Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
ESOFAG
1. Anatomie
I. VEREANU, I. MARIN
Esofagul este un organ tubular care se ntinde de la faringe la stomac; este fixat doar n 3 puncte faringe, diafragm i
stomac, n rest legturile fiind disociabile, laxe;aceast laxitate are implicaie practic n timpul rezeciilor esofagiene.
Esofagul strbate 3 regiuni, recunoscndu-i-se 3 segmente: cervical, toracic i abdominal, fiecare cu cile sale de abord
chirurgical impuse de rapoartele sale cu organele regiunilor prin care trece.
Avnd un rol de transportor al bolusului alimentar n sens unidirecional ctre stomac, el are o structur muscular bine
reprezentat fiind prevzut la ambele extremiti cu dispozitive sfincteriene: sfincterul esofagian superior, bine definit
din punct de vedere anatomic i sfincterul esofagian inferior, fr substrat anatomic propriu-zis, el fiind o zon de tonus
crescut situat la nivelul esofagului abdominal la a crei formare contribuie poziia intraabdominal, influene
neuroumorale. Funcia celor dou sfinctere de la extemitile esofagului creaz o barier de tonus fa de segmentele
adiacente, tonus care cedeaz la reflexul de deglutiie.
Structural, el se caracterizeaz prin:
- epiteliu plat care se continu la nivelul cardiei cu epiteliul cilindric al stomacului
- musculatur dispus n dou planuri (circular la interior i longitudinal la exterior) cu structur striat n cranial,
iar apoi progresiv neted n 2/3 caudale; prezena musculaturii striate confer esofagului unde propulsive ample i
eficiente
- nu are seroas
- stratul de rezisten este submucoasa
Coninutul esofagului este septic, iar lumenul su este neuniform cu 3 stricturri (gura esofagului, istmul aortic, ntre
bronhia stg. i aort, i istmul inferior la 3 cm deasupra cardiei ).
Irigaia arterial este segmentar din artera tiroidian inferioar, aort i artera gastric stng. Receptorii venoi din
jumtatea cranial dreneaz prin intermediul venelor azygos n VCI, iar n jumtatea caudal dreneaz prin vena
gastric stng n vena port; la nivelul esofagului inferior se formeaz astfel o anastomoz porto-cav, n cazul
hipertensiunii portale putnd aprea varicele esofagiene (fig.1).
Peretele esofagian are o bogat reea limfatic mural cu ochiuri foarte largi i trecere direct ctre faringe i stomac
(metastazare precoce) la distan de limitele macroscopice ale
tumorii.
2. Fiziologie
I. VEREANU, I. MARIN
Transportul bolusului alimentar se face datorit unei sinergii
perfecte ntre peristaltica propulsiv puternic a esofagului i cele
dou sfinctere sau bariere de tonus.
Clearence-ul esofagian a fost definit drept capacitatea esofagului
de a evacua bolul alimentar n stomac ntr-o anumit unitate de
timp.
Fig.1 Anatomia esofagului
1 - Esofagul; 2 - Nervul vag; 3 - Arcul aortei;
4 - Bronhia dreapt;
5 - Ganglionii
intertraheobronici; 6 - Aorta toracic; 7 Conturul pericardului; 8 - Nervul vag; 9 Stomacul; 10 - Ganglionii de la originea
arterei gastrice stngi; 11 - Nervii laringieni
recureni; 12 - Traheea;
13 - Ganglionii
16
paratraheali; 14 - Vena azygos; 15 - Bronhia stng;
16 - Ganglionii paraesofagieni; 17 - Diafragmul;
18 - Vena cav inferior; 19 - Trunchiul celiac i ganglionii limfatici; 20 - Ganglionii micii curburi
(dup Jeffrey H.Peters).
La nivelul jonciunii eso-gastrice se gsete o zon de hipertonie muscular corespondent sfincterului esofagian
inferior. El deine rolul principal n mpiedicarea refluxului gastro-esofagian. Contracia pilierilor diafragmatici ca i
configuraia anatomic a jonciunii eso-gastrice se opune de asemenea prin factorii si de fixare acestui reflux (fig.2)
3. Diagnostic clinic
I. VEREANU, I. MARIN
Fiind un organ tubular, bolile esofagului produc un deficit de tranzit prin diferite mecanisme:
obstrucia endolumenal, compresiunea lumenului din afar, spasm primitiv sau secundar unei
leziuni.
