Sunteți pe pagina 1din 77

FUNDAIA ECOLOGIC GREEN

COALA POSTLICEAL F.E.G. IAI


SPECIALIZAREA ASISTENT MEDICAL GENERALIST

ndrumtor
As. med. pr. Puiu Nicoleta
Absolvent
Vezeteu Oana Ionela

Iai
2015
FUNDAIA ECOLOGIC GREEN
COALA POSTLICEAL F.E.G. IAI
SPECIALIZAREA ASISTENT MEDICAL GENERALIST

NGRIJIREA PACIENTEI
CU DISGRAVIDIE TARDIV

Iai
2015

Motto:
,,Dac ai nceput cu ndrzneal, la fel se cuvine s continui, fiindc
uneori ndrzneala se transform, n cele din urm, n chibzuin.
Titus Livius

CUPRINS
Argumentare
Obiectivul I
Noiuni de anatomie i fiziologie a aparatului genital feminin.....................
1.1. Anatomia aparatului genital feminin .........................................
1.2. Fiziologia aparatului genital feminin ................................
Obiectivul II
Descrierea general a lehuziei fiziologice....................................
2.1. Noiuni elementare despre natere .......
2.2. Luzia fiziologic .............................................................................
2.2.1. Definiie ........................................
2.2.2. Perioadele luziei ...........................
2.2.3. Modificrile organismului matern n luzie ............................
2.2.3.1. Modificri generale ................................
2.2.3.2. Modificri locale .....................................
2.2.3.3. Lactaia
2.2.4. Manifestrile clinice n luzia imediat .......................
2.2.5. Evoluie. Complicaii ...........................
2.2.6. Conduita ...........................................
Obiectivul III
Evidenierea rolului asistentului medical n examinarea clinic i paraclinic a
disgravidiei tardive ......................................................................................
3.1. Ecografia .....................................................................................

3.2. Dozarea proteinuriei ..........................................................


3.3. Msurarea i notarea tensiunii arteriale .......................................
Obiectivul IV
Acordarea ngrijirilor specifice pacientei cu disgravidie tardiv .................
4.1. Dispensarizarea gravidei cu risc ......................................................
4.2. Montarea sondei urinare a demeure ................................................
4.3. Oxigenoterapia .........................................................
Obiectivul V
Elaborarea planului de ngrijire.................................................
Prezentarea cazului
Culegerea datelor
Analiza i interpretarea datelor ..
Diagnostice de nursing ...
Planificarea, aplicarea i evaluarea ngrijirilor
Obiectivul VI
Educaia pentru sntate..........................................................
Bibliografie
Anexe

ARGUMENTAREA LUCRRII
Pentru ca o sarcin s evolueze normal, sunt necesare condiii locale i
generale care s favorizeze dezvoltarea oului. O mulime de factori interni i/sau
externi pot afecta organismul gravidei i pot perturba dezvoltarea ftului.
Sub denumirea de disgravidii este cuprins un grup de afeciuni proprii strii
de gestaie, ce apar cu ocazia sarcinii i dispar odat cu aceasta.
Orice eveniment care survine n cursul sarcinii i care comport un risc
pentru mam i/sau pentru ft, este considerat ca fiind patologic. De altfel, o
sarcin se numete ,,cu risc atunci cnd ea survine la o femeie afectat de o boal
preexistent pe care sarcina o poate agrava, ceea ce complic naterea sau poate
influena asupra strii de sntate a ftului.
Disgravidia tardiv reprezint hipertensiunea indus de sarcin i se poate
complica cu preeclampsia i eclampsia.
Cu o inciden mare, n a doua jumtate, cu afectarea organismului gravidei,
cu consecine fetale implicite, aa se poate descrie disgravidia tardiv, care poart
denumiri diferite n funcie de ar i coal. coala francez i romn folosete
nc denumirea ,,Disgravidie tardiv, literatura anglo- saxon utilizeaz
sintagma ,,toxemie gravidic acut, iar n ultimii ani, de larg circulaie sunt
,,Hipertensiunea arterial indus de sarcin i ,,Preeclampsie.
Numeroasele teorii despre cauzele i mecanismele de instalare a disgravidiei
tardive i-au atras eticheta de ,,boal a teoriilor.
Fr cauz cunoscut, se observ o scdere a volumului plasmatic circulant,
asemntoare strilor de oc. Ca o reacie posibil ar aprea hipertensiunea

arterial, care va afecta rinichii, ficatul i n final SNC. Efectele fetale ale
dezordinilor vasculare ocup ntreaga gam a consecinelor fetale.
Tot n trimestrul III de sarcin, alte boli care pot ntuneca prognosticul de
evoluie a sarcinii, prognosticul de natere sau de luzie, i care permit continuarea
cursului sarcinii doar cu o supraveghere atent clinic i paraclinic, sunt: boli ale
mamei (anemia, toxemia gravidic, infeciile urinare i renale), cauze legate de ft
(exces de lichid amniotic, macrosomie, o ntrziere a creterii intrauterine),
inseriile anormale ale placentei, malformaii fetale etc.
Prin incidena deloc neglijabil, mortalitatea i morbiditatea matern i
fetal semnificativ, HTA n sarcin i complicaiile sale reprezint unul dintre cele
mai importante capitole din patologia obstetrical. Pierderile materne i fetale,
contrar ateptrilor, pot fi prevenite n majoritatea cazurilor prin msuri simple la
nivelul asistenei medicale, n special primare.
Am menionat toate aceste aspecte n introducere pentru a sublinia
importana interveniilor i rapiditatea cu care acestea trebuie aplicate, pentru a nu
periclita viaa mamei sau a ftului. De rapiditatea i eficiena msurilor aplicate
depinde viaa mamei i a viitorului nou- nscut, de aceea, noi ca viitoare asistente
medicale, trebuie s ne nsuim tehnicile de nursing i toate informaiile referitoare
la boal, pentru a putea ajuta la venirea pe lume a unei viei noi i nu pentru a
distruge speranele unei viitoare mame.
Prin studierea unor cazuri de disgravidie tardiv, unele rezolvate favorabil i
evitndu-se apariia complicaiilor, altele determinnd situaii grave i care au
impus luarea unor msuri imediate pentru a salva viaa mamei i a ftului, am ajuns
la o nelegere i cunoatere a fiinei umane i a modului n care se pot iniia i
ntreine relaii interpersonale cooperante, bazate pe respect ntre membrii echipei
de ngrijire i cel ngrijit.

Am aflat multe lucruri i mai ales am dobndit aptitudini practice care mi


vor fi de un real ajutor ntr-o viitoare carier ca asistent medical la un cabinet de
familie sau, de ce nu, ntr-o maternitate, dar i n viaa de zi cu zi.

NGRIJIREA PACIENTEI CU DISGRAVIDIE TARDIV


OBIECTIVUL I

Noiuni de anatomieifiziologie ale aparatuluireproductorfeminin


1.1. Anatomiaaparatului genital feminin
Aparatul genital femininestealctuit din:
- gonad (ovarul);
- gonoforsaucaleagenital (vagin, uteri trompe uterine);
- organelegenitaleexterne (vulva iglandelemamare).
Organelegenitale feminine, topografic, pot fi mprite n dou categorii:
- organele genitale externe: vulva;
- organele genitale interne: vaginul, uterul, trompele uterine i ovarele;
- glandele anexe: glandele mamare.
Vulva totalitatea formaiunilor care alctuiesc organele genitale externe;
regiune cuprins ntre pubis, centrul perineului i rdcina coapselor.
Cuprinde:
muntele lui Venus - o proeminen format din esut conjunctiv i adipos;
acoperit cu peri ncepnd cu pubertatea;
labiile mari dou repliuri cutanate alungite anteroposterior, de
aproximativ 8 cm i o grosime de 1,5 cm; extremitile anterioare se pierd sub
muntele lui Venus, cele posterioare se unesc i formeaz comisura posterioar.
labiile mici dou repliuri mucoase, lungi de 3 cm, subiri, separate de
labiile mari prin anul interlabial; extremitile anterioare se dedubleaz formnd
frenul clitorisului; bogate n glande sebacee i fibre elastice;
7

clitorisul formaiune erectil alctuit dintr-un esut bogat n vase de


snge; este format din: gland, corp i rdcin;
vestibulul sau orificiul vulvar delimitat de clitoris, faa intern a labiilor
mici i comosura vulvar posterioar; n aria lui se afl: meatul uretral, canalele
glandelor Skene i Bartholin; la virgine introitul vaginal este acoperit de himen o
membran format din esut conjunctiv fibroelastic.
Vaginul conduct musculo- membranos, lung de 7-8 cm, care face legtura
ntre vulv i uter. Se insereaz superior pe colul uterin iar inferior se deschide la
vulv, delimitarea orificiului extern fiind fcut de membrana himeneal. Inseria
pe col se face la nivelul 1/3 inferioare a colului, bolta de inserie numindu-se
fornix.
Structuraleste format din trei straturi:
- extern: format din esut conjunctiv cu puine fibre musculare:
- median: dou straturi musculare netede;
- intern: format din mucoas- un epiteliu pavimentos stratificat, nekeratinizat, lipsit
de glande, astfel nct leucoreea (coninutul vaginal) este impropriu denumit i
secreie vaginal, ea provenind din secreiile glandelor endocervicale i uterine.
Mucoasa vaginal este un receptor hormonal suferind transformri ciclice n timpul
ciclului menstrual i n timpul sarcinii.
Uterul organ musculo- cavitar, acoperit n afar parial de seroasa
peritoneal i n interior de o mucoas numit endometru. Este destinat meninerii
i dezvoltrii oului de la implantare pn la completa lui dezvoltare, cnd l
expulzeaz.
Este situat median n cavitatea pelvin, avnd anterior vezica urinar,
posterior rectul; forma uterului este a unui trunchi de con turtit antero-posterior; la
nulipare lungimea este de 7 cm, limea de 4 cm; la multipare dimensiunile cresc cu
1cm. Consistena corpului este ferm, elastic, iar a colului ca a piramidei nazale.
8

Colul prezint o fa anterioar, o fa posterioar i dou margini laterale.


La unirea marginilor laterale cu fundul uterului, se afl emergena trompelor
uterine; colul are form cilindric i structur predominant conjunctiv.
Structura : corpul uterin este alctuit din 3 straturi:
- perimetrul - stratul extern ,reprezentata de seroasa peritoneal care acoper
faa anterioar pn la nivelul istmului, unde se reflect pe vezic formnd fundul
de sac vezico-uterin i faa posterioar pn la istm i apoi se reflect pe rect,
formnd fundul de sac vagino- rectal Douglas,
- miometrul este format de fascicule de fibre musculare unite ntre ele prin
esut conjunctiv, bogat n fibre elastice,
- endometrul este mucoasa care tapeteaz cavitatea uterin i este format
dintr-un singur strat de celule epiteliale cilindrice, ciliate, aezate pe un corion
citogen, n care endometrul ptrunde formnd glandele endometriale, secretante de
mucus i glicogen.
Endometrul prezint dou straturi:
- superficial(funcional), care cuprinde epiteliul, glandele i o parte din
corionul citogen;
- profund (bazal), corespunztor corionului citogen i fundurilor glandelor
endometriale. Primul strat (cel funcional), se elimin n timpul menstruaiei, din
cel de-al doilea strat epitelial se va regenera endometrul.
Colul: format din esut conjunctivo- elastic i rare fibre musculare. Are
form cilindric i este strbtut de un canal, canalul cervical, care comunic cu
cavitatea uterin prin orificiul intern, iar cu vaginul prin orificiul extern.Acesta este
diferit: punctiform la femeile care nu au nscut i n fant transversal lacele care
au nscut. Mucoasa care acoper colul are structur diferit: endocol, epiteliu
cilindric bogat n glande caliciforme, secretante de mucus.

Vascularizaia uterului:
- artera uterin urc pe marginile uterului pn la fundul uterului, unde se
mparte n trei ramuri terminale: ovarian, tubar i fundic. La nivelul corpului uterin
d ramuri radiate din care pleac arterele bazale care irig stratul profund i arterele
spiralate care irig stratul funcional;
- venele se vars n plexurile venoase uterine care se unesc i formeaz
venele uterine care se vars n vena hipogastric.
Inervaia provine din plexurile ovarian, hipogastric inferior.
Trompele uterine: dou conducte musculo- membranoase, care pleac de la
inseria uterin pe marginea superioar a ligamentului larg ctre ovare, unde se
curbeaz n jos i nuntru. Au forma aproximativ de trompete i prezin patru
poriuni:
- interstiial, situat n peretele uterin, la nivelul cornului;
- istmic, de la inseria uterin pn la 1/3 extern;
- ampular, 1/3 extern dilatat;
- pavilionar, poriunea extern, foarte dilatat, n form de plnie, nconjurat de
franjuri, nivel la care trompa se deschide n abdomen (figura 1).
Elementul de susinere este dat de mezosalpinx, ligamentul tubo- ovarian i
inseria tubar.
Ovarul: gonada feminin, asigur producerea ovulelor i totodat secret
hormoni importani n dezvoltarea i echilibrul organic al femeii, ca i n starea de
gestaie. Este un organ pereche, situat n foseta lui Krause, extraperitoneal. Are
form ovoidal, de culoare alb- rozie, cu mici depresiuni care reprezint cicatricele
postovulatorii.
Structura: pe seciune se observ un nveli, zona cortical. La exterior un
epiteliu cubic turtit, sub care se gsete albugineea, o teac fibroas care, dei
subire, are o rezisten relativ mare- corticala, care conine foliculi ovarieni n
10

diferite stadii de dezvoltare; medulara este format din esut conjunctiv, fibre
elastice i musculare netede, vase i nervi.

