Hipertensiunea arteriala

nefrogena
HTA renovasculara
HTA renoparenchimatoasa
Nefroangioscleroza

Dimensiunea problemei

OMS:

In Romania, 40% din populatie sufera de HTA (SEPHAR II)

(PAs>140mmHg si/sau PAd>90mmHg, sau pacienti aflati in tratament
antihipertensiv).

600 de milioane de oameni in intreaga lume au HTA;

anual, 3 milioane de oameni mor din cauza complicatiilor HTA.

Daca s-ar include toti pacientii cu crestere a PAs sau PAd izolata, atunci peste 50%
din populatia Romaniei de peste 65 ani ar avea HTA.

In 85 - 90% din cazuri, este vorba despre HTA esentiala.

Doar 1 2% din cazuri sunt determinate de afectiuni potential curabile.

www.who.int/gho/ncd/risk_factors/blood_pressure, 2008
www.sephar.ro, 2012

Prevalenta diferitelor cauze ale HTA

Diagnostic
HTA esentiala
HTA nefrogena

Populatia generala, %
85-95

Clinici de specialitate, %
65-85

2-3
1-2

4-5
5-15

0.3
<0.1
<0.1
0.5-1

0.5-12
0.2
0.2
3-10

0.2

renoparenchimatoasa
renovasculara

HTA endocrine

Diverse

Aldosteronismul primitiv
Sindromul Cushing
Feocromoctomul
HTA indusa de contraceptivele orale

!!!! <40 ani HTA secundare reprezinta >50% din cazuri

!!!! >70 ani poate ajunge la 70%
!!!! Dintre HTA cu Pad>120mmHg, HTA-RV reprezinta peste >25%
www.cdc.gov/nchs/data/databriefs/db107.htm, 2012

HTA reno-parenchimatoasa

HTA reno-vasculara

HTA-RV - definitie

Un sindrom care consta din cresterea presiunii arteriale sistemice

Determinat de o leziune obstructiva a sistemului arterial renal (stenoza a
arterei/arterelor renale)
Care antreneaza raspunsul endocrin al rinichiului
Potential curabil prin tratament chirurgical

HTA-RV este consecinta clinica a activarii sistemului renina-angiotensinaaldosteron.

Aparatul juxtaglomerular

Entitate anatonica bine individualizata din

punct de vedere histologic, localizata acolo
unde vin in contact intim trei elemente ale
nefronului:

macula densa (element al tubului contort distal)

Arteriola aferenta a aceluiasi nefron
2 tipuri de celule situate intre macula densa si
arteriola, in asa numita regiune 'mesangiala:

Celuile mezangiale granulare, care contin granule

de prorenina, precursorul reniiei; acestea sunt
celule musculare netede care secreta renina in
arteriola aferenta
Celule agranulare lacis

In imediata apropiere a celulelor granulare se

afla terminatii nervoase simpatice
AJG se afla in o pozitie ideala pentru a
monitoriza cantitatea si compozitia urinii la
nivelul nefronului si a sangelui in arteriola
aferenta. Secretia de renina este modificata
in consecinta.

HTA-RV - patogenie
Ischemie renala
Renina
Angiotensinogen

Angiotensina I
ACE
Angiotensina II

Vasoconstrictie

Aldosteron
Retentie de sodiu
Natriureza

HTA

HTA-RV - Etiologie

Privire clinica generala

>90% - ateroscleroza de artera renala si

5-10% - displazia de artera renala.

Alte entitati clinice care se pot asocia cu HTA-RV

Boala atero-embolica
Tromboza sau embolia de artera renala
Disectia de aorta
Traumatismul arterei renale
Anevrismul arterial
Malformatia arterio-venoasa a arterei renale
Poliarterita nodoasa

HTA-RV - Etiologie
Boala
Ateroscleroza
Displazia fibroasa
Mediala
Perimediala
Intimala

Incidenta, %
>90
5-10
5
2
2

Rinichi controlateral

Ischemie

Nefroscleroza
Hipertrofie
ventriculara stanga
Activarea
sistemului
R-AT-Ald

HTA

Istorie naturala
50% dintre stenozele de artera
renala progreseaza in timp

Ateroscleroza accelerata

AVC

Hipertrofia
muschiului neted
arterial

Ruptura
placii

Corticala
normala

Ateroscleroza
usoara

RD

Ateroscleroza aortica progresiva si

stenoza unilaterala severa
de artera renala

Pierderea
glomerulilor si
scaderea indexului
parenchimatos

RS

Artera
renala
stanga

Artera
renala
dreapta

RFG (clearance al creatininei)

100mL/min

Istorie naturala
50% dintre stenozele de artera
renala progreseaza in timp

Robert D. Safian, M.D., and Stephen C. Textor, M.D.