Clinic, tulburrile de tranzit esofagian au ca expresie sindromul esofagian alctuit din 3 elemente:
a) Disfagia dificultatea de a nghii; ea poate avea n funcie de boala generatoare diferite grade
de intensitate, modaliti de instalare i evoluie.
b) Regurgitaia evacuarea de alimente nedigerate din esofag; spre deosebire de vrstur,
regurgitaia este precoce i fr efort (fr contractura diafragmei).
c) Sialoreea - constituind o salivaie abundent, urmare a unui reflex exagerat esofago-salivar
Sindromul esofagian este prezent n diferite afeciuni esofagiene, cu valoare diferit pentru cele 3
componente.
Alte semne de suferin esofagian sunt:
- durerea care este de obicei retrosternal, dar poate fi i epigastric n cazul afeciunilor
esofagului abdominal
- pirozisul se manifest sub form de arsuri retrosternale i este caracteristic pentru refluxul
gastro-esofagian
- fetiditatea respiraiei n caz de dilataie esofagian i staz ndelungat a bolului alimentar
17
Atunci cnd leziunea depete peretele esofagian, pot apare semne de vecintate, expresie a
cointeresrii organelor vecine cu esofagul:
- laringele i traheea : dispnee i tulburri de fonaie n cazul tulburrilor prin compresiune sau
chinte de tuse la ingestia de ap; bronhopneumonie, gangren pulmonar n caz de fistul esotraheal
- recurenii, ndeosebi stngul: rgueal, voce bitonal sau chiar crize de dispnee n cazul
afectrilor bilaterale
- vagii: aritmii cardiace, dispnee
- simpaticul cervical: sindromul Claude Bernard Horner (ptoz palpebral, mioz, enoftalmie)
- vasele mari de la baza gtului staz venoas n teritoriul cervical i cefalic.
4. Diagnostic paraclinic
I. VEREANU, I. MARIN
4.1. Examenul radiologic se efectueaz cu bariu sau substan de contrast hidrosolubil i permite
evidenierea modificrilor morfologice esofagiene. El trebuie s cuprind toate segmentele
esofagului, efectundu-se sub mai multe incidene i n poziia Trendelenburg pentru evidenierea
refluxului gastro-esofagian.
4.2. Examenul endoscopic cu gastrofibroscopul flexibil permite vizualizarea direct a leziunilor
esofagiene ct i recoltarea de biopsii. n ultima perioad s-a dezvoltat endoscopia terapeutic care
i propune i rezolvarea unor afeciuni esofagiene (sclerozarea varicelor esofagiene, dilatarea
stenozelor benigne, intubarea stenozelor tumorale).
O alt metod modern este eco-endoscopia care permite pe lng examinarea vizual a leziunilor
esofagiene i efectuarea unei ecografii endo-luminale. Ea este n mod special util n stadializarea
preoperatorie a cancerului esofagian pentru c arat extensia parietal a tumorii.
4.3. pH-metria studiaz pH-ul la nivelul esofagului terminal pe 24 h cu ajutorul unei sonde
introduse la acest nivel; pH-ul esofagului este n mod normal alcalin, dar devine acid n prezena
refluxului gastro-esofagian patologic. n prezent, exist sonde esofagiene cu ajutorul crora se poate
doza i cantitatea de bilirubin n esofagul terminal, ele fiind deosebit de utile pentru diagnosticarea
unui reflux duodeno-gastro-esofagian.
4.4. Manometria permite studierea funciei motorii a esofagului; ea poate pune n eviden o
insuficien a sfincterului esofagian inferior sau un deficit de clearence esofagian.
4.5. Scintigrafia de reflux const din administrarea unui lichid ce conine techneiu radioactiv i
permite o evaluare cantitativ a refluxului gastro-esofagian.
4.6. Tomografia computerizat i rezonana magnetic nuclear sunt utile n patologia tumoral; ele
pot obiectiva extensia local a tumorii sau eventualele metastaze la distan.
5. Leziuni congenitale
I. VEREANU, I. MARIN
5. 1. Atrezia esofagian - absena congenital a unui segment, de regul n 1/3 medie, corespunztor
bifurcaiei traheale.Segmentul superior se dilat, iar segmentul inferior comunic de obicei cu
traheeea constituind o fistul eso-traheal.