Figura 1 Aparatului genital feminin organele interne: vagin, uter, trompe, ovare

Forma iniial a foliculilor ovarieni este reprezentat de


foliculul primordial, n jurul cruia, impulsul FSH-ului; celulele stromei se divid n
dou straturi ce vor forma foliculul secundar. Printre celulele celor dou membrane
se acumuleaz un lichid care confer foliculului aspectul unei vezicule (foliculul
teriar).
11

Acest proces se incheie cu ovulaia, care const n deschiderea folicului ctre


suprafaa ovarului i n eliberarea ovulului. Foliculul se transform n corp galben.
n cazul n care nu survine o sarcin, corpul galben involueaz i, prin fibroz,
devine corp albicans.
Vascularizaia este dat de arcada uterin situat de-a lungul hilului
ovarian. Arterele provin din artera uterin ovarian (ramur din aorta abdominal)
i ramura ovarian a arterei uterine.
Din reeaua venoas a medularei se desprind venele care prsesc ovarul prin
hil i dreneaz n plexul venos uterin.
Limfaticele dreneaz n ganglionii hipogastrici i lomboaortici.
Inervaia este asigurat din plexul ovarian.
Glanda mamar este o gland pereche, situat pe faa anterioar a
toracelui, simetric, de o parte i de alta a liniei mediene, pe o arie cuprins ntre
spaiile intercostale III i VII n sens vertical i linia parasternal anterioar n sens
transversal. n profunzime se ntinde pn la aponevroza nervului pectoral.
Este o gland cu secreie extern, n perioada de luzie produce lapte.
Forma este variabil, la fel i dimensiunile.
Structural este acoperit de piele, care prezint n regiunea central o zon
circular, pigmentat areola, centrat pe mamelon, la nivelul creia se deschid 1015 orificii ale canalelor galactofore.
esutul glandular este format din acinii glandulari care se deschid n canalul
interlobular i acesta n canalul galactofor. Acinul este format dintr-o membran
bazal pe care se afl epiteliul glandular i un strat de celule mioepiteliale cu rol n
ejecia laptelui.
Vascularizaia este asigurat de artera mamar extern, mamar intern i
ramuri perforante din intercostale.Venele au traiecte asemntoare arterelor.
Limfaticele dreneaz n ganglionii axilari, mamari interni i supraclaviculari.
Inervaia provine din nervii intercostali II i III, plexul cervical i brahial.
12

1.2. Fiziologia aparatului genital feminin


Hipotalamusul joac un rol fundamental n reglarea hormonal a femeii n
perioada reproductiv, prin secreia pulsatil de GnRh (hormon hipotalamic), care
stimuleaz secreia hormonilor gonadotropi hipofizari (LH i FSH).
Secreia acestor hormoni hipofizari este ciclic pe o perioad de 28 de zile, care se
suprapune perfect ciclului ovarian.
Ciclul ovarian, care se desfoar pe o durat de 28- 30 de zile, cuprinde o
faz folicular dominat de secreia de estrogeni i o faz folicular dominat de
secreia de estrogeni i progesteron, centrate de ovulaie.
Faza folicular este iniiat de FSH care crete n primele 5 zile ale ciclului i
,,selecteaz un folicul dominant (privilegiat), care va suferi maturaia complet, n
virtutea unui program ganetic de dezvoltare incomplet elucidat.
n ziua a 14- a, sub influena descrcrii medio- ciclice de LH, au loc
evenimente care determin eliberarea ovocitului matur de pe suprafaa ovarului.
Ovocitul este purtat de curentul folicular vscos, apoi preluat de una din cele dou
trompe uterine care l va duce ctre uter.
Dup ovulaie are loc ncrcarea cu pigment galben lutein a tecii granuloase i
secreia de progesteron i estrogeni.
Corpul galben atinge un maxim funcional la 7 zile dup ovulaie (ziua 21 de
ciclu).
Dac ovulul este fecundat, se fixeaz pe mucoasa uterin i ncepe astfel
graviditatea, iar corpul galben, n urma a numeroase modificri, se dezvolt i se
transform n corp galben de sarcin.
n cazul n care nu survine o sarcin, corpul galben involueaz i, prin
fibroz devine corp albicans.Concomitent, scade i cantitatea de hormoni produi
de hipofiz. Dup circa 28 de zile de la nceputul acestor modificri, procesul se
afl n punctul iniial, iar odat cu apariia menstruaiei, ciclul se reia.
13

Ciclul uterin
Att celulele epiteliale ale endometrului, ct i cele ale corionului (stroma
endometrului), sunt hormono- dependente, avnd receptori pentru estrogeni i
progesteron.
Arterele spiralate sunt adevrate vase funcionale, sunt perpendiculare pe
endometru, formeaz coloane radiate ntre tubii glandulari, ajungnd sub epiteliu,
unde se continu cu o reea capilar, formnd adevrate sinusuri.
Ciclul menstrual perzint urmtoarele faze:
faza proloferativ sau estrogenic primele 2 sptmni ale ciclului menstrual
sunt sub influena FSH i a estrogenilor, atingnd un titru maxim n ziua a 14-a,
dup care titrul scade treptat. Creterea secreiei de estrogeni determin ngroarea
ntregului endometru 2-3 mm.
Corespunde cu faza folicular a ciclului ovarian (foliculul secret estrogeni);
stratul bazal prolifereaz, se regenereaz, corionul prezint o uoar infiltraie
edematoas (vezi ANEXA 1);
faza intermediar sau estrogeno- progestativ: LH (h. luteinizant) provoac
ruptura folicului ovarian antrennd astfel ovulaia. El declaneaz o cretere a
secreiei de progesteron de ctre corpul galben aprut prin transformarea foliculului
ovarian;
faza secretorie zilele 15- 28 se afl sub influena secreiei de progesteron a
corpului galben i al diminurii secreiei de estrogen folicular. Glandele
endometriale secret glicoproteine, pregtind astfel endometrul (ptura funcional)
i fcndu-l receptiv pentru nidare, dac fecundarea a avut loc. Dac nu, hipofiza
nu mai poate susine corpul galben, scderea LH-ului va determina involuia
corpului galben. Acesta degenereaz, secreia hormonal scade. Secreia de
prostaglandine va determina vasoconstricie a arterelor endometriale, nu mai are loc
irigarea endometrului, se necrozeaz, moare. Cnd arterele se deschid, iar sngele
14

ajunge n endometrul ischemiat, mpinge straturile deteriorate n cavitatea uterin


sub form de menstruaie.
Cantitatea de snge menstrual este de 20- 80 ml/zi, durata 4- 5 zile, sngele
este necoagulabil, mpreun cu totalitatea elementelor degenerate ale pturii
funcionale a endometrului, conine histiocite, leucocite, mucus, o cantitate mare de
calciu, arsenic i foliculin, cu o reacie alcalin.
Faza menstrual se suprapune pe nceputul fazei proliferative.
n timpul menstruaiei apar o serie de substane vasoactive (amine biogene):
histamina, serotonina, prostaglandina, care vor stimula gonadostatul hipotalamic
pentru nceperea unui nou ciclu hipotalamo- hipofizo- ovario- uterin. n acelai
timp, n ovar ncepe s se dezvolte un nou folicul.
Ciclul mamar
Dezvoltarea glandei mamare i instalarea secreiei lactate sunt reglate de
sistemul nervos central, care controleaz funcia gonadotrop a hipofizei anterioare.
Staia de control neurohormonal este hipotalamusul.
Foliculina, n prima faza a ciclului ovarian determina hiperplazia esutului
conjunctiv i a canalelor galacto-fore. n faza a dou sub aciunea progesteronului
are loc dezvoltarea esutului lobulo-alveolar.
n timpul sarcinii, sub aciunea foliculinei, glandele mamare se mresc i
sunt dureroase. La examinarea mamelonului chiar n primele luni, va aprea
colostrul. Mamelonul i areol se pigmenteaz mai intens. De asemenea, circulaia
devine mai intens, venele superficiale se dilat i devin foarte evidente prin
transpiraia pielii, constituind reeaua Haller.
Dup natere, se declaneaz lactatia, n ziua a 3-a a 4-a datorit nceperii
secretiei de proladina, precum i datorit excitrii mamelonului prin actul suptului,
intervenind i o cale neuroflexa.
15

Obiectivul II
Noiuni generale despre disgravidia tardiv

2.1. Definiii. Terminologie


Disgravidia tardiv este un sindrom morbid complex produs de sarcin,
aprut n ultimul trimestru al gestaiei, manifestat prin creterea ponderal excesiv,
cu edeme, hipertensiune arterial i proteinurie.
HTA indus de sarcin sau agravat de sarcin, disgravidia tardiv sau de
ultim trimestru, gestoza EPH (edem, proteinurie, HTA), toxemia gravidic i
preeclampsia sunt termini sinonimi pentru aceeai stare morbid caracteristic
sarcinii.

2.2. Frecven
Hipertensiunea arterial care se ntlnete n sarcin i poate complica evoluia ei
are o frecven de 5- 10% din totalul sarcinilor;
Incidena cazurilor de disgravidie tardiv difer de la o ar la alta:
6-12% n Romnia; 5- 10% n Frana; 0.5- 15% n SUA);
Frecvena medie este de 4% iar 1- 8% din cazuri ajung s manifeste eclampsia; ,
Incidena disgravidiei tardive este n funcie de vrst, paritate, mediul
nconjurtor, factori economic- sociali, condiii metabolice:
- 20% din totalul disgravidiilor tardive survin la primipare ;

16

- din totalul pacientelor care vor dezvolta hipertensiune gestaional, aproape


jumtate vor prezenta semen i simptome de preeclampsia, frecvena eclampsiei
fiind de 3,9% din totalul sarcinilor;
- disgravidia tardiv survine mai des toamna i primvara;
sunt foarte rare cazurile de recidiv a eclampsiei n sarcinile ulterioare: doar 23% din cazuri.

2.3. Clasificare.
Sistematizarea aproape unanim acceptat (OMS 1988; International
Society for the Study of Hypertension in Pregnancy 1988) ca fiind complet i
fidel este:
A.Disgravidii funcionale sau proprii sarcinii, care apar i dispar odat cu
sarcina, nelsnd sechele:
HTA indus de sarcin / HTA-IS(gestaional) - HTA care se dezvolt ca o
consecin a sarcinii, regreseaz n postpartum:
- HTA-IS
- Preeclampsie (PE) =HTA-IS cu proteinurie i/sau edeme patologice:
- forma medie
- forma sever
- Eclampsie = PE + convulsii
B. Disgravidii pe fond lezional preexistent (reno- vascular):
HTA agravat de sarcin (HTA-AS) = HTA preexistent sarcinii i exacerbat de
sarcin: - preeclampsie supraadugat
- eclampsie supraadugat
HTA coincident HTA prezent n antecedente i persistent n postpartum.
17

2.4. Etiopatogenie
2.4.1. Etiologie. Factori de risc
Factori favorizani la nulipare:
- vrsta < 18 / > 35 ani;
- antecedente familiale de HTA indus de sarcin;
- obezitatea (IMC >29). Creterea semnificativ a indexului de mas corporal este
asociat cu o cretere evident a riscului de HTA gestaional (4,3% risc pentru
IMC< 20 kg/m2 fa de 13,3% risc pentru IMC> 35) i preeclampsie;
- valori crescute ale TA sistolice/diastolice;
- sarcina gemelar;
- creterea accentuat n greutate n timpul sarcinii.
Factori favorizani la multipare:
- preeclampsie la o sarcin anterioar;
- sarcina gemelar;
- ,,abruption placentae (separarea prematur a placentei nainte de natere).
Factori fetali:
-gemelaritatea;
- trisomia 13;
- ft mort n antecedente;
- hidropsul fetal.
Factori genetici- medicali:
- HTA cronic;
- DZ pregestaional;
- afeciuni renale cronice;
- trombofilia ereditar sau dobndit.
18

Criza eclamptic poate fi datorat unor factori:


de mediu extern:
- frigul i umezeala care accentueaz fenomenele spastice;
- lumina, zgomotele i excitaiile tactile care favorizeaz declanarea crizelor
eclamptice;
- alimentaia toxic care acioneaz, de fapt, prin modificri aduse mediului intern;
de mediu intern:
- hipoproteinemia i hiperlipemia, retenia hidric care produc exagerarea
modificrilor umorale din cursul nefropatiilor gravidice;
- creterea exagerat a histamine, care explic n parte tulburrile circulatorii la
nivelul capilarelor;
- tulburri endocrine: creterea hormonului antidiuretic, scderea estrogenilor i a
progesteronului, creterea corticoizilor.
Deficienele organice anterioare sarcinii au i ele un rol important n apariia
eclampsiei. Astfel, insuficiena renal, insuficiena hepatic, hipertensiunea
arterial, sunt factori etiologici importani, att ai nefropatiilor ct i a eclampsiei.

2.4.2. Patogenie
Preeclampsia recunoate o multitudine de factori etiologici care pot avea
origine matern, fetal sau placentar, pe bun dreptate fiind numit i ,,boala
teoriilor. Continu ns s rmn o enigm a obstetricii.
Teoriile actuale susin c activarea celulelor endoteliale ori disfuncia lor,
reducerea perfuziei placentare, pare s fie cauza principal n patogenia
preeclampsiei. Aceste modificri endoteliale ar fideterminate de: ischemia
placentar, maladaptarea imun, amprenta genetic. Teoria ischemiei utero19

placentare constat survenirea hipertensiunii arteriale a gravidei, cnd fluxul uteroplacentar scade sub 40% i se ncearc compensarea, pentru a se asigura un flux
placentar satisfctor. Sunt tot mai multe dovezi c un factor circulant produs de
placent determin alterarea endoteliului vascular.
Arteriolele spiralatesufer modificri importante dup invazia lor de ctre
trofoblastul endovascular. n cazul preeclampsiei, invazia incomplet a
trofoblastului ngusteaz lumenul arteriolelor i reduce fluxul placentar, acesta fiind
responsabil de crearea unui mediu hipoxic local i eliberarea unor mediatori de
reacie inflamatorie sistemic posibil implicai n preeclampsie.
Sarcina este considerat o gref de antigene paterne fa de care organismul
matern manifest o toleran imunologic. Pierderea acestei tolerane sau alterarea
ei este o alt ipotez etiologic n preeclampsie (ex. cazurile cu sarcin molar sau
f cu trisomie 13, care prezint ncrctur antigenic patern crescut), consecutiv
creia survin modificri vasculare n patul placentar, asemntoare celor observate
la rejetul alogrefelor.
Teoria alterrii reactivitii vasculare, prin nlnuirea reteniei de ioni de
sodiu- alterarea compoziiei electrolotice a pereilor arteriali- modificarea
reactivitii vaselor de snge la gravid, este de asemenea luat n considerare.
Se mai acuz ca punct de plecare o modificare a concentraiei eicosanoizilor,
inclusiv a tromboxanului (TxA2), vasoconstrictor i prostaciclinei (PGI 2),
vasodilatatoare. Primul crete, a doua scade n disgravidia tardiv.
Unele observaii evideniaz posibili factori genetici.
Sunt de asemenea implicai mai muli factori de diet.
Au un rol defavorabil condiiile socio-economice deficitare (disgravidia
tardiv- ,,boal a subnutriiei), insuficientul aport de calciu, zinc i magneziu.

