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NTREVISl
PSICODINAMICA
LA TECNICA DE LA ENTREVISTA
PSICODINAMICA
La entrevista es el primordial mstrumento de explo-
e~
.
e
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Tcnica de la
NTREVISli
PSICDDINAMICA
1@
Tercera reimpresin
ISBN 968-860-350-3
Reservados todos los derechos
Impreso en Mxico/Printed in Mexico
CONTENIDO
A manera de prlogo
Introduccin
l. Principios psicodinmicos
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III. El entrevistador
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v.
El inicio de la entrevista
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A MANERA DE PRLOGO
A MI HIJO GUILLERMO:
FUENTE DE LUZ E INSPIRACIN.
.
Gracias a su experiencia clnica y conocimientos adquiridos
Isabel Daz Portillo va diciendo al principiante una serie de consejos y estrategias valiossimos que pueden acompa~rlo no slo en
la entrevista sino en toda la fase inicial del tratamiento.
Los captulos IX y X son una sntesis de este trabajo. Ah nos
presenta dos modelos para hacer una historia clnica psiquitrica
tpica y cita a dos autores que la han conceptualizado exhaustivamente: el doctor Menninger en los Estados Unidos y en nuestro
medio latino el doctor Bleger. A continuacin nos pone como ejem-
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INTRODUCCIN
La intencin del presente trabajo es la de proporcionar, a
quien inicia el camino de la psiquiatra, la enfermera psiquitrica,
la psicologa clnica, el trabajo social psiquitrico u otras disdplinas afines, un texto que sistematice la teora y tcnica de la entrevista clnica, primer paso para el correcto diagnstico o tratamiento de los padecimientos mentales. Se pretende transmitir en
l, el espritu que debiera regir los encuentros entre el futuro trabajador de la salud mental, y su objeto de estudio y praxis profesional, el paciente neurtico o psictico, ser lastimado por relaciones interpersonales repetitivamente frustradas, incapaz de
resolver sin autolesionarse, las contradicciones a que lo somete la
sociedad en la que se encuentra inmersQ.
El abordaje que se propone, a travs de la visin psicodinmica de las diversas manifestaciones vitales del presente y pasado
del entrevistado, tiene la ambicin de motivar al entrevistador
para desidealizar el rol de "profesionista experto", que suponiendo
saberlo todo, slo escucha y encuentra significativos aquellos datos
que confirman la teora ms en boga, o la indicacin teraputica
ms popular, en un momento dado, que trata de imponer al
paciente desde los primeros minutos de la entrevista.
Por otra parte, la carencia de una teora, cualquiera que sta
sea, que sustente el trabajo clnico, conduce a interrogatorios
caticos, en los que se persiguen con tenacidad datos poco significativos para la comprensin, tanto del padecimiento actual, como
de la personalidad que lo sufre, mientras se desatiende a las
comunicaciones que llevaran a un correcto diagnstico y a la
inc;licacin teraputica adecuada.
Como es bien sabido, la concepcin de la enfermedad en
general, y de los padecimientos mentales en particular, est
condicionada por las ideas mgico-religiosas, filosficas, ideolgicas o cientficas propias de la sociedad en la que se inserta la prctica clnica. Situacin que signa el modo y finalidad del encuentro
entre el paciente y el personaje a quien se ha designado el rol de
encargarse de l: hechicero, brujo, sacerdote, mdico, psiquiatra o
psicoterapeuta, que realizar o recomendar la ejecucin de ritos
mgicos, exorcismo, reclusin, muerte, medicacin, o psicoterapia,
dependiendo de la etiologa de la enfermedad mental aceptada por
la sociedad que le encomienda el manejo o usufructo de esta parcela de la existencia humana.
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un solo tipo de energa psquica, susceptible d~ expresarse en forma de libido 0 de agresin, mientr,'.'ls otra~ consideran ~ue desdes~ ,
origen orgnico, se encuentran d1ferenc1adas en P'f!lswnes,sex_ua
z 0 de vida que lleva a la integracin de las funciones ps1ql1:1cas
:~unidades' cada vez ms coherentes y eficie~tes en. ~rmmos
adaptativos, as como al establecimiento de una vmculac10.n pre~o
minan temen te amorosa y creativa con las personas Y oblet~s .e
mundo externo y unapulsin de muerte, ~ue condll:ce a a esmtegracin psquca, al establecimie?to de ligas agresivas, d1str~~
tivas, voraces, envidiosas y vengativas, que pueden llevar a suicidio o al homicidio.
.
zz
l
El yo agencia ms coherente u orgamzada que e.le o, regu a
se opone' a las pulsiones, mediante diver~os mecanismos defen0
sivos y es el mediador entre aqullas, radicadas en el ~llo, Y la~
demandas del mundo externo para lo ~ua~, .debe cumplir.las fun
ciones de percibir las necesidades del md1~duo, las cualidades Y
actitudes del medio ambiente, evaluar ~ mtegrar estas percepciones para aliviar la tensin de las ~eces1~ades y deseos, 8: travs
de la desviacin 0 disminucin en la mtens1dad de las puls1onef, o
de modificaciones realistas de la situacin ex~erna para lo cua. rs
necesaria la integridad de otras ~e sus f~i:c1oi;ies, tales cori:o. a
percepcin memoria, inteligencia, antic1pac1n, pensamieFto,
lenguaje, ~otricidad y tolerancia a la .de~ora: El Y? posee ~n
ciones conscientes: percepcin, memoria, inteligencia, etc. E 1~
conscientes entre las cuales, las ms relevantes en cuanto 1 a
comprensi~ psicodinmica de los snt?mas, se e?cuentran os
mecanismos de defensa que sern descritos postenomente.
El superyo resulta de la internalizacin de ~as demai:das de
las normas morales de la sociedad en la que VIVe el suJeto. Se
desarrolla gracias a la identificacin con los padres Y con otras
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satisfaccin ms viables, y menos an.Sigenos (~rodu~~ores de ?siedad), aunque impliquen, en o~asi~nes, la di~torsion de algun
aspecto de la realidad o de la eficiencia adaptativa.
Entre estos mecanismos de defensa se encuentran l~ rep~e
sin, y los modos de fui;i:iona;mient.o d~,1 proce?o pnmano:
desplazamiento, condensacwn y si"!bolizac~n descntos con ant~
rioridad. Incluyen adems la regresin, o retir'.3-da a una fa~e previa
de la organizacin pulsional y yoi~a, sus~eptible de manifestarse
en la conducta, la eleccin de obJeto satisfactor del deseo y/o el
pensamiento. La introyeccin constituye parte de.l proce~o de
internalizacin a travs del cual se reemplazan las m~erac~iones
entre el individuo y su medio ambiente por representaciones it?-ternas. Constituye una forma de control fantstico s~bre los ob}et.os.
del mundo externo, que visualizados co"?1o pertenecientes al si mismo, se consideran susceptibles de satis~acer, des~~ dentro de la
persona, sus necesidades de dependencia, proteccion, .e,tc.
.
La identificacin es una secuela de la introyeccwn! consistente en la adopcin, total o parcial, de aspectos, pr.opied~de~, _
modos de funcionamiento, normas y valore.s de lo~ obJetos significativos en la vida del sujeto. Estos mecanis~os tienen un papel
primordial en la formacin del Superyo .Y de.l ideal ~el
Y constituyen la base de la identidad, expenencia de si ~msmo co~o
unidad nica y coherente, cuya continuidad se mantiene~ traves
de los cambios intrapsquicos y ambientales. La p~oyeccwn es el
reverso de la introyeccin. Gracias a ~lla los cont~nidos mentales,
deseos, pulsiones y fantasas se atnbuyen a obJetos del mundo
externo.
.,
t
ld
El aislamiento consiste en la separacion en re e eseo.y su
afecto acompaante, de manera que el primero, resulta aeno,
extrao al sujeto, porque el sentimien~o ~ue debena acompanarlo
no existe. Con ello se evitan los sentimientos ~~,culpa que surgiran si ambos se encontraran unidos. En laescisi?n encontramos
una disociacin entre las funciones del yo, !?raci~s a l~ cual se
oponen 0 enfrentan unas a otras, debido a identificaci~nes con
objetos contradictorios cuya unin traera por cons.ecuencia la destruccin de uno u otro, siendo ambos .necesanos para la ~o
brevivencia 0 estabilidad psquica del suJeto. Este es el mecanismo que sub~ace a la personalidad.m~tiple, en la cual emergen
temporal y sucesivamente a la conciencia cada uno de los aspectos
escindidos del yo, quedando los restant~s .latentes, pero prestos a
manifestarse cuando la ocasin es propicia.
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qu pautas o normas experimenta como particularmente productoras de dificultades o especialmente valiosas, y en la revelacin de las cuales espera obtener algn ber.eficio". Caracterizacin
de entrevista que tiene la ventaja de sealar que el verdadero espritu de la misma, es el establecimiento de una comunicacin que
permita el esclarecimiento de la conducta del entrevistado. Esto es
lo que la diferencia de la realizacin de interrogatorios exhaustivos, cuya meta es la obtencin de datos, que pretendiendo ser"objetivos", slo exploran lo que el paciente conoce de s mismo y est
dispuesto a revelar. El interrogatorio ignora la existencia de los
mecanismos defensivos inconscientes, que operando a travs de
olvidos, omisiones y desplazamientos, estn encaminados a evitar
la emergencia de afectos displacen teros, cuando las preguntas del
entrevistador se acercan a los conflictos reprimidos generadores
de la patologa presente o amenazan la autoestima del entrevistado.
El nfasis en el carcter oral o vocal y no simplemente verbal
de la entrevista, aunque justo, es limitado. De la entonacin, ritmo
de la conversacin, lapsus, omisiones, etc., se obtienen datos
valiosos para la identificacin de reas conflictivas en la vida del
paciente. Un "s" acompaado de una inhalacin prolongada o un
"no" excesivamente enftico, pueden ponernos sobre aviso en
cuanto a la veracidad de la respuesta, o ser indicios de la existencia
de conflictos en el rea explorada. El tono triunfal al relatar las
desventuras de un amigo o familiar, al resultar contradictorio con
la verbalizacin de conmiseracin, lleva a la exploracin inmediata
en profundidad, de la relacin referida por el entrevistado, etc. Sin
embargo, lo simplemente oral o vocal, excluye todo el campo de lo
preverbal, rico en indicios imprescindibles no slo para detectar
elementos que una voz bien educada y controlada pueden ocultar,
sino incluso para salvar la vida. Sullivan, que aconsejaba colocar
a los pacientes en un ngulo de 90 grados con respecto al entrevistador, confesaba que en tal postura le era difcil observar los
pequeos movimientos del rostro del entrevistado, por eso desarrollaba una concentracin auditiva tan exquisita. El motivo que
aduca para tal conducta, era el considerar que a los psicticos les
perturbaba ser mirados de frente. Ni en mi experiencia, ni en la de
terapeutas contemporneos de Sullivan, tan connotados en el
campo de la psicosis, como Fromm Reichmann (1962) y Sechehaye
(1964), por no mencionar a los autores ms recientes, he encontrado confirmacin a la observacin del autor en discusin. Pode-
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prerrequisitos convenientes para el fracaso de una entrevista
dinmica. Slo en casos excepcionales, como en la Ca~heryn de
Freud le es dado a un terapeuta hacer desaparecer la smtomatologa ~n una sola entrevista. Aun lo~ ':'iejos terapeutas e~pertos en
terapias breves, se conceden un mm1m? de tres entrevistas para
planear y realizar su objetivo teraputico, ":( en estos casos no se
recurre a la exploracin del pasado del paciente..
. ., .
Para MacKinnon y Michels (1971 ), la entrevista ps1q.matnca
no es "un encuentro arbitrario o al azar entre doct?r Ypac1er:te, se
desarrolla a partir de las ciencias bsicas de la ps1copatol?~ Y la
psicodinamia. Es un intento sistem~tico para.la compren.sIO? ~e la
relacin entre psicopatologa y conflicto emocional en un md1viduo
dado". Por tanto, al psiquiatra le interesn l~s sntomas! su fecha
de inicio y los factores significativos de la vida del _paciente q~e
puedan explicarlos, la '_'ida.del sufrient~ en su totalidad Y. n~ solo
el diagnstico y la indicacin teraputica para el padecimiento
actual. El contenido de la entrevista incluye para los, autores, ta~to
los elementos verbales como los preverbales, as1 como l~s mtervenciones especficas del entrevistado~, las que son m,otiyo de
un escrutinio expresado a travs de cuest10namientos a si mismo.
Por ejemplo ~or qu formul de tal man~ra esta pregunta~ o I??r
qu me provoc enojo, aburrimiento o tnsteza esta comumcac1on
del paciente?, etc. Adems de, como es .natural, tomar. en .con~
sideracin la manera en la que el paciente responde al mterrogatorio en forma tal 'que dependiendo del tipo de respuesta
aportada unida a los indicios de desarrollo de afecto que se
presentan durante la misma, puedan .obtenerse dat?s sobre los
resultados de la interaccin entre paciente y entrevistador, que
repitindose en la relacin con otra~ personas, ~ueden estar
contribuyend'o a las dificultades en la vida del ~ntrevis.ti:do Yen s~
psicopatologa: sduccin, distancia, ~rrogancia, hostih?ad, pasividad, sumisin, evasin, etc. Para Bmgham y M??re, c1~ados por
Nahoum 1968, "La entrevista es una conversac1on sena que se
propone 'un fin determinado, distinto del slo placer de. la
conversacin". Dependiendo del propsito o uso al que se d~stma
la entrevista, las metas de sta pueden ser: recoger d:itos, 1~~es
tigar 0 motivar. En el caso que nos ocupa, la entrevista chmca,
deben cumplirse generalmente, l~s t~es . m~t,as en ~or~a
simultnea, ya que para el diagnstico e md1cac10n terapeutica,
debemos recoger datos sobre el estado de los procesos mentales Y
afectivos de nuestro entrevistado, investigar las pautas de con-
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ducta repetitivas y significativas que le son conflictivas o especialmente valiosas o exitosas y motivarlo a explorar los condicionantes
inconscientes de tales conductas.
Nahoum, 1968, menciona como sinnimos de entrevista clnica los de entrevista libre, no directiva, no estructurada y profunda. Apelativos de diversa connotacin emocional para quien a ellos
se adhiere, pues libertad y falta de estructura pueden sugerir a
algunos arbitrariedad, mientras profundidad puede constituir
para otros un grado mximo de dificultad, consistencia y seriedad.
Para Bleger, 1984, la entrevista es un campo de trabajo en el cual
se investiga la conducta y la personalidad de seres humanos. Como
tal es el instrumento fundamental del mtodo clnico y, por tanto,
un~ tcnica de investigacin cientfica de la psicologa. Persigue un
objetivo psicolgico (investigacin, diagnstico, terapia, etc.).
Intenta el estudio y la utilizacin del comportamiento total del
sujeto en todo el curso de la relacin establecida con el tcnico,
durante el tiempo en que dicha relacin se extienda, no la obtencin
de datos completos de la vida total de la persona, meta de la anamnesis que para el autor, reduce al paciente a un mediador entre su
enfermedad, su vida y sus datos por un lado, y el mdico por el otro.
Segn Bleger, la anamnesis opera con el supuesto de que el consultante conoce su vida y est capacitado por tanto, para dar datos
sobre la misma. Mientras el supuesto de la entrevista es el de que
cada ser humano tiene organizada una historia de su vida y un
esquema de su presente, del cual deducimos lo que no sabe, gracias
a que su comportamiento no verbal hace emerger lo que es incapaz
de aportar como conocimiento explcito.
La ventaja de la caracterizacin de Bleger, consiste en sealar
la necesidad de no confundir un interrogatorio que busca datos
supuestamente objetivos e incontrovertibles, con la mirada y escucha del entrevistador con un enfoque dinmico, que tomando en
consideracin tanto los elementos vocales mencionados por Sullivan como los prever bales, obtiene indicios sobre los acompaantes
afectivos de la comunicacin que le permiten deducir los diversos
mecanismos defensivos puestos en juego por el entrevistado, para
preservar su autoestima y equilibrio psquico.
