PURGENE N PNEUMOLOGIE

EMBOLIA PULMONAR MAJOR

Definiii:
Sindromul tromboembolismului pulmonar (pulmonul tromboembolic)
Include manifestrile clinice i de laborator determinate de embolizarea centripet a unor
fragmente trombotice, cu punct de plecare din sistemul venos periferic al membrelor sau cordul drept
n circulaia arterial pulmonar ( funcional).
Prezint un tablou clinic polimorf, mergnd de la cazuri asimptomatice la forme manifeste
dramatice, cu sincop, cord pulmonar acut i oc cardiogen, grevate de o mortalitate ridicat (mortalitate
= 30% n absena tratamentului i 6-8% n pofida tratamentului maximal corect n urgen).
Tromboembolism pulmonar acut:
Embolia pulmonar acut minor
Embolia pulmonar masiv (infarctul pulmonar)
Emboliile pulmonare acute masive determin instalarea cordului pulmonar acut oc
cardiogen.
Tromboembolism pulmonar cronic:
Pulmonul tromboembolic complicat cu cord pulmonar cronic
Embolia pulmonar acut minor
Embolizarea fragmentului trombotic se produce n arterele sau arteriolele pulmonare
terminale i are consecine funcionale reduse asupra hematozei pulmonare, cu tablou clinic discret
sau de severitate redus.
Embolia pulmonar masiv
Embolizarea fragmentului trombotic se produce n ramurile mari ale arterelor pulmonare,
cauznd obstrucia brusc a 50% din patul vascular arterial pulmonar.
Determin consecine hemodinamice majore, severe:
funcionale directe
induse prin mecanisme reflexe neurogene
induse prin mecanisme umorale, mediate de eliberarea local de substane vasoactive
(serotonin, tromboxani eliberate din trombocitele agregate i activate)
Rezult vasoconstricia reflex a arterelor pulmonare i coronare i vasodilataia sistemic
periferic, antrennd:
decompensarea cardiac dreapt acut
scderea debitului cardiac sistemic, pn la oc cardiogen.
Tromboembolismul pulmonar cronic (pulmonul tromboembolic)
Pulmonul tromboemolic reprezint consecina unor episoade mici i repetate de embolii
pulmonare acute minore. n timp, prin amputri mici, dar recurente ale circulaiei pulmonare arteriale
funcionale, acestea determin hipertensiune arterial pulmonar cronic secundar, anternnd
decompensarea inimii drepte i instalarea treptat a cordului pulmonar cronic.

Factorii favorizani ai tromboembolismului pulmonar:

Staza venoas sistemic:
Imobilizri prelungite la pat;
Cltorii ndelungate la altitudine sau n poziie eznd;
Varice ale membrelor inferioare.
Stri de hipercoagulabilitate a sngelui:
Traumatisme;
Tumori;
Poliglobulii (policitemii, postsplenectomie).
Inflamaii ale endoteliului venos:
Tromboflebite;
Afeciuni vasculare;
Reacie de corp strin endovenos (branule, catetere venoase);
Afeciuni sistemice predispozante:
Insuficiena cardiac;
Traumatisme accidentale/chirurgicale (pelvine, de coaps i old, ale membrelor inferioare
sau coloanei vertebrale);
Imobilizri postoperatorii sau postpartum;
Diabetul zaharat;
Cordul pulmonar cronic;
Embolii pulmonare n antecedente.
Alte condiii predispozante:
Obezitatea;
Vrsta naintat;
Sarcina;
Contraceptivele orale;
Antecedentele de tromboflebit;
mbrcmintea prea strns.
Context clinic:
Anamneza:
Prezena unei condiii favorizante ( tromboz venoas profund evident clinic);
Debutul brusc al simptomatologiei:
Dispnee cu polipnee
Tuse iritativ spute hemoptoice (1/3 cazuri)
Junghi toracic, cu caracter de durere pleurtitic
Anxietate
Sincop/ sincope repetate
Examenul fizic:
Stare general grav
Febr/subfebrilitate
Tegumente transpirate, cu cianoz i rceal a extremitilor
Aparat respirator: dispnee cu polipnee;zon de submatitate, cu diminuarea/abolirea
murmurului vezicular corespunztor, frectur pleural, raluri bronice

