Sunteți pe pagina 1din 141

2014

Anatomia cavitatii pulpare: camera pulpara, canalele radiculare,


treimea apicala
Morfopatologia tesutului pulpar
Patologia pulpei dentare
Inflamatiile pulpare
Scleroza pulpara
Calcifierile pulpare
Hipercementoza
Fracturile dentare
Resorbtia radiculara interna
Resorbtia radiculara externa
Examenul radiologic in endodontie
Examenul radiologic in etapa pre-operatorie
Examenul radiologic in cursul tratamentului endodontic
Examenul radiologic post-endodontic
Follow-up post-endodontic

spatiul pulpar :
regiunea coronara (camera pulpara si
coarnele pulpare)
regiunea radiculara.

radiotransparen cu forma asemntoare cu cea a


coroanei dentare
se proiecteaz pe radiografia periapicala intr-o forma
bidimensionala, iar radiotransparenta tesutului pulpar
este sumata cu radioopacitatea structurilor dure dentare,
astfel incat, radiologic, radiotransparenta camerei
pulpare este mai mica decat dimensiunea sa reala
la dinii monoradiculari, camera pulpara are forma de
linie sau de par
la molari se observ mici prelungiri verticale ale
camerei pulpare, corespunzatoare coarnelor pulpare.
Coarnele pulpare la premolari sunt mai putin evidente
radiologic

La copii, coarnele pulpare sunt mai


alungite spre relieful ocluzal , fiind mai
apropiate de varful cuspidului
corespunzator, comparativ cu un dinte
adult.
dimensiunile camerei pulpare se reduc
odata cu :

inaintarea in varsta
in prezenta proceselor carioase sau a
recosntructiilor coronare, prin apozitia statului
de dentina tertiara catre camera pulpara
in prezenta calculilor pulpari.

anatomia canalelor radiculare variabila


regiunea dentara
Variatii individuale

caile de comunicare dintre tesutul pulpar


si parodontiul apical sunt:
foramenul apical,
canalul lateral
tubii dentinari.

exista o mare variabilitate a treimii apicale


datorita existentei canalelor accesorii sau
a canalelor laterale in aceasta regiune
In etapa pre-endodontica, examenul
radiologic nu poate evidentia prezenta
canalelor laterale sau accesorii

Constrictia apicala
reprezinta

partea apicala a
canalului radicular cu diametrul
cel mai ingust de la nivelul
apexului (diamentrul minim
apical)
Poate coincide sau nu cu
jonctiunea cemeto-dentinara
Obturatia endodontica trebuie
sa se faca pana la constrictia
apicala

Foramen apical (diametrul maxim


apical)
deschiderea apicala a canalului
radicular catre spatiul parodontal apical
este traversat de traiectele nervoase si
vasculare ale tesutului pulpar
principalul canal de comunicare dintre
tesutul pulpar si spatiul parodontal
apical.
un foramen apical sau multiple care
apar mai frecvent la dintii
multiradiculari.
Are diametrul aproape dublu fata de
constrictia apicala
Distanta dintre foramen apical si
constrictia apicala este de aprox 0.5mm

Jonctiunea cementodentinara
Cementul

radicular
inconjoara apexul si se
intinde in interiorul canalului
radicular pana la nivelul
jonctiunii cement-dentinare
care reprezinta punctul din
canalul radicular unde
cementul radicular
intalneste dentina
se gaseste la aproximativ
0.1mm de foramen apical

delta apicala
reprezinta o zona
triunghiulara situata
in treimea apicala
care este delimitata
de canalul radicular,
canalul accesor si
tesutul periapical

Camera pulpara:
Este

localizata in centrul coroanei dentare, la egala distanta de peretii


dentinari
Diametrul vestibulor-oral este ingustat iar cel meziodistal urmeaza
forma coroanei dentare.
Prezinta 2 sau 3 coarne pulpare, corespunzatoare proeminentelor
mamelonate ale marginii incizale.
Canalele radiculare:
Exista de obicei 1 canal situate central, cu forma ovalara, avand
diametrul mare orientate vestibule-oral
Apical, forma canalului devine rotunda
Canalul este de obicei drept
se intalnesc frecvent canale laterale in treimea apicala
Corelatii clinice:
la tineri, coarnele pulpare se gasesc situate superior , astfel incat
fracturile coronare sunt de obicei penetrante in camera pulpara
plasarea cavitatii de acces prea palatinal ingreuneaza accesul drept in
caviatea pulpara, aceasta fiind situata central.

Camera pulpara:
forma si pozitia camerei pulpare este asemanatoare cu cea a
incisivilor centrali superiori dar are dimensiuni mai mici.
De obicei se intalnesc 2 coarne pulpare
Canalele radiculare:
Exista de obicei 1 canal situate central, cu forma ovalarain
portiunea cervicala si mijlocie a radacinii si cu forma rotunda
apical
Canalul radicular are diametrul mai mic decat cel al incisivului
central
In regiunea apicala poate prezenta o incurbare palatinala.
Corelatii clinice:
Pot exista dificulati de preparare si de obturare a portiunii
apicale, datorata curburii palatinala e canalului radicular

Camera pulpara
are forma triunghiulara cu varful orientat catre planul ocluzal,
catre cuspidul coronar,
diametrul camerei pulpare este mai larg vestibulo-oral si apare
ingustat mezio-distal
de obicei exista doar un singur corn pulpar ceorespunzator
cuspidului caninului
Canalul radicular:
prezinta o singura radacina ,cu forma ovalara, avand diametrul
maxim orientat vastibulo-oral si o forma rotunda catre apex
un singur canal, de obicei radacina si canalul radicular sunt drepte
sau pot prezenta o curbura orientata distal in regiunea apicala.
Corelatii clinice:
daca radacina este foarte lunga - dificultati de preparare sau de
obturare in 1/3 apicala, mai ales daca exista si canal curb
datorita curburii maxilarului superior in regiunea caninului,
pozitionarea corecta a filmului in caviatea orala este dificila.