En un intento por caracterizar claramente con el menor
nmero de ambigedades posible, la entrevista clnica subtendida
por el marco terico del psicoanlisis, propongo la siguiente
definicin: La entrevista clnica psicodinmica, encuentro entre un
paciente o grupo de pacientes y un entrevistador, o equipo de
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entrevistadores, es el procedimiento tcnico tendiente. a desarrollar
un proceso de comunicacin, en el seno de un vnculo inte~personaf,
cuya meta es el establecimiento de una relacin de traba10 a traves
de la cual se busca esclarecer los conflictos psquicos, presente~ Y
pasados, que perturban el equilibrio actual del o de los entrevistados.
l
A partir del desarrollo de l.a~ ~cnicas t~raputicas grupa es,
no es ya posible sustentar la opm!o~ d~ Sulhvan con respecto a la
imposibilidad de expresar los mas mtimos y vergonzosos pensamientos y sentimientos frente a un grupo de personas: Este ,e~ el
motivo por el que comienzo por caracterizar la entrev.1sta chmca
como un encuentro entre un paciente o grupo de pacientes u~
entrevistador o equipo de stos. La interpretacin ~pal e md1vidual de las resistencias que se oponen a la ~xpres1on de p~nsa
mientos y sentimientos frente al grupo, yerm1te la emergencia de
material tan primitivo y cargado afectivamente, como el que se
presenta en el curso de la terapia individual, d~ ,ah qi:e se ,ha.ya
desarrollado un modelo de entrevista de selecc1on y diagnostico
grupal, que como mencion en la introduccin, he d~jado fi;e.ra del
presente texto. La tcnica que subtiende la entrevista chn~ca.de
orientacin psicodinmica, se apoya en y es I?art~ .de la te~mca
psicoanaltica. En la mayora de los casos .de eJerc1c1? profesional
privado, las entrevistas iniciales con el pac1e~te.co~stit~yei;i ya, de
hecho el comienzo del tratamiento. En la practica mstituc10na~ el
proce~o teraputico qued3; con frecuen~i,a, aryfici~ln:;iente d.ivid1do
en un proceso de recepcin, evaluac1on, diagnostico y hs~a de
espera, que puede preceder en semanas o mes~s al tratm.mento
propiamente dicho, lo que corresponde a las c~r~unstanc.1~s del
servicio no a las necesidades reales del que sohc1ta atenc1on. En
la entre~sta el mtodo de la asociacin libre queda limitado a la
tribuna libr~ que inicialmente ofrecemos al paciente para que
exprese el motivo por el que asiste a consu~ta, y el orde~ en el cual
se explorarn las diversas reas de su vida,. necesarias para. la
comprensin de su desequilibrio a~tual y sus d1ficult:-id~s en la vida
en general. Se utilizan sealamientos y escla~ec1mientos. Y en
contadas y bien indicadas ocasiones, se ~ecurre a 1i:terpretac1ones,
con la finalidad de disminuir la intensidad excesiva de la culp~,
angustia y otras emociones displacenteras que provocan. las. ~1versas situaciones resistenciales que perturban la c?~umcac10n.
La entrevista es el medio para lograr el esclarecimiento de los
conflictos psquicos del entrevistado, el entrevi~ta?-or d~rante su
escucha, encontrar relaciones que le parecen s1gn1ficativas entre
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puede resultar ofensivo el tuteo y despertar por tanto, actitudes
devaluatorias hacia el entrevistador, dirigirse a un nio usando el
usted., provoca su desconcierto y burla. Frecuentemente se ~nter
preta la recomendacin de establecer u~a atmsfe;a chda y
cordial en la entrevista, como una sugerencia de adopcin de un rol
impostado. Nada ms lejos de la realidad, aun ~enien?o en
consideracin a quienes necesitan mantener una distancia defensiva en sus relaciones interpersonales. Hay muchas maneras
de establecer una atmsfera clida y cordial y el entrevistador debe
ser consciente de la forma en la que es capaz de hacerlo. Todos
conocemos la manera en la que recibimos en casa a alguien a quien
deseamos hacer sentir cmodo, a gusto, libre para hablar de lo que
desea. Los pacientes, mientras ms ncleos psicticos poseen en su
personalidad, ms sensibles son a cualquier indicio ~e falsedad.en
la actitud de los otros. Esto, molesto para ellos en circunstancias
cotidianas, provoca en el caso de la entrevist~ su retraimien~o
defensivo con lo que se da al traste con la finalidad de esclarecimiento d~ sus conflictos psquicos. Por su conocimiento de s
mismo el entrevistador debera ser capaz de predecir las dificultades ue pueden surgir en el curso de la entrevista, con cierto tipo
de pacientes. El anlisis personal y la experiencia ayudan a enfrentar y resolver estos tipos de dificultades. Sin embargo, debemos ser lo suficientemente humildes como para reconocer que hay
pacientes con quienes nos resulta incmodo, angustioso o imposible relacionarnos respetar y despertar su confianza en nuestra
aceptacin pues ~omos incapaces de proporcionrsela. Si tal es el
caso, y no !gramos superar tales o?stculos mediante la reflexin
sobre el significado personal que tiene para nosotros la conducta,
actitud material o actividad del entrevistado, es ms honesto y por
tanto, benfico para el paciente su derivacin a otro entrevistador,
que empearnos en cumplir una tarea para la que resultaremos
poco adecuados.
.
. .
La meta ltima de la entrevista es el esclarecimiento de los
conflictos psquicos, presentes y pasados que perturban el equil.ibrio actual del o de los entrevistados. Para Laplanche y Pontahs
(1971) "en psicoanlisis se habla de conflicto psquico cuando en el
sujeto: se oponen exigencias internas contrarias. El c~nflict:o
puede ser manifiesto (por ejemplo, entre un deseo y una exig.encia
moral o entre sentimientos contradictorios) o latente, pudiendo
expre~arse este ltimo de un modo deformado en el conflicto manifiesto y traducirse especialmente por la formacin de sntomas,
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Captulo III
EL ENTREVISTADOR
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Siendo tan importante la participacin del entrevistador en
el tipo, calidad y destino de la relacin con el entrevistado, la mayor
parte de los textos sobre el tema sugiere una larga lista de
cualidades y actitudes necesarias o recomendables que debera
poseer aqul. Por ejemplo, Wolff, 1970, hacindose eco de las
recomendaciones del Comit de la Asociacin Americana de
Psicologa, afirma que deben tenerse: ''habilidad y juicio intelectual superiores, sentido del humor, originalidad y variedad de
recursos". Y la mayora de los autores elabora listas que pueden
resumirse en trminos de personalidad madura, carcter genital
o yo fuerte, segn la terminologa acostumbrada. Estos requisitos
llevan frecuentemente al principiante a la adopcin de roles
impostados que perturban la relacin interpersonal; pues la
energa necesaria para mostrarse inteligentes, llenos de recursos
y con sentido del humor, o para sostener cualquier otro tipo de
actitudes recomendadas hace del entrevistador, y no del entrevistado, el objeto de atencin principal. Adems, es necesario tener
siempre presente que los entrevistados son personas que han sido
objeto de numerosos engaos, rechazos, incomprensiones humillaciones, agresiones, faltas de respeto, devaluaciones, etc:, y que
viven el engao, la adopcin de un rol impostado ante ellos, como
una nueva herida a su autoestima, a la cual reaccionan con las
pautas defensivas que en el pasado les han sido eficaces, y por
tanto, les son caractersticas: sometimiento, seduccin, complacencia, reto, amenaza, desprecio, negativismo, etc., las que a su
vez, despertarn respuestas emocionales y defensas en el entrevistador, que al negar su participacin en la cadena de reacciones
que ha provocado, interpretar mal los fenmenos que se muestran ante sus ojos.
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puede suceder lo mismo que aconteci a Fromm Reichman con uno
de los pacientes al que ofreci su amistad, siendo rechazada en los
siguientes trminos: "cmo quiere ser mi amigacSi n,ola conozco".
En el campo de las seudoreparaciones se incluye tambin la
bsqueda del ejercicio clnico como negacin maniaca de la propia
patologa. La delegacin social del cuidado del enfermo mental, a
un grupo de trabajadores, les hace depositarios del rol de "guardianes y depositarios de la salud mental", que lleva con cierta
frecuencia, a asumirlo con gran entusiasmo, pues refuerza. la
posibilidad de negacin antes mencionada. Uno de sus indicios
conscientes, es el deseo de "entenderse", a travs de lecturas y
comprensin intelectual de la causa y solucin de la conflictiva de
otras personas. La decepcin que provocan tales expectativas en el
encuentro con los pacientes, provoca angustia y rabia, que pueden
dar por resultado sesiones en las que el entrevistl;ldo resulta
maltratado, acusado y sujeto a un interrogatorio cuasi policiaco,
pues los argumentos con los que intenta explicar las dificultades
de su vivir cotidiano, no esclarecen en nada las del entrevistador.
Las contradicciones del primero, compartidas por este ltimo,
llevan a cuestionamientos persecutorios, que hacen que el paciente termine sintindose criticado, tildado de mentiroso, amnsico o poco cooperador.
Si el futuro clnico reconoce en s mismo la necesidad de
cambiar o entender ciertos aspectos de su personalidad, debe
abandonar la fantasa de lograrlo a travs de su ejercicio profesional. La mayor parte de los institutos de formacin o capacitacin
para trabajadores de la salud mental, no incluye dentro de sus
requisitos, la ausencia de psiconeurosis, por el contrario, se considera que la conciencia de la problemtica personal, es un buen
ndice con respecto al correcto funcionamiento del yo observador
del futuro terapeuta, funcin imprescindible para la discriminacin del origen de las reacciones afectivas que despiertan, siempre, las relaciones interpersonales. Por tanto, no debe avergonzar
la bsqueda de la terapia susceptible de esclarecer lo que el trato
con los pacientes no aportar. De hecho, en ocasiones sucede que
quienes acuden a consulta con la mira de "mejorar su actividad
profesional y entender a sus pacientes", terminen reconociendo
que la negacin de su patologa los llev a una eleccin vocacional
inadecuada a sus verdaderas capacidades e intereses.
De lo anterior no debe deducirse que, ante inexactitudes,
ambigedades o contradicciones, la conducta del buen entrevistador sea pasiva y no aclaratoria, pero es muy diferente expresar:
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desprejuiciadamente la existencia de relaciones sexuales extramatrimoniales, aunque hasta ese momento haba considerado que
tal situacin en nada afectaba su actividad profesional. De no
haberse realizado esta entrevista ante la mirada de un grupo de
compaeros, muy- probablemente nos encontraramos con un
relato de la misma, en el que el paciente sera objeto de la proyeccin de los prejuicios sexuales de su entrevistadora, conscientes
para ella, pero escindidos de los efectos que provocan en su
conducta. La proyeccin de la conflictiva personal en los pacientes,
tiene la obvia finalidad de mantener reprimido el conflicto existente en el entrevistador, que as puede seguir escindido en una
parte "sana", que ejerce una profesin y una "enferma", depositada
en quienes buscan su ayuda. Con el ejemplo anterior, en el que la
substitucin de entrevistador, lleva consigo una actitud distinta
con respecto a la sexualidad, se confirma, sin lugar a dudas, que la
existencia de prejuicios, sistema de valores y conflictos inconscientes, llevan a la adopcin de una actitud frente al material del
paciente, que se transmite a travs de las preguntas que se le
formulan, y de las diversas formas de comportamiento preverbal,
de los que el entrevistador es totalmente inconsciente, pero que son
percibidas tanto por el paciente, como por quienes puedan estar
atestiguando el encuentro. Slo una supervisin cuidadosa permite, a quien se encuentra en tales condiciones, hacerse consciente
y responsable de la problemtica que puede estar depositando en
sus entrevistados.
En algunas ocasiones, la motivacin para dedicarse a la
prctica clnica se deriva de la fantasa de satisfacer, a travs de
ella, tendencias escoptoflicas, de manipulacin y control sobre los
dems, o de obtener amistad, afecto y otras ganancias secundarias.
Estas motivaciones corresponden al uso del entrevistado como
medio para obtener lacompensacin de antiguas frustraciones en
la curiosidad infantil, o de situaciones igualmente pretritas, de
impotencia e indefensin. Como hemos empezado a ver, es difcil
emprender la investigacin cientfica de la vida sexual de otras
personas, si la propia resulta insatisfactoria o presenta verdaderas alteraciones. En ambos casos, puede pretenderse substituir
la prctica perturbada, por la contemplacin de la ajena, derivando de ello el placer ausente en la vida personal. En la entrevista
surge la sexualidad como uno ms de los temas que requieren
exploracin, siendo sta ms o menos complicada, dependiendo
tanto de la patologa como del contexto social del cual proviene el
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entrevistador. La desaparicin de la posible hostilidad del entrevistado, da por resultado, como es lgico suponer,, un cuadro total. mente distorsionado de las causas de su pa~ologia.
.
Hemos tratado hasta aqu, de la honestidad del entrevi.stador
para consigo mismo, lo que no agota el tema. Tanto o m~ importante es la honestiQ.ad que debe tenerse para con los entrev1st~dos.
En ningn caso es justificable el engao. Ni aun si l?s angusti~dos
familiares de personas resistentes por su p~op1a pat?l.ogia a
asistir, o dejarse llevar a una cons1;1lta 1?r.ofes101?-al, solicitan. se
examine al paciente en una pretendida visita social. L~ negativa
a asumir una.falsa identidad y motivacin para entrevistar~ un
paciente, no implica imposi?ilidad. par~ r~ali~a~ 1:1Il entrevista
que permita llegar a conclusiones diagnosticas imciales: Debemos
recordar, por lo sealado en el captulo cor;espondiente a la
definicin de entrevista, que la palabra es solo ~na de l~s fo~
mas de comunicacin, y que tanto podemos deducir d~ un silen.cio
como de una excesiva verbalizacin. La actitud del pacien.te, el tipo
<le respuesta a nuestra conducta, su aspecto, gestos, actitud, etc.,
son datos que permiten hacerse una idea. sobre su ~ontacto con la
realidad externa e interna. Por tanto, es mnecesar10 el empleo de
subterfugios que slo constituyen una heri?a ms a la daada
autoestima del paciente y llevan adems, el ries~o de aumentar la
confusin y persecusin que pued? estar padeciendo Y~
Cuando la entrevista se realiza con fines de ensenanza,. sea
en cmara de Gesell, o directamente fren~e al ~po ~e estudiantes el paciente debe ser informado de dicha situacin antes ~e
inwesar al lugar de la entrevista, con el objeto de. darle el espacio
y tiempo necesarios para expresar su renuenci:i o ne!?a~iva a
sujetarse a tal procedimiento. ~s relativa~e~te simple .d1sip~r la
resistencia inicial a ser entrevistado en publico, pero s1 persiste,
debe respetarse la decisin personal de no ~olaborar en e~ ai;>rendizaje de otros. A pesar de los cuestion~mi~ntos ~esde ~istmtos
puntos de vista, especialmente humamtano? .e ideo.lgico~ que
provoca este tipo de prctica docente,. su u~ihdad sigue siendo
indiscutible incluso contando con la existencia cada vez mayor de
material fil~ado, que ensea cmo hacen otros, bien o mal sus
entrevistas pero que lamentablemente no puede mostrar como
evidencia i~discutible, de primera mano, los llama?os "punto.s
ciegos" y errores del aprendiz. Especialmente el paci~nte hospitalizado en nosocomios asistenciales es bastante accesible a prestarse de buen grado a colaborar en entrevistas con fines de
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aprendizaje, debido al largo condicionamiento social al sometimiento, y el prolongado abandono y descuido por parte de familiares y amigos, durante su internamiento. Tener la oportunidad
de ser escuchado con atencin y deseo de comprender el motivo de
su reclusin y las caractersticas de su vida, resulta en ocasiones
una gratificacin suficiente para colaborar de buen grado a la entrevista. Pero el engao y el mal manejo de sta, perturban la
buena disposicin inicial. Como ejemplo puedo mencionar el de un
alumno que, a sabiendas de lo anterior, frente a la demanda preverbal del paciente para que iniciara la entrevista, lo hizo de la
siguiente manera:
E.- Vengo a ayudarlo.
P.-(Dirigindome una mirada de complicidad) Yo crea que
usted era un estudiante.
E.- Pero tengo la preparacin suficiente.
P.- Yo tengo mi doctor que me trata. En qu va a ayudarme
usted?
E.-A resolver sus problemas. Cunteme de ellos.
El paciente respondi inicialmente con sorna, enlistando una
serie de necesidades concretas que tena en ese momnto: permisos diversos para abandonar la sala, cambio de medicamentos,
tramitacin de pago de sueldos retenidos debido a trmites
burocrticos que no poda realizar desde el hospital, etc., llevando
finalmente al entrevistador a un estado de impotencia y a s mismo
a una frustracin y enojo importantes, que dieron al traste con la
finalidad de la entrevista.
Ningn terapeuta honesto y con una mnima experiencia, se
atreve a afirmar, sin conocer en lo ms mnimo a su entrevistado,
que va a ayudarlo, a menos que posea dosis de omnipotencia y
narcisismo fuera de lo comn, porque la ayuda que puede ofrecerse
a alguien, depende tanto de sus necesidades como de nuestras
capacidades, y poco puede saberse de las primeras sin haberlas
escuchado. En la relacin interpersonal que se establece con los
entrevistados, la presencia de terceros, sea en el mismo lugar de la
entrevista, sea a travs de la cmara de Gesell, se convierte en un
elemento ms al que reaccionan todos los que en ella toman parte.
Adems de la natural angustia ante encuentros nuevos en tales
condiciones, el alumno se encuentra sobrecargado tanto por la
supervisin de que es objeto como porque se vive, en ocasiones,
como ladrn que va a apropiarse del material de los entrevistados
para sus propios fines, ya que habitualmente, no proseguir el
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EL ENTREVISTADOR EN SU INTERACCIN
Hemos revisado en el inciso anterior algunas de las motivaciones que subyacen a la eleccin vocacional del trabajador de la
salud mental, que constituyen el substrato frecuentemente inconsciente de su opcin profesional. Conscientemente, nos enfrentamos a su inters por proporcionar ayuda a otros seres
humanos, y cuando el clnico tiende hacia el campo de la psicodinamia, nos encontramos tambin con su inters por las fuerzas y
mecanismos puestos en juego para provocar una determinada
conducta o sntoma. El placer por el conocimiento, impulso
epistemoflico, es requisito imprescindible en todo investigador.