 Aparat cardiovascular: tahicardie sinusal/tulburri de ritm supraventricular, cu ntrirea

zgomotului II n focarul arterei pulmonare, galop ventricular drept, suflu sistolic de
regurgitare tricuspidian, jugulare turgescente, scderea TA, pn la oc cardiogen
Explorri complementare n urgen n embolia pulmonar masiv
ASTRUP:
Hipoxemie hipercapnie
Alcaloz respiratorie
Electrocardiogram:
Tahicardie sinusal/tulburri de ritm
Modificri de suprasolicitare acut a cordului drept:
Deviaia spre dreapta a axei electrice QRS (S1Q3)
Suprasolicitare atrial dreapt
Modificri ale fazei terminale ST-T n derivaiile V1-V2
i precordialele drepte V3R-V6R
Bloc de ram drept nou aprut
Radiografia toracic:
Aspect de infarct pulmonar: atelectazii lamelare orizontale/atelectazie triunghiular, cu
baza spre periferie i vrful spre hilul pulmonar
Revrsat lichidian pleural
Ascensiunea unui hemidiafragm
Dilatarea arterei pulmonare inferioare drepte
Amputarea hilului pulmonar
Examen ecocardiografic:
Dilatarea cavitilor cardiace drepte, cu hiperkinezia VD
Micare paradoxal a SIV
Dilatarea arterei pulmonare
Forarea foramen ovale, cu unt dreapta-stnga
Insuficien tricuspidian la examenul Doppler
Trombi intracardiaci (AD,VD) sau flotani n artera pulmonar (examen transesofagian)
Scintigrama pulmonar de perfuzie:
Evidenierea direct a zonelor/zonei neperfuzate pulmonare
Scintigrama pulmonar de ventilaie:
Evidenierea ventilaiei pstrate n zonele pulmonare neperfuzate
Angiografia pulmonar:
Precizeaz direct localizarea i extinderea obstruciei arteriale pulmonare
CT toracic
Vizualizarea trombusului n ramurile mari ale arterei pulmonare i consecinele
cardiorespiratorii ale embolizrii
Obiective terapeutice n embolia pulmonar masiv:

Susinerea funciilor vitale

Tromboliza
Limitarea extinderii trombozei i reducerea consecinelor funcionale ale acesteia
Prevenirea recurenei emboliei pulmonare
Atitudinea practic n urgen n embolia pulmonar masiv
Oxigenoterapia:
Oxigen 100% pe sond nazal/masc, cu debit de 2-6 l/min
IOT i ventilaie mecanic asistat n cazurile cu insuficien respiratorie acut cu hipercapnie
Susinerea funciei cardiace contractile i a TA:
Suport inotrop pozitiv nondigitalic:
Dopamin piv, 4-6 /kg/min
Dobutamin piv, 10-12 /kg/min
Tratament simptomatic:
Calmarea durerii toracice: codein, analgezice uzuale sau opiacee, n administrarea strict i.v.
Combaterea tusei: codein
Prevenirea suprainfeciilor respiratorii: antibiotice cu spectru larg
Tratament patogenic:
Tratament trombolitic (fibrinolitic) sistemic
Tratament anticoagulant parenteral (heparinoterapie)
Oxigen 100%

Morfin 10 mg i.v. n cazul durerii

Tratament chirurgical n urgen

Linie venoas, cu iniierea Heparinoterapiei:

Heparin nefracionat bolus 5 000 UI i.v. n 5 min, apoi piv continu cu heparin 10002000 UI/h (injectomat cu 50 ml ser fiziologic + 25 000 UI heparin, cu o rat de injectare
2,8 ml/h = 1 400 UI/h)
Heparine cu greutate molecular redus, s.c. la 12 ore interval

Conduit variabil n funcie de valoarea TA

TA < 90 mm Hg

TA > 90 mm Hg

Perfuzie coloidal rapid 500 ml

Continu tratamentul
Confirm diagnosticul

TA se menine < 90 mm Hg
Dobutamin 5-10 /kg/min
inta: creterea TA > 90 mm Hg

Noradrenalin dac TA nu crete

Dac TA < 90 mm Hg dup 30-60 min de tratament standard,

cnd diagnosticul este cert i n absena contraindicaiilor:
Tromboliz sistemic

Tratament trombolitic (fibrinolitic) sistemic:

Streptokinaz iniial 250 000 UI piv n 30 min, apoi piv cu 100 000 UI/h, 12-72 ore
Alteplase (rt-PA), Urokinaz
nainte de iniierea tratamentului trombolitic sistemic:
Se va analiza atent indicaia
Se va exclude prezena contraindicaiilor fibrinolizei
Se vor recolta: fibrinogenul, Hb, Ht, grupul sangvin i Rh, timpul de
coagulare Howell i timpul de tromboplastin parial activat APTT
Se va administra HHC 100 mg iv naintea administrrii Streptokinazei
Indicaia tratamentului trombolitic n embolia pulmonar:
Diagnostic cert/de mare probabilitate al emboliei pulmonare
Prezena instabilitii hemodinamice, cu oc cardiogen (TAsist < 90 mm Hg, care nu se
redreseaz la 30-60 min dup administrarea rapid n piv a 500 ml soluii coloidale i
Dopamin 5-10 /kg/min)
Contraindicaiile tratamentului fibrinolitic:

Contraindicaii absolute:
Hemoragie activ
Defect de hemostaz preexistent
Traumatisme majore recente
Intervenii chirurgicale efectuate n ultimele 10 zile
Proceduri diagnostice sau terapeutice invazive efectuate n ultimele 10 zile
Intervenii neurochirurgicale efectuate n ultimele 2 luni
Hemoragie digestiv sau urinar recent, produs n ultimele 6 luni
Resuscitare cardiorespiratorie prelungit peste 10 minute
Accident vascular cerebral produs n ultimele 12 luni
Antecedente cunoscute de tumor cerebral, anevrism sau malformaie arteriovenoas
cerebral
Pericardit acut
Suspiciune de anevrism disecant al aortei
Boal ulceroas activ
Boal inflamatorie intestinal activ
Boal cavitar pulmonar activ
Sarcin
Tratament trombolitic anterior cu Streptokinaz efectuat n ultimele 6-12 luni

Contraindicaii relative:
HTA cu valori ale TA sist > 180 mmHg
HTA cu valori ale TA diast > 110 mmHg

 Endocardit infecioas
Retinopatie diabetic hemoragic
Istoric de hemoragie intraocular
Accident vascular cerebral, inclusiv atac ischemic tranzitor cu o vechime > 12 luni
Resuscitare cardiorespiratorie cu durat < 10 min
Tratament anticoagulant oral cronic
Afeciune hepatic sau renal sever
Menoragie important
Supravegherea tratamentului trombolitic:
Urmrirea parametrilor clinici: frecvena respiratorie, TA, frecvena cardiac, diureza
Sesizarea rapid a eventualelor complicaii (hemoragice sau alergice)
Evitarea punciilor venoase inutile i a traumatismelor
Urmrirea atent a parametrilor de laborator: fibrinogen, TC i APTT la interval de 4-10
ore (la 10 ore dac APTT < 7 min i la 4 ore dac APTT > 7 min), Hb i Ht zilnic
nceperea tratamentului anticoagulant cu Heparin i.v se va face la minim 6 ore de la
terminarea perfuziei trombolitice, cu monitorizarea APTT i TC (la valori ale APTT > 7
min; valorile superioare cresc considerabil riscul hemoragiilor majore!)

APTT - Normal = 50-60 sec;

optim terapeutic = 1,52 ori valoarea normal (1,25-2 min);
TC Howell Normal = 60-120 sec;
optim terapeutic = 2-3 ori valoarea normal (2-3 min)
Accidente posibile n cursul terapiei fibrinolitice:
Reacii alergice, pn la oc anafilactic (administrare prealabil de HHC, ntreruperea
trombolizei, administrarea de Metilprednisolon i adrenalin)
Accidente hemoragice:
Hemoragii majore: impun sistarea terapiei fibrinolitice i anticoagulante, administrarea de
snge proaspt izogrup izoRh, plasm proaspt congelat sau crioprecipitat
Hemoragii mici i medii: oprirea tratamentului fibrinolitic i anticoagulant

Tratamentul anticoagulant parenteral (heparinoterapia):

