48.

Cancerul rectului
-

epidemiologie
istorie natural
clasificare TNM si histopatologica,
simptomatologie,
diagnostic
evoluie
- indicaie terapeutic
- principalele asocieri de chimioterapie
Incidena
Incidena cancerului rectal n UE reprezint aproximativ 35% din cea a cancerul
colorectal, i anume 15-25/100.000 locuitori/an. Mortalitatea este de 4-10/100000locuitori/an,
o rat mai mic a mortalitii nregistrndu-se la femei.
Diagnostic
Diagnosticul se bazeaz pe examenul clinic rectal, inclusiv proctoscopia rigid cu
biopsie pentru examenul histopatologic. Tumorile cu extensie distal la mai puin de 15cm de
orificiul anal sunt clasificate ca tumori rectale.
Stadializarea si evaluarea riscului
Pentru stadializarea i evaluarea riscului sunt necesare efectuarea unei anamneze
complete, examen fizic, hemograma, testele funcionale hepatice i renale, determinarea
antigenul carcinoembrionar (CEA), efectuarea unei radiografii pulmonare sau a unei TC
torace i efectuarea unei tomografii computerizate sau RMN sau ecografie hepatice.
Eco-endoscopia pentru tumorile cT1-T2 sau examenul RMN pentru toate celelalte
tumori sunt recomandate pentru a selecta pacienii pentru tratamentul preoperatoriu optim.
Colonoscopia complet este necesar pre sau postoperatoriu.
Examenul histopatologic trebuie sa vizeze specimenul chirurgical cu marginile
proximal, distal i circumferenial, precum i ganglionii regionali (trebuie examinai
minim 12 ganglioni), s determine gradul de difereniere i prezena sau absena invaziei
venoase extramurale. Se recomand utilizarea sistemul de clasificare TNM publicat n 2002
(Tabelul 1).
Tabelul 1. Clasificarea TNM
TNM
Tis N0 M0
T1 N0 M0
T2 N0 M0
T3 N0 M0
T3a
T3b
T3c
T3d
T4 N0 M0
T1-2 N1 M0
T3-4 N1 M0
T1-4 N2 M0
T1-4N1-2 M1

Stadiu
0
I
I
II A

IIB
IIIA
IIIB
IIIC
IV

Extensia
Carcinom in situ
Submucoas
Muscularis propria
Subseroas/ tesut perirectal
Mai puin de 1 mm
1-5 mm
5-15 mm
15+ mm
Perforaie n esutul perirectal sau invazia altor organe
1-3 limfoganglioni invadai
1-3 limfoganglioni invadai
4 sau mai muli limfoganglioni invadai
Metastaze la distan

Recidiva local i/sau metastazele la distan survin la 50% din pacienii cu cancer rectal.
Factorii de risc semnificativi sunt prezena adenopatiilor metastatice i invazia profund n
peretele intestinal.
n absena adenopatiilor, rata de recidiv este de 5-19% n stadiul I i de 15-30% n stadiul II;
n stadiul III, incidena recidivelor pelvine crete la peste 50%.
Recidivele locale (n absena bolii metastatice) sunt mult mai frecvente n cancerul rectal spre
deosebire de cancerele de colon. Procedura de excizie total a mezorectului scade
semnificativ riscul, totui recidivele locale rmn frecvente la pacienii n stadiile II i III. Din
acest motiv, pe lng tehnicile chirurgicale agresive (exenteraii pelvine anterioare,
posterioare, rezecii sacrate), n cancerele rectale avansate sunt necesare alte modaliti
terapeutice asociate, cum ar fi chimio-radioterapia.
Tratamentul loco-regional: Chirurgia
Chirurgia este tratamentul primar, care poate determina vindecarea a 45% din pacienii cu
cancer rectal [1].
Cancerul rectal poate fi tratat curativ doar dac este diagnosticat n stadiul localizat,
prognosticul fiind n relaie cu profunzimea invaziei tumorale n peretele rectului i cu
prezena sau absena afectrii ganglionare.
Procedurile de stadializare preoperatorii includ examinarea digital rectal, examenul
computer tomografic sau rezonana magnetic nuclear, evaluarea endoscopic ecografic
(EUS), biopsia.