Pero en el caso que nos ocupa, su direccin, meta, la mente
humana, implica la imprescindible necesidad de ponernos en el
lugar del otro, de identificamos con l para entenderlo. Pero
identificarse, con un desconocido y ms an si ste es un enfermo
mental, despierta diversas ansiedades que, naturalmente, tratamos de contrarrestar a travs de nuestros mecanismos defensivos
habituales. La ansiedad ms frecuente en el encuentro con un
desconocido se despierta por el temor a la imposibilidad de
identificacin con l; sea por su rechazo a la relacin, sea porque
nos resulta tan ajeno y lejano que no encontramos puntos en
comn con l para identificamos y por tanto, entendernos. La
defensa habitual es la negacin de las diferencias y del desconocimiento mutuos, lo cual puede llevar a actuar inconscientemente,
como si ya se hubiera entablado una relacin, haciendo innecesaria cualquier presentacin. Si socialmente provoca ya, cierta
incomodidad iniciar una conversacin con alguien de cuya identidad no estamos seguros, para algunos pacientes la incomodidad
puede transformarse en ansiedad severa o verdadero pnico, pues
dudosos de su propia identidad, necesitan que el "otro" y el
ambiente, los definan al definirse. Todos somos susceptibles de
proyectar en situaciones poco definidas, en las que perdemos
nuestro marco de referencia habitual, aunque podemos con mayor
o menor rapidez, recokar nuestro juicio de realidad y diferenciar
sta de lo que ponemos en ella. En cambio, el paranoide, difcilmente puede discriminar a un perseguidor o alucinacin, de cualquier
desconocido, que de pronto pretende obtener informes sobre l.
El tuteo indiscriminado es otra forma de negar las diferencias
entre entrevistado y entrevistador, aunque en ocasiones, trate de
justificarse aduciendo la procedencia de lugares en donde es de uso
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"
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Todo esto la llenaba tanto de culpa y vergenza que haba intentado suicidarse en tres ocasiones en los dos ltimos aos. Tres aos
antes intent buscar ayuda psicoteraputica, pero huy despavorida, cuando el terapeuta le inform despus de orla, que su
problema era el odio que tena por su hija. Recuerda haber llorado
desesperada sintindose acusada y llamada "madre desnaturalizada", mientras el terapeuta permaneca contemplndola impasible. Como pudimos ver posteriormente, era cierto que su impotencia frente a la hija la haca odiarla, pero en tanto que tambin
la amaba, se senta culpable cuando la maltrataba, e intentaba
resolver el problema buscando ella misma tratamiento, sin deshacerse de la nia ni delegar en otros su responsabilidad en las
dificultades con ella. La imposibilidad del primer terapeuta para
identificarse con el conflicto entre amor y odio de la paciente, lo
llev a una formulacin incompleta de la psicodinamia del caso.
Pero la comunicacin de tal comprensin, cae a mi manera de ver,
dentro de una categora de comportamiento tcnico que se origina,
tanto en la necesidad de aportar explicaciones "profundas", como
en la identificacin, no con el paciente, sino con uno de sus obje
tos, en este caso la hija maltratada.
Tal situacin nos lleva a uno de los temas de ms difcil
manejo, en el trato con el enfermo mental, ya que incide directamente sobre el inconsciente, y por tanto, sobre aspectos desconocidos del propio entrevistador. En la cura psicoanaltica, se conoce
como contratransferencia al conjunto de las reacciones inconscientes del analista frente a la persona del analizado y, especialmente, frente a la transferencia de ste. Aunque en trminos
estrictos, algunos autores restringen el concepto exclusivamente a
los aspectos inconscientes en la relacin con el analizando, otros
incluyen tambin las reacciones conscientes, y todo aquello que,
por parte de la personalidad del analista puede intervenir en la
cura. Como contrapartida de lo anterior, es necesario hablar de
la transferencia del paciente, o sea el proceso en virtud del cual los
deseos inconscientes se actualjzan sobre ciertos objetos, dentro de
un determinado tipo de relacin establecida con ellos y, de un modo
especial, dentro de la relacin analtica. (Laplanche y Pontalis,
1971).
La capacidad de transferir, es inherente al ser humano, y por
tanto el entrevistador es objeto, en ocasiones incluso antes de tener
contacto con el paciente, de la proyeccin de alguno de los objetos
significativos de su pasado, lo que puede expresarse a travs de
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Despus de realizar la investigacin completa de su sintomatologa, hasta el momento actual, le ped hablarme de su vida, y
especialmente de los aspectos de sta que le preocuparan o angustiaran. Afirm carecer de problemas, y relat en forma ordenada
y totalmente desprovista de afectos, una infancia transcurrida
dentro de serias penurias econmicas, as como la muerte de su
madre, cuando l tena 6 aos de edad. Al hacerle notar su imposibilidad,obtuve el comentario de que no haba que dejarse llevar
por las pasiones, porque estas son "la perdicin del hombre". Le
ped explayarse sobre este tema, y me dio una serie de ejemplos en
los que amigos, familiares, y conocidos suyos, haban sido llevados
a la ruina o a dificultades severas, por su pasin por el juego, la
poltica y las mujeres. Suponiendo, sobre la base de tales datos, que
su matrimonio no deba ser muy satisfactorio, le pregunt cmo era
la relacin con la esposa. Me refiri una eleccin de pareja, noviazgo y matrimonio realizados en forma totalmente racional, cuyas
mayores satisfacciones eran la tranquilidad, la ausencia de
discusiones, la paz; la unin se desenvolva en un clima de mutua
consideracin, con afecto, pero sin amor. Respondi con gran risa
a mi sealamiento de que, frente a la paz sepulcral de su vida, la
nica conmocin, ruido y movimiento que se permita era su asma.
Le parec "una doctora muy chistosa, con la que se senta muy a
gusto hablando, porque era fuera de serie", y decidi pedir su alta
del hospital en el que iba a ser intervenido quirrgicamente,
buscar otra solucin mdica, y ver que logrbamos hacer en la
psicoterapia que lo haca sentirse "descargado y con nimos de
vivir". En sta descubrimos, mucho tiempo despus, el impacto que
sobre l haba hecho mi sealamiento de estar viviendo en la paz
de los sepulcros, lo que, indudablemente tena relacin con la
muerte de su madre. El asma se haba iniciado aproximadamente
8 meses despus de su casamiento, al comprobar la insatisfaccin
afectiva existente en el mismo, aunque tal relacin permaneci,
como es natural, inconsciente, hasta que el tratamiento logr
hacer aflorar el intenso anhelo por la madre muerta, a la que haba
intentado reemplazar con una esposa tan fra y rgida como un
cadver.
El ejemplo anterior nos sirve para introducir el tema del
establecimiento de una relacin de trabajo, destinada a la bsqueda de las relaciones significativas entre las condiciones vitales del
paciente y sus sntomas, investigacin de las fuerzas en conflicto
en su interior, ligadas a objetos significativos afectivamente, que
motivan su conducta normal y patolgica. Esta bsqueda, y la
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curiosidad que tal tipo de relaciones despiertan en el paciente,
habitualmente no se presentan espontneamente, debiendo ser
inducidas o enseadas por el entrevistador, tanto en los pacientes
que acuden por su propia iniciativa a consulta, conscientes de la
existencia de perturbaciones afectivas, mentales o conductuales,
como en aqullos a los que me refer anteriormente, que asisten
presionados, o por sometimiento a figuras significativas de su
presente. Lo habitual es tener que comenzar por separar lo relevante de lo accesorio, pidiendo, despus de escuchar al paciente sin
interrupcin durante un tiempo prudente, ejemplos o aclaraciones
sobre los temas que ha tocado, tan vagamente o en trminos tan
generales, que no logramos explicarnos el carcter y modalidad de
sus relaciones interpersonales, dificultades cotidianas, razones
para determinadas acciones, etc. As pedimos ejemplos de las
injusticias a que se les somete en el trabajo, de las agresiones,
manipulaciones, sometimientos o seducciones de los que se sienten
objeto o de las actitudes que se adjudican como caractersticas
propias, en su interaccin con los dems.
Con algunos entrevistados es suficiente una sola demanda de
aclaracin para que posteriormente, aporten la explicacin buscada, con slo pedirles que hablen ms de lo que sienten, piensan,
o sucede cuando se enojan, deprimen o se sienten devaluados,
sometidos, manipulados, etc. Muchas veces basta una mirada
interrogante para que nos aporten el material necesario. En otros
casos, especialmente tratndose de pacientes obsesivos, que tratan de evadir la emergenci~ de afectos a travs de relatos pormenorizados de detalles intrascendentes, que les permiten mantener a raya las emociones mientras logran controlarlas mediante
el expediente de aislar y fraccionar el material afectivamente
significativo, a travs de la introduccin de minucias insignificantes, es necesaria la reiteracin frecuente de la demanda de
aclaracin, la peticin de descripciones en susbtitucin de los
adjetivos y generalizaciones, a travs de los cuales categorizan las
situaciones ms diversas para ordenar su mundo de manera que
se sientan a salvo de las sorpresas que perturban su precario
equilibrio psquico. El empleo de eufemismos, tecnicismos y minimizacin de situaciones generadoras de afecto, requieren de la
constante atencin del entrevistador, ya que sealan con frecuencia, puntos especialmente vulnerables en el paciente, cuyo
descuido puede llevar a que al final de la entrevista, se desconozcan tanto las causas del desequilibrio presente, como la intensidad de la perturbacin existente.
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S~bie.~do que el entrevistado evade tanto como puede la
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continan los detalles irrelevantes, puede ser til asegurar al
paciente que se expresa con suficiente claridad sin necesidad de
tantos pormenores. Mac Kinnon y Michels, 1971, refieren una
forma peculiar del aislamiento emocional del obsesivo, consistente
en la repeticin de las palabras del entrevistador. Consideran que,
con esta tcnica, el paciente anula al entrevistador, preguntndose
o comentndose a s mismo, en vez de permitirse el contato con el
otro. Sugieren abordar esta "aburrida forma de incomunicacin",
sealando al paciente: "He notado que repite todo lo que digo, por
qu?" A lo que el interpelado responde, frecuentemente, que desea
estar seguro de haber entendido bien. Lo que permite investigar
qu sucedera si se equivoca, invitndolo a ponerlo a prueba,
contest~do lo que oiga, entienda bien o mal. Ms que en obsesivos,
he encontrado esta conducta en pacientes inseguros y severamente angustiados con respecto a su integridad mental, que la
abandonan, en cuanto logra abordarse su temor a enloquecer.
Estas personas comparten con los obsesivos, aunque por una
distinta razn, la necesidad de presentar por escrito sus problemas, sntomas y dudas. Retener en una hoja de papel la memoria
evanescente, la atencin dispersa, la claridad de pensamiento, es
un diseo tendiente a controlar la angustia que produce la
percepcin de alteraciones en las funciones antes mencionadas,
que frecuentemente se viven como indicios de alienacin mental.
En el obsesivo, cuya confusin interna est profundamente reprimida, los escritos tienen como finalidad evitar el contacto
directo con el interlocutor, al que se le lee algo sobre la persona que
es el paciente. En cualquier caso, aceptamos el tipo de comunicacin que inicialmente es capaz de ofrecernos el entrevistado, con
la confianza de que nuestra actitud permitir romper, tanto el
intento de aislamiento obsesivo, como la necesidad de reaseguramiento de quien teme estarse volviendo loco porque la angustia
perturba sus funciones mentales.
Siempre nos adaptamos inicialmente al tipo, estilo o modalidad de comunicacin que el paciente puede permitirse. Intentar
que un nio o un adulto severamente angustiados, se separen de
su acompaante para enfrentarse a solas con el entrevistador,
puede impedir en forma temporal, o permanente, la entrevista que
pretende llevarse a cabo. En tales circunstancias es conveniente,
durante toda la primera entrevista, o parte de ella, unirse a la defensa del paciente, utilizando al acompaante para que ample o
confirme los fragmentos del relato de aquel que parezcan confusos
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ponde al deseo de evitar comunicaciones que se teme provoquen la
crtica, rechazo, enojo u ofensa del entrevistador, pero que el intento de omitirlas provoca la incapacidad para proseguir la labor de
investigacin, por lo que es necesario expresarlas para entenderlas. Sin embargo, hay ocasiones en que las diversas aclaraciones, confrontaciones e incluso posibles interpretaciones no Iogran
vencer la persistencia de silencios reiterados, requirindose intervenciones un tanto ms enrgicas, en las que se procurar
responsabilizar, sin culpar al entrevistado, de la imposibilidad de
realizar una entrevista sin su adecuada cooperacin; preguntndole, por ejemplo, si tiene alguna idea sobre lo que puede estar
interfiriendo con la posibilidad de entablar una conversacin ms
fcil, menos tensa, que nos ayude a comprender el origen y
significado de sus sntomas. Para finalmente, enfrentarlo con la
imposibilidad de llegar a tal comprensin sin su. colaboracin, en
trminos de mayores datos sobre s mismo, sus circunstancias y
quienes le rodean y acompaan en ellas.
En general, no interrumpimos el silencio sugiriendo un tema
de exploracin a:jeno a l, incluso si el paciente lo pide, despus de
habrsele explicado los fines y modalidad de la entrevista. El
motivo para no ceder a su demanda es el conocimiento de que ciertas personalidades, con profundo temor a sus pulsiones y deseos,
ceden el control de sus actos a otras personas, de las que dependen
y a quienes, consciente o inconscientemente, responsabilizan tanto de sus acciones como de sus pensamientos. Hay sin embargo,
situaciones en las que, a peticin del paciente o por propia iniciativa, es necesario sugerir temas de exploracin, verdaderas evasioc
nes de situaciones severamente ansigenas, que ofrecen el tiempo
necesario al entrevistador para intentar comprender los motivos
generadores de la ansiedad en ese momento, capacitarlo para actuar sobre ellos, disminuir el sufrimiento presente despertado por
la entrevista. As por ejemplo, si despus de interrogar al paciente
sobre lo que lo angustia, asusta, o perturba a tal grado que se
retuerce impotente en su asiento, camina agitadamente por el
consultorio o muestra evidente desorganizacin del pensamiento,
no logramos ninguna respuesta o las obtenidas no nos permiten
comprender su estado, valoraremos q\l tan tranquilos, real y no
fingidamente nos podemos sentir observando sin intervenir,
manifestaciones tan intensas de ansiedad. Para algunos pacientes
puede resultar muy importante mostrar su desorganizacin frente
a una persona realmente serena, que a diferencia de sus padres
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parece con su tranquilidad, transmitir confianza en su capacidad
de autocontrol. Pero en otras ocasiones, la calidad de la angustia
llevar a la necesidad de intervenir, antes de entender la gnesis
de la perturbacin, para intentar suprimirla, sealando que en
vista de lo perturbador que parece el tema, se dejar su exploracin
para otro momento, preguntando al paciente si se siente capaz y
deseoso de continuar la entrevista o prefiere interrumpirla;
respetando su decisin, si opta por suspenderla. Si decide
quedarse, podemos pedirle que hable de cualquier tema de inters
para l o introducir nosotros mismos preguntas "neutras" y ms o
menos banales, sobre los aspectos de su vida que han quedado por
explorar en el curso de la entrevista: edad, lugar de procedencia,
estado civil, etc. La apelacin al juicio y posibilidad de autocontrol
del paciente, son siempre actitudes recibidas por ste como
muestras de aceptacin y valoracin, que permiten proseguir la
comunicacin con el entrevistador, de inmediato, o tras un
determinado intervalo de tiempo en trminos de una satisfactoria
relacin de trabajo.
En el extremo opuesto del silencio, como situacin resistencia}, se encuentra el intento de susbtituir la exploracin de s
mismo por preguntas sobre el entrevistador, el mtodo de la entrevista, el lugar y fines de la institucin donde se realiza la misma,
etc. Esta actitud cuestionadora es diferente de las preguntas
formuladas al inicio de la entrevista por pacientes confusos,
desorientados, que buscan a travs del interrogatorio de que hacen
objeto al entrevistador, puntos de referencia que les permitan
volverse a ubicar en sus circunstancias actuales. En ellos se
observan fcilmente los signos de su desconexin total o parcial con
respecto al mundo que les rodea: su desalio, mirada errante,
dificultad para concentrar la atencin en las preguntas del entrevistador, la lentitud de sus respuestas, etc., apuntan hacia la
existencia de desorientacin y confusin. No la aumentaremos
pretendiendo hacerla objeto de investigacin. Contestaremos directa, clara y concisamente lo que se nos demanda y slo despus
de comprobar que el paciente ha asimilado nuestras respuestas,
intentaremos explorar los posibles motivos de consulta que pueda
aportamos, adems de los signos ya evidentes para nosotros.
Como resistencia, las preguntas pueden presentarse desde el
inicio de la entrevista o en el curso de la misma y generalmente,
como ya indiqu con anterioridad, se refi,eren a aspectos especficos
referentes a la persona del entrevistador y las circunstancias que
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lo rodean. El manejo es el mismo en ambos casos, pero mientras ya
iniciada la entrevista, podemos inferir la posible relacin entre el
afecto generado por la comunicacin interrumpida y el contenido
o funcin de las preguntas, su presencia sin tales antecedentes
dificulta su ms amplia comprensin al iniciar la interaccin; por
lo que en trminos generales, la resistencia inicial, en forma de
preguntas, resulta ms difcil de manejar; producindose con
frecuencia, verdaderos forcejeos verbales, en los que el entrevista,dor, asume una supuesta abstinencia con la que pretende no
gratificar las necesidades del paciente, por lo cual responde,
montona y repetitivamente a cada una de las preguntas con un
estereotipado "Ustd qu cree?"; terminando ambos participantes
molestos, distantes, mutuamente incomprendidos y desconocidos.
