Sunteți pe pagina 1din 66

NEUROCHIRURGIE

Specialitate chirurgicala care se ocupa


cu diagnosticul si tratamentul
afectiunilor chirurgicale ale sistemului
nervos

NEUROCHIRURGIE

Neurotraumatologie
Neurooncologie
Patologia neurovasculara
Patologia infectioasa a SNC
Malformatii congenitale
Boli degenerative
Neurochirurgia functionala

TRAUMATISME CRANIOCEREBRALE (TCC)

TRAUMATISME CRANIOCEREBRALE (TCC)


Principala cauza de deces si handicap
la persoanele intre 1- 44 ani
TCC care necesit spitalizare:
90 - 400/100.000 locuitori anual
20% sunt moderate/severe
5-10% produc sechele

TRAUMATISME CRANIOCEREBRALE

Mortalitatea prin TCC =10%

TCC = 50% din decesele traumatice

2 % din populatia SUA prezinta un


handicap permanent ca urmare a unui
TCC

ETIOLOGIE
Accidente rutiere (40-50%)
Caderi accidentale
Agresiuni
Plagi impuscate (SUA- locul 1 intre 25-35 )

TCC
nchise - dura mater intact

Deschise:

plgi craniodurale
plgi craniocerebrale

SCALA GLASGOW
PUNCTE

Rspuns
motor (M)

Rspuns
verbal (V)

Rspuns
ocular (O)

la comand

localizeaz
durerea

orientat

se apr la
durere

confuz

spontan

flexie
(decorticare)

inadecvat

la comand

extensie
neinteligibil
(decerebrare)

la durere

nici un
rspuns

nici un
rspuns

nici un
rspuns

CLASIFICAREA TRAUMATISMELOR
CRANIOCEREBRALE (TCC)
1. TCC minor (GCS = 14-15)
- grad 0
- fr PC, GCS = 15
- grad 1
- PC de scurt durat, GCS = 15
- grad 2
- PC mai lung de 5 min i/sau
GCS = 14
2. TCC mediu (GCS = 9-13)
- sau deficit neurologic focal
- sau plaga craniocerebrala
2. TCC grav (GCS 8)

EVALUARE RADIOLOGICA
Indicatii CT craniocerebral in urgenta :
- toate TCC cu pc
- TCC fara pc dar cu criterii de risc
( TCC minore grad 0 cu risc )
Rx grafia de craniu este inutila

CRITERII DE RISC N TCC


MINORE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Varste extreme ( < 5, > 65)


Cefalee progresiv
Intoxicaie etanolic sau cu droguri
Criz posttraumatic
Vrsturi
Interventii chirurgicale intracraniene in antecedente
Semne de fractur de baz de craniu
Fractur intruziv
Leziuni faciale importante
Coagulopatii/ tratament anticoagulant/antiagregant

EVALUARE RADIOLOGIC
CT
Aspecte patologice n TCC
1. Snge - extracerebral

2.
3.
4.
5.

- subarahnoididan
- intraparenchimatos
- intraventricular
Edem cerebral
Hidrocefalie
Fracturi craniene
Pneumocefalie

epidural
subdural

FRACTUR INTRUZIV

ATITUDINE TERAPEUTIC
-

1. TCC MINORE
Majoritatea cazurilor nu se interneaz
Repaus la pat cu capul la 30-45
Analgezice uzuale
Antiemetice i hidratare parenteral n
caz de vrsturi

ATITUDINE TERAPEUTIC
2. TCC MEDII
-

La fel ca TCC minore


Diuretice (Manitol sau Furosemid)
Examinare CT; se repet la 12-14 ore n
caz de evoluie nefavorabil dup CT
iniial normal sau puin modificat
Internare in ATI daca GCS < 12

ATITUDINE TERAPEUTIC
3. TCC GRAVE
Intubaie OT : indicaii
- GCS 7
- leziuni grave maxilofaciale
- agitaie psihomotorie marcat
( sedare profunda)
Examinare CT: 25% din TCC grave necesit
intervenia chirurgical

LEZIUNI TRAUMATICE PRIMARE


1. Comoia cerebral
2. Contuzia cerebral (contuzia
hemoragic)
3. Leziunea axonal difuz

LEZIUNI TRAUMATICE PRIMARE


1. Comoia cerebral
- scurt perioad de pierdere a
cunotinei (PC)
- amnezie variabila
+ stare confuzionala
- fr modificri la examenul CT
- nu exist leziuni anatomo-patologice

LEZIUNI TRAUMATICE PRIMARE


2. Contuzia cerebral
(contuzia hemoragic)
- leziune hemoragic de
dimensiuni variabile
localizat la nivelul
cortexului + substanei
albe
- apar mai ales n zone
de contact al creierului cu
proeminene osoase
(frontal, temporal,
occipital)
- caz particular: contuzia
prin contralovitur

LEZIUNI TRAUMATICE PRIMARE


3. Leziunea axonal difuz
- alterare marcat a strii de contien
- leziuni minime la examinarea CT
- mici focare hemoragice n corpul calos i
trunchiul cerebral
- leziuni microscopice ale axonilor

LEZIUNI TRAUMATICE
SECUNDARE
1.
2.
3.
4.
5.

