Sunteți pe pagina 1din 39

Medicina Legala

Curs 1

Tanatologie medico-legala
= disciplina medicala si medico-legala care se ocupa cu studiul morii;
- denumirea de tanatologie provine din greaca - Thanatos= zeu al morii; logos = tiina
Etapele morii:
1. Strile terminale:
a. Preagonia = o etapa facultativa (poate s lipseasc) care poate sa fie
reversibila; are ca si caracteristic principal prezena anumitor manifestri psihice, apariia
acestora depinznd de nite factori:
vrsta pacientului un pacient in vrsta accepta mai uor moartea, ca pe
un sfrit al unei oboseli prelungite;
felul morii:
o in caz de traumatism sunt revzute intr-un interval scurt de timp
toate etapele importante din viaa;
o in caz de moarte prin inghet apare o stare de euforie;
o in caz de moarte prin spnzurare apare o stare de bine;
o in caz de moarte prin asfixie mecanica (nec) apare o stare de
amoreala, apoi de euforie si in final de indiferen;
structura psihica a pacientului;
concepiile religioase ale pacientului.
b. Agonia = o etapa ireversibila, care este considerata etapa de trecere dintre viaa
si moarte; in aceasta etapa, procesele biologice normale ale organismului uman sunt nlocuite
cu procese tanatologice:
apare o diminuare treptata a principalelor funcii ale organismului:
circulaie, respiraie, viaa de relaie (contactul cu mediul nconjurtor);
funciile psihice sunt primele care dispar; se pierde astfel contactul cu
realitatea nconjurtoare;
dispar apoi funciile motorii si in final dispar simurile (primul care dispare
este vederea iar ultimul simt care dispare este auzul);
se produce disfuncia si dispariia principalelor aparate si sisteme;
se instaleaz treptat cianoza, hipotermia;
persoana va avea un facies hipocratic (cu ochii nfundai in orbite, pielea
mai zbrcita si de culoare teroasa si aspect uscat, nas ascuit - in mod deosebit la cei care mor
mai ncet dar sigur);
Agonia poate sa fie de 3 feluri (n funcie de afectarea contientei):
- lucida contiina nu este grav afectata;
- deliranta / cu delir contiina este afectata, persoana respectiva putnd sa
comit anumite acte de violenta; o astfel de agonie apare in caz de intoxica ii, la pacienii cu
boli febrile, la pacienii cu meningoencefalita;
- alternanta alterneaz perioade de luciditate cu perioade de delir;
Agonia se clasifica dup durata astfel:
- absenta in caz de traumatism cranio-cerebral cu leziuni grave de trunchi
cerebral, in caz de decapitare;
- de scurta durata in caz de asfixie mecanica, in caz de hemoragie mare, in
caz de intoxicaii;
1

- de lunga durata in caz de boala cronica (cancer);


Probleme medico-legale caracteristice strilor terminale:
1. Problema validitii unor acte ncheiate in acest interval de timp (casatorie, adopie,
contract de vnzare-cumprare, contract de ntreinere, de donaie, testament);
2. Problema eutanasiei (pasiva/activa);
2. Moartea clinic = starea in care sunt abolite marile funcii ale organismului (circulaie,
respiraie, activitatea creierului); pe EEG apare linie izoelectrica; aceasta etapa poate sa fie
reversibila in condiii de resuscitare cardio-respiratorie dar nu mai mult de 3-5 min;
3. Moartea cerebrala = moartea neuronilor corticali; este etapa in care se decide
efectuarea transplantului de organe (comisie formata din medic specialist ATI, medic
specialist neurochirurg, medic legist). Se face obligatoriu cu acordul scris al aparintorilor
dac persoana donatoare nu a lsat un testament n acest sens;
4. Coma depita (coma de gradul V) = situaia in care funciile vegetative ale
organismului persista iar funciile vitale (respiraie, circulaie) sunt meninute prin diverse
tehnici de terapie intensiva dei s-a declarat moartea creierului;
5. Moartea reala (propriu-zisa) s-au oprit toate funciile si aparatele organismului
uman; ncep sa se instaleze treptat fenomenele tanatologice;
Fenomenele cadaverice se clasifica in 2 grupe:
1. Semne negative de viaa apar imediat dup moarte; au o valoare diagnostica
orientativa i doar cnd sunt luate in asociere (minim 3-4 trebuie sa fie prezente pentru a putea
declara decesul):
Poziia si aspectul general al cadavrului.
Oprirea respiraiei si circulaiei.
Dispariia reflexelor dispare reflexul cornean si reflexul la stimuli dureroi.
Absenta activitii cerebrale pe EEG apare linie izoelectrica.
Mandibula czuta.
Musculatura flasca.
Pleoape ntredeschise cu apariia unor modificri oculare.
2. Semnele morii reale se mpart in:
a. Semne precoce de moarte reala in nr. de 4:
Rcirea cadavrului se face in medie cu 1 grad Celsius/ora, pana
cnd temperatura corpului cadavrului ajunge la temperatura mediului ambiant; scderea
temperaturii cadavrului se masoara cu un termometru introdus intrarectal; este importanta pt.
a stabili ora morii; temperatura corpului cadavrului scade mai repede de 1grad Celsius/or in
anotimpul rece si scade mai puin cnd temperatura mediului ambiant este crescuta;
Deshidratarea se observa prima data la nivelul mucoaselor, la
nivelul ochiului in mod deosebit unde conjunctiva oculara prin deshidratare capt o culoare
cenuie si un aspect mai tulbure. Prin deshidratare in unghiul intern al ochiului apare o pata de
culoare cenuie numita pata Liarche, care se vede foarte bine daca persoana a decedat cu ochii
deschii;
- la nivelul tegumentului deshidratarea se observa acolo unde pielea este mai subire (ex. la
nivelul organelor genitale externe acestea prin deshidratare se pergamenteaz, capt o
culoare castanie si un aspect mai dur; acest aspect trebuie difereniat de o leziune
posttraumatica - printr-o incizie a regiunii respective;
- deshidratarea apare mai rapid i n zonele unde n timpul vieii a existat o leziune
posttraumatic (exemplu: un placard excoriat prin deshidratare se va pegamenta post mortem)
2

!!! Lividitatile cadaverice apar sub forma unor pete de culoare


roietic-albstruie, situate in prile declive ale corpului cadavrului (partea cea mai de jos a
corpului cadavrului, n funcie de poziia pe care o are cadavrul dup moarte); se formeaz in
aceste regiuni ale corpului sub influenta gravitaiei (sngele care nu mai este mpins in corp
pt. ca activitatea cardiac s-a oprit se va scurge sub influenta gravitaiei in vasele cele mai de
jos ale corpului cadavrului); n formarea lor lividitile trec prin 3 stadii:
- stadiul de hipostaza ncepe la 3-6 h dup deces si ine pana la 1216 h de la deces; Caracteristicile lividitilor n acest interval de timp: lividitile sunt sub
forma unor pete roietice-albstrui dispuse dispersat pe prile dorsale ale corpului cadavrului;
spre sfritul perioadei de hipostaza lividitile cadaverice devin confluente; la compresiune
digitala lividitile cadaverice dispar si reapar dup ncetarea presiunii; daca se schimba
poziia corpului cadavrului n acest interval de timp lividitile cadaverice dispar din zona
unde au fost iniial formate i se formeaz n noua poziie decliv a corpului cadavrului;
- stadiul de difuziune apare dup 14 h de la deces; Caracteristicile
lividitilor: lividitile au culoare roietica-violacee, fiind prezente sub forma unei pete mari
in partea decliv a corpului cadavrului; ele nu mai dispar la digitopresiune i nici la
schimbarea poziiei (ntoarcerea) corpului cadavrului, dar dac cadavrul este ntors ele se vor
forma si in noua poriune decliv;
- stadiul de imbibiie apare dup 24 h de la deces odat cu
nceputul putrefaciei; aspectul general al lividitilor cadaverice este acelai cu stadiul
anterior dar daca se modifica poziia corpului cadavrului lividitile nu dispar din poziia
iniial decliva (rmn formate n aceast poziie) i nu se mai formeaz in noua poziie
decliva;
Indiferent de faza in care se afl lividitile, in poziia decliva n care se formeaz vor
fi absente in poriunile acestei poziii care sunt presate de planul dur pe care sta cadavrul!!!
(ex. regiunea omoplailor, a feselor cnd cadavrul este gsit situat cu faa n sus);
n anumite situaii, n funcie de cauza decesului, lividitile cadaverice pot avea
aspect diferit. Ex:
- culoare roie-aprins in caz de deces prin intoxicaie cu CO sau cu cianuri;
- lividitati foarte slab formate in caz de anemie mare;
- lividitati violaceu-nchise - in asfixii mecanice;
Este important sa facem diagnosticul diferenial al lividitilor cadaverice cu leziuni
de violenta (echimoze) produse posttraumatic. Diferenierea se face printr-o incizie a zonei
suspecte:
o daca din zona respectiva se scurge putin snge iar esutul rmas este albicios,
neinfiltrat cu snge lividitati cadaverice;
o daca la incizie se scurge snge iar esutul ramane infiltrat cu snge echimoza;
Rigiditate cadaverica = o retracie postmortem a musculaturii (o
ntrire a musculaturii si a articulaiilor) secundar unor modificri biochimice de la nivelul
ATP-ului; ncepe sa se instaleze la 2-6 h de la deces, se generalizeaz la ntreg corpul
cadavrului in primele 24 h de la deces, dup care in urmtoarele 24 h ncepe sa dispar treptat
in ordinea in care s-a instalat. Se instaleaz la nceput la nivelul maxilarului superior si apoi la
mandibul, care devin rigide, ulterior la muchii cefei, la muchii membrelor superioare, la
muchii trunchiului si in final la muchii membrelor inferioare;
- se instaleaz mai repede de 2-6 h in cazul unui traumatism craniocerebral, in caz de tetanos sau in caz de intoxicaie cu stricnina (otrava pt obolani);
- se instaleaz mai trziu si dureaz mai mult in caz de hipotermie
(deces prin frig);
- nu avem rigiditate sau este slab exprimata in caz de caexie sau in
caz de anemie severa;
3

Autoliza este un proces de alterare celular i tisular care apare sub


influena propriilor enzime, fr participare microbian. n ordine cronologic esuturile care
se autolizeaz sunt: sngele, glanda suprarenal, pancreasul, splina, celelalte esuturi.
b. Semne tardive de moarte reala:
Putrefacia cea mai importanta modificare;
- apare ca un proces distructiv, de natura microbiana prin care substanele
organice (proteinele) sunt transformate in substane anorganice;
- ncepe sa apra dup 24 h de la deces;
- se poate observa cel mai bine la cca 2-3 zile dup moarte, fiind ns
influenat de condiiile de mediu (ex: la un cadavru necat ct el st n ap putrefacia nu
apare dar dup ce este scos din ap modificrile apar foarte repede). Temperatura crescut
favorizeaz instalarea putrefaciei iar cea sczut ntrzie apariia acesteia;
- prima data putrefacia se observa la nivelul fosei iliace drepte sub forma unei
pete de culoare verde, pata ce se extinde apoi la ntreg abdomenul, la torace si pe urm la
ntreg corpul (aceast modificare de culoare apare datorit urmtorului fenomen: la nivelul
fosei iliace drt. cecului este foarte aproape de peretele abdominal si este foarte populat cu
microbi; in aceste condiii microbii si in mod deosebit H 2S (rezultat din modificrile
aminoacizilor sub influenta microbilor) trec prin peretele cecului care dup moarte devine
foarte permeabil (datorita autolizei) si ajunge in vasele de snge din regiunea respectiva; in
vasele de snge hidrogenul sulfurat se combina cu Hb rezultata din degradarea hematiilor
post-mortem, din aceasta combinare formndu-se sulfhemoglobina si sulfmethemoglobina ce
au culoare verde; din degradarea hematiilor se elibereaz fier care se va transforma in
hematina si care mpreuna cu H2S formeaz sulfura de Fier care are o culoare cenuiuverzuie). Culoarea rezultat va impregna tegumentul situat n vecintatea cecului;
- de-a lungul vaselor de snge din tegument apar nite dungi cafenii-violacei
care poarta denumirea de circulaie postuma (o accentuare a desenului vascular normal
aprut datorit degradrii hemoglobinei din vase sub influena modificrilor specifice
putrefaciei);
n evoluie putrefacia trece prin dou faze:
I. Faza gazoasa
- apar gazele de putrefacie datorita fermentaiei glucidelor din corp tot sub influenta
microbilor; aceste gaz face ca stomacul si intestinele sa se destind, abdomenul se umfla,
mpinge in sus toate organele din torace se scurge prin gura, narine un lichid de culoare
roietica ceea ce uneori induce in eroare cum ca ar fi fost o moarte violenta;
- cresc in volum organele genitale externe masculine;
- apar flictene pe corpul cadavrului care conin lichid si bule de gaz si care trebuie
difereniate de flictenele din arsuri (care conin lichid cu proteine);
- treptat ntreg corpul cadavrului se degradeaz de la o culoare verzuie la o culoare
cenuie si apoi negricioasa;
- fata unui astfel de cadavru are aspect i se numete facies de negru;
II. Faza de lichefiere - toate organele interne ncep sa se deterioreze si se transforma
in magma negricioasa;
Alte semne de moarte tardiv:
Mumificarea cadavrului apare in anumite condiii de mediu (ex. un
pod al unei case cu cldura mare si bine ventilat) cnd cadavrul se
usuc, se deshidrateaz, apare un aspect cenuiu, pergamentat al
tegumentului si o uscare a musculaturiinu mai apare faza gazoasa;
Adipocera - grsimea din corpul cadavrului se saponifica devenind cu
miros rnced; apare la cei inhumati in soluri argiloase;
Lignificarea = tbcire a cadavrului;
4

Modificri cadaverice conservatoare:


ngheul mpiedica apariia putrefaciei;
Formolizarea ne ajuta sa pstram cadavrul a
la long;
Medicina Legala
Curs 2

Traumatologie medico-legala
Clasificarea agentilor traumatici:
I. Agenti traumatici mecanici: corpuri contondente pot produce leziuni de violenta prin
lovire activa (corpul respectiv loveste corpul uman) sau prin lovire pasiva (organismul omului
in miscare se loveste de un corp dur: ex. caderea);
II. Agenti traumatici fizici:
a. Variatii de temperatura:
o temperatura inalta - produce arsuri care pot sa fie de diferite grade si de
extensie diferitapot duce la deces.
o temperatura joasa - produce degeraturi pana la deces prin hipotermie.
b. Actiunea curentului electric (casnic, industrial, atmosferic)
c. Actiunea presiunii atmosferice
d. Actiunea energiei radioactive
III. Agenti traumatici chimici: intoxicatii cu diverse substane, inclusiv cu medicamente;
IV. Agenti traumatici biologici: intoxicatia cu ciuperci si veninuri prin muscatura de sarpe;
I.