Camera pulpara
are diametrul mai mare situata vestibule-orala si prezinta de obicei
doua coarne pulpare corespunzatoare cuspivului vestibular si
palatinal
palseul camerei pulpare este convex
Canalele radiculare
prezinta doua radacini (in 60% din cazuri)si dora canale radiculare ,
vestibular si respectiv palatinal.
Canalele sunt de obicei drepte si divergenet, avand forma ovoida,
cu diametrul maxim situate vestibule-oral si cu forma rotunda la
nivelul apexului
Corelatii clinice:
Radacinile premolarului superior se suprapunpe radiografia
bidimensionala, astfel incat evidentierea lor pe radiografie poate fi
dificila si necesita de obicei radiografii din pozitie excentrica.
Inclinatia axiala a premolarilor creste riscul de perforatie in etapa
de preparare a canalelor

Camera pulpara:
Prezinta aceeasi forma ca si primul premolar dar are o singura
radacina
Canalele radiculare:
In 60% din cazuri exista un singur canal radicular
Este posibil sa existe doua canale radiculare, in acest caz ele
pot fi separate pe toata lungimea radacinii (tip 2-2) sau se pot
uni la nivel apical (tip 2-1)
Mai frecvent, canalul radicular are forma de piscot, cu
diametrul mai mare orientate vestibule-palatinal.
Corelatii Clinice:
Canalele radiculare cu forma de piscot sunt mai greu de
preparat
Omiterea celui de-al doilea canal atunci cand exista poate
duce la esecul tratamentului endodontic

Camera pulpara:
are cea mai larga camera pulpara, prezinta 4 coarne pulpare MV,
DV,MP,DP
are forma romboida, peretii converg catre planseul pulpar, peretele
palatinal se ingusteaza si dispare treptat catre planseul cavitatii pulpare
Canalele radiculare
Exista 3 canale radiculare (mezio-vestibular, disto-vestibular si palatinal)
dar in 60% din cazuri pot exista 4 canale radiculare cu prezenta a doua
canale pe radacina meziala
orificiile canalelor radiculare se vizualizeaza in 3 colturi diferite care
delimiteaza o arie triunghiulara pe planseul camerei pulpare
orificiul palatinal este cel mai larg,
orificiul canalului disto-vestibular este situat mai palatinal fata de cel
mezio-vestibular
canalul palatinal este cel mai larg si poate prezenta o curbura orientata
vestibular in 1/3 apicala
canalul disto-vestibular este ingust, aplatizat in sens mezio-distal
canalele meziovestibulare de obicei sunt interconectate si se unesc la apex
(tip 2-1)

Corelatii clinice:
Accesul

drept in canalul mezio-vestibular


canalele de pe radacina mezio-vestibulara sunt unite de
obicei printr-un istm care creaza dificultati de curatare si
spalare a cavitatii pulpare
curbura vestibulara a canalului palatinal nu se observa pe
radiografie
datorita inclinarii radacinii palatinale exista riscul de
perforatie palatinala
Molarii cu procese carioase sau obturatii intinse pot dezvolta
depuneri de dentina tertiara care ingreuneaza accesul la
camera pulpara si care trebui evaluata pe radiografia preoperatorie pentru a facilita crearea de acces in camera
pulpara
In 40%din cazuri in 1/3 apicala exista canale laterale

Cavitatea pulpara
prezinta aceleasi caracteristici ca si la molarul unu doar ca
volumul camerei pulpare este mai mic si orificiile canalelor
pulpare meziovestibular si disto-vestibular sunt mai apropiate
uneori, dispozitia orificiilor de intrare a canalelor radiculare
este liniara
Canalele radiculare:
canalele radiculare sunt mai putin divergente comparative
cu cele ale molarului unu
frecventa canalelor laterale din 1/3 apicala este mai mica
Vizualizarea 1/3 apicale este dificila datorita suprapunerii
opacitatii malare

prezinta variatii mari


ale configuratiei , a
dimensiunii, formei
sau a numarului de
canale radiculare
poate avea 1, 2 3 sau
4 canale radiculare
tratamentul
endodontic al
molarului de minte
este dificil

Camera pulpara
este cea mai mica dintre toti dintii si este turtita in sens
vestibule-oral, prezinta 3 coarne pulpare
Canalele radiculare:
de obicei exista un sinur canal radicular cu forma ovoida, cu
diametrul maxim vestibule-oral
in 45% din cazuri pot exista 2 canale (tip 1-2-1 sau 2-2)
Corelatii clinice:
datorita volumului mic de tesut dentar, prepararea si largirea
exagerata a dintelui poate duce la slabirea rezistentei lui
uneori apexul este inclinat in directie lingual, ceea ce pune
problem de prepare si de obturare endodontica
uneori se omite obturarea celui de al doilea canal acolo unde
el exista