Como sealamos en el captulo anterior, el estudio del paciente
est profundamente interconectado con la personalidad real del
entrevistador. Resulta pueril suponer que con slo abstenernos de
contestar al paciente las preguntas personales que nos hace en
cualquier momento de la entrevista, nos libramos de interferir con
nuestra personalidad sobre la suya, o empaamos el supuesto
espejo que para l deberamos representar. Lo que resulta necesario reconocer es que algunas preguntas nos perturban, porque
inciden sobre nuestros conflictos personales. As por ejemplo, a
terapeutas jvenes e inexpertos les molesta que algunos pacientes
les pregunten su edad, porque se viven igualmente poco capaces
como seres humanos y como terapeutas. Cuando la pregunta
incide sobre puntos vulnerables del entrevistador, ste tiende a
defenderse, conteste o no la pregunta del paciente, en vez de
explorar el motivo de la misma
En cualquier caso, enfrentar las preguntas como resistencia
implica conocerlas, no pasarlas por alto y por tanto, es necesario
saber por qu resulta importante para el paciente nuestro lugar de
origen, edad, estado civil, etc. Muchas de las preguntas iniciales
tienen la intencin de hacernos conocidos y por tanto menos
temibl~s. No contestarlas puede provocar mayor a~gustia,
sensacin de rechazo o enojo que perturbarn el establecimiento
de la relacin de trabajo caracterstica de la entrevista. Pero
limitarse simplemente a contestar, sin investigar el porqu de los
interrogantes expresados, o explayarse tan ampliamente en la
respuesta que el entrevistador termine hablando ms que el
entrevistado, puede convertir la entrevista en una charla de caf
ms o menos agradable e insustancial.
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~tra~. pr~guntas n? son resistenciales, pero su manejo
tambien implica una cierta habilidad tcnica. Se busca la
expresin ? confirma.cin de un diagnstico, consejo 0 impresin
del ~ntrev1stador sobre el paciente, su enfermedad, pronstico,
destmo, etc., estas demandas expresan angustia y necesidad de
consuelo. Es necesario valorar cuidadosamente a travs de los
d.atos obtenidos en el curso de la entrevista, las ~osibles repercus10nes que ~uede ten~r la explicitacin del diagnstico nosolgico
sob;e el paciente, teniendo en consideracin la connotacin peyorativa de que se encuentra revestido para muchas personas. Para
otras, e~ cambio, e~ obtener del entrevistador su diagnosis exacta,
s~ constituye en, s1gno de la consideracin igualitaria del profesional para con el, de su confianza en la posibilidad del paciente
para enfrentarse a la verdad, por ms dura que sta sea.
Frente a estas situaciones responderemos como siempre, explorando qu significa el diagnstico que desean obtener de nosotros. Q_u significa para ellos el ser neurtico, esquizofrnico,
paranoide, etc. En qu forma afectan estos calificativos su autoestima, eficiencia adaptativa y relacin con los dems Si se terne
que el.paciente se angustie excesivamente, se desorg~nice o desmoralice al conocer su diagnstico, le proporcionaremos en vez de
l, un~ formulacin descriptiva, tentativamente psicodinarnico si
es ?osibl~, en vez del correspondiente a la nosologa psiquitrica.
As1, P?r eJemplo,. ?odremos expresar que "existen problemas en el
maneJO y expres10n de la agresin; o ante figuras investidas o repr~sentant~s de la aut?ridad, que perturban la capacidad de trabaJar, relacionarse soc1al1!1ente, formar pareja", etc. Igualmente
actuamos cuando se nos pide expresar la opinin que tenernos sobre ~l entrevistado. Primero exploramos cul puede ser la importancia de nuestra opinin y si en la exploracin no cesa la necesidad! emitiremos un resumen de lo dicho por el paciente, que le
permit~ contemplarse sin necesidad de comprometernos enjuicios
va~orativos s?bre lo que nos ha comunicado. Los pacientes hipocond:iacos. y delirantes pueden pedir se confirmen sus percepciones
d1stors10n.adas. No ~cep~aremos la complicidad en el alejamiento
de la realidad que imphcara afirmar que vemos u omos lo que
para ~osotros no es evidente. Pero tampoco trataremos de imponer
al paciente nuestros puntos de vista. Simplemente expresaremos
que nuestras percepciones son diferentes e intentaremos explorar
la reaccin del paciente frente a tal confrontacin.
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Lo mismo puede decirse de las fantasas que despierta nuestra voz. Para el paciente necesitado y deseoso de un terapeuta con
caractersticas de una madre clida, aceptante y generosa, aun la
ms enronquecida voz de fumador, sonar cual suave arrullo. En
cambio, para quien lleno de culpa y necesidad de castigo espera y
por su propia problemtica necesita, crticas, acusaciones y rechazos, el ms pulido y corts mensaje grabado en una contestadora telefnica,es muestra de frialdad, desinters o indiferencia.
Los pacientes con buen contacto con la realidad corrigen
rpidamente sus distorsiones previas una vez que entablan una
relacin cara a cara con el entrevistador, comunicando en no
escasas ocasiones, en tono jocoso,,haber pensado despus de su
inicial llamada telefnico, que el o la entrevistadora era un anciano, persona muy circunspecta, excesivamente joven e inexperta, etc. La imposibilidad de llevar a cabo tal rectificacin es uno de
los signos indicativos de severo alejamiento de la realidad y por
tanto d la existencia de psicosis, situacin que trataremos en el
captulo X. Cuando tenemos la fortuna de llegar en la primera
entrevista con un paciente dado, al conocimiento de esfas distorsiones y las fantasas acompaantes, se abre ante nosotros un rico
campo de la exploracin, el de la primera deformacin transferencia! que facilita el acceso inmediato a una de las relaciones
objetales significativas del sujeto, bien sea la ms temida, bien la
ms necesitada, que surge a la conciencia como proteccin ante
encuentros deseados, pero peligrosos. El entrevistador debe abordar tal material, por molesto que pueda parecerle inicialmente,
como cualquier otra comunicacin del entrevistado, explorando su
posible significado.
Una joven terapeuta, recibi a un hombre 4 aos menor que
ella, poseedor de una amplia informacin psicolgica y buen nivel
cultural que en un momento de la entrevista, despus de un
silencio, indicativo de considerar terminada una revisin
panormica tanto de su vida como de su padecimiento actual,
coment que el nombre de la entrevistadora le "sonaba como el de
una cocinera gorda". sta, molesta por la adjudicficin de tal rol y
caractersticas fsicas, no encontr mejor actitud que pasar por alto
la observacin que le pareci agresiva y descorts, atribuyndola
a la hostilidad del paciente hacia la mujer, dada su condicin
manifiestamente homosexual. Despus de descargar su molestia
en una supervisin, pudo invitrsele a explorar con el paciente el
porqu de la inhabitual figura con que la haba investido,
preguntndole a quin le recordaba una cocinera gorda. Surgi as
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percatarse de que, el inters del entrevistador, lo lleva a consignar
por escrito lo que dicen ...". Podemos concluir, por tanto, que en este
caso como en lo referente a la actitud del entrevistador, arreglo del
consultorio, etc., las indicaciones existentes obedecen a las preferencias personales, conceptualizadas tcnicamente, y que, por
tanto son un apoyo valioso para quienes comparten tales predileccio~es y justificaciones, pero constituyen un artificio que re.sta
espontaneidad para todos aquellos que poseen c9:racteres diferentes y se adhieren a distintos presupuestos tencos. El entrevistador que rehuye el contacto afectivo, ser incapaz de acercarse
a sus interlocutores por el simple expediente de omitir tomar
notas. Ms an es predecible que se ver forzado a recurrir a otros
diseos defensi~os, ms perturbadores del establecimiento de una
buena relacin de trabajo, como puede ser el adoptar una pose
seudoanaltica o falsamente cordial o afectuosa,si se siente constreido a adherirse a la norma de mantener su "atencin flotante"
sin interferencias. Cuando la compulsin a anotar cuanto el paciente dice corresponde a la angustia frente a las diversas figuras
de autorid~d que demandan un reporte de la entrevista: jefes,
maestros, supervisores, etc., la pretensin de manejar la ent:e~s
ta sin escribir durante ella, constituye una sobrecarga que hmita,
en vez de favorecer, la posibilidad de mantener la ::i~encin flotante
y la capacidad interpretativa. Cuando las c~ndiciones l!lboral~s
demandan la realizacin de muchas entreVIstas sucesivas, sm
tiempo para reconstruirlas, es necesario e_le~r entre la adhesin a
la norma ideal recomendada, y el sacnficio del descanso y la
recreacin tan necesarios para la salud mental de quien se enfrenta diariamente con conflictos psquicos que resuenan en y
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curso de una entrevista no directiva, la emergencia de temas
cargados afectivamente permitir la observacin de esta misma
condicin espontneamente surgida. Muy distinto es el caso del
paciente inicialmente confuso, debido a su condicin patolgica,
que abordaremos en el captulo correspondiente a la entrevista con
psicticos, en quien observamos, sin provocar la perturbacin ya
existente. El entrevistado neurtico no se desorganiza por la
ausencia de presentaciones, pero interpreta, siguiendo su educacin o conflictiva existente, la omisin como falta de educacin,
desinters, rechazo o realizacin de una labor burocrtica, en la
que el inters del entrevistador se centra en "el caso", "el conejillo
de indias" o en llenar un expediente, ms no en su persona. Interpretaciones que, como es lgico suponer, despiertan resistencias
iniciales a entablar una relacin de trabajo. Desde el momento en
que establecemos contacto visual con el entrevistado observamos
la direccin de su atencin: hacia nosotros, hacia el lugar de la
entrevista, hacia el vaco, hacia un punto especfico, cuya observacin consume todo su inters. Observacin que nos permite inferir
el deseo o temor de relacionarse con nosotros, la apata hacia el
mundo circundante y la existencia presuntiva de alucinaciones. La
falta de respuesta a nuestro saludo y presentacin indican igualmente, un trastorno de la atencin que ser necesario determinar
si corresponde a perturbaciones sensoperceptuales (sordera), a
distractibilidad maniaca, a condiciones orgnicas o alucinatorias.
Mientras el entrevistado penetra al consultorio observamos su
marcha y, como seguiremos hacindolo en el curso de la entrevista,
detalles de su actitud, expresin facial, constitucin, integridad
corporal, conducta e indumentaria.
El paciente con buen contacto con la realidad se conduce habitualmente en la forma convencional prescrita socialmente para
su edad sexo y circunstancias. As, por ejemplo, una mujer puede
esperar'a que se le ceda el paso, un hombre permanecer de pie ante
una entrevistadora que an no toma asiento y un adolescente
tirarse, de cualquier manera, en el asiento que le parece ms cmodo. En la mano que se nos extiende, a manera de saludo, podemos percibir la sudoracin y el temblor de la angustia, el fro del
temor, la incapacidad de desprenderse del depresivo y el dependiente, la falta de calor humano del obsesivo, la fuerza del deportista o de quien necesita reafirmar una seguridad tambaleante,
etc. Los pacientes muy perturbados con angustia severa, como los
esquizofrnicos y algunos orgnicos, comienzan frecuentemente, a
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y la voz bajos, como expresin de la tristeza predominante que
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corresponde a la acatisia, sntoma de intoxicacin por perfenaznicos. Conducta que contrasta con la poca movilidad del depresivo
y la inmovilidad del catatnico estuporoso.
La conducta del paciente al inicio de la entrevista puede
proporcionar indicios sobre su contacto con la realidad, su informacin psicolgica, su relacin previa con otros servicios de salud
e incluso con la autoridad. El sometimiento, la seduccin, el reto
o los intentos iniciales de apaciguamiento al entrevistador, se
expresan, tanto a travs de actitudes corporales, como en la conducta verbal. As los pacientes necesitados de apaciguar al entrevistador, vivido como figura amenazante, sern extremadamente
corteses y aduladores con l, mientras aquellos cuya pasividad y
dependencia requieran para mantenerse reprimidas de la expresin reactiva de la actitud opuesta, se mostrarn retadores, cuestionadores y poco cooperadores, etc. La indumentaria del
entrevistado puede aportar elementos para valorar su condicin
socioeconmica y"ln.uy a grandes rasgos, su contacto con la realidad: El buen o mal gusto en el atuendo, el cuidado en el arreglo, la
limpieza, el seguimiento o abandono de la moda, la congruencia
entre vestuario y accesorios, y entre stos y la situacin de la
entrevista constituye, en ocasiones, el elemento que lleva a buscar
propositivamente la existencia de incongruencias personales,
oposicin a las normas sociales, a la identidad genrica, etc. Sin
embargo, siendo las perturbaciones de la conducta y las peculiaridades en la indumentaria ms evidentes y frecuentes en las psicosis, reservaremos su discusin para el captulo correspondiente.
Mientras observamos cuanto nos es posible de nuestro entrevistado, lo conducimos al interior del cuarto dpnde se realizar
la entrevista y si no lo hace por propia iniciativa, lo invitamos a
sentarse sin asigriarle un lugar concreto. Si las condiciones lo
permiten, es conveniente disponer de varios asientos para que el
entrevistado seleccione libremente entre ellos. Eleccin que a su
vez, ser registrada sin comentarios por el entrevistador, como
indicio de la distancia que establece con l, de su inters por la
comodidad, o la posibilidad de huda etc. Si ya sentados el
entrevistado permanece en silencio, esperando la indicacin del
entrevistador con respecto a qu debe hacer, ser necesario
ayudarlo, preguntndole el motivo de su consulta o de ser el caso,
de su estancia en el hospital.
Generalmente, los pacientes inician su comunicacin relatando, con mayor o menor extensin, la sintomatologa que los
lleva a solicitar nuestros servicios. En algunos casos, referidos por
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otras personas, preguntan si stas han informado ya al entrevistador del motivo de la consulta. Esta situacin que puede constituir un indicio de su temor a enfrentarse solos a la entrevista, se
manejar dando la informacin solicitada acompaada de la peticin de que sea el entrevistado quien nos entere de lo que, a su
modo de ver, motiva su visita.
Mientras nos relatan su versin de la bsqueda de atencin
psicolgica permanecemos en silencio, mostrando nuestro inters
solamente a travs de gestos, miradas y movimientos que invitan
a continuar la exposicin que no deber interrumpirse, ni siquiera
para precisar fechas o circunstancias ambiguas, pues esta primera
narracin espontnea permite observar la sucesin de temas
asociativamente vinculados, que posteriormente puede perderse
si las intervenciones del entrevistador despiertan el temor a ser
descubiertos en acciones, afectos o fantasas que se teme sean
objeto de crtica o rechazo. As pues, nuestra intervencin en este
momento de la entrevista, se reduce exclusivamente a la observacin de con qu, (temas) cmo, (tono de voz, lapsus, omisiones,
rectificaciones, repeticiones) en qu orden; (cronolgico, por
similitud formal, intentos de explicacin causal, etc.) y con qu
manifestaciones afectivas, (actitud, expresin facial, gestos,
movimientos corporales, etc.), responde el entrevistado a nuestro
primer movimiento. Hay pacientes con una verbalizacin fluida,
cierta capacidad de insight y sofisticacin psicolgica que pueden
consumir solos, sin la ayuda del entrevistador, el tiempo disponible para el primer encuentro aportandQ valiosos datos sobre su
padecimiento actual y la forma en que consideran se encuentra
relacionado con sus caractersticas personales y estilo de vida. Con
ellos es posible no intervenir en absoluto hasta el cierre de la
entrevista sin que surja angustia desorganizante, se sientan
desatendidos o frente a un entrevistador indiferente a sus sufrimientos. Por el contrario, ms o menos conocedores de la tcnica
psicoanaltica, agradecen el ser considerados capaces de sujetarse
por s mismos, al mtodo de exploracin que valoran por sobre los
dems. Sin embargo, lo ms frecuente es que nos enfrentemos a
personas desconocedoras o contrarias al mtodo psicoanaltico que
imbuidas del modelo mdico, consistente en un interrogatorio
directivo precedido por una muy breve tribuna libre, esperan ser
igualmente conducidas en la entrevista actual. As, con gran
frecuencia depus de la narracin ms o menos detallada de los
sntomas o conflictos intra o interpersonales que motivan la
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entrevista, surge el primer silencio que evidencia la demanda de
indicaciones sobre qu ms queremos saber de ellos y su padecimiento o la pregunta que explicita lo anterior. Pero antes de
satisfacer la peticin que se nos hace explcita o implcitamente, a
travs del silencio, iniciando el interrogatorio semiolgi~o,
observaremos si la interrupcin y d~manda de ayuda del entrevistado sobrevienen depus de un relato de situaciones conflictivas o
se acompaa de muestras evidentes de angustia u otros afectos
displacientes. Circunstancias que obligan a explorar qu puede
angustiar, enojar o deprimir al paciente en lo que nos narra o por
qu, mientras habla de su divorcio, dificultad~s con el pa~rn o
temas similares suspende su relato. Estas mamobras constituyen
resistencias bien al desarrollo de afectos penosos, bien a la
exposicin d~ temas que se teme provoquen la crtica o el desprecio
del entrevistador. Y la conducta ante ellas es sealarlas y explorarlas haciendo notar por ejemplo, que antes de interrumpir el relato sobre fas dificultades con la esposa, empez a secarse el sudor
de las manos a cambiar inquieto de postura, estaba al borde del
ilanto, etc., in'terrogando sobre el motivo de tales manifest~cione.s.