20

2.5. Fiziopatologie. Anatomie patologic


Sistemul cardio-vascular.n preeclampsie scade volumul plasmatic
circulant, asemntor strilor de oc. Hipovolemia este mai marcat la disgravidiile
tardive mai severe. Ca o reacie posibil ar aprea hipertensiunea arterial. Mai
susinut este creterea tensiunii arteriale n urma eliberrii de substane vasoconstrictoare de la nivelul uterului hipoperfuzat.
Patologia patului utero-placentar. Datorit fluxului placentar sczut,
acesta devine insuficient odat cu avansarea gestaiei, crete rezistena vascular la
nivelul arterelor spiralate (uterine) i placenta devine prematur mbtrnit.
Patologie renal. Glomerulii se meresc, au loc distrucii tubulare, scade
filtrarea glomerular i fluxul plasmatic renal, ceea ce determin apariia
proteinuriei i hiperuricemiei. n urin pot aprea globule roii, depozite hialine i
sruri de calciu. Iniial n preeclampsie, ca semn precoce se reduce clearance- ul
acidului uric, apare hiperuricemie i mai trziu proteinuria semn tardiv.
Ficatul.La nivelul ficatului au fost constatate: necroz hemoragic
periportal, extravazri sanguine, chiar hemoragii subcapsulare. Se realizeaz
evaluarea funciei hepatice: hemoleucogram, teste biochimice care evideniaz un
nivel crescut de urai; transaminaze, bilirubina, teste de coagulare.
Coagularea, fibrinoliza i trombocitele. La gravidele cu disgravidie
tardiv s- a constatat posibilitatea apariiei coagulrii intravasculare diseminate i o
activitate fibrinolitic deficitar. Fibrinogenul i trombocitele scad, protrombina i
timpul parial de tromboplastin cresc.
Creierul. Cu toat ndelungata rezisten a SNC, cu avansarea disgravidiei
tardive se ajunge i la acest organ la leziuni vasculare, de la hemoragii peteiale la
hemoragii intracraniene abundente. Prezena edemului cerebral este controversat.
Vasospasmul, creterea TA centrale a retinei i edemul retinian dovedesc i
interesarea ochilor. Exist i riscuri de edem pulmonar.
21

Neutrofilele, metabolismul lipidic. Neutrofilele produc o serie de


substane ce acioneaz asupra structurilor vasculare i pot distruge integritatea
celulelor endoteliale. n preeclampsie apar modificri i n metabolismul lipidic,
cresc trigliceridele i acizii grai.
Afectarea ftului. Efectele fetale ale dezordinilor vasculare ocup ntrega
gam a consecinelor fetale. Hipotrofia fetal, alias suferina fetal cronic i n
extremis suferina fetal acut, sunt consecine fetale cunoscute. Hipoperfuzia
utero- placentar este cel mai adesea responsabilizat.
n fiziopatologia eclampsiei un loc de prim importan l ocup
manifestrile nervoase: convulsiile epileptiforme care caracterizeaz d.p.d.v.
clinic boala; spasmele vasculare care constituie fenomenul fiziologic de baz.
Reactivitatea nervoas a individului constituie un factor patogen n
declanarea bolii, depinznd ns de tipul de sistem nervos.
Anatomie patologic
Ca urmare a tulburrilor funcionale persistente, se instaleaz modificri
organice, printre care cele mai importante sunt:
-placenta fetal prezint ngrori i obliterri ale arteriolelor vilozitare, atrofii
epiteliale, staz, infarcte;
- rinichii prezint o leziune caracteristic numit leziune toxic, ce reprezint
ngroarea membranei glomerulare cu apariia proteinuriei;
- ficatul este mrit de volum, cu leziuni de degenerescen grsoas i hialin;
- creierul prezint edeme i leziuni de tip vascular;
- leziunile fetale: feii mori n cursul crizelor de eclampsie prezint leziuni
hemoragice n toate viscerele, fie datorit trecerii de la mam la ft a unui element
toxic hemoragipar, fie datorit fenomenelor anoxice determinate de tulburrile
circulaiei feto- placentare.
22

2.6. Forme clinice. Semne i simptome

Disgravidiile tardive sunt afeciuni ce apar n ultimul trimestru de sptmna


a 20-a (a 24-a dup ali autori) de gestaie.
Caracteristic este triada simptomatic: hipertensiune arterial (manifestarea
cea mai important), proteinurie i edeme.
Disgravidiile tardive pot prezenta:
forme clinice iniiale: - albuminuria gravidic;
- edemele de sarcin;
- hiprtensiune arterial.
forme clinice avansate i grave ale disgravidiilor tardive:
- preeclampsia;
- eclampsia;
- apoplexia utero- placentar (dezlipirea prematur de placent normal
inserat).
Forme clinice iniiale:
Hipertensiunea arterial gestaional
- n cursul sarcinii, TA rmne normal: TAS maxim este de 100- 120 mmHg, iar
TAD este de 60- 70 mmHg;
- n sarcina patologic, n ultimele luni apare o cretere a TAS peste 140/90 mmHg
i/sau TAD peste 90 mmHg, la o pacient cunoscut anterior ca fiind normotensiv.
Clinic stabilim 3 grade de hipertensiune gravidic:
- gradul 1 - hipertensiune uoar sub 160/100 mmHg;
- gradul 2 - hipertensiune medie, 160/100 180/120 mmHg;
- gradul 3 hipertensiune grav, peste 180/120 mmHg.
23

Creterea TA peste 160/100 mmHg duce la manifestri vasculare n creier,


rinichi, placent.
Nu este nsoit de proteinurie sau de alte semne de preeclampsie; dispare n
mai puin de 12 sptmni postpartum.
Netratat, hipertensiunea de sarcin determin eclampsie, moartea ftului n
uter, leziuni distrofice n ficat, rinichi, placent.
Albuminuria gravidic
- constituie simptomul principal;
- albuminurie uoar, sub form de urme, nu are o semnificaie patologic;
- o stare patologic o prezint albuminuria gravidelor cu afeciuni renale cornice i
ale cilor urinare, albuminuria intim legat de prezena i dezvoltarea oului;
- se consider patologic dac albuminuria depete 0,3 g/24 ore(depirea a 2 g/24
ore ntunec mult prognosticul).
Edemele de sarcin
- gravida crete n greutate n mod proporional cu evoluia sarcinii;
- se consider patologic o cretere n greutate ce depete 1 Kg/sptmn n
trimestrul al doilea de sarcin i 2 Kg/sptmn n ultimul trimestru;
- edemul a fost descris ca fiind cel mai precoce semn n preeclampsie, indic o
modificare n coninut, intensitate i distribuie a fluidelor n organism;
- spre deosebire de edemele din cursul unei sarcini normale care sunt declive,
edemele din preeclampsie apar la mini, fa sau generalizat, este alb, moale,
nedureros;
- poate aprea brusc, poate fi asociat cu HTA i proteinurie.

24

Forme clinice avansate i grave:


Preeclampsia
- const ntr-o intensificare a fenomenelor de disgravidie, caracteristice
nefropatiilor, ce devin astfel semen de iminen a convulsiilor eclamptice;
- creterea TAS 140 mmHg sau TAs 90 mmHg, aprut pentru prima dat pe
parcursul sarcinii, dup vrsta de 20 sptmni de amenoree, la o pacient anterior
normotensiv i proteinurie 0,3 g/24 ore;
- HTAprecede de obicei cu cteva ore eclampsia, iar depistarea ei prezint o
importan deosebit pentru a aplica o terapie profilactic activ;
Tabloul simptomatic atrage atenia prin:
- cefalee care se accentueaz i devine persistent;
- tulburri senzoriale (vjituri n urechi, ameeli);
- tulburri oculare (cea, mute zburtoare, diplopie);
- tulburri digestive cu vrsturi, epigastralgii intense,
- tulburri respiratorii sub form de polipnee;
- bolnava prezint o stare de astenie, de torpoare intelectual, de obnubilare cu
somnolen sau insomnie, alteori stri de agitaie, polipnee;
- albuminurie masiv, ce poate depi 10 g/24 ore, o intensificare a hipertensiunii i
uneori a edemelor.
Eclampsia
- este o manifestare a disgravidiei tardive, o stare patologic dezvoltat pe fondul
unor manifestri caracteristice preeclamptice, ce se traduce prin convulsii i stare
comatoas, n afara unei patologii cerebrale de alt natur i care poate surveni att
n cursul sarcinii (de obicei n ultimele 3 luni), ct i n cursul travaliului i n
primele zile din postpartum, constituind o complicaie a fenomenelor de nefropatie
gravidic.
25

Simptomatologie:
- eclampsia se prezint sub forma accesului eclamptic, care apare dup expresia
clasic, ,,ca un fulger pe cerul senin. Clinic, caracteristicile eclampsiei sunt
convulsiile.
Disgravidia tardiv avansat = edem cerebral convulsii eclamptice.
Accesul eclamptic poate surveni la femei care au avut semne de nefropatie
gravidic ce au mers agravndu- se, pn la fenomene de preeclampsie.
Accesul eclamptic evolueaz n 4 faze:
1.Faza de invazie:
- este de obicei foarte scurt: 30 sec. 1 minut;
- este caracterizat prin convulsii mici localizate mai ales la fa, de unde i
denumirea de faza grimaselor: fruntea se ncreete, pleoapele se nchid i se
deschid, aripile nasului sunt agitate, limba este proiectat n afar prin gura
ntredeschis, cu mici micri de propulsiune i retragere; globii oculari privesc n
sus i nafar; capul prezint micri laterale ntorcndu- se napoi i pe o parte.
2.Faza de convulsii tonice:
- urmeaz brusc precedentei, n care ntregul corp este cuprins de contractur, n
timp ce contraciile mici dispar;
- capul este rsturnat pe spate i ntr- o parte, faa este imobil, maseterii se
contract cu putere iar dac limba se afl nafar, poate fi secionat de dini;
- coloana vertebral este n epistotonus;
- membrele superioare lipite de corp, cu antebraul n pronaie forat i pumnii
strni ; membrele inferioare sunt n extensie forat, redoarea este generalizat;
- respiraia este oprit din cauza contracturii diafragmului; faa se cianozeaz i
asfixia pare iminent, ns aceast faz nu depete 30 secunde.
26

3. Faza de convulsii clasice:


- ncepe cu respiraie profund i zgomotoas;
- muchii contractai se destind i aproape toi sunt animai de contracii clasice de
amplitudine mare, sacadate i frecvente;
- micrile sunt localizate mai ales la cap i membere: capul este aruncat napoi i
ntr-o parte, ochii i gura prezint contracii vii, limba este proiectat nafar;
membrele superioare fac micarea caracteristic de toboar, iar membrele inferioare
se agit mai puin (figura 2);
- respiraia devine zgomotoas i sacadat.
- faza clasic poate avea durat variabil, de la cteva secunde la 3- 4 minute.

Figura 2 Preeclamsia i criza eclamptic

27

4. Faza comatoas:
- urmeaz dup ncetarea convulsiilor clasice i variaz de la o srare de obnubilare
pn la coma complet, cu insensibilitate total i rezoluie muscular complet, ca
ntr-o paralizie flasc;
- faa este congestionat, pupilele dilatate, respiraia regulate dar stertoroas;
- durata fazei comatoase este variabil, de la cteva ore la 1- 2 zile. De obicei, sub
influena tratamentului, crizele se rresc i devin din ce n ce mai slabe.
Fenomene concomitente acceselor eclamptice:
- HTA - este un fenomen constant n cursul acceselor eclamptice i sufer de obicei
o cretere brusc n raport cu situaia anterioar;
- pulsul - tahicardic, mic, iar temperatura sufer o ascensiune n cursul acceselor;
- edemele - uneori foarte importante, dar de multe ori pot ns lipsi;
- urinile -sunt oligurice i prezint o cantitate mare de albumin.

2.7. Diagnostic
2.7.1. Diagnostic pozitiv
2.7.1.1.Diagnostic clinic:
A.Examenul obstetrical arat un uter mic, cu un grad de cretere insufficient
fa de vrsta sarcinii, ceea ce denot existena unei tulburri de dezvoltare a
ftului.
B. Examenul clinic:
HTA gestaional: - TAS 140 mmHg sau TAs 90 mmHg;
- vrsta gestaionnal > 20 sptmni;
- dispare n mai puin de 12 sptmni postpartum.
28

Diagnosticul se bazeaz pe msurarea TA materne n timpul sarcinii, n mod


standardizat:
- pacienta n decubit dorsal la 45o sau eznd, astfel nct maneta tensiometrului s
se gseasc n dreptul inimii;
- determinarea TA de trei ori la interval de 10 minute sau dou determinri ale TA la
interval de 4- 6 ore;
- se recomand utilizarea tensiometrelor manuale, cu maneta suficient de larg
(1,5 x circumferina braului).
Preeclampsia: -TAS 140 mmHg sau TAs 90 mmHg;
- vrsta gestaionnal > 20 sptmni;
- proteinurie 0,3 g/24 ore;
- edeme.
- HTA se poate asocia cu: modificri ale fundului de ochi, simptome neurologice,
semne insuficien cardiac;
- o alt caracteristic a HTA n preeclampsie este labilitatea valorilor i ritmului, cu
valori sczute dimineaa i crescute noaptea, invers dect n sarcina normal.
Preeclampsia uoar:- sngerare vaginal, CUD, RSM, creteri ale TA;
- modificarea MAF.
Preeclampsia sever: - creterea TAS 160 mmHg i/sau TAD 110 mmHg;
- HTA + proteinurie + una din urmtoarele:
- tulburri la nivelul SNC (tulburri vizuale, cefalee sever, modificri ale
statusului mental);
- durere n hipocondrul drept, durere epigastric (sub form de bar), grea,
vrsturi;
- proteinurie > 5g/24 ore; oligurie < 500 ml/24 ore;
- TGP, TGO cu valori cel puin duble fa de normal;
- trombocitopenie < 100 000/mm3;
- edem pulmonar, cianoz.
29

Eclampsia: - manifestri caracteristice preeclamptice;


- apariia convulsiilor tip ,,grand mal.
- diagnosticul pozitiv se bazeaz pe aspectul crizelor eclamptice i pe asocierea lor
cu semne de nefropatie gravidic;
- criza eclamptic este precedat adesea de: cefalee sever, persistent (frontal,
occipital), tulburri vizuale, fotofobie, durere n hipocondru drept, alterarea
statusului mental, grea, vrsturi;
- simptomatologia matern se poate reflecta asupra statusului fetal.
HTA cronic: - TAS 140 mmHg sau TAs 90 mmHg, care poate fi:
- preexistent sarcinii;
- diagnosticat nainte de 20 de sptmni se sarcin;
- diagnosticat la mai mult de 20 sptmni de sarcin, dar care persist mai
mult de 12 sptmni postpartum.
2.7.1.2. Diagnostic paraclinic
A. Teste de laborator:
- Hematocrit datorit hemoconcentraiei Ht i Hb; n cazuri severe poate
exista anemie din cauza hemolizei;
- Numr trombocite trombocitopenia este considerat semnul cel mai precoce,
survenind chiar cu cteva sptmni nainte ca semnele clinice ale preeclampsiei s
devin evidente;
- Proteinurie (pe 24 de ore) 0,3 g/24ore;
- Electroforeza predomin albumina; inversarea raportului globulin alfa 1 i 2;
proteinele totale, gamaglobulinele- sunt semnificativ diminuate;
- Creatinin seric- este normal, dar poate crete n preeclampsia sever;
- Acid uric seric peste 6 mg/dl, prin diminuarea filtrrii glomerulare;
- TGP, TGOcrescute, hiperbilirubinemie;
30

