07-Nov-14

Terapia antifungic sistemic

Lector Dr Ruxandra Moroti
Institutul National de Boli Infectioase Prof. Dr. Matei Bal
UMF Carol Davila
Bucuresti, 2014

Agenda
Introducere
Principalii fungii invazivi

Candida spp
Cryptococcus spp
Aspergillus spp
Mucor spp
Fusarium spp
Dimorfici: Histoplasma
Non-culturabili: Pneumocystis

Invazivitate diagnostic complementar

Markeri serologici
B-D-Glucan
Galactomannan
Semne imagistice
Halo sign
Air crescent sign

Tratamentul antifungic: mecanisme si clase

5-Flucitozina
Amfotericina B: deoxicholate AMB, lipid-formulated AMB
Triazolii: Fluconazol, Voriconazol, Posaconazol
Candinele: Caspofungin, Anidulafungin, Mycafungin

Prezentari caz

07-Nov-14

Infectii fungice invazive

Infectiile fungice invazive: incidenta in crestere!
Cresterea nr pacienti imunodeprimati (HIV, DZ, cancere hematologice
si solide, transplanturile, medicatia imunosupresoare: steroizi,
chimioterapice, terapii biologice, etc)
Cresterea nr proceduri medicale invazive (cateterisme venoase si
arteriale, nutritie parenterala, dializa, implanturi, proteze) si
nemedicale: cresterea nr de utilizatori de droguri iv
Cresterea duratei vietii (pacienti varstnici cu multe comorbiditati)
Infectii fungice invazive:
- Candida spp ~ 70%
- Aspergillus spp ~ 30%
- Mucor spp
- Fusarium spp
- Cryptococcus spp
- Histoplasma spp
! Candida spp : locul 4 in infectiile nozocomiale

Bacteria, Archaea & Eucarya

lumea vie, in functie de ARN ribozomal, se imparte in 3 domenii:

Bacteria - Archaea Eucarya

Bacteria i Archaea formeaz mpreun procariotele din clasificarea veche .

Celulele umane se afl n domeniul eucariot n regatul animals (animalia) (ncercuite cu galben)

07-Nov-14

Lumea vie nomenclatura: domeniu, regn,

ncrengtur

3 Domenii: Archaea, Bacteria, Eukarya

6 Regate (regnuri, kingdoms) sunt incluse in domenii:

Impartirea apoi in interiorul regatelor - formula mnemotehnica:

King Phillip came over from great Spain

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Archaebacteria (bacteriile ancestrale)

Eubacteria (bacteriile propriu-zise)
Protista
Fungi
Plantae
Animalia

K ingdom
P hylum
C lass
O rder
F amily
G enus
S pecies

07-Nov-14

Habitat
ubicuitari: sol, ap, aer, organismele vii

Staia Spaial Internaional

07-Nov-14

07-Nov-14

Fungii sunt capabili s supravieuiasc i s se multiplice la doze de

radiaii de 10000 ori mai mari dect doza letal pt. om.

07-Nov-14

Regnul (Regatul) Fungi

Macromicei (ciupercile = ciupercile macroscopice)

Micromicei (=ciupercile microscopice: drojdiile i mucegaiurile)

Fungii microscopici (I)

Levuriformi = levuri: microorganisme unicelulare, de form
rotund sau alungit, ce se multiplic n principal prin burjeonare
sau nmugurire

Filamentoi: microorganisme pluricelulare, cu talul reprezentat

de filamente tubulare, septate sau nu, denumite hife; hifele sunt
de obicei ramificate i aglomerate formnd miceliul

filament
conidii

conidiofor

07-Nov-14

Fungii microscopici (II)

1. Levuri: candida spp; cryptococcus spp
2. Filamentoi (filamentai):
nesegmentai: mucor spp
segmentai: aspergillus spp fusarium spp

3. Dimorfici: (dubla forma) o categorie aparte - apar sub form de

levuri n esuturile organismelor parazitate sau la 37C in vitro
i sub form filamentoas cnd sunt cultivate la temperatura
camerei sau la 30C, pe medii uzuale histoplasma spp
4. Noncultivabili: pneumocystis jirovecii

07-Nov-14

Agenda
Introducere
Principalii fungii invazivi

Candida spp
Cryptococcus spp
Aspergillus spp
Mucor spp
Fusarium spp
Dimorfici: Histoplasma
Non-culturabili: Pneumocystis

Invazivitate diagnostic complementar

Markeri serologici
B-D-Glucan
Galactomannan
Semne imagistice
Halo sign
Air crescent sign

Tratamentul antifungic: mecanisme si clase

5-Flucitozina
Amfotericina B: deoxicholate AMB, lipid-formulated AMB
Triazolii: Fluconazol, Voriconazol, Posaconazol
Candinele: Caspofungin, Anidulafungin, Mycafungin

