Ministerul Sntii Publice

Comisia Consultativ de
Obstetric i Ginecologie

Anexa 4

Colegiul Medicilor
din Romnia

Societatea de Obstetric i
Ginecologie din Romnia

Comisia de
Obstetric i Ginecologie

Boala tromboembolic
n sarcin i luzie

Versiune de lucru.
Nu distribuii fr permisiunea editorului.

SERIA GHIDURI CLINICE PENTRU OBSTETRIC I GINECOLOGIE

Ghidul 04/Revizia 0
26.02.2007

Publicat de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia; Colegiul Medicilor din Romnia
Editor: Alina Vedua
Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia; Colegiul Medicilor din Romnia, 2007
Grupul de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor ncurajeaz schimbul liber i punerea la dispoziie n comun a informaiilor i dovezilor
cuprinse n acest ghid, precum i adaptarea lor la condiiile locale.
Orice parte din acest ghid poate fi copiat, reprodus sau distribuit, fr permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea urmtoarelor condiii:
(a) materialul s nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat n scopuri comerciale; (b) persoanele sau instituiile care doresc s copieze,
reproduc sau distribuie materialul, s informeze Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia; Colegiul Medicilor din Romnia; i (c)
Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia; Colegiul Medicilor din Romnia s fie menionate ca surs a acestor informaii n toate
copiile, reproducerile sau distribuiile materialului.
Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sntii Publice prin Ordinul nr. 1910 din 2 noiembrie 2007 i de Colegiul Medicilor prin documentul nr.
3994 din 20 septembrie 2007 i de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia n data de 7 august 2007.
Precizri
Ghidurile clinice pentru Obstetric i Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii n ngrijirea
pacientelor cu afeciuni ginecologice i obstetricale. Ele prezint recomandri de bun practic medical clinic bazate pe dovezi publicate, pentru
a fi luate n considerare de ctre medicii obstetricieni/ginecologi i de alte specialiti, precum i de celelalte cadre medicale implicate n ngrijirea
pacientelor cu afeciuni ginecologice i obstetricale.
Dei ghidurile reprezint o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenioneaz s
nlocuiasc raionamentul practicianului n fiecare caz individual. Decizia medical este un proces integrativ care trebuie s ia n considerare
circumstanele individuale i opiunea pacientului, precum i resursele, caracterele specifice i limitrile instituiilor de practic medical. Se
ateapt ca fiecare practician care aplic recomandrile n scopul diagnosticrii, definirii unui plan terapeutic sau de urmrire, sau al efecturii unei
proceduri clinice particulare s utilizeze propriul raionament medical independent n contextul circumstanial clinic individual, pentru a decide orice
ngrijire sau tratament al pacientei n funcie de particularitile acesteia, opiunile diagnostice i curative disponibile.
Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaia coninut n ghid s fie corect, redat cu acuratee i
susinut de dovezi. Dat fiind posibilitatea erorii umane i/sau progresele cunotinelor medicale, ele nu pot i nu garanteaz c informaia
coninut n ghid este n totalitate corect i complet. Recomandrile din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la
abordrile terapeutice acceptate n momentul actual. n absena dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experilor din cadrul specialitii.
Totui, ele nu reprezint n mod necesar punctele de vedere i opiniile tuturor clinicienilor i nu le reflecta in mod obligatoriu pe cele ale Grupului
Coordonator.
Ghidurile clinice, spre diferen de protocoale, nu sunt gndite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului
sau urmririi unui caz, sau ca o modalitate definitiv de ngrijire a pacientului. Variaii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanelor
individuale i opiunii pacientului, precum i resurselor i limitrilor specifice instituiei sau tipului de practic medical. Acolo unde recomandrile
acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate n ntregime n protocoale i documente medicale, iar
motivele modificrilor trebuie justificate detaliat.
Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid i declin responsabilitatea legal pentru orice inacuratee, informaie perceput eronat,
pentru eficacitatea clinic sau succesul oricrui regim terapeutic detaliat n acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru
deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu i asum responsabilitatea nici pentru
informaiile referitoare la produsele farmaceutice menionate n acest ghid. n fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie s verifice literatura
de specialitate specific prin intermediul surselor independente i s confirme c informaia coninut n recomandri, n special dozele
medicamentelor, este corect.
Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mrcii sau al productorului, nu constituie
sau implic o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau
editorului ghidului fa de altele similare care nu sunt menionate n document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizat n scop
publicitar sau n scopul promovrii unui produs.
Opiniile susinute n aceast publicaie sunt ale autorilor i nu reprezint n mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populaie sau ale Ageniei
Elveiene pentru Cooperare i Dezvoltare.
Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire i actualizare continu. Cea mai recent versiune a acestui ghid poate fi accesat prin
Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro.
Imprimat la Tipografia ALPHA MDN S.A.
Buzu, Str. Col. Buzoianu nr. 94, Tel./Fax: 0238.721.303, E-mail: alpha@buzau.ro; Website: www.alphamdn.ro
Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei
Boala tromboembolic n sarcin i luzie / Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia, Colegiul Medicilor din Romnia. Comisia de
Obstetric i Ginecologie, Ministerul Sntii Publice. Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie. - Buzu : Alpha MDN, 2007
Bibliogr.
ISBN 978-973-139-005-5
I. Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia (Bucureti)
II. Colegiul Medicilor (Bucureti). Comisia de Obstetric
i Ginecologie
III. Romnia. Ministerul Sntii Publice. Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie
618.63

Cuprins
1
2
3

Introducere .................................................................................................................................................... 1
Scop ............................................................................................................................................................... 1
Metodologie de elaborare............................................................................................................................. 2

3.1
Etapele procesului de elaborare ........................................................................................................... 2
3.2
Principii................................................................................................................................................. 3
3.3
Data reviziei.......................................................................................................................................... 3
4
Structur ........................................................................................................................................................ 3
5
Evaluare i diagnostic .................................................................................................................................. 4
5.1
Evaluare i grupe de risc ...................................................................................................................... 4
5.2
Diagnosticul bolii tromboembolice ........................................................................................................ 6
6
Conduit ........................................................................................................................................................ 7
6.1

Tromboprofilaxia................................................................................................................................... 7
Paciente cu istoric personal de boal tromboembolic, fr trombofilie cunoscut ........... 7
Paciente cu istoric personal de boal tromboembolic cu trombofilie cunoscut .............. 8
Paciente cu trombofilie fr episod tromboembolic n antecedente ..................................... 9
6.1.3.1
Paciente cu trombofilii congenitale......................................................................................... 9
6.1.3.2
Paciente cu sindrom antifosfolipidic i avorturi recurente....................................................... 9
6.1.3.3
Paciente cu sindrom antifosfolipidic fr avorturi recurente ................................................... 9
6.1.4 Paciente cu proteze valvulare..................................................................................................... 9
6.1.5 n postpartum .............................................................................................................................. 10
6.2
Conduita n cazul tromboembolismului venos .................................................................................... 10
6.3
Conduita n travaliu la parturientele sub tratament anticoagulant....................................................... 11
7
Urmrire i monitorizare............................................................................................................................. 11

6.1.1
6.1.2
6.1.3

7.1

Monitorizarea matern........................................................................................................................ 12
Paciente cu risc de boal tromboembolic ............................................................................. 12
Paciente cu boal tromboembolic n sarcin i luzie ........................................................ 12
7.2
Monitorizarea fetal ............................................................................................................................ 12
8
Aspecte administrative............................................................................................................................... 12
9
Bibliografie .................................................................................................................................................. 13
10 Anexe ........................................................................................................................................................... 14

