe esofag patologic n
cursul
manevrelor
de
endoscopie,
manevrelor
de
dilataie
sau
de
endoprotezare.
n cadrul examenului clinic se constat pe lng
starea general alterat, durere retrosternal
intens, febr, emfizem subcutanat.

Fig.4 Plag esofagian recent sutur i drenaj (dup Maillet P.)

Radiografia toracic simpl sau cu administrare de substan de contrast hidro-solubil i


endoscopia sunt foarte utile pentru diagnostic.
Evoluia leziunilor traumatice este grav deoarece esofagul este un organ cu coninut septic, infecia
putndu-se propaga foarte rapid n spaiul mediastinal, lipsit de cloazonri.
Complicaii posibile sunt: mediastinita urmat de septicemie rapid evolutiv, flegmon al gtului sau
mediastinului, abces subfrenic, pleurezie purulent.
n cazul soluiilor de continuitate mici i la bolnavi tarai se poate indica un tratament medical
constnd n antibioterapie masiv cu spectru larg i gastrostomie de alimentaie.

20

n majoritatea cazurilor ns este indicat tratamentul chirurgical. Leziunea esofagian constituie o


urgen chirurgical, intervenia tardiv fiind urmat de rezultate nesatisfctoare.
n interveniile precoce dup sediul leziunii, se face abord cervical, toracic traspleural sau
abdominal. Se procedeaz la: sutura breei,drenajul spaiului de vecintate (fig.4).
n interveniile tardive (dup cteva zile), n prezena complicaiilor infecioase se vor drena
coleciile purulente prin mediastinotomie, pleurotomie. Se va exclude de asemenea esofagul lezat
bipolar: esofagostomie cervical, gastrostomie de alimentaie. n caz de evoluie favorabil, dup
regresia fenomenelor infecioase se poate lua n discuie esofagoplastia.
6.3. Corpii strini intraesofagieni apar mai ales n cazul copiilor sau n cazul persoanelor cu
afeciuni psihice. Inclavarea acestor corpi strini se produce de obicei la nivelul strmtorilor
anatomice ale esofagului. Pot ridica probleme foarte grave de evoluie i tratament dac sunt
neglijai i se asociaz cu perforaie esofagian i mediastinit sau dac inclavarea lor se situeaz n
vecintatea unor trunchiuri vasculare mari. Radiografia simpl poate evidenia corpi strini
radioopaci, cei radiotranspareni fiind evideniabili dac se adaug substan de contrast.
Endoscopia este n acest caz foarte util att pentru diagnostic ct mai ales n scop terapeutic;
majoritatea corpilor strini, n absena complicaiilor, pot fi extrai pe cale endoscopic. Dac acest
lucru nu este posibil intervenia chirurgical este indicat.

7. Arsuri caustice i stenoze cicatriciale


I. VEREANU, I. MARIN

Sunt foarte frecvente, ndeosebi la copii ntre 1-5 ani, care inger soluii acide sau alcaline. La adult
pot fi accidentale, dar mai ales urmare a tentativelor de sinucidere.
7.1. Anatomie patologic
Arsurile sunt de diferite grade, ele putnd interesa:
- mucoasa, caz n care poate surveni o vindecare spontan
- mucoasa, submucoasa, musculoasa caz n care cicatrizarea este urmat de o fibroz a peretelui
esofagian care realizeaz o stenoz cicatricial
Stenozele secundare arsurilor pot fi unice (n zonele de ngustare anatomic a esofagului), multiple
sau chiar totale. Stenoza se realizeaz prin ngroarea marcat a submucoasei, aspectul extern al
esofagului fiind puin modificat.
7.2. Clinic
Evoluia clinic urmeaz 3 faze succesive:
a) faza iniial a durerii vii retrosternale, cu disfagie total, eventual chiar stare de oc
b) faza de acalmie, urmeaz dup un interval variabil de timp (ore, zile) i are o durat foarte
variabil, de obicei cteva sptmni.
c) Faza de cicatrizare este marcat de apariia disfagiei; aceasta are o evoluie rapid progresiv, cu
rsunet asupra strii generale i instalarea n final a unei stenoze. Majoritatea stenozelor apar la 1-2
luni de la ingestie
Endoscopia esofagian se efectueaz precoce dup ingestie dar ea poate s nu obiectiveze leziuni n
faza acut. Gradele endoscopice ale esofagitei postcaustice sunt:
1. hiperemie mucoas i edem
2. hemoragii limitate, ulceraii i formarea de pseudomembrane
3. desprinderea de zone de mucoas cu ulcere adnci i hemoragie masiv, obstrucie complet din
cauza edemului sau perforaiei.

21

Complicaiile esofagitei postcaustice sunt de obicei severe i sunt reprezentate de: disfagie
progresiv care poate merge pn la caexie, perforaii esofagiene libere sau cu fistul eso-traheal
sau eso-bronic, complicaii pulmonare (bronhopneumonie sau abces pulmonar).
7.3. Tratamentul este specific fiecrei faze:
7.3.1. n faza iniial
- ingestia de lichide neutralizante, pansamente esofagiene; este eficace numai n primele minute
de la ingestie!! Dup ingestia de sod caustic sau alt baz tare se administreaz oet sau zeam de
lmie, iar dup ingestia de acizi tari lapte, albu de ou sau antiacide;
- combaterea durerii;
- combaterea ocului;
- persistena fenomenelor clinice impune practicarea unei gastrostomii de urgen;
- NU TREBUIE fcute splturi gastrice sau induse vrsturi care complic leziunile existente.
7.3.2. n faza a doua
Dei clinic se constat o remisiune, tratamentul este necesar pentru prevenirea stenozei postcaustice.
Endoscopia arat n aceast faz dispariia mucoasei care este nlocuit de esut de granulaie.
Tratamentul const din antibiotice, corticoterapie timp de 3 sptmni n scopul dirijrii procesul de
cicatrizare, cu evitarea fibrozei. Concomitent se vor face dilataii mecanice fie prin hrnire (rol
dilatator al bolului alimentar), fie sub control endoscopic cu bujii Hurst sau Maloney. Aceste
dilataii trebuie fcute cu pruden, utiliznd bujii cu diametru din ce n ce mai mare pentru a obine
un lumen esofagian eficace. n serviciile endoscopice cu experien se pot obine rezultate
favorabile n majoritatea cazurilor. Unii autori recomand instalarea unui stent (protez) esofagian
la bolnavii la care peretele esofagian este viabil.
Tratamentul dilatator este de lung durat, zilnic cteva sptmni, apoi la 2 zile, 2-3 sptmni i
o dat pe sptmn cteva luni. Acest tratament bine condus poate preveni stenoza postcaustic,
dar rmn i eecuri care ajung la stenoz.
7.3.3. n faza a 3-a stenoz constituit tratamentul este chirurgical. Indicaiile interveniei
chirurgicale sunt reprezentate de stenoza complet nedilatabil, fistula esofagian, apariia
pseudodiverticulilor esofagieni sau imposibilitatea de a dilata sau de a menine un lumen esofagian
eficient.
Sunt utilizate dou tipuri de procedee:
a) operaii de scurtcircuitare, care las esofagul cicatriceal pe loc cum sunt: esogastrostomie,
posibil doar n stenozele jos situate, esofagoplastie care folosete: ileocolon drept sau colon stng,
tub gastric din marea curbur irigat de artera gastroepiplooic stng, procedeu descris de
chirurgul romn Dan Gavriliu. Rezultatele acestor operaii sunt bune, dar exist marele risc al
cancerizrii esofagului rmas pe loc.
b) operaii de rezecie a esofagului stenozat cu reconstrucie dup diferite procedee: transpoziie
toracic a stomacului, plastie cu ileocolon, colon stng (fig.5) sau tub gastric din marea curbur.

22

Fig.5 Esofagoplastie cu colon (dup David J.Sugarbaker)