- LDHcrescut;
- probe de coagulare modificate: creterea PDF (produi de degradare ai fibrinei),
creterea TP (timp de protrombin), scderea fibrinogenului;
- Glicemia i electroliii serici sunt normali;
Sindromul HELLP: - bilirubina indirect > 1,2,mg/dl
- LDH > 600 UI/l
- TGO, TGP crescute
- Trombocite < 100 000/mm3
B. Evaluare fetal:
- examen ecografic obstetrical
- evaluarea creterii fetale
- ecografie Doppler pe artera ombilical
- evaluarea aspectului ecografic al placentei
C. Examenul fundului de ochi poate releva o vasoconstricie arteriolar cu
arteriole mai sinuoase i ngustarea venelor, la care se adaug sufuziuni sanguine i
exudates, n cazurile grave.
2.7.2. Diagnostic diferenial
- pune probleme delicate, mai ales c afeciunile preexistente sarcinii predispun la
asocierea lor cu disgravidia tardiv;
- diagnosticul diferenial urmrete:
boala hipertensiv preexistent sarcinii se manifest cu o presiune sistolic
mai ridicat, peste 200 mmHg;
sindromul nefrotic prezint o proteinuria masiv, cu hipoproteinemie i hipercolesterolemie;
31

glomerulonefrita prezint o infecie streptococic identificabil adesea n


adolescen, cu amigdalite repetate, eventual rheumatism, sindromul urinar este
characteristic;
pielonefrita se difereniaz prin antecedente urinare repetate preexistente
sarcinii, produse de infecii cu proteus sau coli.
- diagnosticul diferenial se face cu:
epilepsia se constat strigtul initial, emisiune involuntar de urin, lipsa
albuminuriei, hipertensiunii i edemelor;
uremia convulsive caracterizat prin cantitatea crescut de uree n snge;
tumori cerebrale prezena altor simptome cerebrale;
convulsii din cursul bolilor infecioase;
tetanosul puerperal;
come de alt origine: alcoolic, diabetic, uremic, prin hemoragie cerebral,
comoie cerebral, meningita tuberculoas.

2.8. Evoluie. Complicaii


Evoluie favorabil:
- disgravidia depistat la timp i tratat n condiii bune evolueaz favorabil n
majoritatea cazurilor, complicaiile eclamptice fiind excepionale.
Ameliorarea se reflect prin:
- instalarea unei diureze bune;
- scderea greutii;
- diminuarea proteinuriei;
- descreterea hematocritului;
- diminuarea spasmului vascular retinian.
32

Evoluie spre agravare:


- mai ales cnd disgravidia nu a fost depistat, tratamentul nu a putut fi urmat sau
prin intervenia unor factori ocazionali (frig, oboseal, excese alimentare);
- agravarea se produce progresiv prin accentuarea i persistena complexului
simptomatic, ducnd la o stare de eclampsism, n urma unui edem i hipoxii
cerebrale, manifestat prin mici convulsii localizate la degete, la musculatura feei.
Cu mijloacele terapeutice actuale, evoluia merge, n majoritatea cazurilor,
spre vindecare: crizele se rresc, bolnava iese treptat din coma, suprim albuminuria, hipertensiunea, edemele scad n zilele urmtoare.
Alteori vindecarea nu este complet i pot rmne:
Sechele psihice:
- constau n adevrate psihoze ce se instaleaz dup ieirea bolnavei din com;
- pot surveni n 5- 10% din cazuri;
- de obicei, se ntlnete confuzia mintal, agitaie cu halucinaii i deliruri, cu fuga
de idei, idei de persecuie;
- pot exista stri stuporoase, impulsii motrice, tendina la sinucidere i omor;
- odat cu dispariia simptomelor eclamptice, psihozele post- eclamptice se reduc
sau chiar dispar, dar n unele cazuri pot trece n psihoze definitive.
Sechele renale:
- sunt leziuni de nefrit cronic ce au survenit n urma tulburrilor funcionale
persistente i accentuate la nivelul rinichiului eclampticelor.
Sechele oculare (cecitate definiv):
- sunt foarte rare, mai ales la femeile care au avut o nefrit anterioar sarcinii.
Complicaii de ordin toxic sau circulator:
- icter grav;
- hemoragie cerebral;
- edem pulmonar acut;
- apoplexie utero- placentar.
33

Eclampsia se poate termina prin moarte n ~ 15% din cazuri. Moartea poate
surveni, mai rar, prin asfixie n perioada de contracii tonice. De obicei, survine
prin nmulirea crizelor sau accentuarea comei, ce duce la colaps.

2.9. Prognostic
Prognostic matern:
Prognosticul matern este serios, mortalitatea fiind de 15%.
Urmrirea curbei tensiunii arteriale d relaiile cele mai valoroase asupra
prognosticului:
Formele uoare vindecare dup natere, fr sechele.
Ca semne de agravare, care dau un prognostic rezervat sunt:
- o curb tensional cu tendin la ascensiune;
- creterea ponderal, cu accentuarea oliguriei, a proteinuriei;
- hemoragii retiniene;
- semne de excitabilitate neuro- muscular.
n timpul crizelor:
- prognosticul depinde de intensitatea i frecvena acceselor, de profunzimea comei,
de starea pulsului i a tensiunii arteriale;
- anuria, apariia icterului, hiper- sau hipotermia agraveaz prognosticul.
Dup criz:
- prognosticul depinde de starea rinichilor i a ficatului;
- n postpartum trebuie avute n vedere complicaiile infecioase posibile, care
ntunec prognosticul.
Prognosticul ndeprtat:
- depinde de sechelele renale i de sechelele psihice i oculare;
- recidivele n cursul sarcinilor ulterioare sunt rare cnd rinichiul nu rmne lezat.
34

Prognosticul fetal: este n funcie de intensitatea manifestrilor morbide:


- n cazurile benigne ftul se nate viu, sntos;
- n cazurile mai severe, se nate subponderal, adesea prematur, dar dup natere
copilul se va dezvolta normal;
- n cazurile grave, cu evoluie lung, cu proteinurie masiv, presiune diastolic
crescut, datorit tulburrilor circulatorii feto- placentare din timpul crizelor, n
50% din cazuri ftul moare intrauterin.ftul moare intrauterin.

2.10. Tratament
Tratamentul profilactic prezint o deosebit importan, iar aplicarea corect a
lui duce la o scdere apreciabil a frecvenei bolii. Profilaxia urmrete un dublu
scop: - prevenirea apariiei unei stri disgravidice;
- prevenirea trecerii disgravidiei n eclampsie.
Tratamentul profilactic const ntr-o corect dispensarizare a gravidei, rolul
principal revenindu-i medicului de familie:
- o gravid trebuie depistat n primele 3 luni de graviditate, consultaiile prenatale
fcndu-se o dat pe lun n prima jumtate a sarcinii, de dou ori pe lun n lunile
7- 8 i sptmnal n ultima lun de sarcin.
La consultaiile prenatale:
- se vor urmri: - greutatea gravidei (testul postural);
- tensiunea arterial: urmrire n semestrul II de sarcin, semnalnd
gravidele cu TAD > 90 mmHg;
- se vor face sistematic examinri de urin;
- recoltare de snge pentru dozarea acidului uric (indic apariia
sindromului hipertensiv);
- ecografie, monitorizarea dezvoltrii ftului.
35

- se indic: - regim alimentar normosodat, normocaloric, bogat n proteine i


vitamine;
- limitarea ingestiei lichidelor;
- evitarea oboselii fizice i psihice, a frigului i umezelii.
Tratamentul curativ cuprinde: - tratament medical;
- conduita obstetrical.
A. Tratamentul medical
Formele neconvulsivante i al preeclampsiei:
a). Tratamentul igieno- dietetic:
- repaus la pat:
n formele uoare poate s se ajung doar la evitarea eforturilor, oboselii.
n formele mai severe se recomand spitalizarea, n vederea unui repaus riguros la
pat, care acioneaz favorabil asupra circulaiei, amelioreaz debitul sanguin renal
i placentar, scade tensiunea arterial.
- regim dietetic urmrete corectarea dezechilibrului umoral:
- 1500 ml ceai diuretic de coji de ciree ndulcit cu miere de albine;
- 2- 3 cartofi copi la mesele principale, cu 2g sare (un vrf de cuit) timp
de 4 zile. De obicei cu acest regim simplu intr n normal 8 din 10 gravide cu
disgravidii.
- se are n vedere de asemenea, aportul de hidrocarbonai i coninutul
suficient de proteine pentru a combate hipoproteinemia. Sunt de preferat proteinele
simple ca brnza de vaci, la care se asociaz fructe, legume pentru asigurarea
cantitii necesare de vitamine.
b). Tratamentul medicamentos urmrete sedarea sistemului nervos i al
spasmului arteriolar:
- medicaie sedativ: - Fenobarbital cp 30- 50 mg la 6 ore;
- Dormital cp de 100 mg de 2- 3 ori/zi;
36

- Diazepam 2- 4 mg la 6 ore.
- medicaie antispastic relaxant a musculaturii netede: Papaverin 2- 3 f/zi i.m.;
- medicaie diuretic: - Furosemid 20- 40 mg i.v. sau i.m.;
- Nefrix 1- 3 cp n 24 ore, sub controlul dozrii potasiului;
- Spironolacton 25 mg 1 cp la 6 ore;
Diureticele se administreaz doar n edemul pulmonar acut, insuficien cardiac!
- medicaie antihipertensiv:
Labetalol - i.v. bolus/perfuzie venoas continu (mecament de prim intenie,
contribuie la meninerea fluxului utero- placentar); n absena lui:
Metildopa (Dopegyt) 250 mg pn la 4 cp n 24 de ore;
Nifedipin 10 mg sublingual puternic agent vasodilatator;
Verapamil sau Diltiazem (antagoniti ai canalelor de Ca) ca antihipertensive n
preeclampsie.
Terapia amintit se va aplica n funcie de comportarea parametrilor clinici:
TA, puls, respiraie, greutate, edeme, diurez i parametri de laborator: ionograma
seric i urinar, hematocrit, uree sanguin i urinar.
Tratamentul antihipertensiv trebuie condus astfel nct TA s se ncadreze n
limitele 140- 155/90- 105 mm Hg, pentru a nu periclita circulaia materno- fetal
scznd prea mult tensiunea arterial.
n criza eclamptic tratamentul este de urgen, ce const n sedarea
puternic a centrilor nervoi pentru a prevenirea sau nlturarea crizelor convulsive,
pentru combaterea edemului cerebral, pentru scderea tensiunii arteriale i pentru
combaterea oliguriei.
Conduita de urgen n accesul eclamptic:
- imobilizarea pacientei, decubit lateral stng pentru a scdea riscul de aspiraie
pulmonar, se asigur eliberarea de secreii a cilor respiratorii i meninerea
permeabilitii lor cu ajutorul unei pipe Guedel;
- oxigenoterapie pe masc/sond nazal;
37

- montarea unei sonde urinare pentru msurarea exact a diurezei;


- cateterizarea unei linii venoase: Ser Glucozat 5 % - 300 ml n perfuzie lent cu
vit. C 2 f de 500 mg, vit. B1 1f i vit B6 1f;
- pentru oprirea accesului convulsiv: - Fenobarbital 100- 300 mg i.m. sau i.v.;
- Diazepam 20- 40 mg i.v.;
- MgSO4 ca sedativ al SNC i spasmolitic, reduce edemul cerebral. Pe parcursul
administrrii MgSO4, se monitorizeaz: SpO2, diurez, FR, reflexe osteotendinoase,
stare de contien;
- cnd convulsiile nu sunt controlate prin administrarea de MgSO4, se indic
administrarea de Diazepam (s nu depeasc 30 mg/or), Fenobarbital, Fenitoin;
- dac convulsiile se repet, se recomand ventilaie asistat prin IOT;
- n sarcina < 34 sptmni se efectueaz corticoterapie cu Dexametazon 6 mg/12
ore 4 doze i.m.- pentru accelerarea maturrii pulmonare fetale;
- evaluarea continu a gravidei i ftului, n vederea alegerii modului de finalizare a
naterii;
- tratamentul cu MgSO4 continu 24- 48 de ore postpartum la pacientele cu
preeclampsia sever.
B. Condiuta obstetrical:
La pacientele cu HTA rezistent la tratament li de declaneaz naterea indiferent
de vrsta gestaional.
Naterea pe cale vaginal este indicat pentru:
Cauze materne:
- vrsta gestaional > 38 sptmni;
- numr trombocite < 100 000/mm3;
- deteriorarea progresiv a funciei hepatice, renale;
- suspiciuni de dezlopire a placentei;
- cefalee intens persistent, tulburri de vedere;
- durere epigastric, grea, vrsturi.
38

Cauze fetale: - oligoamnios;


- restricie sever a creterii fetale;
- reducerea sever a fluxului utero- placentar.
Cnd travaliul este declanat
Cnd nu exist indicaii obstetricale pentru operaia cezarian, se recomand s se
opteze pentru naterea pe cale vaginal la pacientele preeclamptice.
Conduita obstetrical const n:
- ruperea membranelor;
- se recomand s se evite travaliul prelungit - corectarea unei eventuale hipotonii
sau hipokinezii cu o perfuzie de soluie glucozat cu 1f Oxitocin 5u i 1f MgSO4
10% sau doze fracionate i repetate, i.v. sau i.m.;
- hidralazin 5- 10 mg i.v., dac TA depete 160/110 mmHg (repetat la 15- 20
minute la nevoie);
- analgezice: Mialgin 50- 100 mg repetat la 3 ore;
- dac expulzia treneaz, n special la primipare, se indic o epiziotomie larg,
precedat de o bun anestezie loco- regional cu Xilin 1%, cnd se obine expulzia
spontan a ftului;
- cnd ftul este mort, se accept expulzia spontan a ftului, iar n caz de eec, se
face embriotomie;
Operaia cezarian este indicat pentru:
- sarcinile cu vrsta gestaional < 30 sptmni de amenoree sau sarcinile cu scor
Bishop nefavorabil;
- pacientele cu preeclampsie sever la vrsta gestaional 23- 25 sptmni de
amenoree, refractar la tratament (prognostic materno- fetal rezervat);
- suferina fetal acut aprut dup 20- 30 de minute de la administrarea MgSO4
risc de decolare de placent;
- accident grav ocular i amauroz, n crize repetate i din ce n ce mai grave,
neinfluenate de tratament i care survin la nceputul trimestrului III.
39

Obiectivul III
Evidenierea rolului asistentului medical n examinarea clinic i paraclinic a
pacientei cu disgravidie tardiv

3.1. Ecografia
Ecografia (ultrasonografia) este o metod imagistic medical de diagnostic
bazat pe ultrasunete, folosit pentru a vizualiza diferite structuri (muchi,
tendoane, organe interne).
Ecografia permite deteminarea dimensiunilor, evaluarea structurii interne a
organelor i evidenierea unor leziuni, pe baza imaginilor obinute n timp real,
frecvenele folosite n scop diagnostic fiind ntre 2 i 18 Mhz.
Principalele avantaje ale ecografiei:
- este o metod ieftin, motiv pentru care poate fi folosit pe scara larg n
populaie, n screeningul multor afeciuni;
- este o metod neinvaziv, nu presupune cateterizri ale venelor sau arterelor,
nu produce sngerri sau alte leziuni;
- este nedureroas;
- nu este iradiant, spre deosebire de alte tehnici imagistice precum cele
radiologice: radiografia, computer tomografia, scintigrafia;
- este o metod rapid, examenul ecografic dureaz 20 30 de minute, n
funcie de ceea ce se analizeaz, de condiiile pacientului (vizualizarea este mai
dificil la un pacient mai gras);
- nu necesit o pregatire special a pacientului.