Agentii traumatici mecanici se impart in 4 mari grupe:


1. Corpuri contondente cu suprafata mica - pana la 16 cm 2 si care pot avea diferite
forme:
Neregulata piatra, pumn.
Regulata corpuri cu aspect de corp geometric:
o Sferica.
o Cilindrica bul, parul.
- aceste obiecte i imprima forma pe suprafata corpului uman, mai putin cele cu forma
neregulata;
2. Corpuri contondente cu suprafata mare:
Plana:
Scandura.
Sol (plan regulat).
Neregulata:
Componente de la masina.
Scarile.
Sol cu suprafata neregulata.
3.Obiecte cu varfuri/lame ascutite:
Corpuri taietoare: lama, cioburi de sticla, briciul.
Corpuri taietoare intepatoare: cutit, briceag.
Corpuri intepatoare: ace, varf de furca, pila.
5

Corpuri taietoare - despicatoare: topor, sapa, satr.


4.Proiectilele
Leziunile traumatice primare depind de 4 factori:
1. Natura agentului traumatic: forma, dimensiuni, consistenta;
2. Intensitatea loviturii;
3. Particularitati anatomice ale regiunii corporale unde s-a aplicat lovitura;
4. Reactivitatea organismului
- pot sa fie produse prin 2 moduri:
1. lovire activa
2. lovire pasiva
3. comprimare intre 2 planuri: calcarea.
Reguli generale de descriere a unei leziuni traumatice:
1. Localizarea leziunii traumatice pe segmente anatomice folosind anatomia topografica
si innd cont de anumite repere anatomice bine stabilite;
2. Forma leziunii ca sa putem identifica cat mai exact agentul traumatic;
3. Dimensiunile exacte ale leziunii respective (la echimoze se noteaza L si l, la plagi
lungimea, aspectul unghiurilor si aproximativ profunzimea lor);
4. Marginile si unghiurile plagilor;
5. Culoarea leziunilor foarte importanta la echimoze pt ca in functie de culoare stabilim
vechimea traumatismului;
6. Tipul de leziune;
Obiectivele expertizei medico-legale in caz de traumatologie:
1. Stabilirea existentei leziunilor traumatice si a felului acestora;
2. Stabilirea tipului de obiect vulnerant sau al instrumentului cu care s-au produs
leziunile si a modului cum acesta a actionat (mecanismul de producere al leziunii);
3. Stabilirea vechimii leziunii;
4. Aprecierea timpului de ingrijiri medicale pt vindecarea leziunilor (nu include concediu
medical) se da pt incadrarea juridica a faptei; se da in functie de leziunea cea mai grava,
dupa un barem pt fiecare tip de leziune; include cat de grava este leziunea si cat timp aceasta
necesita efectiv tratament;
5. Posibilitatea ca in evolutia leziunilor traumatice sa survina complicatii;
Leziunile traumatice primare se clasifica in 2 grupe:
1. Leziuni traumatice primare fara solutie de continuitate a tegumentului:
a. Eritem cutanat (iritatia cutanata)
b. Echimoza
c. Hematom
d. Contuzia/ruptura musculara
2. Leziuni traumatice primare cu solutie de continuitate a tegumentului:
a. Excoriatia (julitura)
b. Plagile - numite in functie de agentul vulnerant se clasific n:
plaga contuza produsa prin lovire cu un corp contondent, dur care
actioneaza asupra tegumentului situat peste un plan dur: un os, o aponevroza, o articulatie;
Plaga contuz poate sa fie de 3 feluri:
o Plesnita (seamn cu plaga taiata; este localizata la nivelul
scalpului)
o Sfiata
o Muscata
6

o Scalparea
plaga intepata
plaga taiata
plaga intepata-taiata
plaga taiata despicata
plaga impuscata
3. Leziuni traumatice sistemice:
a. Leziuni ale vaselor de sange: venoase, arteriale;
b. Leziuni nervoase: leziuni meningocerebrale, leziuni medulare, leziuni ale nervilor
periferici;
c. Leziuni osteoarticulare: entorse, luxatii, rupturi ale ligamentelor, fracturi;
d. Leziuni ale organelor gatului;
e. Leziuni ale toracelui
f. Leziuni ale abdomenului
g. Alte tipuri de leziuni: smulgerea parului si leziuni dentare;
I.

Leziunile fara solutie de continuitate a tegumentului:

a. Eritemul cutanat (iritatia cutanata) - se poate produce printr-o lovire usoara sau prin
comprimare (cu degete/mana);
- initial se produce o ischemie usoara a regiunii respective urmata apoi de vasodilatatie; aceste
modificari sunt date de iritarea terminatiilor nervoase; in zona respectiva apare senzatia de
durere si usturime si se produce o inrosire a tegumentului ce dispare in cateva minute pana la
1-2 h;
- nu necesita tratament;
b. Echimoza leziunea cea mai frecvent intalnita in practica medico-legala;
- se produce prin lovire cu sau de un corp contondent ce actioneaza pe o regiune a corpului ce
prezinta dedesubt un plan dur, osos, aponevrotic sau o fascie;
- prin actiunea corpului contondent se produce o rupere a unor vase mici de sange dermoepidermice din regiunea respectiva; sangele se extravazeaza astfel in teritoriul din jur, pe care
il infiltreaza;
- este o leziune care se produce doar in timpul vietii;
- locul unde apare echimoza este de regula locul unde a actionat agentul contondent dar
infiltratul sanguin poate sa difuzeze din locul respectiv si la distanta de impact, de-a lungul
fasciilor musculare si aponevrozelor;
- marimea echimozei depinde de forta cu care s-a produs lovirea dar si de caracteristicile
morfologice ale zonei traumatizate (in mod deosebit de nr. de vase de sange care s-au rupt);
- forma echimozei poate sa reproduca uneori forma agentului traumatizant (un bat, o curea,
unghii);
- uneori prin forma echimozei si mai ales prin localizarea acesteia putem aprecia un anumit
act de violenta: un omor, un viol;
Exemple:
pt viol pledeaz: echimoze in jurul gurii, pe gat, la nivelul snilor, pe fetele interne ale
coapselor
pt accident de circulatie: echimoze cu aspect particular ce reproduc amprenta
anvelopelor de la masina;
echimozele palpebrale sunt patognomonice pt. lovire activa cu o exceptie: ele pot sa
apara in caz de fractura de baza de craniu cu interesarea planseului orbitar;
7

echimoze ovalare coafate la polul superior al lor de excoriatii semilunare


caracteristice pt. comprimare cu degetele si zgariere cu unghiile;
- evolutia in timp a echimozelor este foarte importanta in practica medico-legal si se refera la
modificarile de culoare ale acestora;
- echimozele isi schimba in timp culoarea, fapt ce se datoreaz metabolizarii hemoglobinei:
in primele ore dupa producerea echimozei acestea au culoare rosie datorita sangelui
extravazat din vase, bogat in oxigen si datorita iritarii tesutului respectiv;
dupa cateva ore hemoglobina pierde oxigenul si echimoza devine albastruie, apoi
albastruie violacee, culoare care persista timp de 2-3 zile;
dupa 2-3 zile hemoglobina se scindeaza in globina si hematina care prin pierderea de
fier se transforma in bilirubina astfel inct echimoza devine cafenie (intre ziua a 3-a si a 7-a
de evolutie);
dupa ziua a 8-a prin oxidarea bilirubinei aceasta se transforma in biliverdina ce va da
culoarea verde, proces ce incepe la periferia echimozei;
pigmentii sangvini se resorb sub actiunea fermentilor si a fagocitelor si zona
respectiva capata n timp culoare galbuie;
in final tegumentul isi recapata culoarea sau zona ramane hiperpigmentata;
- evolutia totala a unei echimoze spre vindecare este de 20-25 zile, cu mici modificri in
functie de intensitatea loviturii si vascularizatia regiunii respective;
- echimozele trebuie diferentiate la cadavru de lividitatile cadaverice (semne de moarte) dar si
de hemoragii cutanate (zone de fuzare de sange care apar in asfixii mecanice de lunga durata,
la cadavru);
- pt echimoze nu se acorda in general zile de ingrijiri medicale dect atunci cnd ele sunt pe
suprafete mari sau cand impiedica functionarea unor structuri anatomice sau organe (5-8 zile
de ingrijiri medicale);
c. Hematomul = acumulare de sange in tesuturile mai profunde ce apare prin lezarea unor
vase de calibru mai mare, atunci cand forta de impact este mai mare decat in cazul echimozei;
- poate sa produca tulburari functionale locale sau generale pana la aparitia chiar a socului
hemoragic;
- se pot complica in evolutie cu insuficienta renala acuta prin resorbtia de hemoglobina si de
mioglobina;
- evolutia spre vindecare a hematoamelor se face atunci cand acestea sunt mici; cele mai
multe necesita insa pt. vindecare incizie chirurgicala;
- hematoamele se pot complica cu suprainfectia lor pe cale hematogena;
- evolutia in timp a hematoamelor este la fel ca si culoare cu a echimozelor doar ca necesita
mai mult timp;
- fiind o leziune mai grava decat echimoza necesita in general zile de ingrijire medicala; se
acord minim 8-9 zile sau mai mult;
- cand dimensiunile hematomului sunt mari, cand necesita interventie chirurgicala sau cand se
complica prin suprainfectie se depaseste de obicei 20 zile de ingrijiri medicale;
- in cazuri grave, cand sunt multe si pe suprafete mari se pune chiar problema de punere in
primejdie a vietii victimei;
d. Rupturi musculare pot sa fie complete/incomplete;
- apar de regula in accidente rutiere sau in accidente sportive;
- clinic, se constata durere locala urmata de impotenta functionala;
- cele 2 capete musculare care s-au rupt se indeparteaza intre ele si in regiunea respectiva se
palpeaza o depresiune;
- tratamentul este chirurgical iar restabilirea functionalitatii muschiului poate sa fie totala sau
doar partiala;
- necesita >20 zile de ingrijiri medicale;
8

Medicina Legala
Curs 3

II.

Leziuni traumatice cu solutie de continuitate a tegumentului

a. Excoriatia (julitura, zgariere) = o leziune superficiala a epidermului cu sau far


interesarea dermului;
Mecanisme de producere:
1. mecanism de frecare a tegumentului / lovire tangentiala cu sau de un corp dur cu
suprafata rugoasa (ex: lovitura tangenial cu o bt cu suprafata neregulata);
2. mecanism de cadere pe un plan dur cu suprafata rugoasa (ex: pmnt, nisip);
excoriaia sau placardul excoriat reprezint leziunea tipica pt. cadere atunci cnd apare pe
zone proeminente ale corpului: menton, genunchi, coate;
3. mecanism de tarare, proiectare, cadere in cadrul unui accident de circulatie - in
situatii de trre sau proiectare apar ca i caracteristice placarde excoriate cu aspect de
sariaj (se formeaza un placard excoriat din mai multe excoriatii paralele intre ele, ce au o
direcie in functie de directia pe care a fost trta persoana);
Evolutie:
in primele ore de la producere excoriatia este umeda, apoi se va acoperi de o crusta ce
va fi:
o seroasa - in situatia in care a fost interesat doar epidermul;
o sero-hematica - in situatia in care a fost interesat si dermul.
crusta dureaza 3-4 zile dupa care incepe sa cada, iniial la periferia excoriatiei;
dupa 7-8 zile in zona respectiva rmne o pata de culoare albicioasa sau alb-rozata ce
se vindeca fara sa rmn cicatrice;
Excoriatiile pot fi prezente sub forma de:
excoriatii simple:
o liniare
o semilunare date de unghii,
o neregulate - produse de un obiect cu varful ascutit sau cu muchie.
placarde excoriate apar in:
o cadere - mai ales in accident de circulatie;
o lovire cu un corp rugos cu suprafata mare.
Importanta medico-legala a excoriatiilor: prezenta si aspectul lor pot s indice un
anume mecanism de producere ex: excoriatii semilunare - sunt produse de unghii iar
prezenta lor:
in zona gurii, a nasului, pe gat, indica o tentativa de sufocare sau de sugrumare
(strangulare cu mana) a victimei;
pe fata interna a coapselor si la nivelul snilor indica viol sau tentativa de viol;
la genunchi, la coate, pe fetele dorsale ale minilor indica proiectari sau caderi;
Nr de zile de ingrijiri medicale: 03-4 zile (in caz de accident de moped, motocicleta,
cnd placardele excoriate sunt pe suprafee mari i mai profunde);
b. Plagile:
1. Plaga contuza = o solutie de continuitate a tegumentului si a tesutului de sub
tegument;
9

Mecanisme de producere:
1. lovire cu sau de un corp contondent;
2. lovire de un plan dur sau neregulat;
3. comprimare puternica a tesuturilor cu invingerea rezistentei acestora.
Caracteristicile unei plgi contuze:
margini neregulate cu aspect zdrentuit, infiltrate cu snge;
prezinta in jurul marginilor excoriatii sau echimoze;
baza plagii este neregulata, sfacelata, infiltrata cu snge;
adancimea plagii depinde de obiectul cu care plaga a fost produsa si forta cu care
acest obiect a actionat.
Diagnostic diferential: cu plaga taiata;
Plagi contuze cu aspect particular:
Plaga plesnita apare atunci cnd lovitura se produce asupra unor zone care au sub
tegument un plan dur, respectiv osul;
- cel mai frecvent apare in loviturile de la nivelul capului;
- caracteristici sunt marginile mai fin zdrentuite, care seamn cu ale unei plagi taiate doar ca
la plaga plesnita spre deosebire de cea taiata avem in jur o tumefiere, o echimoza, o excoriatie
sau un placard excoriat;
Plaga contuza cu lambou tegumentar se produce prin actiunea tangenta a
corpului contondent;
Evolutia plagilor contuze poate fi spre:
Spre vindecare - se face in 7-10 zile, in zona respectiva rmnnd o cicatrice fina;
suprainfectie a plagii - vindecarea se face in timp mai indelungat, in zona respectiva
ramanand cicatrice urate, cu aspect cheloid, care pot sa pun problema de infirmitate sau
invaliditate;
2. Plaga mucat produsa prin muscatura de om sau animal;
Aspect:
- se prezinta sub forma a 2 plgi ce au forma unor arcuri de semicerc ce se privesc in oglinda
si care reprezinta amprenta arcurilor dentare;
- cand muscatura este mai puternica aceste plagi sunt cu lipsa de substanta;
- prin prepararea de mulaje se poate identifica persoana care a produs plaga;
3. Plaga intepata produsa de obiecte cu forma alungita, cu aspect cilindric, conic,
triunghiular care se termina cu un varf (ex: ac, furca, pila);
Mecanism de actiune - toate obiectele enumerate actioneaza prin impingerea
tegumentului de la centru spre periferie ca o pana. Cnd grosimea obiectului intepator este:
mica (ex: ac) - dupa extragerea obiectului respectiv buzele plagii se apropie si in
zona ramane doar un punct acoperit de crusta hematica;
mai mare (ex: furca) - marginile plagii raman indepartate, ambele unghiuri ale
acesteia sunt ascutite, plaga avand aspect de butoniera;
Complicatii: aceste plgi pot sa fie transfixiante (prezinta orificiu de intrare si de iesire);
Diagnostic diferential: cu plaga impuscata in situatia in care se trage cu arma de la
distanta mare in afara zonei de actiune a factorilor suplimentari ai tragerii; in caz de
mpucare ns, in jurul plagii impuscate, apare totusi un inel de contuzie de culoare bruna iar
central o lipsa de substanta ce fac diferenta fata de plaga intepata;
- dpdv medico-legal plagile intepate sunt autoprovocate cele mai multe dintre ele si foarte rar
sunt produse in scop de omor, situatie in care le gasim in regiuni importante ale corpului: ex.
precordial;
Nr de zile de ingrijiri medicale: 7-9 zile daca nu survin complicatii si dac plaga nu este
transfixianta;
10