8. Tulburri funcionale
I. VEREANU, I. MARIN

Sunt afeciuni cu o patogenie nc neclarificat, caracterizate prin tulburri de motilitate i


peristaltic esofagian. Din acest cadru fac parte acalazia, spasmul esofagian difuz i o serie de
forme intermediare.
8.1. Acalazia
Este o boal caracterizat prin absena peristalticii esofagiene ca i prin incapacitatea sfincterului
esofagian inferior de a se relaxa n deglutiie. Sinonime: megaesofag, cardiospasm.
8.1.1. Patogenie.
Boala apare ntre 20 - 50 de ani, cu frecven egal ntre sexe. Patogenia afeciunii nu este clar.
Studiile histopatologice semnaleaz diminuarea sau lipsa celulelor ganglionare ale plexului nervos
al lui Auerbach. S-a semnalat de asemenea o degenerare a filetelor vagale ca i o reducere a
celulelor ganglionare din nucleul motor dorsal al vagului din nucleul ambiguu.
n acalazie esofagul se dilat foarte mult n amonte de sfincterul inferior, mrindu-i capacitatea la
mai mult de 1 litru, iar musculatura sa devine aton; datorit stazei apare i un proces de esofagit
cronic.
8.1.2. Diagnostic clinic
Disfagia, semnul capital, poate debuta n dou feluri:acut, sub forma unei crize disfagice persistente
sau insidios, disfagie progresiv n puseuri ntrerupte de perioade de acalmie variabile, de zile sau
luni
Caracterele disfagiei:
- necesit mai multe deglutiii pentru pasajul bolului alimentar
- este nedureroas
- este mai mare pentru alimente reci dect pentru cele calde
- poate fi paradoxal ( pentru lichide / pentru solide)
Regurgitaia este frecvent, mai ales noaptea, n decubit. Iniial este precoce cu alimente proaspete
(esofag nedilatat) apoi tardiv (cteva ore) cu alimente fermentate, fetide (esofag dilatat).
Cnd esofagul este foarte dilatat, se poate produce sindromul mediastinal de opresiune cu: palpitaii,
tahicardie, anxietate, dispnee, dureri de tip anginos. Dac afeciunea este neglijat bolnavul poate
ajunge pn la caexie.
Diagnosticul diferenial se face cu disfagia din cancerul esofagian, cu stenozele esofagiene peptice
sau postcaustice sau cu o compresiune extrinsec.
8.1.3. Diagnostic paraclinic
Examen radiologic
- dilataie esofagian cu aspect inferior de plnie comparat cu rdcina de ridiche plnie cu traiect
inferior filiform subdiafragmatic
- lipsa pungii de aer a stomacului
- lipsa peristalticii

23

- nivel constant de lichid n esofag se acumuleaz ntotdeauna pn la un anume nivel la care se


golete.
Esofagoscopia arat dilataie esofagian cu semne ale unei esofagite de retenie. Segmentul inferior
poate fi depit cu endoscopul.
Manometria arat presiune redus n esofag cu lipsa peristalticii i lipsa de relaxare a sfincterului
inferior.
8.1.4. Tratament
n stadiile iniiale ale bolii, fr o dilataie
important a esofagului se poate ncerca
dilataia pneumatic a segmentului ngustat.
Dac 2-3 astfel de edine rmn fr rezultat, ca
i n cazurile cu dilataie important a esofagului
supraiacent este indicat tratamentul chirurgical.
Esocardiomiotomia extramucoas (Heller
1913) const n seciunea longitudinal a
musculaturii esofagului inferior i a cardiei, pe o
lungime de 8-10 cm pn la nivelul
submucoasei (fig.6).
Desfiinnd sfincterul esofagian inferior, ea
favorizeaz n 10-15% din cazuri refluxul
gastro-esofagian motiv pentru care trebuie
terminat printr-un procedeu antireflux.
Rezultatele operaiei sunt bune n peste 90% din
cazuri. Cardiomiotomia trebuie s fie efectuat
pe o lungime suficient care s cuprind o
poriune a stomacului proximal, cardia i
esofagul abdominal, dar i ultimii centimetri ai
esofagului toracic. Operaia se poate efectua
deschis pe cale abdominal sau toracic, la ora
actual optndu-se pentru calea abdominal prin
laparoscopie.

Fig.6 Operaia Heller-esocardiomiotomie extramucoas i


asocierea unui procedeu antireflux (dup Maillet P.).

8.2. Spasmul esofagian difuz


Este o afeciune caracterizat printr-o hipermotilitate esofagian, sfincterul inferior esofagian fiind
normoton (spre deosebire de acalazie). Patogenia este puin cunoscut. i n acest caz exist
elemente histologice de denervare esofagian semnalate n acalazie.
8.2.1. Diagnostic clinic
Semnul major este durerea retrosternal, cu iradiere dorsal, provocat sau nu de alimente. Disfagia
este intermitent sau lipsete.
8.2.2. Diagnostic paraclinic

24

Examenul radiologic evideniaz semne de hiperperistaltic esofagian cu aspect de tirbuon i


formare de pseudodiverticuli. n cca 1/3 din cazuri coexist o hernie hiatal.
Manometria (foarte important pentru diagnostic) arat prezena de contracii repetate, frecvente,
prelungite; tonusul sfincterului esofagian inferior este normal.
8.2.3. Tratamentul const din administrarea de antispastice (tip Buscopan), de metoclopramid,
sedative. Cazurile rezistente la tratamentul medical pot beneficia de o esomiotomie extramucoas,
extins pe corpul esofagului pn la crosa aortei. Rezultatele acestei operaii sunt bune n 70-80%
din cazuri. Dac exist hernie hiatal se asociaz i o fundoplicatur.
8.3. Esofagul iritabil
Se caracterizeaz prin tulburri de motilitate care nu corespund entitilor mai sus descrise.
Elementul clinic dominant este durerea retrosternal, cu tablou clinic simulnd angina pectoral.
La nregistrrile manometrice de lung durat se gsesc unde peristaltice izolate cu presiune foarte
mare.
8.4. Atonia esofagului
Este o afeciune datorat unor leziuni neuro-musculare; esofagul este dilatat, lipsit de peristaltic.
Tratamentul este conservator (regim alimentar i psihoterapie).

9. Diverticuli
I. VEREANU, I. MARIN

Sunt dilataii sacciforme alctuite din totalitatea peretelui esofagian sau numai din pri ale lui
(mucoasa).
9.1. Clasificare
Topografic, diverticulii esofagieni se clasific n:
- diverticuli faringo-esofagieni (esofagieni superiori)
- diverticuli mediotoracici (esofagieni mijlocii)
- diverticuli epifrenici (esofagieni inferiori)
9.2. Patogenie, structur
Diverticulii esofagieni superiori i inferiori sunt diverticuli de pulsiune fiind consecina unor
tulburri de motilitate esofagian. Sunt alctuii numai din mucoas i submucoas.
Diverticulii mediotoracici sunt diverticuli de traciune determinai de un proces inflamator de
vecintate, de obicei la nivelul bifurcaiei traheale (datorat frecvent tuberculozei). Au toate straturile
peretelui esofagian.
9.3. Diverticulii cervicali faringoesofagieni (Zenker 1875)
Se dezvolt la nivelul faringelui inferior, apar ndeosebi la brbai (85%), peste 40 50 de ani,
frecvent la vrstnici. La aceti bolnavi s-a evideniat o contracie prematur a muchiului cricofaringian n momentul deglutiiei care ar fi implicat n apariia acestor diverticuli. Ei apar la locul
de unire a faringelui cu esofagul, la nivelul unei zone slabe a peretelui posterior (zona slab a lui

25

Laimer). Odat cu creterea lor n dimensiuni poate ajunge chiar n mediastin determinnd tulburri
de compresie la acest nivel.
9.3.1. Clinic afeciunea se nsoete de disfagie iniial
intermitent, apoi continu, regurgitaii - alimente vechi,
descompuse, deglutiie zgomotoas.
Pot apare semne de aspiraie bronho-pulmonar: tuse,
bronho-pneumonie. n 40% din cazuri diverticulul se
poate palpa la baza gtului ca o tumor moale, pstoas.
9.3.2. Paraclinic
Examenul radiologic arat punga diverticular,
retroesofagian;
caracteristic
este
persistena
ndelungat a bariului n punga diverticular.
Endoscopia nu este ntotdeauna necesar; ea este util
pentru examenul direct al mucoasei diverticulare.
9.3.3. Complicaii
compresie pe lumenul esofagian (urmat de
disfagie), pe trahee (dispnee), pe marile vase de la baza
gtului (congestie a extremitii cefalice), pe organele
mediastinale (dispnee, cianoz);
diverticulita care se poate complica la rndul ei cu
hemoragie sau perforaie;
degenerarea malign a diverticulului;
pneumonie de aspiraie.
Fig.7 Diverticul esofagian epifrenic
A - disecia i rezecia diverticulului
B - sutura peretelui esofagian
(dup Jeffrey H.Peters)

9.3.4. Tratament
Diverticulii faringo-esofagieni simptomatici trebuie excizai datorit complicaiilor pe care le
dezvolt. Excizia poate fi realizat pe cale endoscopic sau chirurgical. n cazul interveniei
chirurgicale incizia este cervical stng, practicndu-se diverticulectomie asociat cu miotomie.
9.4. Diverticulii mediotoracici
Sunt rari, deseori asimptomatici. Excepional pot dezvolta o fistul eso-traheal, complicaie grav
necesitnd intervenia: excizia diverticulului, nchiderea celor dou orificii.
9.5. Diverticulii epifrenici
Situai pe esofagul toracic inferior, fiind rar simptomatici: disfagie, regurgitaie. Deseori sunt de fapt
descoperiri radiologice.

26

n prezena unui diverticul epifrenic trebuie cercetat i funcia motorie a esofagului, deseori fiind
asociat acalazia. Tratamentul chirurgical este indicat numai n cazurile cu tulburri progresive i
severe: diverticulectomie asociat cu esofagomiotomie extramucoas (abord toracic) (fig.7).

