Sunteți pe pagina 1din 7

FRACTURILE MEMBRULUI INFERIOR

FRACTURI DE COL FEMURAL


MECANISM DE PRODUCERE
la batrani energie joasa (cadere de la acelasi nivel), favorizate de osteoporoza
la tineri energie inalta (frecvent accidente rutiere)
ANATOMIE
Colul femural zona de minima rezistenta la nivelul trigonului Ward
Vascularizatia extremitatii proximale femurale (Crock):
cercul arterial extracapsular - rr din a. circumflexa femurala mediala, rr. din a. circumflexa
femurala laterala , rr. din aa. gluteale
ramuri cervicale ascendente - arterele retinaculare Weitbrecht , care pot fi lezate de fractura
colului femoral. Grupul de artere laterale hranesc in cea mai mare parte colul si capul femural si
formeaza cercul arterial subsinovial intraarticular, care ajungand in capul femural se transforma in
artere epifizare
arterele ligamentului rotund rr. din a. obturatorie sau a. circumflexa femurala mediala
CLASIFICARE
Pauwels
Garden - clasificare pe radiografia antero-posterioara la momentul fracturii, in functie de pozitia
traveelor capului si colului:
Garden I este o fractura incompleta, cu impactare in valgus si retroversie, cu corticala inferioara a
colului intacta
Graden II este completa, fara deplasare, traveele intrerupte, dar in continuare (cele din cap cu
cele din col)
Garden III cu deplasare mica, cu angularea traveelor in varus si fara translarea proximala mare a
diafizei femurale
Garden IV cu deplasarea proximala a diafizei femurale, travee intrerupte si amre scurtare
CLASIFICAREA AO/OTA: clasificare alfanumerica de tip 31B (31 = fractura proximala de femur, iar B
= fractura de col femural: B1 sunt fracturi subcapitale cu minima deplasare, B2 fracturi
transcervicale, B3 fracturi subcapitale cu deplasare)
SIMPTOMATOLOGIE
durere in zona soldului / inghinal
bolnavul sta intins pe spate, nu se poate sprijini pe piciorul traumatizat, cu membrul inferior
in rotatie externa, abductie si usoara scurtare
Examen neurovascular periferic
TRATAMENT
Tratament conservator se aplica doar cazurilor cu o contraindicatie anestezica si operatorie
clara (insuficienta cardiaca, renala, infarct miocardic acut, AVC recent etc)
Mobilizarea din pat in scaun sau la verticala evita complicatiile ce apar la varstnici:
pneumonii, escare, tromboflebite ce uneori pot fi fatale
Mobilizarea bolnavului se face sub protectie de antialgice si acceptand orice diformitate a
soldului ulterioara. Salvarea vietii este prioritara fata de orice complicatie legata de evolutia
fracturii.
Tratament chirugical orice fractura de col femural trebuie operata, atunci cand este posibil:
Osteosinteza cu suruburi de spongie, canulate (2-3 buc), paralele sau in triunghi inversat, in
primele 24 ore de la producerea fracturii (atitudinea ideala)
Osteosinteza cu suruburi glisante (ex: DHS) si surub antirotator
Hemiartroplastia cu proteza tip Austin-Moore (necimentata)
Hemiartroplastie cu proteza tip Thompson (cimentata)
Hemiartroplastie unipolara modulara
Hemiartroplastie bipolara modulara
Artroplastia totala de sold
COMPLICATII
Precoce:
Tromboza venoasa profunda si embolia pulmonara
Escare
Infectii urinare, respiratorii
Tardive:

Pseudartroza la 20-30% pacienti, > 6 luni de la fractura


Necroza avasculara de cap femural (NACF)
Osificari heterotopice
Dureri locale cronice frecvente dupa hemiartroplastie

