Afectarea renal n lupusul

eritematos sistemic
Iuliana Andreiana
Spitalul Clinic de Nefrologie Dr. Carol
Davila

Lupusul eritematos sistemic

(L.E.S.)
Boal sistemic, cronic care evolueaz cu perioade de
activitate i cu perioade de remisiune
Oricare organ poate fi afectat iar gradul de afectare
variaz de la uor la sever
Etiologia este plurifactorial (factori
genetici+hormonali+de mediu).
Patogenia este autoimun
Sunt afectate predominant femeile n perioada fertil
Diagnosticul este stabilit pe baza criteriilor ARA (cel puin
4/11 criterii, oricnd n evoluie.
Tratamentul variaz n funcie de organul afectat, de
gradul de afectare i de gradul de activitate al leziunilor

Criteriile A.R.A.
1

Rash malar

Eritem malar proeminent, dureros, fr implicarea pliurilor nazo-labiale, de

obicei precipitat de expunerea la soare;

Rash discoid

Plci eritematoase, acoperite de crust aderent care nglobeaz i foliculii

piloi i care se vindec cu atrofie central i depigmentare

Fotosensibilitatea

Rush cutanat dup expunerea la soare

Ulcere orale

Ulcere bucale si sau orofaringiene nedureroase

Artrita

Artrita non-eroziv care implic cel puin 2 artic. periferice

Serozita

a. Pleurita: junghi toracic sau frecatur pleural sau pleurezie sau

b. Pericardita: frecatur pericardic sau modifc ECG sau evideniere
ecocardiografica

An. renale

a. Proteinurie persistent >0.5 g/24 ore sau 3+ sau

b. Cilindrii hematici sau granuloi

An. hematologice

a.
b.
c.
d.

An. neurologice

Convulsii sau com

10

An.imunologice

Prezena Ac antiADNdc sau Ac anti Sm sau Ac anti fosfolipide

11

Prezena ANA

Anemie hemoliticcu reticulocitoz sau

Leucopenie< 4000/mm3 sau
Limfopenie<1 5000/mm3 sau
Trombocitopenie< 100 000/mm3

Rinichiul n L.E.S.
40-75% dintre pacieni au afectare renal
Apare de obicei n primii 5 ani de evoluie
Este mai frecvent i mai sever la copii, brbai,
africani i hispanici
Afectarea rinichiului factor de prognostic
negativ
L.E.S afecteaz toate structurile rinichiului (vase
intrarenale, glomeruli, interstiiu)

Patogenia nefritei lupice (N.L.)

Injuria rinichiului este
datorat inflamaiei locale
i proliferrii
celulelor rezidente,
secundare depunerii C.I.

Davidson A, Berthier C, Kretzler M. In: Dubois' Lupus Erythematosus and Related

Syndromes (8th Ed).

Patogenia N.L.
C.I. sunt alctuite din:
AutoAc + Ag reprezentat
de componente ale matricei
extracelulare i de
glicoproteine ale membranei
celulare
AutoAc + Ag-ul din
circulaie care s-a depus n
glomerul => C.I. in situ
AutoAc + Ag din circulaie
=> C.I. circulante

Class VI

Sd nefritic de obicei
fr IRC

Sd nefritic cu IR rapid progresiv

Pr-urie
sau cu IRC
subnefrotic
sau sd nefrotic cu sau
fr IRC

Proteinurie
glom.
IRC std
terminal

Clasificarea histologic
Clasificarea nefritei lupice ISN/IPS 2003
Clasa I N.L. mezangial minim
Glomeruli normali la M.O. dar depozitele imune mezangiale sunt
evideniate la IF.
Clasa
II

N.L. mezangial proliferativ

Proliferare mezangial la M.O., depozite mezangiale la IF.

Clasa
III

N.L. focal

GN endo sau extracapilar, global sau segmental, cu leziuni active sau

cronice, care intereseaz < 50% dintre glomeruli.
Clasa
IV

N.L. difuz

GN endo sau extracapilar, global sau segmental, cu leziuni active sau

cronice, care intereseaz >50% dintre glomeruli.
Clasa
V

N.L. membranoas

Examenul histologic n N.L.