18
19
Fig.3 Principalele malformaii vasculare ce determin disfagia lusoria (dup Maillet P.)
6. Leziuni traumatice
I. VEREANU, I. MARIN
6.1. Perforaia spontan a esofagului (sindromul Boerhaave) este o afeciune rar care apare de
obicei dup un efort de vrstur. Clinic apar durerea retrosternal intens i emfizemul subcutanat,
iar radiografia toracic poate arta pneumotorax sau hidro-pneumotorax. Ruptura intereseaz de
obicei esofagul toracic i se produce de regul n cavitatea pleural stng. Diagnosticul este
confirmat de tranzitul esofagian cu substan de contrast (se indic substanele hidrosolubile) i de
endoscopie. Tratamentul trebuie efectuat de urgen i const n sutura rupturii esofagiene ntrit
eventual cu patch pleural sau din peretele gastric (ca la operaia Nissen).
6.2. Perforaia provocat poate fi urmarea unei
agresiuni sau poate fi iatrogen.
Plgile prin cuit sau glon afecteaz ndeosebi
regiunea cervical, mai accesibil. Sunt uor
accesibile i suturabile imediat dup producere.
Se nsoesc de obicei de leziuni (uneori mai
grave) ale organelor vecine.
Rupturile se pot produce indirect, n cadrul
marilor traumatisme nchise ale toracelui.
i au sediul de obicei pe segmentul inferior al
esofagului.
Perforaiile sunt cele mai frecvente. Se pot ntlni
la orice nivel al esofagului, avnd aspecte variate
de la simpla perforaie pn la o pierdere
apreciabil de substan.
Se pot produce pe esofag normal atunci cnd
exist corpi strini, la manevre de extragere
a corpilor strini sau pe esofag patologic n
cursul
manevrelor
de
endoscopie,
manevrelor
de
dilataie
sau
de
endoprotezare.
n cadrul examenului clinic se constat pe lng
starea general alterat, durere retrosternal
intens, febr, emfizem subcutanat.
20
Sunt foarte frecvente, ndeosebi la copii ntre 1-5 ani, care inger soluii acide sau alcaline. La adult
pot fi accidentale, dar mai ales urmare a tentativelor de sinucidere.
7.1. Anatomie patologic
Arsurile sunt de diferite grade, ele putnd interesa:
- mucoasa, caz n care poate surveni o vindecare spontan
- mucoasa, submucoasa, musculoasa caz n care cicatrizarea este urmat de o fibroz a peretelui
esofagian care realizeaz o stenoz cicatricial
Stenozele secundare arsurilor pot fi unice (n zonele de ngustare anatomic a esofagului), multiple
sau chiar totale. Stenoza se realizeaz prin ngroarea marcat a submucoasei, aspectul extern al
esofagului fiind puin modificat.
7.2. Clinic
Evoluia clinic urmeaz 3 faze succesive:
a) faza iniial a durerii vii retrosternale, cu disfagie total, eventual chiar stare de oc
b) faza de acalmie, urmeaz dup un interval variabil de timp (ore, zile) i are o durat foarte
variabil, de obicei cteva sptmni.
c) Faza de cicatrizare este marcat de apariia disfagiei; aceasta are o evoluie rapid progresiv, cu
rsunet asupra strii generale i instalarea n final a unei stenoze. Majoritatea stenozelor apar la 1-2
luni de la ingestie
Endoscopia esofagian se efectueaz precoce dup ingestie dar ea poate s nu obiectiveze leziuni n
faza acut. Gradele endoscopice ale esofagitei postcaustice sunt:
1. hiperemie mucoas i edem
2. hemoragii limitate, ulceraii i formarea de pseudomembrane
3. desprinderea de zone de mucoas cu ulcere adnci i hemoragie masiv, obstrucie complet din
cauza edemului sau perforaiei.
21
Complicaiile esofagitei postcaustice sunt de obicei severe i sunt reprezentate de: disfagie
progresiv care poate merge pn la caexie, perforaii esofagiene libere sau cu fistul eso-traheal
sau eso-bronic, complicaii pulmonare (bronhopneumonie sau abces pulmonar).