7.1.1
7.1.2

10.1
10.2
10.3

Anexa 1. Lista participanilor la ntlnirea de Consens de la Sinaia, 2 4 februarie 2007 ................ 15

Anexa 2. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor ................................................................... 17
Anexa 3. Posologia folosit n terapia anticoagulant ....................................................................... 18

ii

Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor

Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie a Ministerului Sntii Publice
Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, preedinte
Profesor Dr. Radu Vldreanu, secretar
Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romnia
Profesor Dr. Vlad I. Tica, preedinte
Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia
Profesor Dr. Florin Stamatian, preedinte
Casa Naional de Asigurri de Sntate
Dr. Roxana Radu, reprezentant

Preedinte Profesor Dr. Florin Stamatian

Co-preedinte Profesor Dr. Gheorghe Peltecu
Secretar Profesor Dr. Radu Vldreanu

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului

Coordonator
Profesor Dr. Radu Vldreanu
Scriitor
Dr. Alina Vedua
Membri
Profesor Dr. Leonida Gherasim
Confereniar Dr. Ana Maria Vldreanu
Dr. Doina Mihilescu

Mulumiri
Mulumiri experilor care au evaluat ghidul:
Profesor Dr. Gheorghe Peltecu
Profesor Dr. Szab Bla
Mulumim Fondului ONU pentru Populaie pentru sprijinul tehnic i financiar acordat procesului dezvoltrii
ghidurilor clinice pentru obstetric i ginecologie.
Mulumim Dr. Alexandru Epure pentru coordonarea i integrarea activitilor de dezvoltare a ghidurilor clinice
pentru obstetric i ginecologie.
Mulumim Ageniei Elveiene pentru Cooperare i Dezvoltare pentru suportul acordat ntlnirii de consens de la
Sinaia, 2 - 4 februarie 2007, n cadrul proiectului RoNeonat.

iii

Abrevieri
AGREE

Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare &
Evaluare)

ALT

Alanin-aminotransferaza

aPTT

Timp de tromboplastin parial activat

AST

Aspartat-aminotransferaza

COC

Contraceptive orale combinate

CTPA

Angiografia pulmonar computerizat

HLG

Hemoleucogram

INR

International normalised ratio

iv

Intravenos

mg

Miligrame

mg/kg

Miligrame/kilogram

ONU

Organizaia Naiunilor Unite

PCR

Polymerase chain reaction (reacia n lan a polimerazei)

sc

Subcutan

UI

Uniti internaionale

UI/kg

Uniti internaionale/kilogram

UI/ml

Uniti internaionale/mililitru

UNFPA

United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populaie)

V/Q

Ventilaie/perfuzie

iv

1 INTRODUCERE
n crile de specialitate termenul de boal tromboembolic a fost nlocuit n ultima vreme cu tromboembolism
venos. Tromboza venoas profund i tromboembolismul pulmonar, considerate manifestri ale aceleiai boli
boala tromboembolic, sunt probleme majore de sntate, genernd serioase repercursiuni. Tromboembolismul
pulmonar acut poate duce la deces, iar pe termen lung, episoadele recurente pot determina hipertensiune
pulmonar.
O complicaie frecvent a trombozei venoase profunde este insuficiena venoas cronic caracterizat prin reflux
sangvin n venele sistemului venos profund i obstrucie venoas ce duce la modificri tegumentare i chiar
ulceraii cu un impact deosebit asupra calitii vieii individului.
Trombembolismul pulmonar este o cauz major de mortalitate (aprox. 200.000 decese/an n Statele Unite). n
ciuda progreselor importante n domeniu (de la farmacologie la organizare intraspitaliceasc), trombembolismul
rmne cea mai important cauz de deces intraspitalicesc, care se poate preveni.
Trombembolismul pulmonar este, global, a dou cauz de mortalitate matern, dup hemoragia obstetrical; n
Marea Britanie trombembolismul pulmonar este prima cauz de mortalitate matern.
Principalii factori care cresc riscul tromboembolic sunt: imobilizarea, traumatismele, interveniile chirurgicale,
infeciile sistemice, sarcina i luzia.
Riscul pacientelor spitalizate de a dezvolta un episod tromboembolic este mult mai mare dect cel al celor
nespitalizate, prin urmare tromboprofilaxia este o problem important mai ales la pacientele internate, care
cumuleaz frecvent mai muli factori de risc pentru boala tromboembolic.
De asemenea, trebuie avut n vedere c sarcina crete riscul pentru tromboembolism venos de 10 ori prin
prezena celor trei elemente ale triadei Virchow (leziunea endotelial, staza sangvin i hipercoagulabilitatea).
Traumatisme vasculare apar mai ales n travaliu, n special dup natere vaginal instrumental sau operaie
cezarian, de aceea, postpartumul reprezint perioada de risc maxim.
Ghidul clinic Boala tromboembolic n sarcin i luzie este conceput la nivel naional.
Ghidul clinic precizeaz standardele, principiile i aspectele fundamentale ale conduitei particularizate unui caz
concret clinic, care trebuie respectate de practicieni indiferent de nivelul unitii sanitare n care activeaz.
Ghidurile clinice pentru obstetric i ginecologie sunt mai rigide dect protocoalele clinice, ele fiind realizate de
grupuri tehnice de elaborare cu respectarea nivelelor de dovezi tiinifice, de trie a afirmaiilor i a gradelor de
recomandare.
Protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate.

2 SCOP
Prezentul Ghid clinic Boala tromboembolic n sarcin i luzie se adreseaz personalului de specialitate de
obstetric-ginecologie, dar i personalului medical din alte specialiti (terapie intensiv, neonatologie, cardiologi,
medici din reeaua de asisten primar) ce se confrunt cu problematica abordat.
Sunt urmrite:

Standardizarea abordrii ntr-o problem important: cine/n ce cadru are competena s se ocupe de
tromboprofilaxia i tratamentul bolii tromboembolice n cazurile de obstetric i ginecologie. ntrebarea are
implicaii medico-legale, chiar dac nu este vorba despre o problem medico-legal n sine.
Tromboprofilaxia i tratamentul bolii tromboembolice n sarcin, travaliu i postpartum.
Tromboprofilaxia: Utilizarea tromboprofilaxiei la gravide i luze cu risc trombotic crescut este fundamentat,
dei exist puine studii randomizate pe baza crora s se poat face recomandri. n cazurile obstetricale, se
pune problema profilaxiei primare sau secundare a bolii tromboembolice, nu numai din punctul de vedere al
consecinelor materne directe ale acesteia, ci i din punctul de vedere al efectelor pe care boala
tromboembolic, chiar frust, le are asupra cursului sarcinii.
Analiza Cochrane (Cochrane Review) despre profilaxia bolii tromboembolice n sarcin a inclus doar 8
studii/649 paciente. Se concluzioneaz c nu exist date suficiente pe baza crora s se poat fundamenta
recomandri (studii puine, grupuri de studiu mici). Recomandarea de actualitate este desfurarea de studii
randomizate mari, care s analizeze diferitele metode de profilaxie a bolii tromboembolice, folosite n prezent
n sarcin i n postpartum.
Tratamentul bolii tromboembolice: Fr tratament, boala tromboembolic la gravide i luze poate fi fatal
(trombembolism pulmonar masiv) sau poate avea consecine grave pe termen lung (hipertensiune pulmonar
posttrombotic, sindrom posttrombotic). Una din situaiile n care se ntlnesc relativ frecvent manifestri
foarte grave ale bolii tromboembolice este luzia.
Anticoagularea n travaliu: Anticoagularea este recomandat peri/postoperator n cazul cezarienelor n
urgen; recomandarea devine ferm la paciente care cumuleaz factori de risc pentru boal tromboembolic.
Anticoagularea nu este recomandat concomitent cu analgezia neuraxial pe cateter peridural.

