Sunteți pe pagina 1din 8

1

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie


N. Testemieanu
Catedra Pediatrie Semiologie i Puericultur
eful catedrei : d.h.m, prof. univ. E. Stasii

Foaie de observaie clinic


Conductorul grupei : asistent Georgeta Simon

Curator: Nicolae Cristalov


Grupa

1402 anul 2003

Facultatea : Medicin General

Controlat de

________________________________

Date de paaport:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

numele: Racu
prenumele: Eugen
patronimicul: Vladimir
data naterii: 19-11-87
vrsta: 16 ani
locul naterii: SCM Nr. 1
reedina: mun. Chiinu, str. G. Grosu 5/5
data internrii: 01-12-03

Diagnosticul:
1. la ndreptare: bronit acut.
2. la internare: bronit acut obstructiva recidivant.
3. clinic: bronit acut obstructiv, bronhopneumonie bilateral cu atelectazie
pe stnga (S5).

I.

Anamneza bolii ( anamnesis morbi )

Pacientul sufer de tuse neproductiv cu o durat scurt de aproximativ 2-3


sptmini, seara cu intensificri, dispnee moderat, inapeten. In urm cu 2-3
sptmni pacientul a suferit o viroz pe care nu a trata-o pn la capt. Incipient a
avut o stare subfebril care a durat 3 zile, ulterior boala a evoluat subacut, fr
febr i dereglarea somnului. Pe tot parcursul evoluiei bolii a avut nasul nfundat
i secret seros i sero-mucos din cavitatea nazal. A primit tratament ambulator cu
sirop Travisil timp de dou zile i comprimate Gripcold care i-au
ameliorat starea mascnd tabloul clinic veritabil a bolii n dezvoltare. S-a internat la
01-12-03 cu diagnosticul de bronit acut obstructiva recidivant care s-a dovedit
a fi bronhopneumonie bilaterala cu atelectazie pe stnga. S-a internat dup 3
sptmni de la apariia primelor semne de viroz respiratorie.
A. Aparatul respirator.
Pacientul sufer de tuse seac, preponderent seara, de aproximativ dou sptmni,
care n ultimul timp s-a intensificat; dispneea este de intensitate moderat,
permanent, cu intensificare la efort. Boala s-a dezvoltat pe fon de hipotermie i
compromitere viral a sistemului imun. Viroza respiratorie netratat la timp, cit i
expunerea la temperaturi sczute, au dus la degenerarea n bronhopneumonie.
A suferit de o pneumonie in august 2000 in urma scldatului excesiv care i-a
provocat o hipotermie cu scderea capacitii de aprare a sistemului imun. S-a
tratat, dar a fcut regulat pneumonii acute cu stri febrile in 2002 toamna i n 2003
n aceeai perioad. In urma examenului ORL s-a depistat deviere de sept nazal cu
recomandare pentru plastie. Anamnestic s-a depistat c pacientul sufer periodic de
amigdalite acute. Prezena celor doua focare de infecie in organism menin poarta
de intrare deschis pentru o reinfectare a aparatului respirator, precum i se poate

de observat prin dezvoltarea periodica a pneumoniilor acute. Nu este exclus


prezena sinusitelor din cauza deformitii septului nazal, pacientul acuznd
respiraie nazal perturbat aproape n permanen.
B. Aparatul cardiovascular.
Dispnee moderat, cu caracter permanent, cu intensificare la efort. Dureri n
regiunea precordial absente, palpitaii sau senzaii de oprire a cordului la fel
absente. Edemele (pleoapelor, feei, membrelor inferioare ) lipsesc.
C. Aparatul digestiv.
Bolnavul nu prezint acuze specifice pentru afeciunile sistemului dat. Greaa i
voma nu sunt prezente. Eructaii, arsuri, vom, dureri n abdomen dup
spusele mamei lipsesc. Scaunul este normal ( 1 2 ori/24 ore ), de consisten
moale, defecaia indolor.
D. Aparatul urogenital.
Dureri, eritem i edeme n regiunea lombar lipsesc. Frecvena miciunilor e de 10
- 12 ori/24 ore. Urina este de culoare galben-nchis. Edeme ale pleoapelor, feei,
membrelor inferioare lipsesc. Miciunea este liber i indolor.
E. Sistemul locomotor.
Dureri n muchi, articulaii, oase lipsesc. Volumul de micri n toate articulaiile
este deplin. Hiperemie, edeme, temperatur local deasupra articulaiilor lipsesc.
F. Sistemul endocrin.
Tegumentele fr modificri, esutul adipos subcutanat dezvoltat insuficient, ns
dispus proporional, lucru normal pentru vrsta pacientului.
G. Sistemul nervos i organele senzoriale.
Comportamentul pacientului este adecvat i corespunztor vrstei.
Concluzia privind anamneza bolii: Din datele subiective obinute de la pacient se
poate presupune existena unei boli acute a sistemului respirator.