Este indicat la toi pacienii cu suspiciune de L.E.S.

(n absena contraindicaiilor) pentru confirmare i
clasificare
Este recomandat reevaluarea histologic n
evoluie dac se schimb pattern-ul bolii
Elementele histologice patognomice pentru L.E.S.:
M.O.: ansele de srm capilare cu depozite
imune dispuse circumferenial
IF: aspectul full-house (Ig A, Ig M, Ig G, C3, C4)
ME: aspect de "amprente digitale" ale depozitelor
subendoteliale

Prezentarea N.L.
Tabloul clinic al nefritei lupice variaz de la anomalii urinare
fr afectarea funciei renale pn la sindrom nefritic cu
IRA:
- anomalii urinare
- Sd. nefritic cronic cu sau fr IRC
- Sd. nefrotic pur sau impur cu sau fr IRC
- Sd. nefritic cu IR rapid progresiv (glomerulonefrit rapid
progresiv)
n perioadele de activitate complementul este sczut (C1q,
C3, C4) i Ac anti ADNdc sunt crescui
Ecografic rinichii au aspect normal sau prezint hipertrofie
de piramide (semn de inflamaie acut) +/hiperecogenitate (semn de fibroz) sau sunt hiperecogeni

Diagnosticul pozitiv
Aspect histologic sugestiv de N.L. la un pacient cu:
1. Diagnostic de L.E.S.
2. Tablou sugestiv de L.E.S. (femeie tnr cu febr,
mialigii, artralgii, cefalee, rash n fluture, etc)
3. ANA+ sau Ac anti ADNdc crescui

Diagnosticul diferenial

1. Glomerulonefrita acut
ASLO crescut;
C3 scazut temporar (6 sapt), C1q, C4 normale;
remisiune spontan
2. Vasculita de vase mici pauciimun
ANCA crescui
complement normal
PBR: Absena depozitelor imune la IF i ME

Diagnosticul diferenial

3. Boala Goodpasture
Ac anti MBG crescui
complement normal
absena serologiei de LES
PBR: IF: depozite liniare de Ig G
4. GN mezangioproliferativ cu Ig A
complement normal
absena serologiei de LES
PBR: IF pozitiv pentru Ig A , spre deosebire de
lupus unde apar i Ig M, Ig G, C1q

Diagnosticul diferenial

5. Glomerulonefrita membrano-proliferativ
C3, C4 sczute persistent
FR, crioglobuline
Ac anti VHC sau alte infecii cronice
6. Nefropatia glomerular membranoas
complement normal
absena serologiei de LES
PBR: IF pozitiv pentru Ig i C3, spre deosebire de
lupus unde apar i Ig M, Ig A, C1q
7. Nefropatii secundare medicaiei (AINS)
sd. nefrotic sau nefrita interstitial alergic

Tratamentul N.L.
Nu exist tratament curativ
Tratamentul patogenic presupune utilizarea
antiinflamatoriilor steroidiene i a mai multor
clase de medicamente imunosupresoare
Toate clasele de medicamente utilizate pentru
tratamentul patogenic au numeroase reacii
adverse
Periodic trebuie reevaluat gradul de activitate i
de cronicitate al leziunilor (calcularea indexurilor
de activitate i de cronicitate)i tratamentul
indicat n funcie de acetia

Tratamentul N.L.
Patogenic:
Cls I, II tratamentul este dictat de manifestrile
extrarenale
Cls III, IV tratament de inducie a remisiunii urmat de
tratament de meninere a remisiunii
Inducie cu pulsterapie cu CS i Cf (sau MMF po) 3-6 luni
Meninere cu Cf sau MMF sau AZA sau CsA; cel puin un
an de la obinerea remisiunii
Cls V
cu functie renal normal i proteinurie sub-nefrotic
tratamentul este dictat de manifestrile extrarenale
sd nefrotic : CS+ Cf sau CsA sau MMf sau AZA
Cls VI tratamentul este dictat de manifestrile
extrarenale

Tratamentul N.L.