Al terminar esta investigacin muy probablemente la resistencia
habr quedado superada y nos encontraremos investigando
aspectos de la vida del entrevistado que ste podra haber omitido
como no importantes o sin relacin con su padecimiento actual,
pero que en ocasiones proporcio11an la clave del mismo.
Si el silencio revela que el paciente considera agotadas sus
comunicaciones referentes al motivo de la entrevista, no muestra
seales de angustia y expresa con su actitud o demanda abiertamente se le indique cmo debe continuar, intentaremos en
primer lugar obtener ms datos sobre su padecimiento actual o
sobre las dificultades interpersonales a que haya aludido en el
curso de su anterior exposicin con expresiones similares a: "cunteme ms de ... sus voces, revelaciones, bola en la garganta", o "cmo
son esas molestias alteraciones, problemas o preocupaciones", etc.
Buscando siempr; emplear los trminos que el paciente utilice
para referirse a su sintomatol.oga o pr~ble~~ica. Esta. conducta
del entrevistador es susceptible de dismmwr la ansiedad del
paciente con respecto a su posib~lidad de co~unicarse c?n el
entrevistador, permite una sensacin de cercama y aceptacin'.y
favorece la aparicin de procesos afectivos, ya que el lenguaJe
cotidiano lleva una carga emocional de la cual estn desprovistos
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BIBLIOGRAFA
Arieti, S. (1965): Interpretacin de la esquizofrenia. Barcelona:
Editorial Labor.
Freud S. (1913): On Beginning the Treatment. (Further
Recommendations on the Technique of Psycho-Analysis, I)."
S. E. XII: 121-144. Londres. The Hogarth Press. 1966.
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Prensa Mdica Mexicana. 4a. edicin.
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Menninger, KA. (1962): A Manual for Psychiatric Case Study.
Nueva Yor: Grune & Stratton. 2a. edicin.
Tarachow, S. (1963): An Introduction to Psychotherapy. Nueva
York: Internacional Universities Press, Inc.
Wolberg, L. R. (1967): The Technique of Psychotherapy. Nueva
York: Grune & Stratton.
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Captulo VI
INTERROGATORIO DE LOS
SNTOMAS
Ningn sntoma aislado tiene valor diagnstico. Es el sndrome, es decir, el conjunto de sntomas el que nos permite llegar
a la determinacin de la diagnosis. Adems, en la patologa mental
a diferencia de lo que sucede en medicina general, la existencia de
cuadros clnicos puros es excepcional. Tal situacin resulta
fcilmente comprensible si tenemos en consideracin que las
transiciones entre "salud mental", neurosis y psicosis son
graduales, adems de que en los tres casos, los mecanismos de dedefensa empleados para enfrentar las demandas opuestas del
mundo interno y de la realidad son las mismas, siendo slo su
rigidez, permanencia, extensin y eficiencia, las que permiten
determinar si su resultado es una adecuada adaptacin o la
presencia de patologa mental. Si por otra parte, tomamos en
consideracin el concepto de regresin*, encontramos que los
pacientes en sus esfuerzos por buscar una solucin a su conflic*El concepto de regresin se encuentra ntimamente ligado a la
hiptesis de que el individuo pasa a travs de una serie de fases
madurativas, (desarrollo psicosexual), en su camino hacia la adultez.
Cada una de estas fases se encuentra constituda por una organizacin
pulsional y mental determinada. Cuando la organizacin adecuada de
cada fase se perturba en forma sustantiva, ocurre la regresin, la cual es
una retirada a una fase previa de la organizacin pulsional y yoica.
La regresin sirve como defensa para proteger al individuo contra la
ansiedad intolerable. Puede deberse a sentimientos displacenteros
(ansiedad o culpa), trastornos orgnicos, intoxicaciones, etc. Y es
susceptible de manifestarse en la conducta y/o el pensamiento
parcialmente, de evolucionar a consecuencia de insuperables conflictos
(fijacin). Regresin y fijacin no abarcan todas las reas de expresin
vital del sujeto, por lo que encontramos, en diferentes sndromes,
sntomas procedentes de distintos niveles del desarrollo psicosexuaL As
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tiva retroceden a los niveles previos de su adaptacin, en los que
logr~ron, as fuera parcial y transitoriamente, enfrentar con xito
otras situaciones de ansiedad, o dejaron, tambin.
Por lo anteriormente expuesto, en la anamnesis es imprescindible obtener el cuadro sintomatolgico del paciente, en la
forma ms completa y amplia posible. Rastreando hasta donde el
recuerdo lo permita sus antecedentes y las perturbaciones previas
que lo precedieron en el curso de la vida del sufriente.
Los sntomas psiconeurticos se derivan de un conflicto
psquico inconscien}e surgido del e~frentamien.to .entre distin:as
fuerzas psquicas. Estas son los denvados repnm1dos (fantasias,
deseos, impulsos) de las pulsiones* infantiles (tanto sexuales como
agresivas), y las estructuras psquicas, yo y superyo engendradas
a travs de mecanismos de identificacin por las figuras
parentales, que se oponen al ingreso de los derivados pulsionales
al pensamiento o accin conscientes, obedeciendo a razones morales o de adaptacin a la realidad. El conflicto psquico es universal e inevitable y no conduce forzosa y necesariamente a la
formacin de sntomas. Puede dar lugar a patrones defensivos
estables, integrados en el carcter, o permitir una solucin suficiente, que abra el camino a la satisfaccin
Sin embargo, cuando en el curso de la vida se perturba ~l
equilibrio entre las fuerzas pulsionales y las represivas, lo.s de~1vados de las primeras amenazan con emerger ,en la conciencia,
dando lugar al desarrollo de angustia o culpa. Estas sirven al yo
como seales de alarma, que anuncian la emergencia de lo reprimido, por lo que inicia nuevas operaciones defensivas conducentes
a eliminar el peligro inminente. El fracaso de esta primera lnea de
defensas lleva a la emergencia de los sntomas, formaciones de
compromiso que simultneamente consisten en 1) una satisfaccin parcial, substitutiva de los derivados pulsionales, deseos y
fantasas inconscientes asociados a ellos y 2) las fuerzas reprepor ejemplo, un esquizofrnico puede presentar fobias y ~bsesiones, una
histrica sentimientos de despersonalizacin y un obsesivo fallas en el
juicio de realidad.
*Pulsin es un proceso dinmico consistente en un impulso (carga
energtica), que hace tender al organismo hacia algn fin. Segn Freud,
su origen es orgnico; su fin es suprimir el estado de tensin o excitacin
corporal gracias a la descarga a travs de un objeto adecuado, sea en forma
directa o sublimada. (Moore, 1968).
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soras y adaptativas provenientes del yo y superyo. El producto es
como desde la interpretacin de los sueos (1900) y ms clarament~
an en inhibicin, sntoma y angustia (1925) lo consigna Freud
una expresin disfrazada, altamente distorsionada, incompleta
simblica, de la pulsin original, lo que la hace conscientemente
irreconocible como satisfaccin de un deseo.
Teniendo estos mecanismos en mente, consideraremos que,
en primer lugar, ser posible encontrar rastros del conflicto actual
que lleva a la eclosin de la sintomatologa en diversas pocas de
la vida del paciente, adems de que, el cuadro sindromtico franco
que se nos refiere como motivo de consulta, puede haber estado
inmediatamente precedido por sentimientos de culpa o periodos de
ansiedad, cuyas manifestaciones: inquietud, insomnio, hiperirritabilidad, temblor de manos, palpitaciones, sudoracin, etc., son
susceptibles de desaparecer cuando los sntomas funcionan tan
adecuadamente que las hacen innecesarias como descargas substitutivas de emergencia, de la tensin pulsional que logra una
mejor liberacin a travs del sntoma.
En otras ocasiones, la angustia flotante, es decir, sin referencia consciente a un peligro exterior especfico, es el nico sntoma existente a investigar. La conjuncin de angustia y produccin
de sntomas diversos, es un indicio de la incapacidad de resolver
adecuadamente el conflicto existente, lo que lleva a pensar en Ja
existencia de un aparato psquico insuficiente por debilidad yoica
o por la intensidad de las pulsiones contra las cuales debe luchar,
que puede llevar a valorar la necesidad de apoyarlo a travs de la
administracin de frmacos. En nuestra investigacin deberemos
determinar las circunstancias vitales del paciente que rodean la
aparicin de su sintomatologa, pues en ellas encontramos habitualmente, los motivos que provocan el desequilibrio actual o
causa desencadenante.
sta tiene, generalmente, su raz en la forma caracterstica
en la que se enfrentan las dificultades cotidianas, por ejemplo,
intolerancia a la agresin que impide defenderse, adaptativamente, de las injusticias y ataques de los dems, lo que constituira
una de las causas predisponentes del desequilibrio presente,
porque la acumulacin de rabia, humillacin y resentimiento
imposibilitados de descarga, estaran sobrecargando el aparato
psquico en forma crnica de manera que, un incidente aparentemente banal como puede ser la imposibilidad de conseguir una
licencia en el trabajo podra erigirse en la causa desencadenante
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de los sntomas que llevan a la bsqueda de tratamiento. Hablamos de causas predisponentes mas no de causa eficiente porque los. sntomas, al igual que todos los elementos de la' vida
psq~ca: sueos, fantasas y conductas, estn siempre multidetermmados, o sobredeterminados, es decir, tienen causas o motivaciones mltiples.'
En el caso especfico de los sntomas, encontramos diversos
estr~tos ~e significado en ellos, pudiendo ser al mismo tiempo,
gratificacin de deseos, necesidad de autocastigo, identificacin
con alguna figura significativa e incluso dramatizacin de un
conflicto en el que intervienen varios personajes. Estas consideraciones llevan implcita. la necesidad de encontrar en la vida del
paciente, ms all de la causa desencadenante, los motivos por los
que sta rompi el equilibrio previo, investigando los deseos
culpas y relaciones de objeto involucrados en la constitucin de
sntoma. Siendo todos ellos inconscientes originados tanto en el
presente como en el pasado, llegar a conocerlos implica un proceso
deductivo, al cual se arriba aplicando nuestros conocimientos
sobre desarrollo psicosexual y psicodinamia a la investigacin del
tipo de relaciones de objeto que tiene y ha t~nido el entrevistado
al de las que se enfrenta y ha enfrentado y la forma de resolverla~
o evadirlas que le es caracterstica; y a la interferencia que el
sntoma provoca en su vida cotidiana, o por el contrario a la
ganancia secundaria que de l deriva, esto es la ventaj~' que
inconscien.t~mente obtiene al estar enfermo, por ejemplo, evadir
responsab1hdades, provocar culpa en los dems u hostilizarlos
esclavizarlos alrededor de su invalidez o desvalimiento, obtene;
compaa, consideraciones especiales, gratificar necesidades de
dep.endencia, etc. Habiendo tantos elementos por investigar y
temendo en consideracin que la entrevista se realiza dentro de un
determinado lmite de tiempo y que su meta no es la obtencin
simplemente del cuadro sindromtico existente, sino la
comprensin de la dinmica del mismo a travs del establecimiento de una relacin de trabajo con el'entrevistado en la cual
queda implcita la necesidad de prestar atencin a l~s posibles
asociaciones libres que surjan espontneamente en el curso de su
relato, como ha quedado sealado en captulos anteriores, es evidente que el orden y el momento en que se tratar de completar la
investigacin semiolgica de los sntomas, no puede quedar sujeto
a reglas fijas, ni podr completarse siempre en el curso de una sola
entrevista. Debe entenderse as, que el procedimiento que descri-
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a la que facilita los medios para pasear, estudiar, trabajar e invitar a los compaeros a casa, aunque no es muy cercano fsicamente. Impulsa cuanto puede las dotes naturales de su hija y se
muestra muy complacido por sus logros acadmicos. Con los datos
hasta aqu aportados, podemos obtener una comprensin inicial de
la patologa de Minerva. Desde la primera separacin de su madre,
a su ingreso al jardn de nios aparecen sntomas que persisten
durante un largo tiempo, imbricndose con los de nueva formacin. Cada paso en la evolucin acadmica, es seguido por la emergencia de nueva sintomatologa, como si slo pudiera permitirse
desarrollarse acadmicamente al precio de sufrir diversas enfermedades, que la vuelven a colocar en la situacin de la nia
cuidada y protegida por mam, relacin que el padre, a pesar de su
buena disposicin, ha sido incapaz de substituir. En el siguiente
ejemplo nos encontramos con el caso contrario, en el cual, la
posibilidad de controlar en cierta medida la sintomatologa, es
decir, su remisin relativa que permite un aumento de la autoestima, facilita el acceso a la bsqueda de ayuda psicoteraputica.
Un joven aparentemente desenvuelto y seguro de s mismo,
de 24 aos de edad, refiere encontrarse desde los 13 aos en un
estado depresivo que actualmente interfiere con sus logros profesionales, pues sabindose capaz, realiza un trabajo rutinario, sin
inters, careciendo de motivacin para buscar algo mejor, lo que comienza a colocarlo en desventaja frente a compaeros a los que
considera menos aptos que l. El cuadro, constituido por tristeza
y accesos de llanto 1 o 2 veces al mes, desencadenados habitualmente por la contemplacin o lectura de escenas de soledad y
abandono, se acompaa del desinters y apata anteriormente
mencionados, y se desencaden a raz de no haber obtenido el
primer lugar en la Secundaria. Usa antidepresivos, 'en forma
irregular, especialmente cuando el trabajo o compromisos sociales
le exigen estar ms activo.
T. Y desde los 13 aos la situacin es igual?
P. No, podramos decir que ahora es cuando estoy mejor, creo
que por eso puedo buscar tratamiento; o ser que como ya me
mantengo solo puedo costearlo, porque mi familia no cree que
necesite ayuda, mi pap considera que todo se consigue con fuerza
de voluntad y que yo me dejo abatir por cualquier cosa. Y es cierto,
pero no puedo evitarlo. Lo he intentado, desde chico buscaba
distraerme, no pensar en mi fracaso escolar, pero entonces me
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del yo frente a la irrupcin a la conciencia de las pulsiones anteriormente reprimidas. La recoleccin de estos datos es muy frecuentemente un hecho de observacin, como cuando por ejemplo,
la persona alucinada suspende la comunicacin con nosotros para
insultar, protegerse o intentar congraciarse con los fenmenos
alucinatorios que se presentan durante el curso de la entrevista.
En otras ocasiones resulta necesario interrogar al enfermo con
respecto a qu hace, siente o cmo reacciona frente a sus "voces",
"revelaciones", ''hilos que controlan su cabeza", etc.
4) La investigacin de cada uno de los sntomas que constituyen el cuadro clnico que motiva la consulta y la de aqullos que,
surgieron en alguna poca de la vida del paciente, debe llevar
siempre, desde el momento de su aparicin hasta su estado actual.
5) Fenmenos o situaciones asociadas al sntoma. En la
investigacin sintomatolgica, es posible que aparezcan,
espontneamente, sntomas o "molestias" que acompaan siempre, desde el inicio, al motivo de queja principal, que motiva la
consulta, o que se han aadido, a travs del tiempo,,al cuadro
inicial. En este ltimo caso, como mencionamos anteriormente,
constituyen el indicio de un fracaso adaptativo mayor que aqul
que existe cuando se presenta un solo sntoma. En el primero, el
racimo de sntomas puede constituir un sndrome tan franco que
baste para establecer el diagnstico correcto. Por ejemplo, en la migraa el sntoma predominante es la hemicrnea (dolor de la mitad
de la cabeza), pero tpicamente va unida con: fotofobia (intolerancia a la luz intensa), fosfenos (percepcin de manchas, puntos
y otros fenmenos visuales igualmente poco definidos y organizados), nusea o vmitos. En las crisis epilpticas de gran mal,
las convulsiones tnico clnicas van precedidas, habitualmente de
fenmenos que anuncian la crisis (aura), y se acompaan de
prdida de la conciencia, mordedura de lengua e incontinencia
urinaria, lo que permite diferenciarlas de convulsiones y prdidas
de la conciencia de carcter histrico. La angustia, a su vez, se
acompaa o se delata por alteraciones vasomotoras que provocan
taquicardia, temblor y/o sudoracin de las palmas de la mano,
aumento en la frecuencia excrementicia, modificaciones en el
apetito, el sueo, el ritmo respiratorio, etc. Un caso especial de los
fenmenos o situaciones que acompaan al sntoma actual, lo
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sitivamente qu piensa de ella, si la siente muy grave y amenazante (como indicio de locura, por ejemplo); o por el contrario
niega su importancia y repercusiones sobre el resto de su vida; e
incluso si, como es frecuente en las psicosis existe una franca
negacin de la existencia de enfermedad mental. Con esta bsqueda intentamos valorar no slo el significado y las reacciones
que adquieren y despiertan los sntomas, sino la posible existencia
de fallas en la apreciacin de la realidad. Observamos de qu
mecanismos se ayuda el paciente para negar su padecimiento:
intelectualizacin y racionalizacin en los problemas caracterolgicos; negacin delirante de la realidad, pensamientos y
sensopercepciones en las psicosis, por ejemplo. Y tambin podemos
detectar la eficiencia relativa del yo para controlar el conflicto a
travs del sntoma, cuando nos enfrentamos con la existencia de
ansiedad severa junto con la presencia de una sintomatologa
intensa y florida, con manifestaciones fbicas, histricas, obsesivas, etc. Situacin que puede conducir, finalmente, a la eclosin de
una quiebra psictica.