EUS este o metod sensibil de evaluare a stadiului tumoral (95%), extensiei ganglionare (74%) i a bolii regionale
peritoneale [2].
Examenele CT, IRM i tomografia cu emisie de pozitroni (PET) pot fi utilizate i n detecia bolii metastatice (cel mai
frecvent localizat hepatic)
Stadializarea clinico-patologic este cel mai bun indicator prognostic

Opiunile chirurgicale pentru tumorile rectale includ urmtoarele:

Rezecie anterioar rectal pentru rectul mijlociu i superior (6-15 cm de la marginea anal)
Rezecie i anastomoz colo-anal cu/fr mpingere, excizie transanal, abord
transsfincterian i parasacrat sau rezecie abdomino-perineal pentru rectul inferior (0-5
cm de la marginea anal):
Excizia mezorectal total (EMT)

mezorectul este definit ca esutul vascular, limfatic i neural aderent circumferenial la rect de la promontoriul sacrat
la muchii ridictori anali
date ale unor studii europene sugereaz c ratele de recidiv local ar putea fi sczute prin disecia n bloc a
ntregului mezorect la momentul extirprii tumorale [5].

Tratamentul loco-regional: Radioterapia

Radioterapia preoperatorie (neoadjuvant) extern
Determin ameliorarea controlului local i a supravieuirii fr recidiv, fiind administrat
n urmtoarele scopuri:
creterea procentelor de rezecabilitate prin reducerea volumului tumoral (down staging)
diminuarea posibilitii de diseminare intraoperatorie a bolii neoplazice
sterilizarea micrometastazelor i/sau a adenopatiilor regionale

Se utilizeaz doze totale (DT) de:

25-35 Gy n 1-2 sptmni (fracii zilnice de 2, 3 i 5 Gy)

45 Gy n 4-5 sptmni (fracii zilnice de 1.8-2 Gy)

Riscul (singular) este cel al unui tratament excesiv al stadiilor precoce (stadiul I).

EUS poate defini mai bine invazia neoplazic local (acuratee diagnostic: 87-95%), diminund riscul de
substadializare (5%) i suprastadializare (5-18%).

Radioterapia preoperatorie (neoadjuvant) endocavitar

Pentru a se obine rezultate favorabile, tumora trebuie s ndeplineasc urmtoarele
condiii:

 s fie foarte accesibil (la distan de cel mult 12 cm de orificiul anal)

s aib dimensiuni reduse ( 3-5 cm n diametru)
s fie puin infiltrativ, moderat sau bine difereniat [5].

Iradierea se poate face pe volumul-int de ordinul I (ganglionii pelvini, cicatricea

perineal), de ordinul II (pelvis), eventual de ordinul III (ganglionii paraaortici) prin:

dou cmpuri opuse izocentrice antero-posterioare cu supravoltaj

patru cmpuri izocentrice (tehnica "box")
trei cmpuri izocentrice (unul dorsal i dou laterale, cu filtru pan)
cmp direct

Radioterapia postoperatorie (adjuvant)

Radioterapia postoperatorie determin scderea ratei recidivelor locale, dar nu prezint un rol
cert asupra supravieuirii.
Se pot administra DT de:

45-50 Gy n 5-6 sptmni (fracii zilnice de 1.8 Gy) pe volumul-int de ordinul II (restane tumorale) + 10-15 Gy n
1-2 sptmni pe volumele-int de ordinul I (boost)
45-50 Gy n 5-6 sptmni (fracii zilnice de 1.8 Gy) pe volumul-int de ordinul III

Radioterapia "sandwich"