Non-specific: IEC i (sau) sartan, diuretic;

Tratament de substituie:
Dializ peritoneal sau hemodializ
Transplant renal
efectuat n remisiune
prognostic similar cu cel al celor fr lupus

Evoluie i prognostic
Evolueaz cu perioade de activitate i cu
perioade de remisiune
10-30% ajung la BCR std 5 n 15 ani
Factori asociai cu prognosticul renal
Prognostic favorabil

Prognostic nefavorabil
Copiii, sexul masculin, rasa
neagr

Diagnosticul precoce

ntrzierea diagnosticului

Cls I, II, V

Cls III, IV

Inducia remisiunii

Absena remisiunii
C1q sczut+Ac anti ADNdc
crescui

RFGe (MDRD) la prezentare>60

RFGe (MDRD) la prezentare<60

Nefrita lupic n sarcin

L.E.S. nu este asociat cu scderea fertilitii ns
tratamentul cu ciclofosfamid este asociat cu
infertilitatea;
L.E.S. si N.L. nu reprezint o contraindicaie
pentru sarcin dar:
sarcina crete activitatea L.E.S.; aprox 50% dintre
femei au boal activ n timpul sarcinii
pn la 1/3 necesit ntreruperea sarcinii
pn la 1/3 nasc prematur
risc crescut de preeclampsie, DZ gestational,
infecii

Caz clinic

S.C., 31 ani
2006
Artrita reactiv
artrita IFP deget II dreapta
Tratament cu sulfasalazin i
Vaginita Chlamydia
doxiciclin
Sept 2007
Subfebrilitate, alopecie, artralgii
L.E.S
Anemie, leucopenie, test Coombs +
FAN +, Ac antiADNdc X2 N
Complement (C3, C4) sczut
Proteinurie glomerular 1.24 g/24 ore, eRFG
(MDRD)=38 ml/min
Sept 2007-feb 2008
Tratament cu CS po +azathioprin

Caz clinic

Feb 2008
Astenie, anorexie, scdere ponderal, cefalee
Anemie , leucopenie
eRFG (MDRD)=23 ml/min; hematurie la ex sumar urin
CD apr 2008:
TA 140/90 mmHg
sd nefrotic impur (pr-urie 4.6 g/24 ore cu consecine,
hematurie dismorf microscopic); ecografic rinichi cu
hiperecogenitate grd 1)
PBR: nefrit lupic cls IV+V
Tratam de inducie cu Cf 1 g puls lunar, 10 pulsuri+ P
po

Caz clinic

Aug 2008
Febr, durere lat troacic dr, diaree
Sd biologic inflamator marcat !
Complement sczut, Ac antiADNdc X3 N
TC - pneumonie la nivelul segmentului apical al
lobului inferior drept, revrsat pleural mobil ->
antibioterapie, fr rspuns
Sept 2008
M. Nasta: TBC pulmonar -> tratament
tuberculostatic (HRPEC) sept 2008-sept 2009

Caz clinic

+ 3 ml/min/an
Apr 2009
ANA poz, Ac antiADNdc titru normal
eRFG=26 ml/min, hematurie microscopic dismorf,
pr-urie 2.4 g/24 ore
Tratament de meninere cu MMF 2 g po/zi si P 5
mg/zi
-5 ml/min/an
Apr 2010
ANA +, Ac antiADNdc, complemtent in titru normal
eRFG=21 ml/min, sediment urinar neremarcabil,
proteinurie 3.2 g/24 ore