II.

Anamneza vieii ( anamnesis vitae ).

Copilul s-a dezvoltat normal pn n prezent. Parametrii corpului corespund


normei perioadei de dezvoltare la care se afla. Pubertatea decurge n limitele
normei. Din fraged copilrie este afectat frecvent de viroze respiratorii (7-8 ori pe
an) cu bronite acute. Vaccinoprofilaxia copilului s-a efectuat la termenii
corespunztori i conform indicaiilor medicale. n contact cu bolnavi infecioi
copilul nu s-a aflat.

III. Anamneza familial.


n anamnez parinii copilului i rudele apropiate nu au suferit de tuberculoz,
sifilis, alte boli sexual-transmisibile, maladii psihice, endocrine, alergice, ct i boli
ale sistemului cardiovascular.

IV. Condiiile de via.


Familia locuiete n cas de tip plan, cu camer de baie, buctrie. Camera
pacientului este destul de ntunecoas, nu este umed, se aerisete frecvent. n cas
locuiesc doar prinii cu copilul. Pacientul frecventeaz colegiul de informatic
anul I, de el ngrijesc prinii, starea de sntate a lor este bun. Pacientul doarme
aparte, are suficiente haine.
Pacientul este splat zilnic. Regimul zilei este respectat, alimentaia este suficient,
el doarme n mediu cte 8 10 ore pe zi.
Concluzie privind anamneza vieii: Din anamnez se poate trage concluzia c
copilul se dezvolt satisfctor din punct de vedere fizic, dezvoltarea neuropsihic
este buna. El are condiiile necesare pentru a se dezvolta normal, ceea ce i face.

V.

Examenul obiectiv al bolnavului.

Starea general a bolnavului de gravitate medie, poziia n pat activ.


Contiina bolnavului pstrat, comportamentul la examinarea de lucrtorul
medical adecvat vrstei. Somnul bolnavului cantitativ 8 10 ore/24 ore
(corespunztor vrstei), linitit. Apetitul foarte bun n ultimele zile, la nceput puin
sczut.
Pielea roz, fr cianoz, erupii alergice nu snt, sclerele i mucoasele vizibile
curate, unghiile la captul falangelor, puls capilar absent. Pielea cu elasticitatea i
turgorul pstrate.
esutul adipos subcutanat repartizat uniform, induraii i edeme absente.
Aparatul locomotor: Tip astenic. Cutia toracic fr deformaii globale i locale,
coloana vertebral puin deformat spre stinga, scolioz uoar. Umerii uor
asimetrici cel stng mai jos dect cel drept. n toate articulaiile pstrat volumul
deplin de micri, palpator edemaiere, temperatur local, crepitaii nu se
determin.
Sistemul muscular dezvoltat satisfctor, tonusul i fora muscular n norm.
Ganglionii limfatici ( mastoidieni, cervicali, supraclaviculari, subclaviculari,
toracici, axilari, inghinali ) palpator nu se determin.
Antropometrie: masa- 51 kg. ( norm 41-82 kg. ); talia 176 cm. ( norm
155-185 cm. ); perimetru toracic 76 cm. ( norm 74-97 cm. ); perimetru cranian
56 cm. ( norm 52-60 cm. ). Aprecierea dezvoltrii fizice a copilului: indicele
Erisman perimetrul toracic = *talia + 8 cm. ( norm ); aprecierea dup tabelele
centile: talia coridorul 4, masa coridorul 4, perimetrul cranian coridorul 5,
perimetrul toracic coridorul 4. Suma - 13. Concluzie: copil mezosomatic,
dezvoltare armonioas.
Aparatul respirator: tuse neproductiv, preponderent de sear. Respiraie nasobucal, participarea aripilor nasului n actul respirator. Respiraie abdominal,
frecvena micrilor respiratorii 18/min., respiraie ritmic. Dispnee n repaos, cu
intensificare la efort. Cutia toracic simetric, de conformaie astenic, fr
deformri globale sau locale, elasticitatea cutiei toracice pstrat. Percuia
comparativ sunet timpanic pe ntreaga arie pulmonar cu diminuare pe partea