Prezentari caz

07-Nov-14

Candida spp

Candida yeasts normally live on the

skin& mucous membranes without

causing infection
Invasive candidiasis is extremely
rare in people without risk factors,
but it is the fourth most common
cause of hospital-acquired
bloodstream infections in the U.S.
source for invasive candidiasis =
internal (!digestive tract)

Cryptococcus spp
A Yeast under Cover: the Capsule of Cryptococcus neoformans

eucalipt & porumbei

2 specii imp: C neoformans (imunodeprimati: meningita/meningo-encefalita, in
special la HIV-positivi) si C gattii (imunocompetenti)

10

07-Nov-14

Aspergillus spp
Inhalarea conidiilor: expunere la praf in zone cu constructii/renovari
Pacient imunodeprimat: in special hematologic sau dupa transplant

11

07-Nov-14

Mucor spp

Inhalare: pacient imunodeprimat (in special prin DZ cu ceto-acidoza sau

hematologic/leucemii)

12

07-Nov-14

Fusarium spp

Inhalare, pacient imunodeprimat (imunodepresie celulara)

Fungi dimorfici: Histoplasma

In toate zonele cu clima
temperat, endemic n
America Central i de
Nord, Europa de Est i Sud
(nordul Italiei), Asia de Est
i Australia
Romnia solul peterilor
din Carpaii Meridionali
(petera Cioclovina)
sol umed, fertilizat cu guano
(excremente de psri i
lilieci)

13

07-Nov-14

Fungi necultivabili: Pneumocystis jirovecii

Ubicuitar
Imunodeficien
B-D-Glucan n perete
Nu se cultiv
Nu rspunde la antifungice

Agenda
Introducere
Principalii fungii invazivi

Candida spp
Cryptococcus spp
Aspergillus spp
Mucor spp
Fusarium spp
Dimorfici: Histoplasma
Non-culturabili: Pneumocystis

Invazivitate diagnostic complementar

Markeri serologici
B-D-Glucan
Galactomannan
Semne imagistice
Halo sign
Air crescent sign

Tratamentul antifungic: mecanisme si clase

5-Flucitozina
Amfotericina B: deoxicholate AMB, lipid-formulated AMB
Triazolii: Fluconazol, Voriconazol, Posaconazol
Candinele: Caspofungin, Anidulafungin, Mycafungin

Prezentari caz

14

07-Nov-14

Ce teste facem pentru probarea invazivitatii?

Evidentiere fung:
Fung dimorfic izolat din organism = patogen
Fung izolat din situsuri normal sterile = patogen
Antigene fungice evidentiate in circulatia sangvina sau in alte
fluide biologice:

Antigen galactomannan
B-D-Glucan
Antigen criptococic
PCR

Markeri imagistici specifici infectiilor fungice invazive:

Halo sign
Semiluna aeric

Detalii: structura membranei i peretelui fungic

Celula fungic

Peretele celular (mannani, glucani, chitin, melanin)

Manoproteine
(mannan, galacto~)
(16)-B-D-glucan
(13)-B-D-glucan
Chitin
Membrana celular
Bistrat fosfolipidic
Ergosterol

(13)-B-D-glucan sintaza

15

07-Nov-14

1-3 B-D-glucan

Prezent n aproape toi fungii, inclusiv Pneumocystis (cu excepia

zigomicetelor, cantitate neglijabil la criptococi)

Sintetizat de 1-3 B-D-glucan-sintetaz (protein transmb - inta candinelor)

Zahr - pn la 50% din structura peretelui, confer rezisten mecanic i

structural - molecul complex compus dintr-o structur rigid sub form
de lan

Constituie marker serologic pentru infecii fungice invazive (IFI): Fungitell,

rezultat n 2h, Se 77%, Sp 85%, fals+:

derivate de snge (albumin, IgG)

chirurgie recent
nutriie parenteral total
dializ

injurii ale barierelor mucoase

(enterocolite)
unele antibiotice: Amoxi/Clav, Pip/Taz
Ps. aeruginosa; Str. pneumoniae

16

07-Nov-14

Galactomannan (GM)

specific peretele fungic aspergillar (polimer de galactoz + manoz)

GM exist i n peretele Penicillium spp, Paecilomyces - rar implicate n
patologie

marker serologic specific pentru dg IFI cu Aspergillus spp ( =2 probe

consecutive pozitive cu valori >0.5 ng/ml sau o sg proba >0.7); util n
monitorizarea terapiei (T1/2 in 2.5 zile): persisten ~>/= o sptmn
de tratament =? focare profunde; cretere cantitativ ~ infecie
neresponsiv