4. Plaga taiata poate sa fie produsa prin orice instrument ce prezinta o muchie
taietoare (ex: lama, brici, bisturiu, cutit, ciob de sticla, bucata de tabla);
Mecanism de producere: obiectul respectiv este in acelasi timp apasat si tractionat cu
partea lui taioasa pe tegument;
Caracteristici: margini netede cu aspect liniar, fara lipsa de substanta in partea centrala,
la extremitatile plagii sunt prezente 2 unghiuri care, ambele sunt ascutite dintre care ns
unghiul de pornire este mai profund si mai ascutit iar unghiul unde se termina plaga este mai
superficial, tot ascutit, mai lung i uneori se termin cu o codita tip excoriatie;
Gravitatea plagii taiate depinde de:
- lungime,
- profunzime,
- localizarea plgii.
- dpdv medico-legal poate sa fie produsa in scop de suicid, in mod accidental, in scop de
omucidere, in scop de simulare sau de disimulare;
5. Plaga intepata-taiata se produce prin instrumente cu varf ascutit si o lama cu cel
putin o muchie ascutita, tioas (ex: cutit);
- cand lama obiectului respectiv are o muchie taioasa (cutit) plaga are un unghi ascutit si un
unghi rotunjit, marginile sunt netede, liniare;
- cand obiectul are ambele lame taioase (i) ambele unghiuri ale plagii sunt ascutite;
Elemente caracteristice:
- 2 margini netede, fine care se termina la cele 2 extremitati cu 2 unghiuri;
- 2 unghiuri;
- un canal al plagii care poate sa fie:
penetrant (plaga a intrat intr-o cavitate a corpului si a lezat organe din cavitatea
respectiv: torace, abdomen). Plaga penetrant poate fi:
o transfixianta (sa fie intepat corpul antero-posterior, sau stanga-dreapta)
o transfixianta printr-un organ parenchimatos (ex: ficat, splina, rinichi, plaman)
nepenetrant (plaga superficiala)
Gravitatea plagii intepate-taiate depinde de:
- profunzime;
- zona anatomica interesata.
Nr de zile de ingrijiri medicale: 7-9 zile n caz de evoluie fr complicatii;
6. Plaga taiata despicata produsa prin lovire cu corpuri grele ce au o parte taioasa
(topor, sapa);
- la nivelul tegumentului se realizeaza o plaga taiata cu marginile usor neregulate,
contuzionate datorita greutatii obiectului taietor-despicator;
- in profunzime poate sa fie interesat osul in care se poate imprima forma lamei despicatoare;
- sunt de obicei mortale;
III: Leziuni traumatice osteo-articulare
a. Fracturi = intreruperea continuitatii unui os asupra caruia actioneaza un agent
mecanic;
Conditii de producere:
accidente de circulatie,
accidente de munca,
loviri active (batai),
caderi / precipitari (de pe o schela, de la un nivel la altul)
Clasificare:
11

dupa mecanismul de producere:


o fracturi directe produse la locul de impact;
o fracturi indirecte produse la distanta de locul de impact (ex: rasucirea
unui membru fractura cu aspect spiroid la oasele antebratului; prin tractiunea unui membru
fracturi prin smulgere care sunt fracturi parcelare (mai micute));
dupa sediul fracturilor:
o epifizare;
o diafizare;
o diafizo epifizare.
dupa modul de interesare al osului:
o fracturi complete:
simple (transversale, oblice, spiroide, in varf de
clarinet),
cominutive (formate din mai multe fragmente),
orificiale (in cazul oaselor late: ex. cutia craniana),
multiple.
o fracturi incomplete:
fisuri,
fractura in lemn verde - la copii.
O alt clasificare:
o fracturi inchise
o fracturi deschise cu plagi la nivelul lor.
Simptomatologie:
1. Durere local
2. Echimozarea regiunii respective
3. Deformarea regiunii
4. Mobilitate anormala
5. Impotenta functionala a membrului respectiv
6. Crepitatii osoase
Evolutia: - la inceput se formeaza un calus fibros apoi fibrino-proteic ce dureaza 4-7 zile;
- apoi se formeaza un calus conjunctiv ce dureaza intre ziua 7-12;
- apoi apare calusul osos primitiv intre ziua 15-20;
- apare calusul osos definitiv in timp variabil in functie de tipul de fractura, de varsta
persoanei si reactivitatea individuala;
Nr de zile de ingrijiri medicale: include perioada de imobilizare pentru fractura
respectiva precum si perioada de fizioterapie;
Complicatii:
Locale:
- imediate hematom in focarul de fractura, hemartroza (in cazul fracturilor
intraarticulare), tromboflebita;
- tardive - calus vicios (impotenta functionala), pseudartroza, osteoporoza
algica;
Generale :
o imediate embolia grasoasa (mortala, frecvent in fracturi de femur, bazin),
septicemie, bronhopneumonie, escare de decubit;
Nr de zile de ingrijiri medicale in functie de osul fracturat si de tratamentul
fizioterapic necesar. Exemple:
- fractura de femur 90 zile;
12

- fractura ambelor oase ale gambei 90 zile;


- fractura de piramida nazala 12-14 zile;
- fractura de arcada zigomatica 16-18 zile;
b. Luxatii = leziuni traumatice care constau intr-o modificare a raporturilor
anatomice normale ale oaselor unei articulatii; Pot sa fie:
- complete - la nivelul articulatiei capetele oaselor nu mai vin in contact deloc;
- incomplete - suprafata articulara a oaselor ramane partial in contact;
Mecanism de producere:
1. Tractiune,
2. Torsiune,
3. Actiune laterala asupra epifizei unui os.
Simptomatologie:
1. Durere locala
2. Edem
3. Hematom local
4. Impotenta functionala
- confirmarea unei luxatii se face prin examen radiologic pe care luxaia se observa;
Complicatii:
daca nu sunt reduse in timp util sau daca sunt reduse incorect se produce anchilozarea
articulatiei respective;
recidiva.
Nr de zile de ingrijiri medicale este in functie de localizarea luxatiei, dar in general pt. o
luxatie simpla se dau 25-30 zile de ingrijiri medicale (include si fizioterapia);
c. Entorse = distensie capsulo-ligamentara/ iritatie traumatica a nervilor senzitivi ai
unei articulatii urmata de tulburari vaso-motorii;
Simptomatologie:
1. Durere,
2. Impotenta functionala,
3. Edem,
4. Uneori echimozare locala.
Diagnosticul se pune doar pe simptomatologie nr de zile de ingrijiri medicale nu
depaseste 10 zile;
Tratament - purtarea unei fase elastice, eventual guler sant la gat si uneori fizioterapie;
IV. Leziunile nervilor pot sa apara in traumatisme inchise sau deschise;
- se pot produce prin mecanism:
direct sectionarea nervului cu un cutit, ruptura nervului, comprimarea/strivirea
nervului respectiv;
indirect tractiunea in ax a membrului respectiv;
V. Leziunile traumatice ale vaselor pot fi lezate in caz de traumatisme inchise sau
deschise;
- consecinta lezrii unui vas de snge este hemoragia care poate fi de diverse grade in
functie de calibrul vasului de snge lezat:
leziuni ale arterelor se pot produce prin:
o contuzii ale acestora - frecvente in caz de fracturi sau luxatii (ex: lezarea
arterei axilare frecventa in luxatia scapulo-humerala sau in fractura de humerus; lezarea
arterei poplitee in leziuni ale genunchiului; lezarea arterei subclavii in fracturile de clavicula);
se pot complica cu necroze mai ales cand in jurul vasului lezat se formeaza hematoame mari
13

ce comprima vasele de sange din jur amplificandu-se astfel ischemia regiunii respective pana
la aparitia necrozei;
o lezarea deschisa a vasului respectiv (plaga) - leziune mult mai grava
ducand la hemoragii externe mari sau la hemoragii interne mari (ex: hemotorax,
hemoperitoneu);
leziuni ale venelor apar mai ales in traumatisme deschise cand se produc
hemoragii mari cu sange inchis la culoare ce curge sub forma de jet continuu;
- uneori leziunile venelor se pot complica (Ex: lezarea venei jugulare se complica cu embolia
gazoasa);
- leziunile arterelor si venelor de pe fata anterioara a antebratului (de la gatul mainii) sau de la
gat sunt produse cel mai frecvent in scop de suicid;
VI. Leziunile musculare pot sa fie:
inchise (= contuzii musculare) pot sa fie mai mult sau mai putin intinse cu formare
chiar de cheaguri de sange sub aponevroza muschiului respectiv;
- aceste traumatisme se pot complica cu inflamatii ale muschiului numite miozite;
- ca si particularitate a contuziilor musculare avem sindromul de zdrobire care apare in
contuzii extinse si grave cu distrugere mare de masa musculara care poate duce la deces prin
insuficienta renala acuta (se resoarbe foarte multa mioglobina);
deschise (= plagi musculare) pot sa fie:
o superficiale,
o profunde.
- pot fi insotite de sangerari mari in functie de vasul lezat;

Medicina Legala
Curs 4

Traumatismul cranio-cerebral
- dpdv medico-legal, diagnosticul de traumatism cranio-cerebral se pune doar in conditiile
existentei unei linii de fractura la nivelul cutiei craniene si a unor modificari neurologice
asociate;
- restul leziunilor prezente la nivelul scalpului sau fetei (ex: echimoze, hematoame, plagi) se
incadreaza la leziuni traumatice primare;
Leziunile primare de la nivelul scalpului:
1. Echimoze foarte rare, datorita particularitatilor de vascularizatie ale scalpului si chiar
daca exista se vad greu datorita prezentei parului;
2. Hematoame (tumefactii, cucuie) frecvente la nivelul scalpului; in jurul hematomului
apare de obicei si edem leziunea e vizibila si este mai mare;
3. Plagile prezente la fel ca in orice alta regiune a corpului; frecvent sunt plagi taiate dar si
plagi contuze (numite datorit aspectului lor i plagi plesnite);
Fracturile craniene:
- aspectul lor prezinta anumite particularitati in functie de mai multi factori:
1. arhitectura cutiei craniene;
14

2. varietati individuale;
3. felul si forma obiectului vulnerant;
4. forta de lovire.
*- dupa criteriul morfologic si mecanismul lezional fracturile craniene se clasifica astfel:
1. fracturi de bolta de craniu:
a. fracturi directe apar la locul de impact; Se clasifica in 3 grupe:
fracturi liniare pot fi:
Meridionale dispuse radial din punctul de impact;
Ecuatoriale dispuse circular in jurul punctului de impact;
- aparitia n cadrul unui traumatism a uneia sau a celeilalte fracturi depinde de curbura cutiei
craniene din zona de impact si de obiectul vulnerant; cel mai frecvent apar fracturile
meridionale;
fracturi cominutive de bolta de craniu formate din mai multe eschile osoase ce
au de obicei dimensiuni diferite si care pot fi cu sau fara infundare a lor;
fracturi de tip special pot fi:
Disjunctii suturale la nivelul unei suturi cele 2 oase se indeparteaza;
apare cel mai frecvent la nivelul suturii sagitale;
Desprinderi ale tabliei externe;
Fractura de tip orificial in plaga impuscata;
Explozia craniana;
b. fracturi indirecte de bolta de craniu fracturi foarte rar intalnite in practica medicolegala; apar prin iradiere de la o fractura de baza de craniu;
2. fracturi de baza de craniu:
a. fracturi de baza de craniu produse prin iradierea unei fracturi de la bolta
craniana sunt cele mai frecvente fracturi ntlnite n practic la baza craniului;
b. fracturi directe de baza de craniu:
imediate se produc prin actiunea unor obiecte intepatoare sau a unor proiectile;
mediate sunt mediate prin transmitere osoasa (adica se produc prin intermediul
unei alte portiuni a scheletului) ex: prin intermediul mandibulei in caderile pe menton apar
fracturi in etajul mijlociu al bazei craniului; prin cadere pe fund forta se transmite prin
coloana vertebralafractura circulara in jurul gaurii occipitale (fractura produsa prin
telescopare);
d. fracturi indirecte de baza de craniu foarte rare;
Fracturile directe de bolt de craniu:
- sunt localizate la locul de impact;
- forma si intinderea lor depinde de mai multi factori:
suprafata si greutatea agentului traumatic;
gradul de curbura al cutiei craniene in punctul de impact;
suprafata de impact.
exist 3 situatii:
1. daca suprafata de impact dintre corpul contondent si cutia craniana este < 4
cm2 fractura craniana care apare poate sa reproduca forma si dimensiunile obiectului
respectiv; se poate in acest fel identifica tipul de obiect vulnerant;
2. daca suprafata de impact dintre corp si cutia craniana > 4 cm 2 dar nu depaseste
16 cm2 fracturi cominutive nu se mai poate reproduce forma obiectului vulnerant;
3. daca suprafata de impact > 16 cm2 fractura liniara; exemplu: in caz de cadere pe
un plan dur, rugos;
15