Presupune administrarea RT:

preoperator: 25 Gy n 2 sptmni (fracii zilnice de 2.5 Gy)

postoperator: 25 Gy n 2 sptmni (fracii zilnice de 2.5 Gy)

Chimio-radioterapia postoperatorie
Pacienii n stadiile II-III de cancer rectal prezint un risc crescut de recidiv local i
sistemic, terapia adjuvant trebuind n aceste cazuri s combat ambele probleme.
Asocierea 5-fluorouracil (5-FU) cu RT (DT 40-44 Gy pe volum de ordinul II, eventual
"split course") este eficace i trebuie considerat ca standard actual [7].
Adugarea de derivai de nitrozuree, levamisol sau leucovorin la acest regim nu
amelioreaz rezultatele [1].
TABEL 13. Asocierea chimio-radioterapiei postoperatorii n cancerul rectal
5-FU
500 mg/m
I.V. (bolus)
Radioterapie
DT 45 Gy + boost 5.4 Gy (1,8 Gy/zi)
5-FU
500 mg/m
I.V. (bolus)
sau
5-FU
225 mg/m
I.V. (perfuzie 24h)
sau
Capecitabina
850mg/m
pr os 2 tbx2
concomitent cu RT
Sau
Capecitabina
1250mg/m
per os 2tb x 2
concomitent cu RT

zilele 1-5 (sptmnile 1,5,17,21)

sptmnile 9-13
zilele 1-3 (sptmnile 8,12)
zilnic (pe toat durata RT)
zilele 1-14, 22-35
zilele 1-14, se repet n ziua 21

Chimioterapia paliativ
Paliaia poate fi atins cu 5-FU monoterapie la 10-20% dintre pacienii cu cancere rectale
metastatice.
Mai multe studii sugereaz c asocierea AF la 5-FU crete paliaia simptomelor i ratele de
rspuns tumoral, dar nu amelioreaz ntotdeauna i supravieuirea n cancerul rectal.
Asocierea irinotecan sau oxaliplatin cu 5-FU/AF poate fi eficace n tratamentul tumorilor
refractare la 5-FU [2].
STRATEGIE TERAPEUTIC
Stadiul 0

Opiunile terapeutice sunt:

Excizie local sau polipectomie simpl

 Rezecie rectal complet pe cale transanal / transcoccigian (n leziunile mari, ce nu sunt

abordabile prin excizia local)
Iradiere endocavitar
Radioterapie extern local
Stadiul I

Opiunile terapeutice recomandate n stadiul I sunt:

Rezecie anterioar chirurgical cu anastomoz termino-terminal (cnd se poate practica o
rezecie adecvat, cu suficient rect restant distal pentru a permite o anastomoz
convenional sau endo-anal)
Excizie chirurgical larg cu rezecie abdomino-perineal (n leziunile prea distale pentru a
fi abordate prin rezecie anterioar)
Rezecie chirurgical transanal radioterapie extern perioperatorie 5-FU
Radioterapie endocavitar radioterapie extern (n tumorile < 3 cm, mobile, neulcerate,
bine difereniate, fr adenopatii palpabile) [6].
Stadiul II

n aceste stadii pot fi invadate vaginul, uterul, parametrele, ovarele, vezica urinar sau
prostata; din acest motiv, opiunile terapeutice sunt urmtoarele:
Rezecie tumoral anterioar joas larg (cu reanastomoz, cnd aceasta este posibil),
urmat de chimioterapie i apoi de radioterapie postoperatorie.
Rezecie chirurgical larg pe cale abdomino-perineal, cu chimioterapie adjuvant i
ulterior radioterapie postoperatorie.
Exenteraie pelvin total / parial, cu chimioterapie adjuvant i apoi radioterapie
postoperatorie (cnd se documenteaz invazia celorlalte organe pelvine)
Radioterapie preoperatorie chimioterapie, urmat de chirurgie (n tentativa de a conserva
funcia sfincterian) [7].
Radioterapia intraoperatorie (IORT) cu electroni pe sediile cu boal rezidual microscopic
sau macroscopic.
IORT poate fi asociat cu RTE i CHT numai la anumii pacieni selecionai, cu intenia de ameliora controlul local
[8].