FRACTURI TROHANTERIENE
Clasificare Decoulx si Lavarde:
cervicotrohanteriene
pertrohanteriene (simple si complexe)
intertrohanteriene
subtrohanteriene
trohanterodiafizare
Clasificarea Kyle:
Fracturi intertrohanteriene stabile, fara deplasare si fara cominutie
Fracturi intertrohanteriene stabile cu deplasare si minima cominutie
Fracturi intertrohanteriene instabile cu deplasare si cominutie posteromediala
Fracturi intertrohanteriene instabile cu deplasare, cominutie postero-mediala si componenta
subtrohanteriana
Clasificarea Seinsheimer:
Fracturi subtrohanteriene fara deplasare sau cu o deplasare de cel mult 2mm
Fracturile cu 2 fragmente:
IIa.Fractura transversala
IIb.Fractura spiroida cu micul trohanter atasat de fragmentul proximal
IIc.Fractura spiroida cu micul trohanter atasat de fragmentul distal
III Fractura cu 3 fragmente:
IIIa Fractura spiroida in care micul trohanter este al 3-lea fragment
IIIb Fractura spiroida cu al 3 lea fragment in aripa de fluture
IV Fracturi cominutive cu 4 sau mai multe fragmente
V Fracturi subtrohanteriene si intertrohanteriene
SIMPTOMATOLOGIE
Durere accentuata
Impotenta functionala totala
Tumefactie
ATITUDINE VICIOASA: adductie + rotatie externa + scurtare
TRATAMENT: CHIRURGICAL !
tije Ender
DHS
Gamma cui

FRACTURILE DIAFIZEI FEMURALE


LOCALIZARE:
3 cmsub micul trohanter
12 cmdeasupra marginii superioare a condililor
Clasificare Winquist:
Tip I: cu fragment in fluture < 25 % din latimea osului
Tip II: cu fragment in fluture < 50 % din latimea osului
Tip III: cu fragment in fluture > 50 % din latimea osului
Tip IV: cominutie severa
Tip V: cominutie cu lipsa de os
SIMPTOMATOLOGIE:
durere
impotenta functionala totala
deformare: crosa cu convexitatea antero-extern
examen vasculo-nervos periferic !

TRATAMENT:
In urgenta:
atela
membrul pelvin lezat legat de celalalt membru pelvin
In spital:
tractiune transosoasa (doar ca pregatire preoperatorie)
osteosinteza centromedulara pe focar inchis, cu tije nealezate, zavorate static sau dinamic
fixator extern
COMPLICATII:
Imediate:
generale: soc traumatic, hemoragic;
locale: fractura deschisa, leziunea de pachet vascular femural, leziunea de nerv sciatic
precoce
soc traumatic si hemoragic
embolia grasoasa
accidente tromboembolice (embolia pulmonara !)
Tardive:
generale: escare, infectii urinare, respiratorii,;
locale: redoare de genunchi, pseudartroza, calus vicios.

FRACTURILE EXTREMITATII DISTALE DE


FEMUR
LOCALIZARE
epifiza
metafiza
portiunea distala a diafizei (12 cmdeasupra condililor femurali)
CLASIFICARE
supracondiliene
supra si intercondiliene
unicondiliene
CLASIFICAREA AO A FRACTURILOR SUPRACONDILIENE
Tip A fractura extraarticulara
A1 avulsia epicondilului lateral sau medial
A2 fractura supracondiliana simpla
A3 fractura supracondiliana cominutiva
Tip B fractura unicondiliana
B1 condil medial sau lateral
B2 fractura condiliana cu extensie diafizara
B3 fractura posterioara de condil
Tip C fractura bicondiliana
C1 intercondiliana
C2 intercondiliana cu cominutie supracondiliana
C3 fractura bicondiliana cominutiva
SIMPTOMATOLOGIE
tumefiere accentuata a genunchiului prin hemartroza
deformarea segmentului
scurtare variabila a memebrului inferior
deviere (valg, var, recurvatum)
COMPLICATII
lezarea pachetului vascular popliteu gangrena
pseudartroza
calus vicios
artroza de genunchi
redoare de genunchi

TRATAMENT
In urgenta:
imobilizare
In spital:
tractiune continua
tratament chirurgical refacerea suprafetei articulare si a axului membrului pelvin:
tije zavorate
lama-placa + suruburi
DCS (Dynamic Condylar Screw)

