Sunteți pe pagina 1din 25

Importanta problemei

Cea mai raspandita boala grava la adult in Europa si SUA-peste


50% din populatia de peste 60 ani are HTA
HTA-factor de risc cardiovascular major
HTA netratata scade durata de viata
Tratamentul HTA creste durata de viata,scade riscul de AVC si
accident coronarian
Romania-loc 4 la mortalitatea prin boli cv.
HTA a 2-a patologie ca frecventa in Romania;loc 5 in topul bolilor cu
cel mai mare nr.zile spitalizare

Importanta problemei 2

Fenomenul iceberg
SUA
NHANES%

19761980

19881991

19911994

19992000

Cunoastere

51

73

68

70

Tratament

31

55

54

59

Controlul
HTA

10

29

27

34

Clasificarea si definirea nivelurilor de TA la adulti -2009


Categoria

TA sistolica

TA diastolica

Optima

<120si

<80

Normala

120-129si/sau

80-84

Normal inalta

130-139si/sau

85-89

HTAgrad 1

140-159si/sau

90-99

HTA grad 2

160-179si/sau

100-109

HTA grad 3

>180si/sau

>110

>140si

<90

HTA sistolica
izolata

Masurarea TA
- Pacient in sezut,lasat sa se odihneasca 5 min
Tensiometru autorizat
Manseta potrivita
Minim 2 determinari la 1-2 min interval
3 masuratori la 1 saptamana interval
Fara : cafea 1 ora,fumat 15 min,SP.mimetice
TA in clino-si ortostatism (la 1 si 5 min)-batrani
TA la ambele brate
TA la membrele inferioare-tineri
Copii-echografic
TA la domiciliu (inainte de masa,de medicatie)
TA-holter(profil dipper/nondipper)
Index glezna-brat (> 0.9 )

MANAGEMENTUL PACIENTULUI HIPERTENSIV

Anamneza
Examen obiectiv
Examene paraclinice
Stratificarea riscului cardiovascular
(risc de evenimente cardiovasculare la 10 ani)

-factori de risc cardiovascular


-diabet zaharat
-leziuni subclinice de organ
-boala cardiovasculara sau renala
constituita
-Tratamentul complex al HTA
-Monitorizarea pacientului hipertensiv
(la 3 luni-risc aditional inalt si foarte inalt,la 6 luni-risc aditional mic si mediu)

Anamneza si examenul clinic

Valori ale TA
Stil de viata-consum de sare,grasimi,alcool,fumat,activitate
fizica,obezitate la tineri,stress
consum de antiinflamatoare,corticosteroizi,anticonceptionale orale
Antecedente familiale
Antecedente personale:AVC,ICC,BCI,diabet zaharat,boala
renala,guta,dislipidemie
Tratamente antihipertensive anterioare si rezultate
Simptomatologie:vertij,tulburari de vedere,palpitatii,dispnee,durere
toracica,cefalee,etc
EXAMENUL OBIECTIV

-masurarea corecta a TA

-determinarea IMC,circumferintei abdominale


-examen cord,artere periferice,pulmonar,etc

Evaluare paraclinica

Glucoza plasmatica ( a jeun )


Colesterol total,HDL,LDL,trigliceride
Acid uric seric
Potasiu seric
Creatinina
Hemoleucograma
Sumar de urina
EKG-HVS-Sokolov-Lyon>38 mm

Echocardiografia
Ultrasonografia carotidiana si femurala
Glucoza plasmatica postprandiala
PRC
Microalbuminurie
Clearace la creatinina
Fund de ochi

HTA secundara-cauze

Boala renala parenchimatoasa : rinichi polichistici ,


hidronefroza,GNA,GNC,PNC,nefropatia diabetica
HTA renovasculara : stenoza de artera renala,vasculite sistemice,
compresiuni extriseci ale aa.renale
Endocrina :feocromocitom,sd.Cushing,hipertiroidism,hiperaldosteronism primar,acromegalie
Cardiovaculara:coarctatie aorta,insuficienta aortica
Neurologica : tumori,encefalita,sleep apnea,tetraplegia,pofiria
Medicamentoasa : contraceptive,corticosteroizi,eritropoietina,
ciclosporina,sol.oftalm,nazale,antitusive / cocaina,alcool
Stress acut : arsuri,pancreatite,postoperator,postresuscitare
Cresterea volumului intravascular

Factori de risc cardiovascular


a)neinfluentabili
-sex(masculin)
-varsta(>55B,>65F)
-rasa(neagra)
-AHC(boli cardiovasculare <55B,<65F)
b)Influentabili
-fumat
-dieta(grasimi,alcool,sare,putine legume)
-activitate fizica(sedentarism)
-stress
-obezitate(IMC>30kg/mp;CA>102cmB,>88cmF)
-dislipidemie(col>190mg/dl;LDL>115mg/dl;HDL<
40/46mg/dl la B/F;TG>150mg/dl)
-diabet(>126mg/dl;>198mg/dl postprandial)
-boli renale