Leziunile traumatice ale meningelui - sunt leziuni vasculare care depind de 3 factori:
forta traumatizanta;
regiunea lezata;
mecanismul de producere.
1. Leziuni ale durei mater pot fi:
a. Leziuni directe ale durei mater:
i. Fisuri ale durei mater se produc de regula la nivelul liniilor de fractura;
sunt localizate frecvent la baza craniului unde dura mater este foarte aderenta de os;
ii. Rupturi ale durei mater apar secundar fracturilor multieschiloase
(cominutive) cu infundarea eschilelor osoase;
b. Leziuni vasculare ale durei mater (vasele durei mater = sinusurile durei
mater) in caz de traumatisme apar rupturi ale vaselor durei mater cu formare de hematoame
atat extradurale cat si subdurale;
* Hematomul extradural = o colectie de sange situata intre planul osos al cutiei craniene si
dura mater;
Etiologie aproape intotdeauna traumatica, fiind insotit in > 90% din cazuri de fractura
craniana;
- apare acolo unde linia de fractura va intersecta un vas de sange si il va leza, fie ca vasul de
sange apartine durei mater fie ca el apartine meningelui moale (cel mai frecvent afectata este
artera meningee mijlocie);
- acest hematom se poate localiza in orice regiune a cutiei craniene dar exista o localizare
preferentiala si anume temporo-parietal dreapta/stanga cu lezarea arterei meningee mijlocie;
- se mai poate produce si prin lezarea sinusurilor venoase ale durei mater sau prin lezarea
vaselor diploei osoase (spongioasa dintre cele 2 tablii osoase);
Manifestari clinice:
- pot sa apara imediat dupa traumatism sau dupa trecerea unui anumit interval de timp (de
ordinul minutelor, orelor, zilelor), simptomatologia fiind prezenta in momentul in care sangele
acumulat comprima creierul; asa se poate explica aparitia simptomatologiei dupa un interval
liber de timp intre traumatism si debut;
- in evolutie poate sa apara:
Hemiplegie contralaterala (paralizie de partea opusa hematomului);
Convulsii;
Midriaza homolaterala (midriaza de aceeasi parte a hematomului);
Afazii (tulburari de vorbire);
Tulburari ale constientei de la starea de obnubilare si somnolenta pana la coma de
diverse grade;
- ca si aspect, sangele ce formeaza hematomul este la inceput de culoare violacee pentru ca in
timp sa devina maroniu si inconjurat de o capsula fibroasa;
- la baza craniului, hematoamele extradurale se formeaza extrem de rar tocmai datorita
aderentei mari intre dura mater si os;
* Hematomul subdural = o colectie de sange localizata intre dura mater si leptomeninge;
Etiologic poate sa fie:
Posttraumatic poate sa apara si dupa traumatisme de intensitate relativ mica;
- este rar insotit de fractura craniana dar este asociat de multe ori cu leziuni ale creierului;
- cel mai frecvent un astfel de hematom se localizeaza la nivelul boltii craniene de unde se
poate extinde si la baza craniului;

16

- spre deosebire de hematomul subdural patologic, acesta este unilateral, cel mai frecvent fiind
localizat de partea stanga; el se intinde de obicei pe tot emisferul cerebral respectiv pana la
linia mediana;
- poate sa apara la locul de impact sau poate sa apara ca si contralovitura (adica sa apara de
partea opusa impactului situatie frecvent intalnita in cadere sau precipitare);
Patologic in caz de accident vascular cerebral; ruptura de vas cerebral malformat;
n general hematomul subdural se produce prin lezarea vaselor meningeale; poate sa apara
imediat dupa traumatism sau dupa un anumit interval de timp liber (care este de regula mai
mic decat n cazul hematomului extradural);
Simptomatologia este la fel cu cea din hematomul extradural;
- aspectul unui astfel de hematom in primele ore de la formarea lui avem sange lichid sau
partial coagulat; dupa 1-3 zile sangele este coagulat si este delimitat de o capsula fina care pe
masura ce timpul trece se ingroasa; dupa cca. 1 luna de la producerea hematomului capsula
respectiva este bine constituita iar in interior colectia de sange se modifica avand o culoare
maronie;
Hemoragia meningee (se mai numete i hematom subarahnoidian, hemoragie
subarahnoidiana) = o colectie de sange situata sub straturile leptomeningelui;
- poate sa fie:
traumatica caz in care se asociaza cu alte leziuni cranio-cerebrale;
patologica in cadrul unor boli sistemice sau n caz de accident vascular cerebral
hemoragic;
- in caz de hemoragie meningee traumatica nu este obligatoriu sa avem linie de fractura la
nivelul cutiei craniene dar avem obligatoriu leziuni ale creierului iar localizarea hemoragiei
meningee poate sa fie la locul de impact pe o suprafata intinsa sau poate sa apara ca si leziune
de contralovitura (in cadere sau precipitare);
- hemoragia meningee apare imediat dupa traumatism acoperind o leziune a creierului;
- mai rar ea poate sa apara si secundar prin difuzarea sangelui sub meninge de la o leziune
hemoragica a creierului;
Clinic sunt prezente semnele de iritatie meningeala (fotofobie; redoare de ceafa; varsaturi de
tip central, in jet; cefalee);
- in caz de hemoragie meningee starea de coma se instaleaza progresiv;
Diagnosticul - se pune pe examen clinic si mai ales pe examinari paraclinice (IRM, CT,
punctie pt. LCR este hemoragic);

Medicina Legala
Curs 5

Leziunile creierului
1. Comotia cerebrala
2. Edemul cerebral
3. Contuzia cerebrala:
a. generalizata intereseaza tot creierul;
b. cortico-subcorticala localizata doar la nivelul substantei cenusii; este
parcelara;
4. Dilacerarea cerebrala distrugerea unei portiuni de substanta nervoasa;
5. Hematomul intraparenchimatos hematom in substanta nervoasa;
17

1. Comotia cerebrala = leziunea cea mai usoara de la nivelul creierului; multa vreme a fost
considerata ca o leziune fara substrat morfologic (numai leziune functionala);
- recent s-a demonstrat ca ea este data de leziuni difuze la nivelul axonilor produse prin
acceleratii si deceleratii bruste ale extremitatii cefalice;
Factorii care influenteaza intensitatea comotiei cerebrale sunt:
1. amplitudinea acceleratiei, deceleratiei cutiei craniene;
2. directia miscarii acceleratiile in plan frontal sunt mult mai grave decat cele in plan
axial;
3. timpul cat actioneaza acceleratia respectiv decelaratia asupra cutiei craniene;
- aceste leziuni axonale care apar in comotie pot sa fie uneori atat de extinse incat pot sa duca
la decesul victimei;
Forme clinice:
1. comotii cerebrale minore evolueaza fara pierderea cunostintei, cu o stare de confuzie,
cu amnezie antero si retrograda si cu cefalee;
2. comotii cerebrale severe merg obligatoriu cu pierderea cunostintei persoanei;
Nr de zile de ingrijiri medico-legale 3-4 zile pana la 7 zile;
2. Edemul cerebral
> 90% din cazuri este posttraumatic - edemul cerebral insoteste de obicei alte leziuni
de la nivelul creierului desi, mai rar (la copii), poate sa apara si ca si singura leziune
posttraumatica; apare ca o reactie a creierului indusa de modificari metabolice si mecanice
cauzate de traumatism;
exista insa si cateva situatii in care poate sa apara si in afara unui traumatism: ex: in
intoxicatii si in insolatie;
- macroscopic, un creier cu edem este marit de volum, are circumvolutiunile aplatizate, iar
santurile dintre circumvolutiuni sunt sterse;
- pe sectiune prin creier, limita dintre substanta cenusie si cea alba este mai putin evidenta
deoarece:
substanta cenusie este palida, de culoare gri-deschis;
substanta alba are aspect sticlos, lucios, umed.
- edemul cerebral determina secundar cresterea presiunii intracraniene cu aparitia
manifestarilor clinice de hipertensiune intracraniana (cel mai frecvent simptom este cefaleea
din ce in ce mai mare), hipertensiune ce poate sa duca la deces foarte usor prin angajarea
trunchiului cerebral in gaura occipitala (herniere a acestuia);
Nr de zile de ingrijiri medico-legale 14-16 zile sau chiar si peste 20 in cazuri foarte grave;
3. Contuzia cerebrala = o leziune specifica posttraumatica;
- este o leziune de tip hemoragic dar care nu implica solutii de continuitate ale meningelui sau
creierului;
- in caz de contuzie LCR-ul este hemoragic;
- in practica, putem ntlni 2 aspecte:
1. Contuzie cerebrala circumscrisa (cortico-subcorticala) intereseaza zone relativ bine
delimitate ale substantei cerebrale, situate in lobii frontali, parietali, temporali sau occipitali
unde intereseaza in mod deosebit substanta cenusie si substanta alba pana la o anumita
profunzime;
- pe sectiune, zonele respective au aspect triunghiular cu baza spre substanta nervoasa si
varful spre substanta alba; sunt de culoare violacee;
18

- aceste zone de contuzie cerebrala apar de regula in portiuni ale creierului care vin primele in
contact cu suprafete neregulate din interiorul cutiei craniene: aripile mici sfenoidale, cele 2
stanci temporale si regiunea crista galli;
2. Contuzie cerebrala difuza intereseaza zone largi din cortex pana la nucleii bazali ai
creierului, contuzia fiind situata pe linia de transmitere a energiei cinetice date de agentul
traumatic;
- ca si aspect, contuzia cerebrala difuza se prezinta ca o multitudine de puncte hemoragice de
culoare rosietic-negricioase ce pot forma in unele zone mici hematoame situate atat in
substanta alba cat si in cea cenusie;
- zonele hemoragice au dimensiuni medii de 2-3 mm iar culoarea intre rosu si ruginiunegricios variaza in functie de vechimea contuziei;
- diagnosticul diferential al contuziei cerebrale difuze se face cu punctele hemoragice ce pot
sa apara la nivelul creierului in starile hipoxice de lunga durata sau in caz de embolie
grasoasa;
Clinic, contuzia cerebrala poate sa fie impartita in 3 grupe:
1. minora
2. medie
3. grava
- aceasta impartire se face in functie de intensitatea fenomenelor neurologice pe care le
prezinta pacientul, de durata comei (coma, de exemplu, nu este prezenta in contuzia minora);
- contuzia cerebrala poate sa apara in focarul lezional dar apare frecvent si ca si leziune de
contralovitura;
- in general, contuzia cerebrala nu poate sa existe ca si singura leziune, ea fiind insotita de
regula de hemoragie meningee, +/- fractura craniana si leziuni de parti moi;
Nr de zile de ingrijiri medicale:
contuzia cerebrala minora 7-8 zile
contuzia cerebrala medie >20 zile
contuzia cerebrala grava >60 zile
4. Dilacerarea cerebrala spre deosebire de contuzia cerebrala care nu implica solutii de
continuitate ale meningelui sau creierului, dilacerarea este o leziune grava cu solutie de
continuitate la nivelul meningelui si creierului;
- se produce ca urmare a patrunderii unui corp strain in substanta cerebrala, acesta putand fi:
corpul strain ca atare, adic agentul vulnerant (cui, fragment de piatra de polizor, un disc de
flex, o lama de topor, o schije, un proiectil) sau anumite eschile osoase rezultate dintr-o
fractur cranian cominutiv cu nfundarea fragmentelor osoase fracturate urmat de
ptrunderea lor n substana nervoas (creier);
- dpdv morfologic, dilacerarea cerebrala se prezinta ca o dezorganizare totala a substantei
cerebrale astfel incat nu se mai poate face diferenta intre substanta cenusie si cea alba care
sunt amestecate intre ele precum si cu cheaguri de sange;
- in jurul zonei de dilacerare, la distante mai mici sau mai mari, apar de obicei zone de
contuzie cerebrala date de unda de soc;
Diagnostic diferential: cu ramolismentul cerebral (in caz de accident vascular cerebral
ischemic);
- dilacerarea cerebral este de obicei mortala > 90% cazuri;
Nr de zile de ingrijiri medicale > 60 zile;
Complicatii si sechele ale leziunilor posttraumatice cranio-cerebrale:

19

1. in caz de traumatism cranio-cerebral deschis complicatia cea mai frecventa este infectia
astfel nct uneori chiar la sub 48 h de la traumatism apare meningita, meningo-encefalita sau
abcese cerebrale;
2. trombozele sinusurilor venoase craniene
3. alta complicatie care apare in timp, ce determina tulburari neurologice sechelare, este
encefalopatia posttraumatica sau cerebrastenia posttraumatica apar intre 3-6 luni de la
traumatism;
4. epilepsia
5. hidrocefalia interna sau externa
6. cicatrice meningocerebrale
7. lipsa de substanta osoasa de la nivelul cutiei craniene datorata cel mai adesea gaurilor de
trepan sau eschilectomiei sunt de asemenea complicatii care insa se rezolva in timp prin
aplicarea unor plci din polimetilmetacrilat;

Accidentul de circulatie
- la producerea unui accident de circulatie sunt implicati 4 factori:
1. Factorul uman participa la trafic ca si conducator auto, calator, pieton;
2. Autovehiculul
3. Starea drumurilor
4. Factorii meteorologici
1. Factorul uman
Cauzele umane cele mai frecvente de producere a unui accident rutier sunt:
1. Oboseala la volan duce frecvent la intarzierea reflexelor;
2. Consumul de medicamente ex: tranchilizante;
3. Diverse boli pe care le are conducatorul auto: boli neurologice (AVC), boli oculare, boli
auditive (hipoacuzia medie sau severa);
4. Consumul de alcool.
Mecanisme de producere a leziunilor in accidente rutiere:
1. Leziuni produse prin deceleratie brusca: apar la ocupantii in autovehicul in caz de
tamponare;
2. Leziuni produse prin lovire de catre autovehicul: pieton;
3. Leziuni produse prin proiectarea victimei dintr-un autovehicul aflat in miscare leziuni
de acceleratie;
4. Leziuni produse prin comprimarea corpului victimei intre 2 planuri dure: ex: roata
masinii si acostament;
1. Leziunile la ocupanti in timpul impactului unui autovehicul cu un altul sau cu un
obiect dur (ex: capat de pod) ocupantii sunt proiectati de pe locurile lor si se lovesc de peretii
interiori ai autovehiculului sau sunt proiectati afara din autovehicul;
- in functie de locul ocupat in masina leziunile se pot imparti in:
1. leziuni ale conducatorului auto;
2. leziuni ale pasagerului din dreapta fata ( locul mortului);
3. leziuni ale pasagerilor din spate.
1. Leziunile conducatorului auto = leziuni produse de impactul cu volanul si anume:
20