7.3. Tratamentul este specific fiecrei faze:
7.3.1. n faza iniial
- ingestia de lichide neutralizante, pansamente esofagiene; este eficace numai n primele minute
de la ingestie!! Dup ingestia de sod caustic sau alt baz tare se administreaz oet sau zeam de
lmie, iar dup ingestia de acizi tari lapte, albu de ou sau antiacide;
- combaterea durerii;
- combaterea ocului;
- persistena fenomenelor clinice impune practicarea unei gastrostomii de urgen;
- NU TREBUIE fcute splturi gastrice sau induse vrsturi care complic leziunile existente.
7.3.2. n faza a doua
Dei clinic se constat o remisiune, tratamentul este necesar pentru prevenirea stenozei postcaustice.
Endoscopia arat n aceast faz dispariia mucoasei care este nlocuit de esut de granulaie.
Tratamentul const din antibiotice, corticoterapie timp de 3 sptmni n scopul dirijrii procesul de
cicatrizare, cu evitarea fibrozei. Concomitent se vor face dilataii mecanice fie prin hrnire (rol
dilatator al bolului alimentar), fie sub control endoscopic cu bujii Hurst sau Maloney. Aceste
dilataii trebuie fcute cu pruden, utiliznd bujii cu diametru din ce n ce mai mare pentru a obine
un lumen esofagian eficace. n serviciile endoscopice cu experien se pot obine rezultate
favorabile n majoritatea cazurilor. Unii autori recomand instalarea unui stent (protez) esofagian
la bolnavii la care peretele esofagian este viabil.
Tratamentul dilatator este de lung durat, zilnic cteva sptmni, apoi la 2 zile, 2-3 sptmni i
o dat pe sptmn cteva luni. Acest tratament bine condus poate preveni stenoza postcaustic,
dar rmn i eecuri care ajung la stenoz.
7.3.3. n faza a 3-a stenoz constituit tratamentul este chirurgical. Indicaiile interveniei
chirurgicale sunt reprezentate de stenoza complet nedilatabil, fistula esofagian, apariia
pseudodiverticulilor esofagieni sau imposibilitatea de a dilata sau de a menine un lumen esofagian
eficient.
Sunt utilizate dou tipuri de procedee:
a) operaii de scurtcircuitare, care las esofagul cicatriceal pe loc cum sunt: esogastrostomie,
posibil doar n stenozele jos situate, esofagoplastie care folosete: ileocolon drept sau colon stng,
tub gastric din marea curbur irigat de artera gastroepiplooic stng, procedeu descris de
chirurgul romn Dan Gavriliu. Rezultatele acestor operaii sunt bune, dar exist marele risc al
cancerizrii esofagului rmas pe loc.
b) operaii de rezecie a esofagului stenozat cu reconstrucie dup diferite procedee: transpoziie
toracic a stomacului, plastie cu ileocolon, colon stng (fig.5) sau tub gastric din marea curbur.
22
8. Tulburri funcionale
I. VEREANU, I. MARIN
23
24
9. Diverticuli
I. VEREANU, I. MARIN
Sunt dilataii sacciforme alctuite din totalitatea peretelui esofagian sau numai din pri ale lui
(mucoasa).
9.1. Clasificare
Topografic, diverticulii esofagieni se clasific n:
- diverticuli faringo-esofagieni (esofagieni superiori)
- diverticuli mediotoracici (esofagieni mijlocii)
- diverticuli epifrenici (esofagieni inferiori)
9.2. Patogenie, structur
Diverticulii esofagieni superiori i inferiori sunt diverticuli de pulsiune fiind consecina unor
tulburri de motilitate esofagian. Sunt alctuii numai din mucoas i submucoas.
Diverticulii mediotoracici sunt diverticuli de traciune determinai de un proces inflamator de
vecintate, de obicei la nivelul bifurcaiei traheale (datorat frecvent tuberculozei). Au toate straturile
peretelui esofagian.
9.3. Diverticulii cervicali faringoesofagieni (Zenker 1875)
Se dezvolt la nivelul faringelui inferior, apar ndeosebi la brbai (85%), peste 40 50 de ani,
frecvent la vrstnici. La aceti bolnavi s-a evideniat o contracie prematur a muchiului cricofaringian n momentul deglutiiei care ar fi implicat n apariia acestor diverticuli. Ei apar la locul
de unire a faringelui cu esofagul, la nivelul unei zone slabe a peretelui posterior (zona slab a lui
25
Laimer). Odat cu creterea lor n dimensiuni poate ajunge chiar n mediastin determinnd tulburri
de compresie la acest nivel.
