Sunteți pe pagina 1din 41

Program cofinantat din Fondul Social European prin Programul

Operational Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013


INVESTESTE IN OAMENI!

Abordarea in urgenta si gestionarea


pacientului cu status epilepticus
Antoniu Brinzeu

Continutul acestui 01/04/16


material nu reprezinta in mod obligatoriu pozitia oficiala a Uniunii Europene sau a Guvernului Romaniei

Status epilepticus

Definitie

Tratament
dupa 10 de
convulsii
S. E . Se defineste de catre OMS ca :

o stare caracterizata printr-o


criza de epilepsie care persista
suficient de mult sau care se
repeta la intervale suficient de
scurte pentru a crea o conditie
fixa si durabila - 30 minute.
01/04/16

Definitie

3 crize repetate fara


interval liber intre ele - SE

Crize repetate in serie dar


cu reluarea cunostiintei amenintare de SE

01/04/16

Forme electroclinice de SE
Clasificare dupa patru
criterii :
1.Miscarile anormale
2.Tulburarile de cunostiinta
3.Traseul EEG
4.Evolutia
1. Crize
convulsive
tonico
clonice
generalizate

2. SE
non
convuls
iv

3. Crize
convulsive SE
cu activitate
motorie
localizata partiala

4. SE
refracta
re
5

Clasificare : SE convulsiv,
generalizat
Motor : crize tonico
clonice bilaterale
subintrante sau
apropiate
Vegetativ : sialoree , hipersecretie
bronsica, tahicardie, tulburari de
ritm , hipertermie, bradipnee ,
acidoza
6

Clasificare : SE convulsiv,
generalizat
Constienta: coma intre
accese

SE este
franc
diagnosti
c evident

EEG : descarcari care se succed


si pot fuziona activitatea motorie
se modifica miscari fine , miscari
doar oculare
01/04/16

Clasificare : SE nonconvulsiv
Stare de rau epileptic
non convulsiv
clinic nu se
evidentiaza convulsii
EEG traseu de
epilepsie ; accese cu
succesiune rapida

01/04/16

Bolnavul
comatos
- crize
EEG ?!

Clasificare : SE nonconvulsiv

Monitorizarea
EEG a pacientilor
comatosi ? !

01/04/16

Profilaxia
medicamentoasa
sistematica a
convulsiilor ?!

Clasificare : SE motor
partial
Crizele partiale sau focale : cu sau
fara pierdere de cunostiinta
Fara pierdere de cunostiinta frecvent secundare ( tumori,
malformatii arterio venoase)
Pot evolua spre deficit motor
postcritic, generalizare, coma

10

SE refractar
10% din SE
convulsivante
tratate si
30 % din SE non
convulsivante
evolueaza spre
forma refractara
La reanimation neurochirurgicale Ravussin,
Boulard, Bruder

Cauza

Tratament
intarziat
Substante
inadecvate

11

Cauzele SE la adult
Cu antecedente epileptice :
Epilepsie esentiala
Epilepsie posttraumatica
Etilism cronic
Oprirea tratamentului
antiepileptic

La reanimation neurochirurgicale Ravussin,


Boulard, Bruder

12

Cauzele SE la adult

SE inaugural

Encefalopatie ischemica sau anoxica


Hemoragie intracerebrala sau meningee
Tumori
Infectii : abces cerebral, meningita,
encefalita
Insuficienta hepatica
TCC
La renimation neurochirurgicale Boulard, Ravussin,
Bisonnette
Insuficienta multipla
de organe

13

Evolutie si prognostic
Cresc :
metabolismul cerebral
fluxul sanguin cerebral dupa 30
exista o datorie de oxigen importanta
Hiperlactatemie
Hiperglicemie
Edem cerebral
Substante excitotoxice

14

Evolutie si prognostic
Eliberare de radicali liberi
Osmolaritate crescuta prin depolarizare
prelungita
Apnee
Acidoza
Hipertensiune
Hipotensiune
Oprirea circulatiei
15