Pagina 1 din 28

Prezentul Ghid clinic pentru obstetric i ginecologie este elaborat pentru satisfacerea urmtoarelor deziderate:

ghidul constituie un instrument de consens ntre clinicieni

ghidul protejeaz practicianul din punctul de vedere al malpraxisului

ghidul asigur continuitatea ntre serviciile oferite de medici i de asistente

ghidul permite structurarea documentaiei medicale

ghidul permite oferirea unei baze de informaie pentru analize i comparaii

armonizarea practicii medicale romneti cu principiile medicale internaional acceptate

creterea calitii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale

referirea la o problem cu mare impact pentru starea de sntate sau pentru un indicator specific

reducerea variaiilor n practica medical (cele care nu sunt necesare)

reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice

aplicarea evidenelor n practica medical; diseminarea unor nouti tiinifice

integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)

creterea ncrederii personalului medical n rezultatul unui act medical

Se prevede ca acest ghid s fie adaptat la nivel local sau regional.

3 METODOLOGIE DE ELABORARE
3.1

Etapele procesului de elaborare

Ca urmare a solicitrii Ministerului Sntii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru
obstetric-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaie (UNFPA) a organizat n 8 septembrie 2006 la Casa ONU o
ntlnire a instituiilor implicate n elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetric-ginecologie.
A fost prezentat contextul general n care se desfoar procesul de redactare a ghidurilor i implicarea diferitelor
instituii. n cadrul ntlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A
fost de asemenea prezentat metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru
i au fost agreate responsabilitile pentru fiecare instituie implicat. A fost aprobat lista de subiecte ale
ghidurilor clinice pentru obstetric-ginecologie i pentru fiecare ghid au fost aprobai coordonatorii Grupurilor
Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.
n data de 14 octombrie 2006, n cadrul Congresului Societii de Obstetric i Ginecologie din Romnia a avut
loc o sesiune n cadrul creia au fost prezentate, discutate n plen i agreate principiile, metodologia de elaborare
i formatului ghidurilor.
Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componena Grupului Tehnic de Elaborare, incluznd un scriitor
i o echip de redactare, precum i un numr de de experi evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru
facilitarea i integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate
persoanele implicate n redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraii de Interese.
Scriitorii ghidurilor au fost contractai i instruii asupra metodologiei redactrii ghidurilor, dup care au elaborat
prima versiune a ghidului, n colaborare cu membrii GTE i sub conducerea coordonatorului ghidului.
Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va nelege medicul de specialitate Obstetric - Ginecologie,
cruia i este dedicat n principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost
enunat n clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilitii actului medical.
Dup verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii i formatului acceptat pentru ghiduri i
formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimis pentru evaluarea extern la experii selectai.
Coordonatorul i Grupul Tehnic de Elaborare au luat n considerare i ncorporat dup caz comentariile i
propunerile de modificare fcute de evaluatorii externi i au redactat versiunea 3 a ghidului.
Aceast versiune a fost prezentat i supus discuiei detaliate punct cu punct n cadrul unei ntlniri de Consens
care a avut loc la Sinaia n perioada 2 4 februarie 2007, cu sprijinul Ageniei pentru Cooperare i Dezvoltare a
Guvernului Elveian (SDC) i a Fondului ONU pentru Populaie (UNFPA). Participanii la ntlnirea de Consens
sunt prezentai n Anexa 1. Ghidurile au fost dezbtute punct cu punct i au fost agreate prin consens din punct
de vedere al coninutului tehnic, gradrii recomandrilor i formulrii.
Evaluarea finala a ghidului a fost efectuat utiliznd instrumentul Agree elaborat de Organizaia Mondial a
Sntii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de ctre Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie a
Ministerului Sntii Publice, Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiul Medicilor din Romnia i
Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia.
Ghidul a fost aprobat de ctre Ministerul Sntii Publice prin Ordinul nr. 1910 din 2 noiembrie 2007.

Pagina 2 din 28

3.2

Principii

Ghidul clinic Boala tromboembolic n sarcin i luzie a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a
Ghidurilor clinice pentru obstetric i ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor i de
Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia.
Fiecare recomandare s-a ncercat a fi bazat pe dovezi tiinifice, iar pentru fiecare afirmaie a fost furnizat o
explicaie bazat pe nivelul dovezilor i a fost precizat puterea tiinific (acolo unde exist date). Pentru fiecare
afirmaie a fost precizat alturat tria afirmaiei (Standard, Recomandare sau Opiune) conform definiiilor din
Anexa 2.
3.3

Data reviziei

Acest ghid clinic va fi revizuit n 2009 sau n momentul n care apar dovezi tiinifice noi care modific
recomandrile fcute.

4 STRUCTUR
Acest ghid clinic pentru obstetric i ginecologie este structurat n 4 capitole specifice temei abordate:

Evaluare (aprecierea riscului) i diagnostic

Conduit (prevenie i tratament)

Urmrire i monitorizare

Aspecte administrative

Pagina 3 din 28

5 EVALUARE I DIAGNOSTIC
5.1
Recomandare
Argumentare

Standard
Argumentare

Standard

Evaluare i grupe de risc

Se recomand medicului s efectueze o evaluare a riscului tromboembolic

(1, 2, 3, 9, 10, 11)
individual, tuturor pacientelor aflate la prima consultaie prenatal.
Prerea unanim este c riscul apariiei tromboembolismului venos este crescut n
sarcin. Apariia acestuia nu pare a fi preponderent ntr-un anumit trimestru;
exist ns o anumit predispoziie pentru apariia trombozei venoase profunde la
nivelul membrului inferior stng (aproximativ 90%). Riscul crescut de apariie a
tromboembolismului venos persist postpartum (n special dup operaiile
(11)
cezariene).
Medicul trebuie s efectueze evaluarea clinic a riscului tromboembolic la toate
(10)
gravidele i luzele internate n spital.
Riscul de a face un episod tromboembolic al unei paciente spitalizate este mult
mai mare dect al unei paciente nespitalizate, de aceea tromboprofilaxia este o
(9)
preocupare major n mediul spitalicesc.
Medicul trebuie s evalueze factorii determinani ai riscului tromboembolic la
gravide i luze:

C
IV

C
IV

factori majori:

istoricul personal de boal tromboembolic

trombofiliile

protezele valvulare cardiace

factori adiionali:

vrsta peste 35 de ani

obezitate

multiparitate

varice voluminoase

imobilizare

paraplegie

patologie oncologic
hipervscozitate

infecii severe (miometrit, sistemice)

hiperemesis

sindrom nefrotic

preeclampsie

sau

patologie

insuficien cardiac congestiv

pierdere important de snge

hematologic

care

determin

natere instrumental (mai ales cezarian de urgen dup travaliu

(5, 7, 9, 10)
prelungit).
Recurena trombembolismului venos n sarcin la paciente cu istoric personal de
boal tromboembolic este de aproximativ 2-3%, fa de o inciden a
tromboembolismului la gravidele i luzele de 0.1% (incidena n postpartum dup
(10)
operaie cezarian este aproximativ 0.9%).