9.3.1. Clinic afeciunea se nsoete de disfagie iniial
intermitent, apoi continu, regurgitaii - alimente vechi,
descompuse, deglutiie zgomotoas.
Pot apare semne de aspiraie bronho-pulmonar: tuse,
bronho-pneumonie. n 40% din cazuri diverticulul se
poate palpa la baza gtului ca o tumor moale, pstoas.
9.3.2. Paraclinic
Examenul radiologic arat punga diverticular,
retroesofagian;
caracteristic
este
persistena
ndelungat a bariului n punga diverticular.
Endoscopia nu este ntotdeauna necesar; ea este util
pentru examenul direct al mucoasei diverticulare.
9.3.3. Complicaii
compresie pe lumenul esofagian (urmat de
disfagie), pe trahee (dispnee), pe marile vase de la baza
gtului (congestie a extremitii cefalice), pe organele
mediastinale (dispnee, cianoz);
diverticulita care se poate complica la rndul ei cu
hemoragie sau perforaie;
degenerarea malign a diverticulului;
pneumonie de aspiraie.
Fig.7 Diverticul esofagian epifrenic
A - disecia i rezecia diverticulului
B - sutura peretelui esofagian
(dup Jeffrey H.Peters)
9.3.4. Tratament
Diverticulii faringo-esofagieni simptomatici trebuie excizai datorit complicaiilor pe care le
dezvolt. Excizia poate fi realizat pe cale endoscopic sau chirurgical. n cazul interveniei
chirurgicale incizia este cervical stng, practicndu-se diverticulectomie asociat cu miotomie.
9.4. Diverticulii mediotoracici
Sunt rari, deseori asimptomatici. Excepional pot dezvolta o fistul eso-traheal, complicaie grav
necesitnd intervenia: excizia diverticulului, nchiderea celor dou orificii.
9.5. Diverticulii epifrenici
Situai pe esofagul toracic inferior, fiind rar simptomatici: disfagie, regurgitaie. Deseori sunt de fapt
descoperiri radiologice.
26
n prezena unui diverticul epifrenic trebuie cercetat i funcia motorie a esofagului, deseori fiind
asociat acalazia. Tratamentul chirurgical este indicat numai n cazurile cu tulburri progresive i
severe: diverticulectomie asociat cu esofagomiotomie extramucoas (abord toracic) (fig.7).
27
28
teste de evacuare gastric efectuate prin administrarea unui lichid radioactiv i care pot arta o
ntrziere a golirii gastrice.
29
30
Cazurile de esofagit secundare unor intervenii chirurgicale (rezecii gastrice pariale sau totale)
vor beneficia de diferite tipuri de operaii antireflux n funcie de intervenia precedent cu sau fr
abordarea concomitent a jonciunii eso-gastrice.
Cazurile complicate prin ulcer sau stenoz impun intervenii chirurgicale de mare amploare, cu risc
crescut, ce includ rezecia esofagului bolnav n cadrul:
- esogastrectomiei polare superioare (urmate ns de reflux adeseori);
- interpoziiilor care aeaz n locul esofagului rezecat jejun sau colon (ndeosebi stng)
procedeu de prevenire a refluxului.
Majoritatea operaiilor efectuate pentru refluxul primar necomplicat sunt urmate de rezultate
pozitive la peste 90% din bolnavi.
Complicaiile postoperatorii care pot aprea sunt de dou tipuri:
- apariia disfagiei determinat de prezena unei fundoplicaturi prea strnse;
- recidiva simptomelor determinat de desfacerea fundoplicaturii sau de migrarea toracic a
acesteia.
n aceste cazuri reintervenia este recomandat.
11. Tumori
I. VEREANU, I. MARIN
31
Indicaia chirurgical decurge nu att din posibilitatea transformrii maligne, ct din nesigurana
diagnosticului i posibila apariie a tulburrilor de deglutiie.
Tratamentul chirurgical dispune de mai multe posibiliti. Tumorile pediculate, endolumenale pot fi
rezecate pe cale endoscopic. Cele intramurale, beneficiaz de cele mai multe ori de enucleere
simpl, fr deschiderea mucoasei, intervenie efectuat pe cale transpleural dreapt sau stng
n funcie de nivelul tumorii. Excepional se poate practica esofagectomie limitat cu reconstrucia
tranzitului printr-un procedeu plastic sau esogastrectomie pentru tumorile joase.