N Engl J Med 2001; 344:431-442

RFG (clearance al creatininei)

100mL/min

Ateroscleroza aortica severa si

stenoza bilaterala severa
de artera renala

Pierderea
glomerulilor si
scaderea indexului
parenchimatos

RFG (clearance al creatininei)

30mL/min

Ateroscleroza

Displazia fibroasa
Fibroplazia perimediala.

Stenoza stransa unica in 1/3

medie a arterei renale

Fibroplazia mediala

Stenoza in 1/3 medie caracterizata

prin alternanta de dilatatii si
stenoze

Fibroplazia intimala

Stenoza stransa in 1/3 distala (in

gat de sticla)

Diagnostic diferential
Ateroscleroza
Barbati si femei
Varsta >5055 ani
Ocluzie totala frecventa
Atrofie ischemica frecventa
Tratament chirurgical
Rata mediocra de vindecare
Inadecvata pentru PTCA

Fibroplazia mediala
Femei
Varsta 2040 yani
Ocluzie totala rara
Atrofie ischemica rara
Rate inalte de vindecare
Adecvata pentru PTCA

Elemente diagnostice care

sugereaza HTA-RV (I)

Anomalii ale hipertensiunii arteriale

Debut atipic

Caracteristici evolutive

intratabila (rezistenta la tratament cu 3 medicamente antihipertensive) sau

accelerata (anterior responsiva la tratament)

Anomalii renale

Inainte de varsta de 30 de ani (mai ales in absenta antecedentelor heredo-colaterale)

Dupa varsta de 55 ani

Rinichi atrofic fara explicatie sau asimetrie de dimensiune a rinichilor (>1.5cm)

Insuficienta renala precipitata de terapia antihipertensiva, mai ales IECA/BRAT
Insuficienta renala de etiologie neclara, mai ales in conditiile in care sedimentul urinar este normal
Hipokaliemie fara cauze evidente

altele

Suflu abdominal, mai ales cu componenta diastolica

Edeme pulmonare recurente
Ateroscleroza sistemica coexistenta, mai ales la marii fumatori

JNC VII (2004). www.Cardiosource .com. ACC/AHA Guidelines

Elemente diagnostice care

sugereaza HTA-RV (II)
Altele, mai putin importante

Orice HTA severa (PAD>120mmHg; FO gr. IV) ) cu retentie azotata inexplicabila

(creatinina serica >1.5mg/dL) sau IR progresiva inexplicabila prin o alta afectiune
Cresteri predominante ale PAd
Rar, simptome de hiperaldosteronism secundar (alcaloza hipokaliemica:
slabiciune musculara, tetanie sau poliurie nocturna)

Utilizarea scorurilor predictive

Varsta,

sex M, fumat
Asimetria renala
Semne difuze de ateroscleroza
HTA cu debut recent
IMC >25
Hipercolesterolemie
Cresterea creatininei serice

JNC VII (2004). www.Cardiosource .com. ACC/AHA Guidelines

HTA-RV examen fizic

Putine elemente sugestive pentru HTA-RV, cu exceptia

posibilelor semne de afectare a organelor tinta.

Edeme pulmonare recurente sau episoade inexplicabile de

insuficienta cardiaca congestiva
FO de stadiul IV
Sufluri abdominale

Suflu arterial abdominal/lombar

46% dintre pacientii cu HTA-RV.
Este, de asemenea, audibil la 9% dintre pacientii cu HTAE
Suflurile inocente sunt frecvente la pacientii tineri.
Suflurile sistolo-diastolice in asociere cu HTA sunt sugestive pentru
HTA-RV.