Fracturi costale;
Fractura de stern:
Leziuni ale viscerelor din torace: rupturi ale cordului, plmnilor, ale
vaselor mari de snge din torace (in caz de deces);
Leziuni la membrele inferioare: genunchi, gambe, picioare propriu-zise;
Daca este proiectat cu capul inainte in parbriz va avea si leziuni la nivelul
fetei, de obicei sub forma de multiple excoriatii si plagi taiate cu forme si directii diferite de la
parbrizul spart dar si traumatism cranio-cerebral mai mult sau mai putin grav;
2. Leziunile la pasagerul din dreapta este cel mai expus; prezinta pe langa leziuni
ale fetei identice cu cele ale soferului si un traumatism cranio-cerebral de obicei grav (el este
proiectat inainte cu capul, se loveste de caroserie sau de parbriz iar in timpul urmator capul se
deplaseaza inapoi, se produce hiperextensia la nivelul regiunii cervicale prin caderea capului
pe spate cu aparitia foarte frecventa a fracturilor de coloana cervicala, de obicei grave,
mortale prin contuzie/dilacerare a maduvei spinarii);
3. Leziunile pasagerilor din spate acetia sunt protejati de scaune, au leziuni mult
mai usoare, prezinta fracturi ale membrelor, luxatii sau entorse;
2. Leziunile la pietoni - pot fi produse prin 2 tipuri de mecanisme:
1. mecanisme simple:
Leziuni de impact cu masina apar la viteza mica a masinii; leziunile care apar
depind de partea cu care masina loveste victima si sunt de obicei de tipul echimozelor,
excoriatiilor, hematoamelor sau fracturilor si plagilor contuze;
- nivelul la care sunt situate aceste leziuni pe corpul victimei depinde de partea cu care masina
a lovit victima (ex: cu bara produce leziuni la nivelul gambelor, masina mare cu capota va
produce leziuni la bazin sau la coapse);
Leziuni de proiectare leziuni grave, se gasesc pe partea opusa a corpului raportat
la impactul cu masina; de obicei gasim un traumatism cranio-cerebral;
- proiectarea se poate face la distanta mai mare sau mai mica in functie de viteza masinii;
Leziuni de cadere foarte rare ca si mecanism simplu; cel mai frecvent caderea
apare ca si mecanism asociat;
Leziuni de clcare apar de obicei cnd victima era culcat pe acostament n
momentul impactului cu maina; leziunile sunt foarte grave putand sa apara zdrobirea
craniului prin calcare, fracturi costale multiple si pe mai multe planuri, rupturi de plamani,
miocard, ficat, splina, fracturi de bazin;
Leziuni de tarare apar atunci cand victima este agatata prin vestimentatie de o
parte a masinii si e tarata astfel pe distante mai mari sau mai mici;
- apar placarde excoriate pe suprafete extinse care seamana cu arsurile si apar delabrari de
tegument pana la scalparea victimei;
2. mecanisme asociate:
lovirea victimei urmata de cadere apare atunci cand viteza de rulare a masinii e
mica, leziunile nu sunt extinse i sunt localizate pe partile proeminente ale corpului;
- vom observa la victima doua focare lezionale (un focar unde autoturismul loveste victima iar
celalalt focar lezional acolo unde victima cade pe acostament);
- leziunile intalnite sunt de tip echimoze, rupturi musculare, fracturi, rar traumatisme craniocerebrale, hematoame;
lovirea urmata de proiectare apare atunci cand masina are viteza mare;
- leziunile sunt grave mai ales in zonele de contact ale victimei cu solul;
21

- apare frecvent traumatism cranio-cerebral; sunt prezente leziuni pe 2 planuri;


lovire, preluare pe capota masinii, proiectare:
o masina loveste victima un prim focar lezional
o apoi o preia pe capota al doilea focar lezional
o apoi o proiecteaza pe acostament al 3-lea focar lezional;
- leziunile sunt mult mai grave, pe multe planuri, multiple, de cele mai multe ori mortale;
lovire, cadere, calcare leziuni grave, pe mai multe planuri ale corpului.
lovire, proiectare, calcare
lovire, cadere, tarare

Obiectivele expertizei medico-legale in accidentul de circulatie


1. Constatarea realitatii traumatismului;
2. Stabilirea mecanismului de producere a leziunilor;
3. Identificarea leziunilor de lovire la pieton precum si a celor de cadere, proiectare, calcare;
4. Precizarea felului si cauzei mortii (la decedati) sau precizarea numarului de zile de
ingrijiri medicale pt. supravietuitori;
5. Determinarea alcoolemiei victimei (foarte importanta la soferi, pietoni).

Medicina Legala
Curs 6

Traumatologia buco-maxilo-faciala
Particularitatile anatomice si functionale ale regiunii oro-maxilo-faciale:
1. Dpdv anatomic, regiunea fetei este formata din:
piele,
tesut celular subcutanat,
oase,
muschii scheletici, ai mimicii si masticatori,
cavitati perforate ale oaselor (sinusurile fetei),
viscere: limba, dintii, ganglioni, glandele salivare,
2. Functiile pe care aceste structuri anatomice le indeplinesc sunt complexe si
numeroase:
masticatie,
simtul gustativ,
fonatia,
mimica,
respiratia,
functia olfactiva,
3. Regiunea fetei este puternic vascularizata si inervata ceea ce presupune pe de o parte o
vindecare rapida a leziunilor iar pe de alta parte posibilitatea unei hemoragii mari care poate
ajunge pana la soc hemoragic;
22

4. Masivul osos al fetei este vulnerabil datorita faptului ca este alcatuit din oase
spongioase, subtiri, care delimiteaza cavitati: sinusurile, alveolele dentare, cavitatile orbitare
si fosele nazale; mandibula - este un os incurbat ce prezinta zone de minima rezistenta,
vulnerabile la traumatisme;
5. Dpdv topografic, trebuie mentionate raporturile de vecinatate intre formatiuni
anatomice buco-maxilo-faciale si alte formatiuni anatomice: craniul si continutul acestuia
(datorita acestui fapt in cadrul traumatismelor buco-maxilo-faciale sunt interesate regiunile
din vecinatate care se pot infecta, pot prezenta hematoame mari ce afecteaza functionalitatea
regiunii respective);
Clasificarea leziunilor buco-maxilo-faciale:
I. Din punct de vedere topografic:
1. Leziuni ale partilor moi ale fetei;
2. Leziuni dento-alveolare;
3. Leziuni ale masivului osos facial;
4. Leziuni ale ATM;
5. Leziuni nervoase si endobucale.
II. Din punct de vedere al gravitatii leziunilor:
1. Leziuni foarte usoare nu necesita zile de ingrijiri medicale: excoriatii,
eritem cutanat, echimoze de dimensiuni mici;
2. Leziuni usoare necesita pana la 10 zile de ingrijiri medicale: plagi
neinfectate, echimoze palpebrale, hematoame de dimensiuni mici, luxatii dentare de gradul I,
fracturile partiale ale coroanei dentare;
3. Leziuni de gravitate medie necesita intre 10-20 zile de ingrijiri
medicale: hematoame mari ce necesita incizie, plagi penetrante ale buzelor sau obrajilor,
fractura de piramida nazala sau de arcada temporo-zigomatica, fracturi ale crestelor alveolare,
luxatii dentare grad II si III, fracturi coronare complete;
4. Leziuni grave necesita intre 20-60 zile de ingrijiri medicale: fracturile
de maxilar superior, fracturile unilaterale de mandibula si bilaterale pt. inceput;
5. Leziuni foarte grave necesita > 60 zile de ingrijiri medicale sau;
a. pot sa puna viata victimei in primejdie prin hemoragie extern masiv
sau soc traumatic sau hemoragic,
b. leziuni in urma carora intra in discutie pierderea unui simt sau organ
ori incetarea functionarii unui organ sau intra in discutie notiunea de infirmitate: fractura
bilaterala de mandibula, fractura complexa a mandibulei si a maxilarului superior, disjunctia
cranio-faciala;
1. Leziunile partilor moi ale fetei:
Echimozele de la nivelul fetei datorita vascularizatiei bogate de la nivelul fetei si
a tesutului celular subcutanat bogat, echimozele sunt mai mari si mai extinse decat
dimensiunile obiectului cu care au fost produse;
- dpdv al mecanismului de producere echimozele fetei pot fi produse prin:
lovire activa cu pumn, picior, alt obiect dur;
cadere situatie in care sunt localizate pe parti proeminente ale fetei (piramida
nazala, menton, regiunea frontala, regiunea sprancenoasa, regiunea zigomatico-malara) si sunt
insotite aproape de fiecare data de excoriatii, care sunt situate suprapus peste regiunea
echimozat;
comprimare a capului intre 2 planuri dure leziunile sunt foarte grave;
23

De obicei, ele coexista si cu alte leziuni (in mod deosebit cu leziunile cranio-cerebrale motiv
pt. care, de regula, pacientii sunt indrumati pt. consult de specialitate la ORL, Oftalmologie,
neurochirurgie);
Importanta medico-legala a echimozelor faciale:
atesta existenta unui traumatism;
da indicatii vis-a-vis de mecanismul de producere: ex: echimoze ovalare situate in
jurul nasului si orificiului bucal ridica problema unei tentative de sufocare a victimei;
echimozele palpebrale, mai ales daca sunt bilaterale, pot sa fie un semn indirect a unei fracturi
in etajul anterior al bazei craniului in mod deosebit a regiunii orbitare;
pot sa stabileasca vechimea traumatismului in functie de culoarea echimozelor;
Nr de zile de ingrijiri medicale: 4-5 zile pt. echimozele de la nivelul fetei si 7-9 zile pt.
echimozele de la nivelul palpebral;
Excoriatiile pot sa fie produse prin:
o lovire cu un corp dur - cand sunt situate oriunde la nivelul fetei;
o cadere pe un plan dur, rugos - sunt situate pe parti proeminente ale fetei;
o zgariere cu unghiile caz in care sunt paralele intre ele si toate au aceeasi
directie; pot sa fie excoriatii semilunare in apasarea cu degetele impreuna cu unghiile a
regiunii interesate;
Nr de zile de ingrijiri medicale 2-3 zile;
Plagile gravitatea plagilor rezulta din urmatoarele particularitati:
o Vascularizatia bogata a regiunii cu posibilitatea de aparitie a hematoamelor
mari daca plagile nu sunt suturate;
o Posibilitatea aparitiei, in cazul lezarii venelor de calibru mare, a emboliei
gazoase ex: in lezarea venei jugulare poate s apar embolia gazoasa pt. ca exist o presiune
negativa la acest nivel aerul merge spre interiorul vasului de sange prin plaga, de la
presiune mare la una negativ;
o Datorita diverselor anastomoze anatomice intre vasele de sange de la fata
(ex: intre vena faciala cu vena oftalmica si in final cu sinusul cavernos) exista
posibilitatea de diseminare la distanta a infectiilor;
Dpdv al instrumentului cu care sunt produse, plgile de la nivel BMF se clasifica in:
Plagi contuze localizate mai ales la nivelul buzelor care sunt strivite intre arcadele
dentare si agentul traumatic;
Plagi intepate pot sa fie superficiale sau penetrante ajungand astfel in cavitatea bucala;
Plagi taiate;
Plagi intepate-taiate;
Plagi muscate.
2. Leziunile dento-alveolare se pot produce prin:
Lovire activa sunt interesati mai ales dintii frontali, care pot fi afectati in mod
direct atunci cand gura este deschisa sau pot fi interesati prin intermediul buzelor;
Lovire pasiva sau indirecta in caderile pe menton sau pe corpul mandibulei
sau in caz de tratament stomatologic prin aplicarea brutala a unui deschizator sau pur si
simplu prin deraparea instrumentelor folosite in timpul interventiilor stomatologice;
- din punct de vedere morfologic si clinic avem:
Contuzii dentare;
Fracturi dentare;
Luxatii dentare partiale, totale sau cu expulzia dintelui;
Avulsii dentare se pot produce spontan sau de necesitate.
24

- din punct de vedere anatomic fracturile dentare se clasifica in:


Fracturi ale coroanei dentare pot sa fie:
partiale (fisuri ale smaltului)
Totale este interesat atat smaltul cat si dentina.
Fracturi ale coletului dentar
Fracturi corono-radiculare
Fracturi radiculare
Fracturi multiple sunt interesati mai multi dinti.
Fracturi dentare asociate cu cele de creasta alveolara.
Pentru a face diagnosticul diferential intre leziunile traumatice dentare si cele patologice
dentare trebuie sa parcurgem urmatoarele etape:
1. examinarea buzelor si a mucoasei gingivale care in caz de traumatisme prezinta
infiltrate sangvine, plagi sau echimoze cu exceptia situatiei cand sunt loviti dintii frontali cu
gura deschisa;
2. examenul amanuntit dentar care va identifica atat leziunea cat si mobilitatea dintilor
mai ales in luxatii si fracturi;
3. examenul radiologic prin care se vor observa leziunile de col, cele radiculare, inclusiv
existenta unor resturi in alveola si de asemenea se vor observa leziunile osoase de vecinatate:
leziuni de creasta alveolara, leziuni de maxilar, leziuni de mandibula;
Medicului stomatolog i revin urmatoarele atributii:
1. sa stabileasca cu exactitate diagnosticul;
2. sa stabileasca existenta unui eventual teren patologic preexistent;
3. sa stabileasca felul tratamentului si durata acestuia.
Nr de zile de ingrijiri medicale se da diferentiat in functie de tipul de leziune:
pt fracturile coronare partiale 4-5 zile;
pt fracturile coronare totala pana la 10 zile mai ales daca sunt implicati dintii frontali;
pt fracturile de la nivelul coletului dentar 8-15 zile;
pt fracturile mai multor dinti ce au reprezentat stalpul unei proteze pana la 25 zile;
pt fracturile a mai mult de 4 dinti intre 10-20 zile;
pt luxatii dentare (n funcie de grad) intre 3-15 zile;
- acest nr. de zile este estimativ si poate sa fie modificat in functie de particularitatile cazului;
- in situatia in care avem si fracturi ale alveolei dentare iar tratamentul necesar este chirurgical
se poate ajunge pana la 60 zile de ingrijiri medicale;
3. Leziunile ATM:
a. Luxatiile ATM dupa miscarea pe care o face condilul se clasifica in 3 grupe:
Luxatii anterioare se produc in cazul unor:
o lovituri la nivelul mentonului, cand gura este deschisa;
o lovituri postero-anterioare a ramurii mandibulare;
o tratamente stomatologice;
o intubatii orotraheale;
o lavaje gastrice.
Nr de zile de ingrijiri medicale: 15-20 zile;
Luxatii posterioare se produc prin lovire activa sau prin cadere pe
menton cu cavitatea bucala inchisa; numrul zilelor de ngrijiri medicale: 12-16 zile;
Luxatii laterale produse prin lovire asupra gonionului sau pe ramura
mandibulara; numrul de zile de ingrijiri medicale: 20-30 zile;
25