10. Esofagita de reflux


I. MARIN

Refluxul gastro-esofagian este procesul de refluare a coninutului gastric n esofag. El poate fi


fiziologic, dar devine patologic atunci cnd expunerea esofagului terminal la coninutul gastric este
prelungit. Esofagita reprezint inflamaia mucoasei esofagiene care poate nsoi refluxul gastroesofagian patologic.
10.1. Etiopatogenie
Refluxul gastro-esofagian iritant pentru esofag poate apare n dou mprejurri:
a)Refluxul primar sau spontan, datorat slbirii spontane a dispozitivelor antireflux de la nivelul
jonciunii eso-gastrice aa numita insuficien sau incompeten cardial.
La apariia refluxului primar contribuie factori funcionali i factori mecanici.
Factorii funcionali: un sfincter inferior esofagian incompetent este cauza principal a apariiei
refluxului gastro-esofagian (60-70% din cazuri); o activitate motorie ineficace a corpului esofagian
(scderea clearence-ului acid esofagian); tulburri funcionale gastrice (hiperaciditate, golire
ntrziat).
Factorii mecanici apar ca urmare a constituirii unei hernii hiatale:dispariia unghiului His; dispariia
poriunii intra-abdominale a esofagului.
b)Refluxul secundar sau postoperator, dup intervenii care modific structura jonciunii esofago
gastrice: operaia de tip Heller, gastrectomiile: total sau parial, vagotomia cu piloroplastie.
n legtur cu cauzalitatea refluxului esofagian trebuie menionat c nu exist ntotdeauna o
corelaie absolut ntre prezena refluxului i existena esofagitei peptice. Nu orice reflux produce
esofagit ci numai 60 - 70% din acestea. Trebuie de asemenea semnalat faptul c gravitatea
esofagitei nu este proporional cu amploarea modificrilor care i-au dat natere.
10.2. Anatomie patologic
Leziunile din esofagita peptic pot atinge diferite grade de gravitate:
- forme minore edem, hiperemie
- forme grave, ulcerate care pot fi:
ulceraii superficiale, multiple, care nu ating tunica muscular
ulcerul profund, cronic care intereseaz toate straturile peretelui
Aceste leziuni pot fi urmate de o serie de complicaii evolutive:
- scleroza peretelui esofagian cu scurtarea lui brahiesofagul dobndit care permanentizeaz
refluxul
- scleroza peretelui cu ngustarea lumenului stenoza peptic pe o nlime de civa cm
- cancerizarea secundar, grefat pe leziuni de esofagit
Microscopic prezena esofagitei de reflux este confirmat de infiltratul inflamator al mucoasei cu
polimorfonucleare, limfocite i eozinofile; n mod caracteristic se mai pot ntlni celule epiteliale
scuamoase destinse cu aspect n balon.
O form anatomo-patologic deosebit este reprezentat de metaplazia mucoasei esofagului
terminal care din epiteliu scuamos se transform n epiteliu columnar (de tip gastric). Aceast
leziune se numete esofag Barett i este o complicaie grav a refluxului gastro-esofagian, fiind

27

considerat o leziune preneoplazic. Ea apare ca urmare a expunerii ndelungate a esofagului


terminal la reflux gastric sau duodeno-gastric n special dac n lichidul refluat este prezent i bila
(pH alcalin).

10.3. Diagnostic clinic


Dup cum exist sau nu stenoz se descriu:
a) Forme nestenozante
- Elementul clinic major este durerea-arsura retroxifoidian, frecvent nocturn, n decubit dar i n
procubit, cu iradiere spre baza gtului (confuzie cu angina pectoral). Alteori, durerea poate avea
iradiere abdominal (pseudoulceroas)
Mai sunt cunoscute:
- forma anemic sngerri mici, repetate
- forma hemoragic cu hemoragie digestiv tip hematemez - de fapt regurgitaii hematice
(n ulcerele peptice)
- mediastinita n caz de ulcer perforat al esofagului.
b) Forme stenozante
Elementul clinic dominant este disfagia. Pot fi prezente sngerri micro sau macroscopice.
Uneori simptomatologia este nespecific, mimnd afeciuni pulmonare sau cardiace. La unii bolnavi
n cursul nopii lichidul regurgitat poate fi aspirat n cile aeriene superioare provocnd tuse spastic
cu senzaie de sufocare i constricie toracic. Mai ales la copii, apariia acestei simptomatologii
poate duce la diagnosticul incorect de astm bronic i, deci la un tratament inadecvat.
10.4. Diagnostic paraclinic
- pH-metria pe 24 de ore este metoda cea mai direct pentru a msura expunerea esofagului la
coninutul gastric. Cu ajutorul unui electrod care msoar pH-ul, introdus n esofagul terminal, ea se
efectueaz timp de 24 de ore i obiectiveaz frecvena i durata episoadelor de reflux. De asemenea,
cu aceast metod se poate face diferena ntre refluxul acid i cel alcalin.
- Manometria este metoda cea mai bun pentru a determina funcia motorie a esofagului i a
sfincterului esofagian inferior. Absena tonusului sfincterului esofagian inferior evideniat prin
manometrie se asociaz cu tipurile cele mai grave de esofagit i ridic problema unei intervenii
chirurgicale corectoare.
- Endoscopia este examenul fundamental, ea evideniind leziunile existente macroscopic, deja
menionate. Aceste leziuni au fost clasificate n 4 grade n funcie de gravitatea lor (Savary i
Miller).
Std.I eroziuni superficiale neconfluente
Std.II eroziuni superficiale confluente dar necircumfereniale
Std.III eroziuni superficiale circumfereniale
Std. IV stenoz, ulcer.
- Proba Bernstein : reproducerea tabloului clinic prin administrare pe sond a HCl diluat
- Tranzitul baritat eso-gastro-duodenal poate obiectiva prezena refluxului n circa 40% din
cazuri, artnd refluxul substanei baritate n esofag n poziia Trendelenburg; este util, de
asemenea, pentru obiectivarea prezenei unei hernii hiatale sau a unei patologii gastro-duodenale
asociate.
- Teste funcionale gastro-duodenale
testul aciditii gastrice, bazal, sau stimulat, poate obiectiva prezena unei hipersecreii acide
scintigrama hepato-biliar de eliminare poate arta refluxul biliar n stomac printr-o cretere a
radioactivitii la nivelul stomacului

28

teste de evacuare gastric efectuate prin administrarea unui lichid radioactiv i care pot arta o
ntrziere a golirii gastrice.

10.5. Evoluie i complicaii


La majoritatea bolnavilor afeciunea este limitat i rspunde la tratament igieno-dietetic i
medicamentos. La cca 20% din bolnavi afeciunea ns progreseaz ctre o form complicat n
ciuda tratamentului medical bine condus.
Complicaiile cele mai frecvente sunt:
- stenoz a lumenului dezvoltat din fibroza aprut la nivelul submucoasei i avnd ca expresie
clinic disfagia
- ulcerul esofagian care poate sngera determinnd o hemoragie digestiv superioar
- sindrom de aspiraie faringian i traheal cu tuse, rgueal i chiar pneumonii recidivante
produs prin refluarea coninutului esofagian n faringe
- displazia Barrett care iniiaz progresia ctre adenocarcinom este complicaia cea mai grav;
incidena adenocarcinomului esofagian la aceti bolnavi este de 10%.
10.6. Tratament
10.6.1. Tratament medical
Tratamentul iniial al esofagitei de reflux este medical pentru o durat de minim 4 sptmni. El
cuprinde att msuri igieno-dietetice ct i o terapie medicamentoas.
- msurile igieno-dietetice :
- evitarea eforturilor fizice care duc la creterea presiunii intraabdominale;
- combaterea tusei, a constipaiei i a disuriei;
- evitarea clinostatismului timp de minim 60 de minute dup mas;
- scderea ponderal la persoanele obeze;
- alimentaia nu trebuie s conin alimente iritante, buturi alcoolice concentrate sau gazoase; s se
evite fumatul;
- terapia medicamentoas utilizeaz n special prokineticele i antiacidele;
- medicaia prokinetic se administreaz n scopul stimulrii peristalticii esofagiene, pentru
accelerarea golirii gastrice i pentru creterea presiunii sfincterului esofagian inferior. Cele mai
cunoscute medicamente utilizate sunt: Metoclopramid, Domperidon i Cisaprid. Cisapridul este n
prezent medicamentul cel mai eficace n tratamentul refluxului gastro-esofagian;
- medicaia antiacid este reprezentat de inhibitorii de receptori H2 i de inhibitorii de pomp de
protoni; acetia din urm au o eficacitate crescut, determinnd dispariia simptomatologiei la peste
70% din bolnavi.
- n cazul existenei unui reflux alcalin medicaia antiacid este ineficace; n acest caz se indic
administrarea de protectori de mucoas (sucralfat), dar rezultatele acestui tip de tratament sunt de
obicei nesatisfctoare.
10.6.2. Tratamentul chirurgical
Indicaiile tratamentului chirurgical sunt:
- simptomatologie persistent sau recurent dup tratament medical corect aplicat;
- expunere esofagian prelungit la coninutul gastric obiectivat prin pH-metrie;

29

ineficiena sfincterului esofagian inferior obiectivat prin manometrie;


prezena leziunilor grave de esofagit (grad 3 sau 4);
prezena unui reflux alcalin al crui tratament medical este ineficace i care expune la
complicaii grave.
Astfel, n majoritatea cazurilor de esofagit prin reflux primar sau spontan, (hernie hiatal,
hipotonie sfincterian, etc) principiul interveniei chirurgicale este refacerea funciei de ventil
unidirecional al jonciunii eso-gastrice. Acest deziderat se poate realiza printr-o multitudine de
procedee chirurgicale, efectuate pe cale toracic sau abdominal. Majoritatea sufragiilor o are
actualmente fundoplicatura gastric de tip Nissen care realizeaz din fundul stomacului un manon
periesofagian. Aceast operaie este urmat de rezultate favorabile n cca 90% din cazuri.