III

Medicul trebuie s considere urmtoarele situaii ca fiind cu risc tromboembolic

mare n sarcin si luzie:

Argumentare

>Standard

istoric personal de boal tromboembolic

proteze valvulare cardiace

trombofilii

(9, 10)

Pagina 4 din 28

>Standard

Urmtoarele situaii trebuie considerate de medic ca fiind cu risc tromboembolic

moderat n sarcin i luzie:

factori de risc, alii dect cei majori:

vrsta peste 35 de ani

obezitate

operaie cezarian

imobilizare

multiparitate

varice voluminoase

paraplegie

patologie oncologic
hipervscozitate

infecii severe (endomiometrite, sistemice)

hiperemesis

sindrom nefrotic

preeclampsie

insuficien cardiac congestiv

pierdere important de snge

sau

patologie

hematologic

care

determin

(10)

>Standard

Medicul trebuie s considere c o gravid sau luz cu vrsta sub 35 de ani i fr

(9)
factori de risc asociai, prezint un risc tromboembolic mic.

Recomandare

Se recomand ca medicul obstetrician s ndrume gravidele i luzele ctre

medicul hematolog pentru a fi evaluate existena trombofiliilor sau a sindromului
antifosfolipidic n urmtoarele situaii:

gravide cu istoric personal (sau familial important) de boal tomboembolic

fei mori cu retard de cretere i infarcte placentare

(4, 9)

Argumentare

>Standard

avorturi spontane recurente n absena altor factori de risc

n general, este acceptat de practicieni ideea c screeningul pentru trombofilii n
populaia general/n populaia obstetrical general nu este cost-eficient; exist
trombofilii congenitale pentru care screeningul/diagnosticul nu se poate face dect
(9)
n afara sarcinii.
Medicul trebuie s ncadreze gravida sau luza cu trombofilie congenital, n una
din urmtoarele categorii, n funcie de frecven i de gradul de risc
tromboembolic:

rezistena la proteina C activat/factor V Leiden:

frecven mare

risc moderat (risc mare pentru homozigote)

mutaia 20210A a genei protrombinei:

frecven relativ mare

risc moderat (risc mare pentru homozigote)

deficit de antitrombin:

frecven mic

risc mare

deficit de protein C:

frecven relativ mic (cazuri fals pozitive n sarcin)

risc moderat

deficit de protein S:

frecven relativ mic (cazuri fals pozitive n sarcin)

risc moderat

(6, 7, 8)

Pagina 5 din 28

IV

Argumentare

Trombofiliile reprezint unul din factorii importani care pot crete riscul
(6, 7, 8)
tromboembolic. Creterea riscului este dependent de tipul trombofiliei.

IV

Standard

Medicul trebuie s efectueze preconcepional consilierea la pacientele cu istoric

(9)
personal de boal tromboembolic i fr trombofilie cunoscut.

Standard

Medicul trebuie s indice evaluarea trombofiliilor, preconcepional, la toate

pacientele cu istoric personal de boal tromboembolic i fr trombofilie
(9, 10)
cunoscut.

Recomandare

Se recomand medicului s evalueze riscul tromboembolic, la pacientele cu istoric

personal de boal tromboembolic, fr trombofilie cunoscut care sunt internate
pentru:

hiperemesis

preeclampsie
(9)
patologie care necesit repaus prelungit la pat.

5.2

Diagnosticul bolii tromboembolice

Recomandare

Se recomand medicului s indice investigarea de urgen, a gravidei i luzei, ce

(1)
prezint semne si simptome sugestive de boal tromboembolic.

Opiune

n caz de suspiciune clinic de tromboz venoas profund, medicul poate indica

(1)
examenul ecografic Duplex Doppler al membrelor inferioare.

Opiune

n caz de suspiciune clinic de tromboembolism pulmonar medicul poate indica

(1)
examenul ecografic Duplex Doppler al membrelor inferioare.
Diagnosticul de tromboz venoas profund poate confirma indirect diagnosticul
(1)
de tromboembolism pulmonar.

Argumentare

>Opiune

Dac examenul ecografic Duplex Doppler nu confirm diagnosticul de

tromboembolism pulmonar, dar exist simptomatologie i semne clinice medicul
poate indica efectuarea urmtoarelor investigaii:
scintigrafia pulmonar de ventilaie/perfuzie V/Q (componenta de ventilaie
poate fi omis n sarcin)
(1)
angiografia pulmonar CT (CTPA)
Utilizarea acestor investigaii depinde de dotrile clinicii. British Thoracic Society
recomand CTPA ca prim investigaie n cazul tromboembolismului pulmonar
nonmasiv. Avantajele acestei tehnici ar fi: specificitate i sensibilitate mai mare i
iradiere mai redus a ftului. Muli autori recomand n continuare scintigrafia
pulmonar de ventilaie/perfuzie ca investigaie de prima linie n sarcin datorit
(1)
riscului sczut de iradiere a snului.

IV

Argumentare

IV

>>Recomandare

Se recomand ca medicul s informeze (verbal i scris) pacientele cu suspiciune

de tromboembolism pulmonar c scintigrafia pulmonar V/Q are un risc crescut de
cancer neonatal comparativ cu CTPA, n schimb prezint un risc sczut de cancer
(1)
matern de sn.

>Standard

Medicul trebuie s nu utilizeze Testul D-dimeri pentru diagnosticul

(1)
tromboembolismului pulmonar n sarcin.
n sarcin, nivelul D-dimerilor este crescut datorit modificrilor fiziologice ale
sistemului de coagulare, crescnd la termen i n luzie chiar la gravidele
sntoase. Mai mult nivelul D-dimerilor crete dac exist o preeclampsie
concomitent. Un nivel sczut de D-dimeri sugereaz faptul c nu exist
(1)
tromboembolism venos.

Argumentare

Pagina 6 din 28

IV

Recomandare

Se recomand medicului s indice urmtoarele investigaii paraclinice nainte de a

ncepe terapia anticoagulant:
HLG

Standard

Teste de coagulare: INR, aPTT

Uree

Electrolii

ALT, AST

(1)

n cazul trombofiliilor congenitale prin:

rezistena la proteina C activat (factor V Leiden)

mutaia 20210A a genei protrombinei

deficit de antitrombin

deficit de protein C

deficit de protein S
medicul trebuie s indice diagnosticarea, numai n laboratoarele nalt specializate.
>Opiune

Pentru mutaiile genei protombinei i prezena factorului V Leiden, medicul poate

s recomande efectuarea examenului genetic molecular.

>Recomandare

Pentru deficitul de protein S i rezistena la proteina C activat, se recomand

(2, 3, 4, 5 , 6)
medicului s indice o evaluare n afara sarcinii.
Rezistena la proteina C activat este fals detectat drept crescut n sarcin de
ctre testele de screening. Nivelurile de protein S, liber i total, sunt reduse cu
(5, 6)
40%-60%, n majoritatea sarcinilor normale.

Argumentare

IV

6 CONDUIT
6.1

Tromboprofilaxia

Standard

Medicul trebuie s indice mobilizarea activ i precoce in timpul sarcinii, travaliului

(7, 16)
i evitarea deshidratrii.

Recomandare

Se recomand ca medicul s reevalueze pacienta din punct de vedere al riscului

tromboembolic, n cazul spitalizrii pentru patologii procoagulante:

varice voluminoase

hiperemesis

patologie oncologic
sau

patologie hematologic care determina hipervscozitate

infecii severe

sindrom nefrotic

preeclampsie

insuficiena cardiac congestiv

pierdere important de snge.