Es tambin importante determinar el grado de responsabilidad que se atribuye el paciente, con respecto a su patologa. Esta
investigacin o deduccin a travs del material espontneamente
aportado, permite detectar sentimientos de culpa ms o menos
intensos, que se expresan a travs de autorreproches en ocasiones
totalmente injustificados, o bien mediante la proyeccin en otras
personas de la responsabilidad absoluta en los conflictos del
paciente. En otros casos, en cambio, encontramos una excelente
capacidad introspectiva, que permite al enfermo entender la forma
en la que l y los dems intervienen en su padecimiento. Esta
evaluacin proporciona datos importantes para establecer una
indicacin teraputica adecuada, ya que la introspeccin es requisito imprescindible para las terapias de orientacin psicoanaltica,
aunque es innecesaria para muchas otras tcnicas teraputicas.
En cambio, en relacin con el pronstico del padecimiento en s, la
conciencia de enfermedad y el reconocimiento de la parte de
responsabilidad que corresponde al paciente, no son los elementos
ms importantes, pues personas inicialmente resistentes a
percatarse de ellos, son perfectamente capaces de seguir la
psicoterapia indicada, cuando se les aborda a travs de la tcnica
adecuada.
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BIBLIOGRAFA
Freud, S. (1900): The lnterpretation on Dreams. S. E. IV-V
Londres: The Hogarth Press. 1966.
Captulo VII
INVESTIGACIN DE LA
HISTORIAPERSONAL Y
FAMILIAR
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menciona durante la exploracin de su historia persona] y familiar, siendo en ocasiones necesaria la intervencin del entrevistador slo para corroborar, como se mencion en el caso de la edad
la exactitud de sus deducciones al respecto.
'
La pertenencia a un grupo tnico, los lugares de origen y
residencia, y la clase social, moldean no slo la conducta en
general, sino tambin, y muy especialmente en lo que se refiere a
nuestro campo de investigacin, las formas de expresin de los
afectos y los valores del individuo. Es bien conocido entre nosotros
que, .en general,. los alvaradeos son coprollicos, y no por ello los
consideramos fiJados a la etapa sdico-anal del desarrollo psicosexual; mientras es frecuente que las personas procedentes del
norte de la repblica parezcan demasiado directas y francas
cuando se las compara con las originarias del Bajo. La faz
h~ertica, imperturbable de nuestros indgenas, no debe confund1~se con apl~namiento afectivo, ni sus creencias mgicas y anim1stas deben mterpretarse como fallas en el juicio de realidad etc.
El manejo y expresin de los afectos est fuerteJiien te condicio~ado
por presiones sociales y familiares. Durante toda la entrevista el
entrevistador debe estar alerta a la emergencia de manifestadiones afectivas expresadas, bien sea directamente bien a travs de
ca~bio.s, en la expr~sin facial, mmica, tono de ,;oz, detenciones y
vacilacion en el disc\,lrso, postura, actitud, movimientos, etc.,
observando ante qu temas surgen y la forma en que se abandona
a la emocin el entrevistado, o por el contrario cmo trata de
evitarla o controlarla. Es imprescindible si el entrevistado no
comunica el porqu de su llanto, risa, ira, e~., interrumpir el relato
para explorar la causa del afecto emergente, lo que permitir a la
postr~, ~o slo entender mejor su conflictiva, sino que puede
constituir un elemento en el diagnstico de la condicin patolgica
del sujeto.
Por otra parte, el cambio de lugar de residencia puede
implicar el enfrentamiento con pautas culturales, e instrumentos
para adaptarse a ellas, totalmente ajenos al migrante. Recorde~os las dificultades con las que nuestra "tradicional" impuntuahd~d en~renta a muchos ~xtranjeros. Quien cambia de lugar de
residencia sufre una serie de prdidas: marcos de referencia
i~ioma, parient~s, amigos, usos y costumbres, paisaje, ritmo d~
vida, al~mentacin, etc., que pueden sobrepasar la capacidad
ad~ptativa, provo~ando desde reacciones situacionales hasta psicosi~ fr~cas. O bien pueden ser exitosamente superadas, con el
cons1gwente aumento de la autoestima y seguridad del individuo.
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IDSTORIA FAMILIAR
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.
Claudia. En realidad no, yo quera ser bailanna de bal~e~,
pero mi mam opina que esa no es una profesin para P.~?r VI~r
en el nivel al que estamos acostumbrados, as que me sugir10 segu.1r
letras como carrera y el ballet como diversin, y a mi me par~c1
que tena razn. Tu crees que uno pu~de vivi~ siempre de bailarina? Mam dice que una vez que se tienen h1JOS ya no se puede
vivir de eso, y a m s me gustara ca~arme. ..
.
Claudia no se atreva a cuestionar conscientemente, los
deseos y opiniones de su madre, su rebelda incons.ciente a ell?s, la
haca actuar, tanto en los estudios como en la eleccin de p~r?Ja, en
una forma que se opona a los preceptos matemos, eVItndole
sentirse culpable, ya que a travs de las reprobadas y de ser
incapaz de enamorarse de los chicos que a su madre le gustab~n,
evitaba la responsabilidad de asumir su rechazo a los conseJOS
maternos.
2) Caracterlsticas de los padres, hermanos y otros parientes
significativos, y tipo de relacin establecida_ con ellos. La edad.de.los
padres al nacer el entrevistado, como simple ~~to estad1stu~o,
carece de significacin en cuanto a la comprens10n del entreVIsta~
.
.
Si bien es cierto que condiciones como el mongohsmo son mas
frecuentes entre los hijos de parejas mayores de 40 aos de edad,
lo importante desde el punto de la psicodinamia de un sujeto dado,
es la forma e~ la que la edad de los progenitores repercuti en su
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de la fratra tienen una importancia relevante en el troquelamiento del carcter y la actitud ante la vida en todo individuo. Nuevamente insistir en que la exploracin al respecto es totalmente
ajena a la obtencin de datos estadsticos. La diferencia de edades
entre el entrevistado y sus hermanos importa en tanto que es susceptible de revelar la interrupcin sbita de la simbiosis con la
madre cuando biolgica y emocionalmente an no se est preparad~ para enfrentar la separacin de ella. O bien explica el porqu de la distancia y escasa relacin con herm~nos ~ayore~,
prximos a casarse, o a abandonar el hogar, en la primera mfanc1a
del paciente.
Es necesario conocer el porqu de la relacin mejor con unos
hermanos que con otros, cmo pelean, se reconcilian, se apoyan,
muestran afecto, etc. Cmo lleg determinado hermano a eregirse
en la cabeza o el chivo expiatorio de la familia, qu caractersticas
lo hacen ms propicio para refugiarse en, o pelear con l. Qu tanto
resinti ser desplazado en el afecto de los padres por alguno de los
hermanos debido a nacimientos, enfermedades, logros escolares,
deportivo~ y otras circunstancias. Y de haberse consegui~o, cmo
se super el resentimiento ante tales sucesos, o los mo~1vo~ actuales que continan alimentndolo, como veremos en el s1gu1ente
ejemplo.
Mientras una paciente me relataba, con lujo de detalles, la
frialdad afectiva, obsesividad, deshonestidad y egosmo de su
hermano inmediatamente menor, profesionista muy exitoso que
ayudaba a toda su familia, incluyendo a la entrevistada, no slo
econmicamente, sino tambin como gua y apoyo ante problemas
y dificultades diversas, me llam la atencin la p~rsiste~ci~ de la
rivalidad fraterna entre ambos, expresada en los s1gwentes
trminos: "todo lo de l me choca, me enferma porque se cree
superior a m; no me conce~e crdito ~n nada, die~ que .c!11o.me
atrevo a opinar sobre arte y literatura s1 nunca he leido, m s1qmera
curs la Secundaria y no he estudiado a fondo nada. Dice que slo
me pongo en ridculo, y que la gente se re de m y que ~orno no
quiere que tambin se ran de su mujer, por eso no la deJa andar
conmigo, y a m X, me cae muy bien, me divierto mucho.con ella,
pero est totalmente dominada por mi hermano y ya casi no an~a
conmigo". La vieja rivalidad por el afecto de la madre se extendi
a la lucha por la posesin de la cuada de la entrevistada, por quien
sta, como pudo descubrirse en el curso del tratamiento, senta una
intensa atraccin homosexual.
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IDSTORIA PERSONAL
La histoi:ia personal comprende los incidentes significativos
en la vida del sujeto, que han constituido retos, estmulos y
obstculos durante las distintas pocas de su desarrollo. Este
inciso de la entrevista slo artificialmente se consigna por separado, pues los datos que lo constituyen, surgen en su mayora,
durante la exploracin de las relaciones familiares o del padecimiento actual, siendo slo necesario en ocasiones, precisar ciertos
datos que han quedado poco claros en los captulos anteriores. La
historia personal debe llevar, cuando es necesario, desde el nacimiento hasta el momento actual. No pretende la exploracin
exhaustiva de la vida del sujeto, sino la recoleccin de los incidentes que hayan influido en forma significativa sobre el desarrollo y que pudieran servir para mejor comprender la
sintomatologa actual y los patrones caractersticos de conducta
del sujeto, responsables de su buena o mala adaptacin. Al respecto, es conveniente tener in mente un cierto esquema del
desarrollo psicosexual, siendo recomendable la revisin de los
textos de S. Freud, (1905, 1907, 1908, 1908,a, 1909, 1914, 1915,
1919, 1923, 1924); A. Freud, (1961), M. Klein, (1971), E. Erickson,
(1963), M. Mahler, (1968), etc.
Abordamos esta rea de exploracin pidiendo al entrevistado, si necesitamos saber ms sobre ella: "Cunteme ms de su
niez, (o de cuando era jovencito, o de su vida en el momento
actual)".
Para sistematizar los posibles tpicos a investigar en este
apartado, tomo de Menninger, (1952), el listado correspondiente,
reiterando que slo es un recordatorio para realizar la investigacin necesaria y no un cuestionario que debe llenarse siempre,
en todos los casos y en todos sus incisos. En caso necesario, dada
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Es frecuente que slo se reconozca inicialmente la ma.sturbacin puberal, siendo necesario insistir en la pregunta para obtener
el relato de la actividad infantil. En ambas importa conocer el tipo
de fantasa o fantasas acompaantes, para determinar los objetos
elegidos como depositarios de la pulsin y el tipo de actividad
encaminado a satisfacerla, que bien puede poseer caractersticas
francamente pregenitales. Hay personas que leen, "no piensan en
nada", o imaginan ei;;cenas ajenas a la sexualidad, para evitar el
encuentro con objetos que provocaran culpa, o situaciones sdicas
o masoquistas que generaran ansiedad. En ocasiones la satisfaccin autoertica constituye un refugio contra rechazos y frustraciones; las fantasas acompaantes pueden estar al servicio de
la reparacin de la autoestima daada, etc., lo que puede llevar a
una masturbacin reiterativa, actuacin que generando culpa y
nuevos temores cierra el crculo compulsivo. Mientras en la
infancia la masturbacin cede a la represin debida a influencias
religiosas, educativas, a la declinacin del complejo de Edipo, o
deja su lugar e importancia frente a la emergencia de nuevas
capacidades, actividades e intereses, consumidores de la atencin
y energas del infante; en la adolescencia, decae habitualmente, al
dar paso al inicio de relaciones sexuales, reapareciendo en situaciones de abstinencia forzada o de perturbacin en la relacin de
pareja. En ambos casos, es necesario explorar en funcin de qu
desapareci la actuacin autoertica, pues mientras en un caso
apunta a un desarrollo normal, en otros la energa de la pulsin
reprimida provocar perturbaciones en el desempeo de la
sexualidad adulta.
La menarca en la mujer y la emisin espermtica en el
hombre, marcan el inicio de la pubertad, cuyos cambios fsicos,
psquicos y de ubicacin en el mundo, plantean al adolescente una
serie de retos y tareas por enfrentar y resolver. Por tanto, su
aparicin est dotada de una fuerte carga simblica que es necesario determinar, a travs de la bsqueda de las reacciones ante
tales sucesos: placer, triunfo, vergenza, culpa, etc. La relacin
familiar cambia de la dependencia ms o menos total, a la creciente
independencia tolerada de buen o mal grado por los padres y el
resto de la familia. La asuncin de los roles vocacionales y posteriormente laborales, que determinarn parte de la naciente nueva
identidad, junto con la eleccin, seduccin y conquista del objeto
amoroso, sea horno o heterosexual; la forma de manejar a travs de
un cuerpo adulto pulsiones y opciones; la adopcin de metas,
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valores, y figuras de identificacin antes desconoci~o~ o in::iccesibles, provocan en el adolescente una verdadera cns1s de identidad en la que ya no es el nio que fue, y an no llega a ser el adulto
que en algn momento surgir del caos. La magnitud de la tarea
por enfrentar produce siempre desequilibrio y conflicto, que puede
afectar reas hasta entonces satisfactoriamente adaptadas: escolar, recreativa, interpersonal, etc., lo que debe ser siempre motivo
de escrutinio en los adolescentes, y en los adultos que en uno u otro
momento de la entrevista, hayan referido problemas familiares,
escolares o sociales durante ese perodo de la vida. Dentro del
maremagnum anteriormente descrito, el' inicio de relaciones
sexuales puede constituir, tanto la tabla de salvacin, como la gota
que derrana el vaso.
El entrevistador debe estar alerta para investigar no slo el
grado de gratificacin alcanzado a travs de la actividad sexual,
sino la situacin global de la relacin de pareja. Qu caractersticas
posee el objeto sexual y cmo se le trata, son pregunta"s ms
relevantes que la frecuencia con que se realiza el coito con l. La
bsqueda de satisfaccin con total desconsideracin por la pareja,
expresa una incompleta substitucin del autoerotismo, implicando por tanto, un fracaso en el acceso a la genitalidad, a la madurez,
que implica consideracin por el objeto, situacin normal como
etapa transicional en la adolescencia, pero anormal en el adulto.
En ste consideramos terminada la exploracin pertinente, una
vez que tenemos claro el tipo de relacin de pareja que ha establecido, y el que sostiene con sus hijos, si tal es el caso. En las
madres, puede ser necesario emprender la exploracin de las caractersticas de embarazos, partos y lactancias para determinar,
con mayor exactitud que el simple relato consciente de la relacin
con los hijos, si existe o no conflicto con ellos. En hombres y
mujeres, gran parte de la sobrecarga emocional de la paternidad,
as como de las dificultades con los hijos, obedece al rechazo del rol
parental debido a inmadurez emocional.
A propsito de la existencia de relaciones de pareja, o
paterno-filiales perturbadas, puede ser pertinente la exploracin
del tipo y calidad del resto de las relaciones interpersonales.
Los pacientes hipo maniacos por ejemplo, presentan junto con
. relaciones amorosas efmeras, amistades igualmente superficiales y perecederas, a pesar de relatarlas como experiencias intensamente satisfactorias. La descripcin hasta aqu realizada, de la
investigacin de las historias personal y familiar, no pretende
abarcar todos los temas y eventualidades susceptibles de darse
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durante la serie de entrevistas tendientes a lograr el esclarecimiento de los elementos psicodinmicos susceptibles de aportar
una hiptesis inicial, sobre el motivo del desequilibrio que motiva
la demanda de ayuda psicolgica, y que lleva finalmente a la
formulacin de un diagnstico presuntivo y de la indicacin
teraputica pertinente. El objetivo del presente captulo es mostrar ms el espritu, que la letra de la investigacin anamnsica.
153
Captulo VIII
BIBLIOGRAFA
Erickson, E., H. (1963): Childhood and Society. Nueva York:
N orton & Co. Inc.
Freud, A. (1961): The Ego and the Mechanisms of Defense. Nueva
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Menninger, KA. (1952): A Manual for Psychiatric Case Study.
Nueva York: Grune & Stratton. 2a. edicin. 1962.
Bajo este rubro, que para otros autores recibe los nombres de
examen psiquitrico, psicolgico o mental, se incluye toda la serie
de datos obtenidos durante el curso de la entrevista, susceptibles de dar cuenta del estado de los diversos procesos parciales del
funcionamiento psicolgico del entrevistado. A travs de ellos se
establecen y mantienen las relaciones entre el individuo y el
ambiente. Como seala Menninger, el examen cuidadoso de la
forma en que el sujeto percibe el mundo externo; qu tan correctamente constata la realidad, qu tan apropiadas son sus respuestas emocionales; qu tan efectivamente organiza sus actos
para alcanzar una meta determinada, nos proporciona un cuadro
coherente de su funcionamiento psicolgico. Los procesos parciales
del funcionamiento psquico no se presentan aislados; son patrones de interaccin dinmica inextricablemente unidos entre s.
Correspondiendo a la perturbacin de cualquiera de ellos, se
presentan alteraci9nes ms o menos severas de los otros. De hecho,
aunque se enlisten por separado, dividirlos artificialmente en el
reporte da por resultado una serie de datos inconexos, que poco nos
muestran del entrevistado como un ser vivo, que interacciona con
su entrevistador y reacciona frente a los sucesos de la entrevista.