b. Entorse se bazeaza doar pe simptomatologie clinica; nu se observ


modificri specifice pe radiografii; numrul de zile de ingrijiri medicale: pana la 7 zile;
c. Artrita temporo-mandibulara exista frecvent in practica; apare de partea
opusa loviturii; se bazeaza pe simptomatologia clinica ce survine la un interval de timp de 3
pn la 6-7 zile; se ia in considerare dpdv medico-legal ca si diagnostic (complica ie
posttraumatic); nu se depaseste 20 zile de ngrijiri medicale;
4. Leziunile endobucale si leziunile nervoase de la nivelul fetei:
leziunile buzelor si obrajilor au fost descrise la leziunile elementare;
leziunile mucoasei gingivale se asociaza frecvent cu leziuni ale dintilor, ale alveolelor
dentare, ale buzelor sau obrajilor; dpdv morfologic sunt sub forma de plagi sau echimoze;
leziuni ale limbii se produc prin:
automuscare, frecvent in caderi sau loviri ale mandibulei;
rar - prin mecanism direct: agenti traumatici ce patrund in cavitatea bucala;
tratamente stomatologice - deraparea instrumentelor.
- dpdv morfologic, leziunile limbii pot sa fie de tipul:
Echimoze;
Eroziuni;
Plagi de la superficiale pana la taierea totala a limbii.
fistulele salivare intereseaza cel mai frecvent glanda parotida; pot fi produse prin
traumatism direct (prin plagi taiate/intepate) cu lezarea fie a glandei fie a canalului excretor;
se produce o scurgere a salivei prin grosimea obrazului;
- tratamentul este chirurgical si consta in sutura fistulei respective;
leziunea nervului facial dpdv medico-legal intereseaza doar traiectul exocranian al
nervului, inferior fata de gaura stilomastoidiana;
- poate sa fie produsa in caz de:
traumatisme inchise frecvent in caz de hematoame compresive;
traumatisme deschise plagi;
- simptomatologie paralizia homolaterala (de aceeasi parte cu leziunea) a muschilor mimicii
pliurile fetei vor fi sterse si vom avea o ptoza a regiunii sprancenoase, comisura bucala este
deviata de partea opusa, logoftalmie, etc;
Nr de zile de ingrijiri: 20-60 zile; daca apar complicatii mari > 60 zile;
Medicina Legala
Curs 7

Leziunile masivului osos facial


- se asociaza frecvent cu leziuni cranio-cerebrale;
- pot sa dea destul de frecvent complicatii constand in hemoragii masive care se pot complica
la randul lor cu asfixii mecanice prin aspirarea sangelui in caile respiratorii;
I. Fracturile de mandibula = fracturi frecvente datorita urmatorilor factori:
1. Pozitiei proeminente pe care mandibula o ocupa la nivelul fetei;
2. Formei de potcoava a mandibulei cu dubla incurbare a acesteia;
3. Rezistentei inegale a acestui os care prezinta zone de minima rezistenta (zona
gonionului, zona radacinilor caninilor, zona colului mandibulei);
26

4. La nivelul mandibulei se insera muschi puternici care prin contractie produc


tractiuni pe fragmentele osoase fracturate determinand deplasarea acestora;
5. Datorita mobilitatii pe care mandibula o are in timpul masticatiei si fonatiei
deplasarea fragmentelor fracturate se produce mai usor decat la alte fracturi;
6. Vascularizatia de tip terminal pe care o are mandibula face ca perioada de
osificare sa fie mai indelungata si de asemenea favorizeaza producerea osteomielitei sau a
pseudoartrozelor;
Dpdv al mecanismului de producere, fracturile de mandibula se clasifica in 3 grupe:
1. Fracturi produse prin flexia mandibulei care determina deformarea aspectului ei de
potcoava; pot sa fie produse in mod:
- direct lovire activa fractura apare la locul de impact;
- indirect prin cadere; frecvent in accidente de circulatie sau accidente sportive.
Exemple de fracturi indirecte: in lovirea mentonului se pot produce fracturi la nivelul
gonionului; in lovire laterala sau comprimare a mandibulei intre 2 planuri pot sa apara fracturile
mediane sau paramediane;
2. Fracturi produse prin presiune la nivelul ramurilor mandibulare si anume de sus in jos sau
mai frecvent de jos in sus asupra gonionului;
3. Fracturi prin smulgerea unei portiuni de os ca urmare a contractiei violente a unor
muschi
Ex: contractia muschiului pterigoidian lateral care poate sa dea smulgerea condilului
mandibular;
Dupa localizarea fracturilor acestea pot sa fie:
1. Fracturi ale corpului mandibulei:
Mediane la nivelul mentonului;
Paramediane intre incisivul lateral si canin;
Laterale intre canin si premolarul 2;
Laterale duble de o parte si de cealalata a corpului mandibular.
2. Fracturi ale ramurilor mandibulei:
Fracturi condiliene;
Fracturi subcondiliene, joase sau inalte;
Fracturi de corp condilian.
Oricare din cele 3 tipuri de fracturi pot fi orizontale, verticale sau oblice;
3. Fracturi complexe cominutive de mandibula
O form aparte de fractur apare prin transmiterea fortei de impact in lovirile de la nivelul
mentonului de-a lungul ramurilor mandibulare cu aparitia liniilor de fractura la nivelul bazei
craniului (fractura directa mediata de baza de craniu);
Nr. de zile de ingrijiri medicale depinde de tipul morfologic de fractura, de complicatiile
care pot sa survina, de evolutia proceselor de consolidare;
- pt. fracturile simple, unilaterale, se dau 35-45 zile de ngrijiri medicale la care, eventual, se
mai poate adauga tratamentul fizioterapic dar nu se depaseste 60 zile;
- pt. fracturile duble de mandibula se acorda intre 50-70 zile de ngrijiri medicale la care se
adauga tratamentul fizioterapic efectuat daca este necesar; daca apar complicatii (tulburari
grave de masticatie, pseudoartroze) se poate trece de 90 zile de ingrijiri medicale;
II. Fracturile etajului mijlociu al fetei
- in structura etajului mijlociu intra mai multe oase:
1. osul maxilar
2. oasele nazale
3. oasele zigomatice
4. oasele palatinale
27

- cele mai frecvente fracturi sunt cele de arcada zigomatica si de piramida nazala;
- oasele maxilare se fractureaza mai rar pt. ca sunt situate mai profund, sunt bine protejate de
parti moi; de obicei fracturile la nivelul lor sunt iradiate de la alte fracturi;
Particularitati morfologice ale acestor oase:
Oasele etajului mijlociu al fetei au peretii subtiri, sunt oase cavitare si fragile insa sunt
bine irigate ceea ce asigura o vindecare mai rapida;
Aceste oase nu prezinta insertii de muschi puternici ca si mandibula de aceea
fragmentele osoase fracturate se deplaseaza mai greu;
Aceste oase participa la alcatuirea peretilor cavitatii orbitare, a cavitatii nazale, a
sinusurilor maxilare ceea ce explica frecventa mare a complicatiilor in aceste fracturi;
Clasificarea fracturilor masivului osos mijlociu al fetei:
I. Fracturile partiale, ale crestei alveolare si ale tuberozitatii maxilare;
II. Fracturile totale cand sunt cuprinse si alte oase ale fetei din etajul mijlociu:
a. Fractura orizontala inferioara tip Guerin este interesata partea bucala a
maxilarului care se desprinde de restul masivului facial, linia de fractura interesand
urmatoarele regiuni:
Peretele lateral al nasului
Fosa canina
Tuberozitatea maxilara
Procesul pterigoid
b. Fractura orizontala mijlocie Lefort I se realizeaza o disjunctie craniofaciala, linia de fractura interesand:
oasele nazale
procesul frontal al maxilarului
planseul orbitar
procesul piramidal al osului palatin
procesul pterigoid
c. Fractura orizontala superioara Lefort II se realizeaza o disjunctie craniofaciala inalta, linia de fractura interesand:
oasele nazale
procesul frontal al maxilarului si al osului zigomatic
procesul pterigoid
d.Fracturi verticale:
Fractura mediana a etajului mijlociu al fetei - situata intre cei 2 incisivi si
bolta palatina;
Fractura laterala linia de fractura intereseaza tuberozitatea maxilara;
Fracturile combinate complexe linii de fractura orizontale si verticale
(fracturi cominutive ale etajului mijlociu al fetei);
III: Fracturile de piramida nazala
- datorita proeminentei nasului este foarte frecventa in practica;
- apare atat in lovire activa cat si in cadere;
- oasele piramidei nazale sunt oase fragile cresterea frecventei acestui tip de fractura;
Dpdv morfologic pot fi:
1. fracturi inchise:
Simple (fara deplasare);
Cominutive (cu deplasare).
2. fracturi deschise sunt cominutive si pot fi deschise endonazal sau spre exterior;
28

3. fracturi complexe cu infundare cu zdrobirea piramidei nazale (inchise sau deschise);


Simptomatologie:
Tumefierea nasului;
Nas de culoare albastruie;
Nas cu sau fara plaga sau cu un placard excoriat (n cdere);
Echimozare spre regiunea pleoapelor, spre unghiul intern al celor 2 orbite constituinduse astfel o echimoz cu aspect de fluture;
Epistaxis.
- fractura de piramid nazal trebuie obligatoriu confirmata radiologic;
Nr de zile de ingrijiri medicale
Fractura simpla: 12-15 zile;
Fracturi cu deplasare, unde este necesarea reducerea si repozitionarea piramidei
nazale:15-20 zile;
Fracturi care necesita reinterventie chirurgicala: > 20 zile;
IV. Fractura arcadei temporo-zigomatice poate sa fie:
Simpla fara deplasare;
Simpla dar cu deplasarea fragmentelor fracturate;
Cominutiva apare de obicei in comprimare intre 2 planuri;
Dpdv al mecanismului de producere, poate sa fie produsa:
Prin lovire directa cel mai frecvent - apare echimoza i tumefierea regiunii;
Prin cadere mai rar - apare si placard excoriat, uneori cu aspect de sariaj, situat pe
fondul unei tumefieri locale sau echimoze a regiunii;
Prin comprimare intre 2 planuri dure si mai rar.
Aceste fracturi se vindeca mai greu si se pot complica datorita a 3 factori:
1. Tractiunea puternica executata de muschiul maseter ce va deplasa fragmentele fracturate;
2. Zona de minima rezistenta situata la mijlocul arcadei zigomatice;
3. Raporturile acestui os cu orbita, fosa temporala, sinusul maxilar;
Complicatii:
Hematoame retrooculare;
Deviatia axului globului ocular;
Cecitate (orbire).
Sechelele acestei fracturi constau in consolidari vicioase cu deformarea regiunii si aparitia
unui prejudiciu estetic (slutire);
Nr. de zile de ingrijiri medicale: 15-18 zile dar daca apar complicatii sau sunt necesare
reinterventii se trece de 20 zile;
Complicatii si sechele ale fracturilor masivului osos facial:
1. Socul traumatic/hemoragic;
2. Tromboza de sinus cavernos;
3. Sinuzita maxilara;
4. Meningita/meningoencefalita;
5. Hemoragia intraoculara sunt interesati peretii orbitei;
6. Paralizia de nerv optic cu cecitate secundara;
7. Tulburarile de vorbire/fonatie, de deglutitie sau de masticatie in fracturile jos situate;
8. Exoftalmia cu diplopie secundara (vedere dubla) in situatia fracturilor orizontale inalte
(Lefort II);
9. Slutirea.
29

Medicina Legala
Curs 8
1. DESPRE CONSIMMNTUL INFORMAT N ACTIVITATEA STOMATOLOGIC
Consimmntul informat trebuie obinut obligatoriu n scris (sub semntur). Dei se
vorbete despre consimmnt tacit (n sensul c dac pacientul vine singur la cabinet i
asum toate riscurile ce decurg din aceast iniiativ) nu recomandm acest mod de abordare
n relaia medic-pacient deoarece ntr-o situaie litigioas, bolnavul poate invoca nenumrate
pretexte care pun la ndoial sau chiar exclud consimmntul su.
Consimmntul informat nseamn c pacientului trebuie s i se prezinte urmtoarele
aspecte:
Diagnosticul, natura i scopul tratamentului;
Riscurile i consecinele tratamentului propus;
Alternativele viabile de tratament;
Riscurile interveniei i consecinele lor;
Prognosticul bolii fr aplicarea tratamentului;
Chestionar preanestezic:
- detalierea condiiilor de risc crescut:
- teren modificat patologic;
- intervenii chirurgicale anterioare euate:
- greeli de tehnic;
- teren deficitar - favorizeaz apariia de complicaii sau
vindecarea cu sechele;
- lipsa de complian a pacientului
Medicii romni, indiferent de specialitate pstreaz nc o atitudine paternalist n
relaiile cu pacienii dei, att Codul Deontologic ct i legislaia n vigoare, susin autonomia
decizional a bolnavului.
Necunoaterea formei i coninutului consimmntului informat poate conduce la
apariia responsabilitii disciplinare. Cnd orgoliul profesional se adaug necunoaterii eticii
medicale atunci lucrurile pot deveni i mai grave.
Consimmntul pacientului trebuie, de altfel, solicitat pentru orice etap a
tratamentului dar acesta nu va fi solicitat nainte de a i se prezenta metodele alternative de
tratament, riscuri, costuri, etc
Consimmntul trebuie obinut chiar i pentru intervenii cu caracter estetic cum ar fi,
de exemplu, procedeele de modificare a culorii dinilor, operaiile ortodontice, etc;
O propunere (exemplu) de coninut informat care se refer la necesitatea unei lucrri
protetice: Bolnavului trebuie s i se spun:
- diagnosticul afeciunii sale;
- alternativele terapeutice citate n literatura de specialitate;
- posibilitile terapeutice pe care le poate oferi medicul, legate de pregtirea sa
profesional i mai ales de dotarea tehnic a cabinetului su;
- riscurile abinerii de la orice fel de tratament;
- riscurile i complicaiile ce pot decurge din alternativa terapeutic propus;
- riscurile generale ce in de specificul interveniei propuse adic riscul
anestezic, riscul hemoragic, complicaiile postoperatorii imediate i cele ndeprtate;
- precizarea cu exactitate a tuturor complicaiilor i accidentelor ce decurg din
aplicarea protezei;
- costul lucrrii i alternativele de cost dac se folosesc diverse materiale.
30

Consimmntul informat i semnat de pacient trebuie s fie un document ataat fiei


de consultaii. Evident c un document de acest fel poate fi tipizat n sensul c trebuie s
cuprind rubrici tiprite la care se adaug, funcie de particularitile cazului, cuvinte,
propoziii sau fraze tehnoredactate sau chiar scrise cu mna. Exist o art a medicului de a
obine consimmntul pacientului su.
2.