Heparinoterapia trebuie nceput imediat n cazurile cu probabilitate diagnostic mare de
embolie pulmonar masiv. Dac se opteaz pentru tratament trombolitic, se recomand
administrarea heparinei la minim 6 h de la terminarea perfuziei fibrinolitice (nu naintea acesteia i
nici concomitent cu aceasta, deoarece beneficiile suplimentare sunt minime, dar riscul hemoragiilor
majore crete semnificativ!). Pentru pacienii fr indicaie de fibrinoliz nceperea heparinoterapiei
i a medicaiei anticoagulante orale (warfarin sau acenocumarol) este recomandat de la nceput.
Durata recomandat a heparinoterapiei 5-10 zile pentru embolia pulmonar. Continuarea ulterioar
a tratamentului anticoagulant oral cu antivitamine K va fi de 3 luni sau nedefinit (n funcie de cauza
determinant a emboliei pulmonare).
Indicaiile heparinoterapiei n embolia pulmonar:
Embolie pulmonar cert/foarte probabil, n absena instabilitii hemodinamice

Contraindicaiile heparinoterapiei:
Sngerare activ;
Ulcer peptic hemoragic/activ recent
Insuficiena hepatic sau renal sever
Endocardit infecioas
Act chirurgical major recent
Anevrisme cerebrale cunoscute
Preparatele de Heparin utilizate:
Heparina standard nefracionat
Heparinele fracionate cu greutate molecular redus
Heparina standard nefracionat:
Greutate molecular mare (13 000 daltoni)
Flacoane cu 5000 UI/ml = 50 mg/ml, de 1 sau 5 ml, pentru administrare s.c. i i.v., inclusiv n
perfuzie continu i.v.
Mecanism de aciune: legarea plasmatic a antitrobinei (anticoagulant endogen natural), cu
potenarea efectului acesteia de inhibare a trombinei, factorului X a i factorului IX a
Aciune care ncepe rapid dup administrarea i.v., cu maxim de eficacitate la 3-4 ore de la
administrare i durat de aciune de 6-8 ore
Dezavantaje: necesit controlul repetat al APTT i TC Howell, datorit duratei scurte de
aciune
Efecte secundare posibile:
Hemoragii
Trombocitopenii precoce (primele 72 ore) sau tardive (dup o sptmn) de la nceperea
tratamentului
Protocoale recomandate n embolia pulmonar pentru heparina nefracionat i.v.:
Bolus iniial i.v. (administrat n 5 min) de Heparin standard 5 000-10 000 UI sau 80 UI/kg
Ulterior perfuzie continu cu Heparin standard cu doz de 1 000-2 000 UI/h sau 18 UI/kg,
sub control strns al coagulrii. Se recomand urmrirea APTT la interval de 6 ore (dac APTT < 7
min) sau la 4 ore (dac APTT > 7 min)
n seciile cu profil de terapie intensiv dotate cu injectomate administrarea perfuziei continue
cu Heparin standard se va face cu ajutorul acestora. Prepararea heparinei standard pentru
administrarea pe injectomat se face astfel: se adaug la 50 ml ser fiziologic 25 000 UI (5 ml)
Heparin. Soluia astfel pregtit conine 500 UI Heparin/ml. Se ncepe cu 1000 UI/h (2 ml/h = 0,03
ml/min)sau 2000 UI/h (4 ml/h = 0,06 ml/min).
Reglarea ritmului de injectare automat n funcie de valoarea APTT este redat n tabelul
urmtor:
APTT (min)
Schimbarea ratei de injecie
(UI/h)

5-7
-500

4-5
-300

3-4
-100

2-3
-50

Conduita n cazul accidentelor hemoragice la heparin:

1-2
Neschimbat

1,2-1,4
+200

< 1,2
+400

 ntreruperea tratamentului anticoagulant

Verificarea: APTT, TC Howell, I Quick i INR, Tr, TS, fibrinogen, grup sangvin
Hemoragiile majore necesit fie transfuzie de snge proaspt integral sau plasm
proaspt congelat, fie administrarea antagonistului farmacologic: Sulfat de protamin
i.v. (o doz de 1 mg iv antagonizeaz farmacologic n 90 min de la administrare o doz
echivalent de 90 UI heparin standard. Nu se va depi doza maxim de 50 mg sulfat de
protamin i.v.!)
Heparinele fracionate:
Greutate molecular redus (5 000 daltoni).
Preparate: Enoxaparin (Clexane), Dalteparin, Tinzaparin - numai pentru administrare s.c.
Doz recomandat: 1 ml/ kg s.c. la 12 ore.
Durat lung de aciune (10-12 sau 24 ore), cu administrare la 12 h sc n embolia pulmonar
Avantaje: risc hemoragic redus, sigurana terapeutic (nu necesit verificarea APTT).