40

Tipuri de ecografie:
1. Ecografia clasic (abdominal)
2. Ecografia Doppler
3. Ecografia 3D
4. Tipuri mai speciale de ecografie sunt ecografiile efectuate n interiorul unor
organe cavitare, care comunica cu exteriorul: ecografia transesofagian,
transvaginal, transrectal. Ele permit o mai bun vizualizare a unor organe care
necesit o investigaie mai amanunit, de detaliu, lucru care nu ar fi posibil cu o
ecografie clasic.
n ginecologie ecografia permite vizulizarea i evaluarea uterului i ovarelor
i afeciunilor acestora, iar n obstetric permite monitorizarea dezvoltrii normale
a ftului i detecia unor malformaiilor.
Evoluia tehnologiei i perfecionarea ecografitilor permite analiza
embrionului i apoi a ftului, a placentei nu numai din punct de vedere a
dimensiunilor dar i din punct de vedere morphologic i funcional.
Pentru ecografia obstetrical este necesar un aparat care s furnizeze o
imagine bidimensional cu una sau mai multe sonde abdominal, cu baleiaj automat
u cu frecvene ntre 3,5 i 5 MHz. O sond endovaginal de nalt frecven, de 5
sau 7 MHz este necesar n special pentru ecografia de prim trimestru. Existena
modulului Doppler color permite studiul fluxurilor sanguine la nivel matern (artera
uterin) sau fetal (arter ombilical, arter cerebral mijlocie, duct venos etc.).
Examenul ecografic trebuie realizat metodic n condiii de confort maxim
pentru gravid. Gelul care se aplic pe abdomenul gravidei trebuie s fie la
41

temperature camerei. Vezica urinar trebuie s fie plin, dar fr s creeze


discomfort n caz de ecografie abdominal sau goal n caz de ecografie
endovaginal. Este util ca mama s poat vizualiza imaginile i deci s-i cunoasc
ftul. Datele ecografice trebuie s fie consemnate ntr-un bulletin de analiz
eventual cu imagini fotografice pe hrtie, pe dischet sau filme nregistrate video
sau pe CD.
Existena unei sarcini cu risc obstetrical crescut sau antecedentele
malformative heredocolaterale impugn un protocol de examinare ecografic mai
complex.
Dup natere examenul ecografic este necesar pentru a verifica vacuitatea
uterului, astfel exist confirmarea c nu au rmas resturi placentare sau de
membrane n cavitatea uterin.

3.2. Dozarea proteinuriei

Proteinuria reprezint prezena proteinelor n urin. n mod normal, aceasta


este foarte mic, de 50- 100 mg n urina de 24 de ore, deoarece proteinele sunt
constituieni eseniali ai esuturilor i organelor, intervenind n toate procesele
fiziologice eseniale: aprarea mpotriva infeciilor, coagularea sngelui,
meninerea echilibrului hidrodinamic etc.
Proteinuria nu are manifestri clinice specific sau modificri urinare
ngrijortoare, ceea ce face ca, de multe ori, afeciunea cauzal s fie descoperit
42

trziu, n stadia avansate. Ea poate fi identificat cu prilejul unor analize de rutin


sau la un screening adresat persoanelor cu risc: care sufer de DZ, HTA, boli
autoimmune, afeciuni renale cornice sau cu antecedente familial.
Din punct de vedere clinic, proteinuria poate fi asimptomatic sau se poate
nsoi de edeme, HTA, durere la palparea lojelor renale. Urina poate avea aspect
normal sau poate fi mai nchis la culoare i spumoas.
Proteinuria poate fi evideniat rapid cu ajutorul unor bandelete, analiznd o
prob de urin. Dar pentru diagnosticul i stabilirea exact a pierderilor urinare
trebuie determinat valoarea proteinelor din urina recoltat n 24 de ore.
Metoda fotometric(din urin spontan)
- recoltarea pentru examenul de urin se face din prima urin de diminea (sau o
prob de urin spontan), jetul mijlociu, dup o prealabil toalet local. Prima
urin de diminea are avantajul c este mai concentrat i nu este influenat de
diet i activitatea fizic.
Pregtirea pacientului:
- se informeaz pacientul de necesitatea examenului;
- se ndrum s urineze dimineaa ntr-un recipient curat, uscat, transparent;
- cantitate necesar de urin: 10 ml.
Tehnica:
- se imerseaz stripul (bandeleta) n urina proaspt emis i se menine cteva
secunde, rezultatele apar n 60- 120 secunde. Zona de testare a proteinelor de pe
43

strip conine un amestec tampon i un indicator, care n prezena proteinuriei i


modific culoarea de la galben la verde;
- se compar culoarea obinut cu scala de culori a setului de bandelete.
Proteinuria din 24 de ore
Tehnica:
- prima urin de diminea (ex. la ora 7) nu se reine (se arunc). Se colecteaz
toat urina care este eliminat n continuare, n cursul zilei, al nopii i al dimineii
urmtoare (inclusive urina de la ora 7);
- urina se colecteaz ntr-un vas de plastic de 2000- 3000 ml, curat, nchis ermetc,
pstrat la rece; se omogenizeaz urina colectat; se msoar volumul;
- se reine 100 ml ntr-un recipient de plastic de unic folosin pentru urin;
- proba, nsoit de buletinul de analize, pe care se va nota i cantitatea total de
urin din 24 de ore, va fi trimis la laborator pentru determinare.
Valori de referin:
< 140 mg/24 ore;
< 150 mg/L
3.3. Msurarea i notarea tensiunii arteriale

Definiie: Tensiunea arterial (TA) presiunea exercitat de sngele


circulant asupra arterelor;
44

TA maxim sistolic determinat de contracia inimii n sistol;


TA minim diastolic determinat de activitatea inimii n diastol;
Tensiune difereniar diferena dintre TA maxim i TA minim.
Scop:
- evaluarea funciei cardio- vasculare;
- evaluarea evoluiei bolii,
- recunoaterea complicaiilor;
- stabilirea prognosticului.
Locul msurrii:
- artera humeral.
Materiale necesare:
- tensiometru cu manet pneumatic sau tensiometru electronic;
- stetoscop biauricular;
- tampon de vat + alcool pentru dezinfecia membranei stetoscopului i a olivelor;
creion sau pix de culoare roie. Foaie de temperatur.
Metode de msurare:
- metoda palpatorie;
- metoda ascultatorie.
45

Pregtirea pacientei:
- psihic: se anun pacienta i i se explic necesitatea efecturii i etapele tehnicii;
- fizic: repaus fizic i psihic 15 minute.
Execuie:
- asistenta i spal minile;
- pacienta aezat n poziie comod, cu braul relaxat;
- se aplic maneta pneumatic pe braul pacientei sprijinit i n extensie;
- manometrul se fixeaz la nivelul arterei la care se face determinarea, la vedere;
- se fixeaz membrana stetoscopului pe artera humeral, sub marginea manetei.
Metoda ascultatorie:
- se introduc olivele stetoscopului n urechi;
- se nchide supapa i se pompeaz aer n manet pn dispar pulsaiile;
- se decomprim maneta progresiv prin deschiderea lent a supapei pn cnd se
percepe primul zgomot arterial care reprezint valoarea TA maxim (sistolic) se
reine valoarea;
- se continu decomprimarea pn cnd zgomotele dispar = valoarea TA minim
(diastolic), se reine valoarea;
- se ndeprtez maneta de pe braul pacientei;
- se dezinfectez olivele i membrana stetoscopului.
46

Metoda palpatorie:
- determinarea se face prin palparea arterei radiale. Nu se folosete stetoscopul
biauricular;
- etapele msurrii sunt identice metodei ascultatorii;
metoda are dezavantajul obinerii unor valori mai mici dact n realitate;
- se obine numai TA maxim sistolic.
Notare:
- se noteaz grafic n foaia de temperatur valorile obinute cu o linie orizontal de
culoare roie socotind pentru fiecare linie a foii o unitate coloan de mercur; linia
superioar valoarea maxim, linia inferioar valoarea minim;
- se unesc liniile orizontale cu liniile verticale i se haureaz spaiul rezultat.
Interpretare:
- Valori normale la adult: 120/70 mmHg
- valori crescute = hipertensiune;
- valori sczute = hipotensiune
Obiectivul IV
Acordarea ngrijirilor specifice pacientei cu disgravidie tardiv
4.1. Dispensarizarea gravidei cu risc

47

Consultaia prenatal este o activitate profilactic, ndreptat spre


identificarea i nlturarea riscului obstetrical prin prevenirea, depistarea i
combaterea oricrei situaii anormale aprut n relaiile materno- fetale, consiliere
pacient/cuplu i tratament.
Identificarea (ct mai precoce) a anomaliilor fetale, a afeciunilor fetale
pentru care se poate interveni pediatric n timp util (precoce) sau pentru a decide
momentul, locul naterii i modul de natere cel mai potrivit.
Pentru diagnosticul prenatal al anomaliilor congenitale se utilizeaz:
teste de sceening;
teste de diagnostic (etiologic).
La prima vizit prenatal, gravida va primi informaii despre scopul
screening-ului, implicaiile diagnosticrii anomaliilor fetale.
Obiectiv: identificarea problemelor poteniale, astfel nct prinii s ia
decizii informate i s mbunteasc sigurana naterii.
Metode prenatale de testare:
- analiza sngelui matern: - biochimie: HCG, PAAP-A, PFG, AFP, estradiol etc;
- genetice: AND fetal liber din serul matern;
- ecografie fetal 2D + Doppler /3D sau 4D;
- RMN fetal;
- analize genetice directe: - biopsie viloziti coriale,
-amniocentez,
- cordocentez;
- diagnostic genetic preimplantaional.
Teste de screening:
- identific indivizii cu risc crescut pentru o anumit afeciune (ex. ,,riscul de
sindrom Down n aceast sarcin este de 50%);
- pentru anomalii structurale fetale;
48

- oferite tuturor gravidelor, sunt ieftine, sigure, au o sensibilitate i specificitate


ridicate;
- testele de screening pot fi: independente ntre ele; combinate/integrate utilizate
mpreun ca un test unic de screening.
Ex.: se coreleaz vrsta matern, ecografia din trimestrul I =>risc final pentru o
afeciune (ex. Trisomia 21).
Screening-ul n Trim. I:
- markeri ecografici: - translucena nucal,
- FCF (frecven cord fetal);
- dublu test (HCG + PAAP-A) detecia anomaliilor cromozomiale;
- test combinat (ecografie + dublu test).
Screening-ul n Trim. II:
- biochimic: - triplu test (HCG, estradiol, AFP);
- cvadruplu test (triplu test + inhibina A);
- ecografie markeri minori.
Teste de diagnostic:
- sunt scumpe sau prezint risc de omplicaii;
- oferite gravidelor identificate cu risc crescut/anomalii ecografice:
- anomalii cromozomiale biopsie de viloziti coriale, amniocentez;
- boli genetice;
- infecii intrauterine.
Dispensarizarea sarcinii se desfoar dup un plan de urmrire:
- clasic- 14 consultaii: - 1 vizit la 4 sptmni pn la 28 sptmni de sarcin;
- 1 vizit la 2 sptmni pn la 36 sptmni de sarcin;
- 1 vizit pe sptmn pn la natere.
49

- dup ultimile recomandri, se admit: -10 consultaii la primipare;


- 7 consultaii la multipare.
- minim 5 consultaii pentru un plan minimalist (la 10, 26, 32, 38, 40 sptmni).
- gravidele cu factori de risc/complicaii necesit urmrire suplimentar
consultaii la 1- 2 sptmni, iar sarcinile multiple (gemelare)- la 2 sptmni.
La fiecare vizit prenatal:
- sunt revzute pe scurt istoricul i evoluia sarcinii;
- se evalueaz: - starea de bine a mamei i a ftului;
- riscurile n sarcin, dac este cazul.
Evaluare ft:
- FCF;
- dimensiunile fetale (evaluarea vrstei gestaionale);
- FU; ecografic;
- volumul LA;
- prezentaia (n apropierea naterii);
- activitatea fetal (caracterul micrilor fetale sesizate de mam).
Evaluare matern:
- ntrebri despre starea ei de sntate fizic i psihic;
- TA actual i variaia acesteia; diagnostic HTA;
Greutatea actual, IMC, creterea n greutate n sarcin;
- Ex. abdominal:realizat normal + FU; dup 36 sptmni prezentaia;
- Ex. pelvin ex. ginecologic: anomalii anatomice, identificare BTS, pelvimetrie,
evaluare col uterin (depistarea incompetenei cervicale, predicia naterii
premature);
- observarea semnelor de violen domestic cu risc pentru sarcin sau gravid;
- screening psihiatric;
50

- analize paraclinice/teste de laborator la luarea n eviden. Dac sunt normale,


se vor repeta: Hb, Ht n luna a VII-a, ex. sumar urin- la fiecare consultaie
prenatal; Ac anti RH (la 28 spt., dac este necesar); serologie sifilis, gonococ,
Chlamidia, cultur streptococ hemolitic trim. III).
Screening afeciuni clinice specifice:
DZ gestaional la 24- 28 sptmni: test de toleran la glucoz (recoltare
glicemie jeune; 75 g glucoz ingerat, apoi recoltare glicemie la 1or, 2 ore);
Preclampsie la fiecare vizit prenatal: TA, sumar urin:
- la TAD> 110 mmHg sau 2 msurtori consecutive > 90 mmHg la 4 ore
interval i/sau proteinurie semnificativ (+1) se vor nmuli vizitele
prenatale;
- la TAS> 160 mmHg la 2 msurtori consecutive la 4 ore interval
tratament;
Natere prematur evaluarea prin tueu vaginal a lungimii colului i aspectul
canalului cervical cu cele 2 orificii ale sale, pentru depistarea insuficienei cervicoistmice.
Se mai urmrete: diagnosticul i trazamentul vaginozei bacteriene,
bacteriuria asimptomatic, CRP seric etc.