Caz clinic
Apr 2011
0 ml/min/an
ANA+, Ac antiADNdc X2N, C4 sczut
eRFG=21 ml/min, sediment urinar neremarcabil, prurie 1.4 g/24 ore
Nov 2011
ANA+, Ac antiADNdc X1.5 N, C4 sczut
eRFG=18 ml/min, hematurie dismorf
microscopic, pr-urie 0.9 g/24 ore
Stop MMF (2 ani si jum), a continuat P 5 mg/zi

Caz clinic
Dec 2011
ANA +, Ac anti ADNdc X5N
eRFG=15 ml/min, hematurie dismorf
microscopic, pr-urie 2.2 g/24 ore
Se crete doza de P la 20 mg/zi + Cf 200 mg puls
lunar
Ian 2012
FAV radiocefalic stng nereuit
-12ml/min/an
Mai 2012
eRFG=9 ml/min; boal activ
FAV radiocefalic dreapt - nereuit
Stop ciclofosfamid

Caz clinic

Aug 2012
Este iniiat TSFR prin HDI pe CVC femural
FAV brahiocefalic stg
Ac antiADNdc X5 N, complement sczut
P 10 mg/zi
Sept 2013
Ac antiADNdc X2.5N, complement normal
P 10 mg/zi

Keep the wolf from the door!

Lupus Society
bclupus.org

Bibliografie

1. Sestak AL, Frnrohr BG, Harley JB, Merrill JT, Namjou B. The genetics of systemic lupus erythematosus and
implications for targeted therapy. Ann Rheum Dis. Mar 2011;70 Suppl 1:i37-43.
2. Tsokos GC, Magrath IT, Balow JE. Epstein-Barr virus induces normal B cell responses but defective suppressor T cell
responses in patients with systemic lupus erythematosus. J Immunol. Oct 1983;131(4):1797-801.
3. Ritterhouse LL, Crowe SR, Niewold TB, et al. Vitamin D deficiency is associated with an increased autoimmune
response in healthy individuals and in patients with systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis. Sep
2011;70(9):1569-74.
4. Weening JJ. Et al. The Classification of Glomerulonephritis in Systemic Lupus Erythematosus Revisited JASN
February 1, 2004 vol. 15 no. 2 241-250 .
5. Lahita RG. The role of sex hormones in systemic lupus erythematosus. Curr Opin Rheumatol. 1999;11(5):352.
6. Pons-Estel GJ, Alarcn GS, Scofield L, Reinlib L, Cooper GS. Understanding the epidemiology and progression of
systemic lupus erythematosus. Semin Arthritis Rheum. 2010;39(4):257.
7. Symmons DP. Frequency of lupus in people of African origin. Lupus. 1995;4(3):176.
8. MoK C. C. and Lau C.S. Pathogenesis of systemic lupus erythematosus. Clin Pathol. 2003 July; 56(7): 481490.
9. KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis . Kidney International Supplements (2012) 2, 143153.
10. Petri M, Orbai AM, Alarcn GS, et al. Derivation and validation of the Systemic Lupus International Collaborating
Clinics classification criteria for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. Aug 2012;64(8):2677-86.
11. Bertsias G, Ioannidis JP, Boletis J, et al. EULAR recommendations for the management of systemic lupus
erythematosus. Report of a Task Force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including
Therapeutics. Ann Rheum Dis. Feb 2008;67(2):195-205
12. Yang XW, Tan Y, Yu F, Zhao MH.. Combination of anti-C1q and anti-dsDNA antibodies is associated with higher renal
disease activity and predicts renal prognosis of patients with lupus nephritis. Nephrol Dial Transpl. 2012
Sep;27(9):3552-9.
13. LUMINA Study Group. Arthritis Rheum. 2007;57(4):576-584.
14. Moland Y, Borkowski T, Monselise A, et al. Maternal and fetal outcome of lupus pregnancy: a prospective study of
29 pregnancies. Lupus. 2005;14:145-151.
15. L Huong D, Wechsler B, Vauthier-Brouzes D, et al. Outcome of planned pregnancies in systemic lupus
erythematosus: a prospective study on 62 pregnancies. Br J Rheumatol. 1997;36:772-777.