Camera pulpara:
Prezinta aceleasi
caracteristici ca si
incisivul central
Canalele radiculare:
prezinta de obicei un
canal radicular care
este drept sau poate
prezenta curburi
distale sau vestibulare

Camera pulpara
are forma triunghiulara, fiind mai ingustata
mezio-distal
Canalele radiculare:
prezinta un canal si foarte rar (14% din
cazuri) doua canale radiculare
apical se pot intalni canale laterale in 30%
din cazuri
Corelatii clinice:
omiterea prepararii canalului secundar

Camera pulpara
are forma ovalara cu diametrul maxim vestibule-oral,
prezinta 2 coarne pulpare
Canalele radiculare:
prezinta o singura radacina si un singur canal radicular,
ocazional pot exista 2 canale radiculare
canalele laterale se intalnesc in 44% din cazuri
Corelatii clinice:
deschiderea camerei pulpare trebuie sa se faca cat mai larg,
catre cuspizi , pentru a avea acces direct la canalul radicular
canalul radicular poate prezenta curburi vestibulare
proximitatea gaurii mentoniere la nivelul apexului

- prezinta aceleasi
caracteristici ca si
primul molar
mandibular,
- de obicei are o
radcina cu un canal
si in 11% din cazuri
poate prezenta
doua canale
radiculare

Camera pulpara
este mai larga mezial si distal, peretele mezial este drept dar
cel distal este rotund, poate prezenta 4 sau 5 coarne pulpare
Canale radiculare:
are doua radacini: meziala si distala si prezinta cel mai frecvent
3 canale radiculare (mezio-vestibular, mezio-lingual si distal) dar
se intalnesc si 4 sau chiar 5 canale radiculare uneori
radacina meziovestoibulara este de obicei curba cu directive
meziala si prezinat de obicei 2 canale radiculare (tip 2-2 sau 2-1)
Corelatii clinice:
largirea excesiva a canalelor meziale poate conduce la perforatii
canalele de pe radacina meziala se suprapun si nu pot fi
evidentaite radiologic decat dupa efectuarea de radiografii cu
inclinatie orizontala, excentrica, a fascicului de radiatii

prezinta aceleasi caracteristici ca si


primul molar mandibular
frecvent se intalneste canale C-shape
Corelatii clinice:
tratament endodontic dificil cu rata
scazuta de succse in canalele C-shape
se pot crea frecvent cai false sau
perforatii pe canalele meziale
canalul mezial sau distal poate fi pe linia
mediana

prezinta variatii mari ale configuratiei , a


dimensiunii, formei sau a numarului de
canale radiculare
poate avea 1, 2, 3 sau 4 canale radiculare
tratamentul endodontic al molarului de
minte este dificil datorita accesului dificil si
pozitiei distale in cavitare orala
radiografierea molarului de minte inferior
este adeseori dificila fiind situate posterior in
cavitatea orala , uneori el nu se poate
evidentia decat pe radiografia panoramica

Dentina si pulpa dentara realizeaza un


complex din punct de vedere
morfopatologic.
Celulele pulpei dentare:
Odontoblasti:
celule stem
Fibroblasti
Celule imune

Odontoblasti:
sunt celulele specifice pulpei dentare ;
formeaza un strat unic la periferia pulpei
dentare
mai numeroase in partea coronara a pulpei
dentare si mai putin numeroase si cu forma
aplatizata in regiunea cervicala si mijlocie a
radacinii. Aceasta dispozitie reflecta
activitatea de sinteza a dentinei mai
intense in partea coronara (explica si
sinteza dentine tertiare)

Odontoblastii
sintetizeza matricea pulpara, controleaza
mineralizarea dentinei, produc colagen si
proteine non-colagene
au receptori de membrana care sunt activati
de anumiti componenti a bacteriilor gram
positive (acidul lipoteichoic) si elibereaza
cytokine pro-infalamatorii avand rol in
raspunsul imun.
au receptori termosenzitivi, fiind implicate in
raspunsul nociceptiv.

Celulele stem (preodontoblasti)


sunt

celule mezenchimale nediferentiate


in anumite conditii care determina moartea
odontoblastilor existenti, vor migra la locul respective
si se vor diferentia in noi odontoblasti. In acest proces
de diferentiere celulara sunt implicate si anumite
molecule cum ar fi factorii de crestere celulara
(transforming growth factor beta)
celulele stem din pulpa dentara se pot diferentia si in
alte tipuri de celule cum ar fi osteoclastele,
adipocitele, celulele cardiac si neuronale. De aceea,
aceste celule ar putea fi utilizate in terapia
regenerative a pulpei dentare sau a altor tesuturi

Fibroblastii- cele mai numeroase cellule din pulpa


dentara , localizate mai ales la nivelul
pulpei coronare
Celule immune: celulele dendritice mai ales
si un numar mai mic de macrophage,
neutrofile

Fibre de collagen tip I (produse de odontoblasti


si fibroblasti) si tip III (produse de fibroblasti)
- Numarul fibrelor de coalgen creste cu varsta
- Portiunea apicala a pulpei contine mai mult
collagen comparative cu pulpa coronala.
Matricea non-colagenoasa: glicozaminoglicani,
proteoglicani, fibronectina si alte molecule de
adeziune
Vasele sangvine si terminatii nervoase: arteriole
aferente, capilare, venule eferente, vase
limfatice

Pulpa dentara raspunde la iritantii externi ,


prin producerea de dentina tertiara.
Exista doua tipuri de dentina tertiara:
Dentina tertiara reactiva- este tubulara si
este produsa de catre odontoblastii initiali,
locali

Dentina tertiara reparatorie - apare dupa


moartea celulara a odontoblastilor initiali
de la locul afectat si este produsa de
migrarea celulelor stem din pulpa dentara
si diferentierea lor in odontoblasti.