Evolutie si prognostic
Factori de gravitate:
Mortalitatea :
SE tratat
Dependenta
de
Traumatismele cranio

etiologie
corespunzator:
cerebrale
SE creste
HAS
mortalitatea in TCC
Mortalitate
- 5% la
si in hemoragiile
Intarzierea
tratamentului
copii
meningee
Durata crizei
si invers
20% la adulti

Rezistenta la tratament

01/04/16

16

Tratamentul SE
Obiectiv: atingerea de concentratii
terapeutice in creier pentru
substantele anticonvulsivante
Substante anticonvulsivante in
SE:
1.Antiepileptice clasice :
fenitoina, acidul valproic,
fenobarbitalul
2.Benzodiazepinele si
anestezicele generale: propofol,
thiopental
Manualul Merck - Ed.
01/04/16
XVIII
3.Lidocaina

17

Tratamentul SE
Obiective :
1.Precizarea diagnosticului de SE 10

2.Prevenirea consecintelor cerebrale si


sistemice
3.Oprirea crizelor
4.Prevenirea recidivelor
La reanimation neurochirurgicale Ravussin,
Boulard, Bruder

18

Tratamentul SE
Mijloace:
Notarea orei de debut
Decubit lateral pozitie de siguranta- canula
Administrare de oxigen pe masca
Abord venos periferic- perfuzie hidrosalina
izotonica
Montarea elementelor de monitorizare :EKS,
SpO2, TA
01/04/16

La reanimation neurochirurgicale Ravussin,


Boulard, Bruder

19

Tratamentul SE
Administrare numai i.v. a med.anticonvulsivante:
Diazepam 0,2 mg/kg/c i.v. bolus sau
Lorazepam 0,1 mg/kg max 2mg/min,max 8
mg
Fenitoin 18 mg/ kgc administrate in ritm de max
50 mg /min. 1500 mg in 30 minute Fosfenitoin
Fenobarbital -Gardenal 1000mg
( 5 fiole de
Monitorizar
200 mg) i.v. in 20 min.
ea
La01/04/16
reanimation neurochirurgicale Ravussin,
Boulard, Bruder

ea
respiratiei
Manual Merck Ed XVIII20

01/04/16

21

Acid valproic intravenos - eficienta cel


putin egala cu cea a fenitoinei
Levetiracetam- Kepra forma i.v.
in cazurile refractare
Topiramat- in stadiul investigational
Gabapentin
Mihaela Simu Curs de Neurologie

22

01/04/16

23

Tratamentul SE
Inducerea anesteziei generale :
Inductia cu propofol sau thiopental
Administrare de succinilcolina
Intubatie traheala
Ventilatie mecanica

01/04/16

24

Tratamentul SE
Terapie intensiva
Terapie anticonvulsivanta : asociere
Monitorizare EEG

25

Sindromul Guillain Barre terapie


intensiva
Sinonime:
Polinevrita acuta
idiopatica, Paralizie
Landry,Poliradiculop
atie acuta
demielinizanta

26

Slabiciune
musculara
Paralizii
insuficienta
Etiologie
respiratorie acuta

Definitie
Polineuropa
tie :

acuta
inflamatorie
dobandita
rapid progresiva

01/04/16

mecanism autoimun
declansat de
Infectii >50%
:
Tulburari
de
Campylobacter
jejunii,
sensibilitate
virusuri ( enteric,
periferica
citomegal,
mononucleoza,
herpes),
Operatii
Dupa 5 zile 3
saptamani

27

tulburari
vegetative
Forme
clinice
severe
Forma comuna:
slabiciune musculara
simetrica, maxima la 3
saptamani (90% )
Fara afectare sfincteriana
ROT abolite

Forma cu IR severa 510% :

necesita IOT si ventilatie


mecanica
( paralizia
muschilor respiratori)

01/04/16

( amenintatoar
e de viata )

Oscilatii
tensionale
Tulburari de
ritm
Secretie
inadecvata de
ADH
Staza gastrica
Retentie de
urina
Modificari
28
pupilare