stinga inferioar i dreapta inferioar, pe stinga submatitate mai pronunat n


regiunea segmentului 5; auscultativ respiraie aspr, raluri uscate, fine pe ntreaga
arie pulmonar mai aspre in partea inferioara. Frotaie pleural in partea sting in
regiunea segmentului 5.
Aparatul cardiovascular: pulsaia i turgescena venelor gtului nu se determin.
Pulsaie precordial i epigastral nu se determin. ocul apexian vizual i palpator
nu se determin. Pulsul pe ambele artere radiale egal, tendin spre tahicardie, FCC
= 87 bti/min. Auscultativ pe cord zgomotele cardiace diminuate, suflu
funcional sistolic pe apex. Frotaie pleuropericardiac nu se auscult.
Aparatul digestiv: mucoasa bucal curat, fr adipoziti. Istmul faringian
hiperemiat.Abdomenul suplu, indolor. Abdomenul de conformaie obinuit,
perimetrul abdominal 47 cm. Dilatarea venelor peretelui abdominal nu se
determin, inelul ombilical dispus la mijlocul distanei dintre apendicele xifoid i
simfiza pubian. Percutor lichid liber sau ncapsulat n cavitatea abdominal nu se
determin. Palpator hernii ( ombilicale, inghinale, ale liniei albe ), nu se determin.
Palpaia profund fr particulariti. Ficatul +1 1,5 cm, moale, suprafaa neted.
Splina palpator nu se determin. Auscultativ garguiment intestinal. Frotaie
peritoneal nu se auscult. Scaunul de consisten moale, defecaia indolor.
Aparatul urogenital: Edeme pe fa i periorbital lipsesc. La inspecia regiunii
lombare edem, eritem nu se determin. Palpator - la palparea bimanual a
rinichilor se palpeaz polii inferiori. Percutor simptomul de tapotament
( Giordani ) negativ bilateral. Auscultativ sufluri pe rinichi nu se determin.
Miciuni libere, nedureroase. Organele genitale externe n norm.
Sistemul endocrin: Dereglri de cretere ( gigantism ) nu se determin. esutul
adipos dispus uniform. Glanda tiroid vizual i palpator nu se determin.

VI. Diagnosticul prezumtiv.


Pe baza datelor anamnestice colectate tuse seac, dispnee, dureri in regiunea
matitii stngi pe cimpul pulmonar al proieciei segmentului 5; ct i a celor
obiective participarea aripilor nasului, creterea frecvenei respiraiei, dispnee,
percutor sunet timpanic, submatitate i matitate; auscultativ respiraie aspr cu
raluri uscate, istmul faringian hiperemiat se poate poate presupune o infecie
respiratorie acut cu afectarea arborelui traheobronic cu sindrom obstructiv i
dezvoltare de bronhopneumonie mai ales pe stnga inferior unde se aude foarte
bine frotaia pleural.

VII. Explorri paraclinice i consultaiile specialitilor.


Cu scop diagnostic se indic urmtoarele:
1. Examen radiologic:
01-12-03 Radiografia de ansamblu a cutiei toracice.

Cmpurile pulmonare mrite, desenul pulmonar diminuat. Diafragmul nemodificat.


Cordul n pictur. Conturul apexului cordului iregulat. Infero-medial- transparen
pulmonar, aderen pleuro-pulmonar. Sinusuri libere.
07-12-2003 Radiografia cutiei toracice n inciden lateral dreapt.
Cmpurile pulmonare transparente, plmnii aerai, hilurile pulmonare de bun
structur, cordul n norm. Sinusurile libere. Desenul pulmonar n norm.
Calcularea indicelui cardiotoracic.
ICT=(2,3+3,8/12,2)*100=50 ( norm ).
2. Analiza general a sngelui.
07-12-2003
Hb 148 g/l
Er 4,4 mln/ml
IC 0,97
L 7 mii/ml
Ns 5
S 60
E8
Lf 23
M4
VSH 6 mm/or
Concluzie: Parametri normali a formulei sanguine. Uoara limfocitoz i
monocitopenie.
3. Spirograma (01-12-03)
FVC
4,95
3,51
71%
FBV
4,22
3,38
80%
Fbv (25-75)
4,44
4.06
91%
TT
96%
Concluzie: Dereglarea ventilaiei pulmonare forma restrictiv gr. I
4. Analiza general a urinei.
01-12-03
Cantitatea 50,0 ml.
Culoarea galben
Transparena transparent
Reacia neutr
Proteine negativ
Glucoza negativ
Epiteliu plat 2-3 n c/v
Epiteliu renal 1-2 n c/v
Concluzie: Analiza urinei se afl n limitele normei.
5. Consultaia ORL.
03-12-03

Diagnosticul: Deviaia septului nazal. Se recomand tratament chirurgical cu


plastie de sept nazal.