Se~80%, Sp~90%, 8-14% rezultate fals+ (la copii, prin prezena altor
fungi: Penicillium spp, antibiotice produse de Penicillium penicilinele!,
consum de orez/paste, in condiiile unei suferine severe tub dig)

Halo sign (semnul halo-ului)

= zona neclar/ flu/ ceoas, +/aspect geam mat, ce inconjoar un

nodul/mas pulmonar;
= hemoragie perilezional

tipic n Aspergiloza invaziv

(angioinvaziv), ns poate aprea n:

Tuberculoz
Mucormicoz
Coccidiomycoz
Cryptococcoz
Nocardioz
Infecii cu Ps aeruginosa
Granulomatoza Wegener
Metastaze pulmonare
http://radiopaedia.org/articles/halo-sign-chest

17

07-Nov-14

Halo sign (semnul halo-ului)

http://radiology.rsna.org/content/230/1/109.full.pdf

Halo sign (semnul halo-ului)

http://radiopaedia.org/articles/halo-sign-chest

18

07-Nov-14

Air crescent (croissant-ul aeric= semiluna aeric)

tipic n Aspergiloza invaziv;

se vizualizeaz ntr-un proces
cavitar pulmonar = aer delimitat
de material radioopac;
Filamentele fungice invadeaz
vasele pulmonare hemoragie
pulmonar tromboz arteriala
+/- infarctizare;
n timp, se produce retracia
necrozei centrale i resorbia
periferic a esutului necrotic
crearea unui spaiu perinecrotic,
care se va umple cu aer
(ntre esutul devitalizat i
parenchimul pulmonar
nconjurtor, parenchim tivit
cu un lizereu hemoragic)
http://radiology.rsna.org/content/218/1/230.long
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0720048X04000877

Halo sign i semiluna aeric

Aspergiloz invaziv: pacient de 58 ani, cu LAM

(a) halo sign = atenuare n

geam mat inconjurnd o
opacitate nodular

(b) 4 zile mai tarziu: air crescent sign, care

marcheaz faza de recuperare a infeciei si
coincide cu recuperarea nr de leucocite
(ieirea din leucopenie)
http://radiology.rsna.org/content/218/1/230.long

19

07-Nov-14

Agenda
Introducere
Principalii fungii invazivi

Candida spp
Cryptococcus spp
Aspergillus spp
Mucor spp
Fusarium spp
Dimorfici: Histoplasma
Non-culturabili: Pneumocystis

Invazivitate diagnostic complementar

Markeri serologici
B-D-Glucan
Galactomannan
Semne imagistice
Halo sign
Air crescent sign

Tratamentul antifungic: mecanisme si clase

5-Flucitozina
Amfotericina B: deoxicholate AMB, lipid-formulated AMB
Triazolii: Fluconazol, Voriconazol, Posaconazol
Candinele: Caspofungin, Anidulafungin, Mycafungin

Prezentari caz

1,3 -glucan
Perete:
mannan
glucan
chitina
Membrana:
bistrat lipidic,
cu ergosterol

Candine

AMB
Azolii
ergosterol

Nucleu
5-Flucitozina

20

07-Nov-14

5-Flucitozina

1,3 -glucan
Perete:
mannan
glucan
chitina
Membrana:
bistrat lipidic,
cu ergosterol

ergosterol

Nucleu
5-Flucitozina

Antifungic sintetic (analog citozinic), fr aciune antifungic intrinsec,

5-FC se convertete la 5-fluorouracil (5-FU) n celula fungic,
metaboliii 5-FU inhibnd sinteza de ARN i ADN fungic.

5-Flucitozina
Molecul mic, absorbie po bun, ptrundere excelent
Rez rapid n monotx combinaie cu AMB, azoli.
Ra dependente de c%, reversibile: medulotoxic, hepatotoxic,
nefrotoxic

Meniuni:
Activ: Candida spp, Cryptococcus spp, Aspergillus spp,
cromoblastomicoze
Activ pe parazii: Acantamoeba, Leishmania
Rol anti-cancer: carcinom colorectal (antimetabolit)

21

07-Nov-14

Amfotericina B

1,3 -glucan
Perete:
mannan
glucan
chitina
Membrana:
bistrat lipidic,
cu ergosterol

AMB
ergosterol

Nucleu

Legare direct de ergosterolul membranar fungic, producnd pori

membranari pierderi masive de K+ din interiorul celulei fungice

Amfotericina B

Molecul mare, nu se absoarbe, trece greu prin membrane, legare mare proteine,
concentreaz n ficat, splin, MO, plmn,T1/2=24-48h!
AMB: hidrosolubil i lipid-formulat
AMB-deoxicholate d-AMB, hidrosolubil, concentreaz n rinichi
AMB lipid-formulate, ptrundere mai bun (exc rinichi), toxicitate mic
ABLC (AB Lipid-Complex) 1.6-11u/particul
ABCD (AB Coloidal Dispersion) 0.12-0.14u/particul
L-AMB lipozomal 0.08u/particul
Nefrotoxicitate, medulotoxicitate (trombocitopenie, anemie)

Meniuni:
cel mai larg spectru antifungic:
Levuri: Candida spp, Cryptococcus spp
Fungi filamentoi: Aspergillus spp (exc: A terreus), Mucor spp, Fusarium
Fungi dimorfici inconstant
alte indicaii: parazii: Leishmania, Naegleria; prioni?