MODIFICARI SUBCLINICE DE ORGAN

-HVS(EKG-Sokolov-Lyon>38mm,echo)
-ingrosarea peretelui arterial(carotida)sau
placi aterosclerotice
-index glezna-brat<0,9
-renal (microalbuminurie<300mg/24h,Cl<60
ml/min,creatinina=1,3-1,5B / 1,2-1,4F)
-cerebral ( infarcte lacunare,leucoaraidoza )

AFECTARE CLINICA A ORGANELOR TINTA

Boala cerebrovasculara ( AIT,AVC )


Patologie cardiaca ( IMA,angina,reperfuzie,ICC)
Boli renale ( nefropatie ,creatinina>1,4/1,5
mg/ml F/B;proteinurie>300 mg/24h)
Boala vasculara periferica
Retinopatie avansata:hemoragii,edem
papilar,exudate

Stratificarea riscului cardiovascular


TA normala

TA normal
inalta

HTA gr.I

HTA gr.II

HTA gr.III

Fara FR

Risc mediu

Risc mediu

Risc aditional
redus

Risc aditiona
moderat

Risc aditional
inalt

1-2 FR

Risc aditional
redus

Risc aditional
redus

Risc aditional
moderat

Risc aditional
moderat

Risc aditional
foarte inalt

3FR,sau
Dz,sau
lez.sub-clinice

Risc aditional
moderat

Risc aditional
inalt

Risc aditional
inalt

Risc aditional
inalt

Risc aditional
foarte inalt

Boala
CV/R

Risca aditional Risc aditional


foarte
foarte inalt
inalt

Risc aditional
foarte inalt

Risc aditional
foarte inalt

Risc aditional
foarte
inalt

Factori predictivi pentru evolutie nefavorabila


-Tas >180mmHg,si/sau Tad >110mmHg
-Tad <70mmHg
-profil HTA nondipper(scaderea nocturnaTA cu mai putin de 10%,sau cresterea TA
nocturn)
-presiunea pulsului > 53 mmHg (Tas-Tad media pe 24 ore)
-diabet
-sindrom metabolic
-hiperuricemie ( >7 / 5mg/ml B/F )
-sleep-apnee
-afectari subclinice de organ
-microalbuminuria
-medicamente (AINS,AIS,eritropoetina,ciclosporina)
-leziuni renale(nr.redus de nefroni)-agenezia renala,subponderabilitate la nastere
-PRC

Tratamentul HTA
-valori tinta:Tas=130-139mmHg
Tad=80-85mmHg
-complex (modificarea stilului de viata, trat.medicamentos,
trat.factorilor de risc)
-nemedicamentos:HTA normal-inalta,HTA gr.1+risc aditional redus
-medicamentos precoce:HTA gr.2,3;HTA gr.1+risc aditional inalt,foarte
inalt
-terapie combinata de la inceput
-monoterapie:varstnic>80 ani
-influentat de-varsta,rasa,sarcina
-profil clinic(Dz,obez,SM)
-atingere subclinica de organ
-evenimente cardiovasculare

Tratamentul HTA-masuri nefarmacologice

Scaderea in greutate
Reducerea aportului de sare<5g/zi
Limitarea consumului de alcool<20-30ml/zi
Activitate fizica (30-45 min/zi)
Aport de legume si fructe crescut ( K )
Reducerea aportului de grasimi
Renuntare la fumat
Consum de peste,ulei de peste ( acizi omega 3 polinesaturati )

Tratamentul medicamentos
-Diuretice-tiazidice:hidroclorotiazida
-tiazid-like:indapamida
-economizatoare de potasiu
-de ansa:furosemid
-Blocantii canalelor de calciu
(nifedipina,amlodipina,felodipina,nitrendipina;verapamil,diltiazem)
-Inhibitorii enzimei de conversie
(captopril,enalapril,perindopril,fosinopril,ramipril,quinalapril,zofenopril)
-Blocantii receptorilor de angiotensina (telmisartan,candesartan,losartan,irbesartan)
-Inhibitori de renina(aliskiren)
-Betablocante(nebivolol,carvedilol)
-alte clase-alfa blocante:doxazosin,prazosin
-antiadrenergice cu actiune centrala:clonidina,metildopa,moxonidina
-modulatori ai R imidazolici(rilmenidina)
-tratament antiagregant plachetar
-tratament hipolipemiant
-tratamentul diabetului zaharat
-tratamentul hiperuricemiei

SITUATII SPECIALE
-diuretice tiazidice:HTA sistolica,negri,ICC
-AC:varstnici,HVS,angina,sarcina,negri,ATS
-IEC:IC,postIM,Dz,microalbuminurie,HVS,SM
-BRA:idem,tuse la IEC
-BB:angina,IM,IC,tahiaritmii
-asocieri indicate : AC+IEC ; AC+BRA ; D+IEC; D+BRA ;
IEC+D+AC;
apoi+BB sau medic.central
neindicate : BB+D ; IEC+BRA
-Antiagregante-aspirina,clopidogrel-preventie II (AVC,IMA,BVP)
-preventieI (DZ>50ani/evidenta de boala cv)
-Hipolipemiante-statine-preventie II(pc<80 ani+DZ/boala cv)
-preventie I (boala cv sau DZ recent)
-fibrati