4.2. Montarea sondei urinare a demeure

Sondajul vezical
51

Definiie: introducerea unei sonde sau a unui cateter prin uretr n vezica
urinar, realiznd o comunicare ntre mediul intern al vezicii i mediul extern.
Scop:
- explorator: recoltare de urin, depistarea unor modificri patologice ale uretrei i
vezicii urinare;
- terapeutic: evacuarea coninutului, procedee terapeutice prin sond.
Instituirea sondei urinare permanente (a demeure) se practic n cazul cnd
miciunea este imposibil:
- retenie de urin;
- intervenii chirurgicale pe vezic, pe perineu;
- stricturi uretrale,
- paraplegii, come etc.
Materiale necesare:
- de protecie: muama, alez;
- sterile: sond urinar cu o singur cale Foley, tampoane, comprese, mnui, pens
hemostatic, sering cu 8-10 ml ser fifiologic pentru umplut balonaul;
- nesterile: material pentru toaleta organelor genital externe, bazinet, tvi renal,
pung colectoare.
Pregtirea pacientei:
- psihic: se informeaz i se explic necesitatea tehnicii, se obine consimmntul
52

- fizic: se izoleaz patul cu paravan, se protejeaz cu muama i alez, se aeaz n


decubit dorsal cu genunchii ridicai i coapsele ndeprtate, se ndeprteaz perna i
ptura, se acoper pacienta lsnd descoperit zona genital, se aeaz bazinetul i
se efectueaz toaleta regiunii genitale, se ndeprteaz bazinetul i se aeaz tvia
renal ntre coapsele pacientei.
Tehnica:
- asistenta spal minile i mbrac mnuile sterile;
- scoate sonda cu o pens i o prinde ntre degetele mediu i inelar al minii drepte;
- lubrefiaz sonda cu ulei steril;
- cu policele i indexul minii stngi se ndeprteaz labile i evideniaz meatul
urinar i aseptizeaz orificiul uretral de sus n jos, n direcia anusului (tamponul se
utilizeaz o singur dat, se repet de 2- 3 ori) cu oxicianur de mercur 1/5000 sau
soluie betadin;
- se orienteaz sonda cu vrful n sus innd-o ca pe un creion i se introduce n
uretr 4- 5 cm; parallel cu naintarea sondei se coboar extremitatea extern, printro micare n form de arc;
- scurgerea urinei confirm prezena sondei n vezic; primele picturi se las s
curg n tvia renal apoi n recipient n funcie de scop;
- dup evacuarea vezicii, se fixeaz sonda a demeure prin umflarea balonaului
sondei Foley cu ~ 8- 10 ml ser fiziologic;
- se monteaz punga colectoare.
Incidente:
53

- obstruarea sondei cu un cheag de snge se insufl aer sau ser fiziologic.


ngrijirea pacientei:
- se efectueaz toaleta regiunii genitale, se mbrac bolnava, se aeaz comod n pat
- se supravegheaz, se va rspunde prompt la solicitrile bolnavei.
Reorganizare:
-selectarea i ndeprtarea deeurilor.
Notarea procedurii n F.O.:
- data i ora montrii sondei permanente;
- comportamentul pacientului n timpul procedurii;
- urina se msoar i se noteaz.
4.3. Administrarea oxigenului
Definiie: oxigenoterapia reprezint administrarea de oxigen pe cale
inhalatorie, n scopul mbogirii aerului inspirat cu oxigen n concentraii diferite,
putndu-se ajunge pn la 100%.
Scop:
- asigurarea unei cantiti corespunztoare de oxigen la esuturi prin combaterea
hipoxiei determinat de: - scderea oxigenului alveolar;
- diminuarea hemoglobinei;
- tulburri n sistemul circulator.
Materiale necesare:
- surs de oxigen, umidificator (recipient pentru barbotarea oxigenului coninnd
ap steril;
- sond nazal, cateter nazal, masc de oxigen, n funcie de metoda aleas;
- material adeziv (leucoplast) pentru fixarea sondei;
- mnui.
Pregtirea pacientului:
54

- psihic: dac este contient, se informeaz pacientul explicnd procedura i


necesitatea ei pentru a obine colaborarea;
- fizic: se asigur pacientului o poziie comod i se verific libertatea cilor
respiratorii.
Efectuarea procedurii:
a) prin sond se msoar lungimea sondei, pe obraz, de la nar la lobul urechii,
se umezete cu ap steril pentru facilitarea inseriei i prevenirea lezrii mucoasei
i se introduce pe nar pn n faringe, fixndu-se cu benzi de leucoplast pe obraz.
Permite administrarea oxigenului n concentraie de 25- 45%.
b) prin masc de oxigen, aceasta se va aeza acoperind nasul i gura pacientului i
se va fixa cu o curea n jurul capului. Permite administrarea oxigenului n
concentraie de 40- 60%.
c) utiliznd ochelarii de oxigen mod eficace de administrare a oxigenului, mai
ales la pacienii agitai sau copii care-i ndeprteaz cateterul, chiar dac acesta
este fixat cu leucoplast;
- este un sistem format din 2 sonde de plastic, care se introduc n nri pentru
administrarea oxigenului, iar ochelarii se fixeaz dup urechi;
Debitul de oxigen va fi fixat n funcie de recomandrile medicului.
ngrijirea pacientului:
- supravegherea pacientului: observarea faciesului, semnele vitale (respiraia n
special), culoarea tegumentelor, starea de contien;
- verificarea permeabilitii sondei;
- asigurarea ngrijirii nasului i cavitii bucale deoarece oxigenul usuc mucoasa;
- n cazul administrrii oxigenului pe o perioad mai lung de timp, se schimb
zilnic sonda i narina, folosind mnui;
- se noteaz n foaia de observaie: data i ora nceputului i sfritului
oxigenoterapiei i debitul/minut.
Incidente i accidente:
55

- iritarea mucoasei, congestie i edem alveolar;


- emfizem subcutanat prin infiltrarea gazului la baza gtuluiminal prin ptrunderea
gazului n esofag.

Obiectivul V
PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTEI
CU DISGRAVIDIE TARDIV
CULEGEREA DATELOR
Sursa de date:
- Pacient;
- Echipa medical;
- Foaia de observaie.
Date relativ stabile:
- Numele i prenumele: B.C.
- Vrsta: 18 ani
- Sex: Feminin
- Stare civil: Necstorit
- Domiciliu: Judeul Iai, Podu Iloaiei
- Ocupaie: casnic
- Naionalitate: Romn
- Religie: Ortodox
- Condiii de via i munc:
56

- locuiete mpreun cu concubinul n vrst de 21 de ani, n casa prinilor


lui, ntr-o cas cu 3 camere, la curte;
- 10 clase, nu lucreaz; partenerul lucreaz n construcii.
- obiceiuri: neag consumul de alcool, cafea, tutun;
- medicaie administrat naintea interrii: Dopegyt 2 cp/zi, No-spa 40 mg
2 cp/zi, Elevit 1 cp/zi.
- Elemente fizice:
Rh= pozitiv
Grupa sanguin= A
Date antropometrice:
Greutate = 80 kg
Talia = 1,62 m
Elemente biografice legate de sntate:
- A.H.C.: fr importan
- A.P.F.: - menarha la 13 ani, ciclu menstrual regulat la 28 de zile, durata 4 zile,
flux menstrual moderat. DUM = 7.09.2014; DPN = 14.06.2015
- nateri= 0; avorturi= 0
- A.P.P.: bolile copilriei.
Motivele internrii (semne i simptome):
- Hipertensiune arterial gestaional;
- Dureri lombare i pelvine intermitente.
Istoricul bolii:
Pacient n vrst de 18 ani, cu sarcin 37 de sptmni n evoluie,
dispensarizat ambulator cu hipertensiune arterial gestaional, se afl n tratament
cu medicaie antihipertensiv, monitorizat clinic, paraclinic i de specialitate pe
parcursul sarcinii, declar c la ultima consultaie prenatal s-a constatat c valorile
ridicate ale tensiunii arteriale nu au sczut sub tratament cu Dopegyt. Este
ndrumat de medicul de familie ctre clinica de specialitate.
57

Pacienta afirm c de 24 de ore prezint dureri lombare i pelvine rare,


scurte, intermitente, motiv pentru care se prezint n clinica de obstetric pentru
investigaii, stabilirea diagnosticului i conduit de specialitate.
Diagnostic medical la internare:
IG IP Sarcin 37 sptmni. FVU. Pr.cr. MI. CUD. HTA gestaional.
Duratainternrii:
22 - 29. V. 2015
ANALIZA I INTERPRETAREA DATELOR
NEVOILE FUNDAMENTALE
Nevoia
fundamental
1. A respira i a
avea o bun
circulaie

Manifestri
de independen
de dependen
- zgomote cardiac ritmice,
bine btute;
- FC = 78 bt/minut;
- torace simetric, micri
ritmice, amplitudine
normal, fr zgomote
patologice;

2. A bea i a mnca - dentiie complet


(conform vrstei);
- digestie normal, reflex
de deglutiie prezent (la
internare);
- mucoas bucal roz i
umed;
3. A elimina
- loje renale libere;
- semnul Giordano
negativ bilateral;
- nainte de internare:
diurez normal = 1200
ml/24 ore; 1 scaun pe zi.
4. A se mica i a
- sistem osteo- articular
avea o bun
integru, mobil;
postur
- mobilizare precoce
postoperator.
58

- creterea TA:
la internare (22.05):
TA = 155/100 mmHg;
- 23.05:
TA = 170/110 mmHg;
- dispnee cu tahipnee:
FR = 24 resp/minut;
- risc de apariie a
convulsiilor.
- 23.05: apetit sczut,
greutate la nghiit i
mestecat alimentele;
- consum redus de
alimente i lichide;
- transit intestinal
ncetinit.
- polakiurie 8- 10
miciuni/24 ore (22.05);
- oligure < 500 ml/24 ore;
proteinurie = 3g/24 ore
(23.05);
- vrsturi.
- dificultate n a se mica;
- risc de apariie a
convulsiilor;
- postoperator limitarea

Sursa de
dificultate
- sarcina;
- HTA
gestaional;
- preeclampsia;
- edeme.

- edeme la nivelul
feei;
- HTA, cefalee;
- sarcina;
- greuri;
- vrsturi;
G = 80 Kg
- sarcina naintat;
- preeclampsia.

- dureri lombare
i pelvine;
- sarcina;
- preeclampsia;

5. A dormi, a se
odihni

- durata somnului 8 ore/


noapte i 2 ore la amiaz
- somn odihnitor, se
trezete linitit (nainte
de internare).

6. A se mbrca i
dezbrca

- haine adecvate prezenei


sarcinii i anotimpului:
commode, de bumbac;
- independen n
satisfacerea nevoii
(22.05)
- tegumente calde, normal
colorate;
- temperature axilar
normal: To= 36,5 oC
(nainte de internare).
- tegumente i mucoase
curate, normal colorate;
- cavitate bucal bine
ngrijit;
- igien corespunztoare;
- fanere curate, bine
ngrijite.
- a monitorizat correct
sarcina la medicul de
familie i specialist;
- a urmat correct
tratamentul
antihipertansiv;
- este compliant la
ngrijirile i interveniile
aplicate n cursul
spitalizrii.

7. A menine
temperatura
corpului n limite
normale
8. A fi curat,
ngrijit

9. A evita
pericolele

10. A comunica

micrilor;
- poziii antalgice;
- durere la mobilizare
prelungit (n timpul
alptrii).
- somn modificat;
- adoarme cu greutate i
se trezete obosit;
- nelinite;
- insomnia (dup
internare)
- dup intervenia
chirurgical necesit
ajutor la mbrcare;
- dezinteres fa de inuta
vestimentar.

- edeme (22.05);
- oboseal;
- operaia de
cezarian.

- transpiraii minime;
- tegumente palide;
- subfebrilitate
postoperator: To= 37,6 oC

- HTA;
- durere;
- fric, nelinite;
- operaia
cezarian.
- intervenia
chirurgical;
- repaus impus;
- durere;
- complian la
ngrijirile
personalului.
- inadaptare la
situaia de
spitalizare;
- lipsa cunotinelor despre
evoluia postoperatorie,
- frica de a nu se
descurca n
ngrijirea
copilului dup
operaie.
- frica de
complicaii n
timpul operaiei
de cazarian;
- nesiguran c
se va descurca cu
alptarea i

- alterarea integritii
tegumentelor prin
prezena plgii operatorii;
- dificultate n efectuarea
toaletei;
- dependen n efectuarea
igienei personale.
- nelinite;
- fric;
- anxietate;
- risc de complicaii ale
bolii;
- risc de contactare a
infeciei nosocomiale;

- funcionare adecvat a
- nelinite;
organelor de sim;
- anxietate;
- este n relaii bune cu
- deficiene de cunotine
familia ei i a partenerului despre cum trebuie s se
- este sociabil,
adapteze la rolul de
comunicativ,
mam.
- comunic bine cu echipa
59

- sarcina;
- cefalee;
- frica de
intervenia
chirurgical;
- durere.
- durere, edeme;
- repaus impus;
- frica de evoluie
a bolii dup
operaie.

de ngrijire.
11. A practica
religia

12. A se realiza

13. A se recrea

14. A nva

- este credincioas, de
religie cretin- ortodox;
- aer ncredere n
Dumnezeu;
- particip periodic la
slujbe religioase;
- poart obiecte
representative credinei.
- se consider parial
realizat pe plan
professional (10 clase);
- este mulumit c
familia o nelege, o ajut;
- accept ajutorul cadrelor
medicale.
- stere de destindere
moderat;
- are ncredere, este
optimist c naterea va
decurge bine;
- urmrete programe TV,
vorbete la telefon cu
familia.
- deine cunotine despre
sarcin, despre boal;
- a urmat ntocmai
recomandrile medicale
de igien a sarcinii i
tratamentul afeciunii;
- dorete s cunoasc ct
mai multe informaii
despre luzie i ngrijirea
nou- nscutului.

Probleme actuale
- disconfort datorit durerilor lombare i
pelvine;
- alterarea circulaiei;
dificultate n a respira;

- imposibilitatea de a
participa la activiti
religioase;
- nelinite.