Fundoplicatura Nissen realizeaz un manon


complet (de 360) n jurul esofagului; n afar de aceasta mai pot exista i fundoplicaturi pariale
(de 180) cum este fundoplicatura anterioar Dor sau fundoplicatura posterioar Toupet. Aceste
operaii se efectueaz mai frecvent pe cale abdominal, iar n prezent este utilizat tehnica
laparoscopic (fig. 8, 9, 10).

Fig.8 Operaia Nissen


Fig.9 Operaia
fundoplicatur
Toupet complet
hemifudoplicatur
(360)
posterioar
(dup Maillet P.)
(dup Maillet P.)

Fig.10 Operaia Dor hemifundoplicatur anterioar (dup Maillet P.)

30

Cazurile de esofagit secundare unor intervenii chirurgicale (rezecii gastrice pariale sau totale)
vor beneficia de diferite tipuri de operaii antireflux n funcie de intervenia precedent cu sau fr
abordarea concomitent a jonciunii eso-gastrice.
Cazurile complicate prin ulcer sau stenoz impun intervenii chirurgicale de mare amploare, cu risc
crescut, ce includ rezecia esofagului bolnav n cadrul:
- esogastrectomiei polare superioare (urmate ns de reflux adeseori);
- interpoziiilor care aeaz n locul esofagului rezecat jejun sau colon (ndeosebi stng)
procedeu de prevenire a refluxului.
Majoritatea operaiilor efectuate pentru refluxul primar necomplicat sunt urmate de rezultate
pozitive la peste 90% din bolnavi.
Complicaiile postoperatorii care pot aprea sunt de dou tipuri:
- apariia disfagiei determinat de prezena unei fundoplicaturi prea strnse;
- recidiva simptomelor determinat de desfacerea fundoplicaturii sau de migrarea toracic a
acesteia.
n aceste cazuri reintervenia este recomandat.

11. Tumori
I. VEREANU, I. MARIN

11.1. Tumorile benigne


11.1.1. Anatomie patologic
Sunt rare (sub 1% din tumorile esofagului), fiind frecvent de origine mezenchimatoas, i mai rar de
origine epitelial. Din punct de vedere anatomo-clinic aceste tumori se mpart n dou categorii:
a) Tumori cu dezvoltare intramural, mai frecvente, de regul leiomioame (70% din tumorile
benigne), dar i hemangioame, lipoame, neurinoame sau tumori chistice prin defecte de
embriogenez.
b) Tumori cu dezvoltare endolumenal care apar endoscopic ca polipi, dar histologic sunt
fibroame, lipoame, adenoame, etc.
Leiomiomul este cea mai frecvent tumor benign a esofagului i se ntlnete mai frecvent la
sexul masculin. Majoritatea acestor tumori sunt situate n poriunea inferioar a esofagului; uneori
ele pot fi multiple, interesnd esofagul n totalitate (leiomiomatoz esofagian).
11.1.2. Diagnostic clinic
Au o evoluie ndelungat ,asimptomatic. Tardiv ele se pot manifesta prin disfagie i senzaie de
apsare retrosternal;sngerarea, manifestat ca o hemoragie digestiv superioar apare rar, atunci
cnd este afectat mucoasa supraiacent.
11.1.3. Diagnostic paraclinic
Examenul baritat esofagian este esenial putnd arta imagini lacunare, dilataii de amonte,
ngustarea lumenal la nivelul tumorii; lizereul de siguran al mucoasei este pstrat.
Examenul endoscopic este sugestiv pentru tumorile endolumenale. Biopsia endoscopic este
indicat n tumorile ulcerate pentru diagnostic diferenial cu cancerul (n cele neulcerate nu este
indicat, ea complicnd operaia).
11.1.4. Tratament

31

Indicaia chirurgical decurge nu att din posibilitatea transformrii maligne, ct din nesigurana
diagnosticului i posibila apariie a tulburrilor de deglutiie.
Tratamentul chirurgical dispune de mai multe posibiliti. Tumorile pediculate, endolumenale pot fi
rezecate pe cale endoscopic. Cele intramurale, beneficiaz de cele mai multe ori de enucleere
simpl, fr deschiderea mucoasei, intervenie efectuat pe cale transpleural dreapt sau stng
n funcie de nivelul tumorii. Excepional se poate practica esofagectomie limitat cu reconstrucia
tranzitului printr-un procedeu plastic sau esogastrectomie pentru tumorile joase.
Rezultatele tratamentului chirurgical sunt foarte bune.

11.2. Cancerul esofagian


Cancerul esofagian este o tumor foarte agresiv care are un prognostic nefavorabil. n ultimii ani
dezvoltarea endoscopiei intervenioniste, a unor noi tehnici chirurgicale i posibilitatea
tratamentului oncologic complementar au dus la reducerea mortalitii i morbiditii postoperatorii
i la mbuntirea calitii vieii acestor pacieni.
11.2.1. Etiologie
Este cea mai frecvent afeciune esofagian; reprezint 5% din toate cancerele; el este mai frecvent
la brbai (raport sex masculin/feminin: 5/1) i n a 6-a decad de vrst.
Exist factori legai de modul de via ct i afeciuni preexistente asociate cu o inciden crescut a
cancerului esofagian: consumarea de alimente conservate; alimente consumate foarte calde; deficit
n diet de vitamina A, B12, C i E; fumat, alcool; esofagita de reflux cronic; acalazia; esofag
Barrett; stricturi postcaustice.
Cancerul esofagian este asociat i cu alte neoplazii aero-digestive, probabil datorit faptului c sunt
declanate de aceeai factori etiologici; de exemplu, existena simultan a cancerului esofagian i a
altori tumori ale extremitii cefalice este posibil n pn la 8% din cazuri.
11.2.2. Anatomie patologic
Din puncte de vedere microscopic se disting:
- cancerul epidermoid sau epiteliomul malpighian caracteristic pentru 2/3 superioare ale
esofagului, cu originea din epiteliul plat al acestuia. De obicei aceast varietate histologic se
prezint sub form infiltrativ, deseori ulcerat. Aceast form anatomo-patologic reprezint 80%
din totalul cancerelor esofagiene.
- adenocarcinomul (epiteliomul glandular cilindric), cu punct de plecare n epiteliul cilindric, de
tip gastric; este frecvent localizat n 1/3 distal a esofagului, macroscopic prezentndu-se sub forma
exofitic, polipoid. Originea adenocarcinomului este greu de definit; el poate proveni fie de la
nivelul esofagului, de cele mai multe ori avnd originea n epiteliul columnar Barett sau poate
proveni de la nivelul cardiei din epiteliul gastric.
Cea mai frecvent localizare a cancerului este n 1/3 distal (50% din cazuri).
Anomaliile genetice mai frecvent ntlnite n cancerul esofagian sunt:
- mutaie la nivelul cromozomului 17P, la nivelul genei P53 (care face parte din genele inhibitoare
ale tumorigenezei) se ntlnete frecvent mai ales n carcinomul epidermoid;
- aneuploidia indic o instabilitate genetic; prezena unei populaii celulare cu aneuploidie la
nivelul tumorilor esofagiene este asociat cu o agresivitate mai mare a bolii i cu o supravieuire la
5 ani egal cu zero;
Markerii imunologici tumorali mai frecvent ntlnii n cancerul esofagian sunt:

32

- SCC-Ra (scuamos cell carcinoma related antigen) este probabil cel mai sensibil pentru
diagnosticul precoce al cancerului esofagian; valori pozitive au fost ntlnite n peste 50% din cazuri
n serul bolnavilor;
- EGF-R (epidermal growth factor-receptor) este un alt imuno-marker studiat frecvent, iar
expresivitatea lui este legat direct de agresivitatea tumoral; cancerele care exprim mai puternic
acest factor metastazeaz mai frecvent n special pe cale limfatic.
11.2.3. Propagare
Propagarea cancerului este foarte rapid i se face n:
- nlime, prin submucoas, depind cu mult limitele macroscopice ale tumorii (6-8 cm);
- lrgime (adncimea peretelui) cu invazia precoce a tunicii musculare i depirea organului
avnd drept consecin invazia organelor vecine. Datorit apropierii de arborele traheo-bronic,
cancerele situate pe esofag deasupra bifurcaiei traheo-bronice invadeaz rapid aceste organe, ele
fiind rareori rezecabile chirurgical, n opoziie cu cele ale esofagului inferior care sunt mai des
rezecabile, dat fiind rapoartele mai deprtate cu organele vecine (de obicei sunt afectate stomacul i
diafragmul);
- la distan, metastazare:
- limfatic:
- cranial ggl. cervicali, supraclaviculari;
- n mediastin ggl. intertraheo-bronici;
- caudal ggl. abdominali (cardiali, gastrici stg. etc).
- hematogen: se face precoce datorit circulaiei venoase bine dezvoltate, n ficat, plmni,
schelet.
i cancerele esofagului se supun clasificrii TNM:
- T0 carcinom in situ
- T1 penetraie pn n tunica muscular
- T2 extensie trans-mural prin tunica muscular
- N0 noduli limfatici neinvadai
- N1 de la 1 la 5 ganglioni limfatici invadai
- N2 mai mult de 5 ganglioni limfatici invadai
- M0 fr metastaz la distan
- M1 metastaze viscerale sau limfatice la distan
11.2.4. Diagnostic clinic
Simptomul esenial este disfagia: ea este tardiv, dureroas i progresiv (nti solide, apoi pstoase
i lichide). Ea apare de obicei dup ce jumtate din lumenul esofagian a devenit obliterat din cauza
tumorii.
Autorii japonezi au clasificat acest simptom n mai multe grade:
- gradul 1 = deglutiie normal
- gradul 2 = nghite lichide i anumite alimente solide
- gradul 3 = nghite lichide i semisolide
- gradul 4 = nghite numai lichide
- gradul 5 = nu mai poate bea lichide, dar nghite saliva
- gradul 6 = sialoree
Inconstant pot apare sialoreea i regurgitaia. Durerea este un simptom mai rar i de obicei indic
penetrarea tumorii n structurile nvecinate, ale mediastinului. Tusea poate aprea ca rezultat al
invaziei arborelui traheo-bronic, iar rgueala este rezultatul invaziei nervilor recureni. n evoluie
apare i scderea ponderal care este prezent la cca 40% din bolnavi.

33

La examenul obiectiv se evideniaz de obicei un bolnav cu deficit ponderal important i


deshidratare; examinarea ganglionilor limfatici cervicali poate evidenia adenopatii neoplazice la
cca 15% din bolnavi. Examenul clinic al toracelui poate arta semne de metastaze pulmonare, de
fistul traheo-esofagian sau de pneumonie datorat aspiraiilor repetate.
Pentru c semnul principal al acestei afeciuni este disfagia, diagnosticul diferenial se face n
primul rnd cu alte cauze de disfagie: corpi strini intraesofagieni, acalazie, stenoze peptice sau
postcaustice, diverticuli esofagieni, tumori mediastinale cu compresie extrinsec, sclerodermie.
11.2.5. Diagnostic paraclinic
- Examenul radiologic este important; dac este efectuat cu dublu contrast poate detecta leziunile
neoplazice la peste 90% din bolnavi. El trebuie efectuat prin mai multe incidene pentru a detecta
leziuni n stadii iniiale. De obicei se observ stenoza axial sau marginal cu margini neregulate i
rigide, iar mai rar, se observ leziuni lacunare. Deformarea axului esofagian i dilatarea esofagului
superior de tumor reprezint semne de tumor avansat.
- Endoscopia permite vizualizarea direct a tumorii i recoltarea de biopsie pentru confirmarea
histologic. Specificitatea acestor examene n diagnosticul pozitiv al cancerului esofagian este de
95-100%. Este foarte important examinarea esofagului proximal de tumor pentru detectarea
posibilelor tumori sincrone. n general aspectul endoscopic al cancerului esofagian poate fi de tip
polipoidal, de tip ulcerativ sau de tip infiltrativ difuz.
Endoscopia cu endobiopsie realizeaz diagnosticul pozitiv de cancer esofagian.
Pentru stadializarea complet preoperatorie a afeciunii mai sunt necesare urmtoarele investigaii:
- TC sau RMN arat extensia tumoral corespondena dintre aceste date i realitatea operatorie
este de cca 70%
- Ecografia intraluminal stabilete cu o precizie de 85% gradul de penetraie tumoral n peretele
esofagian, metastazarea n ganglioni mediastinali fiind precizat n 65-75% din cazuri; ea nu poate
ns evidenia metastazele limfatice sau cele prezente n alte organe deoarece penetrabilitatea ei n
esuturi este de maxim 5 cm. De asemenea utilizarea ei este limitat n cazul tumorilor stenozante ce
nu pot fi depite cu endoscopul.
- n tumorile situate deasupra bifurcaiei traheale este util bronhoscopia.
- Odat cu apariia tehnicilor de chirurgie miniinvaziv muli chirurgi au propus stadializarea
neoplasmului esofagian prin toracoscopie sau celioscopie; aceste tehnici permit o stadializare exact
i recoltarea de biopsii att din ganglionii limfatici care par macroscopic invadai ct i din
eventualele metastaze pulmonare sau hepatice.
n rezumat - diagnosticul cancerului esofagian este tardiv i grevat de o serie de factori de
gravitate: cancer infectat, de mare septicitate (staz, necroz, ulceraie) cu denutriie precoce a
bolnavului.
11.2.6. Evoluie i complicaii
Evoluia cancerului esofagian este ctre invazie rapid transmural a esofagului i diseminare la
nivelul ganglionilor limfatici regionali. Metastazele la distan sunt frecvente i precoce.
Complicaiile sunt determinate de invazia tumorii; invazia direct este frecvent n organele
mediastinale (traheea, aort, nervi laringieni, lan ganglionar simpatic). Metastazarea afecteaz n
primul rnd ficatul i plmnul.
11.2.7. Tratament
11.2.7.1. Tratamentul chirurgical este singura ans de vindecare pentru pacienii cu neoplasme
esofagiene rezecabile i a cror stare general permite o operaie major.
Tratamentul chirurgical poate fi paleativ sau radical.

34

Tratamentul paliativ. Rezervat tumorilor inoperabile din motive legate de evoluia tumorii n sine
(inoperabilitate local, metastaze la distan) dar i la bolnavii vrstnici, cu tare generale care nu
permit o operaie de amploare (chiar operabile fiind).
Sunt cunoscute mai multe tipuri de operaii paliative:
- endoproteza transtumoral din material plastic introdus endoscopic sau prin stomac (n cursul
laparotomiei);
- gastrostomia de alimentare introducerea unei sonde de tip Pezzer de calibru mare n stomac;
- by-pass chirurgical.
Toate aceste metode amelioreaz doar calitatea vieii bolnavului, fr s-i mbunteasc
prognosticul.
Tratamentul endoscopic.
Pentru tratamentul paleativ al stenozei neoplazice se utilizeaz astzi foarte frecvent diferite terapii
aplicabile pe cale endoscopic.
- intubarea esofagului cu o protez tubular implic o morbiditate mai mic dect by-pass-ul
chirurgical i este util n mod special n cazul existenei unei fistule eso-traheale. Introducerea
protezei este precedat de dilatarea stenozei cu ajutorul bujiilor. Poziionarea protezei este
controlat radiologic i endoscopic. Dei mai simpl, aceast tehnic nu este lipsit de complicaii,
cea mai redutabil fiind perforaia esofagian.
- brahiterapia presupune o radioterapie intraluminal, dup ce stenoza a fost dilatat, prin
intermediul unor fire de Iridiu 192 poziionate endoscopic la nivelul tumorii;
- terapia laser presupune vaporizarea tumorii cu ajutorul unui laser de tip Nd: YAG; ea ofer o
bun paliaie dar trebuie repetat la cca o lun pentru a obine permeabilitatea lumenului esofagian.
- terapia fotodinamic presupune utilizarea unei substane fotosenzitivizante care este reinut n
mod special n celulele neoplazice urmat de expunerea tumorii la un laser cu argon.
Tratamentul radical.
Const din exereza esofagului n limite de securitate oncologic, precum i a ganglionilor limfatici
afectai, operaia numindu-se esofagectomie radical.
Aceste intervenii sunt de mare amploare, grevate de o mortalitate i morbiditate apreciabil
postoperatorie.
Exereza se poate face tactic ntr-unul sau n doi timpi.
Dac operaia radical este posibil tipul acesteia va fi ales n funcie de localizarea tumorii.
- pentru cancerele localizate la nivelul esofagului cervical rezecia include laringectomia,
faringectomie parial i esofagectomia total. Operaia se ncheie cu o traheostomie pentru
asigurarea funciei respiratorii; pentru asigurarea continuitii digestive se efectueaz fie o
anastomoz cu stomacul care este ascensionat n regiunea cervical, fie o anastomoz cu un grefon
intestinal transplantat prin tehnici de microchirurgie vascular la acest nivel. Aceast localizare
presupune operaia cea mai ampl cu morbiditatea postoperatorie cea mai mare.
- pentru cancerele esofagului toracic operaia presupune excizia esofagului toracic i abdominal i
se poate executa prin mai multe ci de abord:
prin incizii separate: toracotomie i laparotomie
printr-o singur incizie: toraco-freno-laparotomie
prin dou incizii: abdominal i cervical (tehnica Orringer) care renun la traumatismul
suplimentar al toracotomiei
prin stripping esofagian, posibil n stadiile precoce ale afeciunii
pe cale abdominal, disecia esofagului mediastinal fcndu-se transhiatal
disecia esofagului mediastinal se poate face i prin toracoscopie, urmnd ca restul operaiei s
se execute prin laparotomie

35

- pentru cancerul esofagului abdominal sau al jonciunii eso-gastrice operaia se execut de cele
mai multe ori doar pe cale abdominal i presupune i exereza unei pri a stomacului.
Aa cum am artat, operaia trebuie s cuprind i o limfadenectomie extins; n mod obinuit se
rezec grupurile ganglionare paratraheale, parabronice, paraesofagiene i mediastinale posterioare,
iar la nivelul abdomenului grupurile paracardiale, gastrice stngi i ale micii curburi gastrice.
Pentru refacerea continuitii digestive organele utilizate sunt:
- stomacul se utilizeaz cel mai des; el este disecat din abdomen i ascensionat n torace,
vascularizaia bazndu-se pe arcadele vasculare ale micii i marii curburi. O tehnic de nlocuire a
esofagului cu marea curbur gastric tubulizat a fost descris de Dan Gavriliu. Totui dup
esofago-gastroanastomoz aproape jumtate din bolnavi prezint balonri postprandiale i
simptomatologie de reflux (fig.11).