(2, 10, 14, 15, 17)

6.1.1
Opiune

Paciente cu istoric personal de boal tromboembolic, fr

trombofilie cunoscut

La pacientele cu episod tromboembolic anterior n asociere cu un factor de risc

temporar, care nu mai persist, fr factori de risc adiionali medicul poate opta
pentru indicarea ciorapului elastic care face compresie gradat pe parcursul sarcinii
(1, 2, 3, 4, 5)
i n luzie.

Pagina 7 din 28

Opiune

La pacientele cu episod tromboembolic anterior n asociere cu un factor de risc

temporar, care nu mai persist, fr factori de risc adiionali medicul poate opta
pentru indicarea administrrii de heparine cu greutate molecular mic, n doza
(1, 2, 3, 4, 5, 6)
profilactic (vezi Anexa 3), 6 sptmni postpartum.

>Opiune

Dac episodul tromboembolic anterior este n legtur cu sarcina, sau cu utilizarea

COC, sau cu factori de risc adiionali (obezitate) medicul poate opta pentru
indicarea administrrii de heparine cu greutate molecular mic, n doza
(2, 3, 4, 5)
profilactic, ncepnd ct mai devreme n sarcin.

>Recomandare

Se recomand medicului s indice la luzele cu episod tromboembolic anterior n

legtur cu sarcina i cu utilizarea COC, sau cu factori de risc adiionali (obezitate):

anticoagulante orale
sau

heparine cu greutate molecular mic

(2, 3, 4, 5, 6)
n doza profilactic (vezi Anexa 3), 6 sptmni postpartum.

6.1.2

Paciente cu istoric personal de boal tromboembolic cu trombofilie

cunoscut

Recomandare

Se recomand medicului s indice la pacientele cu istoric personal de boal

tromboembolic, cu trombofilie cunoscuta, heparine cu greutate molecular mic,
cel puin n doze profilactice (vezi Anexa 3), pe toat durata sarcinii i cel puin 6
(2, 7, 13, 17)
sptmni postpartum.

>Recomandare

La pacientele cu istoric personal de boal tromboembolic, cu trombofilie

cunoscut, tratate pe termen lung cu anticoagulante orale (paciente cu risc foarte
mare, cu episoade repetate de tromboembolism), se recomand medicului s indice
trecerea la tratamentul cu heparine cu greutate molecular mic, n dozele
(2, 7, 13, 17)
terapeutice (vezi Anexa 3), imediat ce este confirmat sarcina.

>Opiune

La pacientele cu sindrom antifosfolipidic simptomatic n afara sarcinii, medicul poate

opta pentru indicarea administrrii tratamentului cu heparine cu greutate molecular
(6, 9,
mic, n dozele terapeutice (vezi Anexa 3), imediat ce este confirmat sarcina.

Argumentare

Acestea sunt paciente cu risc foarte mare, de obicei n tratament pe termen lung cu
(6, 9, 12)
anticoagulante orale.

IV

>Recomandare

Se recomand medicului s indice tratament cu heparine cu greutate molecular

mic, n dozele terapeutice (vezi Anexa 3), imediat ce este confirmat sarcina la
pacientele cu trombofilii congenitale prin:

12)

>Opiune

deficit de antitrombin (paciente cu risc foarte mare)

trombofilii combinate, homozigote sau dublu heterozigote pentru factorul V

(2, 11)
Leiden asociate cu mutaia 20210A a genei protrombinei

Medicul poate opta pentru indicarea administrrii tratamentului cu heparine cu

greutate molecular mic (vezi Anexa 3), n dozele profilactice de la nceputul
sarcinii, la pacientele cu:

deficit de protein C

factorul V Leiden

mutaia 20210A a genei protrombinei

deficit de protein S (risc moderat).

(2, 11)

Pagina 8 din 28

6.1.3

Paciente cu trombofilie fr episod tromboembolic n antecedente

6.1.3.1 Paciente cu trombofilii congenitale

Opiune

La pacientele cu trombofilii congenitale fr episod tromboembolic n antecedente,

medicul poate opta pentru:

Recomandare

supraveghere
tromboprofilaxia antenatal prin:

ciorap elastic care face compresie gradat

heparine cu greutate molecular mic (vezi Anexa 3)

(2, 7, 10)

Se recomand medicului s indice la pacientele cu trombofilii congenitale fr

episod tromboembolic n antecedente heparine cu greutate molecular mic, n
(2, 7, 10)
doza profilactic (vezi Anexa 3), 6 sptmni postpartum.

6.1.3.2 Paciente cu sindrom antifosfolipidic i avorturi recurente

Standard

La pacientele cu sindrom antifosfolipidic i avorturi recurente din momentul n care

este diagnosticat sarcina medicul trebuie s indice administrarea de:

heparinum nefracionat - minidoze sau heparine cu greutate molecular mic,

n doza profilactic (vezi Anexa 3)
i
acidum acetilsalicilicum - minidoze.

(2, 12)

Recomandare

La pacientele cu sindrom antifosfolipidic i avorturi recurente se recomand

medicului s indice heparine cu greutate molecular mic, n doza profilactic (vezi
(2, 12)
Anexa 3), 2 5 zile postpartum.

>Recomandare

La pacientele cu sindrom antifosfolipidic i episod tromboembolic n antecedente se

(2, 12)
recomand medicului s continue tromboprofilaxia 6 sptmni postpartum.

6.1.3.3 Paciente cu sindrom antifosfolipidic fr avorturi recurente

Opiune

La pacientele cu sindrom antifosfolipidic fr avorturi recurente medicul poate opta

pentru:

supraveghere

indicarea administrrii tratamentului cu heparinum nefracionat n doze foarte

mici (minidoze) (vezi Anexa 3)

indicarea administrrii tratamentului cu heparine cu greutate molecular mic n

doze profilactice(vezi Anexa 3)

indicarea administrrii tratamentului cu acid acetilsalicilicum, n doze mici.

6.1.4
Opiune

Argumentare

Opiune

(6, 12)

Paciente cu proteze valvulare

La pacientele cu proteze valvulare medicul poate opta pentru indicarea

administrrii tratamentului cu heparine cu greutate molecular mic n doz
(6)
terapeutic, de 2 ori pe zi. (vezi Anexa 3)
HGMM pot fi recomandate deoarece menin un nivel stabil anticoagulant, dar
(6)
sigurana i eficacitatea nu au fost demonstrate.
La pacientele cu proteze valvulare medicul poate opta pentru indicarea
(6)
administrrii tratamentului cu heparinum nefracionat n doz terapeutic. ( vezi
Anexa 3)

Pagina 9 din 28

IV

Argumentare

Dac se folosete heparinum nefracionat i.v., continuu, riscul fetal este mai mic,
deoarece nu trece bariera placentar. Exist riscuri relativ mari, chiar la folosirea
dozelor ajustate s.c., de trombozare a protezelor valvulare mecanice, infecie, de
(6)
trombocitopenie heparin-indus i de osteoporoz.

IV

Opiune

La pacientele cu proteze valvulare medicul poate opta pentru indicarea

administrrii tratamentului cu:

>Opiune

heparinum nefracionat/heparine cu greutate molecular mic (vezi Anexa 3)

ntre sptmnile 6-12
apoi din sptmna 13
tratament cu anticoagulante orale (vezi Anexa 3) pn n sptmna 36 de
amenoree, (sau cu 2-3 sptmni naintea naterii planificate)
i continund cu
heparinum nefracionat/heparine cu greutate molecular mic

(6)

La pacientele cu proteze valvulare medicul poate opta n trimestrul II i III pentru

(6)
asociere cu acidum acetilsalicilicum minidoze.