- sentiment de nesiguran
c va reui s se descurce
singur dup natere;
- vulnerabilitate la nivel
economic i social pentru
familia sa.
- dezinteres fa de
activiti recreative;
- refuz activiti care nu
au legtur cu ngrijirea
copilului.

- lipsa cunotinelor
despre recuperarea
postoperatorie;
- lipsa informaiilor
despre complicaiile
posibile n perioada de
luzie.

ngrijirile
copilului.
- apariia
complicaiilor
bolii;
- intervenia
chirurgical;
- imobilizarea la
pat;
- spitalizarea.
- nu este
cstorit legal;
- nu are un loc de
munc, nu are
venituri;
- naterea unui
copil.
- dureri;
- intervenia
chirurgical;
- dorina de a-i
ocupa tot timpul
cu ngrijirea
copilului.
- a fost pregtit
psihic i a dorit s
nasc pe cale
natural;
- accept i
asimileaz cu
uurin
informaii despre
alptare, creterea
i ngrijirea nounscutului.

Probleme poteniale
- risc de complicaii ale hipertensiunii
arteriale gestaionale;
- risc de eclampsie;
- dezechilibru hidro- electrolitic;
60

- eliminri inadecvate cantitativ i


calitativ;
- alimentaie inadecvat;
- lipsa cunotinelor despre operaia
cezarian;
- dificultate de a se mica i a avea o
bun postur;
- acumulare excesiv de lichide n
esuturi;
- anxietate din cauza apariiei
complicaiilor;
- cunotine minime despre alptare.
Diagnostice de nursing

- risc de complicaii n timpul


interveniei chirurgicale;
- risc de contactare a unei infecii
nosocomiale;
- risc de complicaii n perioada de
luzie;
- risc de complicaii legate de alptare;
- risc de tulburri n adaptarea nounscutului la viaa extrauterin.

1. Vulnerabilitate fa de pericole cauzat de apariia complicaiilor n timpul


sarcinii.
2. Alterarea funciei circulatorii cauzat de creterea valorilor tensiunii arteriale
peste 160/110 mmHg, manifestat prin preeclampsie.
3. Alterarea nevoii de a avea o respiraie adecvat cauzat sarcin, prezena
durerilor, edeme, manifestat prin dispnee cu tahipnee.
4. Risc de apariie a convulsiilor eclamptice datorit hipertensiunii arteriale,
edemelor i proteinuriei.
5. Somn i odihn inadecvate cantitativ i calitativ cauzate de durere, cefalee, dureri
lombare i pelvine, manifestate prin insomnia, oboseal, apatie, anxietate.
6. Alimentaie inadecvat prin deficit de alimente i lichide cauzat de alterarea
strii generale i intervenia chirurgical, manifestat prin greuri, vrsturi i
regimul hidric postoperator.
7. Alterarea eliminrilor cantitativ i calitativ din cauza preeclampsiei, manifestat
prin oligurie, proteinurie, tranzit intestinal ncetinit.

61

8. Dificultate n a se mica i a avea o bun postur cauzat de sarcin, prezena


edemelor, intervenia chirurgical, manifestat prin durere la mobilizare, poziie
inadecvat n ortostatism, ameeli.
9. Risc de a contacta infecie intraspitaliceasc cauzat de intervenia chirurgical.
10. Aciune inadecvat asupra propriei credine i valori cauzat de spitalizare i
natere, manifestat prin retragere n sine, meditaie.
11. Comunicare ineficace cauzat de apariia complicaiilor n timpul sarcinii,
manifestat prin teama de intervenia chirurgical, frica de complicaii dup
natere.
12. Realizare inadecvat datorit naterii naine de termen, manifestat prin fric,
nelinite, teama de complicaii pentru mam i copil.

62

PLANIFICAREA, APLICAREA, EVALUAREA NGRIJIRILOR


Problema/
Diagnostic de
nursing
1. Alterarea
funciei
circulatorii i
respiratorii
cauzat de
preeclampsia,
manifestat
prin
hipertensiune
arterial,
dispnee cu
tahipnee

2. Alterarea

Intervenii
Obiective
- pacienta s
prezinte o
circulaie adecvat,
cu parametrii vitali
n limite
acceptabile
stadiului bolii i
prevenirii
complicaiilor
preeclampsiei;
- pacienta s na
mai prezinte
cefalee;
- pacienta s
respire eficient, s
aib o frecven
respiratorie n
limite normale.

- pacienta s

Autonome

Delegate

- am creat un mediu linititor,


calm, salon aerisit;
- am monitorizat permanent
TA, puls, facies, culoarea
tegumentelor, comportament,
rspunsul la tratament;
- am monitorizat periodic
starea ftului prin cardiotocografie;
- am asigurat repausul la pat n
poziie decubit lateral stng
pentru a favoriza circulaia
utero- placentar;
- am nvat pacienta poziii
care favorizeaz respiraia
eficient, exerciii de
respiraie n timpul durerilor
lombare i pelvine;
- am monitorizat SpO2 a
gravidei i apoi postoperator;
- dup intervenie am aezat
pacienta n semieznd pentru
o respiraie optim, eficient.
- cntresc pacienta;

- am recoltat snge
pentru analize de
laborator: HLG, uree,
creatinin, glicemie,
TGP, TGO, LDH, Gr.sg.
Rh, probe de coagulare;
- la indicaia medicului
am administrat antihipertensive: Dopegyt
250 mg- 1 cp/8 ore,
Nifedipin 20 mg- 1 cp/
12 ore;
- am administrat MgSO4
1g- 1f i.m. apoi 2f n
p.e.v. Glucoz 5% fl 1500 ml pentru
prevenirea convulsiilor;
- am administrat O2 pe
sond nazal 4l/minuttimp 15 minute, cu
pauze de 15 minute, cu
controlul BCF.
- la recomandarea
medicului administrez

60

Evaluare
22.05:
8oo:TA=155/100mmHg
10oo:TA=145/100mmHg
12oo:TA=140/95 mmHg
16oo:TA=155/100mmHg
20oo:TA=140/100mmHg
24oo:TA=155/100mmHg

23.05
6oo:TA=160/110mmHg
8oo:TA=170/110mmHg
12oo:TA=140/90 mmHg

- BCF=130-150 bt/
minut;
- pacienta prezint
respiraie eficient
FR=18 resp/min
SpO2 = 97- 99%;
- starea de oboseal,
slbiciune a diminuat
odat cu repausul;
- pe 23.05 se impune
naterea prin operaie
cezarian pentru
prevenirea eclampsiei

eliminrilor
cantitativ i
calitativ din
cauza
preeclampsiei,
manifestat
prin oligurie,
proteinurie,
edeme, transit
intestinal
ncetinit

prezinte eliminri
fiziologice
cantitativ i
calitativ;
- edemele s
diminueze;
- pacienta s nu
prezinte crize
eclamptice;
- pacienta s aib
tranzit intestinal
normal;
- pacienta s se
familiarizeze cu
condiiile de
spitalizare, cu
recoltrile
frecvente de probe
urinare;
- pacienta s
neleag
beneficiile
tehnicilor aplicate
i a tratamentului
administrat.

- dup ncetarea greurilor i


vrsturilor, alimentez
pacienta cu alimente bogate n
proteine: carne fiart, brnz
de vaci, fructe i legume;
- am explicat pacientei
beneficiile montrii sondei
permanente, tehnica i
ngrijirile necesare ulterioare;
- montez sonda a demeure, cu
respectarea condiiilor de
asepsie i antisepsie la
efectuarea sondajului vezical;
- monitorizez diureza;
- am efectuat zilnic toaleta
organelor genital externe,
dup montarea sondei urinare
Foley;
- am efectuat zilnic bilanul
increta- excreta;
- am urmrit reluarea
tranzitului intestinal pentru
gaze i materii fecale,
programul de eliminare;
- am notat n foaia de
observaie eliminrile zilnice.

3.Dificultate n - pacienta s aib o - am explicat pacientei c


61

Glucoz 10% - 1000 ml,


sol. Ringer 500 ml, vit.
B1, B6, C f1- p.e.v.,
Metoclopramid 1f - i.v.;
- am obinut acordul
informat de la pacient
pentru montarea sondei
a demeure;
- am recoltat zinic probe
de urin pentru examen
sumar urin, urocultur;
- am recoltat urin din
24 de ore pentru
dozarea proteinuriei;
- am respectat regimul
alimentar recomandat
de medic: hiperproteic,
hiposodat, normocaloric
- pe data de 23.05 am
administrat, la
recomandarea
medicului Furosemid 1f
- i.m., cu monitorizarea
diurezei;
- la 36 de ore de la
intervenie, am suprimat
sonda a demeure.
- am administrat la

- G=80 Kg; T= 1,62 m


- la 8 ore de la
internare pacienta nu
mai prezint greuri i
vrsturi;
22.05 pacienta
prezint oligurie i
proteinurie la 24 de
ore de la internare:
Diurez = 480 ml/ 24
ore;
Proteinurie=3g/24 ore
23.05
Diurez = 900 ml/ 24
ore;
- postoperator
pacienta prezint
eliminare urinar n
limite fiziologice:
24.05
Diurez = 1200 ml/ 24
ore;
- datorit disgravidiei
tardive retenia de
lichide se menine la
36 de ore dup
internare, dup care
diminu zilnic.

a se mica i a
avea o bun
postur
cauzat de
sarcin,
prezena
edemelor,
intervenia
chirurgical,
manifestat
prin durere la
mobilizare,
poziie
inadecvat n
ortostatism,
ameeal,
slbiciune.

postur bun;
- pacienta s se
poat deplasa n
siguran la
sectorul de nounscui;
- pacienta s nu
prezinte
complicaii
postoperatorii:
tromboflebit;
- pacienta s se
mobilizeze
singur, pentru a-i
satisface singur
necesitile de
ngrijire i toalet
personal.

dificultatea la deplasare se
datorete schimbrii centrului
de greutate prin prezena
sarcinii naintate i edemelor
i va disprea dup natere;
- am suplinit pacienta n
satisfacerea nevoilor sale,
igiena personal;
- am mobilizat pasiv pacienta
n pat dup intervenia
chirurgical;
- am mobilizat active pacienta
la 24 de ore de la operaia
cezarian, prin scurte plimbri
prin salon;
- am explorat preferinele
pacientei n ceea ce privete
activitile recreative i am
planificat mpreun activiti
care s nu o solicite prea mult,
s nu o oboseasc: plimbri
scurte n aer liber, vizionare
de emisiuni despre ngrijirea
copiilor mici;
- am urmrit orice schimbare
n comportamentul pacientei,
abilitile de autongrijire.
62

indicaia medicului:
No-spa 1f/ 8 ore - i.m.;
- am administrat
calmante postoperator:
Algocalmin 1f +
Fentanyl 2 ml +
Diazepam 1f n 500
ml sol. Ringer - p.e.v.
dimineaa i seara n
primele 24 de ore dup
operaia cezarian;
- am mobilizat activ
pacienta la indicaia
medicului, pentru
prevenirea
complicaiilor
tromboembolice;
- am administrat la
recomandarea
medicului
Fraxiparin 3500 u.i.-1f
la 12 ore n primele 24
de ore postoperator,
apoi 1f/zi timp de 5 zile;
- am administrat:
Ketonal 1f/8 ore i.m.
zilnic i Paracetamol
2cp/zi per-os.

- pacienta s-a
mobilizat precoce,
activ;
- pacienta nu prezint
complicaii
tromboembolice;
- dup dou zile de la
intervenia
chirurgical, pacienta
se mobilizeaz
singur, merge
nensoit la sectorul
de nou- nscui;
- tranzit intestinal
reluat pentru gaze la
24 de ore de la
operaie, iar pentru
materii fecale la 36 de
ore postoperator.

4. Cunotine
insuficiente
despre evoluia
postoperatorie,
cunotine
minime despre
alptare,
cazate de lipsa
de informare,
manifestat
prin dorina de
a acumula ct
mai multe
informaii
despre luzia
post-cezarian,
alptare,
tehnici de
ngrijire a nounscutului.

- pacienta s dein
suficiente
cunotine pentru a
se putea ngriji
singur i pentru o
alptare corect i
eficient a nounscutului;
- pacienta s nu
prezinte
complicaii
postoperatorii;
- pacienta s nu
prezinte angorjarea
snilor;
- pacienta s
deprind tehnici
corecte de ngrijire
a nou- nscutului;
- pacienta s dein
cunotine despre
simptome de
posibile
complicaii dup
externare.

- am pregtit zilnic material i


instrumental steril pentru
efectuarea pansamentului
plgii operatorii i a toaletei
organelor genital externe, a
snilor, cu respectarea strict a
regulilor de asepsie i
antisepsie la execuia
tehnicilor;
- am nvat pacienta s
deprind tehnici corecte de
efectuare a toaletei pe regiuni;
- am efectuat educaie sanitar
cu privire la alptarea natural
la sn, prevenire angorjrii
snilor, programul supturilor,
controlul eficienei suptului,
curba ponderal a nounscutului i sugarului;
- am supravegheat instalarea
lactaiei, furia laptelui;
- am informat pacienta despre
metodele de contracepie la
care poate apela i beneficiile
utilizrii unei metode
contraceptive pentru spaierea
naterilor;
- facilitez legtura cu familia.
63

- am ajutat medicul la
efectuarea zilnic a
toaletei plgii
operatorii, schimbarea
pansamentului steril;
- informez i obin
consimmntul scris al
pacientei pentru
administrarea a dou
vaccinuri pentru
prevenia hepatitei B i
a tuberculozei la nounscut;
- am administrat nounscutului vaccinul
antihepatitic B 0,5 ml
i.m. la 2 ore i vaccinul
BCG la 72 ore de la
natere;
- la 7 zile postoperator
am servit medicul cu
material i instrumentar
steril pentru scoaterea
firelor de sutur de la
nivelul plgii operatorii;
- cu acceptul medicului,
dau informaii despre
evoluia bolii.

- plag operatorie cu
evoluie favorabil, n
curs de cicatrizare;
- pe durata spitalizrii
pacienta acumuleaz
suficiente cunotine,
informaii i
deprinderi pentru a se
putea descurca
singur cu copilul;
- pacienta a neles
beneficiile i
necesitatea continurii
tratamentului antihipertensiv i dup
externare, dispensarizarea n contuare la
medicul de familie
pentru controlul
tensiunii arteriale;
- pacienta a spus c va
urma indicaiile
pentru folosirea unei
metode de
contracepie.