Rezultatele tratamentului chirurgical sunt foarte bune.
32
- SCC-Ra (scuamos cell carcinoma related antigen) este probabil cel mai sensibil pentru
diagnosticul precoce al cancerului esofagian; valori pozitive au fost ntlnite n peste 50% din cazuri
n serul bolnavilor;
- EGF-R (epidermal growth factor-receptor) este un alt imuno-marker studiat frecvent, iar
expresivitatea lui este legat direct de agresivitatea tumoral; cancerele care exprim mai puternic
acest factor metastazeaz mai frecvent n special pe cale limfatic.
11.2.3. Propagare
Propagarea cancerului este foarte rapid i se face n:
- nlime, prin submucoas, depind cu mult limitele macroscopice ale tumorii (6-8 cm);
- lrgime (adncimea peretelui) cu invazia precoce a tunicii musculare i depirea organului
avnd drept consecin invazia organelor vecine. Datorit apropierii de arborele traheo-bronic,
cancerele situate pe esofag deasupra bifurcaiei traheo-bronice invadeaz rapid aceste organe, ele
fiind rareori rezecabile chirurgical, n opoziie cu cele ale esofagului inferior care sunt mai des
rezecabile, dat fiind rapoartele mai deprtate cu organele vecine (de obicei sunt afectate stomacul i
diafragmul);
- la distan, metastazare:
- limfatic:
- cranial ggl. cervicali, supraclaviculari;
- n mediastin ggl. intertraheo-bronici;
- caudal ggl. abdominali (cardiali, gastrici stg. etc).
- hematogen: se face precoce datorit circulaiei venoase bine dezvoltate, n ficat, plmni,
schelet.
i cancerele esofagului se supun clasificrii TNM:
- T0 carcinom in situ
- T1 penetraie pn n tunica muscular
- T2 extensie trans-mural prin tunica muscular
- N0 noduli limfatici neinvadai
- N1 de la 1 la 5 ganglioni limfatici invadai
- N2 mai mult de 5 ganglioni limfatici invadai
- M0 fr metastaz la distan
- M1 metastaze viscerale sau limfatice la distan
11.2.4. Diagnostic clinic
Simptomul esenial este disfagia: ea este tardiv, dureroas i progresiv (nti solide, apoi pstoase
i lichide). Ea apare de obicei dup ce jumtate din lumenul esofagian a devenit obliterat din cauza
tumorii.
Autorii japonezi au clasificat acest simptom n mai multe grade:
- gradul 1 = deglutiie normal
- gradul 2 = nghite lichide i anumite alimente solide
- gradul 3 = nghite lichide i semisolide
- gradul 4 = nghite numai lichide
- gradul 5 = nu mai poate bea lichide, dar nghite saliva
- gradul 6 = sialoree
Inconstant pot apare sialoreea i regurgitaia. Durerea este un simptom mai rar i de obicei indic
penetrarea tumorii n structurile nvecinate, ale mediastinului. Tusea poate aprea ca rezultat al
invaziei arborelui traheo-bronic, iar rgueala este rezultatul invaziei nervilor recureni. n evoluie
apare i scderea ponderal care este prezent la cca 40% din bolnavi.
33
34
Tratamentul paliativ. Rezervat tumorilor inoperabile din motive legate de evoluia tumorii n sine
(inoperabilitate local, metastaze la distan) dar i la bolnavii vrstnici, cu tare generale care nu
permit o operaie de amploare (chiar operabile fiind).
Sunt cunoscute mai multe tipuri de operaii paliative:
- endoproteza transtumoral din material plastic introdus endoscopic sau prin stomac (n cursul
laparotomiei);
- gastrostomia de alimentare introducerea unei sonde de tip Pezzer de calibru mare n stomac;
- by-pass chirurgical.
Toate aceste metode amelioreaz doar calitatea vieii bolnavului, fr s-i mbunteasc
prognosticul.
Tratamentul endoscopic.
Pentru tratamentul paleativ al stenozei neoplazice se utilizeaz astzi foarte frecvent diferite terapii
aplicabile pe cale endoscopic.
- intubarea esofagului cu o protez tubular implic o morbiditate mai mic dect by-pass-ul
chirurgical i este util n mod special n cazul existenei unei fistule eso-traheale. Introducerea
protezei este precedat de dilatarea stenozei cu ajutorul bujiilor. Poziionarea protezei este
controlat radiologic i endoscopic. Dei mai simpl, aceast tehnic nu este lipsit de complicaii,
cea mai redutabil fiind perforaia esofagian.