HTA IN SINDROMUL METABOLIC SI DIABET


ZAHARAT

Stil de viata (ex.fizic,scadere ponderala)


Evita BB ,D. tiazidice (efecte metabolice)
Se prefera : IEC,BRA,AC (neutre metabolic)
Hipolipemiante
Antiplachetare
Control si tratare diabet
Atentie la albuminurie

HTA IN BOLI CARDIOVASCULARE SI RENALE


IMA-IEC(captopril,zofenopril,ramipril,trandolapril)
spironolactona,BB,statine,antiplachetare
-Angina pectoralaBB,AC(Prinzmetal),IEC,antiplachetare,hipolipemiante
AVC-acut-tratament HTA>220/120(exc.disectia AO,IC
severa,encefalopatia)
-cronic : IEC
(captopril,perindopril,ramipril,lisinopril,fosinopril),AC
-boli renale-control albuminurie
-IEC/BRA (stenoza bilaterala de artere renale!)
-D.de ansa,AC,D de ansa,blocante centrale

CE ADUCE NOU GHIDUL DIN 2009

Valori tinta ale TA 139-140mmHg ,85-90mmHg


Evaluarea subclinica de organ-screening pentru
stratificarea riscului cardiovascular(EKG,echo,echo
carotide,albuminurie,Cl la creat,index glezna-brat,FO,TC
,RMN-pc cu evenim.cerebrovasc)
Strategia terapeutica-asociere medicamentoasa
Abordare complexa a HTA
Schimbarea sintagmei The lower is better ! Cu
The earlier is better!

Ingrijirea planificata a pacientilor


hipertensivi

Evaluarea modului de perceptie a bolii de catre bolnav


Evaluarea initiala a pacientului hipertensiv
Oferirea de informatii asupra bolii si tratamentului
Initierea tratamentului tinand cont de gradul HTA
Masurarea corecta a TA la cabinet si acasa
Masuri de crestere a compliantei la schema terapeutica
Consiliere pentru schimbarea stilului de viata
Programarea controlului pacientilor cronici
Sesizarea reactiilor adverse,complicatiilor
Reevaluarea pacientilor hipertensivi cu valori la tinta la 3 luni(risc
aditional inalt sau foarte inalt)si la 6 luni(risc aditional moderat sau
scazut)
Trimiterea la medicul specialist in situatiile mentionate

Dispensarizarea pacientului
hipertensiv

Masurarea corecta a TA-instruire


presonal,instruire bolnav
Examen clinic periodic-in functie de clasificarea
HTA si startificarea riscului cv.
Examene paraclinice pentru urmarirea factorilor
de risc,afectectarea organelor tinta,reactii
adverse la medicatie
Materiale educative pentru pacienti
Inregistrarea in documente
Cresterea compliantei la tratament

URGENTE HIPERTENSIVE
Definitie:sd.clinic caracterizat prin cresterea severa,brusca si persistenta
a TAs > 200mmHg si/sau Tad > 120mmHg insotita frecvent de
deteriorare acuta a organelor tinta.
-Encefalopatie hipertensiva
-Eclampsia
-Hemoragia intracerebrala si subarahnoidiana
-AVC(Infarct cerebral aterotrombotic)
-EPA
-Infarct ,ischemie miocardica
-Disectia acuta de aorta
-IRA
-Retinopatia hiperensiva stadiul III-IV
-Criza catecolaminica
-Rebound la clonidina sau betablocante

Principii de tratament in urgentele


hipertensive
-evaluare clinica si paraclinica(cardiov,renal,neuro,oftalmo)
-reducerea TA cu 25% (ore),apoi in 24 ore Tad <100 Hg(excp.coarctatie de aorta,ischemie coronariana)
MEDICAMENTE
-nitroprusiat de sodiu 0,5-10 g/kg/min,se creste la 5-10 min (intox )
-nitroglicerina 5-100 g/kg/min,se creste la 3-5 min( ! hTA )
-labetalol 0,5-2 mg/min
-betablocante (esmolol )
-nicardipina 5- 15 mg/ora
-IEC ( enalapril 1,25-5 mg la 6 ore ;captopril perling )
-hidralazina 10-20 mg ( I:gravida,CI:AVC)
-diazoxid 15-30mg/min (rar)
-furosemid 40-120 mg ; bumetanida 1-5 mg
-fentolamina 2-5 mg la 5-10 min ( feo,rebound clonidina,cocaina)

Sindrom metaboli-criterii de
definitie
Obezitate abdominala (>102cm la B

;>88cm la F
Trigliceride plasmatice >150mg/dl
HDL-colesterol <40mg/dl la B ;<50mg/dl F
Glucoza plasmatica >110mg/dl
Acid uric plasmatic >7mg/dl B ;>5mg/dl F
TA >130/85 mmHg
SD.METABOLIC=prezenta min 3 criterii