Stadiul III

Opiunile terapeutice includ:

Excizie chirurgical larg i rezecie anterioar joas cu reanastomoz colo-rectal sau
colo-anal, urmat sau nu de chimioterapie i radioterapie postoperatorie.
Rezecie chirurgical larg, pe cale abdomino-perineal, urmat de chimioterapie adjuvant
i radioterapie postoperatorie.
Exenteraie pelvin total / parial, urmat de CHT i ulterior de RT adjuvant
Radioterapie preoperatorie CHT, urmat de chirurgie (n tentativa de a conserva funcia
sfincterian), dup care se poate administra CHT adjuvant [7]
Radioterapia preoperatorie este superioar celei postoperatorii, asocierea cu chimioterapia determinnd o ameliorare
suplimentar a controlului local.

Radioterapie postoperatorie pe sediile tumorale reziduale dup chirurgia de exerez

IORT pe sediile cu boal rezidual microscopic sau macroscopic
Chimio-radioterapie paliativ
Stadiul IV

Opiunile terapeutice sunt:

Rezecie chirurgical cu anastomoz sau by-pass al leziunilor ocluzive sau rezecie simpl
pentru paliaia simptomelor (rectoragie)
Rezecia chirurgical a metastazelor izolate (pulmonare, hepatice, ovariene)

 Chimio-radioterapia pentru paliaia local

Chimioterapia singur pentru metastazele la distan, dup rezecia bolii locale
Includerea pacientului n studii clinice de evaluare a noilor citostatice i a terapiilor
biologice antitumorale (9).
Boala recidivat

Opiunile terapeutice n formele recidivante de cancere de rect sunt:

Rezecia recidivelor locale cu intenie paliativ sau curativ n anumite cazuri selecionate
(mai ales dac intervenia iniial nu a fost adecvat)
Rezecia metastazelor hepatice sau pulmonare izolate la subgrupuri selectate de pacieni (au
fost raportate rate de vindecare la 5 ani reduse)
Radioterapia paliativ
Chimioterapia paliativ
Chimio-radioterapia paliativ [9].
Boala localizat
Strategia general presupune urmrirea anumitor obiective (diminuarea riscului de
boal rezidual pelvin preferabil <5% cu preul unei morbiditi acute i cronice
reduse; conservarea funciei sfincterului anal), care ns nu pot fi atinse la majoritatea
pacienilor (<10% dintre pacienii care se prezint cu tumori fixate la peretele pelvin).
Tratamentul va ine cont de riscul terapeutic:
- n stadiile T1-2 i unele T3N0 se recomand chirurgia singur, fie ca procedur
local (microdisecie endoscopic transanal) la anumite cazuri selectate T1N0 (I,A),
fie ca disecie radical agresiv cu excizia total a mezorectului (ETM) (II,A).
- n stadiile local avansate (majoritatea T3, unele T4N+) se recomand radioterapia
(RT) preoperatorie (DT 25 Gy/5 fracii) urmat de ETM, ca fiind o opiune mai simpl
i asociat cu mai puine efecte secundare. Mai eficace, dar mai agresiv, este RT n
DT 46-50 Gy (1.8-2 Gy/fracie), cu sau fr 5-fluorouracil (5-FU) n bolus, perfuzie
continu sau oral (III,A). Cnd este posibil, tratamentul preoperator este de preferat,
fiind mai eficace i mai puin toxic dect cel postoperator (I,A).
- n formele local avansate nerezecabile (cel mai frecvent T4, unele T3) se prefer
chimio-radioterapia (CHT-RT) (DT 50.4 Gy, 1.8 Gy/fracie, concomitent cu 5-FU)
(I,A), urmat eventual de chirurgia radical dup 6-8 sptmni.
CHT-RT postoperatorie nu se mai recomand actual, dar se poate utiliza la pacienii
cu margini circumfereniale de rezecie pozitive, cu perforaie n aria tumoral sau n
alte situaii cu risc crescut de recidiv local (I,A).
n stadiile III i II cu risc crescut se poate administra CHT adjuvant, dei nu exist
dovezi suficiente ca n cazul cancerelor de colon n stadii similare (II,A).
Boala recidivat
Dac RT nu a fost administrat anterior, pacienii cu recidiv vor putea fi tratai prin
CHT-RT preoperatorie (II,A). La pacienii iradiai n prealabil se va tenta RT
suplimentar, fie extern fie intraoperatorie (IV,D).
Chirurgia radical poate fi preconizat la un interval de 6-8 sptmni dup RT
(II,A).