- brahiterapia presupune o radioterapie intraluminal, dup ce stenoza a fost dilatat, prin
intermediul unor fire de Iridiu 192 poziionate endoscopic la nivelul tumorii;
- terapia laser presupune vaporizarea tumorii cu ajutorul unui laser de tip Nd: YAG; ea ofer o
bun paliaie dar trebuie repetat la cca o lun pentru a obine permeabilitatea lumenului esofagian.
- terapia fotodinamic presupune utilizarea unei substane fotosenzitivizante care este reinut n
mod special n celulele neoplazice urmat de expunerea tumorii la un laser cu argon.
Tratamentul radical.
Const din exereza esofagului n limite de securitate oncologic, precum i a ganglionilor limfatici
afectai, operaia numindu-se esofagectomie radical.
Aceste intervenii sunt de mare amploare, grevate de o mortalitate i morbiditate apreciabil
postoperatorie.
Exereza se poate face tactic ntr-unul sau n doi timpi.
Dac operaia radical este posibil tipul acesteia va fi ales n funcie de localizarea tumorii.
- pentru cancerele localizate la nivelul esofagului cervical rezecia include laringectomia,
faringectomie parial i esofagectomia total. Operaia se ncheie cu o traheostomie pentru
asigurarea funciei respiratorii; pentru asigurarea continuitii digestive se efectueaz fie o
anastomoz cu stomacul care este ascensionat n regiunea cervical, fie o anastomoz cu un grefon
intestinal transplantat prin tehnici de microchirurgie vascular la acest nivel. Aceast localizare
presupune operaia cea mai ampl cu morbiditatea postoperatorie cea mai mare.
- pentru cancerele esofagului toracic operaia presupune excizia esofagului toracic i abdominal i
se poate executa prin mai multe ci de abord:
prin incizii separate: toracotomie i laparotomie
printr-o singur incizie: toraco-freno-laparotomie
prin dou incizii: abdominal i cervical (tehnica Orringer) care renun la traumatismul
suplimentar al toracotomiei
prin stripping esofagian, posibil n stadiile precoce ale afeciunii
pe cale abdominal, disecia esofagului mediastinal fcndu-se transhiatal
disecia esofagului mediastinal se poate face i prin toracoscopie, urmnd ca restul operaiei s
se execute prin laparotomie
35
- pentru cancerul esofagului abdominal sau al jonciunii eso-gastrice operaia se execut de cele
mai multe ori doar pe cale abdominal i presupune i exereza unei pri a stomacului.
Aa cum am artat, operaia trebuie s cuprind i o limfadenectomie extins; n mod obinuit se
rezec grupurile ganglionare paratraheale, parabronice, paraesofagiene i mediastinale posterioare,
iar la nivelul abdomenului grupurile paracardiale, gastrice stngi i ale micii curburi gastrice.
Pentru refacerea continuitii digestive organele utilizate sunt:
- stomacul se utilizeaz cel mai des; el este disecat din abdomen i ascensionat n torace,
vascularizaia bazndu-se pe arcadele vasculare ale micii i marii curburi. O tehnic de nlocuire a
esofagului cu marea curbur gastric tubulizat a fost descris de Dan Gavriliu. Totui dup
esofago-gastroanastomoz aproape jumtate din bolnavi prezint balonri postprandiale i
simptomatologie de reflux (fig.11).
36
37
12.1. Definiie
Prin hernie hiatal se nelege protruzia stomacului n torace printr-un defect al hiatusului esofagian
al muchiului diafragm.
12.2. Patogenie
Ca i n alte tipuri de hernie este vorba despre o alterare de esut conjunctiv care duce la o slbire a
mijoacelor de fixare ale cardiei i fundusului gastric ca i a hiatusului esofagian ale diafragmei (vezi
capitolul anatomie).
12.3. Clasificare
Se recunosc trei forme principale anatomo-clinice, primele dou mai frecvent (fig.13):
- hernia prin alunecare;
- hernia paraesofagian;
- brahiesofagul congenital.
38
39
40
- Examenul radiologic este foarte sugestiv artnd prezena cardiei n abdomen i hernierea
fundusului gastric n torace
- Endoscopia efectuat cu endoscopul n retroflexie arat prezena pungii gastrice herniate i
eventualele ulceraii ale coletului.