Hematomul extradural
Hematomul subdural acut
Hematomul intracerebral
Higroma subdural
Edemul cerebral acut

HEMATOMUL EPIDURAL
(HED)
2% din TCC internate
rar nainte de 2 i peste 60 de ani
localizare:
- 70-80% temporale (ruptura a. meningee
medii)
- frontal, occipital, fos posterioar (rupturi
ale sinusurilor venoase sau ale venelor
diploice)

HED

HEMATOMUL EPIDURAL
TABLOU CLINIC
CLASIC ( sub 50% din cazuri):
- scurt PC posttraumatic
- interval lucid de cteva ore
- alterarea strii generale, hemiparez
contralateral + anizocorie
ALTERNATIV
- alterare progresiv a SG, cefalee, vrsturi,
- crize
- frust sindrom piramidal
N.B.: Nu este obligatorie PC!

HEMATOMUL EPIDURAL
RADIOLOGIE
Fracturi craniene n 60% din cazuri
La pacienii sub 30 de ani deseori nu
apare traiect de fractur
Aspect CT:
lentil biconvex
se apreciaz efectul de mas

HEMATOMUL EPIDURAL
TRATAMENT
1. MEDICAL
- la pacienii fr indicaie chirurgical
- monitorizare, deshidratare, CT repetate
timp de 1 sptmn

HEMATOMUL EPIDURAL
TRATAMENT
2. CHIRURGICAL
Indicaii:
HED simptomatic
HED asimptomatic cu grosime 1,5 cm sau
efect de masa > 0,5 cm
Obiective: ndeprtarea hematomului PIC
hemostaza
prevenirea reacumulrii sngelui

HEMATOMUL EPIDURAL
PROGNOSTIC
Mortalitate: 20-50% cazuri
- cazuri diagnosticate i tratate precoce
5-10%
Factori de prognostic infaust
- vrsta
- hemipareza
- anizocoria
- lipsa intervalului lucid

HEMATOMUL SUBDURAL ACUT


(HSDA)
Incidena:
1% din TCC
Mecanisme de producere:
1. Exteriorizarea unui hematom intracerebral
dintr-o dilacerare cerebral
2. Ruptura unei vene n punte
Localizare:
Cel mai frecvent pe convexitate
Mai rar: interemisferic
pe tentoriu
n fosa posterioar

HEMATOMUL SUBDURAL ACUT


TABLOU CLINIC
mai dramatic dect la HED
alterarea marcat a strii de contien
(com de diferite grade)
deficit motor contralateral

HEMATOMUL SUBDURAL ACUT


ASPECT CT
Aspect de lentil plan convex sau
semilunar
Frecvent edem cerebral nsoitor
Deseori dilacerare cerebral asociat

HEMATOMUL SUBDURAL ACUT


TRATAMENT CHIRURGICAL
INDICAII
- HSDA cu grosime 1 cm sau
efect de masa > 0,5 cm

OBIECTIVE
- evacuarea hematomului
- hemostaza dac e posibil
- craniectomie decompresiv dac e cazul
(edem cerebral marcat)

HEMATOMUL SUBDURAL ACUT


PROGNOSTIC
Mortalitate: 50-90%
- pacienii operai n primele 4 ore 30%
Factori de prognostic nefavorabil
- vrsta 82% mortalitate peste 65 de ani
- tratament anticoagulant/coagulopatii
mortalitate >90%
- GCS la internare
90% n GCS 3
50% n GCS 7

HEMATOMUL INTRACEREBRAL
TRAUMATIC
Se dezvolt adiacent unei contuzii
cerebrale
Sunt localizate subcortical
Pot creste in timp producand deteriorare
neurologica

HEMATOMUL INTRACEREBRAL
TRAUMATIC
Tratament
Capacitate de resorbie spontan mai mare
dect la HED i HSDA
Indicaii chirurgicale
- volum > 50 cmc
- coma + volum > 20 cmc + efect de m. > 0,5 cm
Prognostic
- mortalitate 20-40%
- complicaii i sechele frecvente

LEZIUNI TRAUMATICE TARDIVE


1. HEMATOMUL SUBDURAL CRONIC
2. ABCESUL CEREBRAL
3. HIDROCEFALIA
4. EPILEPSIA POSTTRAUMATIC

HEMATOMUL SUBDURAL CRONIC


Apare mai ales la vrstnici
Bilateral n 20% din cazuri
TCC n antecedente (3-4 sptmni):
identificat n doar 50% din cazuri
Factori de risc:
- alcoolism
- epilepsie
- coagulopatii

HEMATOMUL SUBDURAL CRONIC


TABLOU CLINIC
- cefalee
- sindrom confuzional
- deficite neurologice n general uoare
- crize

HEMATOMUL SUBDURAL CRONIC


TRATAMENT I PROGNOSTIC
Indicaii chirurgicale
- hematoame simptomatice
- HSDC cu grosime 1 cm
Prognostic
- mai bun dect HED i HSDA
- recidive frecvente

TCC DESCHISE
1. PLGI CRANIODURALE
- soluie de continuitate la nivelul
scalpului, osului i durei mater
- se exteriorizeaz LCR prin plag
2. PLGI CRANIOCEREBRALE
- soluia de continuitate implic i cortexul
cerebral
- se poate exterioriza substan cerebral
prin din plag

TCC DESCHISE
TRATAMENT
OBIECTIVE
- ndeprtarea eventualilor corpi strini
- ndeprtarea cheagurilor i a esuturilor
devitalizate
- toalet local pentru prevenirea infeciei
- refacerea planurilor anatomice

TCC DESCHISE