FRACTURI DIAFIZARE AMBE OASE GAMBA


Definitie: fracturi ale tibiei si peroneului, avand:
limita superioara: plan orizontal pe sub tuberozitatea anterioara a tibiei
limita inferioara: plan orizontal la5 cmdeasupra interliniului articular tibio-tarsian
Epidemiologie
frecvente (aproximativ 20 % din totalul fracturilor)
mai frecvente la barbati adulti
Etiologie
mecanism direct - fracturi transversale/cominutive - frecvent deschise
mecanism indirect:
inflexiune fracturi oblice / transversale
torsiune fracturi spiroide
Anatomie patologica
Fracturi simple (cu 2 fragmente pe fiecare diafiza) in general stabile: transversale, oblice,
spiroide;
Fracturi complexe - instabile: fracturi cu un al 3-lea fragment, fracturi bifocale, fracturi
cominutive;
Deplasarea fragmentelor: translatie lateral, deplasare longitudinala, angulare, rotatie, asocieri de
deplasari
Simptomatologie
durere in focarul de fractura
tumefactie
echimoze, flictene
intransmisibilitatea miscarilor
intreruperea continuitatii osoase (palparea crestei tibiei)
angularea gambei
scurtarea gambei
pozitie de equin a piciorului
Examen neurovascular periferic !
Diagnostic: Se face in conformitate cu examenul clinic si cel radiologic care consta in radiografie
gamba (F+P) radiografia trebuind sa vizualizeze atat articulatia genunchiului cat si pe cea a
gleznei.
Tratament (Actualmente s-a chirurgicalizat)
Ortopedic:
in fracturile fara deplasare aparat gipsat femuro-podal
Chirurgical:
osteosinteza centromedulara cu tije Kuntscher(clasica)-doar in fracturile stabile
osteosinteza centromedulara cu tije zavorate static Kuntscher- pe focar inchis cu sau fara
alezaj.
osteosinteza cu placi cu suruburi (in fracturile de 1/3 proximala si distala de tibie)-din ce in
ce mai rar folosita.
fixator extern in fracturile deschise de tip IIIB sau C
osteosinteza centromedulara cu tija zavorata static Kuntscher- pe focar inchis
osteosinteza cu placa cu suruburi (in fracturile de 1/3 proximala de tibie)
fixator extern
Complicatii - imediate: fractura deschisa (cea mai frecventa si grava), leziuni vasculare, leziuni
nervoase, sindromul de compartiment.

Fractura deschisa
Este cea mai frecventa si mai grava complicatie. Deschiderea focarului se produce prin:
fragmente osoase ascutite
lovitura directa (risc septic mare !)
deschidere secundara prin eliminarea unei zone de necroza (defect tegumentar mare)
Clasificarea Gustilo-Anderson:
Gradul I: fractura deschisa produsa de o forta de energie mica, fractura oblica sau transversala cu
plaga cutanata <2 cm, putin poluata
Gradul II: fractura deschisa produsa de o forta de energie moderata, fractura cominutiva, plaga
cutanata >2 cm, contuzia tegumentelor si musculaturii vecine, poluare mai accentuata
Gradul IIIA: fractura produsa de o forta de energie mare, fractura complexa, dilacerari
tegumentare, lambouri devitalizate, devitalizare musculara, poluare intensa
Gradul IIIB: idem IIIA + smulgerea periostului si expunerea osului
Gradul IIIC: idem IIIB + leziuni ale axului vascular principal ce impun reparare chirurgicala pentru
salvarea membrului
Complicatii - tardive: consolidare intarziata, pseudartroza, calus vicios.
Evolutie si prognostic:
Cu tratament corect consolideaza in:
3 4 luni (fracturile stabile, necomplicate)
4 5 luni (fracturile cominutive)
Prognosticul postoperator este in general favorabil, cu reintegrarea socio-profesionala a pacientului.