5. Risc de a
contacta
infecie
nosocomial
favorizat de
spitalizare,
intervenia
chirurgical.

- pacienta s aib o
evoluie
postoperatorie
favorabil, fr
complicaii;
- reducerea
anxietii
favorizat de
perioada mare de
spitalizare;
- pacienta s nu
prezinte semen i
simptome de
contactare a unei
infecii
intraspitaliceti pe
perioada internrii;

- am ncurajat gravid,
vorbindu-I cu blndee;
- am susinut pacienta moral
dup intervenia chirurgical,
insuflndu-i ncredere n
echipa medical i n ngrijirile
pe care I le acordm mamei i
nou- nscutului;
- pe toat durata spitalizrii
am respectat normele i
regulile de asepsie i
antisepsie la efectuarea
tehnicilor, manevrelor i
manoperelor ;
- am sftuit pacienta s
respecte recomandrile
personalului medical pe durata
spitalizrii i dup externare;
- am nvat pacienta reguli de
efectuare a unei toalete
corecte, folosirea i utilizarea
corect a duului, toaletei,
circuitul correct ntre
sectoarele- nscui.

64

- am recoltat la indicaia
medicului, secreii
pentru culture i
antibiogram:
urocultur, cultur
secreie col, cultur
tegument sn, exudat
nazal, exudat faringian;
- am administrat n scop
profilactic antibiotic:
Cefort 1g 2flacoane
i.v. intraoperator, apoi
1g 1fl/12 ore i.v.
timp de 5 zile postoperator;
- am nsoit luza pentru
efectuarea unei
ecografii de control, n
scopul certificrii
vacuitii uterului i
prevenirea endometritei
n postpartum.

- am adus de la
laborator i am
nregistrat n foaia de
observaie rezultatele
culturilor recoltate:
toate culturile au fost
negative;
- pe toat durata
spitalizrii pacienta nu
a prezentat semen sau
simptome ale unei
infecii nosocomiale;
- pacient afebril;
- - evoluie favorabil
a plgii operatorii,
fr semen de
infecie;
- pacienta are
ncredere n echipa
medical care o
ngrijete;
- pacienta i-a nsuit
tehnici corecte de
ngrijire personal,
tehnici i deprinderi
pentru o alptare i
ngrijire corecte ale
nou- nscutului.

ANALIZE DE LABORATOR
Test
Hematologie

Mod de recoltare

Valori normale

Hemoleucogram

- 2 ml snge venos recoltat


n vacutainer cu dop mov,
coninnd aditiv
anticoagulant: EDTA

Probe de
coagulare

- 4,5 ml snge venos


recoltat n vacutainer cu dop
albastru, coninnd 0,5 ml
oxalate de potasiu

Gr.sg., Rh

- snge capilar, 3 picturi


penru determinarea grupei
sanguine i 1 pictur
pentru Rh, puse pe lame de
sticl, cu seruri test

Valori pacient

Hb= 12.1-15,1 g/dl


Ht= 36- 44,3 %
L= 4200- 8000/mm3
H= 4,2- 5,4 mil/mm3
Tr= 150- 400000/mm3

Hb= 10,2 g/dl


Ht= 31,2 %
L= 9800/ mm3
H= 3800/ mm3
Tr= 330 000/mm3

INR= 0,85- 1,15


Fg= 200- 400 mg/dl
APTT= 24/ 36,3 sec
TP= 11- 15 sec

INR= 1,17
Fg= 375 mg/dl
APTT= 32 sec
TP= 15 sec
Gr.sg.= A
Rh = pozitiv

Biochimie
Glicemie
Uree
Creatinin
TGP
TGO
LDH

- 5 ml snge venos recoltat


prin puncie venoas n
vacutainer cu dop rou, fr
aditivi

65 115 mg/dl
20 40 mg/dl
0,60 - 1,20 mg/dl
< 40 u/l
< 37 u/l
135 225 u/l

70 mg/dl
27 mg/dl
1,00 mg/dl
37 u/l
35 u/l
400 u/l

Examen sumar
urin

- prima urin de diminea,


recoltat n recipient curat

- albumin absent
- glucoz absent
- corpi cetoniciabseni
- sediment: rare
epitelii, leucocite,
hematii

- proteine = 100
- glucoz, corpi
cetonici = absent
- sediment: frecvente
epitelii, prezente
leucocite, rare
hematii

Urocultur

- prima urin de diminea,


da organelor genital externe
- recipient steril
- se colecteaz urina din 24
de ore (ex. de la ora 10oopn
la ora 7oo a dimineii
urmtoare), din care se ia o
mostr de 100 ml

- negativ
( < 105 UFC/100 ml)

- negativ

< 1 g/24 ore

3 g/24 ore

Urin

Proteinurie

MEDICAMENTE ADMINISTRATE
65

Denumire
medicament
Doza de
administrare
Glucoz 5%
Glucoz 10%
Soluie Ringer
NaCl 0,9%

Forme de
prezentare

Mod de
administrare

Aciune

Reacii
adverse

- flacoane,
pungi de
500 ml

- perfuzie
endovenoas

- aport caloric
glucidic;
- reechilibrare
hidroelectrolitic

- nu

Dopegyt 250 mg
Nifedipin 40 mg
MgSO4

- cp 250mg
- cp 40mg
- fiol 2mg
MgSO4 n
10ml

- 1 cp/8 ore
- 1 cp/ 12 ore
- 1f n p.e.v.,
f i.m.

- antihipertensiv
- antispastic
- spasmolitic,
anticonvulsivant

- nu
- nu
- nu

Metoclopramid

- fiol 2ml 10mg

- 1f/12 ore

- antiemetic

- nu

Vitamine B1, B6,


Vitamina C

- fiole 2 ml
- fiol 5 ml

- n p.e.v.

- suplimentare
bilan nutritiv

- nu

Furosemid - 0,02g

- fiol 2 ml

- 1f i.m.

- diuretic

- nu

No-spa -40 mg

- fiol 2 ml

- 1f/12 ore

- antispastic

- nu

Fraxiparine/3500ui

- sering preumplut

- 1f/12 ore,
apoi 1f/zi

- anticoagulant

- nu

Ketonal 100 mg
- fiol 2 ml
Algocalmin 1g
- fiol 2 ml
Paracetamol 500mg - cp 500 mg

- 1f/12 ore
- 1f/ 8 ore
- 1cp/ 8 ore

- antiinflamator
- analgesic,
antipiretic

- nu
- nu
- nu

Cefort 1g

- 1g/12 ore

- antibiotic,
profilactic

- testare
negativ

- flacon 1g

66

FOAIE DE TEMPERATUR ADULI


CNP

NumeleB.Prenumele..C..
Anul2015..luna05Nr. foii de observaieNr. salon..Nr. pat..
Temp

Puls

T.A.

Resp.

Ziua
Zile de boal

3
5

3
0

160

41O

3
0

2
5

140

40O

2
5

2
0

120

39O

2
0

1
5

100

38O

1
5

1
0

80

37O

1
0

60

36O

D S

D S

D S

D S

D S D S D S D S

D S D S D S D S

Lichide ingerate
Diurez
Scaune
Diet

67

D S D S D S D S D S D S D S D S

D S

Epicriz
Pacienta B. C. n vrst de 18 ani, se interneaz n clinica de obstetric a
Maternitii Elena Doamna, Iai cu diagnosticul:
IG IP Sarcin 37 sptmni. FVu. Pr.cr. MI. CUD. Disgravidie tardiv. HTA
gestaional, prezentnd TA= 150/100 mmHg sub tratament ambulator cu Dopegyt
250 mg 2 cp/zi.
n urma evalurii clinice i paraclinice, se constat prezena proteinuriei i a
edemelor. Se instituie tratament cu Nifedipin 20 mg 1cp/8 ore i No-spa 1f/12 ore.
Dup 24 de ore valorile TA ating 170/110 mmHg, care nu cedeaz nici la
administrarea MgSO4 endovenos i intramuscular. Se ia decizia de finalizare a
sarcinii prin operaie cezarian pentru diagnosticul:
IG IP Sarcin 37 sptmni. FVU. Pr.cr. MI. Preeclampsie moderat.
Nate prin operaie cezarian segmento-transversal, un ft viu, unic, sex
masculin, G = 2800 grame, Apgar = 8.
Evoluia postoperatorie este favorabil, plaga operatorie n curs de
cicatrizare, lactaie prezent, afebril. Sub tratament cu Dopegyt 250 mg 2 cp/zi,
prezint valori ale TA de 125-140/85-100 mmHg.
Recomandri la externare:
- dispensarizare prin DMT, cu controlul TA i tratament cu Dopegyt;
- consult cardiologic de specialitate pentru revizuirea schemei de tratament;
- regim hiposodat, normocaloric, bogat n protein i vitamine;
- repaus fizic i sexual 45 de zile;
- evitarea efortului fizic excesiv, a stresului, frigului, umezelii 6 luni;
- baie general dup 7 zile de la externare;
- utilizarea unei metode de contracepie;
- revine la control peste 30 de zile pentru evaluare ginecologic.
68

Obiectivul VI Educaie sanitar


Starea de sntate reprezint echilibrul, trirea fireasc a vieii din
perspective biologic, psihologic i social i depinde de tot ceea ce ne nconjoar,
de relaiile i conjuncturile n care ne gsim la un moment dat i care pot fi
normale, fireti sau nu. De aceea, ngrijirea medical nu trebuie s se rezume la actul
internrii i al administrrii medicaiei, ci este de preferat s devin mediul
educative, locul unde putem nelege posibilitatea existenei i adevratul sens al
vieii, unde deosebim mijloacele de meninere i revalorizare a sntii.
Sarcina este un fenomen fiziolgic, natural, pe care mai multe femei l parcurg
de-a lungul vieii, fr s bnuiasc mcar c propriul lor corp ar putea pune n
pericol dezvoltarea ftului. Iar aici este de menionat preeclampsia, forma grav de
disgravidie, premergtoare eclampsiei i cauzat de sistemul imunitar al mamei.
n ultimile 6- 8 sptmni de sarcin au loc numeroase modificri corelate
ale mamei, ftului, uterului i placentei. Mama, ftul i placenta formeaz o unitate
funcional, care se influeneaz reciproc. Rezult naterea unui copil matur i
viabil de ctre o mam capabil s-i easc copilul.
Disgravidia tardiv este o afeciune preocupant prin incidena clinic (510% din sarcini, predominant la primipare), prejudiciile gravidei i ftului,
consecinele familial i sociale.
Cu toate cercetrile ntreprinse, persist destule necunoscute referitoare la
etiopatogenia afeciunii. Totui, acestea nu influeneaz potent atitudinea medical
adecvat, privitoare la prevenire, depistare precoce i terapie.
Evoluia disgravidiei tardive, spontan sau sub tratament, se caracterizeaz
prin oscilaii, uneori paroxisme i ntotdeauna riscul scprii unor moment
terapeutice hotrtoare. De aici rezult poate cel mai bine rolul asistenei n echip
a acestor cazuri.
69

Prevenirea preeclampsiei se face prin consultaii prenatale. Nu exist


tratament specific. Pricipalul scop al consultaiilor prenatale la o gravid aflat n
eviden cu HTA gestaional este meninerea sub control a tensiunii arteriale. Dac
exist risc de preeclampsia, se menine o alimentaie hiperproteic, care va
complete pierderea de proteine prin urin, fr excese de sare.
Formele uoare de preeclampsia se trateaz prin repaus la pat, ceea ce
permite continuarea sarcinii dac nu sunt semne de suferin a ftului. Conduita
const n poziia decubit lateral stng, pentru a facilita circulaia sngelui la
placent.
O monitorizare strns, mpreun cu particularizarea asistenei, mpiedic
evoluia spre eclampsie i n cele mai multe cazuri readuce echilibrul, permitnd
continuarea sarcinii.
Sunt necesare examinri frecvente i analize ale sngelui i urinii, pentru a
urmri funcia rinichilor i examen ecografic pentru a urmri creterea i
dezvoltarea ftului. Monitorizarea ftului este necesar pentru a decide timpul
optim de inducere al travaliului.
in s subliniez nc o dat importana rolului asistentei medicae, a nursei n
ingrijirea pacientei cu disgravidie tardiv. Numai o pregtire desvrit, care s
poat asigura o sesizare precoce a simptomelor i semnelor prezentate de gravid, o
tehnic riguroas care s asigure o bun evoluie a bolii, poate ajuta pacienta s
evolueze spre o stare mai bun.
n ncheiere a vrea s adresez un ndemn gravidelor, ca o ncercare de a
define esena educaiei sanitare n sarcin: Naterea unui copil este unul din cele
mai memorabile evenimente din viaa ta. Cu fiecare natere vei simi ngrijorare,
team, chiar durere, dar i o srbtoare intim i unic a vieii tale. Recompensa
merit cu prisosin efortul. Dac eti bine informat, rmi ncreztoare, ai
sprijinul soului, al moaei i al doctorului, vei avea toate ansele s ndeplineti
fr problem misiunea copleitoare de a aduce pa lumeun copil.
70

Bibliografie
1. Niculescu Th., Crmaciu R. - ,,Anatomia i fiziologia omului, compendiu pentru
asistenii medicali, Editura Corint, 2007, pag 389+ 394;
2. Ancr V., Ionescu C. - ,,Obstetrica, Editura Naional, 2008, pag. 176- 179;
3. Stamatian Florin -,,Obstetric i ginecologie, vol. I, Editura Echinox, ClujNapoca, 2003, pag. 170- 173;
4. Tic V. - ,,Curs de obstetric i ginecologie, Editura ALL, 2007, pag. 86-89;
5. Surcel I. V. - ,,Obstetric i ginecologie, vol. II, Editura Dacia, 2005, pag. 488490;
6. Gavrilescu C. i colab. - ,,ndrumtor practic de obstetric i ginecologie,
Editura Litografia UMF Iai, 1987, pag. 167- 173;
7. Onofriescu Mircea - ,,Prelegeri de obstetric i ginecologie, Editura Tehnopres,
2006, pag. 57- 80;
8. Pricop Mihai Curs de obstetric i ginecologie, vol. II Obstetric, Editura
Institutul European, 2008, pag. 197-202;
9. Williams Ginecologie, Editura Hipocrate, Ediia a doua, 2015, pag. 1706-179;
10. D. Nanu, B. Marinescu, D. Matei, F. Isopescu - ,,Esenialul n obstetric,
Editura Medical Amaltea, 2008, pag. 65- 71;
11. Dumitrache Florentin -,,Obstetric patologic, Editura Dan, 2004, pag.75-80
12. Titirc Lucreia -,,Urgene medico-chirurgicale, Editura Medical, 2002,
pag.191-193,
13. Scoranu Elena - ,,Tehnici de ngrijire i protocoale de pregtire a bolnavului,
Iai, 2011, pag. 298-300;
Referine web:
www.romedic.ro
www.pentrucopilultau.blogspot.com
www.diverse.crom

www.creeaza.com
ANEXA 1 Etapele ciclului menstrual (www.romedic.ro)