Sunteți pe pagina 1din 24

Rezident Roxana Mihaela Bljanu

Indrumator: asist. univ. dr. Dragos Munteanu

M.I.:

dureri n hipocondru drept


greuri, vrsturi
inapeten
"gust amar"
balonari abdominale
astenie

A.H.C.:
nesemnificative
A.P.P.:

HTA esenial gradul II, stadiul I din 2005


Diabet zaharat tip II din 2008

C.V.M.
Pensionar
Nefumtor
Neag consumul de alcool
Medicaie
Siofor
Enap 5mg
Simvacard

Istoricul bolii

-menionm c pacientul este


cunoscut de aproximativ 5 ani cu
Diabet zaharat tip II tratat cu Siofor si
HTA esenial gradul II stadiu I pentru
care a urmat tratament cu Enap 5mg
-se interneaz n clinica noastr
pentru simptomatologie dureroas
abdominal cu sediul n hipocondrul
drept nsoit de sindrom dispeptic
biliar cu evoluie de cteva luni.

Examenul clinic obiectiv


T: 168
G: 58
IMC:20,5
Stare general: relativ bun
Stare de nutriie: bun
Tegumente: palide
Mucoase : normal colorate
Fanere : normal implantate
esut conjunctiv adipos: normal reprezentat
Sistem ganglionar: nepalpabil superficial,
nedureros

Sistem muscular: normoton, normokinetic,


normotrof
Sistem osteo-articular: mobil, aparent integru
Aparat respirator: torace normal conformat,
excursii costale simetrice, sonoritate pulmonar
normal, murmur vezicular fiziologic
Aparat cardio vascular: oc apexian n spaiul V
intercostal stng pe linie medioclavicular,
zgomote cardiace aritmice AVM=65bp/min,
PP=64bp/min artere pedioase pulsatile,
TA=120/60mmHg

Aparat digestiv: abdomen suplu, mobil


cu micrile repiratorii, dureros la
palparea profund n hipocondrul drept,
tranzit intestinal fiziologic;
Ficat, ci biliare, splin: ficat, splin
nepalpabile, manevra Murphy pozitiv
Aparatul uro-genital: Giordano negativ
bilateral, miciuni fiziologice cu urini
normocrome
Sistem nevos, endocrin, organe de
sim: orientat tempero-spaial, ROT
prezente dar uor diminuate

Ipoteze de diagnostic clinic

Colicistopatie cronic colelitiazic


Diabet zaharat tip II
HTA esenial gradul II stadiul I
Cardiopatie ischemica cronicaaritmie extrasistolica

EKG

RS 72 b/min
Ax electric 10
BRD
Subdenivelare orizontala de segment
ST 2 mm DIII,AVF
Extrasistole ventriculare
monofocale,monomorfe cu tendin
la sistematizare(bi-trigeminism)

Ecografie cardiac
Frecvente extrasistole in momentul
examinarii
VS - 60/36 mm,SIV=7,PPVS=7
FE=50%
Valva aortic tricuspa, supl, mobil
deschidere 20 inchidere completa
Valv mitral supl, mobil cu apozitie
si coaptare corecta.
E/A<1
SIA intact,pericard fara lichid,miscare
paradoxala de SIV

Monitorizare Holter

Frecven cardiac 114/44 cu o


medie de 60 pe min
Activitate ectopic ventricular
13590: 6252 simple, 7134
trigeminism
5 episoade de subdenivelare de
segment ST

Ecografie abdominal

Prostat:

AP=32mm
TR=40mm

Vezic urinar : fr modificri


Ficat : ecogenitate uor crescut,
dimensiuni normale
Colecist : hipoton, dismorfic cu perei
ingroai neuniformi, bil uor
neomogen
Pancreas : ecogenitate uor crescut
Rinichi : contur uor ondulat

Radiografie toracic

Cord globulos, orizontalizat


Pulmonar normal ICT=0,45
EXAMEN DE FUND DE OCHI
-retinopatie preproliferativa diabetica

Alte explorri

Ex neurologic: polineuropatie senzitiv


motorie diabetic
Profilul glicemic:

Proba
Proba
Proba
Proba
Proba

I 156 mg/dl ora 16:30


II - 105 mg/dl ora 20:30
III 120 mg/dl ora 03:00
IV 121 mg/dl ora 06:00
V 148 mg/dl ora 11:00