Inflamatia pulpei dentare


Scleroza pulpara
Calcifieri pulpare
Traumatisme
Hipercementoza
Resorbtia extrena radiculara
Resorbtia interna radiculara

Factorul bacterian: - caria


dentara, parodontita cronica
marginala cu resorbtii osoase
profunde
Factorul traumatic: fracturi
coronare sau radiculare
Factori chimici substante
chimice din componenta
materialelor de obturatie
Termici slefuiri intempestive
fara racire
http://bonhamdental.com/dental-articles
Mecanici tratamente mecanice
repetate pentru carii coronare
idiopatic

Dpdv clinic:
pulpita acuta
pulpita cronica
Dupa extindere:
a.
pulpita partiala
b.
pulpita totala
in functie de comunicarea dintre camera
pulpara si cavitatea orala:
a.
pulpita cu camera pulpara deschisa
granulaomatoasa
ulcerativa

b.

pulpita cu camera pulpara inchisa

-Din punct de vedere clinic, pulpitele se


clasifica in: pulpite acute si pulpite
cronice
-exista o slaba corelatie intre semnele
clinice si cele histopatologice, unele
pulpite acute fiind asimptomatice clinic.

Clinic:
durere

intensa, spontana, care dureaza cateva


minute (10-15min), slab localizata la nivelul unui
singur dinte, ea poate iradia la distanta de locul de
origine
in cazul dintilor frontali, durerea poate iradia dincolo
de linia mediana a maxilarului respectiv.
durerea se accentueaza la stimului termici (caldura
locala) dar uneori se poate intensifica si la frig sau la
consumul de alimente dulci.
durerea se calmeaza dupa administrarea de
analgezice
Pot fi reversibile sau ireversibile

Clinic

Pulpite reversibile
Durere la cald, dulce
Durerea Cedeaza in 1-2 min

dupa incetarea catiunii


stimulului

Pulpite ireversibile
Durere la cald, rece, dulce
Durere persistenta si dupa

intreruperea stimulului
Durere spontana
Durerea iradiaza

Examenul clinic : process carios


coronar, obturatii coronare,
dintele este vital si nu prezinta
sensibilitate la percutie

Histopatologic:
predomina fenomene
de hiperemie
posibila migrare
locala de leucocite
.

Rx:
nu evidentiaza
modificari
uneori crestere in
dimensiuni a camerei
pulpare si canalelor
radiculare , acestea
avand un contur mai
sters, neregulat.
Aspect subiectiv

Clinic:
durere spontana , deosebit de intensa, care
dureaza un timp prelungit (cateva ore)
dintele cauzator prezinta o cavitate
carioasa profunda , restaurari coronare
extinse sau un traumatism recent

Histopatologic:
la

nivelul pulpei dentare apar fenomene de vasodilatatie , edem


in tesutul conjunctiv pulpar , exudat interstitial care mareste
presiunea din camera pulpara sau canalul radicular.
Cavitatea pulpara fiind o cavitate neextensibila, iar presiunea
crescuta intrapulpara va duce la hypoxia si apoi necroza tesutului
pulpar.
se acumuleaza un infiltrat limfocitar, cu prezenta de macrophage
si fenomene de fibroza in interstitial pulpar.
tromboza vasculare prin incetinirea fluxului sangvin si
hemoconcentratia datorata efuziunii fluidului din vase catre
spatial interstitial.
suprafata interna a dentinei devine mai neregulata prin
acumularea de osteoclasti
se produce dentina tertiara prin stimularea activitatii
odontoblastilor locali

examenul radiologic
-cauza inflamatiei pulpare:
-aspectul radiologic al camerei pulpare si a
canalelor radiculare este de obicei normal
-Este posibila evidentierea unei discrete
largiri a cavitatii pulpare , marginita de
pereti dentinari mai anfractuosi, cu aspect
sters.

apare mai frecvent la copii sau la adultul tanar

apare la dintii cu pulpita cronica cauzata de leziuni


carioase mari, cu deschideri largi ale camerei pulpare
clinic
tesut de granulatie care prolifereaza in cavitatea pulpara si
umple cavitatea carioasa sau chiar se exteriorizeaza
inafara coroanei dentare.
-formatiunea polipoida nu este dureroasa la palpare, poate fi
vascularizata si in acest caz poate prezenta sagerari

Histopatologic: polipul pulpar este


format din
tesut conjunctiv de granulatie,
cellule inflamatorii,
fibroblasti, cellule endoteliale;
in evolutie , polipul se
epitelizeaza, prezentand la
suprafata un epiteliul scuamos
stratificat asemanator mucoasei
bucale, iar structura devine mai
fibroasa si mai putin
vascularizata.