Boala diseminata
Modalitatea optim de tratament pentru pacienii cu boala diseminat de la nceput
(metastaze sincrone) - iniial tratament loco-regional i apoi tratament sistemic sau invers nu este nc deplin stabilit [IV, D]. Vrsta, co-morbiditile, preferina pacientului, extensia
tumorii primare i a bolii metastatice sunt factori care trebuie avui n vedere la alegerea
modalitii iniiale terapeutice.
Pentru cazuri selectate tratamentul presupune rezecia metastazelor hepatice sau
pulmonare [III, A]. Alte proceduri chirurgicale, stentare sau radioterapie trebuie considerate
ca proceduri paliative [II, A].
Chimioterapia linia I trebuie iniiat precoce i consta in 5FU/ leucovorin sau variate
regimuri cu oxaliplatin si irinotecan, cu sau fr bevacizumab [I, A] sau cetuximab la
pacienii fr mutaii K-ras [I, A], dar are rol paliativ.
Linia a II a, respectiv a III a de CHT trebuie indicate pacienilor care-i menin un
status de performan bun [II, A].
URMRIRE
Urmrirea are scopul de a identifica pacienii care necesit terapie de salvare sau
paliativ i pentru a preveni cancerele colo-rectale secundare. Nu exist dovezi c
urmrirea periodic dup un tratament eficient amelioreaz rezultatele la pacienii
cu cancer rectal.
Recomandrile provizorii pentru urmrirea pacienilor cu cancer rectal sunt:
- Anamneza i rectosigmoidoscopia (cu endosonografia este disponibil) la fiecare 6
luni timp de 2 ani (V,D)
- Istoric i colonoscopie cu rezecia polipilor la fiecare 5 ani
- Examenul clinic, de laborator i explorrile radiologice nu prezint un beneficiu
probat i trebuie limitate la pacienii cu simptome de suspiciune [10,11].
Bibliografie
1.

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

Libutti SK, Tepper JE, Saltz LB, et al. Cancer of the rectum. In: DeVita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA, eds. Cancer: principles and
practice of oncology. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005:1110-1125.
Skibber JM, Eng C. Colon, rectal, and anal cancer management. In: Chang AE, Ganz PA, Hayes DF, eds. Oncology - an evidence based
approach.. New York: Springer, 2006:704-732.
UICC/AJCC Cancerele de colon i rect. In: Robin LH, Wittekind Ch, eds. TNM - clasificarea tumorilor maligne. Ed. a 6-a (2002).
Editura Ministerului Sntii, 2005:72-77.
Ellernhorn JDI, Cullinane CA, Coia LR, et al. Colorectal and anal cancers. In: Pazdur R, Coia LR, Hoskins WJ, eds. Cancer
management: a multidisciplinary approach. 8th ed. New York: CMP Oncology, 2004:323-357.
Enker WE, Thaler HT, Cranor ML, et al. Total mesorectal excision in the operative treatment of carcinoma of the rectum. J Am Coll
Surg 1995;181(4):335-346.
Zaheer S, Pemberton JH, Farouk R, et al. Surgical treatment of adenocarcinoma of the rectum. Ann Surg 1998; 227(6):800-811.
Valentini V, Coco C, Cellini N, et al. Preoperative chemoradiation for extraperitoneal T3 rectal cancer: acute toxicity, tumor response,
and sphincter preservation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998; 40(5):1067-1075.
Gunderson LL, Nelson H, Martenson JA, et al. Locally advanced primary colorectal cancer: intraoperative electron and external beam
irradiation +/- 5-FU. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997; 37(3):601-614.
National Comprehensive Cancer Network. Rectal cancer. In: Clinical practice guidelines in oncology. 2007, www.nccn.org
Tveit KM, Kataja VV. ESMO Minimum clinical recommendations for diagnosis, treatment and follow-up of rectal cancer. Ann Oncol
2005;16(suppl.1):i20-i21.
Glimelius B. Rectal cancer: ESMO Clinical recommendations for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2007;18(suppl.2):ii23ii24.
Wsalty LB, Niedzwiecki D, Hollis D, et al. Irinotecan, fluorouracil plus leucovorin is not superior to fluorouracil plus leucovorin alone
as adjuvant treatment for stage III colon cancer: results of CALGB 89803. J Clin Oncol 2007;25:3456-3461.