6.1.5

n postpartum

Recomandare

n postpartum, la pacientele cu factori de risc majori pentru trombembolism (episod

tromboembolic n antecedente sau trombofilii), se recomand medicului s indice
heparine cu greutate molecular mic, o doz terapeutic (vezi Anexa 3), la 3 4
ore postpartum, apoi se continu cu doze profilactice 6 sptmni postpartum
(1, 2)
(vezi Anexa 3).

Opiune

n postpartum, la luzele cu factori de risc, alii dect cei majori menionai, sau
care nu se mobilizeaz, medicul poate indica administrarea de heparine cu
greutate molecular mic, n doza profilactic (vezi Anexa 3), cu ncepere la 34
(1, 2)
ore postpartum, continuat 25 zile.

>Opiune

La luzele dup operaii cezariene, medicul poate indica administrarea de

heparine cu greutate molecular mic, n doza profilactic (vezi Anexa 3), cu
(1, 2, 8)
ncepere la 3 ore dup operaie.

>Opiune

La luzele care primesc analgezie pe cateter peridural medicul poate indica

administrarea de heparine cu greutate molecular mic, n doza profilactic (vezi
(1, 2, 8)
Anexa 3), cu ncepere la 4 ore dup ndeprtarea cateterului peridural.

Standard

Alptarea trebuie ncurajat de medicul neonatolog, sub tratament anticoagulant.

6.2

(2)

Conduita n cazul tromboembolismului venos

Standard

Medicul trebuie sa iniieze tratamentul anticoagulant, al tromboembolismului

venos, n timpul sarcinii din momentul diagnosticrii, i s l continue cel puin 6
(6, 8)
sptmni postpartum.

Recomandare

Se recomand medicului ca tratamentul bolii tromboembolice la gravide i luze,

s fie efectuat, n seciile de obstetric-ginecologie, cu excepia cazurilor n care
consultul intedisciplinar (cardiolog, ATI) decide transferul.

Standard

Dac examenul ecografic Duplex Doppler confirm diagnosticul de tromboz

(8)
venoas profund, medicul trebuie s iniieze tratamentul anticoagulant.

Pagina 10 din 28

>Opiune

Dac nu se confirm diagnosticul ecografic dar persist suspiciunea clinic,

medicul poate iniia anticoagularea i poate indica repetarea examenul ecografic la
(8)
interval de o sptmn.

>>Opiune

Dac nici la acest interval nu se confirm diagnosticul medicul poate ntrerupe

(8)
tratamentul anticoagulant.

Opiune

La gravide si luze, medicii pot opta pentru indicarea administrrii de:

heparine cu greutate molecular mic, n doz terapeutic ajustat (vezi Anexa

3), pe toat durata restant a sarcinii i cel puin 6 sptmni postpartum
sau

heparinum nefracionat iv cel puin 5 zile (bolus iniial urmat de perfuzie

dozat astfel nct aPTT s ajung ct mai repede i s se menin ntre 50-70
sec.), apoi heparinum nefracionat sc pe toat durata sarcinii i cel puin 6
sptmni postpartum
sau

heparinum nefracionat iv cel puin 5 zile (bolus iniial urmat de perfuzie

dozat astfel nct aPTT s ajung ct mai repede i s se menin ntre 50-70
sec.), apoi heparine cu greutate molecular mic, n doz terapeutic ajustat,
(6)
pe toat durata sarcinii i cel puin 6 sptmni postpartum.

6.3

Conduita n travaliu la parturientele sub tratament anticoagulant

(8)

Standard

Medicul curant trebuie s ntrerup anticoagularea la debutul travaliului.

>Standard

n cazul travaliilor induse, medicul curant trebuie s ntrerup anticoagularea n

(8)
doze terapeutice cu 24 de ore nainte de travaliu.

Recomandare

Atunci cnd situaia obstetrical o permite, se recomand medicului s indice

(6)
naterea pe cale vaginal.
(6)
Operaia cezarian este un factor de risc pentru boala tromboembolic.

Argumentare
Recomandare

>Recomandare

n cazul n care sunt indicate manevre pentru blocada neuraxial (epidural sau
spinal) se recomand medicului s indice efectuarea acestora:

la peste 12 ore de la ntreruperea dozelor profilactice de anticoagulante

la peste 24 de ore de la ntreruperea dozelor terapeutice de anticoagulante.

IV

(2, 8)

Se recomand ca medicul s indice administrarea de anticoagulante, la peste 4

(2, 8)
ore de la ndeprtarea cateterului peridural.

7 URMRIRE I MONITORIZARE
Standard

Tratamentul anticoagulant trebuie condus de medicul hematolog, tiind c:

la gravidele i luzele care primesc warfarinum, INR trebuie s fie de 2.0-3.0

la gravidele i luzele care primesc heparinum nefracionat aPTT trebuie s fie
ntre 1.5-2.5 fa de valoarea de referin a laboratorului (pentru un aPTT de baz
de 27-35 sec. se consider c tratamentul este eficace dac aPTT este cuprins
ntre 50-70 sec.
la gravidele i luzele care primesc heparine cu greutate molecular mic dozele
trebuie ajustate pentru a o obine la 6 ore postadministrare un nivel al
antifactorului-Xa cuprins ntre 0.3-0.7 UI/ml.

Pagina 11 din 28

7.1
7.1.1

Monitorizarea matern
Paciente cu risc de boal tromboembolic

Recomandare

Se recomand medicului s indice HLG sptmnal n primele trei sptmni de

administrare a heparinei i apoi lunar avnd n vedere potenialul heparinum-ului de a
(1, 2)
induce trombocitopenie.

Recomandare

Se recomand medicului s consilieze pacientele pentru a recunoate semnele i

(1, 2)
simptomele bolii tromboembolice.

7.1.2

Paciente cu boal tromboembolic n sarcin i luzie

Recomandare

Se recomand medicului s indice evaluarea hematologic a pacientei pentru a

(1, 2)
determina preexistena unei trombofilii.

Recomandare

Se recomand medicului s consilieze pacientele n vederea utilizrii tratamentului

(1, 2)
profilactic anticoagulant n sarcinile viitoare.

7.2

Monitorizarea fetal

Recomandare

Se recomand medicului s indice monitorizarea seriata ecografic (la 4-6 sptmni

interval ncepnd cu sptmna 18-20 de amenoree) pentru a evalua creterea
(1)
fetal.

>Opiune

Medicul poate opta pentru indicarea ecografiei standard i Doppler fetale i uterine ca
(1)
adjuvant al monitorizrii fetale n caz de retard de cretere intrauterin.
Trombofiliile care reprezint un factor de risc major pentru tromboembolismul venos
(1)
sunt asociate cu un risc crescut de apariie a retardului de cretere intrauterin.

Argumentare

IV

8 ASPECTE ADMINISTRATIVE
Recomandare

Se recomand ca fiecare unitate medical care efectueaz tratamentul bolii

tromboembolice n sarcin s redacteze protocoale proprii bazate pe prezentele
standarde.

Recomandare

Se recomand ca medicii din reeaua de asisten primar s efectueze demersurile

diagnostice pentru identificarea riscurilor de boala tromboembolic.
Pentru dirijarea tempestiv ctre serviciile de OG.

Standard

Diagnosticul de boal tromboembolic trebuie sa fie confirmat de cardiolog sau de

medicii de terapie intensiv.