Diagnostic
Clinic +
EMG : la 2/3 din cazuri
incetinirea conducerii nervoase
demielinizare segmentara
Examen LCR : disociere albumino
citologica
( poate intarzia 7 zile, absenta in 10 %
din cazuri )
01/04/16

29

Prognostic
Decese < 2% a( USA)
Sechele motorii diferite - la 3 ani :
30% la adulti
> 30% la copii
Polineuropatie cronica recurenta :
3-10%
Recuperari complete la ceilalti
01/04/16

30

Tratament

Pericol :
Hipoventilatie
severa
Hipoxie
Oprirea circulatiei
Tulburari de ritm
si vasculare

Internarea in TI necesara

Oxigen pe masca
Monitorizare : SpO2, puls,EKS, TA
Monitorizarea : VEMS si CV la 6-8
ore ?!!!
IOT si ventilatie mecanica la VEMS < 15
ml / kgc
01/04/16

31

01/04/16

32

Tratament
Prevenirea escarelor
Prevenirea anchilozelor si atrofiilor
musculare
Prevenirea trombozelor
Tratament etiologic nu exista ( e tardiv )
Tratament patogenetic : este eficient ,
scurteaza durata atacului reduce
complicatiile
01/04/16

33

Tratament
Tratament
patogenetic cat mai
devreme !!!

Plasmafereza: eficienta
Gamma globulinele iv. 400 mg /kg/zi
timp de 5 zile aceeasi eficienta
Combinarea metodelor nu este eficienta
( se elimina gamma glogulinele)
Nu corticoizi in formele acute ( cresc
frecventa complicatiilor )
01/04/16

34

Miastenia gravis
Boala autoimuna: distrugerea receptorilor
acetilcolinergici prin mecanism autoimun
mediat celular si prin anticorpi

Episoade de slabiciune musculara


Insuficienta respiratorie acuta
uneori amenintatoare de viata
01/04/16

35

Miastenia gravis
1.Slabiciune musculara a
membrelor:
Criza miastenica :
accentuata de efort
Restabilire dupa
repaus
1.Tetrapareza
grava
amenintatoare de viata
2. semne oculare
40 %
2.Insuficienta
respiratorie severa
3. semne bulbare
- voce,
3.Infectie
declansatoare
obstructie respiratorie
Intensitatea ondulanta
01/04/16

36

Diagnostic
Neurolog !
Semnele de slabiciune musculara
Testele cu anticolinesteraze injectabile
: edrofonium ( in lipsa neostigmina ?)
EMG : stimuli repetitivi fatigabilitatea
musculara
CT/ RMN toracic timom ?
37

Tratamentul insuficientei
Tratament
respiratorii : IOT
+ ventilatie
mecanica
Piridostigmina 30 60 mg /
4-6 ore
( pana la 180 la
4 ore) enteral
sau
Neostigmina i.v. ( 1 mg =
60 mg piridostigmina
enterala)- atropina,
propantelina
01/04/16

Tratamentul infectiei

1. Terapie
respirator
ie
2. Kineto
3. Prevenire
a
escarelor
4. Prevenire
a
tromboe
mbolism
ului
38

Tratament
1. Imunoglobulinele G 400
mg/kgc/zi 5zile ( eficiente in
1-2 saptamani dureaza 1-2
luni la 70 % din cazuri)
2. Corticosteroizii tratament de
intretinere prednison

01/04/16

3. Imunosupresoarele :
azathioprina 2,5 3,5 mg/kgc
sau cyclosporina

39

Take home message ?!


Status epilepticus : sindrom grav,
ameninta viata
interventie rapida, agresiva , tratament i.v.
asociere de 2-3 antiepileptice
Sindromul Guillain Barr : internare in TI,
tratament patogenetic cat mai repede
gamma globuline, plasmafereza, nu
asociere ! ( NU corticoterapie)
Miastenia gravis : TI, diferentiere fata de
SGB tratamentul difera! (DA
corticoterapie)
01/04/16

40

01/04/16

41