INCIDENTE I ACCIDENTE N PRACTICA STOMATOLOGIC CU


POSIBILE CONSECINE MEDICO-LEGALE

Incidente i accidente legate de anestezia n stomatologie;


Incidente i accidente legate de stabilirea diagnosticului;
Incidente i accidente legate de atitudinea terapeutic;
Incidente i accidente postterapeutice:
- Incidente care intereseaz ntregul organism;
- Incidente de natur local, legate de specificul stomatologic;

INCIDENTE I ACCIDENTE LEGATE DE ANESTEZIA N STOMATOLOGIE


Aproape orice intervenie stomatologic necesit o anestezie. n practic este folosit
anestezia local i mai rar cea general. Substanele anestezice pot provoca accidente, motiv
pentru care se cere rezolvarea urmtoarelor aspecte ce in de gestionarea acestor incidente:
Bolnavul sau familia acestuia trebuie informat asupra necesitii efecturii
anesteziei ct i asupra riscurilor acesteia pentru ca s se solicite consimmntul n scris.
Cu prilejul anamnezei efectuat pacientului se vor afla date referitoare la eventuale
reacii alergice, tratamente medicamentoase pe care le face, afeciuni cronice pe care acesta le
prezint. Toat gndirea medical trebuie axat pe ideea de a anticipa i evita accidente sau
incidente legate de folosirea anestezicului.
Alegerea anestezicului i a metodei tehnice de anestezie trebuie particularizat
funcie de intervenie i mai ales n legtur cu afeciunile pe care le prezint pacientul
(comorbiditate).
Anestezia general trebuie folosit doar n cazurile n care este strict necesar i
atunci, este recomandat s fie efectuat de un medic de specialitate, cu monitorizarea
funciilor vitale ale pacientului pn la trezire.
Dotarea cabinetului trebuie s cuprind materiale care se folosesc, de regul, n
situaii de urgen, cum ar fi: truse de perfuzie, ace i seringi pentru puncie venoas, droguri
necesare resuscitrii funciilor vitale, masc de oxigen i protocoale standard de resuscitare.
Dozele medicamentoase folosite s fie adecvate calitii biologice a pacientului.
INCIDENTE I ACCIDENTE LEGATE DE STABILIREA DIAGNOSTICULUI
Diagnosticul stomatologic nu trebuie rupt de restul afeciunilor pe care le prezint
pacientul deoarece, leziunile n stomatologie survin adesea pe teren patologic, bolnavul fiind
vulnerabilizat de afeciuni cronice. Diagnosticul clinic trebuie susinut i obiectivat prin
examinri paraclinice, n primul rnd prin radiografii.
- Atunci cnd pacientul prezint maladii cronice sau congenitale, acestea trebuie notate n fia
sa pentru a prentmpina eventuale reclamaii legate de complicaiile ce pot s apar.
Tulburrile de coagulare ale sngelui (hemofiliile), bolile metabolice (diabetul, n primul
rnd), intoxicaiile cronice (saturnismul), bolile degenerative osoase, bolile infecto31

contagioase, toate, defavorizeaz un tratament de calitate stomatologic indiferent de


complexitatea acestuia.
Evaluarea prin examinare a funciei masticatorii i a strii pacientului la nceperea
tratamentului este obligatorie pentru a putea urmri beneficiul dup tratament sau, n situaia
de eec, pentru a aprecia daunele.
INCIDENTE I ACCIDENTE LEGATE DE ATITUDINEA TERAPEUTIC
Atitudinea terapeutic trebuie s fie strict adecvat dotrii tehnice pe care o are
cabinetul. Acest aspect este la fel de important ca i cunotinele de specialitate pe care trebuie
s le dein stomatologul referitor la intervenia pe care urmeaz s o fac, precum i
experiena sa n domeniu i nu n cele din urm abilitatea (ndemnarea) sa.
- Cele mai frecvente cazuri de reclamaii ale pacienilor mpotriva medicului stomatolog
curant sunt legate de faptul c, tehnica folosit a fost n vdit neconcordan cu dotarea
material a cabinetului sau cu lipsa de pregtire profesional a stomatologului pentru diverse
tehnici. Un exemplu, din realitate, ar fi efectuarea de implanturi n cabinete foarte modeste din
punct de vedere tehnic cu rezultate estetice i funcionale precare ce au dus la nlocuirea n
totalitate a materialelor folosite cu altele, dar n clinici reputate de specialitate.
Atitudinea operatorie trebuie adecvat afeciunii i particularitilor fiecrui pacient.
Cnd apare o complicaie, aceasta trebuie rezolvat nu neglijat. Fractura unui dinte n timpul
unui tratament poate s fie un accident nefericit dar dac stomatologul o neglijeaz, n sensul
c, nu extrage i rdcina din alveol gestul poate fi interpretat ca o culp. De asemenea,
deschiderea sinusurilor maxilare, incident nedorit dar posibil n cursul tratamentelor
stomatologice, trebuie rezolvat, eventual prin apelarea la un medic specialist n chirurgie
buco-maxilo-facial. Atunci cnd, n cursul tratamentului, stomatologul constat prezena
unor leziuni suspecte de a fi maligne, obligaia sa este de a ncunotiina de ndat pacientul
pentru a fi examinat oncologic chiar cu riscul ca leziunea s fie una banal i aparinnd altei
specialiti medicale (exemplu dermatologie).
INCIDENTE I ACCIDENTE POSTTERAPEUTICE
- trebuie anticipate cunoscnd, pe baza unei anamneze, eventualele afeciuni cronice ale
pacientului.
Accidentele hemoragice dup extracii sau alte tratamente stomatologice pot fi
anticipate atunci cnd medicul curant afl c bolnavul sufer de hemofilie, leucemie, diabet,
avitaminoze.
Aspirarea sngelui n cile respiratorii superioare poate da un accident major urmat de deces.
Trebuie prevzute incidentele uzuale ca urmare a unei intervenii sngernde cum ar fi:
Infeciile
transmiterea unor boli infecto-contagioase
apariia unor procese purulente n focar sau a unor necroze
Pentru aceasta trebuie, n primul rnd, rezolvat problema sterilizrii instrumentarului precum
i a folosirii unor substane adecvate pentru meninerea asepsiei i antisepsiei.
Categorii de accidente ce survin n stomatologie i n chirurgia buco-maxilo-facial:
1. Incidente care intereseaz ntregul organism:
a. lipotimia;
b. ocul;
c. sincopa vaso-vagal;
32

d. tulburrile cardio-vasculare.
2. Incidente de natur local, legate de specificul stomatologic:
a. durerea exagerat la injecie;
b. leziunile vasculare cu apariia hemoragiilor:
- hemoragii ale vaselor mari (artere i vene exemplu: art. facial, art.
mentonier, art. intraorbitar, art. palatin, art. incisiv, art. labial superioar sau inferioar,
art. alveolar inferioar se face tamponament uor compresiv, compresie digital i pensarea
vasului lezat)
- hemoragii intraalveolare, postextracionale imediate sau tardive, sursa este
mucoasa gingival sau osul din jurul dintelui, favorizat de inflamaii, afeciuni metabolice,
anumite medicamente, leucemie, ciclu menstrual.
- diatezele hemoragice
c. hematomul obrazului;
d. pareza facial tranzitorie;
e. tulburrile oculare;
f. ruperea acului;
g. incidente cu caracter infecios (diseminarea florei microbiene specifice cavitii
bucale n intervenii sngernde)
h. nghiirea sau aspirarea unui dinte extras sau a unui rest radicular poate deveni o
problem grav atunci cnd aspirarea se face n cile respiratorii superioare, cu consecine
imediate (insuficien respiratorie acut), sau mai tardive (tuse cronic i bronhopneumonie).
Atunci cnd exist certitudinea aspirrii unui dinte sau rest radicular pacientul trebuie de
urgen trimis la un serviciu specializat (ORL, chirurgie toracic) pentru extracia corpului
strin;
i. plgile prilor moi endobucale pot interesa gingiile, mucoasa palatin, planeul
bucal, buzele i peretele obrazului sau limba. n caz de sngerare abundent sutura acestor
plgi este obligatorie;
j. emfizemul prilor moi ale obrazului este datorat ptrunderii aerului, mai ales ca
urmare a deschiderii sinusurilor;
k. accidente legate de extracie: fractura coroanei sau a rdcinii dintelui, luxaiile
dinilor vecini, fractura dinilor vecini, smulgerea sau lezarea mugurilor dinilor permaneni.
Exemple din practica SJML Bihor Oradea
1.
Pacienta B.A.R de 26 ani sufer o extracie dentar n data de 24 martie 2005 la
un cabinet stomatologic privat. Se interneaz n aceeai zi la Spitalul Clinic Judeean Oradea,
Clinica Chirurgie Buco-maxilo-facial cu dgs: Fractur maxilar superior drt. cu deschiderea
sinusului maxilar. n epicriz se noteaz s-a internat cu dgs. de mai sus ca urmare a unei
iatrogenii medicale n urma unei extracii dentare pentru 1.7 efectuate incorect, rezultnd o
fractur total de tuberozitate maxilar drt., fractur total proces alveolar 1.4 - 1.8, fractur
lam palatin drt. cu deschiderea larg a sinusului maxilar drt. urmat de la 1.4 pe linia
median, plag mucoas gingival pn n fundul de an vestibular de unde ia traiect
posterior pe creasta zigomatico-alveolar, plag tiat palatinal, velo-palatin medio-sagital
din dreptul 1.4 asociat cu o plag palatin transversal prin fundul de an vestibular peri i
retrotuberozitar... Se desprinde n totalitate fragmentul osos prin fractura de maxilar, cu
tuberozitate, creast alveolar palatin, cu dinii 1.6, 1.7, 1.8. S-a practicat toaleta chirurgical
n focarul de fractur, repunerea fragmentului osos n focarul fracturat i detaat n poziie
fiziologic cu imobilizarea acestuia monomaxilar apoi toaleta i sutura plgilor prilor moi
att vestibular ct i velopalatinal; imobilizare bimaxilar rigid; postoperator antibiotice,
antalgice, antiinflamatorii. Datorit terenului polialergic intervine un puseu acut de
33

hipersensibilitate medicamentoas major ce a necesitat un tratament susinut de reanimare,


evoluia fiind satisfctoare.
Evoluia ulterioar a cazului: internare cu dgs.: Abces de fos pterigomaxilar, cu 5 zile de
spitalizare; apoi alt internare cu dgs.: Osteit de maxilar drt., cu 3 zile de internare; apoi dou
internri cu dgs: Fractur de maxilar superior imobilizat, reimobilizat i n final
ndeprtarea imobilizrii.
n prezent, supus unui examen la Clinica BMF Oradea prezint dgs.: Stare dup
fractur maxilar drt. vindecat. Fr sechele funcionale.
Procesul penal este pe rol pentru comiterea infraciunii de vtmare corporal din culp
art. 184 C.P. i obiectivele la care trebuie s rspund, prin expertiz, medicul legist sunt
urmtoarele:
- mecanismul de producere a leziunilor constatate;
- dac leziunile suferite au modificat conformaia structurii osoase la nivelul feei, n
caz afirmativ n ce msur au dus la sluirea prii vtmate;
- dac exist o limitare a funcionalitii structurii osoase afectate sau al aparatului
maxilo-facial;
- dac leziunile suferite necesit intervenii chirurgicale ulterioare ori tratamente
medicale viitoare iar n caz afirmativ n ce ar consta acestea;
- dac medicul stomatolog a acionat n mod greit n timpul extraciei dentare i care
era procedura corect;
- dac exist un standard de bun practic n cazul efecturii unei extracii dentare;
- dac acest standard impune n mod obligatoriu efectuarea unui examen paraclinic
nainte de efectuarea extraciei dentare;
- examenul paraclinic (radiografia retroalveolar sau panoramic) are valoare absolut,
n sensul c o interpretare corect a acesteia poate preciza cu certitudine toate aspectele legate
de structura osoas i de dini: dimensiunea osului maxilar, a sinusurilor, a tuturor afeciunilor
dinilor;
- dac n cazul de fa exista un risc previzibil sau imprevizibil al extraciei dentare;
- dac exist vreun rezultat anatomopatologic sau alte boli asociate care au interferat
cu patologia oro-maxilo-facial a reclamantei i care au influenat extracia dentar; n caz
afirmativ dac aceast boal a afectat structura osoas i dinii;
Am inut s enumerm toate obiectivele expertizei deoarece se vede clar c ntrebrile
sunt intite, formulate evident ntr-un limbaj medical, inaccesibil unui judector dar sigur
sugerate de un profesionist, cel mai posibil un medic stomatolog.
Reamintim c medicul legist este obligat s rspund tuturor ntrebrilor formulate
ntr-o adres de la judectorie i pentru a o putea face cere opinia avizat, n scris, sub forma
unor referate, unor profesioniti (cadre universitare, Comisia profesional de la colegiul
medicilor, etc)
n faza actual de analiz a cazului avem un referat al Colegiului medicilor dentiti
semnat de un Prof. Univ. precum i o decizie a Comisiei de disciplin a Colegiului Medicilor
Dentiti. De asemenea, avem o decizie a Comisiei de jurisdicie i deontologie a Colegilor
Medicilor Dentiti Bihor.
2. Aparintorii femeii A.H., de 25 ani, reclam faptul c moartea acesteia poate fi n
legtur cu un tratament stomatologic constnd n extracii dentare, apoi efectuarea unor
lucrri protetice nainte cu dou trei luni de deces.
Decesul femeii s-a datorat unei hepatite fulminante tip B cu transaminaze de peste
4000, cu un interval ntre apariia simptomatologiei i deces de 3 zile. Ancheta epidemiologic
nu a putut evidenia nici o surs de contaminare dect tratamentul stomatologic efectuat.
Ancheta este n curs.
34