RX: cavitate carioasa larga,


camera pulpara deschisa, largita,

-necroza pulpara (gangrene)


-parodontita apicala
-abcesul apical
-celulita
-osteomielita

Ingustarea pana la
disparitie a canalului
radicular, uneori se
pastreaza doar o
fina linie
radiotransparenta
Apare mai frecvent la
varstnici (50- 70 ani)

Prevalenta
- la examenul radiologic : 20-25% fiind mai
redusa fata cea depistata histopatologic
Factorii etiologici predispozanti sunt:
- factori locali si generali: varsta, leziunile
carioase, parodontitele cornice.
- boli sistemice: hipercalcemia, guta, litiaza
renala
- factori genetici: displazia dentinara,
dentinogeneza imperfecta

Calculi pulpari liberi:


sunt

inconjurati de tesut pulpar


dintele poate fi vital sau devital
sunt asimptomatici clinic dar daca au dimensiuni mai mari
ei pot interfera si pot crea dificulati in realizarea
tratamentului endodontic
Rx: Condensari calcare radioopace cu densitate similara cu a
dentinei, localizati mai frecvent la nivelul camerei pulpare dar
pot fi identificati la in canalele radiculare, radiopacitatea nu
este in raport direct cu peretele dentinar
Calculi atasati de peretele pulpar
Calculi incorporati in dentina tertiara sunt dificil de
diferentiat fata de aceasta

http://wn.com/Pulp_stone

leziune non-neoplazica determinata de


acumularea excesiva de cement radicular
in continuarea cementului normal.
etiopatogenia aceste afectiuni nu este pe
deplin elucidata
inflamatia periapicala,
stresul ocluzal
factorii sistemici :acromegalia, dezechilibrele
tiroidiene, artita deformanta, artrita
hipertrofica, boala Paget sau ateroscleroza.

Este o forma de pulpita cronica


Uneori este greu de evidentiat radiologic ,
mai ales la dintii pluriradicualri
Se poate descoperi in cursul unui
tratament endodontic
Rx:
Largire a cavitatii pulpare, fuziforma,
alungita
Poate determina perforatii

Suprafata radiculara
coroana unui dinte neerupt
Cementul
dentina pulpa
Cauze: inflamatii, forte ocluzale,
traumatisme, tumori, chiste, dinti
inclusi
IC, C, PM
Apical si cervical

Contuzia dentara
Luxatia dento-alveolara
Fracturile dintilor
Leziuni posttraumatice tardive

Suprasolicitarea sistemului ligamentar dentoalveolar cu ruperea unor fibre ligamentare sau


a unor insertii dento-alveolare
Edem al spatiului periodontal
Dintele integru cu pastrarea pozitiei in alveola
RX:
discreta largire a spatiului periodontal apical

deplasarea mm a dintelui in sens ocluzal


In timp pierderea vitalitatii dintelui

Migrare radiculara in interiorul alveolei:

oral, vestibular, mezial, distal, intruzie,


extruzie

fractura septului interdentar si a


crestei V/O
Rgr:

extruzia: largirea spatiului periodontal ,


Denivelarea planului ocluzal
Intruzia: Disparitia spatiului periapical si
fractura plaseului foselor nazale sau a
sinusurilor maxilare in intruzie

Expulzarea dintelui din alveola


Radiotransparenta omogena care
inlocuieste radacina dintelui, bine
delimitata prin lamina dura

Coronare
Fisuri in smalt sau in smalt si dentina
Rx:
bite wing, rgr. Periapicale, CBCT

Clasificare:
Parcelare: fara interesarea camerei pulpare
(nepenetranta); imagine lacunara la periferia
coroanei, contur zimtat
Totale: cu ineresarea camerei pulpare
(penetrante), leziuni parodontale apicale sau
marginale coexistente

Cauze;
alimente dure,
dispozitive endodontice,
carii profunde care scad rezistenat dintelui
Traumatisme, agresinui

Cervicala
In 1/3 medie
In 1/3 apicala
Transversale
Oblice
verticale

Clinic:
mobilitatea fragmentului coronar, posibila
coloratie coronara
Dureri
traiectul de fractura intereseaza cementul,
dentina si pulpa radiculara
in ciuda severitatii acestor traumatisme,
exista sanse crescute de regenerare pulpara
in 70% din cazuri (Cvek 2001)

Pot fi inaparente radiologic in primele zile


se indica efectuarea a doua radiografii
una cu angulatie vertical normal,
izometrica iar cea de-a doua cu angulatie
150-200
CBCT are o acuratete superioara fata de
radiografia intraorala in detectarea
fracturilor radiculare (Bornstein, 2009) dar
acuratetea acestei examinari scade in
prezenta tratamentelor endodontice
datorita artefactelor produse de acestea.