VIII. Diagnosticul final.


Pe baza datelor anamnestice colectate tuse seac, dispnee, dureri n regiunea
matitii stngi pe cmpul pulmonar al proieciei segmentului 5; ct i a celor
obiective participarea aripilor nasului, creterea frecvenei respiraiei, dispnee,
percutor sunet timpanic, submatitate i matitate; auscultativ respiraie aspr cu
raluri uscate, istmul faringian hiperemiat, ct i a investigaiilor paraclinice
limfocitoz, monocitopenie, investigaiilor radiologice i a diagnosticului ORListului se monteaz urmtorul diagnostic clinic: bronit acut obstructiv,
bronhopneumonie bilateral cu atelectazie pe stinga (S5).

IX. Zilnice.
02-12.03
Starea pacientului de gravitate medie. Contiina pstrat, poziia n pat activ.
Pacientul este palid, cu cianoz perioral. Tusa uscata, respiraia nasal,
participarea aripilor nasului la actul de respiraie, frecvena - 20/min., dispnee
uoar n repaos, cu intensificare la efort. Percutor sunet timpanic pe ntreaga arie
pulmonar, submatitate i matitate in parile inferioare pulmonare auscultativ
respiraie aspr, raluri uscate mici, frotaie pleural pe stinga. Cordul zgomotele
cardiace atenuate, ritmice, FCC 82/min, temperatura corpului 37,1.
07-12-03
Starea pacientului cu ameliorare. Contiina pstrat, poziia n pat activ.
Tegumentele roze fara erupii, mucoasele roze, fara hiperemii i edeme. Tuse
productiv, respiraia nasal, frecvena - 17/min. Percutor sunet timpanic pe
ntreaga arie pulmonar, auscultativ respiraie aspr uoara in parile inferioare
pulmonare, superior- murmur vezicular. Cordul zgomotele cardiace atenuate,
ritmice, FCC 76/min, temperatura corpului 36,7.

X.

Tratament.

Se recomand tratament simptomatic i etiologic:


Preparate antibacteriene (cefazolina 1g de 3 ori pe zi intramuscular; pentru a
combate infecia bacterian care a provocat procesul infecios a esutului
pulmonar i a pleurei)
Mucolitice (Lasolvan (ambroxol); pentru a lichefia secretul bronic i a
diminua factorul iritant i declanator a tusei. Pentru drenarea eficient a
arborelui bronic.)
Spasmolitice (Eufilin; pentru a nltura factorul obstructiv a arborelui
bronic)
Detoxicarea organismului (multe lichide pentru a mari cantitatea de lichide
eliminate i a dizolva toxinele)

XI. Argumentarea alimentaiei.


Pacientul are nevoie de substane nutritive pentru a-i restabili rezervele i ai mari imunitatea. Are nevoie i primete alimente de calitate bogat
vitaminizate i cu valoare energetica i biologic nalta. Mannc de cte ori
are nevoie - in mediu 6-7 ori pe zi

XII. Epicriza.
Pacientul Racu Eugen, internat la Centrul mamei i a copilului Chiinu pe data
01-12-03 cu urmtoarele acuze: tuse seac, dispnee, stare subfebril. Obiectiv
starea general de gravitate medie, tegumentele palide, dispnee. Percutor sunet
timpanic pe ntreaga arie pulmonar, auscultativ respiraie aspr, raluri uscate,
frotaii pleurale.
Cordul tahicardie, diminuarea zgomotelor cardiace. Cu scop de precizare a
diagnosticului s-au efectuat urmtoarele investigaii: Vezi mai sus
n rezultat a fost montat diagnosticul clinic: bronit acut obstructiv,
bronhopneumonie bilateral cu atelectazie pe stnga (S5). Pe data de 12-12-03
starea pacientului a revenit la normal i a fost externat la domiciliu.
Prognosticul pentru via: Pozitiv
Prognosticul pentru activitate: Pozitiv