FRACTURI MALEOLARE
MECANISM DE PRODUCERE: indirect
Eversiune: abductie + rotatie externa
Inversiune: adductie + rotatie interna
CLASIFICARE
Monomaleolare
Bimaleolare
Trimaleolare (fractura bimaleolara + fractura de pilon tibial posterior)
Clasificarea AO: Elementul principal este sediul fracturii fibulare: cu cat acesta este mai inalt, cu
atat este mai grav deficitul gleznei.
Tipul A: fractura fibulei sub sindesmoza tibio-peroniera (infrasindesmotica)
A1: izolata
A2: cu fractura maleolei mediale
A3: cu fractura posteromediala
Tipul B: fractura fibulei la nivelul sindesmozei (transsindesmotica)
B1: izolata
B2: cu leziune de maleola sau ligament medial
B3: cu leziune mediala si fractura posterolaterala de tibie
Tipul C: fractura fibulei deasupra sindesmozei (suprasindesmotica)
C1: fractura simpla a diafizei fibulare
C2: fractura complexa a diafizei fibulare
C3: fractura proximala a fibulei
SIMPTOMATOLOGIE:
fracturi fara deplasare: semne clinice asemanatoare cu ale contuziilor sau entorselor
fracturi cu deplasare: se asociaza deplasarea postero-laterala sau postero-mediala a
piciorului
COMPLICATII:
Imediate:
fractura deschisa
leziuni vasculo-nervoase
ireductibilitate prin interpunerea de parti moi

Tardive:
artroza, persistenta unor subluxatii
TRATAMENT
Ortopedic:
fracturi maleolare fara deplasare
Chirurgical:
Maleola externa: suruburi, placa cu suruburi
Maleola interna: surub de maleola brosa K
Diastazis tibio-peronier: surub de diastazis

FRACTURILE ASTRAGALULUI
ANATOMIE: astragalul (talusul) intra in componenta mai multor articulatii: tibiotalica,
subastragaliana, taloscafoidiana; 3/5 este acoperit de cartilaj articular; nu are insertii musculare;
irigatia sanguina este deficitara, iar arterele trec prin sinus tarsi si canalul tarsal, care in fracturi
sunt deteriorate, putand determina necroza ischemica avasculara
CLASIFICARE HAWKINS: se refera la fracturile de col astragalian, avand aplicatie asupra indicatiei
terapeutice si prognosticului
Tip I: fracturi verticale de col astragalian, fara deplasare; dureri pe fata anterioara a gleznei la
palpare si mobilizare, imposibilitatea sprijinului pe picior, tumefactie anterioara; prognostic:
favorabil (fara necroza sau pseudartroza); tratament: gips gambier, fara sprijin 8 saptamani;
Tip II: fractura de col astragalian cu subluxatie sau luxatie subastragaliana ; deformarea gleznei si
piciorului; prognostic: necroza avasculara in 40 % cazuri ;
Tip III: fracturi de col astragalian cu luxatie subastragaliana si in articulatia gleznei ; deformarea
gleznei, piciorului; uneori astragalul sparge tegumentul posterior; prognostic: pseudartroza 11 %
cazuri, NAV 91 % cazuri; tratament: tipul II si III beneficiaza de tratament chirurgical, cu reducere
sangeranda a fracturii si osteosinteza cu suruburi

FRACTURILE CALCANEULUI
ANATOMIE: os spongios, sustentaculum tali (medial), unghiul tuberoarticular (Bohler) normal 25
40 , participa la formarea boltii longitudinale a piciorului, iar modificarea formei lui atrage grave
disfunctionalitati ale piciorului (picior plat), intra in componenta articulatiilor talocalcaneana si
calcaneocuboidiana.
SIMPTOMATOLOGIE:
calcai tumefiat, largit, scurtat
pierderea reliefului bimaleolar si ahilian
bolta longitudinala stearsa
echimoza numulara Mondor
dureri sub si retromaleolare
miscari in articulatia subtalara foarte dureroase
CLASIFICARE:
Bohler (radiologica):
tip I: unghiul Bohler < 30
tip II: unghiul Bohler in jur de 0
tip III: unghiul Bohler < 0
Essex
-

Lopresti:
extraarticulara: 25-30% din fracturile de calcaneu:
tuberozitate anterioara
sustentaculum tali
corp calcanean
intraarticulara: 70-75% din fracturile de calcaneu:
fractura cu infundare articulara
fractura in limba subtalara

COMPLICATII:

calus vicios
sindrom Sdeck
artroza subtalica

TRATAMENT:
fracturi extraarticulare cu minima deplasare: gips Graffin
fracturi intraarticulare:
<50 ani: reconstructie chirurgicala
>50 ani: tratament functional