Fracturi
radiculare
Subluxatie 1.1

Modificari pulpare condensarea camerei


pulpare si canalelor radiculare
Modificari radiculare
Ale apexului dentar
Spongiozarea dentinei
Modificari latero-radiculare
Resorbtii radiculare interne

Leziuni traumatice alveolare

Apexul dentar:

Spongiozarea dentinei

Resorbtia parcelara a dentinei si cementului radicular spatiul


periodontal are aspect ondulat
Resorbtii intinse cu spongiozarea dentinei anchiloza dentoalveolara

Resorbtii radiculare interne

Aspect scurtat al radacinii


lipsa spatiului periodontal apical
Spongioasa se continua nemijlocit cu dentina radiculara

Modificari latero-radiculare

Aspect retezat
Disparitia canalului radicular
Lamina dura periapicala resorbita

Imagine ovalara, radiotransparenta cu contur sters la


nivelul can radicular (dg# cu granulomul intern Palazzi)

La copii oprirea in crestere a dintilor

Fracturile septului interdentar:


oblice, orizontale, smulgeri
Angulatii sau inclinari ale dintilor

Fracturile tabliilor V/O


Insotite de avulsii dentare
La dintii frontali
Fracturi orizontale, creasta alveolara cu contur
neregulat, coborata

Pre-operator
In cursul tratamentului endodontic
Post-endodontic

radiografia periapicala prin tehnica paralela este


examinarea de prima intentie in aceasta etapa.
Imaginea radiologica trebuie sa indeplineasca
urmatoarele cerinte:

distorsiunea sa fie minima prin utilizarea tehnicii


paralele (fara aspecte de alungire sau micsorare a
dintilor)
evidentierea apexului pe radiografie si a 3-4mm de
tesut osos apical
contrastul imaginii mai crescut,care sa permita
evidentierea mai buna a cavitatii pulpare sau a
radiotransparentelor apicale pe fondul radioopac al
structurilor dure dentare sau a osului alveolar.

Apexurile dentare nu apar pe


imaginea radiologica (angulatie redusa
a tubului)

Contrastul scazut

Pozitionarea oblica a filmului

Rolul:
morfologia camerei pulpare: identificarea coarnelor
pulpare, aprecierea dimensiunilor camerei pulpare,
masurarea grosimii stratului dentinar pentru crearea
accesului in camera pulpara
morfologia canalelor radiculare: identificarea
numarului de radacini si canale, evidentierea
curburilor semnificative a radacinilor si nivelul
acestora, evidentierea variatiilor de forma a canalelor
(canale C-shape, prezenta istmului radicular)
identificarea unor eventuale ingustari sau calcifieri
prezente in cavitatea pulpara
prezenta inflamatiei apicale

identificarea coarnelor pulpare,


aprecierea dimensiunilor camerei pulpare
masurarea grosimii stratului dentinar
pentru crearea accesului in camera
pulpara
Distanta dintre planseul camerei pulpare
si furcatie

- Localizarea pe radiografie a
camerei pulpare
- Stabilirea punctului de acces
coronar
- Evaluarea distantei care trebuie
parcursa pentru realizarea
accesului in camera pulpara
- Accesul in cavitatea pulpara sa
fie drept
- Accesul sa asigure vizibilitatea
canalelor radiculare

Examenul CBCT poate evalua cu precizie


mai mare dimensiunile camerei pulpare si
distanta fata de marginea superioara a
cuspizilor sau fata de furcatie, ceea ce
poate contribui la siguranta si succesul
crearii accesului la cavitatea pulpara.

Distanta dintre planseul camerei pulpare si


furcatie la molarii maxilari a fost estimate
pe CBCT ca fiind 1.97 0.58mm la molarii
superiori, si 2.24 0.47 la molarii inferiori.
Inaltimea camerei pulpare a fost de 2.12
0.81 la molarii maxilari si de 1.53 0.68 la
cei mandibulari.
Distanta dintre foseta centrala si tavanul
camerei pulpare este de 4.69 0.59 la
molarii maxilari si de 4.75 0.56 la cei
mandibulari

1.

2.
3.

identificarea radiologica a canalelor


radiculare
Identificarea modificarilor de forma
Identificarea variatiilor de numar si tipul lor
Radacinile pot avea numeroase variatii de
forma, dimensiuni sau numar, acestea avand
uneori consecinte nefavorabile asupra
diferitelor etape ale tratamentului
endodontic, sacazand rata de succes a
cestuia

Regula SLOB (same lingual opposite


buccal):

canalul situat oral (lingual sau palatinal) este


cel care se deplaseaza in aceeasi directie cu
tubul iar cel vestibular se deplaseaza in sens
contrar

Rgr. Periapicala ortoradiala

Rgr. Periapicala cu inclinatie


orizontala excentrica

Proiectia
geometrica
Deplasarea tubului spre
distal dar fara schimbarea
directiei fasciculului de
radiatii X

Deplasarea tubului cu schimbarea directiei fascicului


de radiatii X obiectul mai apropiat de film se
deplaseaza mai putin
Daca obiectul se deplaseaza in aceeasi directie cu
tubul situat ORAL

evidentierea si separarea canalelor pe


radiografie
Aprecierea mai buna a lungimii de lucru
pe radiografie prin vizualizarea canalelor
pana la apex
Localizarea mai exacta a resorbtiilor
radiculare in raport cu fata dintelui
Inlatura opacitatea malarului din regiunea
apexului molarilor superiori si permite
identificarea reperelor apicale
identifica curburi, calcifieri a cavitatii
pulpare care nu sunt vizibile pe radiografia
ortoradiala

netitatea imaginii este diminuata


suprapunerea fetelor proximale ale
dintilor nu permite idemtificarea leziunilor
coronare
proiectarea radacinii palatinale a
molarilor superiori peste una dintre
radacinile meziala sau distala