El presente captulo slo con fines didcticos de sistematizacin, se
separa de los anteriores, ya que como dijimos desde el inicio de la
entrevista, continuamente recabamos la serie de datos que aqu
consignaremos, pero que en la elaboracin de los reportes
correspondientes siempre ocupa un lugar especial.
El orden en que se consignan los fenmenos observados, y que
nada tiene que ver con la secuencia en la que el entrevistador se
percata de ellos, vara dependiendo del autor que se dedica a su
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sistematizacin. Clsicamente, al abordar este captulo, psiclogos y psiquiatras como Slater y Ross, (1954); Vallejo Ngera,
(1962); y Stevenson y Sheppe (1959) entre otros, consignan una
serie de pruebas con las que intentan valorar las funciones de que
aqu hablaremos, innecesarias generalmente, si atendemos no
slo al material verbal que nos aporta el entrevistado durante el
contacto con l, sino tambin a sus expresiones faciales, cambios en
el tono de voz, asociaciones y evasiones, reacciones emocionales,
actitudes, movimientos, forma de vestir, etc., reveladoras de sus
caractersticas conativas, intelectuales y emocionales. Slo en
algunos casos en que se duda si el trastorno observado corresponde
a la memoria o a la atencin, porque la diferenciacin es sustantiva
en cuanto establecer un diagnstico diferencial, es preciso recurrir, por ejemplo a que el paciente reste serie de sietes, a partir del
nmero 100, repita en el orden prescrito, o inverso determinadas
cifras, aporte ciertas fechas de informacin general, verbigracia la
correspondiente al descubrimiento de Amrica, etc. En cambio,
tanto con miras al establecimiento de un diagnstico preciso, como
para establecer la indicacin teraputica adecuada, el estudio
neurolgico y una batera completa de pruebas psicolgicas, son
siempre los prerrequisitos para el tratamiento de pacientes en
quienes se sospeche, aunque sea en forma mnima, por sus antecedentes y sntomas, la existencia de dao cerebral. Utilizar para
la sistematizacin de los datos correspondientes el orden seguido
por Fisch (1967), recomendando al lector recurra, con miras a una
descripcin ms detallada y de primera mano al respecto, a los
textos de: Stevenson y Sheppe, (1959); Masserman (1955); Menninger, (1952); Slater y Roth (1954); y Vallejo Ngera (1962).
Bajo el encabezado de estado mental, se incluyen los datos
correspondientes a la perturbacin o conservacin de las siguientes funciones: a) percepcin; b) pensamiento y lenguaje; c) memoria;
d) emocin; e) conciencia; f) motricidad y conducta. Las
definiciones que se darn de estas funciones, sirven a fines meramente prcticos y no pretenden, de ninguna manera, hacer
justicia a la amplitud y extensin con que han sido abordadas por
muy diversos autores. El estudioso interesado en el desarrollo,
bases neurolgicas y caractersticas especficas de ellas, debe
recurrir a la literatura especializada al respecto, revisin que
queda fuera de los lmites de la presente obra.
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a) Percepcin
La percepcin est constituida por la integracin de los
estmulos., sen~oriales, ~~ra. formar una imagen, cuya
configuracion e mterpretacion tiene que ver con las experiencias
pasadas. Es el primer paso en la prueba de realidad (descubrimiento e identificacin de los estmulos internos y externos). Los
tra~tornos de la a~encin producen alteraciones en la percepcin,
debido a que gracias a ellos, el objeto se estudia durante escaso
tiempo y por tanto, se comprende mal. Slo con fines prcticos de
exposicin se dividen ambos procesos psquicos.
Para una percepcin adecuada, resulta imprescindible el
correcto funcionamiento de los rganos de los sentidos y de las vas
n.eurolgicas correspondientes. Sin embargo, estas mismas func10nes pueden resultar afectadas por la existencia de conflictos
psquic?s, que dan por resultado, igualmente: ceguera, sordera,
anestesias, .anosmias y ageusias, o hiperestesias y parestesias. La
adecuada mvestigacin semiolgica, y en caso necesario la
exp~oracin neurolgica permite el diagnstico diferencial e~tre
unos otros, como se seal en el captulo correspondiente. En
cambio, como sntoma psicognico, es poco frecuente la existencia
de ~as distorsiones visuales que se presentan en algunas intoxic:i_ciones, y que ~onsisten ~n la percep~in de un cierto color que
.t~ne todos los objetos, por ejemplo amarillo o violeta en la in toxicacin por santonina (medicamento muy poco usado en la actualidad
en el !ra.tamiento. de ciertas parasitosis intestinales). Por igual,
padecimientos psicgenos y orgnicos, provocan cambios en la
percep_cin vi~ual. En la micropsia e.l paciente ve los objetos ms
pequenos o lejanos de lo que en realidad son mientras en la Macropsia par.ece~ ms grandes. Ambas condicines se presentan en
algunos episodios de desrealizacin, y tambin en padecimientos
de la retina y del lbulo temporal.
.Aqunuev::imente, el correcto interrogatorio de los sntomas,
las circunstancias en las que aparecieron y los fenmenos de los
que ~e aco~paan estos sntomas (trastornos afectivos y en las
relac10nes i~terpersonale,s .en los padecimientos psicgenos, y
otras al~eraciones neurologi~as en ~os pad~cimientos orgnicos),
aportara!1 los datos necesarios al diagnstico diferencial, que de
ser preciso se complementar con la exploracin neurolgica
pertinente.
Un trastorno perceptual mnimo, pero ms abarcativo que los
ante~ores, consiste en confundir el rol de otra persona, malentendido que conduce a esperar de ella una conducta diferente de la
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b) Pensamiento y lenguaje
Las funciones intelectuales estn constituidas por muchas
habilidades diversas: perceptuales, integradoras, amnsicas, interpretativas, abstraccionales y operativas. Antes de reaccionar a
lo percibido, la persona "consulta" automticamente elrecuerdo de
sus experiencias previas. Dado que la simbolizacin, la integracin
ideativa y la verbalizacin combinan algunas de las funciones ms
complejas de que es capaz la mente humana, el uso que hace el
entrevistado del lenguaje es, en general, un ndice excelente de sus
capacidades intelectuales. A travs de l se expresa el pensamiento, cuyas perturbaciones acompaan a veces a las del lenguaje,
mientras en otras ocasiones quedan independientes, pudiendo
haber, por ejemplo, normalidad en el pensamiento e inhibicin del
lenguaje; o por el contrario, una gran facilidad verbal que encubre
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dependencia de la escolaridad no es absoluta, ya que existe~ personas autodidactas. En este caso, as como ante la presencia de
profesionistas con importantes logros acadmicos, podemos considerar que el nivel intelectual es superior al trmino medio.
Mientras el haber completado solamente la primaria, en ausencia
de interferencias econmicas, socioculturales, etc., apuntara a la
existencia de un nivel intelectual normal bajo. La baja inteligencia
generalmente es el resultado de dao cerebral causado por trastornos hereditarios, trauma del nacimiento, in~ecciones en la
temprana infancia, etc., pero tambin la existencia temprana de
autismo y psicosis conduce, finalmente a un pobre funcionamiento
intelectual. Como se seal en el captulo correspondiente a
historia personal y familiar, el deterioro intelectual implica la
posible existencia de un sndrome cerebral.
Las dotes y habilidades especiales, constituyen un ndice poco
seguro en la valoracin de la inteligencia, ya que personas con
memoria notable calculistas brillantes y maestros ajedrecistas,
pueden carecer d~ otras capacidades a la altura de su superioridad
limitada a la memoria, aptitud aritmtica y percepcin espacial.
Por otra parte, las dotes intelectuales especiales grac.ias a las cuales
se logran adquisiciones sociales, culturales, ocupacionales y artsticas ms amplias, generalmente son indicio de n~veles superio~es
de inteligencia. El simple volumen del vocabulario no es un ndice
inflexible de inteligencia, ya que puede encontrarse aumentado
por trminos tcnicos aprendidos meramente por rutina, y por
palabras cuyo significado no se entiende ni aplica adecuadamente.
Sin embargo, en nuestro pensamiento altamente verbal, los sujetos con capacidades intelectuales superiores, adquieren continuamente nuevas palabras, con el resultado de que su vocabulario se enriquece. La capacidad abstraccional consiste en la
posibilidad de establecer categoras con un grado cada vez mayor
de generalizacin, rango que abarca desde la formacin de clasificaciones, hasta la formulacin de principios y leyes. En trminos generales, la inteligencia normal se acompaa de una capacidad abstraccional adecuada, mientras su disminucin o concretismo, se presenta en la debilidad mental, padecimientos orgnicos demenciales y en pacientes esquizofrnicos. El insight es
la comprensin que tiene el individuo de los hechos principales de
su enfermedad y circunstancias. Algunos pacientes saben que
estan enfermos, otros no; unos, estando conscientes de su patologa, niegan toda responsabilidad sobre su condicin, de la que
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e) Memoria
La memoria es la capacidad para fijar, conservar y evocar
experiencias. La hipermnesia es la facilidad especial para evocar
recuerdos y acompaa frecuentemente alos estados maniacos~ Los
sndromes de prdida o disminucin de la memoria constituyen las
amnesias. La angustia excesiva puede interferir con la percepcin
y comprensin de determinadas situaciones, con lo que se imposibilita su fijacin en la memoria. En la histeria se pierden segmentos completos de la experiencia, en forma generalmente
selectiva e incompleta, (amnesia lacunar). Atae a situaciones de
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ante la presencia de algo perfectamente conocido se tiene la sensacin de no haber lo visto o conocido anteriormente. Otra forma de
paramnesia es la Confabulacin, en la que se toman por experiencias "vividas", y por tanto se "recuerdan", sucesos que corresponden en la realidad a sueos y fantasas. La descripcin de tales
eventos es minuciosa y detallada. Es un sntoma caracterstico del
sndrome de Korsakoff, consecutivo a alcoholismo, y que cursa con
amnesia. En l consecuentemente con el trastorno de la memoria,
los relatos confabulatorios pueden variar de da en da.
Las alteraciones de la memoria constituyen sntomas de los
que el paciente se queja, o signos observados por el entrevistador
a travs de la existencia de lagunas en el relato, incapacidad para
fijar fechas, circunstancias y detalles de diversos eventos de la vida
del entrevistado.
d)Emocin
Las emociones son estados de excitacin concomitantes a
cambios fisiolgicos que aparecen como respuesta a algn suceso
o fantasa y se acompaan de una experiencia subjetiva de tinte
agradable o displacentero. Los procesos emocionales son difciles
de establecer con precisin, porque el sujeto puede deliberada, o
involuntariamente, controlarlos o alterarlos. Dado que mucho del
comportamiento y de la psicopatologa se deriva de los esfuerzos
por controlar o suprimir determinadas emociones, el estudio de los
diversos mecanismos utilizados por el entrevistado para lidiar con
sus afectos, constituye una parte importantsima de su evaluacin
psicolgica. Por la fascies, postura, movimientos, cambios en el
tono, ritmo y contenido de la comunicacin, podemos detectar la
presencia de diversos estados afectivos, de los cuales es importante
conocer si el entrevistado los maneja adaptativamente, o su emergencia perturba el pensamiento, la percepcin o la conducta, por
ejemplo. Es adems preciso determinar qu despierta la emocin,
hacia quin se dirige, y cmo intenta controlarla (por ejemplo, a
travs de la intelectualizacin, el desplazamiento o la racionalizacin, etc.). Al valorar las modalidades de expresin emocional
es necesario recordar lo sealado en el captulo anterior con
respecto al condicionamiento familiar y social, en el troquelado de
las manifestaciones emocionales. Las emociones tienen un carcter de flujo y reflujo, mientras el humor, o afecto fundamental es el
estado de nimo habitual, sostenido, e interrumpido por las
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e) Conciencia
La conciencia es la propiedad de percatarse de s mismo y del
medio ambiente. Para su funcionamiento adecuado es imprescindible que la atencin, percepcin, pensamiento y memoria sean
normales. Como se seal en el captulo correspondiente al "Inicio
de la entrevista", desde que recibimos al paciente, y durante todo
el curso de la entrevista habremos observado si su atencin,
(capacidad de concentrar la actividad psquica sobre un determinado objeto, o parte del campo perceptual) se dirige rpida y
fcilmente hacia el entrevistador; o si, como sucede en depresiones
y estados confusionales psicgenos u orgnicos, el paciente se
muestra poco alerta, siendo necesario repetirle una o ms veces las
preguntas u observaciones que le hacemos, teniendo en consideracin que previamente hemos descartado la posibilidad de existencia de sordera. En los estados disociativos es frecuente que la
atencin se dirija hacia el mundo interno del paciente siendo difcil
conseguir separarla de l para atender al mundo externo. Si la
atencin se dirige predominantemente hacia s mismo, resulta
difcil establecer contacto con el mundo externo. Mientras la atencin excesiva a ste constituye un estado de hiperalerta, que en
situaciones extremas puede llevar a la incapacidad de concentrarse durante el tiempo necesario en cada estmulo para
comprenderlo: distractibilidad, presente habitualmente en los
estados de fatiga y ansiedad acentuados, en las depresiones
psicticas, la esquizofrenia, la mana, en los cuadros orgnicos y
txicos.
Cuando el paciente est dormido la mayor parte del tiempo,
con disminucin de todas las funciones perceptuales, especialmente de la atencin, que slo se alerta frente a estmulos intensos,
hablamos de sopor, cuyo grado mximo es el coma, en el que ya no
existe respuesta consciente a ningn estmulo. Ambas condiciones
se presentan en padecimientos febriles infecciosos, consecutivamente a accidentes vasculares cerebrales y en algunos otros
padecimientos orgnicos.En la obnubilacwn el individuo se percibe a s mismo y al mundo externo en forma confusa y borrosa, se
caracteriza por dificultad para concentrar la atencin, percepcin
no clara de objetos y situaciones y dificultad para identificar las
cosas y sucesos, todo esto acompaado de comprensin lenta e
incompleta y dificultad para recordar lo ocurrido durante el episodio de obnubilacin. Un grado ms avanzado de trastorno de la
conciencia es la confusin mental, en la que el sujeto no es capaz de
diferenciar la realidad de sus fantasas, ilusiones y alucinaciones,
situacin que se presenta tanto por causas psquicas, como en
estados febriles y txicos. Los llamados estados crepusculares se
describen en trminos de "estrechamiento" en el campo de la
conciencia, pues en ellos la actividad de la misma se enfoca sobre
un solo objeto o grupo de objetos y todo lo que queda fuera de este
punto parece carecer de relieve, actuando el sujeto como autmata,
con la mirada en el vaco, hay una cierta incoherencia, tropieza con
los objetos, y en algunos casos puede realizar actos complejos e
incluso viajes en forma automtica, y generalmente con amnesia
casi total de lo realizado durante este estado. Se presentan ligados
a epilepsia psicomotora, y en algunos estados disociativos severos,
como las "fugas" histricas. En los estados oniroides, el paciente
est desorientado en tiempo y espacio, es incapaz de distinguir
entre sus imgenes mentales y sus percepciones, el pensamiento
sigue las leyes de la formacin de los sueos (desplazamiento,
condensacin, uso autista de smbolos, etc.), existen alucinaciones,
e inquietud. Esta situacin se presenta en casos de delirium
tremens u orgnicos. La orientacin, elemento de la conciencia es
la capacidad de precisar los datos sobre nuestra situacin real en
el ambiente y sobre nosotros mismos; abarca la orientacin en el
tiempo, espacio, situacin y persona. La orientacin en el tiempo
permite al sujeto conocer da, hora, ao, etc., su alteracin puede
depender de desinters en el medio ambiente; de trastornos en la
memoria; de la existencia de alucinaciones, delirios y perturbaciones de la conciencia, correspondientes a padecimientos epilpticos, traumticos o psicgenos. En los grados severos de desorientacin en el tiempo el paciente es incapaz de determinar si es de da
o de noche.
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situ8:c~ones de crisis emocional o de grave amenaza a la vida,
cond1c1ones en que se presentan en forma transitoria y no constituyen un ndice de patologa. Por ejemplo, en personas que frente
a un accidente actan con eficiencia extrema sin ningn afecto y
con la sensacin de moverse como autm~tas. Pero pacientes
depresivos~ neu!ticos, esquizofrnicos y orgnicos, sin encontrar~e ~n s1tuac1ones de emergencia externa, presentan tambin
sentimientos de extraeza y despersonalizacin que corresponden
bien a un retiro del inters hacia el mundo extrno bien a la
prdida de los .lmites del s mismo. En algunos casos ~l paciente
puede estar orientado sobre s mismo, pero debido a la existencia
de amnesia focalizada, desconoce el haber estado casado tener
hijos, etc. Cuando existen trastornos del esquema corpora (de la
r~~resentacin mental del propio cuerpo), el enfermo puede perc1b1r en su cuerpo elementos que en realidad no tiene. El ejemplo
ms conocido al respecto, lo constituye el "miembro fantasma''
sntoma frecuente en los amputados, que "sienten" dolores y otra~
parestesias en el miembro perdido. En otros casos la imagen o
esquema corporal se ve perturbado por sensaciones de aumento en
el volumen, cambios en la forma, textura, etc., de determinados
~egmentos ~orporales, o bi~n p~r la creencia de haber sido despoJado de algun rgano. En s1tuac1ones extremas, el paciente pierde
la diferenciacin entre sus lmites corporales y el ambiente
sumergindose en una vivencia de fusin ocenica con el mundo~
en el que ambos son un slo ser, caracterstica de los delirio~
msticos.