Tratament

Bibliografie
1. MacFarlane JK, Ryall RD, Heald RJ. Mesorectal excision for rectal cancer. Lancet
1993; 341: 457460.
2. Kapiteijn E, Marijnen CAM, Nagtegaal ID et al. Preoperative radiotherapy in
combination with total mesorectal excision improves local control in resectable
rectal cancer. Report from a multicenter randomized trial. For the Dutch Colo
Rectal Cancer Group and other cooperative investigators. New Engl J Med 2001;
345: 638646.
3. Colorectal Cancer Collaborative Group. Adjuvant radiotherapy for rectal cancer:
a systematic overview of 8507 patients from 22 randomised trials. Lancet 2001;
358: 12911304.
4. Jeffery GM, Hickey BE, Hider P. Follow-up strategies for patients treated for
nonmetastatic
colorectal cancer. Cochrane Database Systematic Review 2002; 1:
CD002200.
5. Smith N, Brown G. Preoperative staging in rectal cancer. Acta Oncol 2008; 47:
2031.
6. Sauer R, Becker H, Hohenberger W et al. German Rectal Cancer Study Group

Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for rectal cancer. N Engl

J Med 2004; 351: 17311740.
7. Folkesson J, Birgisson H, Pa hlman L et al. Swedish Rectal Cancer Trial: Long
lasting benefits from radiotherapy on survival and local recurrence rate. J Clin
Oncol 2005; 23: 56445650.
8. Bipat S, Glas AS, Slors FJ et al. Rectal cancer: local staging and assessment of
lymph node involvement with endoluminal US, CT, and MR imaginga metaanalysis.
Radiology 2004; 232: 773783.
9. Sebag-Montefiore-D for the NCRI colorectal cancer study group and CR0,
Steele R, Quirke P et al. Routine short course pre-op radiotherapy or selective
post-op chemotherapy for resectable rectal cancer? Preliminary results of the
MRC CR07 randomised trial. ASCO Ann Meeting Proc Part 1 2006; vol. 24: No
18S, abstr 3511.
10. Bujko K, Nowacki MP, Nasierowska-Guttmejer A et al. Long-term results of
a randomised trial comparing preoperative short-course radiotherapy vs
preoperative conventionally fractionated chemoradiation for rectal cancer. Br J
Surg 2006; 93: 12151223.
11. Collette L, Bosset JF, den Dulk M et al. Patients with curative resection of cT3-4
rectal cancer after preoperative radiotherapy or radiochemotherapy: does
anybody benefit from adjuvant fluorouracil-based chemotherapy? J Clin Oncol
2007; 25: 43794386.
12. Radu C, Berglund A
Pa hlman L, Glimelius B. Short course preoperative
radiotherapy with delayed surgery in rectal cancer a retrospective study.
Radiother Oncol 2008; 87: 343349.