Evaluarea paraclinica initiala a

oricarei HTA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Sumar de urina
Functie renala uree si creatinina serica
Ionograma serica
EKG
Rx CP
Glicemie
Colesterol, lipide serice
Fund de ochi

Teste clinice specifice

sensibilitate (%)
teste screening

74
74
83
86

89
86
85
93

100
88
97
96
98

100
89
95
94
97

teste de confirmare

ARP
UIV minutata
Nefroscintigrama cu captopril
Ecografia Doppler

specificitate (%)

arteriografia renala
Arteriografia cu substractie digitala
Angio-RMN
Angio-CT
TC helicoidala cu angiografie

teste de determinare a semnificatiei functionale a stenozei

determinarea comparativa a reninei n venele renale90

testele de explorare separata a functiei renale
90
Index de suspiciune clinica
85

93
92
85

HTA-RV Diagnostic (I)

Algoritm de diagnostic
1.
2.
3.
4.
5.

Identificarea simptomelor/semnelor clinice sugestive

Teste screening
Demonstrarea arteriografica a stenozei
Determinarea semnificatiei fiziopatologice a stenozei
Tratamentul
1.
2.

Tratament medical
Tratament chirurgical
1.
nefrectomie
2.
revascularizatie,
3.
Angioplastie percutana translumenala, cu/fara stent

Algoritm diagnostic recomandat

Index de suspiciune clinica

Suspiciune

Scazut

Moderat

Inalt

APR

Scazut

Screening

Negativ

Confirmare
Semnificatie f-p
Tratament

N/Crescut

UIV minutata
si/sau
Nefroscintigrama cu captopril
si/sau
Ecografie Doppler

Negativ

Pozitiv
Arteriografie

Stop

Index de suspiciune clinica

Tratament

HTA-RV Diagnostic
3.

Determinarea semnificatiei fiziopatologice a stenozei

Varsta la debut atipica

Durata hipertensiunii <35 ani
Tensiune intratabilasau accelerata
Asimetria renala
Aspectul stenozei arteriografice (>75% stenoza)
Suflu sistolo-diastolica de artera renala
Test la captopril pozitiv
Nefroscintigrama sensibilizata la captopril sugestiva
UIV minutata sugestiva
Hipokalemia

HTA-RV tratament medical

Medicatie antihipertensiva
Controlul optim al HTA are un rol esential
Totusi, trebuie realizat controlul agresiv al tuturor factorilor de
risc ai morbi-mortalitatii cardio-vasculare (fumat, dislipidemii,
hiperglicemie)
Tratamentul curativ al stenozei trebuie luat in discutie pentru
evitarea nefropatiei ischemice.
Cu toate acestea, studiile clinice care compara
revascularizarea arterei renale cu abordarea medicamentoasa
nu au demonstrat superioritatea interventiei chirurgicale

HTA-RV tratament chirurgical (I)

Nefrectomie

Indicatii:
functie renala minima/absenta
risc operator mare
boala vasculara necorectabila
dupa ocluzia unei operaii de revascularizare

HTA-RV tratament chirurgical (II)

Revascularizare:

dilatatie

Intraoperatorie
angioplastie percutana translumenala cu cateter cu balonas

stent-ul intravascular
operatii de by-pass cu vena autogena / cu arter autogena /
cu grefa sintetica (dacron)

altele

rezectia stenozei si anastomoza T-T

dezobstructie prin endarteriectomie
anastomoze spleno-renale T-T/T-L

HTA-RV - Concluzii

O evolutie clinica atipica a HTA (aparitie la pacienti >50ani, dificil de

controlat, sau cresterea creatininei serice dupa adminstrarea unui IECA)
impun evaluarea in profunzime a posibilitatii existentei unei boli a arterei
renale.
Stenoza aterosclerotica a arterei renale este in prezent recunoscuta ca o
cauza importanta si in rapida crestere a frecventei a HTA-RV si a IRC.
Intrucat prevenirea acestei forme de insuficienta renala este posibila prin
realizarea revascularizarii, identificarea pacientilor cu risc de aparitie a
ischemiei renale prin ateroscleroza este extrem de importanta. Chiar atunci
cand functia renala este alterata, indepartarea stenozei, daca este realizata
suficient de precoce, poate determina o ameliorare semnificativa.
Deteriorarea functiei renale in conditiile unei ateroscleroze difuze in absenta
proteinuriei sau a unei nefropatii coexistente este inalt sugestiva pentru boala
rano-vasculara.