Recomandare

Se recomand ca medicii cardiologii sau medicii de ATI s participe la stabilirea i

urmrirea tratamentului anticoagulant.

Recomandare

Se recomand ca tratamentul gravidelor sau luzelor cu tromboembolism pulmonar

s fie efectuat n secia de terapie intensiv sau n unitatea de terapie intensiv
cardio-vascular.

Argumentare

Pagina 12 din 28

9 BIBLIOGRAFIE
Introducere
Screening. Grupe de risc
1.

James AH et al. Venous thromboembolism during pregnancy and the postpartum period: incidence, risk
factors and mortality. Am J Obstet Gynecol 2006; 194:1311
2. Heit JA et al. Trends in the incidence of venous thromboembolism during pregnancy or postpartum: a 30-year
population-based study. Ann Intern Med 2005; 143:697
3. Stein PD et al. Venous thromboembolism in pregnancy: 21-year trends. Am J Med 2004; 117:121
4. Drife J, Lewis G (eds.). Why mothers die 1997 1999. Confidential enquiries into maternal deaths in the
United Kingdom. UK RCOG Press, London, 2001
5. Greer IA. Epidemiology, risk factors and prophylaxis of venous thrombo-embolism in obstetrics and
gynecology. Baillieres Clin Obstet Gynecol 1997; 11:403-430
6. Friederich, PW, Sanson,B-J, Simioni, P, et al.Frequency of pregnancy related venous thromboembolism: in
anticoagulant factor deficient women: Implications for prophylaxis. Ann Intern Med 1996; 125:955
7. McColl, MD, Ramsay, JE, Tait, RC, et al. Risk factors for pregnancy associated venous thromboembolism.
Thromb Haemost 1997; 78:1183
8. Grandone, E, Margaglione, M, Colaizzo, D, et al. Genetic susceptibility to pregnancy-related venous
thromboembolism: roles of factor V Leiden, prothrombin G20120A, and methylenetetrahydrofolate reductase
C677T mutations. Am J Obstet Gynecol 1998;179:1324
9. Nicolaides AN et al. Prevention and treatment of venous thromboembolism. International Consensus
Statement. Guidelines according to scientific evidence. Int Angiol 2006; 25:101-61
10. RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynecologysts). Thromboprophylaxis during pregnancy, labor
and after vaginal delivery. RCOG Guideline No. 37, January 2004
11. Bates SM, Greer IA et al. The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Use
of antithrombotic agents during pregnancy. Chest 2004; 126:627S
Diagnosticul bolii tromboembolice
1. RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynecologysts). Thromboembolic disease in pregnancy and the
puerperium: acute management. RCOG Guideline No. 28, July 2006
2. Nicolaides AN. Thrombophilia and venous thromboembolism. International Consensus Statement. Guidelines
according to scientific evidence. Int Angiol 2005; 24:1-26
3. Dizon-Townson D, Sibai B et al. The relationship of factor V Leiden mutation and pregnancy outcome for
mother and fetus. Obstet Gynecol 2005; 106:517
4. Gibson CS et al. Associations between fetal inherited thrombophilia and adverse pregnancy outcomes. Am J
Obstet Gynecol 2006; 194:947
5. Robertson L et al. Thrombophilia in pregnancy: a systematic review. Br J Haematol 2006; 132:171
6. Lockwood, CJ. Heritable coagulopathies in pregnancy. Obstet Gynecol Surv 1999; 54:754
Conduit
7.

Gates S et al. Prophylaxis for venous thromboembolic disease in pregnancy and the early postnatal period.
Cochrane Database Syst Rev 2002; :CD001689
8. Nicolaides AN et al. Prevention and treatment of venous thromboembolism. International Consensus
Statement. Guidelines according to scientific evidence. Int Angiol 2006; 25:101-61
9. Hirsh J, Guyatt G et al. The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy.
Evidence-Based Guidelines. Chest 2004; 126:172S-173
10. Schunemann H, Munger H et al. The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic
Therapy. Methodology for guideline development for the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and
Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126:174S-178
11. Guyatt G, Schunemann H et al. The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic
Therapy. Applying the grades of recommendation for antithrombotic and thrombolytic therapy. Chest 2004;
126:179S-187
12. Bates SM, Greer IA et al. The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Use
of antithrombotic agents during pregnancy. Chest 2004; 126:627S
13. RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynecologysts). Thromboprophylaxis during pregnancy, labor
and after vaginal delivery. RCOG Guideline No. 37, January 2004

Pagina 13 din 28

14. RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynecologysts). Thromboembolic disease in pregnancy and the
puerperium: acute management. RCOG Guideline No. 28, July 2006
15. SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network). Prophylaxis of venous thromboembolism: a national
clinical guideline. SIGN Publication No. 62, October 2002
16. ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologysts). Thromboembolism in pregnancy. ACOG
practice bulletin 19, 2000
17. ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologysts). Anticoagulation with low-molecular weight
heparin during pregnancy. ACOG Committee Opinion 211, 1998
18. ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologysts). Antiphospholipid syndrome. ACOG
educational bulletin 244, 1998
19. Greer IA, Nelson-Piercy C. Low-molecular-weight heparins for thromboprophylaxis and treatment of venous
thromboembolism in pregnancy: a systematic review of safety and efficacy. Blood 2005; 106:401
20. Anderson FA, Spencer FA. Risk factors for venous thromboembolism. Circulation 2003; 107:19
21. Kearon C. Epidemiology of venous thromboembolism. Semin Vasc Med 2001; 1:7-26
22. Goldhaber SZ, Grodstein F et al. A prospective study of risk factors for pulmonary embolism in women.
JAMA 1997; 277:642-5
23. Greer IA. Epidemiology, risk factors and prophylaxis of venous thrombo-embolism in obstetrics and
gynecology. Baillieres Clin Obstet Gynecol 1997; 11:403-430
Urmrire i monitorizare
24. Bates, SM, Ginsberg JS. How we manage venous thromboembolism during pregnancy. Blood 2002;
100:3470
25. Thromboembolism in pregnancy, ACOG practice bulletin # 19. American College of Obstetricians and
Gynecologists, Washington, DC, 2000

10 ANEXE
Anexa 1. Lista participanilor la ntlnirea de Consens de la Sinaia, 2 4 februarie 2007
Anexa 2. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor
Anexa 3. Medicamente folosite n boala tromboembolic

Pagina 14 din 28

10.1

Anexa 1. Lista participanilor la ntlnirea de Consens de la Sinaia, 2 4 februarie 2007