Fig.11 Esofagoplastie cu tub gastric


1- Diafragm; 2 - Tub gastric; 3 - Esofag; 4 - Traheea; 5 Anastomoza (dup David J.Sugarbaker)

- Utilizarea colonului ca nlocuitor al esofagului scade frecvena apariiei simptomelor descrise;


aceast tehnic ns este mai dificil i presupune executarea a trei anastomoze. Pot fi utilizate toate
segmentele colonului (ileocolon drept, transvers, colon stng) (fig.12).

36

Fig.12 Esofagoplastie cu colon (dup David J.Sugarbaker)

Pentru poziionarea substitutului esofagian sunt posibile mai multe ci:


- calea subcutanat presternal este uor de efectuat, nu implic riscuri pulmonare i cardiace, dar
este o cale mai lung i are un dezavantaj estetic;
- calea substernal este uor de efectuat, dar de asemenea, presupune un traiect mai lung i poate
determina angularea grefonului;
- calea mediastinului posterior este scurt i direct; n caz de fistul anastomotic apare
mediastinit supurat, afeciune cu mortalitate foarte mare.
11.2.7.2. Radio i chimioterapia
Pot fi utilizate att ca tratament unic ct i ca tratament adjuvant pre sau postoperator.
Radio i chimioterapia sunt utilizate ca tratament unic la bolnavii cu leziuni avansate a cror stare
general sau complicaii locale nu permit un tratament paleativ endoscopic. Utilizarea radioterapiei
determin o diminuare a disfagiei, ns aceast diminuare este tranzitorie, nu dureaz mai mult de
3-6 luni. Numai la 40% din pacieni radioterapia este o paliere eficace a disfagiei pn la decesul
acestora. Pentru a mbunti rezultatele slabe ale radioterapiei, se asociaz ageni chemoterapeutici
cum ar fi Cisplatinul i Mitomicina C. S-a observat o uoar mbuntire a paliaiei, dar i o
toxicitate substanial mai mare a tratamentului.
Radio-chimioterapia poate fi folosit i ca tratament adjuvant al terapiei chirurgicale. Radioterapia,
ca unic tratament, chiar dac este utilizat pre sau postoperator, nu s-a dovedit, n studii prospective
multicentrice, a aduce o mbuntire a supravieuirii postoperatorii la bolnavii la care s-a utilizat.
Dimpotriv, s-a observat o morbiditate crescut datorit leziunilor induse de radioterapie.
La ora actual sunt n studiu regimuri de radio-chimo-terapie postoperatorie. Acestea cuprind o
iradiere de 30 pn la 55 Gy, ct i administrarea de Cisplatin, 5 FU, Mitomicin sau Vinblastin n
diferite combinaii. Utilizarea acestui tratament a determinat o mbuntire a supravieuirii la
distan, dar sunt necesare nc alte studii prospective randomizate pentru a trage o concluzie
definitiv.
11.2.8. Prognostic
Prognosticul bolnavilor operai s-a mbuntit n ultima vreme. Supravieuirea la 5 ani este de cca
40% pentru bolnavii operai la care s-a reuit o ndeprtare complet a tumorii i de cca 21% pe tot
lotul de bolnavi operai. Rmne astfel o afeciune cu prognostic foarte rezervat.
Prognosticul individual pare a depinde de:

37

corelaia dintre intervenie i stadiul tumoral TNM;


gradingul histologic i mai puin tipul histologic.

12. Hernii hiatale


I. MARIN

12.1. Definiie
Prin hernie hiatal se nelege protruzia stomacului n torace printr-un defect al hiatusului esofagian
al muchiului diafragm.
12.2. Patogenie
Ca i n alte tipuri de hernie este vorba despre o alterare de esut conjunctiv care duce la o slbire a
mijoacelor de fixare ale cardiei i fundusului gastric ca i a hiatusului esofagian ale diafragmei (vezi
capitolul anatomie).
12.3. Clasificare
Se recunosc trei forme principale anatomo-clinice, primele dou mai frecvent (fig.13):
- hernia prin alunecare;
- hernia paraesofagian;
- brahiesofagul congenital.

Fig.13 Tipuri de hernie hiatal


1 - Brahiesofag congenital; 2 - Hernie paraesofagian; 3 - Hernie prin alunecare (dup Maillet P.)

12.3.1. Hernia hiatal prin alunecare


Este cea mai frecvent form: 95% din toate herniile hiatale. Devine frecvent dup 50 de ani,
predominent la femei.

38

12.3.1.1. Anatomie patologic fiziopatologie. Ca urmare a relaxrii dispozitivelor de fixare a


jonciunii cardiotuberozitare, presiunea mai ridicat din abdomen n raport cu cea din torace,
determin ascensionarea axial a cardiei i fundusului gastric n torace. Ea se mai numete i hernie
prin alunecare deoarece un organ parial retroperitoneal (esofag i parial fundul gastric) prolabeaz
n mediastinul posterior.
Caracteristic pentru hernia prin alunecare sunt:
- poziia toracic a cardiei;
- dispariia unghiului His;
- lrgirea hiatusului esofagian.
Iniial, jonciunea cardio-esofagian culiseaz liber prin hiatus, situarea cardiei depinznd de poziia
corpului, distensia abdominal, repleia stomacului.
Caracterele anatomice menionate mai sus ale acestui tip de hernie fac ca esofagita de reflux s fie
foarte des prezent n astfel de cazuri. Prezena esofagitei n hernia hiatal prin alunecare este
apreciat la 60-80% din cazuri. Pot apare astfel toate leziunile menionate n esofagita peptic. Dac
procesul inflamator secundar esofagitei este sever i prelungit, cicatrizarea secundar poate duce la
scurtarea (secundar) a esofagului i fixarea cardiei n torace.
12.3.1.2. Diagnostic clinic
Afeciunea poate fi deseori asimptomatic, fiind o descoperire ntmpltoare la un examen
radiologic eso-gastric corect fcut. Apariia simptomatologiei corespunde apariiei esofagitei de
reflux; pirozisul retrosternal este semnul cel mai tipic. El apare postprandial i este provocat de
aplecarea nainte (semnul iretului), putnd fi nsoit de regurgitaie. Caracteristic este pirozisul care
apare cnd bolnavul se culc dup mas.
Regurgitaia, prezent n 50% din cazuri conine lichid intact, fr alimente.Disfagia (10%) - este
tardiv fiind provocat iniial prin reflux, apoi prin stenoz peptic progresiv.
Hemoragia prezent n 40% din cazuri, poate fi acut (10-15%) sub form de hematemez, melen,
sau cronic (25%), sub forma unei anemii secundare (microcitare i hipocrome). Poate fi uneori
singurul simptom al unei esofagite.
n cursul herniei hiatale sunt semnalate flebite periferice cu repetiie.
Hernia hiatal poate fi asociat cu o serie de leziuni ale viscerelor etajului supramezocolic:ulcerul
gastric pe segmentul herniat, pe colet, pe restul stomacului sau duoden, litiaz biliar (20%).
Semnalm leziunile simultane n cadrul triadei Saint: litiaz biliar, diverticuloz colic, hernia
hiatal.
12.3.1.3. Diagnostic paraclinic
- Examenul radiologic: este esenial pentru evidenierea herniei i precizarea tipului ei. Poate
evidenia de asemenea prezena reflexului gastro-esofagian;
- Endoscopia este foarte important pentru diagnosticarea esofagitei de reflux (4 grade endoscopice
vezi capitolul Esofagita de reflux);
- pH-metria poate arta prezena refluxului acid (severitatea esofagitei nu depinde de gradul
aciditii);
- Proba Bernstein reproduce simptomatologia la instilarea pe sond a unei soluii de HCl N/10.
12.3.1.4. Tratament
Prezena unei hernii hiatale nu impune sanciune chirurgical: aproximativ 80% din bolnavi pot fi
ameliorai prin tratament medical care const din:
- psihoterapie linitirea bolnavului, informndu-l asupra afeciunii sale i mijloacelor de
tratament;
- msuri antireflux: mese mici, fr lichide; bolnavul nu se va culca dup amiaz, eventual se
culc pe perne; slbire n caz de obezitate, etc.
- prokinetice, antisecretorii.