Curbura graduala a radacinii


Curbura apicala
Canal in forma de C intalnita la
molarii mandibulari
Forma de baioneta mai frecvent la
premolari
Forma de S mai ales la molarii
mandibulari
Prezenta istmului radicular

Curbura apicala

Canale in forma de C clasificarea


Melton
Necesita tehnici specifice de tratament
endodontic , rata de succes ramane insa
redusa

clasificarea Vertucci
- Larga variatie a numarului de
canale
- Varietatea creste cu cat
rezolutia imaginii este mai
mare (microCT identifica mai
multe tipuri de canale fata de
CBCT)

Clasificarea canalelor radiculare dupa


studiile care utilizeaza micro-CT

Localizarea diferita a foramenului apical:

Existenta canalului lateral sau accesor

iesirea foramenului apical se face pe suprafata


vestibulara, orala, meziala sau distala a radacinii
foramenul apical se gaseste la 2-3mm superior
fata de apex
canale care realizeaza comunicarea cavitatii
pulpare cu spatiul parodontal,
se poate gasi la orice nivel al radacinii, intre
coletul dentar si apexul dintelui

Apex deschis

la dintii tineri
la dintii cu parodontita apicala si resorbtie externa
a radacinii in treimea apicala

accesibilitate redusa la foramenul apical cu


imposibilitatea instrumentarii canalului radicular
si rata de succes redusa a tratamentului
endodontic (curburi accentuate, dilacerare,
calcifieri si depuneri dentinare)
posibilitati reduse de reconstructie coronara
(carii extinse, carii cu interesarea furcatiei,
raport nefavorabil coroana/radacina, fracture
coronare, fracturi verticale, fracture radiculare
Resorbtii radiculare extinse
valoare redusa din punct de vedere functional,
dinte non-strategic
Trismus, disfunctii ATM cu limitarea deschiderii
gurii si imposibilitatea accesului la camera
pulpara

1.determinarea lungimii de lucru


2. evaluarea nivelului instrumentarii
3. evaluarea si diagnosticul complicatiilor
din cursul tratamentului endodontic

In cursul tratamenului endodontic se indica


efectuarea de 1-2 radiografii in scopul
evaluarii nivelului instrumetarii canalului
radicular.
Examenul radiologic are rolul de a stabili
lungimea de lucru si lungimea conului
master
Numarul de radiografii efectuate in cursul
tratamentului endodontic trebuie sa fie cat
mai redus si sa ofere maximum de informatii
necesare pentru acesata etapa de lucru.

Se va evita expunerea repetata a pacientilor


in cursul tratamentului endodontic prin :
utilizarea si a altor metode de determinare a
lungimii de lucru (apex locator)
efectuarea de radiografii cu raza excentrica
pentru obtinerea unui maxim de informatii
legate de canalele radiculare,
se va respecta principiul ALARA conform
caruia se vor evita expunerile nejustificate la
radiatii (As Low As Reasonable Achievable)

Lungimea de lucru reprezinta distanta


dintre punctul de retentie si apex
Metode utilizate pentru determinarea
lungimii de lucru:
Metoda radiologica
Alte metode :

Simtul tactil
Sensibilitatea parodontala apicala
Apex locator

Tehnica bisectoarei
Dezavantaje:
imaginea este distorsionata datorita unghiului de
inclinatie dintre axul filmului si axul longitudinal al
dintilor;
nerespectarea angulatiei verticale a fasciculului de
radiatii va determina fie o imagine alungita a
radacinii daca fasciculul a avut o inclinatie mai
mica fie o imagine micsorata daca fasciculul a fost
verticalizat.
Apexul molarilor superiori nu sunt bine vizibile pe
aceasta radiografie datorita suprapunerii osului
malar determinate de angulatia fasciculului de
radiatii

tehnica paralela
Avantaje:

ca are o acuratete mai mare in redarea dimensiunilor


reale ale dintelui

permite obtinerea de radiografii reproductibile;

evidentiaza mai bine apexul molarilor superiori

doza de iradiere eset mai redusa daorita angulatiei


mai reduse a fasciculului de radiatii.
Dificulatati de efectuare a tehnicii paralele

la pacientii cu diga,

cu ace pe canal,

la cei cu reflex de voma

in cazurile in care bolta palatine are convexitate


redusa

torus palatin sau mandibular

Radiografia periapicala cu angulatie


orizontala 20-40 grade, cu acele plasate
in canalele radiculare

Radiografia panoramica nu este indicata


pentru determinarea lungimii de lucru
datorita netitatii scazute a acesteia care
face dificila localizarae apexului dentar
pe radiografie si datorita gradului m,are
de marire a imaginii

nu se poate stabili pe radiografia periapicala.