12.3.2.3. Tratament
Tratamentul este exclusiv chirurgical pentru a evita complicaiile amintite.
Calea de acces este abdominal: traciune i reducere a stomacului n abdomen, liberarea i excizia
sau nu a sacului peritoneal din mediastin nchidera defectului la stnga esofagului urmat de fixarea
stomacului la cupola diafragmatic stng (gastropexie). Rezultatele postoperatorii sunt foarte bune.
41
C. Regurgitaii
D. Disfagia
E. Vrsturile
R = A, C, D
4.
42
11. Tratamentul chirurgical al disfagiei lusoria const din:
A. Esocardiomiotomie extramucoas
B. Gastrostomie
C. Gastrectomie polar superioar
D. Seciunea implantrii anormale a arterei subclaviei cu reimplantare aortic
E. Desfiinarea fistulei eso-traheale
R=D
12. Tratamentul leziunilor traumatice esofagiene diagnosticate tardiv const din:
A. Sutura plgii esofagiene
B. Excludere bilateral a leziunii, drenajul coleciei, antibiotice, plastie esofag n timpul 2
C. Antibiotice, abstenie chirurgical
D. Esofagectomie cu esofagoplastie
E. Sutur esofagian + gastrostomie
R=B
13. Tratamentul leziunilor traumatice esofagiene diagnosticate precoce const din:
A. Sutura breei + drenaj de vecintate + antibiotice
B. Antibiotice + drenaj de vecintate
C. Esofagectomie + esofagoplastie
D. Sutur esofagian + gastrostomie
E. Sutura breei esofagiene
R=A
43
18. Obiectivele principale ale tratamentului chirurgical al herniei hiatale prin alunecare sunt:
A. Reducerea aciditii gastrice
B. Repunerea stomacului n abdomen
C. Scurtcircuitarea duodenului din circuitul digestiv
D. Meninerea stomacului n abdomen
E. Refacerea unui mecanism antireflux
R = B, D, E
19. Examenul esenial pentru evidenierea herniei hiatale i a tipului ei este:
A. Examenul endoscopic
B. Examen radiologic baritat
C. Ecografia endolumenal
D. pH-metria
E. Manometria esofagian
R=B
20. Indicai operaia adecvat pentru tratamentul acalaziei esofagiene:
A. nmanonarea esofagului prin fundoplicatur total tip Nissen
B. Esocardiomiotomia extramucoas
C. nmanonarea esofagului prin fundoplicatur parial anterioar
D. Vagotomie pe cale toracic
E. Gastrostomie
R=B
44
25. Prezena diverticulului esofagian ZENKER este sugerat de :
A. Disfagie
B. Vrstur
C. Regurgitaie
D. Voce bitonal
E. Deglutiie zgomotoas
R = A, C, E
26. Componentele eseniale ale sindromului esofagian sunt:
A. Disfagia
B. Vocea bitonal
C. Regurgitaia
D. Vrstura
E. Sialoreea
R = A, C, E
27. Sonografia esofagian endolumenal permite:
A. Stadializarea preoperatorie M
B. Stadializarea preoperatorie T
C. Aprecierea refluxului gastro-esofagian
D. Stadializarea preoperatorie N
E. Aprecierea peristalticii esofagiene
R = B, D
45
32. Indicai afirmaia inexact privind adenocarcinomul esofagian:
A. Este localizat n 1/3 distal
B. Predomin forma polipoid
C. Metastazeaz predominent n ganglionii cervicali i intertraheobronici
D. Originar din epiteliul de tip cilindric
E. Rsunet general important
R=C
33. Disfagia n cancerul esofagian este:
A. Paradoxal
B. Tardiv
C. Dureroas
D. Progresiv
E. Intermitent
R = B, C, D
34. Indicai operaiile utilizate n cancerul esofagian cu caracter paliativ:
A. Gastrostomie
B. Endoprotezare transtumoral
C. Faringostomie
D. Foraj transtumoral cu laser
E. Iradiere percutan
R = A, B, D, E
R = A - 2, 3, 4; B - 6; C - 1, 5
46
39. Facei asocierile corespunztoare:
A. Cardiospasm
B. Spasm esofagian difuz
C. Hernie hiatal prin alunecare
D. Neoplasm esofagian
R = A - 2; B - 3; C - 4; D - 1