39

Tratamentul chirurgical este indicat n caz de:


- reflux gastro-esofagian rezistent la tratament medical (persistena durerilor, pirozisului,
mpiedicarea somnului);
- posibil apariie a complicaiilor cum ar fi esofagita de reflux, stenoz peptic;
- formele anemice, ndeosebi cele care recidiveaz dup tratament cu fier;
- formele complicate prin hemoragii grave, disfagie.
Indicaia chirurgical va mai ine seama de starea bolnavului, tare asociate, vrst ca i de
afeciunile asociate care eventual necesit de asemenea o sanciune terapeutic ( litiaz, ulcer).
Sunt cunoscute o multitudine de operaii pentru tratamentul herniei hiatale, dovad c niciuna nu
ndeplinete toate condiiile optime.
Obiectivele principale ale tratamentului chirurgical sunt:
a) Repunerea stomacului herniat n abdomen i meninerea n aceast poziie prin ngustarea
orificiului hiatal i ancorarea stomacului n abdomen;
b) Refacerea unui mecanism antireflux.
Calea de abord cel mai des folosit este calea abdominal, calea toracic fiind rezervat bolnavilor
cu constituie anatomic defavorabil pentru abord median (obezi) sau ndeosebi n caz de recidive.
ngustarea orificiului hiatal se poate face prin sutura pilierilor diafragmatici napoia esofagului
(Lortat Jacob) sau pe marginea stng a esofagului (Harrington).
Ancorarea stomacului n abdomen se poate face prin fixarea marii tuberoziti la cupola
diafragmatic stg. sau la pilierii diafragmatici sau la peritoneul parietal anterior.
Dintre procedeele antireflux folosite menionm (vezi i fig. 8, 9, 10, Esofag capitolul 10):
- reconstituirea unghiului His prin sutura marii tuberoziti la marginea stng a esofagului;
- manonarea complet a esofagului abdominal cu marea tuberozitate (Nissen);
- manonarea parial a esofagului cu marea tuberozitate (Toupet, Dor).
Rezultate
Mortalitatea operatorie este sub 1%. Rezultatele bune se nregistreaz n 80-85% din cazuri,
recidive nregistrndu-se n 6-10%. Aceste recidive necesit intervenii din ce n ce mai complexe.
12.3.2. Hernia paraesofagian
Este mult mai rar: 9% din ansamblul cazurilor de hernie hiatal. Din punct de vedere anatomic se
caracterizeaz prin:
- cardia intraabdominal;
- marea tuberozitate intratoracic;
- unghi His: prezent;
- sac peritoneal prezent.
Defectul hiatal este situat la stnga esofagului, cu margini bine definite, putnd atinge 10 - 12 cm
n .
12.3.2.1. Diagnostic clinic
Poate fi latent, fr simptomatologie. Cnd exist, simptomele sunt de origine mecanic, produse
prin distensia fundusului gastric herniat de ctre bolul alimentar.
Tabloul clinic const de obicei din crize dureroase postprandiale, urmate de eructaii. Bolnavul i
impune restricii alimentare cu denutriie secundar.
n cursul evoluiei se poate produce:
- strangularea sau ncarcerarea herniei cu necroza stomacului i perforaie n mediastin:
mediastinit supurat cu dureri, stare septic
- ulcer gastric n punga herniar care se poate complica prin perforaie sau hemoragie.
12.3.2.2. Diagnostic paraclinic

40

- Examenul radiologic este foarte sugestiv artnd prezena cardiei n abdomen i hernierea
fundusului gastric n torace
- Endoscopia efectuat cu endoscopul n retroflexie arat prezena pungii gastrice herniate i
eventualele ulceraii ale coletului.
12.3.2.3. Tratament
Tratamentul este exclusiv chirurgical pentru a evita complicaiile amintite.
Calea de acces este abdominal: traciune i reducere a stomacului n abdomen, liberarea i excizia
sau nu a sacului peritoneal din mediastin nchidera defectului la stnga esofagului urmat de fixarea
stomacului la cupola diafragmatic stng (gastropexie). Rezultatele postoperatorii sunt foarte bune.

13. NTREBRI RECAPITULATIVE


1.

Referitor la hernia hiatal prin alunecare, indicai afirmaia inexact:


A. Cardia este n poziie intratoracic
B. Se nsoete de volvulus organoaxial
C. Lipsete sacul peritoneal
D. Dispare unghiul His
E. Hiatusul esofagian este lrgit
R=B
1.

Complicaia cea mai frecvent a herniei hiatale prin alunecare este:


A. Cardiospasmul
B. Esofagita de reflux
C. Strangularea herniar
D. HDS
E. Varicele esofagiene
R=B
2.

Esofagita de reflux nsoete hernia hiatal de alunecare ntr-un procent de:


A. Sub 10%
B. 20 - 25%
C. 30-50%
D. 60-80%
E. 80-90%
R=D
3.

Care din urmtoarele simptome caracterizeaz hernia hiatal prin alunecare?


A. Pirozis
B. Dureri n regiunea precordial

41
C. Regurgitaii
D. Disfagia
E. Vrsturile
R = A, C, D
4.

Care sunt afeciunile care caracterizeaz triada SAINT?


A. Ulcer duodenal
B. Litiaz biliar
C. Polipoz colic
D. Diverticuloz colic
E. Hernie hiatal
R = B, D, E
5.

Indicai leziunile vizualizate endoscopic ce caracterizeaz stadiul III al esofagitei de reflux:


A. Eroziuni confluente
B. Eroziuni izolate
C. Ulcere
D. Eroziuni circumfereniale
E. Stenoz peptic
R=D
6.

Tratamentul herniei hiatale prin alunecare este indicat n caz de:


A. Reflux gastroesofagian rezistent la tratament
B. Form cu anemie cronic dup tratament cu Fe
C. Forme cu HDS
D. Forme asociate cu diverticuloz colic
E. n niciuna din aceste indicaii
R = A, B, C
7.

Operaia NISSEN const din:


A. Refacerea unghiului His
B. nmanonarea complet a esofagului cu marea tuberozitate
C. Esocardiomiotomie extramucoas
D. Gastrofrenopexie
E. Vagotomie selectiv
R=B
8.

Indicai operaiile posibile n cura herniei hiatale prin alunecare:


A. Esocardiomiotomie extramucoas
B. nmanonarea complet a esofagului cu marea tuberozitate
C. nmanonarea incomplet anterioar (DOR)
D. nmanonarea incomplet posterioar (TOUPET)
E. Gastrectomie polar superioar
R = B, C, D
9.

Refluxul gastroesofagian este evideniat prin:


A. Sonografia endolumenal
B. Examen baritat eso-gastric
C. Radiografia toracic
D. pH-metria
E. Testul Bernstein
R = B, D, E
10. Disfagia lusoria are ca substrat:
A. Cancerul esofagian
B. Hernia hiatal prin alunecare
C. Cardiospasmul
D. Diverticulul epifrenic
E. Anomaliile congenitale ale crosei arterei aorte
R=E

42
11. Tratamentul chirurgical al disfagiei lusoria const din:
A. Esocardiomiotomie extramucoas
B. Gastrostomie
C. Gastrectomie polar superioar
D. Seciunea implantrii anormale a arterei subclaviei cu reimplantare aortic
E. Desfiinarea fistulei eso-traheale
R=D
12. Tratamentul leziunilor traumatice esofagiene diagnosticate tardiv const din:
A. Sutura plgii esofagiene
B. Excludere bilateral a leziunii, drenajul coleciei, antibiotice, plastie esofag n timpul 2
C. Antibiotice, abstenie chirurgical
D. Esofagectomie cu esofagoplastie
E. Sutur esofagian + gastrostomie
R=B
13. Tratamentul leziunilor traumatice esofagiene diagnosticate precoce const din:
A. Sutura breei + drenaj de vecintate + antibiotice
B. Antibiotice + drenaj de vecintate
C. Esofagectomie + esofagoplastie
D. Sutur esofagian + gastrostomie
E. Sutura breei esofagiene
R=A

14. n faza iniial (acut) a esofagitei postcaustice sunt contraindicate:


A. Antibioticele
B. Esofagoscopia
C. Combaterea durerii
D. Spltura gastric
E. Neutralizarea toxicului
R = B, D
15. Tratamentul arsurilor esofagiene postcaustice n faza de remisiune cuprinde:
A. Antibioterapie
B. Corticoterapie
C. Antisecretorii gastrice
D. Dilataii mecanice
E. Gastrostom de alimentaie
R = A, B, D
16. Disfagia este paradoxal n:
A. Diverticulul Zenker
B. Acalazie
C. Hernia hiatal prin alunecare
D. Neoplasm esofagian
E. Ulcer esofagian
R=B
17. Semnul major al acalaziei este:
A. Sialoreea
B. Vrstura
C. Disfagia
D. Durerea retrosternal
E. Regurgitaia
R=C