Prof. Dr. Virgil Ancr

Spitalul Clinic de Urgen Sf. Pantelimon
Bucureti

ef de Lucrri Dr. Daniel Murean

Spitalul Judeean Universitar de Urgen
Cluj-Napoca

Prof. Dr. Gabriel Bnceanu

Maternitatea Polizu
Bucureti

Prof. Dr. Dimitrie Nanu

Spitalul Clinic Caritas
Bucureti

Dr. Gabriela Caracostea

Spitalul Judeean Universitar de Urgen
Cluj-Napoca

Prof. Dr. Gheorghe Peltecu

Spitalul Filantropia
Bucureti

Conf. Dr. Nicolae Cernea

Spitalul Universitar
Craiova

Conf. Dr. Nicolae Poian

Maternitatea Polizu
Bucureti

Conf. Dr. Petru Chitulea

Comisia OG a Colegiului Medicilor
Oradea

Dr. Mircea Preda

Spitalul Clinic Prof. Dr. Panait Srbu
Bucureti

Dr. tefan Cibian

Spitalul Judeean Alba
Alba Iulia

Prof. Dr. Zenovia Florentina Pricop

Clinica III Obstetric-Ginecologie Elena-Doamna"
Iai

Dr. Alexandru Comnescu

Spitalul Universitar
Craiova

ef de Lucrri Dr. Lucian Pucaiu

Spitalul Clinic Judeean de Urgen Mure
Tg. Mure

ef de Lucrri Dr. Gheorghe Cruciat

Spitalul Judeean Universitar de Urgen
Cluj-Napoca

Dr. Carmen Rdulescu

Maternitatea Polizu
Bucureti

Dr. Mihai Dimitriu

Spitalul Clinic de Urgen Sf. Pantelimon
Bucureti

Prof. Dr. Nicolae Rc

Comisia OG a Colegiului Medicilor
Craiova

Dr. Laura Giurcneanu

Spitalul Filantropia
Bucureti

Conf. Dr. Manuela Russu

Spitalul Dr. I. Cantacuzino"
Bucureti

Dr. Andreea Grigora

Spitalul Clinic Prof. Dr. Panait Srbu
Bucureti

ef de Lucrri Dr. Liliana Sachelarie

Universitatea Petre Andrei, Facultatea de Medicin
Dentar
Iai

Prof. Dr. Decebal Hudi

Spitalul Dr. I. Cantacuzino"
Bucureti

Prof. Dr. Florin Stamatian

Spitalul Judeean Universitar de Urgen
Cluj-Napoca

Prof. Dr. Bogdan Marinescu

Spitalul Clinic Prof. Dr. P. Srbu"
Bucureti

Prof. Dr. Adrian Stretean

Spitalul Clinic Judeean
Sibiu

Dr. Oana Mgureanu

Maternitatea Polizu
Bucureti

Prof. Dr. Szab Bla

Spitalul Clinic Judeean de Urgen Mure
Tg. Mure

Dr. Doina Mihilescu

Spitalul Universitar de Urgen Elias
Bucureti
Prof. Dr. Ioan Munteanu
UMF V. Babe, Clinica Universitar de ObstetricGinecologie Bega"
Timioara

Dr. Alma tefnescu

Maternitatea Polizu
Bucureti

Pagina 15 din 28

Prof. Dr. Vlad Tica

Spitalul Clinic Judeean de Urgen
Constana

Nicu Fota
Fundaia CRED, Centrul Romno-Elveian pentru
Dezvoltarea Sectorului de Sntate

Prof. Dr. Radu Vldreanu

Spitalul Universitar de Urgen Elias
Bucureti

Dr. Mihai Horga

Fondul ONU pentru Populaie (UNFPA)

Reprezentani ai instituiilor internaionale:

Dr. Laurian Traian Arghian
Fondul ONU pentru Populaie (UNFPA)
Dr. Alexandru Epure
Fondul ONU pentru Populaie (UNFPA)

Gloria Ionescu
Fondul ONU pentru Populaie (UNFPA)
Alina Negraru
Fundaia CRED, Centrul Romno-Elveian pentru
Dezvoltarea Sectorului de Sntate

Pagina 16 din 28

10.2

Anexa 2. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor

Tabel 1. Clasificarea triei aplicate gradelor de recomandare

Standard

Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid i trebuie urmate n cvasitotalitatea
cazurilor, excepiile fiind rare i greu de justificat.

Recomandare

Recomandrile prezint un grad sczut de flexibilitate, nu au fora standardelor, iar atunci

cnd nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat raional, logic i documentat.

Opiune

Opiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicnd faptul c mai
multe tipuri de intervenii sunt posibile i c diferii medici pot lua decizii diferite. Ele pot
contribui la procesul de instruire i nu necesit justificare.

Tabel 2. Clasificarea puterii tiinifice a gradelor de recomandare

Grad A

Necesit cel puin un studiu randomizat i controlat ca parte a unei liste de studii de calitate
publicate pe tema acestei recomandri (nivele de dovezi Ia sau Ib).

Grad B

Necesit existena unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema
acestei recomandri (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).

Grad C

Necesit dovezi obinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experi sau din
experiena clinic a unor experi recunoscui ca autoritate n domeniu (nivele de dovezi IV).
Indic lipsa unor studii clinice de bun calitate aplicabile direct acestei recomandri.

Grad E

Recomandri de bun practic bazate pe experiena clinic a grupului tehnic de elaborare a

acestui ghid.

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi

Nivel Ia

Dovezi obinute din meta-analiza unor studii randomizate i controlate.

Nivel Ib

Dovezi obinute din cel puin un studiu randomizat i controlat, bine conceput.

Nivel IIa

Dovezi obinute din cel puin un studiu clinic controlat, fr randomizare, bine conceput.

Nivel IIb

Dovezi obinute din cel puin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la
mai multe centre sau echipe de cercetare.

Nivel III

Dovezi obinute de la studii descriptive, bine concepute.

Nivel IV

Dovezi obinute de la comitete de experi sau experien clinic a unor experi recunoscui
ca autoritate n domeniu.

Pagina 17 din 28

10.3

Anexa 3. Posologia folosit n terapia anticoagulant

Dozele de heparinum nefracionat

Doze foarte mici (minidoze)

5000 UI sc la 12 ore sau la 8 ore

Doze terapeutice

perfuzie intravenoas continu 12 500 UI astfel nct aPTT s fie ntre 5070 sec. sau nivelul antifactorului - Xa s fie 0.1 0.3 UI/ml

sc la 12 ore, doze ajustate astfel nct aPTT s fie ntre 50-70 sec. sau
nivelul antifactorului - Xa s fie 0.1 0.3 UI/ml

sc la 12 ore, doze ajustate astfel nct media intervalului aPTT sa fie n

limitele terapeutice

Doze ajustate

Dozele de heparine cu greutate molecular mic

Doze profilactice

Dalteparinum 5000 UI sc la 24 ore

sau

Enoxaparinum 40mg sc la 24 ore

Doze terapeutice

Dalteparinum 5000 UI sc la 12 ore

sau

Enoxaparinum 40mg sc la 12 ore

Dalteparinum 200 U/kg la 24 ore

sau

Tinzaparinum 75 U/kg la 24 ore

sau

Dalteparinum 100 U/kg la 12 ore

sau

Doze ajustate

Enoxaparinum 1mg/kg la 12 ore

* n sarcin timpul de njumtire al heparinelor cu greutate molecular mic
este mai scurt astfel nct sunt preferate dozele administrate de 2 ori pe zi, cel
puin n faza iniial a tratamentului

Dozele de anticoagulante orale

Warfarinum se administreaz timp de 4 6 sptmni pn la un nivel al INR-ului ntre 2.03.0, cu
suprapunerea iniial de heparinum nefracionat sau heparine cu greutate molecular mic pn nivelul INRului 2.0.
Acidum acetilsalicilicum - minidoze: 75-162mg.

Pagina 18 din 28

Pagina 19 din 28

S ERI A G HIDURI C LINICE

PENTRU

O BSTETRI C

G INECOLOGIE

Publicaie aprut cu sprijinul tehnic i financiar al Fondului ONU pentru Populaie i al Ageniei Elveiene pentru
Cooperare i Dezvoltare, Proiectul RoNeoNat.

Agenia Elveian de Dezvoltare i Cooperare

Proiectul RoNeonat

Pagina 20 din 28

Pagina 21 din 28