Apariia unor hepatite de tip B poate fi pus n legtur cu o mutitudine de practici


medicale atunci cnd nu se respect condiiile minime legale de aspesie i antisepsie. n acest
context amintim practica din cabinetele de acupunctur unde n cele mai mute cazuri
sterilizarea acelor este ndoielnic, folosirea mnuilor de ctre medic este inexistent iar
dezinfectarea tegumentelor pacientului lipsete cu desvrire.
3. L.G. de 65 ani, avocat, se prezint la un cabinet stomatologic privat din Oradea
unde i se propune o lucrare stomatologic complex constnd n implanturi (n anul 2001).
Se propune un pre al lucrrii pe care pacientul l achit.
La cteva sptmni dup finalizarea lucrrii pacientul constat o mobilitate
patologic a dinilor motiv pentru care se prezint la o clinic universitar din Timioara. Aici
se efectueaz un tratament constnd n ndeprtarea tuturor dinilor protezai mpreun cu
stlpii de rezisten. Apoi, n mai multe edine, se reintervine i ntreaga lucrare protetic este
nlocuit. Costul total al lucrrii a fost sensibil egal cu costul lucrrii iniiale.
Pacientul reclam la Colegiul Medicilor Bihor (la acea vreme medicii stomatologi
fcnd parte din Colegiul medicilor), c a fost victima unei culpe medicale i solicit
recuperarea banilor pltii pentru lucrarea iniial. Aduce n sprijinul cererii sale o
documentaie medical bogat de la Clinica din Timioara unde a fost tratat.
Analiza profesional este efectuat de 5 medici stomatologi care concluzioneaz:
- abordarea clinic i tehnica specific nu a fost adecvat cazului;
- Cabinetul stomatologic nu era dotat cu instrumente i aparate care s permit o
lucrare de asemenea complexitate;
- medicul stomatolog nu avea nici pregtirea, nici experiena necesar efecturii unei
astfel de intervenii.
Fa de asemenea concluzii era evident c o aciune penal ar fi fost n avantajul
pacientului reclamant. Cazul s-a soluionat prin retragerea plngerii atunci cnd medicul a
napoiat suma de bani pacientului.
4. F.N., de sex masculin, 41 ani, se prezint n cabinetul stomatologic acuznd o durere
vie la unghiul mandibulei, n stg., prezenta de asemenea o stare de ru general cu anxietate,
dureri n epigastru, dou episoade de vrstur, reacii vagale de tip transpiraii, paloare. Este
examinat i se constat o modificare patologic (carii i rest radicular) la nivelul maxilarului
inferior n stg. Se efectueaz o anestezie clasic la spina lui Spyx i imediat, n timp ce se
atepta efectul anestezic, starea bolnavului se agraveaz dramatic cu apariia dispneei, apoi a
edemului pulmonar. Este transportat de urgen la spital unde decedeaz peste 3 ore.
Diagnosticul necroptic a fost: infarct de miocard cu mare extindere mural la nivelul septului
i a ventriculului stg. fa posterioar.
Este un caz tipic de eroare de diagnostic medicul stomatolog nerecunoscnd
simptomatologia atipic a unui infarct de miocard;
5. Femeia LH de 51 ani din comuna G se prezint la medicul stomatolog dup amiaza acuznd durere vie la un molar de pe arcada superioar. Medicul constat o mobilitate
patologic a acelui dinte pe fondul unei paradontoze foarte avansate i decide s fac extracia
folosind o anestezie local cu un spray. Fusese avertizat de ctre femeie c este cardiac i a
constatat de asemenea c este obez. Extracia decurge n condiii relativ bune dar femeia
acuz durere intens, se agit. Dup extracie femeia se linitete i merge singur acas.
Povestete aparintorilor cele ntmplate. Spre sear acuz stare de ru general. Familia
solicit salvarea dar cnd medicul o consult constat doar decesul pacientei. Familia depune
a doua zi o plngere la parchet pentru culp medical motivnd c moartea ar fi n legtur cu
tratamentul stomatologic neadecvat. Se face autopsia i se constat la locul extraciei o
35

alveol cu cheag de snge negricios, eficient, nu avea snge n gur, n CRS sau n stomac,
prezenta edem pulmonar acut i o coronaro-miocardoscleroz avansat cu sechele de infarct
de miocard vechi i o zon de ischemie acut miocardic. Se concluzioneaz c moartea
femeii a fost neviolent i c ea s-a datorat insuficienei cardio-circulatorii acute la o persoan
cu multiple tare organice ce a prezentat un infarct miocardic recent. Rmne totui la acest caz
ntrebarea referitoare la declanarea ultimei ischemii miocardice care ar putea fi pus n
legtur cu stresul negativ pricinuit de extracia dentar i mai ales de lipsa unei anestezii
eficiente. Rspunsul la aceast ntrebare este de fapt cauzalitatea o problem specific
medicinei legale, greu de demonstrat i adesea grevat de elemente subiective.
6. Tnrul D.B. de 24 ani se prezint n Clinica de Chirurgie BMF n stare de ebrietate
acuznd traumatism cranio-facial prin agresiune. Prezenta multiple plgi mucoase la nivelul
buzelor, avulsia unui incisiv lateral drt. de pe arcada inferioar, limitarea micrilor n
articulaia temporo-mandibular bilateral. Se recomand reefectuarea unor investigaii
paraclinice (radiografii) i internarea. Bolnavul le refuz i prsete spitalul. Revine la spital
peste patru zile. Radiografia efectuat pune n eviden o fractur dubl de mandibul
median i parasagital stg. - . Este internat, se face la 7 zile dup traumatism imobilizarea
bimaxilar rigid. Evoluia este favorabil cu suprimarea imobilizrii peste 6 sptmni. n
cursul procesului penal ce a urmat agresorul, prin avocat, invoc lipsa diagnosticului de
fractur de mandibul la prima internare i sugereaz c n intervalul de 4 zile victima ar fi
fost din nou agresat de altcineva care i-ar fi fracturat mandibula. Expertiza medico-legal nu
a putut s infirme aceast ipotez deoarece examenul clinic era extrem de precar cu notaii
superficiale ale leziunilor i mai ales cu lipsa manevrelor specifice de diagnosticare a fracturii
de mandibul.
3. RESPONSABILITATEA MEDICAL I SPECIFICUL RESPONSABILITII
MEDICULUI STOMATOLOG
Hipocrat a spus c medicul poate grei, i acela este un medic bun care greete rar
Definirea unor noiuni i termeni:
Rspunderea = fapt social i se rezum la reacia trezit de o aciune pe care
societatea, la un anumit moment, o socotete condamnabil. Rspunderea devine juridic
atunci cnd exist posibilitatea recurgerii la constrngere de ctre stat n temeiul unor norme
de drept. Rspunderea juridic poate fi sancionat n Codul Civil sau Codul Penal.
Eroarea = posibilitatea admis i recunoscut care genereaz interpretarea
greit a unui caz. Eroarea nu face obiectul rspunderii juridice, n schimb poate fi adus n
discuia Colegiului Medicilor cu intenia de a preveni alte erori similare. Pornind de la cazuri
practice erorile medicale s-au mprit n obiective i subiective.
Eroarea obiectiv se datorete, mai ales, unei imperfeciuni (necunoatere exhaustiv)
a unui domeniu medical. nelegem prin domeniu medical: agent etiologic, particularitate a
bolii, reacie particular a bolnavului, tratament. ntr-o asemenea situaie orice medic,
indiferent de pregtirea sa, s-ar afla n eroare i n aceste condiii ar proceda toi la fel. Juridic
situaia este etichetat ca eroare de fapt iar situaia indus de aceasta nltur rspunderea
penal.
Erorile subiective constau n reprezentarea greit a realitii medicale determinat de
slaba pregtire profesional. Acelai motiv (slaba pregtire profesional) determin punerea
defectuoas n practic a tehnicilor i manevrelor de specialitate. Acestea se refer la:
intervenii chirurgicale, tratamente medicamentoase, manevre necesare investigaiilor, tehnica
ngrijirii bolnavului, etc. n situaia erorilor subiective, n aceleai condiii date, un alt medic
care, se nelege, are o pregtire profesional mai bun ar fi n msur s evite prejudiciul
36

datorat nepriceperii, aprecierii superficiale a cazului, inaptitudinii sau ndoielii omisive. Ne


aflm aici n domeniul erorilor de diagnostic care au la baz examinri greite, interpretri
eronate a simptomelor, necunoaterea antecedentelor pacientului, netrimiterea pacientului
pentru consulturi interdisciplinare. Erorile subiective angajeaz responsabilitatea medical.
Greeala - urmarea unei incompetene sau neglijene i face obiectul ncadrrii ca fapt
penal.
Culpa medical = nclcarea unei obligaii profesionale minime de atenie i pruden.
Se consider c nu a fost ndeplinit o obligaie sau un act care trebuia ndeplinit, c a existat
o conduit anormal pe care un alt medic n condiii similare i cu aceeai pregtire nu ar fi
fcut-o.
Sursa greelilor medicale:
ignorana sau netiina;
imprudena;
neglijena;
exagerarea sau atitudinea temerar;
ncredinarea obligaiilor proprii unei alte persoane;
lipsa de organizare;
comportamentul necorespunztor al medicului.
Urmare a greelilor poate rezulta un prejudiciu cauzat de aciunea, inaciunea,
omisiunea sau comportamentul neadecvat ceea ce duce relativ frecvent la reclamaii cu
consecinele posibile de ordin disciplinar, administrativ i mai rar penal.
CULPE MEDICALE GREELI DE DIAGNOSTIC
Lipsa efecturii unui examen clinic complet i atent al bolnavului;
Nerecurgerea la metode complementare uzuale pentru stabilirea diagnosticului;
Lipsa solicitrii altor specialiti.
CULPE MEDICALE GREELI DE TRATAMENT
Intervenii chirurgicale fr diagnostic sau cu diagnostic eronat;
Erori de tehnic operatorie;
Necunoaterea proprietilor unui medicament;
Lipsa de supraveghere a tratamentului.
ALTE TIPURI DE CULPE MEDICALE
Abandonul bolnavului;
Refuzul acordrii ngrijirilor medicale;
Lipsa informrii i a consimmntului informat;
Greeli n redactarea actelor medicale;
Transmiterea de maladii
RESPONSABILITATEA JURIDIC A MEDICULUI
PENAL
- vtmare corporal sau deces;
- sechele;
- transmiterea unor maladii.
Mai detaliat, este vorba de:
- nerespectarea normelor medicale de tratament, prescrierea de medicamente
contraindicate sau aplicarea unor tratamente necorespunztoare care cauzeaz vtmarea
integritii corporale sau a sntii, provoac o infirmitate permanent ori pun n primejdie
viaa unor persoane
37

- recomandarea folosirii de medicamente, produse biologice, tehnico-medicale sau


aparate medicale n alte condiii dect cele stabilite de lege sau condiionarea ngrijirilor
medicale de primirea unor sume de bani sau de obinerea altor avantaje materiale.
Aceste fapte se pot ncadra n diverse articole ale codului penal care stipuleaz abuzul
n serviciu, luarea de mit, primirea de foloase necuvenite, purtarea abuziv, falsul intelectual
sau divulgarea secretului profesional
CIVIL
- contractual;
- delictual.
ADMINISTRATIV concretizat prin sanciuni disciplinare sau contravenionale
RSPUNDEREA PENAL
Numrul de zile de ngrijiri medicale necesare vindecrii;
Sechele sau alte consecine grave (art. 182 C.P.);
Transmiterea de boli (art. 308 C.P.);
Uciderea din culp (art. 178 C.P.);
Ascunderea unei infraciuni;
Infraciuni cu intenie
RESPONSABILITATEA CIVIL
Art. 998 Cod Civil orice fapt a persoanei care cauzeaz alteia un prejudiciu, oblig
pe acela din a crei greeal s-a produs, a-l repara.
4. DESPRE MALPRAXIS
Definiie malpraxis
1. Producerea unor vtmri corporale i psihice, mbolnviri, deces al unui pacient
cauzate de acte de neglijen, eroare sau omisiune, comise de medic n legtur cu sau n
timpul desfurrii profesiei, n cadrul unui contract de munc ori cu ocazia acordrii unui act
de prim-ajutor.
2. Eroare profesional generatoare de prejudicii.
ASIGURAREA DE MALPRAXIS
acoper pierderile bneti pe care asiguratul (medicul) este obligat s le suporte n
cazul n care n legtur cu exercitarea profesiei a cauzat un pejudiciu al unui pacient al su i
pe care, n temeiul rspunderii sale contractuale, profesionale, este obligat s l repare
I. sumele pltite cu titlu de daune pentru prejudiciile produse prin:
- vtmri corporale;
- pagube materiale.
II. cheltuieli de judecat fcute de ctre reclamant n vederea obligrii asiguratului
(medicului) la plata despgubirilor stabilite printr-o hotrre judectoreasc.
III. cheltuielile de judecat fcute de asigurat (medic) n procesul civil, dac a fost obligat
la desdunare.
EXCLUDERI - Cnd prejudiciul este:
Produs de pacient prin autornire, sinucidere;
Cauzat de aparatura medical prin contaminare cu radiaii ionizante;
Ca urmare a exercitrii profesiei de medic sub influena narcoticelor sau a alcoolului;
38

Ca urmare a efecturii operaiilor de chirurgie plastic n scop exclusiv estetic;


Produs de contaminarea cu virusul HIV sau cu ali virui nedetectabili;
Produs de intervenii de implant sau replant.
Situaia actual a rezolvrii cazurilor de malpraxis n ara noastr:
De ani de zile medicii sunt obligai s se asigure la diferite firme pentru cazurile de
malpraxis i pltesc pentru asta sume diferite in funcie de specialitatea medical pe care o
practic.
Sumele colectate de aceste firme de asigurri de la medici sunt de ordinul sutelor de
milioane de euro.
Se pare c pn acum nici un bolnav nu a fost desdunat de ctre aceste firme de
asigurri nici chiar pacientul din celebrul caz Ciomu.
Aceast situaie paradoxal rezid din clauzele contractului pe care le face medicul cu
firma de asigurri clauze care sunt n primul rnd ambigue i apoi total nefavorabile
medicului.
Cea mai restrictiv clauz este aceea c o firm de asigurri nu desduneaz pacientul
pentru caz de malpraxis dect dac n prealabil exist o sentin judectoreasc care s
precizeze culpa medical. Aceste sentine sunt, aa dup cum tim, extrem de rare dar, de fapt,
nu acesta este fondul problemei ci faptul c malpraxisul nu trebuie asociat n totalitate i
necondiionat de culpa medical (vezi definiia malpraxisului).
Pe lng ASP-urile din fiecare jude s-au format acum aprox. 2 ani Comisiile de
malpraxis care trebuie s fie cele care certific pe criterii tiinifice medicale situaiile de
malpraxis. Aceste comisii ns funcioneaz extrem de greoi i se ntrunesc foarte rar. n jud.
Bihor, de exemplu, comisia nu s-a ntrunit niciodat deoarece, paradoxal, nu a fost reclamat
nici un caz de malpraxis.

39