Los trastornos en el gobierno del yo consisten en la prdida de
la sensacin de pertenencia y control sobre las acciones y
pensamientos propios. Esta situacin se expresa en trminos de
imposibilidad para mantener la atencin. El paciente siente que se
"le escapan o le roban los pensamientos" o por el contrario de que
"alguien les fuerza pensamientos en la c~beza'', o "no puede~ parar
de pensar". O bien hay la sensacin de ser mquinas o autmatas.
Corresponden a prdida de los lmites del yo y son caractersticas
de la esquizofrenia. La alteracin en la conciencia de la unidad del
s mismo, lleva a la disociacin de los componentes contradictorios
afectivos e ideativos, lo que clnicamente puede manifestarse como
sensacin de ser dos o ms personas. Situacin que en los casos ms
graves, puede llegar a la negacin de la existencia previa a la
enfermedad, explicada en trminos de muerte de la personalidad
anterior y renacimiento o reencarnacin en una forma nueva.
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Como puede deducirse de los datos anteriores, los trastornos de la conciencia son fenmenos observables en su mayora, a
travs de la actitud, conducta y lenguaje del entrevistado, aunque
tambin constituyen sntomas que el paciente refiere como motivo
de consulta, o en el curso de la entrevista.
f)
Motilidad y conducta
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Captulo/X
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B) Descripcin general del probelma.
C) Enfermedad actual.
D) Historia familiar.
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e!
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Presentaba masturbacin compulsiva, inquietud, irritabilidad, temor constante e indefinido, ideas de referencia, pensaba
que la gente se le quedaba viendo y lo criticaba, lo que lo haca
desconfiado y lo obligaba a evitar su contacto. Rituales consistentes en la necesidad de asegurarse repetidas veces de que las
puertas estuvieran cerradas y no hubiera nadie bajo su cama, pues
tema que el diablo viniera por l. Crea no ser el mismo de antes
y se quejaba de "un dolorcito en los testculos y en la cola". Durante
las entrevistas se coma las uas incansablemente, se mostraba
desconfiado, aprensivo, cambiaba de posicin continuamente y a
veces caminaba por el consultorio con movimientos estereotipados
consistentes en abrir y cerrar los ojos rpidamente. Se tocaba
violentamente los genitales, se rascaba continuamente, ocultaba
la cara entre las manos con frecuencia, volteaba hacia la puerta al
menor ruido, y cada vez que se refera a su lugar de origen, se
levantaba bruscamente del asiento adoptando la posicin de "firmes". En este internamiento, que dur 5 meses, recibi exclusivamente psicoterapia y fue dado de alta por una mejora de la que
no se consignan mayores datos en el expediente.
Al salir omenz a trabajar como ayudante de operario en la
fbrica en la que labora su padre, donde por su dificultad para
concentrarse en la tarea era objeto de burlas y por su relativa
desconexin con la realidad sufra robos frecuentes. Esto, ms la
desconfianza en la buena disposicin de la gente hacia l, reforzaba
su aislamiento en relacin con los compaeros de trabajo. El padre,
que era capataz de la fbrica, encubra sus ausencias y fallas en el
trabajo, sin preocuparse mayormente, por dos accidentes motivados por la distractibilidad de Juan, que estuvieron a punto de
costarle la vida. Ante la persistencia de los sntomas previos, la
familia recurre a brujos y curanderos, cuyos ritos asustan al
paciente, que en ocasiones, en la actualidad, confunde a la entrevistadora con uno de ellos, por tener ambos aparentemente, el
mismo apellido. Tambin con respecto al presente internamiento,
difieren las versiones proporcionadas por el padre y el paciente,
pareciendo ms veraz, en este caso, el relato del primero, que
seala que depus de una "llamada de atencin" de la madre por
la vagancia de Juan, a quien acusa de ser un bueno para nada y lo
corre de casa, ste, en efecto se va de casa y aparece posteriormente
en otra ciudad, en donde es encontrado por un to. El paciente
refiere que asista frecuentemente a un campo deportivo, en el
cual, por broma, los compaeros de juego le escondieron unos za-
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Estado mental
Juan es un joven muy alto, desgarbado, con una expresin un
tanto infantil y traviesa que provoca simpata y contrasta con el
resto de su actitud bizarra. Despeinado, con el pelo cubierto de
menuzas de pan, ceniza y polvo, su ropa se encuentra descuidada
y sucia, especialmente la bolsa de la camisa de la pijama, de la que
sobresalen fragmentos de envolturas de cigarros y trozos de papel
arrugados y manchados, a los que llama "papeles, documentos",
cuya funcin quedar descrita en la transcripcin de su comunicacin. Camina siempre encorvado, lentamente, se detiene con
brusquedad ante la puerta del consultorio y gira varias veces sobre
s mismo antes de entrar, estereotipia que repite ante la silla que
elige para sentarse. Al dar la mano presenta un manerismo
consistente en colocar el hombro en extensin, y el antebrazo en
supinacin, con la palma de la mano hacia arriba, lo que obliga a
quien lo saluda a colocarse a su lado y no de frente. Gira la cabeza
hacia un lado con un movimiento de torsin extrema. En el curso
de las entrevistas, se levanta con frecuencia, caminando a grandes
pasos por el consultorio, dando vueltas alrededor de la entrevistadora, y mirando sobre su hombro los libros o papeles que sta
puede tener enfrente. A pesar de esta conducta, su actitud no es
atemorizante. Se echa la ceniza de su cigarro dentro de la bolsa de
la camisa, y come la que cae sobre el escritorio de la entrevistadora,
mostrndola antes de ingerirla y llamndola "mendura". Aunque
su atencin se encuentra predominantemente fijada a sus procesos
internos, es capaz de dirigirla hacia la entrevistadora. Habla
continuamente, con escasa relacin a las preguntas que se le
dirigen, incoherente especialmente al inicio de la entrevista, su
pensamiento se organiza cuando, dentro de la incoherencia, la
entrevistadora es capaz de captar lo que quiere decir. Presenta
neologismos, perseverancia y asociacin ocasional por consonancia: "rareza, extraeza". El contenido del pensamiento gira predominantemente alrededor de quejas hipocondriacas e ideas de
referencia. Las primeras abarcan zumbidos de odos; "tronidos" en
las articulaciones; ruidos y aire en la cabeza; dolores musculares,
especialmente en la nuca; "estiramientos" de los msculos de las
piernas; cefalea; palpitaciones "raras" en el corazn; y sensacin de
que ste deja de latir. Las ideas de referencia consisten en creer que
cuando se encuentra con alguien se ren de l y lo critican, dicen
que est loco y es tonto. Hay adems ideas delirantes de persecucin y grandeza: se siente vigilado y cree que escupiendo sobre
Clave psicodinmica
Carecemos de datos fidedignos con respecto a la temprana
infancia de Juan, dado que las caractersticas de los padres, la una
psictica, demasiado "metida en s misma", y el otro indiferente y
poco presente, permiten cuestionar la supuesta normalidad de
Juan durante sus primeros aos. Sus recuerdos ms antiguos,
referentes a querer estar siempre entre las faldas de la madre,
hablan de una necesidad intensa de contacto con ella y proba-
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Recomendaciones
Psicofrmacos. Estudio psicolgico para determinar otras
potencialidades utilizables con miras a fortalecer sus funciones
yoicas, y psicoterapia tres veces por semana, encaminada en un
primer tiempo, a establecer la relacin que permita lograr la
comprensin de sus manifestaciones patolgicas. La meta ltima
sera proporcionarle los elementos necesarios para permitir la
disminucin de la culpa ante sus manifestaciones sexuales y
agresivas. No se considera que en el tiempo habitual de internamiento sea posible conseguir modificaciones dignas de tomarse en
cuenta, en cuanto al vnculo simbitico con su madre.
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CapttuloX
LA ENTREVISTA CON
PACIENTES PSICTICOS
Si recordamos la definicin de entrevista clnica psicodinmica propuesta en el captulo 11 en trminos del procedimiento tcnico tendiente a desarrollar un proceso de comunicacin, en el seno
de un vnculo interpersonal entre entrevistado y entrevistador,
cuya meta es el establecimiento de una relacin de trabajo, a travs
de la cual se busca esclarecer los conflictos psquicos, presentes y
pasados, que perturban el equilibrio actual del entrevistado, la
entrevista con pacientes psicticos implica modificaciones tanto
en relacin con la meta ltima de esclarecimiento de los conflictos
psquicos presentes y pasados, como en cuanto a la tcnica hasta
aqu descrita.
Aunque con pacientes psicticos ambulatorios puede ser factible la obtencin de datos confiables referentes a la historia personal y familiar, en muchos de ellos, as como en la mayora de quienes padecen un internamiento, los trastornos del pensamiento,
percepcin, afecto y conducta impiden generalmente, obtener una
secuencia congruente de hechos, que nos permita rastrear desde la
infancia hasta el momento actual, el desarrollo de las diversas
dificultades en el vivir cotidiano que desembocan en el padecimiento actual. Grandes segmentos, si no es que la totalidad de la
vida, quedan inmersos en delirios e interpretaciones delirantes de
los hechos reales, los que si bien nos aportan un valiossimo conocimiento con respecto a los afectos y pensamientos predominantes
del paciente, no constituyen los elementos ms o menos confiables
que nos aporta el neurtico para reconstruir su pasado. Ante
situacin tal, la prudencia aconseja abandonar la meta de obtener
un relato ms o menos fidedigno con respecto a la vida previa del
paciente, e incluso en relacin con las precisiones que, sobre el
padecimiento actual, se han asentado en el captulo VI.
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196
a la entrevista a incrementar su retraimiento, o a violentos estallidos de odio dentro de los cuales es posible un ataque al entrevistador. Por ~llo es recomendable no intentar abordar al paciente
mientras se tiene miedo de l o suspender la entrevista iniciada,
si el entrevistado adopta una ~ctitud amenazante refractaria a l_a
confrontacin que pueda hacrsele, como se muestra en el siguiente ejemplo:
En una ocasin realic una entrevista en la consulta externa
de un servicio de psiquiatra, con un paciente de quie.n se saba por
su madre, que haba estado internado ya ei;i t_r~s ocasiones pre':ias,
debido a brotes psicticos agudos, que se miciaban con estallidos.
de violencia incontrolable y se acompaaban de ideas delirantes de
persecusin. Durante la entrevista con la madre, el paciente se
mostraba atento pero indiferente a lo que se deca de l. Al quedarnos solos y preguntarle qu pensaba sobre lo que su madre haba
dicho confirm el relato previo, siendo evidentes, en el intento de
estabecer un contacto con l, a travs de las invitaciones para que
hablara de diversos temas, su aplanamiento afectivo, desorientacin en tiempo, pensamiento concreto, empobrecido, sus fallas en
el juicio de realidad y su interpretacin delirante de cie_rtos se~
mentos de la misma, que configuraban un cuadro de esqwzofre~ia
crnica indiferenciada. Despus de obtener de l datos de su dificultad para controlar su rabia contra su madre, a la que insultaba
cuando ella le negaba comida, dinero, o permiso de salir a la. calle
y a la cual haba golpeado .Y '?olenta1:11ente en tres o~a~10nes
recientemente, le pregunt si creia que leJOS de ella se se~t~~a ms
tranquilo, respondindome que s. Explor con l las posibihdade~
de vivir en algn otro sitio, y no encontrndolas, le pregunt que
le parecera internarse en un hospital. Me cuestion:
P. De qu?
T. Un hospital psiquitrico.
P. (Sacando de una de las bolsas de sus pantalones una
navaja de muelle, dirigindola hacia m, y comenzando a levantarse de su asiento): Es obligado?
T. Yo no voy a forzarlo a internarse, as que puede guardar su
navaja si quiere seguir hablando conmigo.
.
P. No quiero. (Y navaja en mano abandon el consultorio,
atacando al guardia que intent detenerlo, al verlo correr armado,
a la salida de la clnica). Aun un paciente con tan pobre control
sobre sus impulsos, puede ser capaz de reconocer que su conducta
es inapropiada, aunque su desconfianza le impida creer total-
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mente en el respeto a sus opiniones por parte de quien lo entrevista, en funcin de las numerosas experiencias opuestas al respecto que ha padecido. La huida de este paciente, que interrumpe
la entrevista, expresa al mismo tiempo su desconfianza hacia m
y su deseo de protegerme en contra de la agresin con la que
intentaba defenderse de ser nuevamente internado. Congruente
con mi declaracin de no forzarlo, no hice ni el menor gesto para
detenerlo. En cambio el guardia del servicio, por su propia iniciativa, al verlo salir armado a la calle intent sujetarlo, recibiendo
una cortada leve en un brazo, que lo oblig a soltar su presa.
Finalmente la madre consigui su propsito de librarse de l,
internndolo con la ayuda de los enfermeros del hospital psiquitrico del que era derechohabiente. Este ejemplo ilustra con
claridad la aseveracin previa con respecto al aspecto defensivo de
la conducta y otros sntomas psicticos. La violencia del paciente,
si bien excesivamente intensa, descontrolada y, por tanto perturbadora de la adaptacin, posea un estmulo desencadenante y un
sentido: el oponerse a ser sometido, forzado a realizar acciones en
contra de sus deseos. En el intento por establecer algn tipo de
comunicacin con pacientes psicticos, debe tenerse siempre presente que nos encontramos frente a personas con un montante
excesivo de angustia, con muy poca tolerancia a la frustracin, con
problemas severos en el control de las pulsiones sexuales y agresivas, que interpretan los hechos de la realidad a que se enfrentan
a travs de una lgica regresiva, primitiva, en la que predominan
pensamientos mgicos y omnipotentes, que se expresan a travs
de pensamientos, gestos y acciones a primera vista incomprensibles, y cuyo significado es posible desentraar despus de un
contacto prolongado con ellos, como lo han mostrado con claridad,
a partir de los trabajos pioneros de S. Freud, (1911, 1915, 1922 y
1923); Bleuler, (1911); Arieti, (1965); Searles, (1960); Fromm
Reichmann, (1962); Sechehaye, (194 7); Kasanin, H. S. Sullivan y
Goldstein, (1939); J acobson, (1966); Rosen, (1953); Hill, (1968);
y Grinberg, (1977) entre otros autores, a quienes remito al lector
para obtener una visin ms amplia y precisa sobre la interpretacin y tratamiento de los fenmenos psicticos.
Para intentar establecer una relacin que permita, a la postre, la comprensin de las manifestaciones patolgicas del paciente, el entrevistador debe estar dispuesto a trabajar en condiciones
muy distintas a las sealadas en los captulos previos. As, en vez
de enfrentar los silencios como resistencias, debe respetar el deseo
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herencia, manerismos, estereotipias y otros trastornos conductuales y afectivos, los temas y afectos que incrementan la angustia
del paciente, y la forma en la que la maneja, indicadores invaluables sobre la forma de acercarse inicialmente a l para establecer
la relacin de aceptacin, confianza relativa y respeto, imprescindibles para el abordaje psicoteraputico subsecuente. En algunos
textos de .psiquiatra antiguos, se establece la regla de no hacer
preguntas sobre delirios y alucinaciones, con el fin de "evitar la
cristalizacin de ideas delirantes en delirios sistematizados",
punto de vista que confunde la supresin de un material con su
eliminacin de la conciencia, cuando por el contrario, el poder tener
acceso a tal material, permite tanto comprender los motivos de la
quiebra psictica, como transmitir al paciente la aceptacin y el
inters del entrevistador en l, como una persona cuyas experiencias previas han provocado un sufrimiento desorganizante,
cuyas manifestaciones poseen un sentido que debe desentraarse.
Esta disposicin, sumada a la paciencia del entrevistador, su constancia y deseos de entablar contacto con el enfermo sin presionar
o tratar de forzar su cooperacin, pueden verse recompensados, en
ocasiones, aun en algunos casos aparentemente inabordables,
como se ver en la siguiente vieta, en la que, como es lgico
suponer, se han cambiado los nombres de personas y lugares para
evitar la posibilidad de identificar al paciente de quien se trata.
IDENTIFICACIN DEL PACIENTE Y DEL PROBLEMA
El oficial Fernando Garza Lagos, de 35 aos, casado, originario de Tepoztln, y radicado en Tlaxcala, ingres a la sala de Psiquiatra un 24 de diciembre, conducido por los enfermeros de la
ambulancia que lo traslad de Tlaxcala a esta ciudad, por peticin
del comandante de su corporacin. Su estudio se inici el 3 de
enero. Algunos datos del mismo, fueron aportados por su esposa,
que lo acompa durante su traslado y por las enfermeras del
servicio.
El paciente fue visto inicialmente en el cuarto de aislamiento,.
en donde fue colocado por presentar agitacin motriz incontrolable, que lo haca golpearse la cabeza contra las paredes, logrando
hacerse una herida en el cuero cabelludo, de unos 1 O eros de
longitud y uno de profundidad que requiri posteriormente sutura,
pues las enfermeras fueron incapaces de lograr su cooperacin
para conducirlo a la sala de curaciones, ya que cuando lo invitaban
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