43
18. Obiectivele principale ale tratamentului chirurgical al herniei hiatale prin alunecare sunt:
A. Reducerea aciditii gastrice
B. Repunerea stomacului n abdomen
C. Scurtcircuitarea duodenului din circuitul digestiv
D. Meninerea stomacului n abdomen
E. Refacerea unui mecanism antireflux
R = B, D, E
19. Examenul esenial pentru evidenierea herniei hiatale i a tipului ei este:
A. Examenul endoscopic
B. Examen radiologic baritat
C. Ecografia endolumenal
D. pH-metria
E. Manometria esofagian
R=B
20. Indicai operaia adecvat pentru tratamentul acalaziei esofagiene:
A. nmanonarea esofagului prin fundoplicatur total tip Nissen
B. Esocardiomiotomia extramucoas
C. nmanonarea esofagului prin fundoplicatur parial anterioar
D. Vagotomie pe cale toracic
E. Gastrostomie
R=B

21. Diverticulii esofagieni de traciune sunt situai:


A. La jonciunea faringo-esofagian
B. Mediotoracic
C. Epifrenic
D. n toate segmentele esofagului
E. La jonciunea eso-gastric
R=B
22. Indicai afirmaiile ce corespund diverticulilor medio-toracici:
A. Sunt foarte frecveni
B. Au o baz larg de implantare
C. Secundari unor inflamaii ganglionare traheo-bronice
D. Sunt alctuii din toate straturile peretelui esofagian
E. Sunt diverticuli de pulsiune
R = B, C, D
23. Esofagita peptic prin reflux primar se ntlnete n:
A. Cardiospasm
B. Cancerul jonciunii eso-gastrice
C. Hernia hiatal prin alunecare
D. Esofagul scurt congenital
E. Hernia hiatal prin rostogolire
R= C, D
24. Indicai operaiile care pot avea ca urmare apariia refluxului gastro-esofagian:
A. Esocardiomiotomia extramucoas
B. Gastro-enteroanastomoza
C. Vagotomia troncular bilateral
D. Gastrectomia polar superioar
E. Piloroplastia
R = A, C, D

44
25. Prezena diverticulului esofagian ZENKER este sugerat de :
A. Disfagie
B. Vrstur
C. Regurgitaie
D. Voce bitonal
E. Deglutiie zgomotoas
R = A, C, E
26. Componentele eseniale ale sindromului esofagian sunt:
A. Disfagia
B. Vocea bitonal
C. Regurgitaia
D. Vrstura
E. Sialoreea
R = A, C, E
27. Sonografia esofagian endolumenal permite:
A. Stadializarea preoperatorie M
B. Stadializarea preoperatorie T
C. Aprecierea refluxului gastro-esofagian
D. Stadializarea preoperatorie N
E. Aprecierea peristalticii esofagiene
R = B, D

28. Acalazia se caracterizeaz prin:


A. Hiperperistaltica esofagian
B. Incapacitate de relaxare a sfincterului esofagian inferior
C. Absena peristalticii esofagiene
D. Incapacitatea de contracie a sfincterului esofagian inferior
E. Incapacitatea de relaxare a sfincterului esofagian superior
R = B, C
29. Semnul major n acalazie este:
A. Sialoreea
B. Vrstur
C. Disfagia
D. Tusea
E. Regurgitaia
R=C
30. Indicai operaiile folosite n tratamentul esofagitei de reflux primare:
A. nmanonarea total a stomacului cu fornix gastric (Nissen)
B. Gastrectomie polar superioar
C. nmanonarea anterioar a esofagului cu stomac - operaie tip DOR
D. Vagotomia supraselectiv
E. nmanonarea posterioar a esofagului tip TOUPET
R = A, C, E
31. Cancerul esofagian de tip epidermoid este tipic pentru:
A. 2/3 craniale
B. 1/3 caudal
C. Pe toat lungimea esofagului
D. La nivelul esofagului abdominal
E. La nivelul jonciunii faringo-esofagiene
R=A

45
32. Indicai afirmaia inexact privind adenocarcinomul esofagian:
A. Este localizat n 1/3 distal
B. Predomin forma polipoid
C. Metastazeaz predominent n ganglionii cervicali i intertraheobronici
D. Originar din epiteliul de tip cilindric
E. Rsunet general important
R=C
33. Disfagia n cancerul esofagian este:
A. Paradoxal
B. Tardiv
C. Dureroas
D. Progresiv
E. Intermitent
R = B, C, D
34. Indicai operaiile utilizate n cancerul esofagian cu caracter paliativ:
A. Gastrostomie
B. Endoprotezare transtumoral
C. Faringostomie
D. Foraj transtumoral cu laser
E. Iradiere percutan
R = A, B, D, E

35. n cancerul jonciunii eso-gastrice se practic ca operaie radical:


A. Esofagectomie
B. Esogastrectomie
C. Endoprotezare transtumoral
D. Jejunostomie
E. Gastrectomie subtotal
R=B
36. Asociai leziunea cu tipul de operaie corespunztor:
1. nmanonarea esofagului prin fundoplicatur gastric
2. Esocardiomiotomie extramucoas
3. Esofagectomie cu esofagoplastie
4. Esogastrectomie
R = 1 - C, 2 - B, 3 - D, 4 - A
37. Asociai stadiul cu leziunea din esofagita de reflux:
A. Stadiul I
B. Stadiul II
C. Stadiul III
D.Stadiul IV
R = A - 2, B - 1, C - 4, D - 3
38. Facei asocierile corespunztoare:
A. Hernie hiatal prin alunecare
B. Hernie hiatal prin rostogolire
C. Cardiospasm

R = A - 2, 3, 4; B - 6; C - 1, 5

A. Neoplasm al jonciunii eso-gastrice


B. Cardiospasm
C. Hernie hiatal prin alunecare
D.Stenoz esofagian postcaustic

1. Eroziuni confluente necircumfereniale


2. Eroziuni neconfluente
3. Ulcer stenoza
4. Eroziuni confluente circumfereniale

1. Hipertonia sfincterului esofagian inferior


2. Reflux gastro-esofagian
3. Cardia intratoracic
4. Dispariia unghiului Hiss
5.Reducerea celulelor ganglionare din plexul nervos
Auerbach esofagian
6. Cardia intraabdominal marea tuberozitate intratoracic

46
39. Facei asocierile corespunztoare:
A. Cardiospasm
B. Spasm esofagian difuz
C. Hernie hiatal prin alunecare
D. Neoplasm esofagian
R = A - 2; B - 3; C - 4; D - 1

1. Disfagie dureroas progresiv


2. Disfagie nedureroas, paradoxal
3. Durere retrosternal
4. Pirozis retrosternal

14. BIBLIOGRAFIE SELECTIV


1. CONSTATINOIU S. Patologia esofagului n Chirurgie general sub red. N.Angelescu i
P.Andronescu, Ed. Medical, 2000
2. DAVID J. SUGARBAKER, MALCOLM M. DECAMP, MICHAEL J. LIPTAY Surgical
procedures to resect and replace the esophagus Maingots abdominal operations, sub red.
M.Zinner, S.Schwartz, H.Ellis, ed.10, Appleton & Lange, 1997
3. GAVRILIU D.- Chirurgia esofagului , Ed. Medical, 1957
4. JEFFREY H. PETERS, TOM R. DE MEESTER Gastro-esophageal reflux and hiatal hernia Maingots abdominal operations, sub red. M. Zinner, S.Schwartz, H.Ellis, ed.10, Appleton &
Lange, 1997
5. MANSON FOK, JOHN WONG Cancer of the esophagus - Maingots abdominal operations,
sub red. M. Zinner, S. Schwarty, H. Ellis, ed.10, Appleton & Lange, 1997
6. MAILLET P. Chirurgie de lsophage n Nouveau traite de techique chirurgicale sub red.
J.Patel i L.Leger Masson & Cie, 1968
7. ZOLLINGER & ZOLLINGER Atlas of Surgical operations, Ed.7, McGraw-Hill, 1993
8. CONSTATINOIU S. Patologia esofagului n Chirurgie general sub red. N.Angelescu i
P.Andronescu, Ed. Medical, 2000
9. DAVID J. SUGARBAKER, MALCOLM M. DECAMP, MICHAEL J. LIPTAY Surgical
procedures to resect and replace the esophagus Maingots abdominal operations, sub red.
M. Zinner, S. Schwartz, H. Ellis, ed.10, Appleton & Lange, 1997
10. JEFFREY H. PETERS, TOM R. DE MEESTER Gastro-esophageal reflux and hiatal hernia Maingots abdominal operations, sub red. M. Zinner, S. Schwartz, H. Ellis, ed.10, Appleton &
Lange, 1997
11. MANSON FOK, JOHN WONG Cancer of the esophagus - Maingots abdominal operations,
sub red. M. Zinner, S. Schwarty, H. Ellis, ed.10, Appleton & Lange, 1997
12. MAILLET P. Chirurgie de lsophage n Nouveau traite de techique chirurgicale sub red. J.
Patel i L. Leger Masson & Cie, 1968
13. VARTOLOMEI C. Patologia chirurgical a esofagului n Chirurgie sub red. Al. Pricu, Ed.
Didactic i pedagogic, 1994
14. ZOLLINGER & ZOLLINGER Atlas of Surgical operations, Ed.7, McGraw-Hill, 1993

S-ar putea să vă placă și