22

07-Nov-14

Amfotericina B

Hife fungice

esut invadat de fungi

23

07-Nov-14

Triazolii

1,3 -glucan
Perete:
mannan
glucan
chitina
Membrana:
bistrat lipidic,
cu ergosterol

Azolii
ergosterol

Nucleu

Triazolii blocheaz sinteza de ergosterol prin inhibarea citocromilor P450 fungici:

CYP 51 = lanosterol 14-demetilaza => blocarea produciei de ergosterol i
acumularea precursorilor metilai => afecteaz structura i funcia membranei

Fluconazol

Molecul mic (~300 Da), lipofil, legare <50% de proteine

penetrabilitate excelent n lcr/ esut nervos/ ochi/ tract urinar,
ins slab in biofilm!
Interaciuni medicamentoase puine

Spectru:
nu este activ pe fungi filamentoi!
activ pe Candida spp (NU krusei, atenie glabrata), mai activ dect
candinele pe Candida parapsilosis (nn)
activ pe Cryptococcus spp

24

07-Nov-14

Voriconazol

Molecul mic, lipofil, polar, legare ~ 60% proteine plasmatice

penetrabilitate bun (inclusiv ochi i SNC!) !Nu n tractul urinar

Metabolizare CYP (=substrat pt CYP2C9, 2C19 i 3A4) i interaciuni

cu CYP 3A4 (inhibitor) interaciuni medicamentoase multiple!

Spectru:
Activ pe Candida spp (exc: slab pe krusei), Cryptococcus spp,
Aspergillus spp (AI n Aspergilloza invaziv), Fusarium spp
Inactiv pe Mucor spp

Posaconazol

Molecul mare (700 Da), lipofil, legare prot 98%, vol distrib mare, T1/2
mare; concentreaz slab seric, ins foarte bine n membrane (de 50x),
de unde se transfer rapid n membrana fungilor!

Afinitate crescut pe int datorit lanului lateral ataat

Interaciuni medicamentoase mai reduse (metabolizare majoritar prin

glucuronidare i minoritar prin oxidare: CYP3A4); inhibitor pt CYP3A4

Spectru:

~ Vorico (mai slab pe Fusarium?); activ n plus pe Mucor spp.

25

07-Nov-14

A fumigatus in epitelii alveolare si macrofage

preexpuse la Posaconazol si Voriconazol

A549=celule epiteliale alveolare

RAW264.7=macrofage

Campoli&Sheppard AAC 2011 Dec 55(12):5732-5739

Echinocandine

1,3 -glucan
Perete:
mannan
glucan
chitina
Membrana:
bistrat lipidic,
cu ergosterol

Candine

ergosterol

Nucleu

Blocheaz 1-3B-Glucan sintaza fungic

26

07-Nov-14

Candinele: Caspofungin, Anidulafungin, Mycafungin

Eficacitate + profil siguran similare ntre ele; Micafungin: tumori

hepatice (doar) la animale de laborator

Fr /foarte puine interaciuni med (Caspo+Rifa: doze mrite pt Caspo)

Penetrabilitate excelent n sistemul circulator: (cord/vase) i plmni;

n biofilme !! cm bun activitate n biofilm (proteze, device-uri)

Penetrabilitate slab LCR/ochi/os/muchi/articulaii/tract urinar;

SNC?

Spectru:
Aciune excelent pe Candida spp (excepie C parapsilosis)
Aciune bun pe fungii filamentoi cel mai des ntlnii n IFI
Aspergillus spp, Fusarium spp
Inactive pe Cryptococcus, Mucor spp, Histoplasma

Agenda
Introducere
Principalii fungii invazivi

Candida spp
Cryptococcus spp
Aspergillus spp
Mucor spp
Fusarium spp
Dimorfici: Histoplasma
Non-culturabili: Pneumocystis

Invazivitate diagnostic complementar

Markeri serologici
B-D-Glucan
Galactomannan
Semne imagistice
Halo sign
Air crescent sign

Tratamentul antifungic: mecanisme si clase

5-Flucitozina
Amfotericina B: deoxicholate AMB, lipid-formulated AMB
Triazolii: Fluconazol, Voriconazol, Posaconazol
Candinele: Caspofungin, Anidulafungin, Mycafungin

Prezentari caz

27