Examen Snge

GA-4.730/m
GR-4,33 mil/m
Hb-13,1 g/dl
VSH: 20 mm/1h
Colesterol seric total - 300 mg/dl
HDL-colesterol- 60 mg/dl
Trigliceride serice- 240 mg/dl
Glicemie- 123 mg/dl
TGO-26 u/l
TGP-16 u/l
GGT-32 u/l

Examen urin

Albumin - absent
Glucoz - absent
Sediment - rare celule epiteliale
Corpi cetonici absenti

Diagnostic pozitiv
HTA esentiala stadiul I ,gradul II
Diabet zaharat tip II complicat cu
polineuropatie diabetic retinopatie
diabetica preproliferativa
Cardiopatie ischemica cronica -aritmie
extrasistolica ventriculara clasa IV
Lown,BRD
Colecistita cronica
Sindrom dislipidemic

Diagnostic diferenial
Al durerii din hipocondrul drept(Ulcer duodenal,
pancreatita cronic, hepatita cronic, gastrit cronic)
Al tulburrii de ritm extrasistole ventriculare
(sindrom coronarian acut, infarct
miocardic,miocardita,fibrilatia
ventriculara,tahicardia
ventriculara,extrasistolele atriale, bataile
cardiace fuzionate, contractiile premature
jonctionale, ritmurile de scapare
idioventriculare, parasistola, contractiile
ventriculare interpolate).
Al complicaiilor diabetului zaharat:
- Polineuropatia este:

- diabetic (pacientul este diabetic din 2005)


- alcoolic (pacientul neag consumul de alcool)
- inflamatorie (cauzat de infecii cu bacterii pacientul nu
prezint deocamdata semne de apariie ale unei infecii)
- consum de droguri (pacientul nu i-a administrat
analgezice, antibiotice)

Evoluie i prognostic

Depinde de controlul valorilor


tensiunii arteriale, glicemiei,
colesterolului
Respectarea regimului
igienodietetic, evitarea grsimilor de
tip animal, a stresului fizic i psihic.

Tratament i recomandri
Tratament medicamentos:
-bisoprolol2,5mg cu monitorizare daca nu amiodarona
-IEC-Enap 10 mg
-Preductal MR 2CP/ZI
-ASPENTER 75MG/ZI
-Nitromint 2,6 mg/zi
-ADO(Siofor)
-MilgammaN, Thiogamma
Controlul glicemiei i meninerea la o valoare apropiat de valoarea
int.
Regim alimentar hiposodat, hipoglucidic conform fiei de diabet.

Evitarea stress-lui, strilor conflictuale


Examen oftalmologic periodic

Urmrirea evoluiei bolii

Complicaii
Acest caz este in stadiul complicaiilor cu:

polineuropatie ( prezint parestezii la nivelul


membrelor superioare i inferioare, ROT prezente
dar uor diminuate iar Ex Neurologic confirm
existena Neuropatiei diabetice)
Retinopatia preproliferativa (confirmat de Ex FO)

Alte complicaii care pot aprea n acest caz


sunt cele metabolice (coma acidocetozic,
coma hiperosmolar, hiperlactacidemic, hipoglicemic),
infecioase (infecii cutanate i mucoase, pulmonare,
pielocaliciale, renale i pararenale, bucodentare) i cele
degenerative (angiopatia diabetic, gangrena diabetic)

Complicaiile colecistitei cronice:


colecistita acut;
fistula - un traiect fals de la vezica biliara catre un alt
organ ;
sinusuri funduri de sac unde apare infectia ;
gangrena vezicii biliare, daca irigarea cu sange este
impiedicata;
ileusul biliar paralizia intestinala : este o urgenta;
vezica de portelan" depozitarea calciului in peretele
vezicii biliare, care nu mai poate functiona;
sindromul Mirizzi ;
cancerul vezicii biliare, o afectiune cu o incidenta foarte
scazuta
complicatiile secundare amenintatoare de viata ale
colecistitei acute.
Toate acestea, cu exceptia primei, sunt rare . Ecografia,
urmata daca este nevoie de scanare computertomogra
(TC), va indica sursa problemelor in majoritatea cazurilor.

Particularitile cazului
Pacient a fost depistat cu
cardiopatie ischemic - extrasistole
ventriculare aprute ca urmare a
complicaiilor diabetului zaharat
Coexistena mai multor factori de
risc factor de risc la acest pacient:
diabet zaharat tip II, sindrom
dislipidemic, HTA grbesc evoluia
bolii

V mulumesc