CBCT este utila pentru evaluarea grosimii
canalelor radiculare si a formei acestora.
Cu toate acestea, beneficiul utilizarii CBCT in
cursul tratamentului endodontic nu este inca
dovedit avand in vedere costul cresut al
examinarii si iradierea .
Sunt necesare mai multe studii care sa ateste
cost eficienta CBCT din punce de vedere a
influentei sale asupra diagnosticului, asupra
planului terapeutic , a rezulatatelor obtinute si
a costului pe care il implica

metoda John Ingle si corectata dupa Weine


Se masoara pe radiografia periapicala lungimea de lucru
estimativa
Se fixeaza stopper-ul la nivelul lungimii estimative de
lucru si se introduce in canalul radicular. Instrumentul
introdus in canal trebuie sa aiba o grosime
corespunsatoare, daca este prea ingust se va putea misca
in cursul radiografiei si pot apare erori. Acele cu grosimi
mici sunt de asemenea dificil de vizualizat radiologic
Se realizeaza cea de-a doua radiografie ortoradiala sau
daca radacina prezinta mai multe canale , radiografia va fi
efectuata excentric, cu inclinatie orizontala 20-40 grade
Se masoara noua lungime de lucru prin aditia sau
substractia distantei dintre varful instrumentului si apexul
dintelui la lungimea de lucru initial estimata. Se obtine in
acest fel lungimea de lucru radiologica

Se corecteaza lungimea de lucru


radiologica prin substractia :
1mm daca nu exista resorbtie radiculara,
1,5mm in cazul in care exista resorbtie
periapicala,
2mm daca exista resorbtie osoasa periapicala
si resorbtie radiculara apicala

Calcularea formulei lungimii de lucru:


Formula Grossman:

L actuala dinte = (L actuala instrument x L dinte


radiografie)/L instrument radiografie

Variabilitate dependenta de observator


Suprapunerea structurilor anatomice pe
radiografie (osul zigomatic)
Redarea bidimensionala a structurilor spatiale
Risc de iradiere
Timp de lucru mai indelulgat comparativ cu
apex locator
-Acuratete scazuta:
-

angulatiea verticala a fasciculului de radiatii poate


induce scurtarea sau alungirea dintilor pe radiografie,
In canale curbe, canale cu curburi multiple, curburi in
S, in baioneta

- Perforatia la nivelul constrictiei apical


- Instrumentare excesiva
- Supradimensionarea obturatieie
endodontice
- Cresterea incidentei durerii
postoperatorii
- Perioada de vindecare prelungita
- Rata de success scazuta cu incomplete
vindecare a ligamentului paraodontal, a
osului alveolar si a cementului radicular

- Incmpleta curatare si instrumentare a


canalelor
- Discomfort apical dat de prezentata
detritisurirol pulpare
- Suboturarea canalelor radiculare
- Incompleta vindecare apicala

preparea canalelor sa fie corespunzatoare


, cu indepartatea detritusurilor dentinare
si largirea canalelor
Sterilizarea corespunzatoarea a canalelor
radiculare
Obturare endodontica a canalelor
radiculara corespunzatoare 3D.

Succesul terapiei endodontice termen


ambiguu !!!
Nu se poate afirma cu certitudine succesul sau
insuccesul terapeutic pe baza examenului clinic
si/sau radiologic
Numai examenul histopatologic poate afirma
succesul terapeutic:
Absenta semnelor inflamatorii
Regenerarea ligamentului parodontal
Regenerare osoasa
Refacerea cementului radicular
Absenta/repararea resorbtiei radiculare

Rolul examenului
radiologic de a evalua:
calitatea obturatiei
endodontice
prezenta si aspectul
evolutiv al inflamatiei
periapicale

Rx:

prezenta unei radiotransparente apicale nu


indica neaparat existenta unui proces
inflamator apical.

Aparitia unei radiotransparnte apicale in


cursul tratamentului endodontic necesita
radiografii comparative in timp

Examen radiologic in endodontie

evaluarea leziunilor coronare sau parodontale


cauzatoare a patologiei pulpare
evaluarea camerei pulpare: forma si dimensiunile
camerei pulpare, conturul, coarnele pulpare,
dimensiunea stratului de dentina pentru accesul in
cavitatea pulpara, modificari de transparenta a
cavitatii pulpare (dentina tertiara, calcifieri pulpare)
evaluarea radacinilor si a canalelor radiculare :
numar, forma, lungime, unghiul de emergenta a
canalelor radiculare, curburi, dilacerari, ingustarea
canalelor radiculare, resorbtii interne, resorbtii
externe, directia canalelor radiculare, ingustarea
spatiului pulpar, calcifieri, modificari in treimea
apicala,

evaluarea tratamentelor endodontice


preexistente daca este cazul : calitatea
tratamentelor, prezenta de DCR sau pivot
radicular
evaluarea parodontiului apical: identificarea
laminei dura si evaluarea continuitatii acesteia,
grosimea spatiului parodontal, prezenta de
radiotransparente sau radiopacitati apicale
prognoza dintelui in functie de prezenta
inflamatiilor periapicale, gradul de distructie
coronara, raportul coroana /radacina, separarea
radacinilor, valoarea functionala a dintelui

Determinarea distantei care trebuie


paracursa pentru crearea accesului
Identificarea radacinilor si a canalelor
radiculare
Determinarea lungimii de lucru
Evaluarea nivelului intrumentarii
Diagnosticul unor eventuale complicatii
aparute in cursul prepararii endodontice:
separarea radacinilor, perforatii ale
camerei pulpare

- calitatea obturatiei endodontice:


obturarea canalelor existente,
respectarea lungimii de lucru,
omogenitate, etanseitate in cele 3 planuri
- prezenta si aspectul evolutiv al
inflamatiei periapicale